1

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR I TIRANËS

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DISËRTACION

I

PARAQITUR NGA

ARJAN ALILI

PËR MARRJEN E GRADËS

DOKTOR

TEMA:

"KARAKTERISTIKAT DHE VEÇORITË MORFOLOGJIKE DHE

ENDOKRINOLOGJIKE TE SINDROMI POLIKISTIK I VEZOREVE"

KANDIDAT: UDHËHEQËS SHKENCOR:

Dr. Arjan Alili Prof. Dr. Gjergj Theodhosi

Tiranë, 2014

2

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR I TIRANËS

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DISËRTACION

I

PARAQITUR NGA

ARJAN ALILI

PËR MARRJEN E GRADËS

DOKTOR

TEMA:

"KARAKTERISTIKAT DHE VEÇORITË MORFOLOGJIKE DHE

ENDOKRINOLOGJIKE TE SINDROMI POLIKISTIK I VEZOREVE"

Miratuar me dt. / / 2014, para Jurisë:

1.

2.

3.

4.

5.

Udhëheqës shkencor: Prof. Dr. Gjergj Theodhosi

3

PËRMBAJTJA

LISTA E SHKURTESAVE TË PËRDORURA ................................................................................. 6

1. HYRJE ........................................................................................................................................... 7

1.1. Definicioni i PCOS ......................................................................................................................... 8

1.2. Kriteret diagnostike të PCOS .................................................................................................... 8

1.2.1. Kriteri NIH – (National Institutes of Health – NIH). .................................................... 8

1.2.2. Kriteri i Rotterdamit ........................................................................................................... 9

1.2.3. AES kriteri ............................................................................................................................... 9

2. INCIDENCA E PCOS ................................................................................................................ 11

2.1. Epidemiologjia e PCOS .............................................................................................................. 11

2.2. Predispozitat për PCOS ............................................................................................................ 12

3. DIAGNOZA E PCOS ................................................................................................................. 13

3.1. Hiperandrogjenizmi klinik me/ose hiperandrogjenemi biokimike ........................ 13

3.2. Çrregullim i ciklit menstrual – oligo/anovulacioni ....................................................... 15

3.3. Verifikimi i polikistave të vezoreve me ultrasonografi................................................ 15

3.4. Eliminimi i situatave tjera hiperandrogjenike dhe çrregullimet e ovulacionit .. 17

4. ETIOLOGJIA E PCOS ............................................................................................................... 18

4.1. Çrregullimet metabolike që korespondojn me PCOS ................................................... 19

5. FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E PCOS ................................................................................. 20

5.1. PCOS në përiudhën mbas menarhës ................................................................................... 23

5.2. Çrregullimii funkcionit të vezoreve ..................................................................................... 24

5.2.1. Biosintezë e rritur e androgjeneve në vezore ......................................................... 24

5.2.2. Çrregullim i folikulogjenezës......................................................................................... 24

5.2.3. Çrregullimet ne tajitjen e gonadotropineve ............................................................ 25

5.2.4. Çrregullimet neuro-endokrinologjike ........................................................................ 26

5.2.5. Ndikimi i insulinës dhe rezistenca insulinike ......................................................... 26

5.2.6. Çrregullim i indit yndyror dhe roli i adipokineve ................................................. 29

5.2.7. Obeziteti ................................................................................................................................ 30

5.2.8. Sindromi metabolik .......................................................................................................... 30

5.2.9. Pasojat dhe reziqët PCOS ............................................................................................... 31

6. TRAJTIMI MODERN I PCOS ................................................................................................. 33

4

6.1. Trajtimi i hiperandrogjenizmit ............................................................................................. 33

6.2. Trajtimi i anovulacionit dhe cikleve të çrregulluara menstruale ............................ 34

6.3. Trajtimi i rezistencës insulinikete PCOS ............................................................................ 35

6.3.1. Humbja e peshës trupore................................................................................................ 35

6.3.2. Medikamentetqë korigjojn tajitjen e shtuar te insulinës.................................... 35

7. QËLLIM I PUNIMIT ................................................................................................................ 36

8. MATERIALI DHE METODAT ............................................................................................... 37

8.1. Grupi i kontrolit ........................................................................................................................... 38

8.2. Metodat ........................................................................................................................................... 39

8.3. Vlerësimi ultrasonografik i vezoreve .................................................................................. 40

8.4. Përcaktimi i ciklit menstrual .................................................................................................. 40

8.5. Teknika e përpunive laboratorike ....................................................................................... 41

8.5.1. Përcaktimi i koncentrimit të glikozës në serum .................................................... 41

8.5.2. Përcaktimi i kolesterolit .................................................................................................. 43

8.5.3. Përcaktimi i triglicerideve.................................................................................................... 45

8.5.4. Përcaktimi i HDL ...................................................................................................................... 47

8.5.5. Përcaktimii LDL – holesterolit ............................................................................................ 49

8.6. Përcaktimi i vlerave hormonale të kyçura në studim ....................................................... 49

8.6.1. Metoda Vidas- ........................................................................................................................... 49

8.6.2. Përcaktimi i vlerave të testosteronit................................................................................ 50

8.6.3. Përcaktimi i statusit hormonal ........................................................................................... 51

9. PËRPUNIMI STATISTIKOR I TË DHËNAVE ....................................................................... 52

10. REZULTATET ........................................................................................................................... 53

10.1 Karakteritikat antropometrike ............................................................................................ 53

10.2. Parametrat biokimik te grupi me PCOS ............................................................................... 54

10.3. Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS ................................................................... 55

10.4. Krahasimi i parametrave biokimik dhe hormonal mes grupit të kontrollit dhe grupit me PCOS ......................................................................................................................................... 57

10.5. Karakterisitikat biokimike dhe hormonale te grupi me PCOS kur IMT≤25kgm2 dhe IMT≥25kgm2 .................................................................................................................................... 60

10.6. Krahasim mes grupit me PCOS me IMT ≤ 25kgm2 dhe IMT ≥ 25 kgm2dhe vlerat e HOMA-RI .................................................................................................................................................. 63

10.7. Prevalenca e diagnozave ............................................................................................................ 64

10.8. Korelacionetmes karakteristikave biokimike dhe hormonale te grupi me PCOS 67

5

10.7.1. Korelacionimes SHBG dhe testosteronit total ........................................................... 67

10.7.2. Korelacioni mes HOMA-RI dhe SHBG ........................................................................... 68

10.7.3. Korelacioni mes HOMA-RI dhe Testosteronit total ................................................. 69

10.7.4 Korelacioni mes LH/FSH dhe Testosteronit total .................................................... 70

10.7.5 Korelacioni mes IMT dhe HOMA-RI ............................................................................... 71

10.7.6. Korelacioni mes IMT dhe kolesterolit ........................................................................... 72

10.7.7. Korelacioni mes IMT dhe LDL .......................................................................................... 73

10.7.8 Korelacioni mes IMT dhe triglicerideve ....................................................................... 74

10.7.9 Korelacionet mes karakteristikave antropometrike, biokimike dhe hormonale te grupi me PCOS kur IMT≤25kgm2 dhe IMT≥25kgm2 ................................ 75

11.DISKUTIMI ................................................................................................................................. 78

12. PËRFUNDIMI ............................................................................................................................ 82

13. REKOMANDIME ....................................................................................................................... 83

14. REZYME ...................................................................................................................................... 84

14.1 SUMMARY ......................................................................................................................................... 86

15. REFERENCAT ............................................................................................................................ 88

FALËNDERIME ............................................................................................................................. 101

6

LISTA E SHKURTESAVE TË PËRDORURA

A androstendion

AES angl. Androgen Excess Society –Asociacioni për gjendje androgjene

AMH Hormoni Anti-Mylerian

IMT angl. Body Mass Index – Indeksi i masës trupore

DHEAS dehidroepiandrosteron-sulfat

E2 estradiol

ESHRE angl. European Society of Human Reproductionand Endocrinology/Asociacioni

Europian për reprodukcion dhe endokrinologji

ASRM angl. American Society of Reproductive Medicinë– Shoqata amerikanë për mjekësi

reproduktive

FG Ferriman-Gallwey

FSH hormoni që stimulon folikulet

GnRH angl. Gonadotropin Releasing Hormonë–hormoni që i liron gonadotropinët

HDL angl. High-Density Lipoprotein cholesterol – Kolesteroli me dendësi te lartë

HOMA-IR angl. Homeostasis Model of Assëssment-Insulin Resistance – Modeli homeostatik i

vlerësimit së rezistencës insulinike

INS inzulina

IMT indeksi masës trupore

LH hormoni lutetotrop

NIH angl.National Institutes of Health – Instituti nacional i shëndetësis

OGTT angl.Oral Glucose Tolerance Test – testi i ngarkesës me glikoz

17-OHP 17-hidroksiprogesteron

PCOS angl.Polycystic Ovary Syndrome – sindrom polikistik i vezoreve

PRL prolaktin

SHBG angl. Sex Hormonë Binding Globulin – globulinaqë lidh hormonetsëksuale

T testosteron total

WHR angl. Waist to Hip Ratio – raporti bel/ije

7

1. HYRJE

Sindromi polikistik i vezoreve (PCOS) paraqet çrregullim mjaft të ndërlikuar

endokrinologjik, reproduktiv dhe metabolik me etiologji dhe patogjenez jo të sqaruar deri në

fund. (1)

Manifestohet me disa karakteristika dhe simptoma ndërsa më të shpesht janë:

▪ Mungesa e ovulacionit

▪ Hiperprodukcion i androgjeneve

▪ Polikista te vezoreve të verifikuara me ultrasonografi

Simptome ndjekëse janë obeziteti, çrregullim në produkcionin e gonadotropineve dhe

rezistenca insulinike. Këta parametra nuk janë vendimtare për vendosjen e diagnozës mirpo

ata kanë rëndësi në fenotipin klinik, si dhe riziqët metabolike dhe reproduktive që paraqiten

tek femra.

Frekuenca e paraqitjes së këtij sindromi në një rreth familjar flet së ky fenomen ka edhe

preardhje gjenetike, ku rol të rëndësishëm në paraqitjen e simptomeve ka edhe ambienti i

jashtëm i cili në mënyrë akoma të panjohur aktivizon gjenet përgjegjësë për këtë sindrom.

PCOS llogaritet në endokrinopatit më të shpeshta e shoqëruar me menoragjin paraqet

çrregullim më të shpesht gjinëkologjik. Ky sindrom nuk është i rëndësishëm vetëm shkaku i

frekuencës, por njëkohësisht edhe për shkak të problemeve shëndetësore dhe riziqëve për

shëndetin e femrës.

Ky sindrom filloi te studiohet me intenzitet të vrullshëm viteve 80 kur u vërtetua së

femrat që vuajn nga ky sindrom njëkohësisht janë te rrezikuara nga: obeziteti, rezistenca

insulinike, intoleranca e glikozës, diabeti tip 2, dislipidemit, hipertensioni dhe në moshë më

të vonëshme edhe nga karcinoma endometriale.(2)

Është verifikuar së taitja e çregulluar e hormonit të indit yndyror- adipokineve është

ngusht e lidhur me paraqitjen e diabetit tip 2 dhe sëmundjeve kardiovaskulare (3,4). Studimet

e reja flasin se ritmi i produkcionit të adipokineve është i çrregulluar tek femrat me PCOS që

këtij sindromi i shton edhe më tepër kompleksitetin e çrregullimit metaboliko-

endokrinologjik.

