1

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI I MJEKËSISË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

PROGRAMI I STUDIMIT TË DOKTORATURËS

INFEKSIONI I TË PORSALINDURIT, I NËNËS ME

RUPTURË TË PARAKOHËSHME TË

MEMBRANAVE NË RAPORT ME QËNDRIMIN

PRITËS APO INDUKSIONIN E LINDJES

Paraqitur nga kandidate: Alma NURÇE

Udhëhequr nga: Prof. Assoc. Meleq QATIPI

Tiranë, 2013

2

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI I MJEKËSISË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

PROGRAMI I STUDIMIT TË DOKTORATURËS

DISERTACION

INFEKSIONI I TË PORSALINDURIT, I NËNËS ME

RUPTURË TË PARAKOHËSHME TË

MEMBRANAVE NË RAPORT ME QËNDRIMIN

PRITËS APO INDUKSIONIN E LINDJES

TEZA për të fituar gradën: “DOKTOR I SHKENCAVE”

Paraqitur nga kandidate: Alma NURÇE

Udhëhequr nga: Prof. Assoc. Meleq QATIPI

Tiranë, 2013

3

Falenderime

Dëshiroj të falenderoj Dekanin e Fakultetit të Shkencave Mjekësore Teknike,

Prof. Dr. Petrit BARA për mundësinë dhe mbështetjen e dhënë në realizimin e

kësaj teme Doktorate

Dëshiroj t’i shpreh mirënjohjen time udhëheqësit të Doktoratës, Prof. Assoc.

Meleq QATIPI për udhëzimet dhe mbështetjen shkencore të dhënë gjatë studimit,

si dhe për ndihmesën e pakursyer në realizimin e Doktoraturës

Falenderoj gjithashtu Spitalin Universitar Obstetrik - Gjinekologjik “Mbretëresha

Geraldine”, Tiranë, i cili më dha mundësi dhe mbështetje për të marrë dhe

shfrytëzuar të dhënat për realizimin e këtij punimi Doktorate

U jam thellësisht mirënjohës bashkëshortit dhe fëmijëve, për mbështetjen e tyre të

gjithëanshme, për kurajon dhe durimin e treguar gjatë gjithë periudhës së

realizimit të këtij studimi

4

Deklaratë

Punimi i kësaj teze është origjinal dhe pronë e autores. Ky punim nuk është paraqitur në

ndonjë shkallë kualifikimi, në ndonjë universitet apo institucion tjetër, nuk është

pasqyruar në ndonjë botim brenda apo jashtë vendit

Deklarauesi

Alma NURÇE

5

Përmbajtja:

Falenderime......................................................................................................................... 3

Deklaratë ............................................................................................................................. 4

Përmbajtja: .......................................................................................................................... 5

Lista e figurave: .................................................................................................................. 8

Lista e tabelave: .................................................................................................................. 9

HYRJE .............................................................................................................................. 10

I Ruptura e membranave ............................................................................................. 11

I.1 Anatomia dhe biokimia e membranave fetale .................................................... 11

I.2 Klasifikimi i PROM ........................................................................................... 11

I.3 Etiologjia dhe faktorët e rrezikut ........................................................................ 11

I.3.1 Infeksioni mund të shkaktojë PROM .......................................................... 12

I.3.2 Keqpozicion i fetusit ................................................................................... 12

I.3.3 Shtatzanitë e shumfishtë (multiple) dhe lëngun amniotik i tepërt .............. 12

I.3.4 Paaftësia e qafës .......................................................................................... 12

I.3.5 Trauma në bark (abdomen) ......................................................................... 13

I.4 Historia natyrale e shtatzanive komplikuar nga PROM parakohe ..................... 13

I.5 Diagnoza dhe rëndësia e konfirmimit të ruprurës së membranave .................... 14

I.6 Komplikimet e PROM ....................................................................................... 14

I.6.1 Infeksioni pas PROM .................................................................................. 14

I.6.2 Prolapsi i kordonit ....................................................................................... 14

I.6.3 Hipoksi fetale dhe asfiksia .......................................................................... 15

I.6.4 Shkëputja placentare ................................................................................... 15

I.6.5 Lindje prematurë ......................................................................................... 15

I.6.6 Deformime të gjymtyrëve të fetusit ............................................................ 15

I.7 Menaxhimi ......................................................................................................... 16

I.7.1 Kortikosteroidet antenatal ........................................................................... 16

I.7.2 Tokoliza ...................................................................................................... 17

I.7.3 Terapi profilaktike e Streptococcut të Grupi B beta-hemolitik .................. 17

I.7.4 Profilaksia me antibiotikë me spektër të gjerë veprimi .............................. 17

I.8 Cila është koha më e përshtatshme për neonatin që të realizohet lindja? ...... 17

II Infeksioni i neonatit .................................................................................................. 19

II.1 Faktorët e rrezikut .............................................................................................. 19

6

II.2 Përcaktim (Definicioni) (39) .............................................................................. 20

II.3 Klasifikimi .......................................................................................................... 20

II.4 TABLOJA KLINIKE ......................................................................................... 21

II.5 Ekzaminimet....................................................................................................... 22

II.5.1 Screeni sepsit (51,52) .................................................................................. 22

II.5.2 Kultura gjakut ............................................................................................. 22

II.5.3 Punksioni Lumbar (LP).............................................................................. 23

II.5.4 Kultura e urinës ........................................................................................... 23

II.5.5 Radiologjia .................................................................................................. 24

II.6 TESTET DIAGNOSTIKE TE REJA PËR DIAGNOZËN E SEPSIT

NEONATAL ................................................................................................................. 24

II.7 NDJEKJA E NEONATIT .................................................................................. 27

1 QËLLIMI & OBJEKTIVAT................................................................................... 31

QËLLIMI: ......................................................................................................................... 31

OBJEKTIVAT: ................................................................................................................. 31

2 MATERIALET & METODA ................................................................................ 32

3 Analiza statistikore.................................................................................................... 39

4 Rezultatet .................................................................................................................. 40

4.1 Faktorët që ndikojnë në shfaqjen e infeksionit të neonatit ................................ 46

4.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e neonatit ............................... 47

4.1.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në infeksionin e neonatit ...... 48

4.1.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në infeksionin e neonatit .......................... 50

4.1.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në infeksionin e neonatit ................... 51

4.1.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në infeksionin e neonatit......................... 51

4.1.6 Ndikimi i likidit amniotik me erë në infeksionin e neonati ........................ 51

4.1.7 Ndikimi i infeksionit në ditëqëndrimin total të neonatit ............................. 51

4.2 Faktorët që ndikojnë në infeksionit e mundshëm.............................................. 51

4.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e mundshëm .......................... 51

4.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në infeksionin e mundshëm ... 52

4.2.3 Ndikimi i chorioamnionitit në infeksionin e mundshëm ............................ 52

4.2.4 Ndikimi i pranisë së temperatures te nenës para lindjes ............................. 53

4.3 Sepsis .................................................................................................................. 53

4.3.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sepsis ........................................................ 53

4.3.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në sepsis ............................... 55

4.3.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në sepsis ................................................... 57

7

4.3.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në sepsis ............................................ 57

4.3.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në sepsis:................................................. 57

4.3.6 Ndikimi i antibiotikut që merr nëna para lindjes në sepsis ......................... 58

4.3.7 Ndikimi i Likidit me erë ............................................................................. 58

4.4 Asfiksi në lindje ................................................................................................. 58

4.4.1 Ndikimi i moshës pediatrike në asfiksi në lindje ........................................ 58

4.4.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave ne asfiksinë në lindje .............. 59

4.4.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në asfiksinë në lindje ................................ 59

4.4.4 Ndikimi i terapisë me kortizonik i nënës para lindjes me asfiksinë në linje.

60

4.4.5 Ndikimi i asfiksisë në lindje në ditëqëndrimin e neonatit në NIKU ........... 60

4.5 Mortaliteti ........................................................................................................... 60

4.5.1 Ndikimi i moshës pediatrike në mortalitetin neonatal ............................... 60

4.5.2 Ndikimi i kohës se plasjes së membranave në mortalitetin neonatal .......... 61

4.5.3 Ndikimi i induksionit te lindjes në mortalitetin neonatal ............................ 62

5 SËMUNDSHMËRIA ................................................................................................ 63

5.1 Sëmundshmëria madhore ................................................................................... 63

5.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmërinë madhore ....................... 63

5.1.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave................................................. 64

5.1.3 Ndikimi i induksionit në sëmundshmërinë madhore .................................. 65

5.1.4 Ndikimi i Infeksionit të nënës, në sëmundshmërinë madhore .................... 65

5.2 Sëmundshmëria minore ...................................................................................... 66

5.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmëri minore .............................. 66

5.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë minore.\ . 67

6 Ndikimi i trajtimit me antibiotike ............................................................................. 70

7 Ditëqëndrimi në NIKU i bebit .................................................................................. 70

7.1 Ndikimi i infeksionit neonatal në Ditëqëndrimi në NIKU i neonatit ................ 70

7.2 Ndikimi i induksionit të lindjes ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit .............. 70

7.3 Ndikimi i chorioamnionitit ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit ..................... 70

8 Diskutimi................................................................................................................... 73

9 Konkluzione ............................................................... Error! Bookmark not defined.

Referencat ......................................................................................................................... 85

8

Lista e figurave:

Figura 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim .................................................... 40 Figura 4-2: Histogrami i shpërndarjes së nëna në varësi të moshës ................................. 41 Figura 4-3: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas moshës së barrës .................... 42 Figura 4-4: Shpërndarja e neonatit sipas grup moshës së barrës ...................................... 43 Figura 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës ......................................... 44

Figura 4-6: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes................................................. 45 Figura 4-7: Vlerat e APGARIT të minutës së parë ........................................................... 46

Figura 4-8: Vlerat e APGARIT të minutës së pestë ......................................................... 46 Figura 4-9: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen

e infeksioneve ................................................................................................................... 47 Figura 4-10: Korelacioni i infeksionit të neonatit me moshën pediatrike ........................ 48

Figura 4-11: Korelacioni infeksionit të neonatit dhe risku relativ me moshën pediatrike 48 Figura 4-12: Modeli i regresionit logjistik për ndikimin e kohës së membranave të plasura

në shfaqjen e infeksionit (1: 18÷24 orë; 2: 24÷48 orë; 48 orë-7 ditë; mbi 7 ditë) ........... 49 Figura 4-13: Korelacioni infeksionit të neonatit me periudhën e latencës ....................... 50 Figura 4-14: Korelacioni i infeksionit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e

latencës .............................................................................................................................. 50 Figura 4-15: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshes se barres ne shfaqjen

e infeksioneve te mundshme ............................................................................................. 52

Figura 4-16: Shpërndarja e sepsit të neonatit sipas moshën pediatrike ............................ 53

Figura 4-17: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike ................................ 54 Figura 4-18: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen

e sepsisit ............................................................................................................................ 54

Figura 4-19: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe riskut relativ me moshën pediatrike .... 55 Figura 4-20: Shpërndarja e sepsit neonatal sipas periudhës së latencës ........................... 55

Figura 4-21: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 56 Figura 4-22: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës .. 57 Figura 4-23: Shpërndarja e asfiksisë neonatale sipas moshës pediatrike ......................... 58

Figura 4-24: Korelacioni i asfiksisë së neonatit me moshën pediatrike ........................... 59 Figura 4-25: Vdekshmëria neonatale sipas moshës pediatrike ......................................... 61 Figura 5-1: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshs se barres ne shfaqjen e

sëmundshmërisë madhore ................................................................................................. 63

Figura 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me moshën pediatrike ............ 64 Figura 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me periudhën e latencës65 Figura 5-4: Korelacioni i sëmundjes minore të neonatit me moshën pediatrike .............. 67 Figura 5-5: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barres ne shfaqjen

e sëmundshmërisë minore ................................................................................................. 67

Figura 5-6: Korrelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës 68 Figura 7-1: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi ne terapinë

intensive ............................................................................................................................ 71 Figura 7-2: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi total .................. 71

9

Lista e tabelave:

Tabela I-1: Treguesit e infeksionit në një grua me PROM ............................................... 12 Tabela I-2: Faktorët e rrezikut për PROM spontane ......................................................... 13 Tabela II-1: Të dhënat laboratorike e infeksionit të të porsalindurit ................................ 22 Tabela II-2: Vlerat normale e CSF në periudhën e të porsalindurit .................................. 23 Tabela II-3: Saktësia e testeve diagnostike ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm

neonatale ........................................................................................................................... 29

Tabela 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim ................................................... 40

Tabela 4-2: Të dhëna demografike të nënës ..................................................................... 41 Tabela 4-3: Grupimi i neonatit sipas moshës pediatrike ................................................... 42

Tabela 4-4: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës ......................................... 43 Tabela 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes ................................................ 44

Tabela 4-6: Të dhëna demografike për neonatin .............................................................. 45 Tabela 4-7: Korelacioni infeksionit të neonatit me moshën pediatrike ............................ 47 Tabela 4-8: Korelacioni i infeksionit të neonatit me periudhën e latencës ....................... 49

Tabela 4-9: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike .................................. 53 Tabela 4-10: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 56

Tabela 4-11: Korelacioni i asfiksisë të neonatit me moshën pediatrike ........................... 59 Tabela 4-12: Korelacioni i vdekshmërisë së neonatit me moshën pediatrike ................... 60

Tabela 4-13: Korelacioni i vdekshmërisë të neonatit me periudhën e latencës ................ 61 Tabela 5-1: Korrelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me moshën pediatrike 63

Tabela 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me periudhën e latencës ........ 64 Tabela 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me moshën pediatrike .... 66 Tabela 5-4: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës . 68

Tabela 5-5: Risku i RDS të neonatit sipas moshës pediatrike .......................................... 68 Tabela 5-6: Korrelacioni i RDS të neonatit me moshën pediatrike .................................. 68

Tabela 5-7: Risku i ikterit të neonatit sipas moshës pediatrike ........................................ 69 Tabela 5-8: Korrelacioni i ikterit të neonatit me moshën pediatrike ................................ 69 Tabela 5-9: Korrelacioni i ikterit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 69 Tabela 5-10: Korrelacioni i RDS të neonatit me periudhën e latencës ............................. 69 Tabela 7-1: Variabelat qe ne analizen e regresionit logjistik rezultuan faktore te pavarur

risku per shfaqjen e infeksioneve ...................................................................................... 72

10

HYRJE

Ruptura (plasje) spontane e membranave (ROM) është një komponent normal i fillimit të

aktivitetit të lindjes dhe lidhet me këputje e sakusit amniotik dhe chorionit.

Rupturë e parakohëshme e membranave (PROM) i referohet këputje të membranave

fetale para fillimit të aktivitetit të lindjes, pavarësisht nga mosha e barrës (1, 2)

Kur PROM ndodh në një shtatzani që është në kohë (term), lindja zakonisht ndodh

vetvetiu ose është i detyruar brenda 12 ÷ 24 orë (1-4) PROM në lindjen prematur (< 37

javë moshë barre) përcaktohet si PPROM dhe është më sfiduese pasi komplikon 2 ÷ 20%

të të gjitha lindjeve dhe është i lidhur me 18 ÷ 20% të vdekjeve perinatale (1, 2, 5-7, 9).

11

I Ruptura e membranave

I.1 Anatomia dhe biokimia e membranave fetale

Membranat fetale ose membranat chorioamniotike janë amnioni dhe korioni, të cilët

rrethojnë dhe mbrojnë fetusin. Membranat përmbajnë shumë lloje të qelizave, por janë

avaskulare dhe pa qeliza nervore. Qelizat paraqiten në formë kolone ose kuboidale ku

membranat janë të bashkangjitura në placentë. Struktura membranoze që rrethon fetusin

dhe formon kavitetin amniotik përbëhet nga dy shtresa: amnioni (shtresa e brendëshme)

dhe chorioni (shtresa e jashtme). Amnion është një strukturë e tejdukshme ngjitur në

lëngun amniotik, i cili siguron ushqyerjen e nevojshme për qelizat amniale. Chorioni

është membranë më e errët, që është ngjitur në decidua. Proteinat e matriksit

jashtëqelizor (ECM) te sintetizuara nga disa lloje qelizash brenda amnion dhe chorion

sigurojnë forcë dhe elasticitet në membranat fetale. Gjatë apo pak para lindjes, ndodh

ndarja e këtyre proteinave nën ndikimin e metaloproteinasës (MMPs) dhe frenuesit e tyre.

Këto ndryshime biokimike në membranat fetale ulin integritetin e tyre dhe elasticitetin,

për t'i bërë ata më të ndjeshme për plasjen, dhe mund të kontribuojë në fillimin e lindjes.

Lëngu amniotik luan një funksion shumë të rëndësishëm gjatë shtatzënisë dhe aktivitetit te

lindjes. Membranat së bashku me lëngun amniotik e mbrojnë fetusin veçanërisht nga

ndikimet e jashtme dhe depërtimit të infeksionit.

I.2 Klasifikimi i PROM

PROM klasifikohet në përputhje me moshën e barrës, në të cilën ai ndodh dhe intervalit

ndërmjet rupturës së membranes fetale dhe fillimin e lindjes së vërtetë.

PROM në term ndodh pas 37-javësh të përfunduara moshë barre, duke përfshirë

raste post-term që ndodhin pas 40-javësh

PROM i parakohëshëm (PPROM) ndodh pas 28-javësh të moshës së barrës dhe

para 37-javësh

Arsyeja kryesore për klasifikimin PROM te termi dhe prematuri, është për vendimet e

administrimit të dobishëm. Zgjatja e intervalit ndërmej rupturës së membranave fetale

dhe fillimit të lindjes, mund të sjellë komplikime

I.3 Etiologjia dhe faktorët e rrezikut

Disa fakorë rreziku ndikojnë në rupturën spontane të membranave, PROM spontan (1, 2,

8).

12

I.3.1 Infeksioni mund të shkaktojë PROM

Bakteret që shkaktojnë infeksion në traktin e poshtëm genital (infeksion i murit të qafës

së mitrës ose vaginës) mund të ngjiten lart nëpër qafën e mitrës dhe të infektojnë

membranat fetale. Kjo mund të dobësojë mjaftueshëm membranat për të bërë që ata të

plasin.

Tabela I-1: Treguesit e infeksionit në një grua me PROM

• Ethe: temperaturë ≥ 38° C

• Lëngu vaginal mund të ketë erë të rëndë dhe ngjyra mund të

ndryshojë nga e qartë në të turbullt

• Rritje të pulsit (100 rrahje/minutë)

• Rrahjet fetale rriten (≥ 160 rrahje/minutë)

• Dhimbje në fund të barkut, sidomos në prekje

I.3.2 Keqpozicion i fetusit

Ruptura e membranave fetale është e lidhur shumë me keq-paraqitjen fetale në tremujorin

e tretë. Rreziku i lartë i PROM veçanërisht është i lidhur me pozicionin me këmbe - të

ndenjura (podalik) dhe ai i tërthortë (tranversal)) me kurrizin e foshnjës në pozicion më

lart dhe duart e këmbët më poshtë, në kontakt të drejtpërdrejtë me pikën më të dobët të

membranave

I.3.3 Shtatzanitë e shumfishtë (multiple) dhe lëngun amniotik i tepërt

Nëse mitra mban dy ose më shumë foshnja, ose ka grumbullim të tepërt të lëngut

amniotik (polyhydramnios), membranat fetale mbitendosen dhe plasin. Membranat mund

të plasin gjithashtu në qoftë se sasia e lëngut amniotik është e vogël, në këtë rast ka një

tjetër shkak siç përshkruhen në vijim ("Poly" do të thotë i tepërt, “Hydra” do të thotë ujë,

dhe “amnios” i referohet lëngut amniotik). Kështu polyhydramnios do të thotë “shumë

lëng amniotik”)

I.3.4 Paaftësia e qafës

Pa tkurrje (kontraksione) të mitrës, qafa mund të zgjerohet në mënyrë spontane në fillim

të shtatzanisë dhe kjo mund të jetë shkak për një abort (miss abort). Qafa e mitrës mund

të zgjerohet edhe në fund të shtatzanisë para fillimit të aktivitetit të lindjes. Nëse mitra

vazhdon dilatimin, ajo do të lejojë pjesë të membranave fetale për të kaluar nëpërmjet saj.

Si rezultat, membranat mund të plasin lehtë dhe lëngun amniotik rrjedh

13

I.3.5 Trauma në bark (abdomen)

Çdo traumë e hapur ose depërtuese e murit të abdomenit mund të çojë në plasje të

membranave fetale. Traumat e hapura përfshijnë: manipulimin e mitrës, plagosjen e

abdomenit (p.sh. goditje ose rënie). Shembull i një dëmtimi depërtues është amniocenteza

për analizë të lëngut amniotik ose indit placentar.

