Insuficiencia venosa:

Venas:

Latín: vena que significa vaso sanguíneo .Son los vasos sanguíneos que conducen la sangre venosa desde los capilares al corazón, en contra con la gravedad del individuo que se encuentra de pie. Estas forman un sistema dinámico y complejo en la que dependerá de factores como:

a. Gravedadb. Válvulas de las venasc. Ciclos cardiacos y respiratoriosd. Volumen sanguíneoe. Actividad impulsora de las pantorrillas.

Las aliteraciones de equilibrio que existe entre estos dan origen a trastornos patológicos de las venas.

Generalmente acompañan a sus arterias correspondientes ya sea por 1 o varias venas que drenan la sangre de la zona irrigada por la arteria. Estas presentan a diferencias de las arterias paredes más delgadas que las arterias del mismo tamaño, por lo que la presión venosa es mucho menor que en la arterial .Además su pared contiene menos tejido conectivo que las arterias pero más tejido elástico por lo que se dilatan con relativa facilidad y son colapsable. Sirven como reservorio final de la sangre ya que contiene sangre desoxigenada por lo que transporta dióxido de carbono y desechos metabólico procedentes de los tejidos a los órganos encargados para su eliminación (pulmones riñones e hígado) .

Función

1. Conducción de la sangre hacia el corazón (retorno venoso)2. Sirve como depósito para prevenir una sobrecarga de volumen intravascular

(Reservorio de la volemia)3. Termorregulación

Según su tamaño pueden ser:

Venas pequeñas: con un diámetro de 0.1 a 1 mm Venas medianas: con un diámetro de 1 a 10 mm, estas incluye la mayoría de las

venas superficiales y profundas de las miembros superiores e inferiores. Venas grandes: todas las venas con un diámetro superior a 10mm (ejem. La vena

cava)

Histología: sus paredes están compuestas por dos capas fundamentales:

Túnica íntima

Túnica media Adventicia

Carece de laminas elásticas externa e interna .Además los límites entre las capas es menos nítidas que en las arterias

Túnica íntima: constituida por tejido endotelial que se repliega y forma válvulas y capas para evitar la trombogénesis .Este endotelio produce factores relajantes y prostaciclina que ayudan a mantener la superficie sin trombos al evitar la formación del mismo con la inhibición de la agregación plaquetaría y facilitar la liberación de las misma. Descansa sobre una membrana basal subyacente y una lamina elástica.

Túnica media: está formada por fibras musculares lisas y elásticas que permiten las modificaciones del calibre ante cambios mínimos de presión venosa .Es poco desarrollada .Cuando el individuo está en posición erecta y sin moverse existe una distención máxima y su diámetro es mayor que en posición horizontal

Adventicia: compuesto por tejidos conjuntivos laxo, compuestos elásticos, musculares y nerviosos que permiten las variaciones del diámetro. Forma la mayor parte de la pared venosa.

Valvas o válvulas venosas:

Corresponde a pliegues en forma de media luna que sobresalen hacia la luz por lo general, localizadas en pares enfrentadas llamadas valvas (2 valvas delgadas) .También se consideran como pliegues de túnica intima que contiene un núcleo de tejido conectivo recubierto por una capa de endotelio. En el sitio de fijación la pared venosa será más delgada y la musculatura lisa circular de la túnica media es remplazada en su totalidad o en parte por musculatura lisa longitudinal. Estas impiden el reflujo de la sangre dado que durante el flujo de retorno hacia el corazón aplasta las valvas contra la pared venosa, con el reflujo se llenan los repliegues obstruyendo el reflujo retrogrado de la sangre, aliviando el exceso de presión en las zonas de declive. En pocas palabras permiten el flujo unidireccional.

Se presentan en general en venas medianas localizadas a intervalos regulares en sitios donde la sangre se transporta contra la gravedad (miembros inferiores) y se cierran en respuesta a cualquier flujo céfalo caudal mayor de 30 cm/seg2.

El número de valvas es mayor en las venas de la porción distal por debajo de la rodilla, y disminuye en las venas de regiones más proximales.

Factores que influyen sobre el flujo venoso:

Factores que se oponen:Fuerza de gravedad: el caudal circulatorio debe vencer la presión del peso de la columna líquida claro cuando el sujeto esta de piePresión hidrostáticaAumento presión abdominal: esta circunstancia se comprimen las grandes venas que transcurren por estos sectores produciendo un aumento de presión que se traduce distalmente dificultando el flujo venoso.Viscosidad :no muy significativo,↑ Viscosidad →↓ velocidad de flujo (dificultando el flujo venoso de retorno).