8

1.1. Definicioni i PCOS

Në mungesë të faktorit etiologjik si dhe mekanizmit patogjenetik ky sindrom definohet

në bazë te pasqyrës klinike. Në bazë të këtyre fakteve duhet potencuar se PCOS paraqet një

kompleksitet shenjash dhe simptomesh të cilat karakterizojn një çrregullim ku për

përcaktimin e diagnozës nuk egziston një test i mirëfilltë diagnostik, edhe pse ky sindrom

paraqitet në formë shumë heterogjene 3 simptome janë që dominojnë: hiperproduksion i

androgjeneve, çrregullim i ovulacionit si dhe polikista te vezoreve të verifikuara me

ultrasonografi.

1.2. Kriteret diagnostike të PCOS

Sindromi polikistik i vezoreve fillimisht u përshkrua nga Stein dhe Levental në vitin

1935 (5) si fenomen që karakterizohet me amenore, dhe polikista të vezoreve që ndonjëherë

janë të përndjekura me hirzutizëm dhe obezitet.

70 vitet e fundit janë propozuar disa kritere diagnostike mbi këtë sindrom mirpo nuk ka

akoma kompromis global në qarqët shkencore së cilat kritere duhet te jenë bazë.

Në botë sot përdoren tre kritere për diagnostifikimi e këti sindromi.

1.2.1. Kriteri NIH – (National Institutes of Health – NIH) që nga viti 1990.

Simbas këti kriteri diagnostifikimi bëhet në bazë të simpotmeve shoqëruesë.

1. Shenjave klinike të hiperandrogjenizmit ose hiperandrogjenemia e vërtetuar me

analiza biokimike.

2. Anovulacion kronik.

3. Eliminimi i sëmundjeve të ngjashme.

9

1.2.2. Kriteri i Rotterdamit

Asociacioni Europian për reprodukcion Human dhe embriologji (European Society for

Human reproduction and Embriology – ESHRE) bashkë me Asociacioni Amerikan për

mjekësi reproduktive (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) në vitin 2003

në Rotterdam – Holandë shpallin konsenzuz me të cilin PCOS definohet në bazë të këtyre

simptomeve shoqëruesë:

1. Oligo dhe/ose anovulacion

2. Hiperandrogjenizëm të verifikuar në formë klinike ose/dhe biokimike

3. Polikista të verifikuara me ultrasonografi dhe eliminimi i çdo lloj sëmundje dhe

sindrome që manifestohet në mënyrë të ngjajshme (Sindroma Cushing,

hiperplazioni adrenal kongjenital, hiperprolaktinemia dhe sëmundjet e tiroides)

Ky kriterium për dallim ga NIH kriteriumi kyçën edhe 2 simptome shtesë:

a. Polikistat të verifikuara me ultrasonografi, te përndjekura me/ose ndryshime

biokimike me hiperandrogjenemi dhe ovulacion te rregullt

b. Polikista të verifikuara me ultrasonografi, me ovulacion te çrregulluar, mirpo pa

simptome klinike dhe biokimike për hiperandrogjenizëm.

1.2.3. AES kriteri

Asociacioni që meret me studimin e koncentrimit të rritur të androgjeneve dhe sindromin

polikistik të vezoreve (Androgen Excess and PCOS Society – AES-PCOS) shpall konsënzusin

e tretë me kriteteret diagnostike. Simbas këtij asociacioni kriteret kryesore për diagnostifikim

janë:

1. pasqyra klinike dhe/ose verifikim biokimik

2. disfunkcionet e vezoreve (oligo-anovulacioni) dhe verifikimi i polikistave me

ultrasonografi

3. eliminimi i çdo lloj sëmundje dhe sindrome që manifestohet në mënyrë të

ngjajshme (Sindroma Cushing, hiperplazioni adrenal kongjenital,

hiperprolaktinemija dhe sëmundjet e tiroides)

10

Për dallim nga kriteri i Rotterdamit polikistat e vezoreve simbas këtij kriteri janë të

vendosura së bashku me oligo-anovulacionin si alternativ dhe jo si parametër i veçant.

Hiperandrogjenemia është kusht kryesor conditio sine qua non d.m.th.: pa këtë simptom nuk

mund te flasim për PCOS edhe psë fenotipi i femrës ka oligo-anovulacion dhe polikista te

vezoreve (Tabela 1).

Tabela 1. Kriteret diagnostike te PCOS

NIH (6) ESHRE/ASRM (7) AES-PCOS (8)

Oligoovulacion,

pasqyrë klinike

me/ose ndryshime

biokimike dhe

eliminim i

sëmundjeve te

ngjajshme

Dy nga tre parametrat:

oligo/anovulacion pasqyrë klinike

me/ose ndryshime biokimike për

hiperandrogjenizëm ose Polikista

te vezoreve dhe eliminim i

sëmundjeve te ngjajshme

Hiperandrogjenizëm dhe

disfunksion ovarial

(oligo/anovulacion)me/ose

Polikista te vezoreve dhe

eliminim i sëmundjeve te

ngjajshme

11

2. INCIDENCA E PCOS

Incidenca e PCOS mvaret së me cilin nga tre kriteret diagnostike shërbehemi gjatë punës

praktike. Simbas NIH kriteriumit incidenca e këti sindrom sillet nga 6,5-8% e populatës

femrore që tregon së çdo 13 deri 15 femra vuajn nga ky sindrom ose përafërsisht 107 milion

femra në botë janë me PCOS (9).

Nëse si bazë diagnostike kemi kriterin e Rotterdamit atëherë 15-23% e femrave janë

me PCOS (10) d.m.th.: çdo e pesta femër në moshen reproduktive vuan nga PCOS, ndërsa

mosha adoleshente është e përfishire me 25%, përiudha e tranzicionit nga adoleshenca në

reprodukcion me 15% dhe përimenopauza me 10%.(11)

Incidenca e PCOS është më e shpesht tek femrat me indeks të lartë te peshës trupore

(IMT), me rezistencë insulinike, diabet tip 1 dhe 2, adrenarha e herëshme, si dhe trashëgimia

familjare.

2.1. Epidemiologjia e PCOS

Të dhënat mbi përhapjen e PCOS janë të ndryshueshme për shkak , të mungesës së

kritereve precize për diagnostifikimin e këti sindromi. Nëse PCOS është definuar nga

aspekti histopatologjik (nëse në mënyre opërative është nxjerur vezori) është vërtetuar se

4,3% e femrave që vuajn nga infertiliteti kanë PCOS.

Nëse PCOS është konstatuar në menyrë ultrasonografike, mvarësisht nga studimet e

përdorura, vezoret polikistik janë vërtetuar tek 92% e femrave me hirsutizëm idiopatik, tek

femrat me oligomenore 87% (12), 21-23% te femrat e zgjedhura rastësisht (13) të cilat

pohojn së kanë cikël të rregullt menstrual (14)

Kur parametrat biokimik janë përdorur si kritere diagnostike prevalenca ndryshon nga

2,7 - 7,5 % (15).

Është e pranuar në qarqët shkencore së pavarësisht nga kriteret diagnostike PCOS është

një nga çrregullimet më të shpeshta hiperfunksionale endokrinologjiko-reproduktive tek

femra.

12

Tabela 2 . Tiparet histopatologjike te vezoreve polikistik (16)

Tiparet histopatologjike te vezoreve

Hipertrofi e gjenarlizuar e vezoreve

Kapsula e trashur

Numër i shtuar i folikuleve subkapsulare

Hiperplazion dhe fibrozë e stromës së vezorëve

Zhveshje e shtresës granuloze te vezoreve

Hipertrofi e shtresës theca interna te vezoreve

Luteinizim i parakohshëm i teka qëlizave

2.2. Predispozitat për PCOS

Disa çrregullime gjatë përiudhës intrauterine dhe në përipubertet risin rrezikun për

paraqitjen e mëvonëshme të PCOS. Pesha e ulët trupore gjatë lindjes dhe përfitimi rritur i

peshës gjatë përiudhës neonatale shtojn rrizikun për PCOS për 20%.(17,18)

Përfitim në peshë trupore gjatë përiudhës juvenile dhe adoleshente është faktori kryesor

për zhvillim të plot dhe përkeqësim të PCOS.(19)

13

3. DIAGNOZA E PCOS

Diagnoza e PCOS vendoset në bazë të kritereve të sipër përmendura, dhe eliminimit te

çdo lloj sindrome apo sëmundje që mund të imitoj PCOS.

3.1. Hiperandrogjenizmi klinik me/ose hiperandrogjenemi biokimike

Klinikisht hirzutizma manifestohet me çrregullim te njësis pilosebaceoze që shprehet me

ritje terminale te qimeve, akneve vulgare, dhe alopecionit androgjenik.

Hirzutizma është simptom më i potencuar klinik i hiperandrogjenizmit te femrat me

PCOS. Karakterizohet me ritje terminale të qimeve të tipit maskulin (20). Distribuimi i

qimeve në organizëm vleresohet me shkalën e modifikuar te Ferriman-Gallwey dhe me pikë

prej 1-4 notohet shkala e hirzutizmit në nëntë pjesë të trupit foto.1 (21,22). Nëse pikët janë

më tepër së 8 flasim për hiperandrogjenizëm.Vleresohet se 50-75% e femrave me PCOS

kanë hirzutizëm (23).Akoma nuk egziston qëndrim mbi aknet dhe alopecionin si simptom

klinik i cili udhëzon për hiperandrogjenizëm te femrat me PCOS. (24).

Nuk është akoma e qartë sa është prezenca reale e akneve në popullatën e përgjithëshme

krahasuar me aknet tek femrat me PCOS (25). Aknet të cilat nuk zhduken në përiudhën pas

pubertetit ose të njëjtat paraqiten në përiudhën postpubertale atherë ato mund të jenë si pasoj

e androgjeneve të rritura në qarkullim.

Prezenca e akneve vlerësohet simbas Cunliff (26)ndërsa alopecioni simbas Ludwig (27).

14

Foto 1. Shkalla e modifikuar e Ferriman-Gallwey (22)

Verifikimi biokimik i hiperandrogjenemis flet për sasi të zmadhuar të androgjeneve në

qarkullim. Testosteroni qarkullon në plazëm i lidhur për një albumin i quajtur SHBG (Sex

Hormonë Binding Globulin ) dhe në sasi shumë të vogël i lirë.

Hiperandrogjenemija në mënyrë biokimike verifikohet me sasinë e përgjitheshme të

testosteronit nëserum (T) (28) dhe SHBG, dhe androgjenet tjera si androstendioni dhe

DHEA-S (dehidroepiandrostendion sulfati) që janë të rritura te femrat me PCOS.

Matja e vlerave të testosteronit te femrat është nën kitika të shumta nga shkenctarët

shkaku së vlerat mesatare të testosteronit si pikë reference e kanë popullaten mashkullore dhe

për këtë shkak në të shumtën e rasteve paraqiten variacione dhe diskrepancë në mes pasqyrës

klinike dhe laboratorit biokimik, vlera e testosteronit gjithashtu ndryshon tek femrat

mvarësisht nga mosha, IMT dhe kemi vlera te ndryshme te femrat në adoleshencë dhe te ato

në përimenopauzë (29, 30, 31). Analizat biokimike të androgjeneve në serum janë normale në

20-40% tek femrat që kanë simptomatologji me hirzutizëm dhe polikista të verifikuara të

vezoreve (32, 33, 23) dhe për këtë shkak vlerat normale te androgjeneve nuk eliminojn

diagnozen e PCOS kur janë prezente simptomet tjera.