Faktorët e rrezikut për PROM spontan janë paraqitur në (Tab. I.2)

Tabela I-2: Faktorët e rrezikut për PROM spontane

Faktorët e nënës:

Ruptura parakohe e membranave

(PROM) në një shtatzani të

mëparshme premature (rreziku i

përsëritjes është 16 ÷ 32%

krahasuar me 4% në gratë me një

lindje në term të mëparshme e

pakomplikuar)

Gjakderdhje vaginale antepartum

Terapi kronike me steroide

Çrregullime vaskulare të kolagenit

(sindromi Ehlers-Danlos, Lupus

eritematoz sistemik)

Traumat direkte të barkut

Lindja premature

Pirja e duhanit

Drogat të paligjshme (kokaina)

Anemia

Indeksi i ulët i masës trupore (BMI

<19.8 kg/m2)

Mangësitë ushqyese të bakrit dhe

acidin askorbik

Statusi i ulët social-ekonomike

Faktorët Uteroplacental:

Anomali të mitrës (të tilla si mur

ndarës i mitrës)

Shkëputje placentare (mund të

ndodh në

10 ÷ 15% të PROM

Zgjerim i avancuar i qafës së mitrës

(pamjaftueshmëri e mitrës)

conization Para qafës së mitrës

Shkurtimi i qafës së mitrës në

tremujorin e 2-të

(<2.5 cm)

Tendosje e mitrës (polyhydramnios,

shtatzani e shumëfishtë)

Infeksioni i brendshëm amniotik

(chorioamnionitis)

Ekzaminimet shumëfishta vaginale

(por jo me spekulum steril apo

ekzaminimet transvaginal me

ultratinguj)

Faktorët fetale:

Shtatzënisë shumëfishtë (PROM

premature komplikon 7 ÷ 10% e

shtatzënive binjake)

I.4 Historia natyrale e shtatzanive komplikuar nga PROM parakohe

Një nga pasojat më të zakonshme të PROM parakohe është lindja e hershme. Periudha

latente është koha nga ruptura e membranave deri në lindje. Kjo periudhë lidhet me disa

faktorë që ndikojnë mbi mirëqënien e fetusit ku përfshihen: mosha e barrës, shkalla e

oligohydramniosit (sasi e pakët e likidit amniotik), numri i fetusit, lindjet binjake, etj.

Dëshmia e komplikacioneve të shtatzanisë (të tilla si infeksioni i brendshëm amniotik,

shkëputje placentare apo lindje aktive), do të çojë në lindjen e hershme dhe një interval të

shkurtuar latence (1, 2, 4, 10, 11)

14

I.5 Diagnoza dhe rëndësia e konfirmimit të ruprurës së membranave

Diagnoza bëhet:

- Duke parë lëngun amniotik të shtuar nga qafa e mitrës dhe është testi më i saktë

- Ekzaminimi me spekulum steril që kontrollon për likidin dhe kordonin umbilikal

- Testi me Nitrazine, por ndotja me urinë, spermë mund të japë një rezultat pozitiv

të rremë

- Kontrolle të rregullta në jastëk

Diagnoza e hershme dhe e saktë e PROM parakohe do të lejojë për moshë barre specifike

projektimin e ndërhyrjes obstetrikale, për të optimizuar rezultatin perinatal dhe

minimizuar komplikacionet serioze, të tilla si prolapsi i kordonit umbilikal dhe

sëmundshmërinë infektive (chorioamnioniti, sepsis neonatal) (1, 6, 7). Nga ana tjetër, një

test fals-pozitiv për diagnozën e PROM parakohe, mund të çojë në ndërhyrje të

panevojshme obstetrikale, duke përfshirë hospitalizimin, administrimin e antibiotikëve

dhe kortikosteroideve, madje edhe induksionin e lindjes (1, 13-16)

I.6 Komplikimet e PROM

PROM është i lidhur potencialisht me disa komplikime të rrezikshme për jetën, që ne do

t’i përshkruajmë tani

I.6.1 Infeksioni pas PROM

Siç u tha më lart, ruptura e parakohshme e membranave fetale lejon bakteret që të hyjnë

në kavitetin e mitrës. Ata shumëfishohen me shpejtësi në një mjedis të ngrohtë, të lagësht

dhe, si rezultat, të dy si nëna dhe fetusi mund të zhvillojnë një infeksion të rrezikshëm për

jetën. Ajo mund të vazhdojë edhe pas lindjes, si infeksion i mitrës ose i përhapur i nënës,

dhe do të shkaktojë pneumoni, sepsis ose meningit tek i porsalinduri.

Infeksioni është një nga komplikimet më të frikshme të PROM, sepse nëse nuk trajtohet

shpejt, mund të rrezikojë jetën e nënës, fetusit ose të të porsalindurit. Por lajmi i mirë

është se trajtimi para lindjes i nënës me antibiotikë ul rrezikshmëerinë e këtij

komplikacioni. Duhet të theksohet se rastet me PROM, te cilat janë shumë të zgjatura

kanë pak gjasa për të zhvilluar një infeksion të mitrës nëse trajtohet shpejt me antibiotikë

parandaluese.

I.6.2 Prolapsi i kordonit

Një nga ndërlikimet potencialisht fatale të PROM për fëmijën është prolapsi i kordonit

umbilikal (termi “prolaps” do të thotë “i shtyrë nga vendi i duhur”). Kur plasin

membranat, kordoni umbilikal mund të rrëshqasë poshtë, jashtë bashkë me lëngun

15

amniotik drejt vaginës. Ai mund të shtyjë përpara fëmijën drejt qafës së mitrës nëpërmjet

plasjes së membranave. Në këtë pozicion, prolapsi i kordonit ngjeshet lehtë, pret

furnizimin me gjak të fetusit dhe ky mund të jetë shkaku i vdekjes së papritur të fetusit

I.6.3 Hipoksi fetale dhe asfiksia

Kur membranat fetale kanë plasur, shumica e lëngut që mban “në pluskim” fetusin në

mitër rrjedh. Si rezultat, kolapsi i membranave rreth fetusit si dhe vetë fetusi mund të

shtypin murin e mitrës. Ato mund të shtrihen dhe të shtypin kordonin umbilikal, kështu

që fetusi merr më pak oksigjen dhe produktet e mbeturinave (dioksidit të karbonit, etj.)

grumbullohen në trupin e tij.

Mungesa e oksigjenit dhe akumulimi i dioksidit të karbonit në trup quhet hipoksi

("oksigjen i ulët"), e cila me shpejtësi çon në asfiksi (dëmtim të trurit dhe indeve për

shkak të hipoksisë) dhe më pas në vdekje, nëse oksigjeni nuk stabilizohet shpejt.

Për këtë arësye, i porsalinduri mund të lindë asfiktik dhe të vdesë për shkak të shkëputjes

së pjesshme ose të plotë placentare

I.6.4 Shkëputja placentare

Kur shkaku i plasjes së membranave fetale është një mitër e mbi tendosur, egziston

mundësia e ndarjes së parakohshme të placentës nga muri i mitrës (shkëputje placentare)

(21). Kjo mund të ndodhë kur një fluks i papërmbajtur i lëngjeve rrjedh papritur dhe

shkëput pjesë të placentës larg nga muri i mitrës

I.6.5 Lindje prematurë

Pasi plasin membranat e fetusit, zakonisht lindja fillon spontanisht në më pak se një javë.

Nëse PROM ndodh disa javë para se shtatzania të arrijë në term, lindja do të rezultojë

gjithashtu premature, dhe kjo mund të përbëjë një rrezik për të porsalindurin. Zhvillimi i

tij mund të mos jetë i pjekur mjaftueshëm për të mbështetur jetën, për shembull, fëmija

premature nuk mund të mbajë temperaturën e trupit, si fëmijët në term, frymëmarrja do të

jetë e cekët, mund të ketë probleme me ushqyerjen dhe sistemi imunitar nuk mund të jetë

në gjendje për të mbrojtur atë nga infeksioni

I.6.6 Deformime të gjymtyrëve të fetusit

Ndonjëherë lindja nuk fillon spontanisht pas PROM. Kjo është situata më e rrezikshme

për zhvillimin e infeksionit dhe deformim të fetusit. Nëse kjo ndodh, shtatzënia vazhdon

për një periudhë të gjatë kohe, pas PROM. Pa lëngun amniotik për të mbajtur fetusit në

16

“pluskim”, muri muskular i mitrës afër fetusit e rrethon dhe e shtyp atë. Kockat fetale të

papjekura nuk janë ende të forta mjaftueshëm për t’i rezistuar shtypjes. Prandaj mundësia

e zhvillimit të deformimeve të këmbëve apo e duarve është shumë e lartë, nëse shtatzënia

vazhdon për më shumë se 3 javë.

I.7 Menaxhimi

Për mënyrën se si do të veprohet në rastet me PROM, ka ende polemika. Menaxhimi

fillestar duhet të përqëndrohet në konfirmimin e diagnozës, vlerësimin e moshës së

barrës, dokumentimin e mirëqenies së fetusit dhe për mënyrën e lindjes (e cila varet nga

mosha e barrës, paraqitja e fetusit dhe ekzaminimit të qafës së mitrës) (1, 2).

Dy janë qëndrimet për mënyrën si do të realizohet lindja, lindja e shpejtë (induksion) dhe

menaxhimi pritës. Duhet të bëhet një vlerë i kujdesshem për kundërindikacionet e

menaxhimit pritës. Kundërindikacionet absolute përfshijnë infeksionin e brendshëm

amniotik (chorio-amnionitis) dhe lindjen aktive. Është shumë i rëndësishëm trajtimi me

disa medikamente përpara lindjes së nënave me PROM, për të ulur rrezikun e

problematikës së neonatit

Menaxhimi i PPROM është ndër çështjet më të diskutueshme në mjekësinë perinatale.

Pikat e diskutueshme përfshijnë:

- Menaxhimi pritës kundrejt ndërhyrjes

- Përdorimi i tocolitikëve

- Kohëzgjatja e administrimit të profilaksisë me antibiotikë

- Koha e administrimit të glucocorticoidit antenatale

- Metodat e testimit për infeksion të nënës/fetusit

- Koha e lindjes

I.7.1 Kortikosteroidet antenatal

Kortikosteroidet ulin sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë perinatale pas PROM parakohe

(31, 33). Administrimi antenatal (para lindjes) para 34-javë të moshës së barrës i

glukokortikoideve ka treguar ulje të incidencës të RDS, IVH dhe enterocolitis nekrotizues

(NEC) (2, 17). Efekti arrihet 24 ÷ 48 orë pas dozës së parë dhe ky efekt zgjat për së paku

7 ditë. Ka prova se disa dobi klinike mund të arrihen brenda 4 ÷ 6 orëve të administrimit.

Një efekt i ngjashëm i dobishëm është konfirmuar në shtatzënitë e komplikuara nga

PROM para 32-javë moshë barre (2, 17). Gjithashtu nuk ka prova për të mirat e

kortikosteroideve antenatal kur përdoren pas 34-javëve të shtatzanisë, edhe pse disa

nëngrupe me rrezik të lartë mund të përfitojnë (18, 19). Shumë trajtime me steroide nuk

rekomandohen në mënyrë rutinë, për shkak të mungesës së të dhënave për përfitimet që

sjell dhe për shkak të shqetësimit në lidhje me efektet negative në rritjen e fetusit dhe,

ndoshta, të zhvillimit neurologjik afatgjatë. Megjithatë, një dozë (shpëtimi) e përsëritur

ose një cikël duhet të merret në konsideratë nëse cikli fillestar është përfunduar para 28 ÷

32-javëve të moshës së barrës (20, 22)

17

I.7.2 Tokoliza

PROM premature është një kundërindikacion relativ për përdorimin e agjentëve

tokolitike. Edhe pse ndikues të tillë mund të jenë në gjendje të vonojnë lindjen nga 24 ÷

28 orë, nuk janë të dhëna bindëse që të mund të vonojnë lindjen përtej këtij afati dhe nuk

ka të dhëna se ata mund të përmirësojnë sëmundshmërinë afatgjatë ose vdekshmërinë

perinatale (2, 22-25). Si e tillë, përdorimi i tokolitikëve në PROM të parakohëshëm është

i kufizuar, megjithatë duhet të përdoret vetëm për të mundësuar kurën e parë të

kortikosteroideve antenatale.

I.7.3 Terapi profilaktike e Streptococcut të Grupi B beta-hemolitik

Profilaksia intrapartum por jo antepartum për Streptococcun e grupit B beta-hemolitik

(GBS) ka treguar që ul ndjeshëm incidencën e sepsit të hershëm dhe vdekshmërinë

neonatale. Prandaj ajo indikohet për të gjitha gratë që kërcënojnë për lindje parakohe,

përveç rasteve kur një kulturë perineale për GBS është negative 5-javë para lindjes.

Penicilina intravenoze është trajtimi i zgjedhur, dhe minimumi rekomandohet 4 orë para

lindjes. Një kulturë perineale dhe perianale (jo i qafës së mitrës) për GBS duhet të merret

nga të gjitha gratë që paraqesin PROM parakohe nëse nuk ka të dhëna për GBS (26, 27)

I.7.4 Profilaksia me antibiotikë me spektër të gjerë veprimi

Tani ka prova thelbësore që tregojnë se profilaksia (në mënyrë empirike) me antibiotikë

me spektër të gjerë mund të zgjasin dukshëm latencën në PROM te prematuri (2, 27-29).

Kjo bën të mundur një përmirësim të sëmundshmërisë infektive të nënës dhe neonatit me

një reduktim të ndjeshëm në chorioamnionitin, infeksionin neonatal, dhe kultura pozitive

e gjakut që vërteton sepsin neonatal. Të tjera përfitime janë ulja e kërkesës për oksigjen

dhe terapi me surfaktant, si dhe uljen e anomalive të mëdha cerebrale (29). Edhe pse

është një sugjerim që vdekshmëria perinatale në përgjithësi është përmirësuar në mënyrë

të ngjashme, jo të gjitha studimet kanë konfirmuar këtë vëzhgim. Janë ekzaminuar një

numër i ndryshëm antibiotikësh me spektër të gjerë dhe aktualisht nuk ka asnjë provë për

të rekomanduar një trajtim mbi tjetrin

I.8 Cila është koha më e përshtatshme për neonatin që të realizohet lindja?

Një moshë barre e favorshme (siç përcaktohet >34 javë) mund të konsiderohet si një

kundërindikacion i menaxhimit të vazhduar pritës me vendosjen e PROM parakohe, (2)

për shkak të rrezikut të lartë të infeksionit ngjitës, rrezikut të ulët të komplikimeve të

prematuritetit, dhe mungesa e efikasitetit të dëshmuar të kortikosteroideve antenatale në

përmirësimin e rezultateve perinatale, ndërkohë që nëna vazhdon të trajtohet me

antibiotikë.

Kur PROM parakohe ndodh në 32 ose 33 javë moshë barre, duhet të merren parasysh të

dhënat për maturimin pulmonar, induksionin e lindjes dhe për kujdesin e neonatit

prematur (34). Zgjatja e panevojshme e shtatzanisë pas dokumentimit të pjekurisë

18

pulmonare rrit gjasat për amnionitin e nënës, shtypje të kordonit umbilikal, qëndrim të

gjatë në spital dhe infeksion neonatal (35). Vështirësia në këtë situatë qëndron në faktin

se sa do të presim që ky fetus të lindë. Mjekët duhet të balancojnë rrezikun e sindromit të

detresit respirator dhe pasojat e tjera të lindjes prematur (nëse lindja realizohet shpejt) me

problematikën që pason zgjatjen e shtatzënisë, siç janë sepsi neonatal dhe aksidentet e

kordonit umbilikal. Në një situatë të tillë duhet të administrohet një terapi me

kortikosteroide dhe antibiotikët në rastet e padokumentuar të pjekurisë së mushkërive të

fetusit dhe të merret parasysh lindja 48 orë më vonë, ose të bëhet një vlerësim i

kujdesshëm për mirëqenien e fetusit, për të vëzhguar infeksionit amniotic. Së fundi të

ndiqet lindja deri në 34 javë. Nëse është vërtetuar për nënën prezenca e infeksionit të

amnionitit aplikohet terapi me antibiotikë me spektër të gjerë dhe për Streptokokun e

grupit B (nëse është e vërtetuar).

Lindja para 32-javësh (24 ÷31 javë) të shtatzanisë mund të çojë në sëmundshmëri dhe

vdekshmëri neonatale të rënda. Në mungesë të infeksionit të brendshëm amniotik,

përpjekjet duhet të bëhen që shtatzania të zgjasë deri në 34 javë. Kundërindikimet për

terapinë konservative përfshijnë chorioamnionitis, shkolitje e placentës. Duhet të

administrohet një terapi me kortikosteroide dhe antibiotikë dhe të bëhet një vlerësim për

mirëqenien e fetusit nga monitorimi fetale ose ultrasonografia. Shtypja e kordonit

umbilikal është e zakonshme (32 ÷ 76 % ) në PROM përpara 32 javësh shtatzanie,

prandaj indikohet të paktën ndjekja ditore e fetusit (7). Përveç kësaj, duhet të vëzhgohet

për takikardi të nënës ose fetusit, temperatura e nënës, kontraksionet e rregullta,

ndjeshmëria e mitrës, ose leukocitoza, të cilat janë tregues të mundshëm të amnionitisit.

Administrimi i kortikosteroidit mund të çojë në një akuzë për rritjen e leukocitit nëse

jepet brenda 5 ÷ 7 ditëve të PROM.

Të dhënat tregojnë se periudha e latencës e zgjatur mund të rrisë rrezikun e infeksionit

brenda amnionit. Në një analizë retrospektive e 134 grave me PROM parakohe në 24 ÷

32 javë shtatzanie (31) që kishin marrë steroid dhe antibiotikë, u gjet një prirje jo e

rëndësishme drejt inflamacionit intrauterine në pacientet me një periudhë latente më të

gjatë se një javë. Lindja është e nevojshme për pacientet me të dhëna për amnionitis. Për

pacientet, të cilat arrijnë shtatzëninë 32÷33 javë, duhet të merret parasysh amniocenteza

për pjekurinë e mushkërive të fetusit. Pas dokumentimit të pjekurisë pulmonare ose

evidentimit të infeksionit të brendshëm të amnionit duhet të mendohet lindja, në të

kundërt është e mira që lindja të kryhet në 34 javë shtatzanie (36).

Kur PROM ndodh para shtatzanisë 24 javëshe, shumica e nënave lindin brenda një jave,

me një periudhë latence mesatare prej 6 ditësh. Shumë foshnja, të cilët lindin në këtë

moshë barre pas rupturës të membranave fetale vuajnë nga problemet afatgjata të shumta,

duke përfshirë sëmundjet kronike të mushkërive, anomalitë e zhvillimit dhe ato

neurologjike, hydrocephali, dhe paralizë cerebrale. Ruptura e membranave gjithashtu

mund të çojë në sindromi Potter, e cila rezulton me deformime shtypëse të gjymtyrëve

dhe fytyrës dhe hypoplasi e mushkërive. Incidenca e këtij sindromi është e lidhur me

moshën e barrës në të cilën ndodh ruptura dhe me nivelin e ulët të likidit amniotik

(oligohydramnios). 50% e foshnjave me PROM në javën e 19 të shtatzanisë apo më herët

janë të prekur nga sindromi Potter, 25 % të lindur në 22 javë, dhe 10% pas 26 javë të

shtatzanisë

19

II Infeksioni i neonatit

Infeksioni është shkaku më i shpeshtë i vdekshmërisë neonatale dhe është përgjegjës për

30-50% të vdekjeve neonatale totalit çdo vit në vendet në zhvillimin (37, 38, 39). Është

vlerësuar se në mbi 20% të neonatëve zhvillojnë sepsis dhe përafërsisht 1% vdesin nga

shkaqe të lidhura me sepsin (38). Sepsis neonatal te termi, i referohet infeksionit sistemik

të neonatit ku përfshihen: septicemia, pneumonia, meningiti, artriti, osteomieliti, dhe

infeksion të traktit urinar. Infeksioni është shkaku kryesor i vdekjeve në 18.6% të

neonatëve. Sepsi është përgjegjës për vdekjen në 38,0% të këtyre bebeve (39, 40)

II.1 Faktorët e rrezikut

Gjatë shtatzanisë deri në rupturën (plasjen) e membranave, fetusi është i mbrojtur nga

flora mikrobiale e nënës nga membrana korioamniotike, placenta dhe nga faktorët

antimikrobial në likidin amniotik. Megjithatë ka shumë mënyra me anë të të cilave

agjenti infeksioz mund të arrijë fetusin dhe të japë infeksion. Gjithashtu ekzistojnë

proçedura që prishin integritetin e përmbajtjes uterine, që mund të lejojnë kalimin e

mikroorganizmave vaginale duke shkaktuar amnionitis dhe infeksione të tjera sekondare.