Factores que favorecen: Vía atergo ( fuerza que viene de otro) es el impulso remanente de la acción sistólica cardiaca, una vez que ha pasado la barrera capilar, el cual siempre está presente sea cualquier posiciónValvular: permitir el flujo sanguíneo en una sola dirección desde la periferia al corazón y desde superficie a la profundidad la entra en juego durante la marcha, o en los aumentos bruscos de presión toracoabdominalAspiración torácicaAspiración cardiacaCompresión venosa plantar: durante la marcha, favorece el retorno venoso.Bomba muscular: El músculo al contraerse aumenta de volumen y al encontrarse envuelto por la aponeurosis inextensible, efectúa un masaje externo sobre las venas, produciendo cambios tensionales que impulsan la sangre hacia el corazón, ayudado por la orientación impartida por el sistema valvular y la alternancia de contracción y relajación en la contracción muscular, actuando directamente sobre el sistema venosos profundo y indirectamente sobre el superficial (es llamado “corazón estriado periférico”.)Pulso arterial perivenoso: La pulsación de las arterias perivenosas (aquellas que están acompañadas por una o dos venas contenidas en una vaina común) acelera el flujo venoso por compresión extrínseca en el sentido permitido por el juego valvular.La contracción venosa: contracción venular favorece también el retorno venoso, aunque este mecanismo sería de amortiguación de los múltiples y variados cambios tensiónalesSistema valvular

Anatomía del sistema venoso periférico:

El drenaje venoso del miembro inferior se efectúa en su gran mayoría a través de la vena femoral, hacia la vena ilíaca externa, y en una mínima parte hacia la ilíaca interna por algunas de las ramas extrapélvicas de ésta. Los capilares procedentes de las arteriolas se reunifican para formar las vénulas, las cuales se unen entre sí y forman el sistema venoso o drenaje de las extremidades inferiores que se efectúa mediante dos sistemas colectores, el sistema venoso superficial (SVS) y el profundo (SVP). Ambos sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre sí por los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP.

El sistema venoso superficial: está formado por una red de pequeñas venas subcutáneas originadas en el pie, que drenan directamente a los grandes ejes venosos del sistema venoso superficial o bien al sistema profundo a través de venas perforantes; es decir está comprendido entre la piel y la aponeurosis de los músculos. Sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo Se compone por las venas safena externa y interna y sus tributarias. Este se organiza de la siguiente manera:

Sistema troncular:

La vena safena interna (grande o VSI) es el eje más importante del sistema venoso superficial y constituye la vena más larga del organismo. Inicia en el dorso del pie, naciendo como continuación de la vena dorsal medial del pie, en la cara anterior del maléolo interno, realiza un trayecto vertical y ascendente, cruza arriba por la cara anterior interna del muslo, se va haciendo anterior, hasta la zona inguinal cruzando la cara interna del muslo, inclinándose hacia adelante hasta alcanzar el triángulo de Scarpa o femoral, atraviesa la fascia cribiforme por el hiato safeno (fosa oval), describiendo allí un arco cóncavo abajo y lateralmente que forma el cayado (arco) de la safena interna o magna, que drena o termina al sistema profundo a nivel de la vena femoral común a 3cm. por debajo y afuera de la espina del pubis. Se relaciona en su recorrido con los nervios safeno en la porción medial e interviene en la sensibilidad cutánea de la región medial de la pierna y el tobillo y crural, con la cadena linfática ganglionar y linfáticos superficiales y con venas colaterales a nivel del cayado como la circunfleja ilíaca, la subcutánea abdominal y la vena pudenda externa y  una comunicante con la safena exterior en la cara posterior de la rodilla (Vena de Giacomini).

Ramas afluentes:• Red dorsal del pie.• Venas superficiales de la pierna• Venas subcutáneas del muslo• Pudenda externa• Epigástrica superficial• Circunfleja iliaca superficial• Dorsal superficial del pene o del clítoris.

Anastomosis:• En el pie: venas dorsales y plantares.• Tobillo: venas tíbiales.• Pierna: tibiales ant. Y post.• Rodilla: venas inferomediales.• Muslo: femoral.• Con la safena menor

La vena safena externa (pequeña o VSE): Drena la sangre de la región externa del pie así como de la región postero-externa de la pierna. Se origina de la vena dorsal del pie, por la cara posterior del maléolo externo del pié, sigue el borde lateral del tendón calcáneo y asciende por línea media de la pantorrilla o cara

posterior de la pierna, en el tercio superior de la pierna perfora la fascia superficial y se sitúa en el surco que separa las dos cabezas de los gastrocneminos; en la unión del tercio inferior con el tercio medio se hace subaponeurótica hasta llegar al pliegue poplíteo, donde drena al sistema venoso profundo a nivel de la vena poplítea por encima de la rodilla, formando el cayado de la vena safena externa. En aproximadamente un tercio de los casos ésta se continua hasta la VSI a través de la vena de Giacomini, o bien drena al sistema venoso profundo a través de un vena perforante. Se encuentra relacionada en su recorrido con los nervios safeno externo peroneo, safeno externo tibial y el nervio sural que la sigue en posición lateral y da la sensibilidad cutánea a región maleolar lateral; con los linfáticos superficiales posteriores, con el ganglio safeno externo y con las venas colaterales.