15

3.2. Çrregullim i ciklit menstrual – oligo/anovulacioni

Çrregullimet e ciklit menstrual, bashkë me hiperandrogjenemin janë simptome më të

shpeshta të sindromit polikitik të vezoreve. Paraqiten në 60 – 85% të femrave me PCOS dhe

më tepër si oligomenore (më pak së 8 cikle vjetore ose cikle më të gjatasë 35 ditë) më rrallë si

amenore (mungesë e menstruacionit më gjatë se 90 ditë) ose si polimenore (cikle më të

shkurta se 21 ditë) (33, 23, 34).

Çrregullimet menstruale janë prezente që nga menarha (menstruacioni i parë), ndërsa

ciklet e rregullta nuk janë garanci për ovulacion. Këtë më mirë e vërtetojm me matjen e

progesteronit në fazën e dytë të ciklit menstrual ku te femrat me PCOS vlerat mbesin të ulta

dhe është verifikuar anovulacion në 20 – 30 % te rasteve (18).Vlerat e LH-s dhe prolaktinës

tek amenorea janë valide vetëm në raste se eliminohen sëmundjet që kanë të bëjnë me

sëmundjet e hipofizës dhe tiroides (29, 30).

3.3. Verifikimi i polikistave të vezoreve me ultrasonografi

Hiperandrogjenizmi intraovarijal stimulon regrutimin dhe ritjen e një numri më të madh

të folikulave të cilët riten deri në 8 mm mesatarisht 6-9 mm, që jep një fotografi shumë

karakteristike ultrasonografike të PCOS (35). Në mbledhjen e Rotterdamit vendosen disa

kritere për diagnostifikimin ultrasonografik te PCOS. (29,30,36).

a. vezore polikistike me 12 ose më tepër folikula me diameter 6-9 mm

b. vëllimi zmadhuar i vezoreve > 10 cm3,.

c. për vendosjen e diagnozës është e nëvojshme që këta simptome te jenë prezente

vetëm te njeni vezorë.

Vëllimi vezoreve llogaritet me formulën (0,5 x gjatësia x gjërësia x trashësia).

Kontrolimi ultrasonografik tek femrat me cikël të rregullt kryhet në fazen e herëshme

folikulare (dita e 3-5 e ciklit).

16

Tabela 3. Kriteret ultrasonografike për diagnostifikimin e PCOS (37)

Shenjat morfologjike te jashtme Shenjat morfologjike te brendshme

Zmadhim i volumit te vezoreve Vendosje përiferike e Polikistave

Zmadhim i formes së vezoreve Ritje e traansparencës së stromës ovariale

Ndryshim në raportin vezore/miter Ritje e volumit të stromës gjatë matjes transversale

Foto 2. Vezori polikistik (ultrasonografi) (38)

17

3.4. Eliminimi i situatave tjera hiperandrogjenike

dhe çrregullimet e ovulacionit

Përcaktimi i diagnozës definitive të PCOS nuk është e lehtë duke patur parasysh së edhe

disa sëmundje tjera kanë simptomatologji të ngjajshme me këtë sindrom.

Për përcaktimin e diagnozës duhet që në fillim të eliminohen sëmundjet dhe situatat siç

janë: sëmundjet e gjëndrës tiroide, hiperprolaktinemia, gonadotropinoma, hiperplazioni

kongjenital adrenal jo klasik, sindroma Cushing, tumoret që prodhojn androgjene, amenorea

hipotalamike, akromegalia, rezistenca glukokortikoide, rezistenca insulinike, hipertekoza si

dhe simptomat që paraqaiten si rezultat i përdorimit te disa barnave.

Përcaktimi i vlerave të gonadotropineve FSH-s dhe LH-s eliminohen shkaqet e amenores

me preardhje nga aksi hipotalamus-hipofiz, përcaktimi i prolaktinës eliminon

hiperprolaktinemin ndërsa vlerat e TSH-s eliminojm sëmundjete e tireoides.

Përcaktimi i vlerave të gonadotropineve FSH-s dhe LH-s eliminohen shkaqet e amenores

me preardhje nga aksi hipotalamus-hipofiz, përcaktimi i prolaktinës eliminon

hiperprolaktinemin ndërsa vlerat e TSH-s eliminojm sëmundjet e tireoides.

Përcaktimi i 17- hidroksi progesteronit (17-OHP) (34) eliminon hiperplazionin

kongjenital adrenal. Vlerat e e kortizolit te matura në urin mbrenda 24 orëve eliminon

sëmundjen Cushing. (29, 30, 34)

18

4. ETIOLOGJIA E PCOS

Faktori etiologjik i cili shkakton zhvillimin e PCOS akoma nuk njihet, mirpo prezenca e

këtij sindromi në familje të caktuara është një udhërrfyes se ky sindrom ka preardhje

gjenetike. Është e njohur së 35% e nënave dhe 40% e motrave të pacienteve me PCOS kanë

te zhvilluar këtë çrregullim ndërsa këto çrregullime metabolike janë gjetur edhe te vëllezërit e

këtyre pacienteve që kanë rezultuar me vlera të ritura të lipideve, rezistncë insulinike dhe

vlera të ritura të androgjenev (39).

Është vërtetuar së rreth 70% e anëtareve të familjes të pacienteve me PCOS kanë

rezistence insulinike (40).

Duke patur parasysh pasqyrën heterogjenë klinike dhe biokimike të PCOS, është rënde të

mendohet së këto çrregullime kontrolohen vetëm nga një gjen, për atë arsye ky sindrom

konsiderohet si çregullim i ndërlikuar gjenetik një lloj si diabeti,shizofrenija, astma bronkiale

etj. Ku një numer gjenësh të predisponuara aktivizohen nga ndonjë faktor i jashtëm nutritive

ose intrauterine (41).

Kohët e fundit janë të ritura dëshmit se çrregullimi i sintezës së andogjenëve në teka

qelizat kanë rol kyç në patogjenezen e PCOS. Në bazë të studimeve mbi kulturat qëlizore

është vërtetuar së teka qelizat kanë aktivitet të ritur të enzimeve që stimulojn prodhimin e

androgjeneve që dëshmon së kjo nuk është e kushtëzur nga faktori i jashtëm d.m.th nga

stimulimi i ritur i LH ose hiperinsulinemis. Kjo dëshmon së sinteza e programuar e

androgjeneve në teka qelizat është e dirigjuar nga faktorët gjenetik.

Mendohet së programimi i karakteristikave fenotipike te pacientet me PCOS është e

determinuar që nga jeta intrauterinë (nga studimet që janë bërë te sisorët të cilat kanë qenë të

eksponuar dozave të larta të androgjeneve (42), mendohet së ky mekanizëm është i njëjtë

edhe te njëriu dhe fenotipi do të mvaret së në cilin muaj të gestacionit fryti ka qenë më tepër i

ekspozuar ndaj androgjeneve (43).

Nga studimet e bëra të shtatëzanet janë fituar informacione se aromataza e placentës, dhe

vlerat e larta të SHBG e mbrojn frytin nga ekspozimi i androgjeneve të nënës, ndërsa te të

posalindurit nga nënat me PCOS janë gjetur vlera të rritura të AMH (hormonit anti

19

Myllerian) të cilat flasin për aktivitet të rritur të androgjeneve gjatë jetës intrauterinë nga

vezoret fetale (44)

4.1. Çrregullimet metabolike që korespondojn me PCOS

Akoma nuk egzistojn teste univerzale për detektimin e rezistencës insulinike (RI), në

popullatën e përgjithshme. Testet që më së shumti përdoren bazohen nga niveli i glikozës dhe

insulinës të matur në mëngjes, dhe ato janë GIR (Glucose to Insulin Ratio) dallimi glikozë-

insulin dhe HOMA – IR (Homeostasis Model of Assësment – Insulin Resistance) modeli

homeostatik i vleresimit të rezistencës insulinike.(me tepër i preferuar) (29-30).

Në konferencën e Rotterdamit u arit konsënzus për kriteret klinike për diagnozën e

sindromit metabolik te PCOS, që përfshin prezencën e tre nga pesë shenjat klinike të

paraqitura në tabelën 4 (29-30).

▪ testet për rezistencën insulinike nuk janë të duhura për caktimin e diagnozës së

PCOS dhe nuk kanë rëndësi ekskluzive në terapi.

▪ te pacientet me IMT> 25 kg/m2 është e domosdoshme te bëhet OGTT (ngarkesa

me 75 g glikozë).

Tabela4.Frekuenca (%) e sindromit metabolik te pacientet me PCOS (45)

Parametra Frekuenca

Cirkumferenca e belit > 88 cm 80 80

HDL-holesteroli < 1,3 mmol/L 66 66

trigliceridet ≥ 1,7 mmol/L 32 32

hipertensioni 130/85 mm Hg 21 21

glikoza në mëngjes 6,1 mmol/l 5

20

5. FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E PCOS

Sindromi polikistik i vezoreve është çrregullim endokrino-metabolik dhe ndikimi i më

tepër gjenëve në kombinim me faktorin e jashtëm (nutritiv) shkakton paraqitjen e një pasqyre

klinike heterogjene (46), ku çrregullimi qendror rrjedh nga vezori ndërsa ngusht i lidhur me

çrregullimin në nivel te hipotalamusit dhe hipofizës si dhe çrregullim në sekrecionin e

insulinës (47). Për këtë shkak PCOS paraqet një ndër mekanizmat më të ndërlikuar pato-

fiziologjik dhe biokimik në mjekësi.

Me studimet e shumta viteve të fundit të aksit hipotallamus – hipofizë – vezore janë

ndriçuar shumë paqartësi në lidhje me PCOS. Numri më i madh i pacienteve me PCOS kanë

sekrecion të shtuar të androgjeneve nga vezoret (ose gjëndrat mbiveshkore), të përndjekura

me çrregullim ne sekrecionin e gonadotropinëve.(48)

Të shumta janë studimet dhe hipotezat mbi PCOS viteve të fundit dhe për këtë arsye ka

detyruar autorë të ndryshëm të japin edhe pista te ndryshme mbi këtë sindrom.

Poretsky dhe Pipër (1994), kanë analizuar mbi 90 raste me PCOS ku kanë ardhur në

përfundim së te grupi i parë i pacienteve kanë gjetur vlera të shtuara të LH-s ndërsa te grupi i

II kanë gjetur rezistencë insulinike (RI).

Në lidhje me këto hipoteza e ashtuquajtura grupa e Franksit ka ndarë pacientet me PCOS

në dy grupe, grupi i pacienteve që kanë PCO-gjenin dhe grupi i II pacienteve që kanë gjenin

insulinik.

Nëse pacienti i takon grupit të I ateherë në atë rast do të zhvillohen vezore polikistike,

klinikisht do te paraqitet hirzutizma dhe cikle të rregullta menstruale (ovulatore).

Nëse flasim për paciente të grupit të II atherë do të paraqitet edhe hiperinsulinemia,

ndërsa nëse pacienti i posedon të dy gjenet atherë do të paraqiten oligo/amenorea, hirzutizma,

obeziteti, anovulacioni dhe rezistenca insulinike d.m.th: pasqyra e plote e PCOS.(48)

PCOS karakterizohet me hiperandrogjenizem dhe anovulacion kronik dhe inverzion i

raportit > 1,5 LH/FSH.