Disa bakterie mund të arrijnë fetusin përmes qarkullimit të gjakut të nënës duke kaluar

mekanizmat mbrojtëse plaçentare dhe duke shkaktuar infeksionin transplacentar.

Fillimi i kolonizimit tek neonati zakonisht fillon pas rupturës së membranës maternale.

Në shumicën e rasteve fetusi infektohet nga mikroorganizma që ndodhen në kanalin e

lindjes. Në raste të veçanta nëse ruptura e membranës zgjat më shumë se 24 orë, bakteriet

vaginale mund të ngjiten dhe të shkaktojnë inflamacion të membranës fetale, të kordonit

umbilical dhe placentës. Infektimi fetal mund të rezultojë nga aspirimi i likidit amniotic

të infektuar. Invazioni mikrobik i hapësirës amniale ndodh në 30÷50 % të rasteve. Kjo

mund të çojë në lindje premature apo sepsis neonatal. Mikroorganizmat që izolohen më

shpesh nga likidi amniotic i infektuar janë bakteriet anaerobike, Streptokoku i grupit B

(GBS), E.coli dhe mykoplazma genital.

Ka shumë mënyra me të cilat ky infeksion kalon tek i porsalinduri. Një infantil mund të

infektohet gjatë kalimit në rrugët e lindjes. Në këto raste i porsalinduri sëmuret para

ditës së gjashtë të jetës (më shpesh brenda 24 orëshit të parë). Kemi të bëjmë në këtë rast

me infeksion të hershëm dhe zakonisht merren intrapartum. Shkaktarët në këto infeksione

janë Streptokoku i grupit B, gram negativë kryesisht E.coli, Klebsiella, etj. I porsalinduri

gjithashtu mund të infektohet dhe pas lindjes. Në këto raste shenjat shfaqen më vonë (pas

ditës së katër të jetës) dhe quhen infeksione të vonshme, zakonisht me shkaqe mjedisore.

Ndër shkaktarët më të shpeshtë në këto infeksione janë Stafilokoku, E.coli, Candida etj.

Plasja para kohe e membranave (PROM) >18÷24 orë rrit rrezikun për infeksion e sepsis

të hershëm të neonati. Të rëndesishme janë gjithashtu dhe ethet amtare, korioamnioniti,

infeksionet urinare të pashëruara, leukocitoze amtare, kolonizim anormal i vagines

(Streptomizine, mikoplazma, herpes).

Studimet kanë treguar se shpeshtësia e sepsit në fëmijët me rrezik të lartë paraqitet si më

poshtë:

20

- PROM > 18 orë 15%

- PPROM (+ GBS) 30÷50 %

- Bakteruri +GBS 8 %

- Korioamnionit 6÷20 %

- Binjak me sepsin e hershëm 40 %

II.2 Përcaktim (Definicioni) (39)

Sepsis i mundshëm (me shenja klinike)

Në qoftë se ka shenja klinike, kemi sepsis nëse egziston prania e ndonjërit prej kritereve

të mëposhtme:

- Ekzistenca e faktorëve të rrezikut (predispozues): ethe e nënës, rupturë e

membranave, likid me erë ose prezencë në lëngun gastrik të qelizave

polymorphe (> 5 për fushën)

- Të dhëna laboratorike - prania e dy prej katër parametrave, domethënë, TLC

(<5000/mm), rraporti i qelizatve të papjekur me qelizat totale

polimorfonukleare > 0.2, numërimin i neutrophileve absolute <1800/cumm,

proteina C-reaktive (CRP)> 1mg/dl dhe eritrosedimenti ( ESR) > 10 mm e

parë orë

- E dhënë radiologjike për pneumoni

Sepsi me Kultura Pozitiv

Në një foshnje që ka pamje klinike mendohet për pneumoni septicemi, apo meningit,

nëse ekziston prania e:

- Izolimi i patogjenëve nga gjaku , CSF, urinës apo abscesi

- Dëshmi patologjik i sepsit në autopsi

II.3 Klasifikimi

Sepsi neonatal është dy llojesh:

(1) Sepsis i hershëm dhe

(2) Sepsis i vonë (LOS)

(1) Sepsis i hershëm (EOS) fillon brenda 72 orëve të para të jetës. Në raste të rënda mund

të ketë simptoma dhe inutero (takikardi e fetusit). Klinikisht, neonati zakonisht paraqet

detres respirator dhe pneumoni. Prania e faktorëve të rrezikut në vijim lidhen me një rritje

të rrezikut të EOS: (42, 43)

- Peshë e vogël e lindjes (<2500 gms) ose foshnje premature

21

- Sëmundje febrile e nënës 2 javë para lindjes

- Erë e rëndë e likidit amniotik dhe / ose likid mekonial

- Rupturë e zgjatur e membranave (> 24 orë)

- Më shumë se 3 ekzaminime vaginale gjatë aktivitetit të lindjes

- Lindje e zgjatur dhe e vështirë me aparate te veçanta

- Asfiksi perinatale (Apgar me rezultat <4 në minutën 1) ose ringjalljen e vështirë

Neonatët me praninë e tre prej faktorëve të rrezikut të përmendura më sipër duhet të

konsiderohet që kanë EOS & trajtohet me antibiotikë (44)

(2) Sepsi i vonë (LOS) zakonisht mund te vijë pas 72 orëve nga lindja:

Burimi i infeksionit është ose nozokomiale ose i fituar (personeli që kujdeset për neonatin

(45, 46). Faktorët e rrezikut për zhvillimin e LOS përfshijnë:

- Pranimi NICU (reparti i terapisë intensive)

- Higjenë e ulët

- Peshë e ulët e lindjes (LBW)

- Kujdesi jo i mirë i kërthizës

- Lindje prematurë

- Të ushqyerit me shishe

- Procedura invazive

- Infeksion sipërfaqësore (pyoderma, infeksion i)

- Ushqyerja me sonde gastrike

- Ventilim

- Aspiracion i ushqimit

II.4 TABLOJA KLINIKE

Manifestimet e sepsit neonatal janë të paqarta dhe të keq-përcaktuar. Ndryshimi në

sjelljen e të ushqyerit themelor është i zakonshëm dhe në fillim, por është një simptomë

jo specifike. Karakteristika të tjera janë: hipotermi ose ethe (është më e zakonshme në

foshnjat LBW), përgjumje, e qarë e dobët, perfuzion i varfër dmth kohë të zgjatur

mbushëse kapilare (> 2 sekonda) reflekset neonatale hypotonike ose mungesë e tyre,

bradikardi ose takikardi, ndërprerje të frymëmarrjes dmth apnea ose frymëmarrje

gulçuese ose hypoglycemi hyperglycemi dhe acidoze metabolike.

Prekje të sistemeve të tjera të veçanta janë:

Sistemi nervor qendror: Fontanela anteriore e frytë, e qara jo e “mire”, axhitim të tepruar,

koma, hipertoni, dhe tërheqje e qafës. Prania e këtyre shenjave duhet të ngrenë dyshimin

klinik të meningitit.

Kardiake: Shenjat e zemrës janë kryesisht hipotension dhe perfuzion i varfër. Një studim

i kohëve të fundit ka theksuar vlerën e diagnostikimit të hershëm të sepsit duke përdorur

analizën e karakteristikave të aktivitetit të zemrës me monitorim të EKG. Sipas (47)

22

karakteristika jonormale të zemrës, ndodhnin 24 orë para fillimit të simptomave të sepsit.

Një grup tjetër ka gjetur raste me asimetri të intervalit RR në 3-4 ditët e para të sepsit.

Këto teste mund të jenë të dobishme për fillimin e terapisë para se foshnja të paraqesin

shenja të sepsit (48)

Gastrointestinal: Këtu kemi intolerancë të ushqimit, të vjella, diarre, distension i barkut

dhe enterocolit nekrotic

Hepatike: Shenja të zakonshme hepatike janë hyperbilirubinemi hepatomegali dhe të

drejtpërdrejtë (49)

Renale: Mund të ketë infeksion të traktit urinar

Hematologjike: Shenjat hematologjike janë gjakderdhje dhe petekie, purpura.

Lekurë: janë të shumta, pustula sclerema, skuqje kërthizës

II.5 Ekzaminimet

II.5.1 Screeni sepsit (51, 52)

Kjo është një tabelë për të dhënat e infeksionit të të porsalindurit (47, 48, 53, 54)

Tabela II-1: Të dhënat laboratorike e infeksionit të të porsalindurit

Komponenti Vlera jonormale

TLC

ANC

Papjekur /neutrophil gjithësej

Mikro-ESR

CRP

<5000/mm3

<sipas grafikut Manroe për termin (47)

dhe Mouzinho për LBL dhe (VLBË) infants (48)

> 0.2

> 15mm në 1 Hr

> 1mg/dl

II.5.2 Kultura gjakut

Kultura e gjakut është standard ari për diagnozën e septicemise. Kjo duhet të bëhet në të

gjitha rastet para fillimit të antibiotikëve. Një-ml mostra e gjakut duhet të jetë i

përshtatshëm për një shishe kulturë gjaku që përmban 5÷10 ml e medias kulturës. Kultura

e gjakut duhet të respektohet për 72 orë para se etiketimi sterile. Tani është e mundur për

të zbuluar rritje në 12÷24 orë nga BACTEC ose BACT / sistemi ALERT kulturës e cila

mund të zbulojë bakteret në një koncentrim prej 1÷2 KSL për ml. Mostrat e gjakut të

mbledhura nga qëndrim catheters ose linja janë të ngjarë të jenë të kontaminuara.

Çdo neonatët që dyshohen për sepsis duhet të ketë një për sepsin për të vërtetuar

diagnozën. Megjithatë, vendimi për të filluar antibiotikët nuk duhet të jetë i kushtëzuar

23

me rezultain e screenit, nëse ekziston dyshimi i fortë klinik i sepsit. Rezultati i screen

konsiderohet pozitiv nëse dy prej tyre janë pozitive. Nëse screen është negativ, por

dyshimi klinike vazhdon, ajo duhet të përsëritet brenda 12 orëve. Nëse screen është ende

negative, infektim mund të përjashtohet me siguri të arsyeshme. Numërimi i neutropileve

absolute ndryshon në mënyrë të konsiderueshme e të menjëhershme te neonati (53)

II.5.3 Punksioni Lumbar (LP)

Incidenca e meningjitit në sepsin neonatal ka ndryshuar 0,3÷3% në studime të ndryshme

(39, 45). Në EOS, PL indikohet në prani të një kulture gjakut pozitive ose nëse tabloja

klinike është në përputhje me septiceminë. Në situatat e sepsit të vonë, LP duhet të bëhet

në të gjitha foshnjat para se të fillohen antibiotikët. LP nuk duhet të bëhet në rastet e

mëposhtme (57):

- Bebe pa simptoma duke u hetuar për faktorët e rrezikut maternale. Megjithatë, LP

bëhet në këto raste, në qoftë se kultura e gjakut bëhet pozitive më pas.

- Neonat premature me sindromin e detresit respirator

Ajo duhet të shtyhet nëse gjendja e fëmijës është kritike dhe hemodynamia është e

paqëndrueshme; nëse ajo është traumatike duhet të përsëritet në 12÷72 orë.

Karakteristikat e lëngut cerebrospinal janë unike në periudhën e të porsalindurit dhe

vlerat normale janë dhënë në Tabelë II.2 (57).

Tabela II-2: Vlerat normale e CSF në periudhën e të porsalindurit

Testet Term Preterm

Qeliza

Leukocit (WBC)

Polimorfonukleare

7 (0-32) 61%

9 (0-29) 57%

Proteina (mg/dl) 90 (20-170) 115 (65-150)

Glukoza (mg/dl) 52 (34-119) 50 (24-63)

Glukozë CSF: Glukozës në gjak 81 (44-248) 74 (55-105)

Prezencë e dy parametrave jonormale në ekzaminime është e lidhur me 93-100 %,

ndjeshmëri 83% specificitet, vlera parashikuese pozitive dhe negative prej 27% dhe

100%, respektivisht në zbulimin e sepsit. Rosenberg et al vlerësuar rezultatin e vetme

ekzistuese e realizueshme futur nga Singh et al. në vitin 2003 dhe për të krijuar një të

përmirësuar

II.5.4 Kultura e urinës

Shpeshtësia e kulturës pozitive të urinës në foshnjat me sepsis fillimisht është i ulët nuk

duhet të jetë pjesë e vlerësimit rutinë e sepsit në 72 orët e para të life (58). Kultura e

24

urinës nga punksioni suprapubic ose kateterizimit të fshikëzës urinare rekomandohen në

të gjitha rastet e LOS. Megjithatë, neonates në rrezik për sepsis fungal dhe foshnjat me

peshë lindjeje shumë të ulët duhet të kenë një ekzaminim urine për të përjashtuar

infeksion të traktit urinar (UTI). UTI mund të diagnostikohet në praninë e njërit prej

rezultateve të mëposhtme: (a) >10 leukocite (WBC)/mm në një kampion 10 mL që

centrifugohet (b) > 10 organizma/mL në urinë, të marra nga cateteri dhe (c) ndonjë

mikroorganizëm në urinë e marrë nga aspirimi suprapubik

II.5.5 Radiologjia

X-Ray i gjoksit bëhet në rastet e detresit respiratot ose apnea. X-ray e barkut duhet të

bëhet për diagnostikimin e enterocolitit nekrotizues.

II.6 TESTET DIAGNOSTIKE TE REJA PËR DIAGNOZËN E SEPSIT

NEONATAL

Izolimi i baktereve në gjak është një metodë standarde e veçantë dhe më e përdorura për

të diagnostikuar sepsin neonatal. Kulturat pozitive shkon nga 8÷73% në diagnozën e

sepsis neonatal (59). Një pengesë tjetër e diagnozës së kulturës është koha e shqyrtimt

24÷48 orë. Testet diagnostike të reja mund të grupohen në:

(1) Reagues të fazës akute

(2) Shënuesit sipërfaqësor qelizor

(3) Faktori granulocitar stimulues i kolonit

(4) Cytokinat

(5) Gjenetika molekulare

(6) Qelizë proteinike

(1) Reagues të fazës akute: Këto grupe të peptideve endogjene janë të prodhuara nga

mëlçia, si pjesë e një përgjigje të menjëhershme ndaj infeksionit ose dëndimit të indeve.

Të tillë janë: proteina C-reaktive, procalcitonia, fibronektina, haptoglobina, lactoferrina,

neopterina dhe oromucosoidi

C-reaktive proteina (CRP) sintetizohet brenda 6÷8 orë të ekspozimit ndaj një procesi

infektiv ose dëmtimin e indeve, me një gjysmë jete 19 orë, dhe mund të rritet më shumë

se 1000-fish gjatë përgjigjes së fazë akute. Në një studim u konstatua se CRP, IL-6 dhe

IgM janë të dobishme në diagnozën e hershme të gram-negativ të sepsit neonatal dhe

CRP vazhdon të jetë një test i mirë. Një vlerë CRP prej 5 mg/l është më i miri ndër tre

parametrat me ndjeshmëri 95% dhe 98% vlerë parashikuese negative. Kombinimi më i

mirë është CRP > ose = 5 mg/l dhe / ose IgM > ose = 20 mg/dl. Përdorimi i kombinuar i

25

CRP dhe IgM është më i dobishëm në parashikimin e sepsit neonatal gram-negativ e cila

ka një rol të rëndësishëm në marrjen e vendimeve në lidhje me trajtimin me antibiotikë

(60). Një tjetër studim i kohëve të fundit është bërë për të krahasuar dhe procalcitonin

(PCT), në diagnostikimin dhe ndjekjen e sepsit neonatale në foshnjat preterme. Kjo është

veçanërisht e dobishme në fillimin e inflamacionit për diagnozën e shpejtë të sepsit (61)

Procalcitoni (PCT) prodhohet nga monocitet dhe hepatocitet i cili fillon të rritet 4 orë pas

ekspozimit ndaj endotoksinave bakteriale, pikun e arrin në 6÷8 orë, dhe mbetet i rritur për

të paktën 24 orë me një gjysmë jete 25÷30 orë. Disa studime kanë treguar se

përqendrimet në serum të procalcitonin rritet ndjeshëm në infeksionin sistemik bakterial.

Shumë vlerë ka PCT në diagnostikimin dhe ndjekjen e sepsit neonatale në foshnjat

preterme. Kjo është veçanërisht e dobishme në fillimin e inflamacionit për diagnozën e

shpejtë të sepsit (61). Nëse PCT > 2.3 mg/ml ose PCR > 30 mg/l ka gjasa të lartë për

sepsis neonatal, dhe terapia me antibiotikë duhet të vazhdojë edhe në praninë e kulturave

sterile (62)

(2) Shënuesit sipërfaqësor qelizor: Neutrophil CD11b dhe CD64 mund të jetë shënues

sipërfaqësor qelizor për diagnozën e infeksionit të hershën dhe të vonë.CD64 ka

ndjeshmëri 80% dhe një specificitet 79% pra, është një shënues shumë e ndjeshme për

sepsin neonatal (63). CD11b ka një rritje 2÷4 fish në foshnjat me kulturë gjaku pozitiv

për sepsis. Ndjeshmëria dhe specificiteti i CD11b për diagnostikimin e sepsit neonatal të

hershëm janë 96÷100% dhe 81÷100%, respektivisht. Por në foshnjat premature me SDR,

aktivizimi i rëndësishëm i qarkullimit të fagociteve ndodh brenda 1÷3 orëve të fillimit të

ventilimit mekanik, e nuk varet nga administrrimi i surfaktantit artificial. Prandaj,

CD11b nuk është një shënues i mirë për sepsis neonatal (64)

(3) Faktori granulocitar stimulues i kolonit (GCSF), një ndërmjetës i prodhuar nga palca e

kockës, lehtëson përhapjen dhe diferencimin e neutrofileve, dhe është propozuar që të

jetë një shënues i besueshëm për diagnostikimin e infeksionit të hershëm të sepsit

neonatal. Një përqendrim ≥ 200 pg / ml ka një ndjeshmëri të lartë (95%) dhe vlerë

negative (99%) për parashikimin e fillimit të infeksionit të hershëm neonatale bakteriale

dhe fungale (65)

(4) Cytokinat: Si imunitet antigjen specifik zhvillohet vonë p.sh. në 2 vitet e moshës në

rastin për bakteret e kapsuluara, dhe imuniteti i neonatit fillimisht varet nga imunitetin

natyror (i lindur). Kjo përfshin fagocitet (monocitet, makrofagët dhe neutrofile), qelizat

natyrore vrasës humorale dhe ndërmjetësues (CRP, komplimenti, dhe antitrupat e nënës

fituar në rrugën transplacentare). Në përgjigje të antigjeneve si endotoksinat bakteriale,

aktivizohen makrofagët, faktori tumoral nekrotizan (TNF) dhe interleukin (IL). Këto

citokina proinflammatore stimulojnë qelizat endoteliale që të shfaqin receptorë për

aderimin molekular ndërqelizor në qelizat e bardha të gjakut. Kjo inicion lëshimin e

citokinave drejt rritjes së prodhimit të IL6, IL8, dhe chemokines. Foshnjat e porsalindur

shfaqin një përqindje më të lartë të qelizat pozitive IL6 dhe IL8 se sa të rriturit.Gjaku i

kordonit umbilikal ka treguar që IL6është një shënues i ndjeshëm për diagnostikimin e

sepsit të hershëm neonatal në fillim të infeksionit në krahasim me shënuesit e tjerë

biokimike, përfshirë PCR, IL1ß, TNFα, dhe E-selectin, por ndjeshmëria është reduktuar

në 24 dhe 48 orë pasi përqendrimet e IL6 bien me shpejtësi dhe bëhen e pamatëshme pas

24 orësh. Matja e kombinuar e IL6 dhe CRP specifike, në 48 orët e para të episodeve të

26

supozuara septike përmirëson ndjeshmërinë në krahasim me shënuesit e tjerë (66). Vlerat

e IL-6 mund të jenë të dobishme në fillimin, si dhe përfundimin e hershëm të terapisë me

antibiotikë në sepsin neonatal (67). IL8 është një cytokine proinflammatory që është

prodhuar kryesisht nga monociteve, makrofagët, dhe qelizat endoteliale, me kinetikë të

ngjashme me IL6. IL8 është konsideruar si një shënues shumë i saktë me ndjeshmëritë

që variojnë nga 80% në 91% dhe Specificitet nga 76÷100% (68, 69)

TNFα është një cytokine proinflammatory që stimulon prodhimin e IL6 dhe ka një

spektër të gjerë veprimesh biologjike në disa lloje qelizash target, imune dhe jo-imune. I

porsalinduri që zhvillon infeksion të hershme lindin me përqëndrime të larta TNFα se jo

të ri-infektuar. Shënuesit e tjerë studiuar gjatë viteve të fundit përfshijnë molekulat e

lidhjes (molekulë aderimin ndërqelizor 1, vaskulare molekulë aderimin celular 1, E-

selectin, L-selectin) dhe të plotësojnë produktet aktivizimin (C3a-desArg, C3bBbP, sC5b-

9), IL-1alpha, IL-1beta, IL antagonist receptorin (IL1ra), të cilat janë gjetur të jetë rritur

ndjeshëm gjatë sepsë, por kërkojnë vlerësim të mëtejshëm për aplikim klinik në

diagnozën e infeksionit porsalindur.Ajo ka qenë treguar se mediana IL-6 dhe TNF-α

nivelet ishin dukshëm më të larta në grupe me pacientët me një diagnozë të sepsë klinike

sesa në kontrollet. Optimale cut-off pikë ishte 32 pg / ml për IL-6 dhe 12 pg / ml për

TNF-α. Kombinimi i TNF-α dhe IL-6 ofron një ndjeshmëri 98,5% dhe kjo është një

shënues shumë i ndjeshëm i sepsit në periudhën e menjëhershëm të paslindjes (70)

Në një studim të kohëve të fundit është demonstruar se lëshimi i cytokinave në sepsis

kanë një rol të rëndësishëm në nxitjen e prodhimit nucleatet e qelizave të kuqe të gjakut

(NRBC) të pavarur nga hypoxia. Rritja e numërit të NRBC menjëherë pas lindjes mund

të jetë një shënues interesant i EONs në mungesë të hypoxis dhe pret më tej zhvillimin

(71)

(5) Gjenetika molekulare (72-75): Reagimi i zinxhirit polymerases (PCR) Analiza

mbështetet në faktin se geni specific bakterial 16s ARNr është ruajtur e lartë në të gjitha

gjenet bakteriale, dhe është një metodë e dobishme për identifikimin e baktereve në

mostrat klinike. Përforcim i synimeve të dhënësit të kësaj16s gjen ARNr është një mjet i

vlefshëm potencialisht në mostrat klinike me numra kopje të ulët të ADN-bakteriale, si

ky gjen është i pranishëm në 1 për më shumë se 10 kopje në të gjithë gjenomit bakteriale.