Anastomosis: • Pie con la vena plantar.• Tobillo: venas peroneas.• Vena safena mayor que puede desembocar en la safena accesoria

Venas tributarias :

Venas tributarias de la iliaca internaVenas obturatríz: se forma por la unión de las venas satélites. Accesible en el conducto obturador, donde se halla situada junto con la arteria medialmente al nervio obturador.V. Glútea superior: se forma por la unión de las venas satélites de la arteria glútea superior a la altura de la escotadura isquiática mayor. Suele ser dobleV. Glútea inferior: acompaña a la vena y la cubre en la escotadura isquiática mayor.V. Pudenda interna: contornea la espina isquiática y entra en la escotadura isquiática mayor procedente de la menor. Acompaña a la arteria lateralmente al nervio pudendo.

Venas tributarias de la iliaca externa Venas profundas

V. Tibioperonea : asciende en sentido posterior y ligeramente medial al tronco arterial y anteromedial al nervio tibial.

Vena poplítea : resulta de la unión del tronco venoso tibioperoneo y de las venas tibiales anteriores.

Vena femoral : es continuación de la poplítea y se extiende hasta la laguna vascular, haciendo un espiral alrededor de la A. femoral (lateralmente en el hiato tendinoso del aductor, posterior en el muslo y en el lado medial en la laguna vascular. Recibe afluentes de la vena safena mayor.

Sistema reticular: constituido por una compleja red de venas que anastomosan todas las venas del sistema venoso superficial y discurren subcutáneamente en toda la extremidad. Forman parte de esta red, como veremos más adelante, las venas comunicantes y tributarias que se describen con el sistema troncular y la red subdérmica lateral, considerada un sistema independiente de las safenas, pero comunicantes con estas

El sistema venoso profundo: Están situadas profundas a la fascia muscular y desde el pié hasta el muslo, las venas que las constituyen llevan los nombre de las arterias que acompañan homonimas, además de que existirán dos venas satélites para cada arteria tibial y una sola vena para la arteria poplítea y femoral. Transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Esta organizado en dos sitemas:

Sistema principal (tronco): Este sistema está constituido por las venas plantares o el sistema venoso plantar profundo (formado por las venas plantares de los dedos y metatarsos que forman el arco plantar profundo, y a su vez van a formar las venas plantares laterales, y el sistema venoso dorsal, que lo forman las venas metatarsianas dorsales y el arco dorsal profundo que forman las venas dorsales laterales). Está también constituido por tres troncos: Tibioperoneo, Poplíteo y Femoral. En el que de las venas peroneas (dos) y las venas tibiales (dos) anteriores y posteriores, se formara de las venas dorsales y plantares laterales ( esa unión forma el tronco Tibioperoneo). Luego de atravesar la membrana interosea , la continuación de las venas tibiales en el tercio medio de la extremidad se unirán formando la vena poplítea posterior y anterior, la cual al ir ascendiendo pasa el anillo de los abductores, formando la vena femoral superficial, que en el tercio proximal del muslo se une a la vena femoral profunda para constituir la vena femoral común. Después del arco crural (hasta el arco crural) a nivel del ligamento inguinal la vena femoral pasa a denominarse vena ilíaca externa que junto con la vena hipogástrica van a formar la ilíaca primitiva. También son importantes los sinusoides que se encuentran dentro del músculo y que a nivel de la pantorrilla son las venas sóleas y del gastronemio. La afectación de las válvulas del sistema venoso profundo corresponde al grado más importante en el tercio proximal del muslo la vena femoral se une a la vena femoral profunda para constituir la vena femoral común, en la región e de la insuficiencia venosa. Más conocido por su implicación en una patología venosa tromboembólica.Sistema muscular: Los más importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados)  que drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilíaca externa.

El sistema venoso perforante: Las venas perforantes son elementos que atraviesan la fascia profunda de forma oblicua y comunican directamente el sistema venoso superficial con el profundo. Están dotadas de válvulas que dirigen en condiciones normales el flujo desde el sistema venosos superficial hasta el profundo. Se distribuyen por toda la extremidad inferior y lo único que la diferencia es que las perforantes del pie no tienen válvulas y suelen ser tan sólo cuatro, en cambio en la pierna, son más numerosas llegando a contabilizarse de 16 a 20 dependiendo de los individuos.