Koncentrimi bazal i LH-s është për dyherë mëi lartësë normalja në fazën folikulare (edhe

psë përmbrenda vlerave referente) të ciklit menstrual ndërsa FSH është në të shumtën e

rasteve edhe për 3 herë më e ulët nga normalja.

21

Nivelet e larta pulzatile të LH janë baza e hirzuitzmës. Nën ndikimin e LH në teka

qelizat e vezoreve prodhohen në sasi të ritura 17-hidroksiprogesteroni (17-OHP) dhe

androstendioni i cili në indin yndyror shëndrohen në estron (E1), i cili stimulon edhe më tepër

prodhimin e gonadotropinëve të hipofizës ndërsa gonadotropinët risin edhe më tepër

prodhimin e LH dhe kështu formohet një circulus vitiosus(48)

Klinikisht është e vërtetuar së te pacientet me PCOS që kanë hirzutizëm të shprehur kanë

edhe aktivitet të shtuar të enzimit 5-α reduktazës, vlera të rritura të androgjeneve në qarkullim

pamvaresisht nga/ose mungesë e hirzutizmës mirpo hirzutizma nuk është e mvarur vetëm nga

androgjenet e lira në qarkullim por impakt mbi hirzutizmën kanë edhe enzimet në indet

përiferike si psh.5-α reduktaza (40).

22

Figura1. Patogjeneza e çrregulimit hormonal te grupi PCOS me IMT (IMT)

23

5.1. PCOS në përiudhën mbas menarhës

Nuk egzistojn akoma kritere adekuate për diagnostifikimin e PCOS te mosha

adoleshente. Përcaktimi i PCOS te adoleshentet përcaktohet në bazë të kritereve që janë të

njëjta si te mosha adulte. Mirpo këto kritere nuk janë adekuate duke patur parasysh së në

moshën e pubertetit cikli menstrual nuk është i rregullt si dhe aksi hipotallamus-hipofizë-

ovare nuk funksionon akoma site mosha adulte.

Në përiudhën mbas menarhës (menstruacionit të parë), 3 deri 5 vitet e para cikli

menstrual nuk është i rregullt që akoma më tepër e komplikon diagnozën e herëshme të

PCOS (50). Studimet e realizuara në Amerikën Jugore gjegjësisht në Kil janë aritur të

dhëna së cikli menstrual te adoleshentet zgjat 45,4 ditë në tre vitet e para mbas menarhës.

(51) Në bazë të këtyre të dhënave për çrregullime menstruale mund të flasim nëse mungesa e

të njëjtës është më tepër së 90 ditë.

Problemi tjetër i radhës për diagostifikimin e herëshëm të PCOS në moshën adoleshente

është detektimi i hiperandrogjenemis në pubertet. Testosteroni total është më i lartë së në

pubertet mirpo përsëri më i ulët së te mosha adulte, dhe kjo është aryeja që te këto raste mund

të mëshihet hiperandrogjenemia biokimike pa simptoma fenotipike që edhe më tepër e

vështërson diagnostifikimin.

Në vitet e para të adoleshencës, organizmi është pak i ekspozuar ndaj androgjeneve, dhe

rritja graduale e sasis së androgjeneve në këto vite nuk ështe e mjaftueshme që të zhvilloj

pasqyrë të plote klinike të PCOS: hirzutizëm. akne dhe alopecion.

Autor të ndryshëm preferojn që kritetret diagnostike të PCOS te mosha adoleshente të

jenë 4 nga 5 kriteret e rradhës: hiperandrogjenizëm, hiperinsulinemi, oligo/amenore dhe

vezore polikistike.(52).

Tendenca është që sa më herët të diagnostifikohet PCOS te adoleshntet me qëllim që

herët të pengohet zhvillimi i plot i simptomave dhe të prevenohen në kohë komplikimet e

mundëshme që paraqiten si rezultat i PCOS së pa mjekuar siç janë: sëmundjet kardio-

vaskulare, diabeti tip 2, infertiliteti dhe karcinoma endometriale.

24

5.2. Çrregullimii funkcionit të vezoreve

5.2.1. Biosintezë e rritur e androgjeneve në vezore

Vezoret janë burimi kryesor i androgjeneve te PCOS. Pika kryesore e sintezës

sëandrogjeneve gjendet në teka-qelizat te folikulet që janë në rritje.(20)

Mekanizmat molekular dhe qëlizor të cilat janë përgjegjësë për tajimin e tepërt të

androgjeneve në vezore janë nën hulumtime të shumta shkencore.

In vitro

Ekspërimentet që janë bërë mbi teka-qelizat të izoluara nga vezoret polikistik tregojn së

taitja bazale e androgjeneve është shumë më e madhe së te vezoret normal.(53-54).

Faktorët ekstra-ovarijal që stimulojn sintezën e androgjeneve janë sekrecioni i ritur i LH

dhe niveli i ritur i insulinës që në menyrë indirekte stimulojn qelizat në vezore.(47)

5.2.2. Çrregullim i folikulogjenezës

Çrregullimi themelor është ngacmimi (sinjali) jo adekuat i boshtit hipotalamo-hipofizar.

Kombinimi i koncentrimit të rritur të androgjeneve të gjëndrës mbiveshkore dhe trashjes në

indin yndyror shkakton aromatizimin e shtuar të androgjeneve në estrogjenë, kështu ngritet

koncentrimi i estrogjenëve në plazmë. Këto estrogjene nuk eksretohen normalisht, frenojn

ekstrektimin e FSH (lidhja e përkundërt negative), dhe e stimulojn prodhimin e shtuar të LH

(lidhja e përkundërt pozitive).

Ulja e përqëndrimit të FSH shkakton mungesën kronike të ovulacionit, kursë për shkak të

tepricës së LH zë fill hiperplazia e stromës ovariale , kështu që intensifikohet krijimi i

androgjeneve.(55)

Çregullimet e ovulacionit të PCOS janë të lidhura me çrregullimin e ritjes së folikulave

në fazën antrale ku për arsye ende jo të sqaruara vjen deri te blokimi i rritjes së mëtutjeshme

të folikulit. Vezoret polikistik kanëdy deri në gjashtë herë më tepër folikule primare,

sëkondare dhe antrale (në madhesi prej 5-8 mm) në krahasim me vezoret e shëndosh (56).

Ekspërimentet që janë bëre te Rhesus-majmunët është verifikuar deri dikund së faza e

herëshme e rritjes së folikuleve në kushte normale është nën ndikimin e androgjeneve që

25

kryhet me anë të androgjen-receptorëve të lokalizuar në granuloza dhe teka qelizat, mirpo

nëse ky stimulim vazhdon edhe në fazat më të vonëshme të ritjes së folikulit psh. rasti te

PCOS sindromi ateherë vjen deri te kolapsi i folikulit me pamundësi të ritjes së folikulit final

në stromën e vezorit.

Supozohet së PCOS i cili ka baze gjenetike sjell deri te dy çrregullime në nivel të

folikuleve: 1. Produkcion i shtuar i folikuleve 2. Çrregullim në rritjen e folikuleve deri te

“aresti” ose mos përfumdimi i final i pjekurisë së folikuleve.

Dihet së andorgjenet sjellin deri te hiperproliferimi i teka dhe granuloza qëlizave të cilat

edhe me tepër së që është normale pasurohen me receptore androgjen. Ky efekt trofik mbi

granuloza dhe teka qelizat sjell deri te amplifikimi i FSH,ritet ndjeshmëria ndaj (insulin

growth factor - IGF I) “inzulin faktor i ritjes I “ dhe ekspresioni i gjenëve për IGF I

receptorin. Mendohet së disregulacioni i teka qëlizave nuk është fajtor i vetem për

hiperandrogjenizmin intraovarijal. Inhibin A , dhe përkusori i tij protein pro –α C (α-inhibin

precursor protein) prodhohet më tepër te femrat me PCOS, dhe stimulon prodhimin e

zmadhuar te LH. Veç kësaj në granuloza qelizat prodhohet hormoni anti Mylleriani cili edhe

më tepër potencon prodhimin e LH-s, si rezultat i këti procesi vlerat e rritura te AMH

(hormoni anti Myllerian) inhibojn ndikimin e FSH-s mbi aromatazën dhe si pasoj e kësaj vjen

deri te “aresti folikular”.(57)

Rezultati i këtij procesi te ndërlikuar dhe jo definitivisht të zbuluar si pasoj ka mungesën

e ovulacionit dhe blokimin prodhimit te progesteronit. (58)

5.2.3. Çrregullimet ne tajitjen e gonadotropineve

Femrat me PCOS kanë të çrregulluar tajitjen e gonadotropineve. Karakterisitika kryesore

e këtij sindromi është në atë që këtu paraqitet inversion i raportit LH/FSH. Në fazën e pare të

ciklit menstrual ku normalisht ne pjesën folikulare pritet tajitje më e madhe e FSH-s te PCOS

në këtë faze hasim sasi të shtuar te LH-s.(59)

Tajitja e çrregulluar e gonadotropineve supozohet së ka preardhjen nga vezoret, deri më

sot nuk është gjendur çrregullim primar në hipotalamus që njëkohësisht do shpjegoheshin

ndryshimet neuro-endokrinologjike karakteristike për PCOS.

Sasia e shtuar e androgjeneve zvoglon sënzibilitetin e hipotalamusit në lidhjen e

përkundërt negative të progesteronit, si rezultat i këtij çrregullimi mugon selektimi i folikulit

dominant.

26

Sasia e ulët e progestronit shkakton pulsatim të zmadhuar të hormoneve që lëshojn

gonadotropinet. Ky pulsatim i shtuar favorizon tajitjen e shtuar të LH-s në krahasim me FSH,

që rezulton me inverzionoin LH/FSH. Koncentrimet e larta të LH-s edhe më shumë stimulojn

teka qelizat në prodhimin e androgjeneve.(59)

5.2.4. Çrregullimet neuro-endokrinologjike

Vlerat e ulta te progesteronit sjellin deri te ritja pulzatile e hormonëve që lirojn

prodhimin e gonadotropinëve. (angl. gonadotropin releasing hormonë– GnRH), nga të cilat

ritet niveli, frekuenca dhe amplitude e LH-s. (70% e femrave me PCOS kanëte rritura vlerat e

LH-s) Sasia e tepërt e androgjeneve gjithashtu ritë sasinë e GnRH dhe zvoglon ndjeshmerinë

e hipotalmusit për progesteronin.

Sasia e ritur e LH-s stimulon funkcioni e enzimeve P450c17α në teka qelizat dhe më

automatizëm stimulohet edhe prodhimi i androgjeneve. (për shkak te pamundësis së

konvertimit te androgjeneve në estrogjenë), dhe si pasoj kemi luteinizimin e hershëm të

folikulit.

Për shkak të ritjes së sasisë së Inhibin B, si dhe faktorëve parakrin që prodhohen si

rezultat i rritjes së androgjeneveqëjanë : AMH(hormonë anti Myllerian), folistatinës,protein

faktor i rritjes që lidhë inzulinën (insulin growth factor binding protein – 4) zvoglojn

prodhimin e FSH-s që ka si pasoj ndryshimin e parametrës LH/FSH që sjell deri te

anovulacioni (60).

5.2.5. Ndikimi i insulinës dhe rezistenca insulinike

Në mekanizmin patofiziologjik të PCOS rëndësi te veçant viteve të fundit i jepet edhe

insulinës dhe rezistencës sëinsulinës (RI). Simbas studimeve të fundit 80% e femrave me

PCOS dhe obezitet si dhe 30-40% e femrave me PCOS dhe peshë normale trupore kanë

rezistencë te insulinës(45). Intolerancë ndaj glikozës kanë 40% e femrave me PCOS (61).