Gjeni gjithashtu ka një numër të rajoneve divergjente mbivendosur brenda saj, kështu që

mund të PCR në shënjestër për specieve zbulimin e baktereve specifike në mostrat

klinike. Kjo metodë gjithashtu është rraportuar të jetë një metodë shumë e ndjeshme

(100%) dhe e shpejtë për zbulimin e patogjeneve të mundshme në lëngun amniotik të

përfshira zakonisht në patogjenezën e lindjes prematur dhe të dhënat neonatal negative.

36

Megjithatë, ecuria e analizave varg të gjerë PCR në një nivel të ndjeshmërisë së lartë

analitike është komplekse dhe mbetet një nga më sfiduese aplikimet PCR në laborator

diagnostik. Për shembull, si përforcim 16s ARNr gjen synon gjitha speciet bakteriale,

shuma të vogla të pranishëm qenësishëm mbetur ADN-në reagents mund të bashkë-

përforcohet, duke rezultuar në positivity rreme. Metodat për heqjen e ndotjes sfond të

mundshme përfshijnë të gjatë UV rrezatim gama valë të lehta DNase, endonuclease

kufizimin tretje, ultrafiltration, dhe polymerases ulët ADN-së. Megjithatë, shumë prej

këtyre metodave të rezultojë në një ndjeshmëri të reduktuar në zbulimin e ADN-së

27

synuar, me një gamë kufi zbulimin e 103-104 kopje/ml, e cila nuk është ideal për

diagnostikimin sepsë në mjedise klinike. Ajo u zbulua se një kombinim i para-PCR

kulturës me përdorimin e ADN AmpliTaq ulët arrin një nivel të pranueshëm të

ndjeshmërisë (5÷50 kopje/ml në një kohë kthesën e tetë orë) për përforcim në kohë reale

të baktereve në mostrat e gjakut, pa nevojë për të hequr çdo ndotje e natyrshme ADN-së.

Zbulimi nga PCR nuk jep modelin antimikrobik ndjeshmërisë së patogjen. Përjashtimi i

hershëm i infeksionit bacterial mund të ndihmojë për të zvogëluar përdorimin e tepruar të

antibiotikëve. Është parashikuar që përfundimisht kohë reale PCR kombinuar me

teknologjinë e ADN-Micro Array do të lejojë jo vetëm identifikimin e organizmit, por

edhe model antimikrobik ndjeshmërisë, e cila është aq e rëndësishme për kujdesin klinik.

(6) Roli proteinike për diagnostikimin e infectionit neonatal (76, 77): Në një studim, u

gjeënt ndryshime të konsiderueshëm në nivelet e 8 proteinave të serumit në neonatin

preterm të infektuar (veçanërisht P-dhe E-selectin, interleukin 2, receptori α solubil

interleukin 18, elastase neutrophilike, urokinase plasminogen activator dhe receptorin e

saj, dhe proteina C-reaktive) janë vërejtur në nivele statistikisht të larta (76).

Mjete molekulare (16s-ARNr) demonstrojnë se shumëllojshmëria e agjentëve mikrobial e

infeksioneve intra-amniotik tejkalon atë që është dyshuar klinikisht ose është

dokumentuar nga kultura. Procesi inflamator ka potencial të dëmtojë fetusin in utero, dhe

janë me vlerë profilet proteonike (biomarkuesit Proteinik: defensin-2, defensin-1,

S100A12 dhe S100A8 karakteristike e inflamacionit të lëngut amniotik. Prania e

S100A12 dhe S100A8 në lëngun amniotik është parashikuese e hershme e sepsit neonatal

të hershëm dhe i rezultateve të zhvillimit neurologjik jo të mire (77)

Algoritme hap pas hapi (Vota në masë të kufizuar) janë zhvilluar për nxjerrjen profilet

Proteomic karakteristike e inflamacionit lëngut amniotik. Rezultati i kufizuar në masë

përfshin katër biomarkers Proteomic: defensin-2, defensin-1, S100A12 dhe S100A8

proteina. Biomarkers tjera relevante për lëngun amniotik lindjes parakohe janë S100A9

dhe insulinë-si faktor-detyruese proteinave rritje 1. S100A12 - ligand për receptorin e

produkteve të avancuara fund glycation - ka shoqatë të fortë me chorioamnionitis

histologjike dhe funisitis. Pra, konkluzioni ishte - Prania e S100A12 dhe S100A8 në

lëngun amniotik është parashikuese e hershme neonatale dhe fillimin sepsë outcome.41

dobët neurodevelopmental

II.7 NDJEKJA E NEONATIT

Trajtimi mbështetës: Vëmendje duhet t'i kushtohet kujdesit themelor mbështetës në një

fëmijë të sëmurë. I porsalinduri duhet të mbahet në një mjedis thermoneutral që shmang

hipoterminë dhe hiperterminë. Saturimi me oksigjen duhet të mbahet në vlera normale

dhe ventilimit duhet të fillohet nëse është e nevojshme.Gjithashtu duhet të monitorohet

rregullisht për hypoglycemi/hyperglycemi. Lëndë koloide dhe inotrope përdoren për

ruajtjen në vlera normale të presionit të gjakut dhe të perfuzionit të indeve .Ushqyerja

enterale duhet të shmanget derisa fëmija të jetë hemodynamikisht i qëndrueshëm.

28

Trajtimi Antimicrobial: Zgjedhja e antibiotikut për një foshnje me sepsis të dyshuar do të

varet nga patogeni mbizotërues dhe ndjeshmërisë së antibiotikut. Për neonatet në të cilin

ne dyshojmë sepsis dhe nuk kemi të dhëna për shtameve rezistente, rekomandohet

kombinimi i ampicilinës dhe gentamicinës për septikemia dhe pneumoni. Në rastet me

meningit shtohet dhe cefotaxime (cefalosporinë e serisë së tretë e cila ka toksicitetit të

ulët).

Kur infeksioni është në spital dhe ka fituar probabilitet të lartë të tendosje rezistent,

cefotaxime në kombinim me një aminoglycoside duhet të përdoret për pneumoni

septicemia, si meningjiti. Cephalosporinat e gjeneratës së 3-të kanë depërtim shumë të

mirë në CSF dhe kanë aktivitet antimikrobik të shkëlqyer kundër mikroorganizmave

gram-negative. Ata janë një zgjedhje e mirë për trajtimin e infeksioneve nozokomiale

dhe të meningjitit. Një kombinim i piperacillin-tazobactam me amikacina aplikohet nëse

dyshohet sepsis nga Pseudomonasi. Staphylococcus aureus duhet të trajtohet me

cloxacillin, nafcillin ose methicillin. Shtimi i një aminoglycosidi është e dobishme në

terapinë kundër aureus.

Methicillin rezistente Staphylococcus aureus (MRSA) duhet të trajtohet me një kombinim

të Ciprofloxacin ose vancomycin me amikacina. Ciprofloxacin ka aktivitet të shkëlqyer

kundër Gram-negative mikroorganizmave gjithashtu, megjithatë, ajo nuk ka depërtim të

mirë CSF. Kjo mund të përdoret për trajtimin e rezistente Gram-negative baktereminë pas

duke përjashtuar meningjit. Për shkak të Enterokok sepsë, një kombinim i ampicilin dhe

gentamicin është një zgjedhje e mirë për terapi fillestare. Vancomycin duhet të përdoret

për trajtimin e Enterokok rezistente tek linjës së parë të terapi. Antibiotikët rezervë:

antibiotikët Neëer si aztreonam, Meropenem dhe imipenem janë edhe tani në dispozicion

në treg. Aztreonam ka aktivitet të shkëlqyer kundër Gram-negative, ndërsa organizmat

Meropenem është efektive kundër baktereve patogjene shumicën përveç methicillin

Staphylococcus aureus rezistent (MRSA) dhe Enterococcus. Imipenem është shmangur

në përgjithësi në neonates për shkak të rritjes raportuar në incidencën e konfiskimeve pas

përdorimin e saj. Përdorimi i këtyre antibiotikëve empirike duhet të shmanget, ata duhet

të jetë e rezervuar për situatat ku ndjeshmëria e organizmit izoluar urdhër përdorimin e

saj.

Kohëzgjatja e terapisë me antibiotikë:

- Sepsi klinike (Bazuar në dyshim klinike dhe / ose screen pozitiv për sepsis) -7-10

ditë

- Sepsis me kulturë pozitiv (jo meningjit), -14 ditë

- Meningjiti -2 javë pas sterilizimit të cultures së CSF, ose për një minimum prej 2

javësh për meningjitit gram pozitive dhe 3 javë për meningjit gram negative,

cilado që të jetë më e gjatë.

- Infeksion i kockave dhe artikulacioneve -4-6 javë

Terapia plotësuese Imunoglobulin intravenoz (IVIG): Sipas rishikimit të të dhënave bazë

sistematike të Cochrane, nuk ka prova të mjaftueshme për të mbështetur administrimin

rutinë të IVIG për të parandaluar vdekshmërinë në foshnjat me infeksion të dyshuar ose

të provuar (78, 79)

29

Në studimet e kohëve të fundit, autorët kanë shqyrtuar se immunotherapia rregullon

sistemin imunitar të neonatit, përfshirë imunoglobulina intravenoze dhe faktorët e rritjes

mieloide hematopoetike. Studimet e ardhshme duhet të fokusohen në hetimin të mbrojtjes

jo normale neonatale dhe / ose metodave të kombinuara me immunotherapi për të

tejkaluar kufizimet e papjekuri së mbrojtjes të neonatit dhe potencialisht për të reduktuar

incidencën dhe peshën e sepsit (80)

Faktori granulocitar stimulues i kolonit (G-CSF): Sipas të dhënave bazë sistemike

Cochrane aktualisht ka prova të mjaftueshme për të mbështetur futjen e faktori

granulocitar stimulues i kolonit (GCSF), në praktikë neonatal, qoftë si trajtim të

infeksionit për të reduktuar vdekshmërinë, ose si profilaksia për të parandaluar

infeksionin sistemik në neonatin me rrezik të lartë. Të dhëna të kufizuar sugjerojnë se

trajtimi me G-CSF mund të zvogëlojë vdekshmërinë kur infeksioni sistemik është

shoqëruar me neutropeni të rëndë (81, 82).

Transfuzioni: Transfuzioni në sepsin neonatal nuk është studiuar gjerësisht. Ajo mund të

përdoret me kujdes në sepsin neonatal shoqëruar me neutropeni, dëshmi e hershme të

koagulimit intravaskular diseminuar (shpërndarë) dhe acidosë metabolike (pH <7.2)

Megjithatë të dhëna të plota nuk ka ende për këtë çështje (84, 85).

Pentoxifylline: Pentoxifylline është një methylxanthine që ka qenë postulatit për të

përmirësuar rezultatet në sepsë përmes aktivitetit modulating e e sistemit

retikuloendotelial; ndryshimet patologjike dhe uljen e aktivizimin neutrophil që

kontribuon tek dëmtimi akute indit. Gjykimet në shkallë të madhe klinike nuk kanë qenë

ende performed (85)

Saktësimi i testeve diagnostikuese ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm

neonatale është përmbledhur në Tabelën II.3.

Tabela II-3: Saktësia e testeve diagnostike ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm neonatale

Testi diagnostik Ndjeshmëria

(%)

Specificiteti

(%)

PPV

(%)

NPV

(%)

Antenatal

TNF amniotik 41 pg/ml (86) 82 79 47 95

PCR për genomin AND në lëngun

amniotic (72) 100

100

100

100

Postnatal

CRP (5 mg/dl) (57) 95 98

CRP (ndërprerje lartë 30mg/dl) (59) 41 91 87

Procalcitonin (2.3ng/ml lartë ) (59) 48 97 96

Indeksi CD64 plus ANC 95 57 63 93

Indeksi CD64 (4.02) (60) 70 62 59 73

IL-6 (32 pg / ml) (64) 98,5

GCSF 200 pg/m (62) 95 73 40 99

Kordoni umbilikal IL6 87-90 93 93 93-

30

100

IL6 & IL10 & RANTES (66) 100 97

IL6 (32 pg / ml) dhe TNF-α

(12pg/ml) 98.5

IL8 (shënues jo i mirë) - - - -

Kohë reale PCR (83) 100 100 100 100

Si përfundim diagnoza klinike e sepsit në foshnjat e sapolindura nuk është e lehtë, sepse

simptomat dhe shenjat janë jo-specifike. Nuk ka asnjë provë laboratorike me specificitet

dhe ndjeshmëri 100%, prandaj vazhdojnë kërkimet për një provë të besueshme. Kultura e

gjakut është standarti i artë për konfirmimin e diagnozës, por rezultatet e testit janë në

dispozicion vetëm pas 48÷72 orësh. Në neonatin me "faktorë rreziku" për sepsis

trajtohen me antibiotikë me spektër të gjerë dhe kërkojnë hospitalizim të zgjatur. Shumë

shënues (reagues të fazës akute, shënues sipërfaqësorë të qelizës dhe citokinat), te cilët

janë raportuar në punime të ndryshme kërkimore e klinike, nuk përdoren rutinë për

ekzaminimet laboratorike.

31

1 QËLLIMI & OBJEKTIVAT

QËLLIMI:

Të studiojë lidhjen ndërmjet infeksionit neonatal me moshën e barrës, kohën e

membranave të plasura, induksionin e lindjes dhe me ecurinë klinike të të porsalindurit.

OBJEKTIVAT:

Shpeshtësia e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë neonatale pas PROM

Incidenca dhe karakteristikat e infeksionit neonatal në rastet me histori të nënës

me rupturë të parakohëshme të membranave

Përcaktimi i faktorëve të rrezikut. Cilët të porsalindur janë më të rrezikuar?!

Përcaktimi i rrugës më efikase për të ulur rrezikun e infeksioneve të neonatit në

rastet e rupturës së parakohëshme të membranave

Përcaktimi i kohës më të përshtatshme për lindje, për të zvogëluar problematikën

e neonatit

32

2 MATERIALET & METODA

Studimi është prospektivo-përshkrues, i realizuar në Spitalin Universitar Obstetrik-

Gjinekologjik “Mbretëresha Geraldinë” në Tiranë, në periudhën 1-Janar 2009 deri 31-

Dhjetor 2012.

Kriteret e pranimit:

- U morën në studim të gjithë neonatët e nënave me histori të rupturës së

parakohëshme të membranave (PROM) > 18 orë

- Mosha pediatrike ≥ 28 javë moshë barre

Kriteret e përjashtimit:

- I porsalindur me anomali kongenitale

- Barrat me shumë fetuse

- Nënat të diagnostikuara me patologji kronike të shtatzanisë si: hipertension

kronik, diabet, etj.

- Neonati i lindur jashtë insitucionit tonë, por që ishte sjellë më pas në NIKU

Grupet e studimit:

1. Grupi i lindjes:

a. Grupi i lindjes të hershme

- lindja përfundon në 24 orë pas plasjes së membranave

- mënyra e lindjes do të përcaktohet nga indikacionet e zakonshme

obstetrikale

- nëna do të trajtohej me antibiotikë, deksametazon, ndjekje për mirëqenien

e saj dhe të fetusit

b. Grupi i lindjes së vonë

- lindja përfundon pas 24 orë pas plasjes së membranave

- mënyra e lindjes do të përcaktohet nga indikacionet e zakonshme

obstetrikale

- Nëna do të trajtohej me antibiotikë, deksametazon, ndjekje për mirëqenien

e saj dhe të fetusit

2. Induktuksioni i lindjes

33

- Lindja është bërë menjëherë duke induktuar Oxytocin

- ishte filluar infuzioni me oxytocinë, shpejtësia e infuzionit u titrua për

kontraksionet sipas praktikës së spitalit

3. Qëndrimi pritës

- lindja ka përfunduar më mënyrë spontane

- ndërpritej nëse kishte prova të kompromentimit të fetusit apo të nënës

(chorioamnionitis , RZF patologjike)

4. Mosha e barrës

I porsalindur prematur (<37 javë moshë barre)

I porsalindur term (> 37 javë moshë barre)

PROM u përcaktua si plasje e membranave në mungesë të kontraksioneve uterine

(aktiviteti i lindjes nuk ka filluar dhe nuk kemi tre kontraktimet, të paktën 40

sekonda për çdo 10 minuta)

Ruptura e membranave u vërtetua klinikisht dhe me ekzaminimin vaginal me

spekulum (një pasqyrë kirurgjie) me demostrim të lëngut amniotik në forniksin e

pasëm vaginal

Kohëzgjatja e PROM- koha nga ruptura e membranave deri në lindje përcaktohet

si periudhë e latencës

Mosha pediatrike u përcaktua sipas kriterit të Ballard në bazë të zhvillimit fizik

dhe neorologjik

Mosha e barrës do të përcaktohet nga data e menseve të fundit dhe/ose me

ultratinguj në fillim të shtatzanisë, në qoftë se ka një mospërputhje prej më shumë

se 7 ditë me atë të datës së menseve të fundit

Mosha e barrës prematurë u klasifikua në 4 grupe:

- 28-30 javë (shumë parakohe)

- 31-32 javë

- 33-34 javë

- 35-36 javë

Rezultati primar ishte infeksioni/sepsi neonatal:

- Infeksion i mundshëm

- Infeksion i vërtetuar

- Sepsi

Infeksionit neonatal u përcaktua:

Me praninë e shenjave klinike të infeksionit dhe

34

Një ose më shumë nga:

- një kulturë pozitive e gjakut, likidi cerebro-spinal, urinë, aspirimi tracheal apo

indit të mushkërive

- egzistencë e një gram pozitiv në likidin cerebro-spinal (kurrizore)

- zbulimin e antigjen-pozitiv me testin e gjakut, lëngun cerebrospinal apo urinës

- një Radiografi me përputhje pneumoni ose

- një diagnozë histologjike e pneumonisë.