Existen dos tipos: Directas, que comunican directamente una vena superficial con una vena

del sistema profundo Indirectas, que comunican una vena superficial con una vena muscular y

ésta, a su vez, se comunica con una vena del sistema profundo colector10.

En cuanto a su ubicación: Perforantes de la pierna:

Perforantes de Cockett. Son las ubicadas en el tercio distal de la pierna, drenan la porción caudomedial de la pierna y son relativamente constantes de igual menara conectan la vena arqueada posterior (tributaria de la VSI) con la vena tibial posterior. En caso de insuficiencia venosa se puede volver varicosa o incompetente. Tradicionalmente se divide en tres grupos:

o Cockett I (las más distales)o Cockett II (las intermedias)o Cockett III (las más proximales).

Las venas perforantes de Boyd: Es la perforante más proximalmente ubicada en la pierna, a la altura de la cabeza de la tibia, pegada al canto interno de la misma; conectan la vena safena interna con las venas profundas, en un punto localizado a aproximadamente 10 cm por debajo de la rodilla y 1 a 2cm lateral en relación con la tibia.

Tambien encontramos: Perforante de Sherman, May, laterales, Kuster.

Perforantes del muslo: Perforante de Hach: Ubicada en la cara posterior del muslo, algo distal

al pliegue glúteo inferior y lateral a la línea media, une a la vena femoral profunda con venas reticulares de la cara posterior del muslo (estas venas reticulares tienen comunicación con la rama lateral de la vena anterolateral del muslo y con la vena Safena externa).

Perforante de Dodd: Ubicada en la unión del tercio proximal y medio del muslo medial al borde interno del músculo sartorio y lateral al músculo vasto interno, une a la vena femoral superficial (femoral) con venas reticulares tributarias de la Safena Interna, la más frecuente es la Safena Accesoria posterior.

También encontramos: Perforante de Hunter y del Hueco poplíteo

Anatomía venosa según Regiones de la piernaPieProfundo Vena dorsal de los dedos →Venas interóseas dorsales→ vena dorsal del

metatarso→ Vena Pedia→ Tibial anterior Superficial Arco venoso dorsal→ vena marginal o dorsal externa →Safena externa→

vena marginal o dorsal interna→ Safena interna (Plantilla Venosa De Lejers)PiernaProfundo Tibial posterior:

tronco tibio peroneo Peroneas Poplítea PoplíteaTibial anterior

Superficial Arco venoso posterior:Safena internaVena anterior

Comunicantes Perforante mediaPlexo geniculado en piernaGrupo interno o medial (Cocket)Grupo externo o lateralGrupo anteriorPerforante superiorComunicantes accesorias

MusloProfundo Femoral superficial:

Femoral comúnPoplítea → Femoral profunda

Superficial Safena interna:colaterales en muslo: vena anterolateral del muslo vena posteromedial del muslo vena Safena accesoria

colaterales en cayado Subcutánea abdominal Circunfleja ilíaca Pudenda interna sus. e inf.

Circulación y presión venosa de las extremidades inferiores:

Tomaremos en cuenta que Flujo Venoso: Según las leyes físicas de paso de un fluido por un conducto (ley de Hagen-Poiseuille) el flujo venoso depende de:

a) Proporcional al gradiente de presión y  al diámetro de la vena.

b) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a la viscosidad sanguínea.

En decúbito o en la posición horizontal el retorno venoso se efectúa independientemente por el sistema profundo en un 90% independiente al S.V.S. solo unidos por ostiales. Válvulas están abiertas y las perforantes inactivas. Presión venosas de : 15 a 25 mm de H2O (venas de la planta del pie)

Bipedestación o la posición de pie se produce un aumento de la presión a cargo de la gravedad, pero el retorno venoso no se modifica con relación a la postura anterior, es decir existe independencia S.V.S. y S.V.P. válvulas estan abiertas y las perforantes inactivas. Presión venosas de: 150 mm de H2O y está dado por la columna líquida existente entre la aurícula y la vena del pie.

En la marcha: se produce un cambio importante por la entrada en funcionamiento de la bomba muscular. Durante la contracción, se produce aumento de presión que cierra la válvula distal y la de perforantes produciendo una circulación venosa en sentido centrípeto. En la relajación muscular, desciende la presión y se produce el cierre de las válvulas proximales, abriéndose las distales y las perforantes produciendo un flujo centrípeto En la relajación muscular, desciende la presión y se produce el cierre de las válvulas proximales, abriéndose las distales y las perforantes produciendo un flujo centrípeto. Entonces diríamos que en la marcha actúan válvulas y comunicantes, con una presión venosa que: disminuye 50% y en 30’ vuelve a valores normales al detener la marcha.