Frekuenca e intolerancës ndaj glikozës është me e ulët tek femrat Europjanë për dallim nga

popullata tjetër e botës (62).

Mekanizma e vertetë e paraqitjes së RI nuk është studiuar deri në fund, obeziteti edhe psë

shkakton në të shumtën e rasteve RI nuk është si faktor kyç për PCOS, kjo shpjegohet nga

fakti së edhe femrat që nuk janë obesë kanë PCOS dhe RI, si dhe te gjithë femrat obesë nuk

kanë PCOS.

27

Hiperandrogjenemia si një ndër faktorët kryesor nuk mund ta ndërlidhim me RI për

shkak së trajtimi me terapi antiandrogjenike dhe analog te GnRH nuk sjellin deri te zvoglimi i

RI.(63).

Studimet intensive dhe rezultatet që fitohen nga këto studime deri dikund janë edhe

paradoksale në mos pasjen e një përgjigje te sakt mbi RI (rezistenca insulinike), ku mendohet

së çrregullimii metabolizmit te insulinës është në nivel të adipociteve ku vjen deri te

zmadhimi i fosforilizimit te serinës dhe zvoglim i fosforilizmit të tirozinës në postreceptorët e

adipociteve që sjellin deri te ritja bazale e insulinës dhe mos reagimi i receptorëve ndaj

insulinës në qëliza. Këto çrregullime mendohet së kanë gjenëzë gjenetike(64).

Nga studimet e bëra është sakt e verifikuar së hiperinsulinemia shkakton çrregullime në

nivel të teka qëlizave ku stimulon prodhimin e LH-s dhe si rezultat i kësaj me automatizëm

edhe enzimit P450c17 që ka si pasoj rritjen e biosintezës sëandrogjeneve. Inzulina stimulon

proliferimin e teka qëlizave dhe rritë ekspresionin e receptorëve lipoproteinik (angl. high

density lipoprotein – HDL) që sjell deri te ritja e kolesterolës që është përkusor për prodhimin

e androgjeneve.

Në granuloza qelizat hiperinsulinemia sjell deri te bllokimi i enzimit aromataza

(konverton androgjenetnë estrogjenë), inhibon sintezen e IGFBP-1 (insulin growth factor

binding protein – 1) ritet sinteza e IGF-1 (insulin growth factor – 1) dhe si rezultat kemi

çrregullim mes prodhimit te progesteronit dhe estrogjenit, stimulimit të rritjes së folikulit

dominant dhe në fund anovulacion.

Në nivel te hipotalamusit dhe hipofizës hiperinsulinemia stimulon prodhimin bazal të

GnRH me rezultat prodhim të LH-s që paraprin hiperandrogjenemis.

Në nivel te mëlcis hiperinsulinemia sjell deri te produkimi i ulët i SHBG-s dhe IGFBP-1

që edhe me tepër thellohet hiperandrogjenemia d.m.th: me hiperinsulinemin mund të

shpjegohen të gjitha shenjat klinike dhe laboratorike te PCOS. Mirpo është fakt se jo të gjitha

pacientet me PCOS janë rezistente ndaj insulinës ose nuk kanë hiperinsulinemi që flet së ky

çrregullim nuk është bazë për paraqitjjen e PCOS. (65).

28

Figura 2. Patogjeneza e çrregulimit hormonal dhe rezistencës insulinike te grupi PCOS me

IMT(IMT)>25 kg/m2(49)

MBI PESHË TRUPORE

IMT(BMI)>25 kg/m2

HIPOTALAMUS

HIPOFIZA

LH

normal

LH pulsatim i

përforcuar

FSH më i ulët

për20-30%

GH-ulje

aktiviteti

për40-50%

STIMULIMI I

QELIZAVE

TEKA

AKTIVITET I DOBËT I

AROMATAZËS

ZVOGLON SHBG-

nëZVOGLON

IGBP-nëRRIT IGF-

në

VEZORI

aktivitet i rritur P450 c17

prodhim i rritur

për 8-20 herë i

A-së dheT-së

prodhim i

vogël i E2

inhibin i rritur

aktivin i

zvogluar

ISULINA E

RRITUR

REZISTENCA

INSULINIKE

29

5.2.6. Çrregullim i indit yndyror dhe roli i adipokineve

Pesha trupore ka ndikim te veçant në pasqyrën klinike, hormonale dhe metabolike të

PCOS. Nga studimet e bëra është vërtetuar se obeziteti (IMT>25 kg/m2) është ngusht i

ndërlidhur me anovulacionet e shpeshtuara, aborte spontane, komplikime në shtatzani, diabet

gestacional dhe hipertension.

Rreth 30-70 % e pacienteve me PCOS kanë peshë trupore mbi normalen (IMT ≥25

kg/m2). Karakterizohen me obezitet androgjenik dhe deponim yndyror visceral (66).

Obeziteti i regjionit abdominal ka lidhëshmëri me rezistencën insulinike (RI), rrezik të

potencuar për diabet tip II dhe sëmundjeve kardiovaskulare.

Supozohet së akumulimi i tipit androgjen të yndyrnave është si rezultat i veprimit të

adipokineve (adiponektina,lecitina dhe rezistina) mbi adipocitet. Në ekspërimentet e bëra mbi

kafshet laboratorike është vërtetuar së me aplikimin e androgjeneve nënave gravide vjen deri

te akumulimi i shtuar i yndyrnave në regjionin abdominal dhe visceral. (42-43).

Adipokinët janë protein që prodhohen nga adipocitet dhe kanë efekte te ngjajshme me

hormonet trupore. Sot më së tepërmi studiohet ndikimi i leptinës, adiponektinës dhe rezistinës

në çrregullimet metabolike dhe obezitetit. Sot janë të verifikuara shumë fakte së sasia e lartë e

rezistinës dhe leptinës, dhe sasia e ulët e adiponektinës kanë ndikim në çrregullimin e

aktivitetit të insulinës dhe IGF, steroidogjenezës në vezore dhe çrregullimin e ciklit menstrual

(67-68). Disbalansi i adipokinëve pengon pjekejen e qëlizës ve, fekondimin, implantimin dhe

rritjen normale të fetusit.

Studimet e fundit flasin se adipokinet mund të jenë një urë lidhësë mes

hiperandrogjenemis, akumulimit qëndror të yndyrnave, rezistencës insulinike dhe

hiperlipidemis që të gjitha së bashku janë simptome ndjeksë te pacientet me PCOS.(3-4)

Identifikimi i hershëm i pacienteve që kanë tajitje të çrregulluar të adipokineve si marker

rrëfyes, qysh herët mund te veprohet mbi ata paciente me strategji të ndryshme rreth

ndryshimit të veseve jetsore dhe përdorimit në kohë të barnave që kanë ndikim mbi

rregullimin e insulinës.

30

5.2.7. Obeziteti

Obeziteti është një ndër komponentat shumë të rëndësishëm që kontribon në

patogjenezën e PCOS. Pacientet që vuaj nga ky sindrom 50-75% janë obeze. (69)

Obeziteti përveç që është pjesë përbërsë e PCOS njëkohësisht përkeqëson edhe

manifestimet tjera që e përbëjn PCOS si psh: rezistencën insulinike dhe sasin e androgjeneve

në qarkullim.

Studimet kanë vërtetuar së femrat që kohë të gjatë kanë qenë asimptomatike ndërsa të

predisponuara për PCOS me rritjen e peshës trupore paralelisht janë paraqitur ose zhvilluar

edhe simptomat dhe komlikimet tjera përbërsë të këtij sindromi. Kjo flet se obeziteti ka

ndikim të madhë në paraqitjen e plot klinike dhe biokimike të PCOS.

Pacientet me obezitet në përgjithësi kanë nivele më të larta të androgjeneve në qarkullim

krahasuar me ato që kanë PCOS mirpo peshë normale trupore, infertiliteti dhe trajtimi i

infertilitetit është më pak i suksësëshëm te obezet krahasuar me ato me peshë normale (70), si

dhe hirzutizma është prezente në 73% të rasteve obeze krahasuar me 56% të rasteve me peshë

normale trupore.(71)

5.2.8. Sindromi metabolik

Femrat me PCOS janë të rrezikuara për zhvillim të sindromit metabolik krahasuar me

popullatën e shëndoshë. Këtë akoma më tepër e komplikon rezistenca insulinike. Diagnoza

bazohet në prezencën e tre nga pesë kriteret e parashtruara: cirkumferenca e belit mbi 0,85

cm, trigliceridet mbi 1,70 mmol/l, HDL më i ulet së 0,9 mmol/l, shtypja e gjakut mbi 130/85

mm Hg, dhe OGTT mbi 7 mmol/l.(72)

1/3 e femrave me PCOS kanë sindromin metaboliK (73). Studimi i bërë nga NHANES

(National Health and Nutrition Examination Survey), diferencat në mes popullatës së

shëndosh dhe asaj me PCOS janë të mëdha dhe rezultatet e fituara flasin së 37% e femrave

me PCOS vuajn nga sindroma metabolike krahasuar me 5% e femrave te shëndosha (42)

Prevalenca e sindromit metabolik është më e madhe te femrat me PCOS dhe IMT >

25kg/m2 në 33-40% te grupit me PCOS ne krahasim me 10-13% te femrave me peshë

normale trupore në grupin e kontrollit (74). Për këtë arsye karakteristikat antropometrike janë

shumë të rëndësishme në përcaktimin e diagnozës së PCOS.

31

5.2.9. Pasojat dhe reziqët PCOS

Pasojat nga PCOS ndjehen gjatë terë jetës. Supozohet se të posalindurit të determinuara

për PCOS qysh nga viti i parë i jetës fitojn më tepër peshë së moshataret e veta (angl. catch

up growth) që më vonë shton rreziqët për rezistencë insulinike dhe diabet tip 2. (75)

Mendohet së vajzat me PCOS me herët arin pubarhën (para vitit 8 te jetës) dhe fitojn

menarhë te parakoheshme (76). Gjate adoleshencës dhe përiudhës reproduktive kanë cikle

menstruale te çrregulluara, akne, infertilitet, sëmundje kardio-vaskulare, diabet tip 2 dhe me

vonë karcinom te endometriumit.

Tek pacientet me PCOS frekuenca për aborte spontane, diabet gestacional dhe

preeklampsioni janë më të shpeshta. Pacientet me PCOS si rezultat i komplikimeve gjatë

shtatzanisë në numër më të madhë lindin me prerje cezarianë, lindjet e parkohëshme janë më

te shpeshta si dhe mortaliteti përinatal është më i madh.

Te PCOS obeziteti është një ndër simptomet udhëheqësë bashkë me intolerancën e

glikozës, rezistencën insulinike, dislipidemin dhe diabetin tip2. Funkcioni endotelial është i

çrregulluar dhe bashk me faktorët e sipër përmendur paraqësin rizik për paraqitjen e

herëshme të sëmundjeve kardiovaskulare. Pacientet me PCOS kanë tendecë për degjenërim

yndyror te mëlcis dhe depresion.(1). Këta faktor te përmendur që çrregullojn kualitetin e jetës

te femra me PCOS, edhe psë nuk paraqësin kriterium për përcaktimin e diagnozës definitive

ata përkeqësojn pasqyrën klinike, endokrinologjike dhe funksionin normal te vezoreve

(Figura 3).