Infeksion neonatal i mundshëm ishte përcaktuar nga:

Prania e shenjave klinike të infeksionit dhe

Një ose më shumë të dhëna si:

o numërimin e plotë i gjakut (FBC) jo normale përfshin

- numri anormal i qelizave të bardha (leukocitet)

- neutrofile të lartë ose të ulta

- përqindje e lartë e neutrofileve të papjekura ( imature)

- rritja e rraportit të neutrofileve jo të pjekura me neutrofileve

totale dhe / ose ndryshimet degjenerative morfologjike të

neutrofileve (ashpërim toksike ose vakuolizime)

- trombocite të ulura

o proteinën C reaktive [PRC] e rritur

o gjetje anormale e LCS që paraqitet me rritje të leukociteve, proteinave,

ose nivel i ulët i glukozes

o ose streptokokut Grupi B pozitiv

o [GBS] antigjen në fshikëzë n e urinës, gjak ose lëngun cerebrospinal)

o rritja e një patogjeni të njohur virulent (GBS, E. coli, listeria) nga

tamponi sipërfaqësore ose një diagnozë histologike e pneumonisë në

një vdekje të hershme neonatale

Shenjat klinike të infeksionit përfshijnë:

DR, apnea, përgjumje,

niveli anormal i kompromisit të qarkullim

vetëdije (duke përfshirë hipotension perfuzion i dobët, nevoja për mbështetje

ionotropic ose zgjerimin vëllim),

të ushqyerit e dobët

dhe / ose jostabilitet i temperaturës.

Rezultatet sekondare te te porsalindurit perfshin:

Sëmundshmëria e përzier majore dhe minore neonatale (definicioni poshtëm)

mortaliteti perinatal,

asistenca ventilatore.

hyrja në terapine intensive

kohëqëndrimit në njësinë e kujdesit intensiv neonatal

kohëqëndrimit në spital

35

pesha e lindjes

rrezultatin e Apgarit në minutën 1,5

zhvillimin e hershëm e infantilit

Rezultatet sekondare te nenes perfshin:

Origjina, mosha, pariteti

Mënyra e lindjes (normale ose nevoja për seksio cezariane)

Induksioni i lindjes

Trajtimet para lindjes : antibiotikë, deksametazon, etj

Chorioamnionitis

Infeksione intrapartum

Informacion për likidin amniotik

Kohëqëndrimit nëspital

Sëmundshmëria e përbërë madhore neonatale është përcaktim që paraqitet me

prezencën e njërit prej:

Hemorragji intraventrikulare

Detres respirator

Intubim (nevoja për ventilim artificial)

Displazi bronkopulmonare

Sepsis

Konvulsion

Enterokolit nekrotizant

Perforacion i zorrëve

Retinopati e prematurit

Meningiti

Pneumoni ose hipertension primar pulmonar

Duktus arterial i hapur.

Sëmundshmëria e përbërë minore neonatale është përcaktim që paraqitet me

prezencën e njërit prej:

Hiperbilirubinemia

Takipnea tranzitore e të porsalindurit

Çrregullime metabolike (hiper-ose hipo glicemi dhe natremi)

Chorio-amnionitis

Takikardi të nënës dhe të fetusit

Temperature

Tendosje të mitrës dhe vaginës

Likidi amniotik me erë

Temperaturë (ethe) e nënës: temperaturë ≥ 38°C, e matur në gojë

36

Induksion i lindjes: stimulim i aktivitetit të lindjes duke aplikuar një medikament

psh oksitocinë

Induksionit i dështuar nëse pas 18 orësh pas induktimit të oksitocinës IV

kontraksionet uterine nuk kanë filluar

Nevojë për reanimim nëse aplikohen dy nga veprimet e mëposhtme:

Aspirim i gojës, hundës ose i rrugëve të frymëmarjes (nëpërmjet tubit

endotrakeal) për të liruar rrugët e frymëmarjes

Oksigjenim me ambu me maskë

Masazh kardiak

Adrenalinë

Sindromi i detresit respirator nëse neonati paraqet:

Cianozë

Polipne (FR≥60/min)

Rënkime ekspiratore

Lëvizje e flegrave të hundës

Tirazh (tërheqje inter/ndër brinjore, epigastrike)

Dobësim i respiracionit në auskultacion

Asfiksi në lindje nëse pikëzimi i Apgarit është ≤ 7 në minutën e parë

Apgari, vlerësimi i të porsalindurit me këto të dhëna:

Ngjyra

Frymëmarja, e qara

Tonet e zemrës

Tonusi

Reflekset

Formulari i përdorur për mbledhjen e të dhënave është si vijon:

Neonati i nënës me membrana të plasura parakohe (PROM)

Nr. i rastit__________ Nr. kartelës __________

Emri Mbiemri_______________________ Banimi: Qytet □ Fshat □

Mosha nënës __________ Pariteti________

Mënyra e lindjes: normale □ seksio-cezarea □ të tjera □ Koment______________

37

Lindja: Spontan □ Induktuar □ me Oksitocin □ Prostaglandinë □ Oksi/prostag □

Shkaqet e induksionit:

Komplikacion obsetrikal lloji __________________________________________

Chorioamnionitis □ Kerkohet nga pacientja □ Te tjere__________________

Seksi: Mashkull □ Femrër □ Pesha e lindjes_____________ Mosha e barrës_________

Mosha pediatrike_________________ Apgari ________

PROM ore _____ >18orë □ 24 -48 orë □ >48 orë □ >7 ditë □

Koment_________________________

Kortikosteroidet: Nr i dozave □ <24orë □ 24-48orë □ >48orë □ >1faktor rreziku □

Koment_____________________________________________________

IVU □ Vizitë vaginale nr □ Leukociti i nënës________PCR ______ Temperaturë □

Endometrit □ Kulturë vaginale: Jo □ po □ shkaktari______________________

Streptokok tip B: prezente □ Mungon □ Nuk dihet □

Hemokulturë e nënës: Nuk dihet □ Mungon □ prezente □

lloji __________ Antibiotik jo □ po □ Lloji ___________________________

Ditë qëndrimi i nënës______

BEBI

Regjimi në NIKU. O² □ Ditë______ Hood □ Ditë________ V.Nazal □

Ditë______ VA □ Ditë _____ CPAP □ Ditë_________

Sëmundshmëria majore: RDS □ Hemorragji inter ventrikulare □ Displazi-

bronkopulm □ Sepsis □ Konvulsion □ Enterokolit-nekrotizant □

Perforim i zorrëve □

Retinopati e prematurit □ Meningit □ Pneumoni □ Hipertension primar-

pulmonar □ DBA □

38

Sëmundshmëria minore: ↑bilirub □ Takipne tranzitore □ Na □

Glicemia________ Ca_________ Të tjerë______________

Të dhëna të tjera për neonatin:

Temperatura □ KRK □ FK □ TAM □ Neurologji □

Sind./hem □ Problem i ushqyerjes □ WBC__________

I/t_______________

Shkopinjtë___________ PLT____________ Form/2 LCS_________________

LCS_________________ Hemokultura_________________ PCR___________

Rtg________________ Ekzaminime të tjera _______________

Trajtim1------------------------Trajtimi 2-----------------------Trajtimi 3------------------------

Ditet e trajtimit________________________

Diagnoza.

Dg 1__________________________________________________

Dg 2__________________________________________________

Dg 3___________________________________________________

Prognoza: Përmirësim □ Vdekje □

Komente:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

39

3 Analiza statistikore

Të dhënat u analizuan duke përdorur programin statistikor SPSS 16.

Për variablat e vazhdueshëm është llogaritur mesatarja dhe deviacioni standard, mediana

dhe rangu ndërsa për variablat diskretë frekuencat absolute dhe relative përkatëse.

Nënat në shtrim u ndoqën lidhur me këto variabla: vendbanimi, mosha mesatare, mosha e

barres, pariteti, mënyra e lindjes, infeksioni, mjekimi i marrë para lindjes, induksioni ose

jo I lindjes, koha e membranave te plasura dhe ditëqëndrimin në spital.

Të porsalindurit u ndoqën që nga momenti i lindjes ne lidhje me: paraqitjen fetale, seksin,

pasha në lindje, mosha pediatrike, Apgari në minutë 1 dhe 5, sëmundshmëria, terapia,

nivelin e mortalitetit, ditëqëndrimi në terapi intensive te neonatit dhe ditëqëndrimi total.

Është përdorur testi χ2

me korrigjimin e Yates për krahasimin e proporcioneve ndërmjet

variablave.

Është përdorur raporti i gjasave OR për vlerësimin e asocijimit ndërmjet variablave.

Vlerësimet pikësore janë shoqëruar me intervalin e konfidencës 95%.

Është përdorur modeli i regresionit logjistik univariat dhe multivariat, i cili kontrollon për

konfonduesit e mundshëm, për vlerësimin e faktorëve të riskut për mortalitetin, shfaqjen

e komplikacioneve infeksioze, semundshmerise madhore dhe minore dhe ditëqëndrimin

në njesine e terapise intensive dhe ne spital.

Është përdorur risku relativ RR për krahasimin e riskut për mortalitet, shfaqjen e

komplikacioneve infeksioze, semundshmerise madhore dhe minore dhe ditëqëndrimin në

njesine e terapise intensive dhe ne spital.

Është përdorur testi i Studentit t për krahasimin e ditëqëndrimit mesatar te te

porsalindurve ne NIKU dhe spital ne varesi te semundshmerise se shfaqur gjate

hospitalizimit.

Vlera e p < 0.05 u pranua sinjifikante statistikisht. Të gjitha testet janë të dyanshme. Janë

përdorur tabela dhe grafikë për vizualizimin e të dhënave.

40

4 Rezultatet

Gjatë periudhës së studimit 1janar 2009-31dhjetor 2012 rezultuan 27196 bebe qw lindën

gjallë në Spitalin Universitar Obstetrik-Gjinekologjik “Mbretëresha Geraldinë” Tiranë

2586 (9.5 %) bebe lindën me histori të PROM të nënës

Në studim u përfshinë 617 (23.9%) bebe që plotësonin kriterin e PROM ≥ 18 orë

Tabela 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim

Numri total i lindjeve gjallë 27196

Numri total i lindjeve me PROM 2586

Numri total i lindjeve me PROM ≥18 orë 617

Figura 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim

Paraqitja e bebit në 569(92.2%) raste ishte cefalike, 47 (7.6%) podalike dhe 1(0.2%)

tranversal.

323(52.4%) bebe ishin të seksit mashkull dhe 294(47.6%) ishin i seksit femër .

Përsa i përket vendbanimit të nënave 324(52.5%) jetonin në fshat dhe 293(47.5%) në

qytet.

Të dhënat e nënës janë paraqitur në tabelën e mëposhtme:

89%

9%

2%

Numri total i lindjeve gjallë

Numri total i lindjeve me PROM

Numri total i lindjeve me PROM >18 orë

41

Tabela 4-2: Të dhëna demografike të nënës

Mesatare Deviacion standard Range

Mosha e barrës 36.9 2.69 28÷42

Mosha e nënës 26.25 5.16 17÷40

Ditëqëndrimi i nënës 5.63 5.11 1÷33

Paritetii nënës 1.4376 0.7622 1÷5

Figura 4-2: Histogrami i shpërndarjes së nëna në varësi të moshës

Nënat morën trajtim me antibiotikë në 434 (70.3%) raste.

Kortikosteroidet u aplikua në 96 (15.6%) nënave për të mundësuar pjekurinë e

pulmonit të fetusit.

Proteina C-reaktive positive e nënës rezultoi në 26 (4.2%) raste

Nëna me temperaturë 40 (6.5%) raste

231(37.4%) neonat lindën preterm dhe 386 në term(62.6%)

10 15 20 25 30 35 40 45

0

50

100

150

200

250

mosha Nenes

Fre

qu

en

cy

42

Figura 4-3: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas moshës së barrës

Tabela 4-3: Grupimi i neonatit sipas moshës pediatrike

Mosha e barrës (javë) Nr. i rasteve %

28÷30 10 1.6

31÷32 40 6.5

33÷34 79 12.8

35÷36 102 16.5

>37 386 62.6

10 (1.6%) neonat ishin me moshë pediatrike 28÷30 javë

40 (6.5%) neonat ishin me moshë pediatrike 31÷32 javë

79 (12.8%) neonat ishin me moshë pediatrike 33÷34 javë

102 (16.5%) neonat ishin me moshë pediatrike 35÷36 javë

386 (62.6%) neonat ishin me moshë pediatrike >27 javë

28 30 32 34 36 38 40 42 44 46

0

50

100

150

200

250

300

mosha_e_barres (jave)

Fre

qu

en

cy

43

Figura 4-4: Shpërndarja e neonatit sipas grup moshës së barrës

Në 289 (46.8%) raste lindja përfundoi pas 24 orë membrane të plasur dhe 328(53.2%)

raste lindja perfundoi brenda 24 orësh

Tabela 4-4: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës

Koha Nr. i rasteve %

18÷24 orë 328 53.2

24÷48 orë 191 31.0

>48 orë 55 8.9

> 7ditë 43 6.9

328 (53.2 %) neonat lindën 18÷24 orë pas rupturës

191 (31.0 %) neonat lindën 24÷48 orë pas rupturës

55 (8.9 %) neonat lindën >48 orë pas rupturës

43 (6.9%) neonat lindën > 7ditë pas ruptures

28-30 31-32 33-34 35-36 >37

10 40 79 102

386

1.6 6.5

12.8 16.5

62.6

Nr. i rasteve %

44

Figura 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës

Tabela 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes

Pesha Nr. i rasteve %

1000÷1500 13 2.1

1501÷2000 51 8.3

2001÷2500 102 16.5

2501÷3000 186 30.1

>3000 265 43.0

13 (2.1 %) neonat lindën me peshë 1000÷1500 gram

51 (8.3 %) neonat lindën me peshë 1501÷2000 gram

102 (16.5 %) neonat lindën me peshë 2001÷2500 gram

186 (30.1 %) neonat lindën me peshë 2501÷3000 gram

265 (43.0 %) neonat lindën me peshë > 3000 gram

18-24 orë 24-48 orë >48 orë > 7ditë

328

191

55 43

53.2

31

8.9 6.9

Nr. i rasteve %

45

Figura 4-6: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes

Tabela 4-6: Të dhëna demografike për neonatin

Mesatare Deviacion standard Range

Apgari 1 nëlindje 8.16 ±1.19 1÷10

Apgari 2 9.43 ±0.91 3÷19

Pesha 2938.9141 1588.5617 300÷3900

Ditë në NIKU 7.84 ±5.77 1÷27

Ditëqëndrimi total i

neonatit 4.39 ±4.05 1÷27

1000-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000 >3000

13 51

102

186

265

2.1

8.3

16.5

30.1

43

Nr. i rasteve %

46

Figura 4-7: Vlerat e APGARIT të minutës së parë

Figura 4-8: Vlerat e APGARIT të minutës së pestë

4.1 Faktorët që ndikojnë në shfaqjen e infeksionit të neonatit

Incidenca e infeksionit në grupin e marrë në studim rezultoi 11.54% (n=71)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ap

ga

ri 1

3

4

5

6

7

8

9

10

Ap

ga

ri m

inu

ta e

pe

ste

47

4.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat, shfaqja e infeksionit korrelon me lindjen

premature, OR=9.56, 95%CI: 5.10-17.9, P< 0.0001. Bebet prematurë kanë 9.56 herë më

shumë gjasa për të bërë infeksion krahasuar me termin.

Figura 4-9: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen e infeksioneve

Tabela 4-7: Korelacioni infeksionit të neonatit me moshën pediatrike

Mosha

(në javë) Pa infeksion Me infeksion Risku relativ 95% CI Vlera e P

28÷30 3 7 20.67 10.57÷40.44 P<0.0001

31÷32 22 18 13.29 7.04÷25.07 P<0.0001

33÷34 57 22 8.22 4.33÷15.6 P<0.0001

35÷36 91 11 3.18 1.47÷6.89 0.003

>37 373 13 reference

20.67 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 28÷30 javë

13.29 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 31÷32javë

8.22 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 33÷34javë

3.18 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 35÷36javë

28 30 32 34 36 38 40 42

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Mosha e barres ne jave

Infe

x

48

Figura 4-10: Korelacioni i infeksionit të neonatit me moshën pediatrike

Me testin e Hi katrorit incidenca e infeksionit të neonatit është e ndryshme në mosha

pediatrike të ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në neonatin

prematurë kanë risk më të madh për të bërë infeksion, risku rritet me uljen e moshës

pediatrike.

Figura 4-11: Korelacioni infeksionit të neonatit dhe risku relativ me moshën pediatrike

4.1.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në infeksionin e neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me kohën e

PROM (periudhën e latencës): OR=3.32, 95% CI:1.93-5.73, P<0.0001

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

7

18 22

11 13

20.67

13.29 8.22

3.18 0

Me infeksion Risku relativ

49

Bebet që lindin pas një periudhë latence > 24 orë kanë 3.32, herë më shumë gjasa për të

bërë infeksion

Figura 4-12: Modeli i regresionit logjistik për ndikimin e kohës së membranave të plasura në shfaqjen e

infeksionit (1: 18÷24 orë; 2: 24÷48 orë; 48 orë-7 ditë; mbi 7 ditë)

Tabela 4-8: Korelacioni i infeksionit të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

PROM

Bebe pa

infeksion

(Nr)

Bebe me

infeksion

(Nr)

Risku relativ

95% interval

confidence

95% CI

Vlera e P

18÷24 orë 308 20 reference

24÷48 orë 177 14 1.2 0.62÷2.32 0.5

> 48 orë 32 23 6.85 4.04÷11.6 < 0.0001

>7ditë 27 14 5.6 3.07÷10.2 < 0.0001

Me testin e Hi katrorit incidenca e infeksionit të bebit është e ndryshme në periudha

latence të ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin

> 48 orë kanë risk më të madh për të bërë infeksion, risku rritet me rritjen e periudhës së

latencës.

Me rritjen e periudhës së latencës rritet risku relativ. Bebet kanë risk më të lartë për të

bërë infeksion. (Prandaj koha më e mirë për të lindur është në periudhën 18÷48 orë)

1 2 3 4

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

KOHA e KODUAR

Infe

x

koha e membranave te plasura

50

Figura 4-13: Korelacioni infeksionit të neonatit me periudhën e latencës

Figura 4-14: Korelacioni i infeksionit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës

4.1.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në infeksionin e neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me

induksionin: OR=0.26, 95% CI:0.14÷0.49, P<0.0001. Lindja e induktuar ka 0.26 herë më

pak gjasa për të ndodhur infeksioni në këto bebe.

Induksioni është faktor mbrojtës.

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë > 7ditë

308

177

32 27

20

14

23 14

Bebe pa infeksion Bebe me infeksion

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7 ditë

20

14

23

14

0

1.2

6.85

5.6

Bebe me infeksion nr Risku relativ

51

4.1.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në infeksionin e neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me

chorioamnionitin e nënës: OR=5.06, 95%CI: 1.61-15.9, P=0.01

Nëse nëna paraqet chorioamnioniti bebet kanë 5.06, herë më shumë gjasa për të bërë

infeksion

4.1.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në infeksionin e neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me

temperaturën e nënës (përpara lindjes): OR=3.88, 95% CI: 1.87÷8.07, P=0.0008

Nëse nëna ka temperaturë bebet kanë 3.88 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion.

4.1.6 Ndikimi i likidit amniotik me erë në infeksionin e neonati

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me likidin

amniotik me erë: OR=3.91, 95% CI:0.70-21.76, P=0.15

Nëse likidi amniotik paraqitet me erë bebet kanë 3.91, herë më shumë gjasa për të bërë

infeksion.

4.1.7 Ndikimi i infeksionit në ditëqëndrimin total të neonatit

Të porsalindurit që u komplikuan me infeksion gjatë ecurisë së tyre qëndruan më gjatë në

spital sesa të porsalindurit pa këtë komplikacion, respektivisht 10.83 ± 5.95 ditë dhe 3.56

± 2.81 ditë

Në neonatët e marrë në studim 134 (21.79%) raste ishin me infeksion të mundshëm

4.2 Faktorët që ndikojnë në infeksionit e mundshëm

4.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e mundshëm

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm

korrelon me moshën pediatrike: OR=3.81, 95% CI:2.55-5.69, P<0.0001. Bebet preterm

52

kanë 3.8 herë më shumë gjasa për infeksion të mundshëm në krahasim me neonatin në

term. Gjasat rriten me uljen e moshës, dhe kjo është sinjifikative.

Figura 4-15: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshes se barres ne shfaqjen e infeksioneve te

mundshme

4.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në infeksionin e mundshëm

Me analizën e regresionit logjistik univariat infeksioni i mundshëm korrelon me kohën e

PROM (periudhën e latencës) : OR=2.12, 95% CI: 1.43-3.14, P=0.0001;

Bebet që lindin pas një periudhë latence > 24 orë kanë 2.12 herë më shumë gjasa për

infeksion të mundshëm.