Aumento de presión toracoabdominal: actúan válvulas, ya que En los aumentos bruscos depresión abdominotorácica se produce el cierre de la primera válvula y de la ostial de la Safena interna, por lo que este aumento de presión no se trasmite distalmente.

Velocidad del flujo:

Velocidad inversa a presión → terapéutica

Presión alta: de pie inmóvil → flujo lentoPresión baja: al caminar, ejercicios, decúbito, elevación de miembros →velocidad X 2Edad:

Niños: +++Adultos: ++Ancianos: +

Insuficiencia venosa Periférica

Es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto o anterógrado con independencia de su posición y actividad, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad. Cursa siempre con hipertensión venosa con o sin reflujo.

En esta enfermedad el retorno venoso se encuentra dificultado, especialmente en bipedestación, y en la que la sangre venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los miembros inferiores, circulará desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta el Superficial (SVS).

La insuficiencia venosa es una patología que genera una gran cantidad de consultas tanto al médico general, como al especialista. Afecta aproximadamente al 25% de las mujeres y el 15% de los hombres. La insuficiencia venosa es una patología que genera una gran cantidad de consultas tanto al médico general, como al especialista. Afecta aproximadamente al 25% de las mujeres y el 15% de los hombres.

La IVV acostumbra a ser infravalorada por parte de médicos no especialistas en esta patología, ya que se trata de una enfermedad compleja, con un tratamiento individualizado después de una correcta evaluación clínica y estudios funcionales.

Síntomas:

DolorPiel eritematosa, caliente, excoriaciones. hiperpigmentacion, edema.Ardor y comezónPesadezCalambresExtremidad inquietaFatiga muscularUlceras varicosas → Si presión venosa ambulatoria >90mm Hg

Conceptos importantes Punto de fuga donde se origina el paso de flujo venoso desde el sistema profundo al sistema superficial.Punto de entrada donde se produce un flujo venoso desde el sistema superficial al profundo (Normalmente a través de venas perforantes).Reflujo se refiere a la inversión del sentido del flujo venoso normal, ypresupone que la sangre puede circular en los dos sentidos.Shunt es un cortocircuito condicionado por un punto de fuga y otro de reentrada. Puede ser abierto o cerrado, en este último caso la sangre recircula. Son los que soportan mayor presiónEl reflujo ha sido ya definido como un flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone un flujo previo de sentido normal. El concepto de reflujo es un concepto caracterizado por la presencia de flujo bidireccional, no aportando información acerca de su punto de origen.

Fisiopatología:

La forma más frecuente de insuficiencia venosa es la que se produce por aumento de la presión venosa retrograda por afectación primaria de las válvulas venosas del sistema venoso superficial, que dan lugar a la formación de varices. La aparición de ulceras venosas asociadas corresponde normalmente a una doble afectación del sistema venoso superficial y profundo. La forma secundaria es la que se produce como secuela de la trombosis venosa profunda, que acaba produciendo un fallo de las válvulas por la hiperpresión retrógrada generada.

Esencialmente la insuficiencia venosa es debida a la obstrucción del drenaje venoso o a la existencia de reflujo o a una combinación de ambas, entendiendo por reflujo la existencia de un flujo retrogrado que regresa en sentido contrario al fisiológico. Es decir que el concepto de reflujo va intrínsecamente ligado a la existencia de bidireccionalidad y que para que exista reflujo deberá detectarse previamente un flujo de sentido normal.

Como sabemos las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón (unidireccional y centrípeto), que con la bomba muscular permite la circulación sanguínea venosa por lo que al contraerse la musculatura la sangre pasa del SVS al comunicante y de este al SVP y por este a la vena femoral e iliaca. Pero en la insuficiencia venosa periférica, existe una insuficiencia valvular lo que hace que parte de la sangre retorne al SVS sobrecargando su volumen sanguíneo que no afectara la totalidad del sistema cirulatorio venoso pero si a nivel regional , esto cobra importancia durante la marcha y estando de pie, ya que originara un aumento de la presión hidrostática en el tobillo muy superior a la del individuo sano. Debido al aumento de la presión venosa de manera permanente se van produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio último del paciente varicoso:

Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y proteínas que conforma el edema y de hematíes con formación de púrpura.

Hemoconcentración capilar con incremento de la viscosidad y fenómenos trombóticos.

Proliferación del endotelio vascular y neoangiogénesis. Apertura de las fístulas arterio-venosas pre-existentes con disminución del débito

capilar y tendencia a la isquemia de la piel.En cambio cuando el transporte sanguíneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o al perforante.