Studimet e bëra në të gjitha kontinetet japin te dhëna së 7-15 % e pacienteve me PCOS

deri në moshën 30 vjeçare kanë/ose japin shenja të diabetit tip 2, hipertensionit, dislipidemive

dhe sëmundjeve kardiovaskulare.(77). Dislipidimitë paraqiten te 70% e pacienteve me

PCOS.(78)

Studimet flasin për frekuencë të rritur të aterosklerozës në krahasim me popullsin e

përgjithëshme (77-79). Frekuenca e shtuar e sëmundjeve kardiovaskulare është gjetur tek

femrat në postmenopauzë të cilat paraprakisht kanë vuajtur nga PCOS.(80-81).

Sindromi metabolik paraqitet tek 37%- 46% e rasteve me PCOS, edhe atë në moshë

shumë më të re, krahasuar me popullaten e shëndosh.(42)

32

Obeziteti

Rezistenca insulinike

Figura 3. Historia e pacienteve me PCOS(82)

5 10 20 30 40 50 60

Semundje koronare

DM tip 2

hipertension

Hirzutizëm

Infertilitet DM tip 2 Aborte spontane

Adrenarha e

herëshme CA të endometriumit Cikle te

çrregulluara

33

6. TRAJTIMI MODERN I PCOS

Veç qëllimeve për trajtimin e fertilitetit dhe indukimin e rregullt të ovlacionit si dhe

përmirësimin e hirzutizmit, baza e tretmanit të PCOS është zvoglimi i incidencës dhe

rikupërimi i hershëm i sekuelave që paraqiten si rezultat i metabolizmit të çrregulluar.

6.1. Trajtimi i hiperandrogjenizmit

Simptomat e hirzutizmit janë shkaku kryesor që pacientet me PCO drejtohen për

trajtim.Trajtimi terapeutik ka për qëllim që në mënyrë direkte te zvogloj prodhimin e shtuar

te androgjeneve qofshin ata me preardhje nga vezoret ose nga gjëndrat mbiveshkore dhe

bllokimin e receptorëve të androgjeneve në lëkure.

Kontraceptivët oral janë medikamente më efektive që sot kanë gjetur përdorim të gjërë

me efikasitet rreth 50% (83) në zvoglimin e androgjeneve qarkulluesë si dhe përmirsimin e

lëkurës të hirzutizmi i potencuar.

K.O (kontraceptivët oral) redukojn sekrecionin e gonadotropinëve (83) në hipofizë,

redukojn sekrecionin e androgjenevenë vezore (84) dhe risin sintezën e SHBG-s që është

protein i plazmes dhe ka për detyrë ti lidh androgjenet e lira në qarkullim.

Administrimi i vetëm i K.O është efektiv te aknët në fëtyre, ndërsa K.O në kombinim me

antiandrogjenet më tepër gjejnë përdorim tek aknët, polikistat e vezoreve dhe hirzutizma e

shprehur. (85)

Ciproteron acetati – CPA është progestin dhe antiandrogjen mjaft potent.Rolin kryesor e

ka në bllokimin e receptoreve androgjen, redukon 5α reduktazën në lekurë si dhe zvoglon

tajitjen e androgjeneve në vezore përmës zvoglimit të prodhimit të gonadotropinëve

nëhipofizë.(86)

Protokoli i adminstrimit është 25-50 mg në ditë nga dita e I e ciklit menstrual deri në

ditën e X ose në kombinim me K.O ( 2mg CPA në kombinim me ethynil-estradiol 35ug) (85),

përmirsimet e para të hirzutizmës vërehen në 3 deri 6 muajt e parë të trajtimit.(87).

34

Spirinolactona gjithashtu ka efekte antiandrogjenike dhe bllokon receptoret

androgjenik.Blokon lidhjen e DHT (dehidro-testosteron) dhe inhibon biosintezen e

testosteronit.

Përdoret në formë orale nga 25-100 mg 2 herë në ditë (88) dhe mund te përdoret në

kombinim me K.O.

Flutamida është antiandrogjen josteroid, përdoret në doza nga 125-250 mg 2 herë në ditë

pa ose në kombinim me K.O.

Finasterideështë inhibitor i 5α reduktaz;s, dhe pengon konvertimin e testosteronit në

DHT (dehidrotestosteron) në folikulin e qimes (89). Administrohet nga 5 mg në ditë dhe

studimet komparabile flasin për efekt më të mirësë Flutamida (90,91,92) Në kombinim me

K.O që përmbajn CPA rezultatet shihen mbas 3 muajve. (93).

6.2. Trajtimi i anovulacionit dhe cikleve të çrregulluara menstruale

Çregullimet e ciklit menstrual te pacientet me PCOS janë shumë të shpeshta. Mënyra e

adminstrimit të terapisë tek këto çrregullime mvaret nga vetë kerkesa e pacientes d.m.th: nëse

ajo planifikon shtatzani atherë administrohet terapi ndryshe nga grupi tjetër i pacienteve të

cilat kanë qëllim vetëm te rregullohet dhe të vendoset cikël i rregullt menstrual.

Tek çregullimet menstruale si zakonisht administrohen doza te ulta te K.O ose progestinë

orale.

Progestinët vendosin ciklin e rregullt dhe njëkohesisht redukojn mundësin e paraqitjes së

karcinomit endometrial.(94) Dozat e ulta të K.O kanë për qëllim balansimin e ciklit menstrual

dhe njëkohësisht parapengojn paraqitjen e hiperplazionit endometrial (95)kanë efekt

antiandrogjen dhe pengojn shtatezanin e padëshiruar.

Tek pacientet me PCOS te cilat planifikojn shtatëzani dhe njëkohesisht për shak të

çrregullimit metabolik nuk mund të arin të njëjtën atherë si linjë e parë terapeutike përdoret

clomphenë-citrat (CC). (96). Me përdorimin e kesaj terapie është konstatuar sëte 75% e

rasteve është aritur ovulacioni (97).

CC mund te kombinohet edhe me dexamethason nëse kemi paciente me androgjenë

(DHEA-S) të rritura me preardhje nga gjëndrat mbiveshkore. Është vërtetuar se CC rritë

vlerat e SHBG dhe IGFBP-1 (98,99), ndërsa 20-25% e pacienteve janë rezistenete në CC, në

35

këto raste për stimulimin e ovulacionit përdoren gonadotropinë egzogjenë mirpo me një

rrezik të shtuar për paraqitjen e sindromit hiperstimulativ te vezoreve.

Trajtim tjetër mund të jetë edhe opërativ ku qëllimi është redukimi i indit të vezoreve

d.m.th: redukimin e masës ovarijale ose nga metodat e reja me anë të laparoskopis bëhet

drilling shpuarje te vezoreve me gjilpëra elektrokoagulative dhe pastaj trajtimi vazhdohet me

CC.

6.3. Trajtimi i rezistencës insulinikete PCOS

6.3.1. Humbja e peshës trupore

Nga numri i madh i studimeve është vërtetuar sëtepacientet me PCOS, gjatë programeve

strikte dietetike në interval kohor prej 4-12 javë arihet normalizimii sënzibilitetit ndaj

insulinës (100) e përndjekur me rritjen e SHBG-s dhe zvoglimin e testosteronit të lirë në

qarkullim, insulinës dhe IGF-I. Ky process njëkohësisht rezulton me redukimin e

hiperandrogjenemisë dhe vendosje te rregullt të ovulacionit dhe ciklit menstrual. (101, 102,

103).

Hirsutizma gjithashtu është përmirsuar në masë të madhe paralelisht me korigjimin e

peshës trupore (104).

Humbja e peshës trupore ndikon në uljen e koncentrimit të LH-s (102) kjo është vërtetuar

te pacientet me mbi peshë trupore dhe infertilitet, te të cilat me regjimin dietetik është aritur

korigjimi i LH-s dhe rezistencës insulinike rritje fiziologjike e FSH-s në fillim te ciklit

menstrual qënjëkohesisht favorizon folikulogjenëzën normale dhe në fund ovulacionin. (105)

6.3.2. Medikamentet që korigjojn tajitjen e shtuar te insulinës

Metformina–dhephenphormina janë biguanide te zbuluara në vitin 1920 (106).

Metformina (dimethylbiguanid), është medikament që ka gjetur shfrytëzim të gjërë te DM tip

2, dhe vepron me mekanizma te ndryshme në përmirsimin e hiperinzulinëmis. Efekti i

metforminës shihet në mëlcin e zezë ku inhibon glukonëogjenezën (107).

Efekti i metforminës në uljen e androgjeneve në qarkullim është në fazë hulumtimi dhe

mekanizmat nuk janë të njohura plotësisht edhe psë rezultatet laboratorike flasin për një ulje

te dukshme të testosteronit nëserum (108).

36

7. QËLLIM I PUNIMIT

1. Qëllimi dhe objektivat e punimit janë pasqyrimi i karakteristikave antropometrike

dhe prevalenca e sindromit polikistik të vezoreve në regjionin e Pollogut.

2. Investigimi i korelacionit të karakteristikave antropometrike peshës trupore dhe

IMT me ndryshimet hormonale dhe biokimike.

3. Ndikimi i vlerave të rritura të testosteronit mbi inverzionin e raportit LH/FSH dhe

çrregullimin e ciklit menstrual.

4. Rreziqët e mundëshme shëndetesore që mund të paraqiten tek grupi me PCOS si

rezultat i çrregullimit të metabolizmit të glicineve dhe statusit lipidik.

37

8. MATERIALI DHE METODAT

Në studimin përkatës u kyçen 70 pacientetë ndaranë pesë grupe me moshe prej 18-33

vjet (mosha mestare 25,11+3,32) të gjitha rastet të përpunuara në kliniken e specijalizuar

gjinekologjike Gyneco-Medica – Tetove, Spitalin klinik –Tetovë, laboratorin e Spitalit klinik

Tetovë dhe laboratorit Albi-Medika - Tetovë. Studimi është bërë në interval kohor prej 2,5

vjet nga marsi 2010 deri në dhjetore 2013.

Pacientet që kemi patur si grup studimi paraprakisht kanë qenë të informuara së do të

jenë pjesë e studimit dhe me miratimin e tyre i kemi kyçnë studimin tonë pa bërë te ditur

identitetin e tyre.

Në studimin tonë jemi sherbyer me kriterin e Rotterdamit për caktimin e diagnozës së

PCOS i cili këtë sindrom e definon me këto karakteristika:

a. oligo/anovulacion

b. shenja klinike dhe biokimike për vlera te rritura te androgjeneve

c. vezore polikistike të verifikuar me ultrasonografi.

d. eliminimi i sëmundjeve të ngjashme

Endokrinopatit tjera që mund te japin shenja te ngjajshme me PCOS janë suspenduar nga

studimi me përcaktimin e vlerave në serum të 17-hidroksiprogesteronit (17-OHP), prolaktinës

(PRL), hormonit tireostimulativ (TSH), dhe kortizolit.

Nga studimi gjithashtu ja suspenduar edhe paciente të sëmura nga DM tip 2, sëmundjet

kardio-vaskulare dhe hipertensioni esencijal.