4.2.3 Ndikimi i chorioamnionitit në infeksionin e mundshëm

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm korrelon

me chorioamnionitin e nënës, por pa sinjifikancë statistikore: OR=1.61, 95% CI:0.48-

5.31, P=0.44

Nëse nëna paraqet chorioamnioniti bebet kanë 1.61, herë më shumë gjasa për të bërë

infeksion

28 30 32 34 36 38 40 42

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Mosha e barres ne jave

Infe

ks i m

un

dsh

e

53

4.2.4 Ndikimi i pranisë së temperatures te nenës para lindjes

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm korrelon

me pranine e temperatures te nena , por pa sinjifikance statistikore, OR=1.26, 95% CI:

0.60-2.67, P=0.54 në rastet kur nëna me membrana të plasura ka temperaturë para lindjes

neonati ka 1.2 herë më shumë gjasa për infeksion të mundshëm.

Në analizën e regresionit univariat, infeksioni i mundshë nuk korrelonte me induksionin e

lindjes, infeksionin e vijave urinare të nënës, likidin amniotik me erë si dhe me marrjen e

antibiotikëve nga nëna para lindjes.

4.3 Sepsis

57 (9.27%) neonatët e marrë në studim kanë bërë sepsis si komplikacion.

4.3.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sepsis

Figura 4-16: Shpërndarja e sepsit të neonatit sipas moshën pediatrike

Tabela 4-9: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike

Mosha

(javë) Pa sepsis Me sepsis

Risku

relativ 95% CI Vlera e P

28-30 3 7 38.6 16.68÷89.29 P<0.0001

31-32 28 12 16.54 6.90÷39.62 P<0.0001

33-34 57 22 15.35 6.79÷34.7 P<0.0001

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

7

12

22

9 7

Nr i rasteve

54

35-36 93 9 4.86 1.85÷12.74 0.001

>37 379 7 reference

Me testin e Hi katrorit incidenca e sepsit të bebit është e ndryshme në mosha barre të

ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin prematurë

kanë risk më të madh për të bërë sepsis, risku rritet me uljen e moshës së barrës.

Figura 4-17: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike

Figura 4-18: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen e sepsisit

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

3 28 57 93

379

7 12

22 9

7

Pa sepsis Me sepsis

28 30 32 34 36 38 40 42

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

mosha_e_barres (jave)

se

psis

55

Figura 4-19: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe riskut relativ me moshën pediatrike

4.3.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në sepsis

Figura 4-20: Shpërndarja e sepsit neonatal sipas periudhës së latencës

Me analizën e regresionit logjistik shfaqja e sepsisit korrelon me kohën e membranave të

plasura: OR=4.85, 95%CI: 2.51-9.38, P<0.0001.

Me rritjen e periudhës së latencës neonati ka 4.85 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis.

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

7 12

22

9 7

38.6

16.54

15.35

4.86 0

Me sepsis Risku relativ

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë

12 14

17

14

Neonati me sepsis

56

Tabela 4-10: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

PROM

Neonat pa

sepsis (Nr)

Neonat me

sepsis (Nr)

Risku

relativ

95% Interval

konfidence

95% CI

Vlera e P

18-24 orë 316 12 reference

24-48 orë 179 14 1.98 0.93-4.19 0.07

> 48 orë 38 17 8.44 4.27-16.7 < 0.0001

>4 ditë 27 14 9.33 4.63-18.7 < 0.0001

Me testin e Hi katrorit incidenca e sepsit të bebit është e ndryshme në periudha latence të

ndryshme(>48 orë), P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin

pas një periudhe të gjatë me PROM, kanë risk më të madh për të bërë sepsis, risku rritet

me rritje e kohës së PROM.

Figura 4-21: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7 ditë

316

179

38 27

12

14

17 14

Neonati pa sepsis Neonati me sepsis

57

Figura 4-22: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës

4.3.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në sepsis

Me analizën e regresionit logjistik shfaqja e sepsisit korrelon me induksionin e lindjes:

OR=0.19, 95% CI:0.09-0.41, P<0.0001. Kur lindja induktohet ka 0.19 herë më pak gjasa

për të ndodhur sepsis në këto bebe.

Induksioni është faktor mbrojtës, ul me 0.19 herë gjasat për sepsis.

4.3.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në sepsis

Me analizën e regresionit logjistik, shfaqja e sepsisit korrelon me chorioamnionitin e

nënës: OR=6.62, 95%CI: 2.09-20.97, P=0.003.

Nëse nëna ka endometrit, bebet kanë 6.62, herë më shumë gjasa për të bërë sepsis.

4.3.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në sepsis:

Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e sepsit korrelon me temperaturën e

nënës (përpara lindjes): OR=1.87, 95%CI 0.75-4.68, P=0.20

Nëse nëna ka temperaturë bebet kanë 1.87,herë më shumë gjasa për të bërë sepsis.

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë > 7ditë

12 14 17

14

1.98

8.44 9.33

neonati me sepsis Risku relativ

58

4.3.6 Ndikimi i antibiotikut që merr nëna para lindjes në sepsis

Me analizen e regresionit logjistik, shfaqja e sepsisit korrelon me aplikimin e antibiotikut:

OR=6.22, 95% CI:2.21-17.4, P<0.0001. Nëse nëna nuk ka marrë antibiotik bebet kanë

6.22 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis

4.3.7 Ndikimi i Likidit me erë

Nuk varet nga likidi me erë në analizën univariate

4.4 Asfiksi në lindje

Në studim 87 (14.1%) neonat kanë bërë asfiksi në lindje

4.4.1 Ndikimi i moshës pediatrike në asfiksi në lindje

Figura 4-23: Shpërndarja e asfiksisë neonatale sipas moshës pediatrike

Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje korrelon me lindjen

prematurë: OR=2.75, 95% CI: 1.73-4.37, P<0.0001

Bebet prematurë kanë 2.75 herë më shumë gjasa për të lindur asfiktik krahasuar me

termin.

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

6 12

16 17

36

Me asfiksi

59

Figura 4-24: Korelacioni i asfiksisë së neonatit me moshën pediatrike

Tabela 4-11: Korelacioni i asfiksisë të neonatit me moshën pediatrike

Mosha (javë) Pa asfiksi Me asfiksi RR 95%CI P

28-30 javë 4 6 6.43 3.55-11.65 <0.0001

31-32 javë 28 12 3.21 1.82-5.66 0.0001

33-34 javë 63 16 2.17 1.26-3.71 0.004

35-36 javë 85 17 1.78 1.04-3.04 0.03

>37 javë 350 36 reference

Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e shfaqjes së asfiksisë në lindje

në varësi të moshës së barrës: P<0.0001.

4.4.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave ne asfiksinë në lindje

Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje e bebit korrelon me

periudhën e latencës: OR=1.55, 95% CI: 0.98-2.46, P=0.05

Bebet që lindin pas një lindje me periudhë latence më të zgjatur kanë 1.55 herë më shumë

gjasa që të lindin asfiktik.

4.4.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në asfiksinë në lindje

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

4 28 63 85

350

6 12

16 17

36

Pa asfiksi Me asfiksi

60

Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje e bebit korrelon me

induksionin e lindjes: OR=1.17, 95%CI: 0.74-1.84, P=0.4.

Induksioni rrit me 1.17 herë më shumë gjasat për asfiksi në lindje, megjithëse pa

sinjifikancë statistikore.

4.4.4 Ndikimi i terapisë me kortizonik i nënës para lindjes me asfiksinë në linje.

Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje korrelon me trajtimin e

nënës me deksametazon: OR=2.24, 95% 1.31-3.84, P=0.004

Në rastet ku nëna nuk merr deksametazon, bebet (prematurë) kanë 2.24 herë më shumë

gjasa që të lindin asfiktik.

4.4.5 Ndikimi i asfiksisë në lindje në ditëqëndrimin e neonatit në NIKU

Të porsalindurit që u komplikuan me asfiksi në lindje, qëndruan më gjatë në spital sesa të

porsalindurit pa këtë komplikacion, respektivisht 9.867 ± 6.4758 dhe 6.929± 5.2025

4.5 Mortaliteti

Në grupin e studimit 8 (1.3%) neonat kanë vdekur

4.5.1 Ndikimi i moshës pediatrike në mortalitetin neonatal

Me analizën e regresionit logjistik mortaliteti korrelon me lindjen prematurë: OR=12.03,

95% CI:1.47-98.42, P=0.003

Bebet prematurë kanë 12.03 herë më shumë gjasa që të vdesin krahasuar me beben në

termin.

Tabela 4-12: Korelacioni i vdekshmërisë së neonatit me moshën pediatrike

Mosha (javë) Gjallë Vdekur

28-30 javë 5 5

31-32 38 2

33-34 79 0

35-36 102 0

>37 385 1

61

Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e mortalitetit në varësi të moshës

së barrës: P<0.0001.

Figura 4-25: Vdekshmëria neonatale sipas moshës pediatrike

4.5.2 Ndikimi i kohës se plasjes së membranave në mortalitetin neonatal

Me analizën e regresionit logjistik mortaliteti korrelon me periudhën e latencës

OR=8.11, 95%CI: 0.99-66.3, P=0.001 Në rritjen e periudhës së latencës kemi 8.11, herë

më shumë gjasa për vdekshmëri të neonatit.

Tabela 4-13: Korelacioni i vdekshmërisë të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

PROM Gjallë Vdekur

18-24 orë 327 1

24-48 orë 193 0

> 48 orë 53 2

>4ditë 36 5

Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e mortalitetit në varësi të

periudhës së latencies: P<0.0001.

28-30 javë 31-32 33-34 35-36 >37

5

2

0 0

1

Vdekje

62

4.5.3 Ndikimi i induksionit te lindjes në mortalitetin neonatal

Me analizën e regresionit logjistik, mortaliteti korrelon me Induksionin: OR=0.44, 95%

CI:0.08-2.21, P=0.2. Induksioni është faktor mbrojtës, ul me 0.44 herë gjasat për

mortalitet, por jo sinjifikative.

Kur lindja induktohet ka 0.44 herë më pak gjasa që këto bebe të vdesin.

63

5 Sëmundshmëria

5.1 Sëmundshmëria madhore

139 (22.5%) neonatë rezultuan me sëmundshmëri madhore

5.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmërinë madhore

Me analizën e regresionit logjistik univariat, sëmundshmëria madhore korrelon me

moshën pediatrike: OR=11.82, 95% CI: 7.44-18.7, P<0.0001. Neonati prematurë ka

11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri madhore krahasuar me neonatin në

term.

Figura 5-1: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshs se barres ne shfaqjen e sëmundshmërisë

madhore

Tabela 5-1: Korrelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me moshën pediatrike

Mosha

(javë)

Pa

sëmundshmëri

madhore

Me

sëmundshmëri

madhore

RR 95% CI P

28-30 2 8 11.02 6.87-17.69 <0.0001

31-32 12 28 9.65 6.40-14.54 <0.0001

33-34 30 49 8.55 5.75-12.7 <0.0001

35-36 76 26 3.51 2.15-5.71 <0.0001

>37 358 28 reference

28 30 32 34 36 38 40 42

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Mosha e barres ne jave

Se

mu

nd

sh

me

ri m

ad

ho

re

e k

od

ua

r

64

Figura 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me moshën pediatrike

5.1.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave

Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë madhore: OR=3.16,

95%CI: 2.11-4.72, P<0.0001

Tabela 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

PROM

Pa

sëmundshmëri

madhore

Me

sëmundshmëri

madhore

RR 95% CI P

18-24 orë 284 44 reference

24-48 orë 153 40 1.54 1.04-2.28 0.02

> 48 orë 27 28 3.79 2.60-5.53 <0.0001

>7ditë 14 27 4.90 3.45-6.98 <0.0001

(javë) 28-30 javë 31-32 33-34 35-36 >37

2 12 30 76

358

8 28

49 26

28

Pa sëmundje madhore Me sëmundje madhore

65

Figura 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me periudhën e latencës

Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria madhore korrelon me periudhën e

latencës: OR=3.16, 95%CI: 2.11-4.72, P<0.0001

Në rritjen e periudhës së latencës kemi 3.16 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri

madhore të neonatit.

5.1.3 Ndikimi i induksionit në sëmundshmërinë madhore

Induksioni është faktor mbrojtës; ne rastet kur është bërë induksioni, sëmundshmëria

është më e vogël: OR=0.442, 95% CI: 0.29-0.66, P=0.0001

Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria madhore korrelon me induksionin e

lindjes: OR=0.442, 95% CI: 0.29-0.66, P=0.0001

Në rastet kur është bërë induksioni i lindjes, ka më pak gjasa të ndodhë sëmundshmëria

madhore.

Induksioni i lindjes është faktor mbrojtës për sëmundshmëri madhore të neonatit.

5.1.4 Ndikimi i Infeksionit të nënës, në sëmundshmërinë madhore

Me analizën e regresionit logjistik sëmundshmëria madhore korrelon me infeksionin e

nënës: OR=1.14, 95% CI: 0.22-5.75, P=0.8

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë

284

153

27 14

44

40

28 27

Pa sëmundje madhore Me sëmundje madhore

66

Në rastet me infeksion të nënës kemi 1.14 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri

madhore të neonatit.

Sindromi i detresit respirator (SDR) ishte komplikacioni më i shpeshtë i sëmundshmerisë

madhore

Në studim 120 (19.45%) neonat rezultuan me RDS.

Me analizën e regresionit logjistik sindromi i detresit respirator korrelon me aplikimin e

kortizonikut te nëna para lindjes. OR=8.35, 95% CI: 5.18-13.45, P< 0.0001.

Mos aplikimi i kortizonikut te nëna rrit 8.35 herë më shumë gjasat qe pretermi të beje

DR dhe kjo është statikisht sinjifikative.

Mos aplikimi i kortizonikut te nëna është factor risku për shfaqjen e RDS.

5.2 Sëmundshmëria minore

162 (26.26% ) neonat rezultuan me sëmundshmëri minore

5.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmëri minore

Me analizën e regresionit logjistik univariat, sëmundshmëria minore korrelon me moshën

pediatrike: OR=8.85, 95% CI:5.86-13.36, P<0.0001

Neonati prematurë ka 8.85 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri minore

krahasuar me neonatin në term.

Tabela 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me moshën pediatrike

Mosha

(javë)

Pa

sëmundshmëri

minore

Me

sëmundshmëri

minore

RR 95% CI P

28-30 5 5 4.59 2.32-9.09 <0.0001

31-32 18 22 5.05 3.38-7.54 <0.0001

33-34 24 55 6.39 4.64-8.81 <0.0001

35-36 64 38 3.42 2.33-5.01 <0.0001

>37 344 42 reference

67

Figura 5-4: Korelacioni i sëmundjes minore të neonatit me moshën pediatrike

Figura 5-5: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barres ne shfaqjen e sëmundshmërisë

minore

5.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë minore.\

Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria minore korrelon me periudhën e

latencës: OR=1.33, 95% CI: 1.10-1.62, P=0.003

28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë

5 18 24 64

344

5 22

55 38

42

Pa sëmundje minore Me sëmundje minore

28 30 32 34 36 38 40 42

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Mosha e barres ne jave

Se

mu

nd

sh

me

ri m

ino

re e

ko

du

ar

68

Në rritjen e periudhës së latencës kemi 1.33 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri

minore të neonatit.

Tabela 5-4: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

koduar

Pa

sëmundshmëri

minore

Me

sëmundshmëri

minore

RR 95% CI P

18-24 orë 256 72 1.88 1.24-2.86 0.002

24-48 orë 137 56 1.32 0.97-1.78 0.06

> 48 orë 38 17 1.40 0.90-2.19 0.13

>7ditë 24 17 reference

Figura 5-6: Korrelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës

Tabela 5-5: Risku i RDS të neonatit sipas moshës pediatrike

Te porsalindur

pa RDS

Te porsalindur

me RDS RR 95% CI P

Ne term 359 27 reference

Premature 138 93 5.75 3.87-8.55 <0.0001

Tabela 5-6: Korrelacioni i RDS të neonatit me moshën pediatrike

Moshe

barre Pa RDS Me RDS RR 95% CI P

28-30 4 6 8.57 4.59-15.9 <0.0001

31-32 12 28 10.00 6.59-15.17 <0.0001

18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë

256

137

38 24

72

56

17 17

Pa sëmundje minore Me sëmundje minore

69

33-34 41 38 6.87 4.47-10.57 <0.0001

35-36 81 21 2.94 1.73-4.98 0.0001

>37 359 27 reference

Tabela 5-7: Risku i ikterit të neonatit sipas moshës pediatrike

Te porsalindur

pa ikter

Te porsalindur

me ikter RR 95% CI P

Ne term 369 17 reference

Premature 139 92 9.04 5.53-14.77 <0.0001

Tabela 5-8: Korrelacioni i ikterit të neonatit me moshën pediatrike

Moshë barre Pa ikter Me ikter RR 95% CI P

28-30 8 2 4.54 1.20-17.06 0.02

31-32 22 18 10.21 5.73-18.2 <0.0001

33-34 32 47 13.05 8.20-22.25 <0.0001

35-36 77 25 5.56 3.12-9.90 <0.0001

>37 369 17 reference

Tabela 5-9: Korrelacioni i ikterit të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

membranave te

plasura

Pa ikter Me ikter RR 95% CI P

18-24 orë 279 49 reference

24-48 orë 160 33 1.14 0.76-1.71 0.51

> 48 orë 43 12 1.46 0.83-256 0.18

>7ditë 26 15 2.44 1.51-3.95 0.0002

Tabela 5-10: Korrelacioni i RDS të neonatit me periudhën e latencës

Koha e

membranave te

plasura

Pa RDS Me RDS RR 95% CI P

18-24 orë 288 40 reference

24-48 orë 160 33 1.40 0.91-2.14 0.11

> 48 orë 32 23 3.42 2.23-5.25 <0.0001

>7ditë 17 24 4.80 3.25-7.07 <0.0001

70

6 Ndikimi i trajtimit me antibiotike

Në analizën univariate të regresionit logjistik, trajtimi me antibiotikë i të porsalindurve

nuk korrelon me ENDOMETRITIN

Induksioni është faktor mbrojtës: OR=0.56; 95%CI:0.38-0.82, P=0.002

KORRELON ME KORIOAMNIONITIN: OR=4.73, 95%CI:1.52-14.69, P=0.006

Korrelon me kohën e membranave të plasura: OR=4.35, 95% CI: 2.93-6.46, P<0.0001

KORRELON ME PREMATURITETIN: OR=12,38, 95% CI:8.00-19,17, P<0.0001

7 Ditëqëndrimi në NIKU i bebit

7.1 Ndikimi i infeksionit neonatal në Ditëqëndrimi në NIKU i neonatit

Me analizën e regresionit logjistik ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me infeksionin

neonatal OR=5.32, 95%CI: 1.04-27.0, P=0.08

Në infeksionin neonatal kemi 5.32 herë më shumë gjasa që ditëqëndrimi në NIKU i bebit

të rritet.

7.2 Ndikimi i induksionit të lindjes ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit

Ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me induksionin e lindjes: OR=0.35, 95% CI:

0.07-1.72, P=0.16. Kur lindja induktohet bebi ka 0.35 herë më pak gjasa për të qëndruar

në NIKU, por jo në mënyrë sinjifikative.

Induksioni, ul me 0.35 herë gjasat e ditëqëndrimit, por jo në mënyrë sinjifikative

7.3 Ndikimi i chorioamnionitit ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit

Me analizën e regresionit logjistik univariat, ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me

chorioamnionitin e nënës: OR=44.66, 955 CI:6.42-310.4, P=0.001

Nëse nëna paraqet endometrit bebet kanë 44.66 herë më shumë gjasa për ditëqëndrim më

të gjatë.

71

Figura 7-1: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi ne terapinë intensive

Figura 7-2: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi total

Në analizën e regresionit logjistik multipël, të përshtatur për konfoduesit, rezultoi se

faktorë risku të pavarur për shfaqjen e infeksioneve janë:

Nuk ishte faktor i pavarur risku korioamnioniti, numri i vizitave vaginale

0 3 7 10 13 17 20 23 27 30

0

100

200

300

400

500

600

Diteqendrimi ne NIKU i bebit

Fre

qu

en

cy

0 4 8 11 15 19 23 26 30

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Diteqendrimi TOTAL i bebit

Fre

qu

en

cy

72

Tabela 7-1: Variabelat qe ne analizen e regresionit logjistik rezultuan faktore te pavarur risku per shfaqjen e

infeksioneve

Variabli F P

Prematuriteti 74.50 <0.001

Marrja e antibiotikëve nga

nëna 4.8015 0.029

Induksioni 20.19 <0.001

Prania e temperatures te

nëna 15.3477 <0.001

Koha e membranave të

plasura 21.05 <0.001

73

8 Diskutimi

Ruptura e parakohëshme e membranave fetale mbetet një problem i rëndësishëm për

neonatologjine. Ajo sjell problematikë jo vetëm për nënën por dhe për të porsalindurin.