Clasificación:Según su formas clínicas:

Aguda, o trombosis venosa profunda (TVP), que puede evolucionar a tromboembolismo pulmonar (TEP).Crónica o insuficiencia venosa (IV) propiamente dicha (varices y ulceras varicosas). Es consecuencia de la incapacidad de las válvulas venosas, l obstrucciones venosas o ambas, acompa.ado de un flujo retrogado, que en casos graves se le suma la obstrucción venosa. En esta podemos encontrar edema , , que aumente en el transcurso del día , induración del mismo, pigmentación de la piel acompañado de eccema y dermatitis todo ello debido al exceso de exudado proteico y el depósito de una capa pericapilar de fibrina que limita el intercambio de nutrientes . Cuando esta hipertensión venosa sigue en el tiempo se produce una ulcera relacionada con alteraciones en la estructura y función de vasos, linfáticos subcutáneos y de la microcirculacion.

Según la Hemodinámica:Insuficiencia venosa Profundo:

Características básicas: Hipertensión venosa dinámica del SVP Habitualmente con reflujo aunque no es imprescindible Deben analizarse las conexiones con el SVS

Insuficiencia venosa Superficial: es un circuito retrógrado o shunt veno-venoso. Éste viene determinado por un punto de fuga (por ejemplo la uniòn safeno-femoral), un trayecto habitualmente retrógrado, cuya parte visible

constituirían las varices y finalmente un punto de re-entrada al sistema venoso profundo (a través de venas perforantes). características básicas: Se debe a Derivación o cortocircuito condicionado por un punto de fuga y

un punto de reentrada Puede activarse en sístole o en diástole

Puede ser abierto o cerrado

El shunt veno-venoso puede alcanzar un considerable grado de complejidad, pudiéndose intercalar distintos shunts entre el punto de fuga y el punto de reentrada. Consideramos como shunt principal el que representa la columna de presión con mayor energía y como shunts secundarios, aquellos que se intercalan en el shunt principal. A su vez un shunt puede ser cerrado o abierto, según la sangre recircule o no en el interior del mismo. Naturalmente los shunts cerrados producirán una sobrecarga del sistema. Exiten los siguientes tipos de shunts:

Shunt tipo 1. El punto de fuga se establece entre el sistema venoso profundo y la safena, (ya sea a nivel del cayado o en alguna perforante). Ello origina una safena retrógrada con reentrada a través de una vena perforante localizada en la propia safena. No existe ninguna colateral interpuesta entre la columna de máxima energia y la reentrada principal. Es un shunt cerrado.

Shunt tipo 2.- Es aquél cuyo punto de fuga parte de la propia safena. Pueden ser abiertos en el caso de que la colateral desemboque por una perforante al sistema venoso profundo. o cerrados cuando la colateral insuficiente desemboque en la propia safena.

Shunt tipo 3. El punto de es del mismo tipo que el shunt anterior, existiendo una colateral de safena interpuesta entre la columna de máxima energia y la reentrada principal. Es un shunt cerrado.

Shunt tipo 4.- Son todos aquellos shunts que no quedarían englobados en ninguna de las categorías anteriores. Básicamente se trata de shunts de origen pélvico.

Periodos evolutivos:• Primer período: Se manifiesta por pesadez o cansancio• Segundo período: Dilatación o tortuosidad de las venas. Puede aparecer

varicoflebitis y varicorragia.• Tercer período: Puede tardar muchos años. Hay Lesiones cutáneas,

pigmentación de la piel. Presencia de infecciones

Diagnostico:

Interrogatorio:Factores de riesgo para enfermedad venosa aguda o crónica, EdadAntecedentes de tromboenbolismo venoso previoEnfermedad malignaTraumatismos

ObesidadEmbarazoOtros estados de hipercoagulabilidad

Examen físico:Comparar ambas extremidades: color, tamaño, temperatura, asimetría. especificar si hay ulceras, cianosis, edema ( si deja fóvea o no).hay que examinar todos los pulsos arterialesPrueba de trendelenburg: maniobra que ayuda a determinar si existe competencia de las válvulas venosas y actual de los 3 sistemas están afectado (superficial, profundo o perforante).Dos paso: Colocar al paciente en posición supina y elevar la pierna 54° para vaciar las venas, luego el explorador debe ocluir el VSI (vena safena interna) con la mano o un torniquete. Mientras sigue ocluida se le ordena al paciente que se ponga de pie y se observa si hay llenado de las venas superficiales. Luego se interrumpe la compresión y se observan de nuevo las venas superficiales en busca de un mayor llenado con sangre. Resultados:Negativo: indica que no existe reflujo venoso, sino un llenado gradual de las venas por el flujo proveniente de las estructuras arteriales. Negativa en la primera fase: indica que las venas perforantes se encuentran normales Negativa en segunda fase: indica competencia de las válvulas de la VSIPositivo: seria el llenado súbito de las venas cuando el paciente se pone de pie (1er parte) o al liberarse la compresión de la VSI (2da parte).Positiva en la primera fase: indica incompetencia de las válvulas de las venas tanto profundas como en las perforantesPositiva en segunda fase: indica incompetencia de las válvulas de la VSI