Grupi i studiuar është ndarë nëpesë grupe në bazë të simptomave që janë gjetur:

▪ paciente me IMT ≥ 25 kg/m2 (mbi peshë trupore) me oligo/anovulacion, polikista

të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, me hiperandrogjenemi dhe me

rezistencë insulinike. (30 raste)

▪ paciente me IMT ≥ 25kg/m2 (mbi peshë trupore) me oligo/anovulacion, polikista

të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, me hiperandrogjenemi dhe pa

rezistencë insulinike. (15 raste)

38

▪ paciente me IMT ≥ 25kg/m2 (mbi peshë trupore) me oligo/anovulacion, polikista

të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, pa hiperandrogjenemi dhe pa

rezistencë insulinike. (10 raste)

▪ paciente me IMT ≤ 25kg/m2 (peshë normale trupore) me oligo/anovulacion,

polikista të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, dhe me hiperandrogjenemi

dhe pa rezistencë insulinike. (10 raste).

▪ paciente me IMT ≤ 25kg/m2 (peshë normale trupore) me oligo/anovulacion,

polikista të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, dhe me hiperandrogjenemi

dhe me rezistencë insulinike. (5 raste).

Pacientet e studiuara nuk kanë përdorur kontraceptiv oral më pak së 6 muaj para fillimit

të studimit. Të gjitha pacientet e studiuara kanë pasur oligo/anovulacion dhe vezore

polikistike të verifikuara me ultrasonografi.

8.1. Grupi i kontrolit

Grupi i kontrolit përbehet nga 30 paciente me moshë mestare (25.10 ± 3.91) ovulacion të

rregullt të verifikuar me ultrasonografi – folikulometri dhe përcaktimin e progesteronit në

fazen luteale të ciklit menstrual të gjitha me vlera ≥ 22 ng/ml, numër i vogël me shenja të

hirzutizmit dhe mungesë të polikistave në vezore.

Te grupi i kontrollit janë regjistruar të gjitha ndryshimet që paraqiten gjatë ciklit

menstrual 28 ditësh dhe te pacientet që kanë patur edhe çrregullimin e vetëm (vonëse të

menstruacionit ± 7 ditë janë eliminuar nga studimi i metejshëm.

Te grupi i kontrollit nuk kemi përdor masa restriktive-dietetike qëllimisht që të fitojm

rezultat më te sakt hormonal dhe biokimik.

Pacientet që kemi patur si grup kontrolli paraprakisht kanëqenë të informuara së do të

jenë pjesë e studimit dhe me miratimin e tyre i kemi kyç në studimin tonë pa bërë të ditur

identitetin e tyre.

39

8.2. Metodat

Te dhënat e detajizuara për çdo paciente të studiuar nga grupi me PCOS, kanë qenë të

nënshtruara anamnezës familjare, përsonale si dhe anamnezës reproduktive dhe

gjinekologjike.

Nga stuidimet antropometrike janë analizuar:

▪ IMT (IMT) ose Quetelet index- që llogaritet duke ndarë peshën (e shpehur në kg)

në katror me gjatesinë e shprehur në metra.

▪ Raporti në mes belit dhe ijeve (angl.waist to hip ratio - WHR)

Analizat e gjakut për përcaktimin e vlerave hormonale janë marur në fazën folikulare të

ciklit menstrual mes ditës së 3 dhe te 5 nga gjaku përiferik.

Janë përcaktuar vlerat e këtyre hormonëve: hormoni folikulo-stimulativ (FSH), hormoni

luteinizues (LH), testosteroni total (T), globulina që transporton sex hormonet (SHBG),

glikoza, inzulina, ngarkesa me glikozë (angl. oral glucose tolerance test - OGTT) dhe profili

lipidik (kolesteroli, LDL-i HDL-i dhe trigliceridet).

Rezistenca insulinike është përcaktuar simbas standardit HOMA (angl. homeostasis

model assessment), që llogaritet me këtëformulë :

HOMA –RI=

Vlerat mbi 2,5 tregojn për rezistencë insulinike.

Grupi i kontrolit janë nënshtruar analizave hormonale në vijim : FSH, LH, dhe për

nevojat e studimi janë bërë OGTT, inzulina, dhe profili lipidik.

Testi i ngarkesës me glikozë është bërë simbas standardeve që preferon OSHB me 75g

glikozë. Glikoza është matur esull dhe 2 orë mbas konsumimit të glikozës.

40

8.3. Vlerësimi ultrasonografik i vezoreve

Vezoret janë vleresuar si polikistik nëse me ultrasonografi janë gjetur:

▪ më tepër së 12 folikule me madhësi 2-8 mm

▪ volum i zmadhuar i vezoreve > 10 ml

▪ mjafton këto ndryshime të gjinden vetëm te njëri vezorë

8.4. Përcaktimi i ciklit menstrual

Eumenorea paraqet cikël të rregullt menstrual në intervale kohore prej 24-35 ditë.

Oligomenorea definohet si cikël i zgjatur menstrual për me tepër se 35 ditë deri në 90

ditë ndërsa amenorea paraqet munges të ciklit menstrual për më tepër së 90 ditë.

Mirpo edhe cikli i rregullt menstrual nuk është garanci për ovulacion.

Ovulacioni me saktësi mund të vërtetohet me matjen e sasisë së progesteronit në fazën

luteale (më sakt në ditën 21 te ciklit menstrual) dhe vlerat mbi 22 nmol/L flasin për cikël

ovulator.

41

8.5. Teknika e përpunive laboratorike

8.5.1. Përcaktimi i koncentrimit të glikozës në serum

Principi: Glikoza përcaktohet me oksidim enzimatik në prani të glikozë oksidazës.

Përoksidi i hidrogjenit, që fitohet gjatë reaksionit, reagon me fenolin dhe 4 – aminofenazonin

në reaksion që katalizohet nga ana e përoksidazës dhe kështu fitohet hinonim me ngjyrë të

kuqë në vjollcë, apsorbanca e të cilit matet me spektrofotometër.

Materiali: sërum, gjak, plazmë e heparinizuar, plazmë EDTA.

Reagjentët dhe mjetet e punës:

Pufer fosfati 0.1 mmol/L, pH 7.0 (përmban 11.0 mmol/L fenol);

Reagjent GOD-PAP;

4 – aminofenazon 0.77 mmol/L

glukozo – oksidazë 1.5 kU/L

përoksidazë 1.5 kU/L

Glikozë standard me përqëndrim 5.55 mmol/L

Pregatitja e reagjentëve: GOD-PAP reagjenti tretet në pufer. Reagjenti i fituar është

stabil për 3 muaj në +2 deri +8oC. Puferi dhe standardi i glikozës pregatiten të pa holluar.

42

Tabela 5. Ecuria e punes gjate përcaktimit te glukozes ne gjak

Reagjentët Prova e verbër (µL) Standardi (µL) Analiza (µL)

Sërum - - 10

Standard - 10 -

Reagjent GOD-PAP 1000 1000 1000

Epruvetat përzihen, lihen për 25 minuta, në tempëraturë dhome (+25oC). Matet

apsorbanca e standardit dhe analizës sipas provës së verbër në 500-546 nm.

Llogaritja:

mmol/L Glikoza = x 5.55

43

8.5.2. Përcaktimi i kolesterolit

Përcaktimi i koncentrimit të kolesterolit të përgjithshëm sipas metodës së Huangut

Principi i punës

Me anhidritin e acidit acetik dhe acidit sulfurik të koncentruar, në mjedis jo ujor,

holesteroli ndërton komponime me ngjyrë të kaltër në të gjelbërt ( reaksioni i Libermann-

Burchardit ).

Anhidriti i acidit acetik e ekstrakton kolesterolin, i fundrron proteinat dhe krijon mjedis

pa ujë, kursë acidi sulfurik e oksidon kolesterolin deri në komponime polienike. Intenziteti i

ngjyrës është në proporcion të drejtë me koncewntrimin e holesterolitdhe matet në mënyrë

fotometrike në 580 nm, ose me filter të kuq.

Materiali sërum, plazmë

Reagjentët dhe mjetet e punës:

1. Tretje standarde e holesterolit, 5.17 mmol/L ( 200mg holesterol treten në acid

acetik glacial dhe i shtohet acidi i njëjtë deri në 100 mL ).

2. Reagjent për zhvillimin e ngjyrës: 150 mL acid acetik glacial dhe 300 mL anhidrid

të acidit acetik, me kujdes përzihen në erlenmajer prej 1000 mL, e cila ndodhet në enën me

ujë. Pastaj, me përyierje të vazhdueshme shtojmë me kujdes pikë pas pike 50 mL acid

sulfurik të koncentruar. Në fund përzierjes i shtojmë sulfat të natriumit pa ujë. Reagjenti

mund të qëndroj një muaj në shishe të errët në tempëratura të ulta.

3. Epruveta, pipeta, fotokolorimetër.

44

Tabela 6. Ecuria e punes gjate përcaktimit te holesterolit ne gjak

Reagjentët Analiza mL Standard mL Prova e verbër mL

Reagj. i ngjyrës 4.0 4.0 4.0

Sërum 0.1

Standardi 0.1

Uji i destiluar 0.1

Epruvetat përzihen, qëndrojnë 20 min në tempëraturë dhome dhe matet absorbanca (A) e

analizës dhe standardit në raport me provën e verbër në intervalin prej 510 – 550 nm ose me

filter të kuq. Ngjyra është stabile për 30 min.

Vërejtje

Metoda nuk është e veçantë vetëm për kolesterolin sëpsë përveç atij reagojnë edhe disa

sterole që kanë strukturë analoge me kolesterolin, dhe që gjinden në sërum. Por kjo nuk

ndikon te rezultati, sëpsë koncentrimi i tyre në sërum është i vogël. Nësesërumi është i

hemolizuar apo ikterik ai më parë duhet të hollohetnë tretje fiziologjike.

Llogaritja:

Holesteroli mmol/L = x 5.17

mmol/L – koncentrimi i standardit

45

8.5.3. Përcaktimi i triglicerideve

Principi i punës

Triacilglicerolet në prani të lipazës hidrolizohen në glicerol dhe acide yndyrore. Gliceroli

i liruar reagon me ATP në prani të glicerokinazës dhe kalon në glicero – fosfat. Ai në

reaksionin e katalizuar nga enzimi glicerofosfat-oksidazë kalon në dihidroksiaceton-fosfat

dhe lirohet H2O2. H2O2 i krijuar ragon me p-klorfenol dhe 4-aminofenazon në prani të

përoksidazës, duke krijuar komponimin hinonimin i cili është i ngjyrosur me ngjyrë të kuqë:

Reagjentët dhe mjetet e punës

1. Tris pufer, 40 mmol/L, pH 7.6 i cili përmban 5.5 mmol/L 4- klorfenol dhe 17.5

mmol/L jone të magnezit,

2. Reagens enzimatik : 0.5 mmol/L aminofenazon, 150 U/mL lipazë, 0.4 U/mL

glicerokinazë, 1.5 U/mL glicerofosfat-oksidazë, 0.5 U/mL përoksidazë dhe 1.0 mmol/L ATP.

Reagensi enzimatik tretet në 15 mL pufer. Reagensi është stabil për 3 javë në tempëraturë

+4oC,

3. Standard të triacilgliceroleve, 2.29 mmol/L. Shfrytëzohet i pa holluar. Ështe stabil për

1 javë në tempëraturë +4oC,

4. Epruveta, pipeta, fotokolorimetër.

Ecuria e punëe

46

Tabela 7. Ecuria e punes gjate përcaktimit te triglicerideve ne gjak

Reagjentët Analiza mL Standarti mL Prova e verbër mL

Sërumi 0.01

Standardi 0.01

Reagjenti enzimatik 1.0 1.0 1.0

Bëhet përzierja, inkubohet 10 min në tempëraturë 20-25oC. Matet absorbanca ( A ) e

analizës dhe standardit në raport me provën e verbër të 500 nm ose me filter të gjelbër gjatë

60 min.