PROM sipas studiuesve të ndryshëm ndodh në 5-20% të lindjeve (86)

Në këtë studim 9.5% e neonatëve lindën me histori të nënës me plasje të parakohëshme

të membranave. Një incidencë pak më e lartë u pa te nënat që banonin në zonat rurale

52.5% krahasuar me nënat që banonin në zonat urbane 47.5%. Kushtet social-ekonomike

mendoj qe ndikojnë për këtë ndryshim.

Ka studime që raporojnë lidhje me dallimet racore, ushqyese, dhe kulturore në mes

vendeve të zhvilluara dhe në zhvillim. Një Incidencë në rritje është demonstruar

veçanërisht në mesin e pacientëve të zeza nga 5.1% në 12.5%, që është në kontrast me

grupin që i korrespondon të bardhëve me 1.5% në 2.2% (87)

Megjithatë parametrat socio-ekonomike nuk janë gjetur të ndikojnë direkt në shfaqjen e

PROM nga disa studiues (88). Nga të dhënat e nënave në studim rezultuan me moshë

relativisht të re: me moshe mesatare 26.25 vjeç me ± 5.16 DS. Megjithëse kjo mund të

lidhet dhe me karakteristikat e vendit tonë dhe studiues te tjerë raportojnë afërsisht shifra

të njëjte: 24.7 ± 5.8 vite (89)

PROM është pasojë dhe e komplikimeve përsa i përket keq prezantimit të bebit.

Më këtë studim 7.6% e fetuseve ishin me paraqitje podalike dhe 0.2% tranversal.

Një pikë tjetër për tu diskutuar është mënyra e lindjes. Në këtë studim lindjet me seksio

cezariane rezultuan 34.0%. Incidenca e seksio cezariane varion në studime të ndryshme

që nga 14.0% në 65,0% (90, 91)

MARY E. Hannah (92) studioi 5041 lindje (në mënyre të randomizuar) për ndryshimin

e problematikave të nënës dhe neonatit ndërmjet induksionit të lindjes (me oksitocin ose

me prostaglandine) krahasuar me qëndrimin pritës. Ai konkludoi se nuk kishte dallime

ndërmjet grupeve të studimit në shpeshtësinë e lindjeve me seksio-cezariane. Kjo e dhënë

ishe ndryshe në studime të mëparshme (93, 94). Induksioni i lindjes me oksitocinë

intravenose apo vaginale me prostaglandin E2 xhel nuk e rrisin rrezikun e seksio-

cezariane, në krahasim me praktikën e menaxhimit pritës.

Mercer et al (n = 93) gjeti një rritje 52% të lindjes me seksio-cezariane në PROM (89)

Kur PROM ndodh para 37 javëve të shtatzënisë, ajo konsiderohet rupturë e parakohshme

e membranave premature (PPROM) dhe ndodh në 20% deri në 40% të PROM.

74

Gjithashtu PPROM është vlerësuar të ndikojë 3% - 4.5% të të gjitha lindjeve dhe 40%

të gjithë lindjeve premature (95-98)

Rreth 10.0% e vdekjeve perinatale i atribuohet direkt ose indirekt PPROM (99)

Noor et al gjeti se rreziku i prom PPROM ishte 43.5% në 30-35 javë dhe 35.2% në 35-

37 javë gestation (100)

Prematuriteti është faktori më i rëndësishëm në rritjen e sëmundshmërisë dhe

vdekshmërisë perinatale lidhur me PROM për shkak se lindja ndodh brenda 7 ditëve në

mbi 80% të rasteve me PROM (87). Pra, PROM nuk është një faktor i pavarur rreziku për

sëmundshmërisë neonatale në lindjet premature.

Y. Donald, Pristauz G, dhe Pasquier JC, në studimet e tyre konkluduan se rezultati

neonatal varet nga mosha e barrës e fetusit sesa nga vetë PPROM. Nga kjo mund të

nxjerrim një përfundim se PPROM nuk është një faktor i pavarur rreziku për shumicën e

problemeve neonatale se sa vetë lindjes (98, 101, 102)

Për këto diskutime në këtë studim, konkludojme që prematuri jo vetëm korrelonte me

PPROM por ndikonte dhe në rritjen e shpeshtësisë se sëmundshmërisë, mortalitetit dhe

ditëqëndrimin e neonatit në NIKU si dhe të infeksionit. Konkretisht neonati prematurë ka

11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri madhore, 8.85 herë për

sëmundshmëri minore, 3.8 herë për infeksion krahasuar me neonatin në term dhe kjo

ishte sinjifikative P<0.0001.

Gjithashtu prematuri kishte 12.03 herë më shumë gjasa që të vdesin krahasuar me

neonatin në term, por kjo nuk ishte sinjifikative. Ndoshta vdekshmëria nuk lidhet

plotësisht në rastet e këtij studimi vetëm me PPROM por dhe me faktorë të tjerë që kanë

të bëjnë me problemet e vetë pretermit.

Për të vërtetuar këtë, në studim kemi bërë dhe analizën e regresionit logjistik multipël, të

përshtatur për konfoduesit dhe rezultoi se faktor risku i pavarur për shfaqjen e

infeksioneve është dhe prematuriteti (F=74.50 <0.001) dhe kjo ishte sinjifikative.

Menaxhim për prematurin në rastet me PPROM ka ende polemika.

Lindja parakohe para 34 javëve të shtatzënisë, ka nevojë për një kurë të

Kortikosteroideve antenatal. Megjithatë, kjo nuk është e rekomanduar në PPROM me

chorioamnionitis (103)

Croëley et al në një meta analizë, tregoi incidencën e ulët të RDS, hemorragjisë

periventricular dhe NEC pas administrimit të steroideve (104)

Studime të tjera të ngjashme kanë dhënë rezultate më të mira neonatale pas

administrimit të steroidit (105, 113)

75

S Khanal, W Zhang në një studim tregoi se, administrimi i kortikosteroideve antenatale

nuk kishte ndryshim sinjifikativ ndër grupet e prematurëve me ose pa PPRPM. Por ka

pasur një ndryshim kur krahasohej i porsalinduri në term dhe neonatin shumë prematurë.

(106)

Në studimin tonë rezultatet tona ngjasonin me ato të autorëvë të tjerë. Kortikosteroidet u

aplikuan në 96 (15.6%) nënave për të mundësuar pjekurinë e pulmonit të fetusit dhe këto

neonatë paraqitën më pak probleme

Një nga problemet që ishte dhe qëllimi i temës kishte të bënte me faktorët që mund të

ndikonin në infeksionin e neonatit me PROM. Në bazë të rezultateve mund të themi si

vijon:

- Infeksioni korrelon me lindjen premature, ai jo vetëm ka më shumë gjasa për

të bërë infeksion krahasuar me termin por dhe risk më të madh dhe kjo ishte

sinjifikative (P<0.0001). Risku rritet me uljen e moshës pediatrike. Neonatët me

moshë pediatrike 28-30 javë janë më të riskuar (RR=20.67) jo vëtëm me termin

por dhe me pretermin mbi këtë moshë

- Infeksioni korrelon me kohën e membranave të plasura. Neonati që lind pas

një periudhë latence >24 orë ka më shumë gjasa për të bërë infeksion. Neonatët që

kanë më shumë risk janë ato që lindin >48 orë. Me rritjen e periudhës së latencës

rritet risku relativ. Prandaj koha më e mirë për të lindur është në periudhën 18÷48

orë

- Infeksioni korrelon me ndikimin i induksionit të lindjes në infeksionin e

neonatit. Ai që perben interes per ecurinë e neonatit është fakti që nëse lindja

induktohej neonati kishte më pak gjasa për të bërë infeksion dhe ky rezultat ishte

sinjifikativ (P<0.0001). Duke u nisur nga ky argument mund të them që

induksioni i lindjes është faktor mbrojtës.

- Infeksioni korrelon me chorioamnionitin e nënës pasi neonatët kanë 5.06 herë

më shumë gjasa për të bërë infeksion

- Infeksioni korrelon me temperaturën e nënës (përpara lindjes) dhe nëse nëna

ka temperaturë neonatët kanë 3.88 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion

- Infeksioni korrelon me likidin amniotik me erë. Nëse likidi amniotik paraqitet

me erë, atëherë neonatët kanë 3.91 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion

76

Të dhënat e këtij studimi në lidhje me faktorët që ndikojnë në infeksionin e neonatit në

rastet me PPROM ≥18 orë rezultojnë të jenë: prematuri i thellë, koha e latencës >48 orë,

chorioanioniti dhe temperatura e nënës, likidi amniotik me erë. Ajo që gjithashtu është e

rëndësishme në këtë studim eshtë fakti që induksioni është faktor mbrojtës.

Në studimin tonë aplikuam dhe analizën e regresionit logjistik multipël, të përshtatur për

konfoduesit. Rezultoi se faktorë risku të pavarur për shfaqjen e infeksionit janë: pretermi,

koha e PROM, prania e temperaturës së nënës, induksioni i lindjes dhe antibiotikoterapia

e nënës para lindjes

Në lidhje çfarë përmenda më sipër, në literaturë ka studime nga të cilat kemi këto të

dhëna:

Witsanuchai Srijariya studjoi 104 të porsalindur me PROM > 18 orë nga të cilët 29

(27,88%) foshnja kishin infeksionin. U vlerësuan si faktorë rreziku rezultati i Apgar <5,

PROM> 72 orëve, mosha e barrës <34 javë, dhe peshë të vogël të lindjes (114)

Mercer et al (n = 93) gjeti një rritje 52% në menaxhimin pritës të lindjes te incidencës

së infeksion neonatal (89). Edhe në studim tonë qëndrimi pritës shton rrezikun e

infeksionit.

Jonathan et.al studioi PPROM në 34-36 moshë barre me lindje të menjëhershëm ose

menaxhimin dhe pse nuk vuri re dallime në sepsin neonatale, sugjeroi se mbi 1 në 20

neonatë të ekspozuar ndaj PPROM në 34-37 javë janë në rrezik të sepsit neonatal.

Rezultatet ishin të tilla: 9 nga 128 neonat (7.0%) në qëndrimin pritës dhe 8 nga

129(6.2%) në lindjen e shpejtë (107)

MARY E. Hannah studioi 5041 lindje (në mënyre të randomizuar) për ndryshimin e

problematikave të nënës dhe neonatit ndërmjet induksionit të lindjes (me oksitocin ose

me prostaglandinë) krahasuar me qëndrimin pritës. 133(2.6 %) neonat në këtë studim

kishin infeksion. Shkalla e vdekshmërisë në bebet me infeksion ishte më pak se 1%.

Infeksioni neonatal nuk ndodhi shpesh kur ruptura e membranave u menaxhua me një

qëndrim pritës në krahasim me induksionin e lindjes. Me kujdesin e ofruar për gratë dhe

foshnjat e tyre në këtë studim, rreziku i infektimit neonatal dhe pasojat e saj ishte e ulët

dhe jo i ndikuar nga praktikat e trajtimit. Nuk kishte kështu avantazh të qartë për fëmijën

një praktikë mbi tjetrën.

Për të shmangur apo minimizuar paragjykimin në determinimin e infeksionit neonatal,

studimi u projektua që të gjitha grupet të kishin një numër të ngjashëm neonatësh.

Mostrat e gjakut të marra për leukocitet dhe kulturën, si dhe të dhënat e mbledhura për

neonatin me shenjat e infeksionit u shqyrtuar nga një komision që nuk kishte të dhëna

nëse lindja ishte spontane apo e iduktuar. Ky grup përcaktoi nëse infeksioni ishte i

77

pranishëm. (Autorët e studimit mendojnë të jetë kjo arsyeja se pse rezultatet e këtij

studimi kane më shumë gjasa të jenë të sakta.)

Në përfundim, nëse membranat plasin para fillimit të lindjes në barrën në term,

induksioni i lindjes me oksitocinë intravenoz, induksioni i lindjes me xhel vaginal i

prostaglandin E2, dhe qëndrimi pritës i lindjes rezultojnë me shpeshtësi të njëjtë të

infeksionit neonatal dhe seksio cezariane. Induksioni i lindjes me Oxytocin intravenoze

sjell një rrezik më të ulët të infeksionit të nënave se menaxhimi pritës (92)

Këto rezultate ndryshojnë nga studimi ynë si dhe nga ato të vlerësimeve të tjera

randomizuese. Kontrolli që kanë treguar një rrezik më të ulët të infeksionit neonatal, nëse

lindja është induktuar menjëherë pas ruptures së membranave. Prandaj ne vlerësuam dhe

analizën e regresionit logjistik multipël të përshtatur për konfoduesit ku rezultoi që

induksioni është faktor i pavarur risku për shfaqjen e infeksioneve por me P<0.001.

Një faktor i rëndësishëm për infeksionin, veçanërisht për sepsin në studimin tonë ishte

dhe antibiotikoterapia e nënës pas rupturës deri në lindje (trajtim profilaktik). Nëse nëna

nuk ka marrë antibiotikë pas rupturës neonati kishte më shumë gjasa që të bëjë sepsis

P<0.0001.

Në studimet e tjera kemi këto të dhëna:

MARY E. ne studimin e tij tregoi se ndryshime kishe në përdorimin e antibiotikëve dhe

frekuencën e qëndrimit në njësinë e kujdesit intensiv neonatal Ky ndryshim mund të ketë

qenë i ndikuar nga një kujdes më i madh i problemit të infeksionit në nënave nëse

membranat kishin plasur për një periudhë të gjatë kohore. Ka pak të ngjarë që ky faktor

ndikon në zbulimin e chorioamnionitit klinik dhe ethe të nënës pas lindjes, pasi

temperatura e saj e vlerësuar zakonisht sipas rutinës, u përcaktua që nuk varen nga

kohëzgjatja e rupturës së membranave (92)

Witsanuchai Srijariya (108) në studimin e tij në 104 të porsalindur me PROM >18 orë

rezultati ishte ndryshe nga studimet e tjera (109, 110) për shkak se autorët nuk kanë

analizuar llojet, kohëzgjatjen, dhe numrin e administrimit të antibiotikëve. Studimi

zbuloi se një histori e përdorimit të antibiotikëve antenatal apo jo nuk ishte e lidhur me

sepsin klinik te neonati.

Në lidhje me ndikimin e chorioamnionitit të nënës në infeksionin/sepsin neonatal me

PROM, në ketë studim rezultoi fakti që ai rrit gjasat dhe riskun për këto neonat, por duhet

thënë që kjo nuk kishte sinjifikancë (P=0.01). Duke u nisur nga ky fakt bëmë dhe

analizën regresionit logjistik multipel të përshtatur për konfoduesit ku rezultoi se

chorioamnioniti nuk ishte faktor i pavarur risku. Nga ana tjetër në rastet ku lindja

induktohej rezultoi që chirioamnioniti kishte më pak gjasa.

Në fakt gjykimi ishte i njëjtë me të studiuesve të tjerë të cilët kishin dhënë këto rezultate.

78

Mercer et al studioi 93 gra me PROM te pretermi ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre,

në të cilët ishte konfirmuar maturimi fetal pulmonary (determinim nga vagina e indeksit

të likidit) dhe në lindjen e menjëhershme dhe në pritjen e lindjes. Këto investigime

treguan një ulje sinjifikative të incidencës së chorioamnionitis (11%) në gratë me

lindje të menjëhërshme krahasuar me ato të grupit me qëndrimin pritës (28%) (P<

.05). Ndonëse kishte një tendencë drejt uljes së incidencës të sepsit, diferencat nuk ishin

sinjifikative në ndonjë të dhënë të sëmundjes madhore ndërmjet 2 grupevë të studimit

(89)

Cox et al. vlerësoi 129 gra me PROM parakohe në 30 dhe 34 javë moshë barre me lindje

të shpejtë dhe atë me qëndrimin pritës.

Nuk ishte bërë testi i maturimit të pulmonit, tokolitikë, ose kortizonikë nënave. Në

studimin e Mercer, incidenca e chorioamnionitis ishte më pak sinjifikative në grupin e

nënave me lindjen e menjëhershme (2%) krahasuar me grupin me qëndrimin pritës (15%)

(P< .05) (109). Sidoqoftë diferenca sinjifikative nuk kishte ndërmjet 2 grupeve në lidhje

të ndonjë të dhëne të neonatit (111)

Naef et al vlerësoi agresionin krahasuar me menaxhimin e kujdesshëm te gratë me

PROM të parakohshme te 34-37 moshë barre.

Në këtë investigim prospektiv, 120 gra me PROM të parakohshëm u ishte induktuar

lindja me oxytocin ose ishin observuar.

Chorioamnioniti ndodhte shumë shpesh (16% krahasuar me 2%, P=0.007) në

menaxhimin pritës krahasuar me grupin e induksionit .

Nuk vihen re diferenca sinjifikative në incidencën e sëmundjes madhore neonatale

ndërmjet 2 grupeve. Veç kësaj këto studime nuk kanë vlerësuar diferencën në shpejtësinë

e sëmundshmërisë minore ose zgjatjen e ditëqëndrimit në spital të infantilit të lindur pas

lindjes së menjëhershme dhe ato të cilët menaxhohet qëndrimi pritës (112)

Jonathan M Morris studioi PPROM në 34-36 moshë barre me lindje të menjëhershme

ose menaxhimin dhe vuri re se edhe pse lindja e menjëhërshme u shoqërua me një rënie

të konsiderueshme të chorioamnionitis në krahasim me ato të lindjes që janë të

menaxhuara, ai nuk pasqyron domosdoshmërisht sëmundshmërinë e nënës apo të

infantilit.

Witsanuchai Srijariya studjoi 104 të porsalindur me PROM > 18 orë nga të cilët 29

(27,88%) foshnjat kishin infeksionin.

Një nga kriteret për të diagnostikuar chorioamnionitin e nënave ishte gjetja e qelizave të

bardha të gjakut më shumë se 5/hpf në përmbajtjen e stomakut të foshnje "(91).

Në një studim të vetëm 59% e foshnjave të diagnostikuar me nënë me chorioamnionitis

me këto kritere zhvilluan simptoma të infeksionit.

Lidhur me sepsin në këtë studim u komplikuan 57(9.27%) neonatë

79

- Sepsisi korrelon me pretermin, i cili kishte risk më të madh për të bërë sepsis

dhe risku rritet me uljen e moshës së barrës. Mosha me riskun më të madh ishte

28-30 javë

- Sepsisi korrelon dhe me kohën e membranave të plasura: P<0.0001. Me

rritjen e periudhës së latencës neonati ka 4.85 herë më shumë gjasa që të bëjë

sepsis

- Risku rritet me rritje e periudhës së latencës dhe kjo është sinjifikative. Periudha

më kritike është pas 48 orësh.

- Sepsisi korrelon me induksionin e lindjes dhe nëse lindja induktohet neonati ka

0.19 herë më pak gjasa për të ndodhur sepsis. Nga kjo ne mund të theksojmë

faktin që induksioni është faktor mbrojtës për sepsis

- Sepsisi korrelon me aplikimin e antibiotikut: Nëse nëna nuk ka marrë

antibiotik neonati kanë 6.22 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis ( P<0.0001).

- Gjithashtu sepsisi korrelon me chorioamnionitin, temperaturën e nënës

Në studim 87 (14.1%) neonat kanë bërë asfiksi në lindje

- Asfiksia në lindje korrelon me lindjen prematurë. Bebet prematurë kanë më

shumë risk për të lindur asfiktik krahasuar me termin( P<0.0001)

- Asfiksia në lindje e neonatit korrelon me periudhën e latencës: Bebet që lindin

pas një lindje me periudhë latence më të zgjatur kanë më shumë gjasa që të lindin

asfiktik por kjo nuk është sinjifikative ( P=0.05)

- Asfiksia në lindje e neonatit korrelon me induksionin e lindjes. Induksioni rrit

gjasat për asfiksi në lindje, megjithëse pa sinjifikancë statistikore.

- Asfiksia në lindje korrelon me trajtimin e nënës me deksametazon. Në rastet

ku nëna nuk merr deksametazon, bebet (prematurë) kanë 2.24 herë më shumë

gjasa që të lindin asfiktik.

Në grupin e studimit 8 (1.3%) neonat kanë vdekur

80

- Vdekshmëria korrelon me lindjen prematurë. Bebet prematurë kanë më shumë

gjasa që të vdesin krahasuar me beben në term, P=0.003 incidenca e mortalitetit

ndryshon në varësi të moshës së barrës: P<0.0001.

- Vdekshmëria korrelon me periudhën e latencës. Në rritjen e periudhës së

latencës kemi ndryshime në incidencën e mortalitetit (P<0.0001).