Prueba de perthes : Se coloca un torniquete en la parte superior del muslo. Se le ordena al paciente que camine a prisa durante varios minutos: pueden suceder tres cosas:

o Que las varices desaparezcan: indica que las válvulas

comunicantes son competentes y que el sistema nervioso profundo es permeable

o Que las varices no desaparezcan: indica que las válvulas de las

comunicantes son incompetentes.o Que las varices se hagan más prominentes y que el paciente

experimente cierto dolor en la pierna: indica que las válvulas comunicantes son incompetentes y que el sistema venoso profundo esta obstruido.

Signo de homans Maniobra de lowemberg: se coloca el manguito del tensiómetro alrededor de la pierna afectada e inflando lentamente ( si el paciente presenta dolor en presiones de 50 a 100 mmHg la maniobra es positiva, si el dolor aparece despues de 150 mmHg la maniobra es negativa)

Estudio funcional: Pletismografía aérea: se dirigen a la detección y medición de los cambios de

volumen tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo. Según el método físico empleado puede ser de pneumopletismografía, pletismografía de impedancia, de anillo de mercurio, de agua o de fotopletismografiá. Permite una valoración cuantitativa de la insuficiencia venosa sin precisar topografía. En este caso se realiza la exploración con el paciente en decúbito, con la extremidad ligeramente elevada. Se practica una oclusión venosa a nivel del muslo y se mide el volumen de llenado venoso (capacitancia venosa) y su relación con el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflación del manguito neumático. La disminución de la capacitancia venosa y el débito venoso máximo (maximum venous outflow) son parámetros útiles para el diagnóstico de trombosis venosas proximales de los MMII, pudiéndose alcanzar fiabilidades del 90% si se combina con el doppler continuo

Fotopletismografía: Permite una aproximación cualitativa de la insuficiencia venosa sin precisar topografía

Estudio anatómico y funcional: Doppler continuo: tiene una Alta senbilidad en detectar la presencia de reflujo,

pero Baja precisión diagnóstica de la anatomía responsable. El papel del doppler continuo en el diagnóstico de la trombosis venosa ha quedado relegado a un segundo plano tras la aparición del eco-doppler. La utilidad del doppler continuo en la IVC se limita a la valoración “grosera” de la existencia de reflujo, ya que solo nos permitirá descartar su existencia, es que si detectamos reflujo en una encrucijada venosa no podremos saber que válvulas son las disfuncionantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia La utilidad del doppler continuo en la IVC se limita a la valoración “grosera” de la existencia de reflujo, ya que solo nos permitirá descartar su existencia, es decir que si detectamos reflujo en una encrucijada venosa no podremos saber que válvulas son las disfuncionantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia

Eco doppler color: mayor eficacia, ya que nos permite detectar la existencia de reflujo y su localización anatómica exacta y su hemodinámica. Para su realización se necesita un ultrasonido doppler, sonda de tipo lineal con una frecuencia comprendida entre 7.5 y 10 MHz. Y el paciente debe estar decúbito sobre una camilla o preferiblemente en bipedestación, subido sobre una banqueta. La finalidad es la de establecer una cartografía precisa con atención tanto a la anatomía venosa como a su hemodinámica. La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemioAl realizarlo encontraremos que :

o El compartimiento safeno que está limitado en superficie por la fascia de la safena y en profundidad por la fascia muscular, por lo que se debe explorar desde la vena safena interna hasta la femoral. Las marcada ecogenicidad de estas fascias es lo que contribuye a su localización ecográfica con un aspecto típico que se describe como “El ojo del tigre “

o el ojo de Cleopatra; Mediante estudio doppler y las maniobras de Valsalva, Paraná y de compresión manual detectaremos la presencia de reflujo en los distintos segmentos

o Para la vena safena externa y de la vena poplítea, colocaremos al paciente igualmente en bipedestación y con el paciente de espaldas al explorador con la pierna en descarga

Está indicado realizar este estudio en pacientes: Varices visibles con o sin sintomatología antes de cirugía venosa. Sin varices visibles pero sintomáticos. Y especialmente, pacientes con antecedentes previos de cirugía de varices No son tributarios de ecografía doppler los pacientes con arañas vasculares y

venulectasias.

Estudio invasivo: Flebografía descendente: es una técnica cruenta, que a pesar de su gran

precisión anatómica y de la valoración hemodinámica que permite, tiene una incidencia de hasta un 3% de TVP, tras su realización, por lo que ha quedado en desuso

Venografía : se realiza por punción directa e inyección de un material de contraste, esta es muy dolorosa y puede causar trombosis en el sitio de punción al igual que alergias al contraste con yodo .