Llogaritja:

Triacilglicerolet mmol/L = x 2.29

mmol/L – koncentrimi i standardit

47

8.5.4. Përcaktimi i HDL

Principi:

Lipoproteinet me densitet të ulët dhe shumë të ulet (LDL dhe VLDL) dhe hilomikronet e

serumit funderohen me acid fosfomolibdenik në prezencën e joneve te Mg2+. Pas

centrifugimit, ne supërnatant mbeten lipoproteinet me densitet te larte (HDL) dhe në atë

fraksion përcaktohet koncentrimi i holesterolit sipas metodes së Huang-ut.

Materiali: serumi, plazma.

Reagjentet dhe materiali i punës

Reagjenti për fundrim: përmban acid fosfomolibdenik 0.55 mmol/L dhe klorur

magneziumi 25 mmol/L. Parapërdorimit reagjenti duhet te hollohet ne raport 4+1 me uj te

destiluar.

Tretesirë standarde për holesterol, 5.17 mmol/L;

Reagjent për përfitimin e ngjyres (I përgatitur net e njëjten menyre si për përcaktimin e

holesterolit);

Epruveta, pipeta, fotokolorimetar.

48

Tabela 8. Ecuria e punes gjate përcaktimit te HDL ne gjak

Reagjentet Analiza (ml) Standardi (ml) Prova e verber

(ml)

Sërumi 0.2 - -

Reagjenti për fundrim 0.5 - -

Përzihet, dhe lehet teqëndroje 10 min. ne tempërature te dhomes. Pastaj centrifugohet 10

min. me 4000 rrotullime ne minute.

Pas centrifugimit, ne supërnatantin e fituar përcaktohet HDL sipas metodes së Huang-ut

sipas procedures si vijon:

Tabela 9. Metoda e Huangut

Reagjenti për ngjyrë 4.0 4.0 4.0

Sërumi 0.1 - -

Standardi - 0.1 -

Ujëi destiluar - - 0.1

Epruvetat përzihen, qëndrojne 20 minuta ne tempërature dhome dhe matet absorbanca

(A) e analizes dhe standardit ne raport me proven e verber, me gjatesi valore 510 – 550 nm

(filter I kuq). Ngjyra është stabile 30 minuta.

Llogaritja:

5.17 – koncentrimi i standardit

49

8.5.5. Përcaktimii LDL – holesterolit

LDL-holesterolit mundet matematikisht të llogaritet sipas barazimit te Friedwald-it nga

të dhënat prej holesterolit, HDL dhe triacilgliceroleve, te shprehura ne mmol/L. 78)

Kjo formule mund te shfrytezohet vetëm nëse koncentrimi i triacilgliceroleve është nen

3.94 mmol/L.

Vlerat referente: preferohet te jene me te uleta së 3.88 mmol/L

8.6. Përcaktimi i vlerave hormonale të kyçura në studim

8.6.1. Metoda Vidas-

Vidas-i është aparat me anë të cilit është përcaktuar niveli i hormoneve Testosteron,

FSH, LH, SHBG në gjak-sërum.Kjo është metodë e detektimit të antitrupthave IgG në

sërumin human ose plazmë (EDTA) duke shfrytëzuar teknikën ELFA (Enzim fluerescent

assay).

Metoda sërologjike (siç është kjo me enzime imunoesëj) është metodë e shpejtë, jo

invazive dhe jo e shtrenjtë dhe gjithashtu shumë e lehtë për tu punuar.

Një kit përmban 30 stripe (teste) të gatshme:

Ø C1- kontrollë e gatshme për përdorim

Ø S1- kalibrator i gatshëm për përdorim

Ø R1- diluents

Ø Kartelë me barkod

Stripi përbëhet nga 10 hapësira:

Ø te hapësira e parë vendoset sërumi

Ø e dyta, e treta dhe e katërta janë të shprasta

Ø e pesta përmban konjugat të fosfatazës alkaline dhe natrium azidit

50

Ø e gjashta dhe e shtata përmbajnë pufer larës

Ø e teta përmban diluent

Ø e nënta përmban pufer larës

Ø kiveta me substrat

Principi i punës për Testosteronin, FSH, LH, SHBG

Metoda e analizës është e njëjtë për të gjithë parametrat Testosteron,FSH,LH,SHBG

Paraqet metodën e përmbajtjes të enzimeve imunologjike me detektimin e fundit

fluoreshent.Faza solide mbajtësë (SPR) shërben si faze solide për paralajmërim më të mire të

analizës. Të gjitha fazat e analizave kryhen vetvetiu nga aparati. Reaksioni i mesëm

rrotullohet përbrenda dhe jashta fazës solide përmbajtësë. Sërumi merret dhe transferohet në

një kivet të stripit Testosteron,FSH,LH dhe SHBG antigjen të ekuilibruar në fosfatazë

alkaline.

8.6.2. Përcaktimi i vlerave të testosteronit

Hiperandrogjenëmia biokimike llogaritet ateherë kur vlerat e androgjeneve (testosteronë,

androstendioni dhe DHEA-S) janë mbi vlerat referente.

Në rastin tonë kemi përdorur vetëm vlerat e testosteronit total (Tabela 5).

Tabela10.Vlera referente e testosteronit total

VLERAT REFERENTE

TESTOSTERONI (nmol/L) 0,2 – 2,10

51

8.6.3. Përcaktimi i statusit hormonal

Çdo devijacion mbi/nën vlerat referente flasim për ndryshim të statusi hormonal. Statusi

hormonal është paraqitur në tabelën 6 me vlerat referente:

Tabela11. Vlerat referente të sex hormoneve

HORMONI VLERAT REFERENTE

FSH (mIU/ml) 3 - 12

LH (mIU/ml) 1,6 – 10,2

SHBG (nmol/l) 18 - 100

52

9. PËRPUNIMI STATISTIKOR I TË DHËNAVE

Të dhënat janë paraqitur si vlera mesatare ± devijimi standard (SD).

T-student testi është përdorur për vlerësimin e parametrave përkatësë ndërmjet

grupeve.Korrelacioni mes parametrave është përcaktuar duke përdorur koeficientin e

korrelacionit Pearson (në p

53

10. REZULTATET

10.1 Karakteritikat antropometrike

Karakterisitikat antropometrike janë krahasuar në të dy grupet e studimit (grupi i

kontrollit dhe grupi me PCOS). Mosha mesatare te grupi me PCOS është 25.11 ± 3.32 vjet

ndërsa te grupi i kontrollit është 25.10 ± 3.91 (P>0.05). Në të dy grupet e studimit mosha ka

qenë nga 18-33 vjet.(për sa i përket moshes nuk kemi ndonjë dallim sinjifikant). Gjatë

krahasimit të parametrave tjere antropometrike, kemi vërejtur së te grupi me PCOS kemi një

dallim sinjifikant për sa u përket vlerave mesatare të peshës trupore, IMT, belit, ijeve dhe

raportit beli/ijet për dallim nga grupi i kontrollit (P

54

10.2. Parametrat biokimik te grupi me PCOS

Nga Tabela 13, shohim së parametrat biokimik te grupi me PCOS janë brenda vlerave

referente (karakterisitkë për PCOS është se vlerat janë ne përputhshmeri me vlerat referente

por përsëri janë gati çdo herë më të larta së te grupi i shëndosh. Për ketë shkak ky sindrom

edhe quhet sëmundje laboratorike ose biokimike).

HOMA-RI është parameter që karakterizon rezistencën e insulinës e që në studimin tonë

është gjetur të jetë 2.64 ± 0.71, që është mbi vlerat referente normale me sinjifikancë

P=1.638E-5 S. 58.6%. 41(nga totali 70) e pacienteve me PCOS kanë vlere te HOMA-RI më

të lartësë 2.25 d.m.th: janë paciente me rezistencë inzulinike.

Tabela 13.Parametrat biokimik (metabolik) te grupi me PCOS (N=70)

Vlerat referente

Vlerat në grupin

me PCOS (vlera

mesatarje±SD

Sinjifikanca

GLIKOZA mmol/l 3,5 - 6,5 4.58±0.52 P=2.342E-42 S

HOMA-IR Mbi 2,25 (rezistence

inzulinike) 2.64±0.71 P=1.638E-5 S

OGTT (< 7,8) 6.42±1.19 P=1.828E-14 S

KOLESTEROLI

mmol/l 3,1 - 5,2 4.92±0.54 P=4.050E-5 S

HDL mmol/l > 1,6 -

55

10.3. Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS

Si që shihet nga tabela 14, vlerat e insulinës (12.95±2.97) janë brenda vlerave referente

për këtë parametër me një sinjifikancë të rëndësishme. Për FSH-në kemi vlera më të ulta

(edhe psë mbrenda vlerave referente), si dhe vlera të rritura të LH-s jo karakterisitike për këtë

nivel në fillim të ciklit menstrual. Vlerat e SHBG-së janë më të ulëte së ato referente që

korelon me rritjen e vlerës së testosteronit total në qarkullim (Tabela 14).

Tabela 14.Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS (N=70)

Vlerat referente

Vlerat në grupin

me PCOS (vlera

mesatarje±SD

Sinjifikanca

INSULINA mIU/ml 3-17 12.95±2.97 P=1.408E-17 S

TESTOSTERONI

(nmol/L) 0,2 – 2,10 2.32±0.41 P=2.910E-5 S

FSH mIU/ml 3 - 12 4.13±0.50 P=2.033E-84 S

LH mIU/ml 1,6 – 10,2 7.42±0.57 P=4.111E-50 S

LH/FSH >1.5 rizik 1.83±0.28 P=1.107E-14 S

SHBG nmol/l 18 - 100 48.76±6.62 P=1.634E-63 S

56

Figura 4. Përqindja e grupit me PCOS me vlera të testosteronit mbi dhe nën vlerën 2.1

Nga total 70 paciente të inkuadruara ne studim, 65.7% prej tyre kishin vlera të

testosteronit më të larta së vlera referente prej 2.10 nmol/L ndërsa 34.30% me vlera të

teststeronit < 2.1 (Figura 4) .

Figura 5. Përqindja e grupit me PCOS me vlera të HOMA-RI mbi dhe nën vlerën 2,25

59% nga total 70 paciente të inkuadruara me PCOS, kishin vlera të HOMA-RI më të

larta së 2.25, që njëherit karakterizon edhe rezistencën insulinike ndërsa 41% kishin HOMA-

RI ndër 2.25 (Figura 5).

57

Figura 6.Përqindja e grupit me PCOS në raport të LH/FSH mbi dhe nën vlerën 1.5

Raporti LH-FSH (1.83±0.28) është me i larte së 1.5 (d.m.th mbi vlerën referente) në

87.1% e numrit total të pacienteve me PCOS ndërsa në 13% të rasteve ishte më i ulët së 1.5

(Figura 6).

10.4. Krahasimi i parametrave biokimik dhe hormonal mes grupit të

kontrollit dhe grupit me PCOS

Nga tabela 15 dhe figura 7 shohim së te grupi me PCOS kemi vlera mesatare më të larta

të OGTT-s, HOMA-RI, kolesterolit total, triglicerideve dhe LDL në krahasim me ato të

grupit të kontrollit, si