Syndrome Coronaire Aigu : Cas clinique - C.N.C.H ... Cas clinique Nicolas DANCHIN HEGP, ... Conf©rence

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  • 09/03/2012

    1

    Syndrome Coronaire Aigu :

    Cas clinique

    Nicolas DANCHINHEGP, Paris

    Anamnse

    Antcdentfamilial d'IDM

    Antcdentpersonneldulcregastrique(sousomeprazole)

    Traitementhabituel:priserguliredantiinflammatoirespourarthrose

    Femme de 70 ans

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    Symptomatologie

    Douleursthoraciquesd'effortetquelquesdouleursspontanesdepuis15jours

    Brveaccalmie,puisrapparitiondetroisdouleursd'unepetitedizainedeminutesunmatin elleserendchezsonmdecintraitant

    Chezsongnraliste

    Faire un ECGAppeler le SAMUFaire doser la troponine

    1

    2

    3

    Quelleattitudelemdecindoitiladopter?

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    Consensusfranais

    SAMUCENTRE15

    Confrencedeconsensus

    Priseenchargedelinfarctusdumyocardelaphaseaiguendehors

    desservicesdecardiologie

    23novembre2006Paris(facultdemdecineParisV)

    DanslevhiculeduSAMU

    TracECG:

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    DanslevhiculeduSAMU

    Stratification du risque

    Dose de charge dantiagrgants plaquettaires

    Fibrinolyse

    Transfert immdiat en USIC

    Autre

    1

    2

    3

    Quefaire?

    4

    5

    DanslevhiculeduSAMU

    Score TIMIScore de GRACEAutre

    1

    2

    3

    Quel(s)outil(s)destratificationdurisqueutiliser?

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    Auvudecesdonnes,lerisquedecettepatientevaluselonlescoredeGRACEest:

    basintermdiairelev

    123

    EnUSIC

    Examen cliniqueFrquence cardiaque : 90 batt/minPression artrielle : 150/95 mmHgPas de signes dinsuffisance cardiaque

    BiologieCratinine:13mg/lTroponine:3,0

    Catgoriesderisque

    ScorederisqueGRACE

    Probabilitdedcslhpital

    Bas 1108 140 >3%

    CaspatientProbabilitselonlecalcul

    duscoreGRACE

    Dcs DcsouIDM

    Pendantlhospitalisation 6% 21%

    A6mois 15% 35%

    RisquelevFox KA et al, Prediction of risk of death and myocardial infarction in the 6 months after presentation with acute coronary syndrome : prospective multinational observational study ( GRACE ) BMJ 2006;333:1091

    EnUSIC

    70

    90

    150

    1.3

    1

    NON

    OUI

    OUI

    ScoredeGRACE=151

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    EnUSIC

    Quandfautilfairelacoronarographie?

    Lapatienteaunenouvelledouleurthoracique,deuxheuresaprssonarrive

    Recos ESC 2011 :Place de la stratgie invasive

    Classe Niveau

    Une stratgie invasive (dans les 72 heures suivant l'admission) estindique chez les patients qui ont :

    au moins un critre de haut risque une rcidive des symptmes

    I A

    Une coronarographie en urgence (< 2 heures) est recommande chez lespatients risque ischmique trs lev (angor rfractaire avec insuffisancecardiaque, instabilit hmodynamique, ou troubles du rythmeventriculaire svres)

    I C

    Une stratgie invasive prcoce (< 24 heures) est recommande chez lespatients ayant un score GRACE > 140 ou ayant au moins un critre majeurde gravit

    I A

    Critres de haut risque : mouvement des troponines variations dynamiques du segment ST ou de l'onde T

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    Dcision de coronarographieHamm CW, et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

    2011doi:1093/eurheartj/ehr236

    Recommandationseuropennesde2011

    Recommendations Class Level

    Aninvasivestrategy(within72hafterfirstpresentation)isindicatedinpatientswith:

    atleastonehighriskcriterionrecurrentsymptoms

    I A

    Urgentcoronaryangiography(

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    Traitement antiagrgant

    Classe Niveau

    L'aspirine est indique chez tous les patients sans contrindication avec une dose decharge de 150300 mg, et une dose d'entretien de 75100 mg par jour long terme,quelle que soit la stratgie de traitement initiale

    I A

    L'association d'aspirine avec un autre AINS (inhibiteurs slectifs de COX2 ou AINS nonslectif) n'est pas recommande III C

    Un inhibiteur du P2Y12 doit tre associ l'aspirine ds que possible et maintenu 12moirs, sauf en cas de contraindication comme un risqu hmorragique trop lev. I A

    Le ticagrelor (180 mg en dose de charge, 90 mg deux fois/jour) est recommand cheztous les patients risque ischmique modr ou lev (par ex. Troponines leves),quelle que soit la stratgie initiale, et mme lorsqu'ils on t prtraits par clopidogrel(il faut alors arrter le clopidogrel quand le ticagrelor est commenc)

    I B

    Le prasugrel (60 mg en dose de charge, puis 10 mg en dose d'entretien) est recommandchez les patients non prtraits par inhibiteur du P2Y12 dont l'anatomie coronaire estconnue et chez lesquels une angioplastie va tre ralise, en l'absence decontrindications ou de risque hmorragique lev.