Principales enfermedades que afectan al sistema venoso periférico de los miembros inferiores

Insuficiencia Venosa aguda (IVP):

Trombosis venosa o tromboflebitis o tromboembolismo venoso:

Es la presencia de un trombo en la luz de una vena ya sea superficial o profunda acompañada de una respuesta inflamatoria llamada tromboflebitis. Su Incidencia anual está entre 69 a 139 ∕100000 habitantes. Inicialmente el trombo está formado por plaquetas y fibrina, luego los eritrocitos comienzan a entremezclarse con la fibrina, propagándose en dirección al flujo sanguíneo, mientras ocurre esto se produce una respuesta inflamatoria en la pared vascular que puede ser mínima o puede llegar a una inflamación granulocitaria con pérdida del endotelio y edema.

Epidemiologia:Incidencia 69 a 139 casos por cada 100.000 personas al año.Prevalencia de tromboembolismo venoso es cerca de 350 caso por cada 100.000 ingresosCausa la muerte de 250.000 personas cada año Hospital “Dr. Pérez Carreño” 42 pacientes (31 Ingresaron con TVP, 11 Desarrollo durante hospitalización) 2002-2004Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas >50 años

Fisiopatología:Comienza con un asiento de plaquetas, generalmente en las válvulas venosas de la

pantorrilla, por su naturaleza trombogénica se activa la cascada de coagulación, produciendo un trombo que crece con la acumulación de plaquetas y fibrina. También se activa el sistema fibrinolitico compitiendo el proceso anterior con la lisis del trombo que va a dominar. Este trombo puede desprender y migrara al sistema pulmonar convirtiéndose en una Embolia pulmonar o bien puede crecer en el endotelio produciendo incompetencia valvular y flebitis. Los trombos de el muslo son los que tiene más tendencia de embolizar , en 20% lo de la pantorrilla migran a muslo y 50% de los del muslo embolizan a pulmón que puede provocar un aumento de la poscarga en el ventrículo derecho y posteriormente disfunción de la misma , la disminución del gasto cardiaco o arritmias, que si no se diagnostica las primeras horas significa un riesgo elevado de mortalidad Según Virchow en 185 existen 3 factores fundamentales:

Estasis del flujo sanguíneo, por inmovilidad, obstrucción venosa, aumento de la presión venosa y aumento de la viscosidad sanguíneaHipercoagulabilidadDaño endotelial

Factores de riesgoAntecedentes de tromboembolismo venoso

Fisiopatología

Triada de Virchow

Estasis Venosa

Hipercoagulabilidad

Lesión endotelial↓ Velocidad

Retorno venosoPosterior

procedimientos Qx

Liberación de sustancias de

origen sanguíneo

Torrente circulatorioAcción sobre plaquetas,

leucocitos y Función

endotelial

↑ Tiempo de contacto Plaquetas Factores de coagulaciónA la pared venosa → TROMBO

↑Act. Procoagulante↑PlaquetasCambios en la cascada de la coagulación↓Antitrombina III↓Proteína C y S

EdadIntervención quirúrgica mayor : 50% en los quirúrgicos ortopédicos (cadera y rodilla), 10 a 40% cirugía abdominal o torácicaEnfermedad maligna: Ca de páncreas, estomago, pulmón, vías urinarias casi 20%, ya que puede provocar tromboflebitis migratoriaObesidadTraumatismo: fracturas de columna vertebral, pelvis, fémur y tibia en especial con inmovilización Venas varicosasEnfermedad cardiaca: infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva Hormonas: tratamiento con anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutivos post menopausia Inmovilización prolongada o parálisisEmbarazo: en especial el tercer trimestre y el primer mes del puerperio Cateterismo venosoEstados de hipercuagulabilidad: resistencia a la proteína c (Factor de V de Leiden)mutaciones en el gen de la trombina, deficiencia de antitrombina III, proteína C y S, lupus eritematosos, enfermedades mieloproliferativas Venulitis : trombosis obliterante

Causas:Falla cardiacaInmovilización prolongadaObesidadEmbarazoLargos viajes

Clasificación:

Trombosis venosa superficial: Es la presencia de un trombo en la luz de una vena superficial

Trombosis venosa profunda: Formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena

profunda. Afecta con mayor frecuencia las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo : Vena Femoral

Vena Poplítea

Venas Profundas de la Pelvis

Diagnostico:

Al eco dopler:El signo directo más fiable de diagnostico de TVP lo constituye la visualización directa del trombo y la ausencia de compresiblidad de la vena.

IVP crónica Varices inspección Se debe identificar pigmentación de la piel, dermatitis localizada , celulitis

subcutáneas y ulceraciones superficiales: signos de insuficiencia venosa crónica