    I B

    Le clopidogrel (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) estrecommand chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de ticagrelor ou declopidogrel

    I A

    Anti GP IIb/IIIa intraveineux

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    Traitement anticoagulant

    Classe Niveau

    Une anticoagulation est recommande chez tous les patients, en plus du traitement antiagrgant I AL'anticoagulation doit tre choisie en fonction du risque ischmique et du risque hmorragique du patient,et en fonction du profil efficacit/scurit de chaque mdicament I CLe fondaparinux (2.5 mg SC / jour) est recommand car il a le meilleur profil risque/efficacit parmi lesanticoagulants I ASi le fondaparinux est l'anticoagulant utilis au dpart, un bolus unique d'hparine non fractionne (85IU/Kg adapt selon l'ACT, ou 60 IU si des antiGPIIb/IIIa sont utiliss conjointement) doit tre prescrit encas d'angioplastie

    I B

    L'noxaparine (1 mg deux fois par jour) est recommande quand le fondaparinux n'est pas disponible. I BSi le fondaparinux ou l'noxaparine ne sont pas disponibles, l'HNF, avec un TCA cible de 5070 s ou d'autresHBPM aux doses recommandes spcifiquement sont indiqus I CLa bivalirudine plus antiGPIIb/IIIa la demande est recommande comme alternative l'association HNFplus antiGPIIb/IIIa chez les patients prvus pour une stratgie invasive urgente ou rapide, en particulier sile risque hmorragique est lev

    I B

    En cas de stratgie conservatrice, l'anticoagulation doit tre poursuivie jusqu' la sortie de l'hpital I AL'arrt des anticoagulants doit tre envisag aprs ralisation d'une intervention invasive, sauf en casd'indication spcifique IIa CLe passage d'un type d'hparine une autre (HNF et HBPM) n'est pas recommand III B

    ISAR REACT 4

    Kastrati et al. AHA 2011; NEJM 2011

    Etude randomise double aveugle : bivalirudine vs HNF + abciximabdans le NSTEMI avec angioplastiePrtraitement par aspirine et clopidogrel 600 mg

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    Recommendationsfororalantiplateletagents Classa Levelb

    Aspirinshouldbegiventoallpatientswithoutcontraindicationsataninitialloadingdoseof150300mg,andatamaintenancedoseof75100mgdailylongtermregardlessoftreatmentstrategy.

    I A

    AP2Y12inhibitorshouldbeaddedtoaspirinassoonaspossibleandmaintainedover12months,unlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeding. I A

    Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommendedforallpatientsatmoderatetohighriskofischaemicevents(e.g.elevatedtroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagreloriscommenced).

    I B

    Prasugrel (60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedforP2Y12inhibitornavepatients(especiallydiabetics)inwhomcoronaryanatomyisknownandwhoareproceedingtoPCIunlessthereisahighriskoflifethreatening bleedingorothercontraindicationsc

    I B

    Clopidogrel(300mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientwhocannotreceiveticagrelororprasugrel I A

    A600mgloadingdoseofclopidogrel(orasupplementary300mgdoseatPCIfollowinganinitial300mgloadingdose)isrecommendedforpatientsscheduledforaninvasivestrategywhenticagrelororprasugrelisnotanoption

    I B

    RecommandationsdelESC2011NSTEMI(1)

    aClass of recommendation. bLevel of evidence. cPrasugrel is in the Guidelines on Revascularization148 given a IIa recommendation as the overall indication including clopidogrel-pre-treated patients and/or unknown coronary anatomy. The class I recommendation here refers to the specifically defined subgroup.

    1.Hamm CW, et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2011doi:1093/eurheartj/ehr236

    Hamm CW, et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2011doi:1093/eurheartj/ehr236

    Recommendations Classa Levelb

    Thechoiceofcombinationoforalantiplateletagents,aGPIIb/IIIa receptorinhibitor,andanticoagulantsshouldbemadeinrelationtotheriskofischaemic andbleedingevents

    I C

    AmongpatientswhoarealreadytreatedwithDAPT,theadditionofaGPIIb/IIIareceptorinhibitorforhighriskPCI(elevatedtroponin,visiblethrombus)isrecommendediftheriskofbleedingislow

    I B

    EptifibatideortirofibanaddedtoaspirinshouldbeconsideredpriortoangiographyinhighriskpatientsnotpreloadedwithP2Y12 inhibitors

    IIa C

    InhighriskpatientseptifibatideortirofibanmaybeconsideredpriortoearlyangiographyinadditiontoDAPT,ifthereisongoingischaemiaandtheriskofbleedingislow

    IIb C

    GPIIb/IIIareceptorinhibitorsarenotrecommendedroutinelybeforeangiographyinaninvasivetreatmentstrategy III A

    GPIIb/IIIareceptorinhibitorsarenotrecommendedforpatientsonDAPTwhoaretreatedconservatively III A

    a Class of recommendationb Level of evidenceDAPT = dual (oral) antiplatelet therapy; GP = glycoprotein; PCI = percutaneous coronary intervention

    RecommendationsforGPIIb/IIIarecept