- Vdekshmëria korrelon me induksionin, i cili është faktor mbrojtës pasi ul gjasat

për mortalitet, por jo në mënyrë sinjifikative, P=0.2.

Një nga objektivat e këtij studimi ishte të vlerësonim se cili është qëndrimi më i mirë për

të ulur rreziqet dhe komplikacionet e neonatit. Ekzistojnë dy zgjedhje për menazhimin e

neonatit me histori të PROM: qëndrimi pritës dhe planifikimi i lindjes së shpejtë.

Zgjedhje të ndryshme trajtimi mund te kene diferenca dhe ne koston e kujdesit

shendetësor. Në qëndrimin pritës infeksioni është një rrezik i madh për nënën, që ndikon

dhe në ecurinë e neonatit. Por kjo është vetëm njëra anë e problemit. Planifikimi i lindjes

së shpejtë mund të sjellë lindjen e prematurit të detyruar (jatrogjen) dhe mund të sjell

gjithë problematikën shoqëruese të prematurit dhe mbajtjen e tij në repartin e terapisë

intensive.

Në pretermet ekstrem (më pak se 30 javë) në mungesë të rrezikut të nënës dhe fetusit,

qëndrimi pritës është më i mirë. Qëllimi i menazhimit është për të maksimalizuar të mirat

e pjekurisë fetale kur shmangen dëmet potenciale të qëndrimit in utero. Në të kundërtën

lindja para 30 javësh shoqërohen me rrezik të lartë për mortalitet neonatal, hemorragji

intraventrikulare, SMH, enterokolit nekrotizant. Këto rreziqe te shoqëruar me imaturi

reduktohen kur shtatzania zgjat mbi 30 javë.

Shtatzanitë afër termit diskutohen për qëndrimin pritës për shkak të rrezikut te

infeksioneve

Në shtatzanitë ndërmjet 34-37 javë, ndërsa neonati ëshë potencialisht me rrezik për detres

respirator (RDS), vështirësi në termorregullim, vështirësi në ushqyerje. Duhet që këto

rreziqe të balancohen ndaj rritjes së incidencës për chorioamnit shoqëruar me qëndrimin

pritës në PPROM.

Vendimi për të braktisur menagjimin pritës në favor të lindjes kërkon vlerësim të

plotë të rreziqeve potenciale të zhvillimit të infeksioneve intrauterine në shtatzëna me

qëndrim pritës krahasuar me moshën e barrës – rrezik i neonatit për sëmundshmëri dhe

vdekshmëri lidhur me lindjen e menjëhershme.

Lidhur me këtë qështje disa studime të randomizuar kanë krahasuar të dhënat për nënën

dhe neonatin në lindjen e menjëhershme krahasuar me qëndrimin pritës në 30 dhe 36

javë moshë barre në PROM të parakohëshme.

81

Mercer et al studioi 93 gra me PROM te pretermi ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre

në të cilët ishte konfirmuar maturimi fetal pulmonary (determinim nga vagina e indeksit

të likidit) dhe në lindjen e menjëhershme dhe në pritjen e lindjes. Ndonëse kishte një

tendencë drejt uljes së incidencës të sëmundshmërisë së neonatit, nuk ishin sinjifikative

në ndonjë të dhënë të sëmundjes madhore ndërmjet 2 grupevë të studimit (89)

Cox et al. vlerësoi 129 gra me PROM parakohe në 30 dhe 34 javë moshë barre me lindje

të shpejtë dhe atë me qëndrimin pritës.

Nuk ishte bërë testi i maturimit të pulmonit, tokolitikë, ose kortizonikë nënave. Ai

konstatoi që diferenca sinjifikative nuk kishte në ndonjë të dhëne për neonatit (111)

Naef et al vlerësoi agresionin krahasuar me menaxhimin e kujdesshëm te gratë me

PROM të parakohshme te 34-37 moshë barre.

Në këtë investigim prospektiv, 120 gra me PROM të parakohshëm u ishte induktuar

lindja me oxytocin ose ishin observuar.

Nuk vihen re diferenca sinjifikative në incidencën e sëmundjes madhore neonatale

ndërmjet 2 grupeve Veç kësaj këto studime nuk kanë vlerësuar diferencën në shpejtësinë

e sëmundshmërisë minore ose zgjatjen e ditëqëndrimit në spital të infantilit të lindur pas

lindjes së menjëhershme dhe ato të cilët menaxhohet qëndrimi pritës (112)

- Në studim u vu re se sëmundshmëria madhore korrelon me moshën

pediatrike: Neonati prematurë ka 11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë

sëmundshmëri madhore krahasuar me neonatin në term dhe kjo eshtë

sinjifikative, P<0.0001. Ndërkohë lidhur me neonatin që ka risk më të lartë është

ai i moshës 28-30 javë (RR=11.2).

- Sëmundshmëria madhore korrelon me periudhën e latencës. Në rritjen e

periudhës së latencës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri madhore të

neonatit dhe kjo është sinjifikative. P<0.0001

Përsa i përket këtij korrelacionit të neonatit, ka më shumë risk nëse koha e rupturës është

> 48 orë. Kjo do të thotë që koha më e mirë per te perfunduar lindjen është në 48 orëshin

e parë.

Induksioni është faktor mbrojtës pasi ne rastet kur është bërë induksioni, sëmundshmëria

ka më pak gjasa P=0.0001, prandaj induksioni i lindjes është faktor mbrojtës për

sëmundshmëri madhore të neonatit.

- Sëmundshmëria madhore korrelon me infeksionin e nënës. Në rastet me

infeksion të nënës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri madhore të neonatit.

Sindromi i detresit respirator (SDR) ishte komplikacioni më i shpeshtë i sëmundshmerisë

madhore. Në studim 120 (19.45%) neonat rezultuan me RDS.

82

- Detresi respirator korrelon me aplikimin e kortizonikut te nëna para lindjes.

Mos aplikimi i kortizonikut te nëna është factor risku për shfaqjen e RDS.

Neonati prematurë ka më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri minore krahasuar me

neonatin në term. Përsa i përket se cilët neonat janë më të riskuar në studim rezultoi

mosha 28-30 javë.

Sëmundshmëria minore korreloi me periudhën e latencës. Në rritjen e periudhës së

latencës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri minore të neonatit. Koha më e riskuar

është periudha e latencës 18-24 orë. Pavarësisht të dhënat e kujdesshme të rëndësishme

në lidhje me semundshmërinë madhore dhe minore të neonatit të një lindje e komplikuar

me PROM, pak studime kanë tentuar plotësisht të karakterizojnë këto sëmundje për të

identifikuar një moshë barre optimale për lindje të shtatzënës me komplikacion me

PROM parakohshëm.

Në këtë studim kemi siguruar një vlerësim gjithpërfshirës të sëmundshmërisë së nënës

(qe lidhen me problematikën dhe të neonati) dhe ato madhore dhe minore të neonatit.

Gjetjet tona kanë më shumë ngjashmëri me ato të Jothivijayarani et al dhe Joelle

M.Lieman

Jothivijayarani et al në investigim që u përfshinë të dhënat e nënës dhe neonatin e 79

grave me PROM të parakohshëm ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre, konstatoi uljen e

incidencën e sindromës së DR mbi 34 javë (111). Veç kësaj qëndrimi në spital i infantilit

dhe incidence e hiperbilirubinemisë ulet sinjifikatisht pas 34 javësh të shtatzanisë (115)

Joelle M.Lieman Mortaliteti neonatal është jo i shpeshtë në studimin kohor, por është

shumë frekuent nder ato gra me PROM te parakohshem që ndodhin te 28 ose më pak

javë shtatzanie. Sëmundshmëria e përbërë majore neonatale është sinjifikativisht e lartë

ndër lindjet me moshë barre 33 javësh ose më pak krahasuar me ato 36 javësh.

Sëmundshmëria e përbërë minore neonatale është e lartë ndër lindjet me moshë barre 34

javëshe ose më pak krahasuar me ato 36 javëshe.

Sindroma e DR ishte sëmundja madhore më e shpeshtë në secilin grup të moshave së

barrës. Incidenca e sindromës së DR ishte sinjifikatisht më e lartë për ato infantil që

lindnin në 32 javë moshë barre ose më pak krahasuar me ato 36 javë moshë barre.

Sëmundshmëria minore individuale, hiperbilirubinemia, me ose pa fototerapi, ishte më e

shpeshta, me rritje sinjifikative të incidencës tek infantili 34 javë ose më pak moshë

barre. Për nënën dhe infantilin, qëndrimi në spital ishe më i gjatë te PROM i

parakohshëm tek 34 ose më pak javë moshë barre krahasuar me ato që lindnin në 36

moshë barre.

Neerhoff et al, në një studim me 236 gra me PROM parakohshëm ndërmjet 42 dhe 36

javësh, vuri re ulje të njëjtë në kohëqendrimin në spital i infantilit dhe incidencën e

83

hiperbilirubinemisë në infantilin 34 javësh ose më shumë kur krahasohet me atë më pak

se 34 javë.

Të dhënat tona vënë në dyshim benefitin e menaxhimit e vazhdimit pritës mbi 34 javë

moshë barre me menaxhimin modern obstetrikal dhe neonatal (116)

84

9 Rekomandimet

Infeksionit i neonatit në rastet me rupturë të parakohshme të mëmbranave lidhet

me moshën e barrës, kohën e membranave të plasura, induksionin e lindjes dhe

me ecurinë klinike të të porsalindurit

Ruptura e parakohëshme e membranave ndikon në sëmundshmërinë e neonatit

prandaj menazhimi në raste të tilla ka rëndësi thelbësorë për neonatin

Incidenca e infeksionit neonatal në rastet me histori të nënës me rupturë të

parakohëshme të membranave është në vlera të konsinerueshme 11.54 %.

Prandaj marrja në konsideratë e faktorëvë që ndikojnë ka rol te rënsësishëm.

Kujdesi duhet të jëtë i veçantë për grupet më të rrezikuar (28-34 javë).

Neonati që është më i rrezikuar është ai prematurë. Sa më e vogël mosha aq më i

rrezikuar neonati. Prandaj merr rëndësi politika shëndetësore për të ulur shkaqet

dhe rrezikun e prematuritetit

Në lidhje me menaxhimin më të mirë për të ulur rrezikun e infeksioneve të

neonatit në rastet e rupturës së parakohëshme të membranave rekomandojmë

trajtimin profilaktik të nënës me antibiotikoterapi dhe në prematurin <32 javë

moshë marre të glukokortikoideve

Ne pretermet ekstrem (me pak se 30 javë) në mungesë të rrezikut të nënës dhe

fetusit, qëndrimi pritës është i miri që të mund të mundësohet pjekuria fetale

Induksioni i lindjes është faktor mbrojtës prandaj e shohim si rrugë efikase në

rastet e sigurisë së pjekurisë së pulmonit fetal

Koha më e më të përshtatshme për të përfunduar lindjen është brenda 24-48 orë

pas plasjes së membranave dhe mosha pediatrike pas 34 javë

Kur PROM ndodh tek termi është një e dhënë e mirë që lindja e shpejtë

shoqërohet me një incidencë të ulët të infeksionit

85

Referencat

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature Rupture of

Membranes. Washington,DC:American College of Obstetricians and Gynecologists;

1998.ACOG Practice Bulletin No1

2. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetics. ACOG Practice Bulletin No. 80:

Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-

gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019

3. Alexander JM, Cox SM. Clinical course of pre- mature rupture of the membranes.

Semin Perinatol. 1996;20:369-374

4. Duff P. Premature rupture of the membranes in term patients. Semin Perinatol.

1996;20:401-408

5. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-

analysis. Am J Obstet Gynecol. 1989;160:890-906

6. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study:

prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and

ancillary testing. The NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet

Gynecol. 2000;183:738-745.

7. Garite TJ. Management of premature rupture of membranes. Clin Perinatol.

2001;28:837-847.

8. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, et al. Risk factors for preterm premature

rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol.

1990;163:130-137.

9. Spinillo A, Montanari L, Sanpaolo P, et al. Fetal growth and infant neuro-

developmental outcome after preterm premature rupture of membranes. Obstet

Gynecol. 2004;103:1286-1293.

10 Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases

neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of

membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6.

11. Amin AF, Mohammed MS, Sayed GH, AbdelRazik S.In laboring women with

oligohydramnios. Int J Gynaecol Obstet. 2003;81:183-189.

12. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Fetal exposure to an intraamniotic

inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J

Obstet Gynecol. 2000;182:675-681.

13. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulin like growth factor

binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and

amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:622-626.

14.Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, et al. Prelabor rupture of the membranes at

term: expectant management at home or in hospital? The Term PROM Study Group.

Obstet Gynecol. 2000;96: 533-538.

15. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches

to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am.2005;32:411-428.

16. Di Renzo GC, Roura LC, for the European Asso- ciation of Perinatal Medicine-

Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm

labor. J Perinat Med. 2006;

86

17. Rand L, Soto E, Norwitz ER, et al. The efficacy of antenatal corticosteroids

between 32 and 34 weeks in patients with preterm premature rupture of

membranes [abstract 343]. Presented at:53rd Annual Meeting of the Society for

Gynecologic Investigation; March 22-25, 2006; Toronto, Ontario, Canada.

18. Tutchfield P, Whitaker R, Russell I, et al.; Antenatal Steroids for Term Elective

Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and

incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic

randomised trial. BMJ. 2005;331:645-646.

19. Peranteau WH, Wilson RD, Liechty KW, et al. Ef- fect of maternal betamethasone

administration on prenatal congenital cystic adenomatoid mal- formation growth and

fetal survival. Fetal Diagn Ther. 2007;22:365-371.

20. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al.; National Institute of Child Health and

Human Develop- ment Maternal Fetal Medicine Units Network. Single versus weekly

courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet

Gynecol. 2006;195:633-642.

21. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, et al.; Aus- tralasian Collaborative Trial of

Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal res- piratory distress

syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled

trial. Lancet. 2006;367:1913-1919.

22. Bonanno C, Fuchs K, Wapner RJ. Single versus repeat courses of antenatal

steroids to improve neonatal outcomes: risks and benefits. Obstet Gynecol Surv.

2007;62:261-271.

23. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management

of preterm premature rupture of the membranes? Clin Ob- stet Gynecol. 2007;50:487-

496.

24. Coombs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Ag- gressive tocolysis does not

prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm prema- ture rupture of

the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-1728.

25. Wolfensberger A, Zimmermann R, von Mandach U. Neonatal mortality and

morbidity after ag- gressive long-term tocolysis for preterm prema- ture rupture of the

membranes. Fetal Diagn Ther. 2006;21:366-373.

26. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B

streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep.

2002;51:1-22.

27. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion:

number 279, December 2002. Prevention of early-onset group B streptococcal disease

in newborns. Obstet Gynecol 2002;100:1405-1412.

28. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; for the ORACLE Collaborative Group.

Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: the

ORACLE I randomized trial. Lancet. 2001;357:979-988.

29. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the

membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004;104:1051-1057.

30. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes.

Cochrane Data- base Syst Rev. 2003;2:CD001058.

31. ACOG practice bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9, October 1999

(replaces Technical Bulletin Number 188, January 1994). Clinical management

87

guidelines for obstetrician- gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2000;68:175-

185.

32. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Management of cervical

cerclage and preterm premature rupture of the membranes: should the stitch be

removed? Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:840-846.

33. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in

the setting of preterm rupture of membranes?. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:131–9.

34. Ehernberg HM, Mercer BM. Antibiotics and the management of preterm premature

rupture of the fetal membranes. Clin Perinatol. 2001;28:807–18.

35. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol.

2003;101:178–93.

36. Rotschild A, Ling , Puterman ML, Farquharson D. Neonatal outcome after

prolonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:46–52.

37. Bang AT, Bang RA, Baitule SB, et al. Effect of home-based neonatal care and

management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999

Dec;354(9194):1955-61.

38. Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol. 1997

Mar;24(1):121.

39. Report of the National Neonatal Perinatal Database. Report 2002-2003. NNPD

Network 2005 Jan; http://www.newbornwhocc.org/pdf/nnpd_repo rt_2002-03.PDF

40. Sankar MJ, Agarwal A, Deorari AK, et al.Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr.

2008 Mar;75(3):261-6.

41. Sudaram V, Kumar P, Dutta S, et al. Blood culture confirmed bacterial sepsis in

neonates in a north Indian tertiary care center: changes over the last decade. Jpn J Infect

Dis. 2009 Jan; 62 (1) : 46-50.

42. Kaftan H, Kinney JS. Early onset neonatal bacterial infections. Semin Perinatol.

1998 Feb;22(1):15-24.

43. Belady PH, Farkouh LJ, Gibbs RS. Intra- amniotic infections and premature

rupture of membranes. Clin Perinatol.1997Mar;24(1):43-57.

44. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, et al.Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr.

2001 Dec; 68(12):1143-7.

45. Baltimore RS. Neonatal nosocomial infection.Semin Perinatol 1998 Feb;22(1):25-32.

46. Wolach B. Neonatal sepsis: pathogenesis and supportive therapy. Semin

Perinatol. 1997 Feb;21(1):28-38.

47. Griffin MP, Lake DE, O'Shea TM, et al. Heart rate characteristics and clinical signs

in neonatal sepsis. Pediatr Res. 2007Feb;61(2):222-7.

48. Kovatchev BP, Farhy LS, Cao H, et al. Sample asymmetry of heart rate

characteristics with application to neonatal sepsis and systemic inflammatory response

syndrome. Pediatr Res.2003 Dec;54(6):892-8.

49. Garcia FG, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract

infection in infancy. Pediatrics. 2002 May;109(5):846-51.

50. De Felice C, Flori ML, Pellegrino M, et al.Predictive value of skin color for

illness severity in the high risk newborn. Pediatr Res.2002 Jan;51:100-5.

51. Polinski C. The value of the white blood cell count and differential count in the

prediction of neonatal sepsis. Neonatal Netw. 1996 Oct;15(7):13-23.

88

52. Da Silva O, Ohlossan A, Kenyon C. Accuracy of leucocyte indices and C- reactive

protein for diagnosis of neonatal sepsis: a critical review.Pediatr Infect Dis J.

1995;14:362-6.

53. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, et al. The neonatal blood count in health

and disease. I. Refernce values for neutrophilic cells. J Pediatr. 1979 Jul;95(1):89-98.

54. Mouzinho A, Rosenfeld CR, Sanchez PJ, et al.Revised reference ranges for

circulating neutrophils in very-low-birth-weight neonates.Pediatrics. 1994 Jul;94(1):76-

82.

55. Rosenberg AE, Ahmed AS, Saha SK, et al.Nosocomial sepsis risk score for

preterm infants in low-resource settings. J Trop Pediatr. 2010 Apr;56(2):82-9.

56. Sundaram V, Dutta S, Ahluwalia J, et al. Score for neonatal acute physiology II

predicts mortality and persistent organ dysfunction in neonates with severe septicemia.

Indian Pediatr. 2009 Sep;46(9):775-80.

57. Paul V, Agrawal R. Neonatal sepsis. In: NNF Manual of Neonatal Care. 1st ed,

Prism Books Pvt. Ltd, Bangalore, 121-34.

58. Richard A, Polin, Elvira P, et al. Bacterial sepsis and meningitis. William T,

Roberta A, Christine A Avery’s Disease of the Newborn,8th ed 2005;551-77.

59. Chiesa C, Pellegrini G, Panero A. C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin

in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal

and perinatal complications, and infection. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):60-8.

60. Khassawneh M, Hayajneh WA, Kofahi H, et al. Diagnostic markers for neonatal

sepsis: comparing C-reactive protein, interleukin-6and immunoglobulin M. Scand J

Immunol. 2007 Feb;65(2):171-5.

61. Cetinkaya M, Ozkan H, Köksal N, et al.Comparison of serum amyloid A

concentrations with those of C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis and follow-

up of neonatal sepsis in premature infants. JPerinatol. 2009 Mar;29(3):225-31.

62. Turner D, Hammerman C, Rudensky B, et al.The role of procalcitonin as a predictor

of nosocomial sepsis in preterm infants. Acta Paediatr. 2006 Dec;95(12):1571-6.

63. Bhandari V, Wang C, Rinder C, et al.Hematologic profile of sepsis in

neonates: neutrophil CD64 as a diagnostic marker. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):129-34.

64. Turunen R, Nupponen I, Siitonen S, et al.Onset of mechanical ventilation is

associated with rapid activation of circulating phagocytes in preterm infants.

Pediatrics. 2006 Feb;117(2):448-54.

65. Kennon C, Overturf G, Bessman S, et al.Granulocyte colony-stimulating factor

as a marker for bacterial infection in neonates. J Pediatr. 1996 Jan;128:765-9.

66. Mehr S, Doyle LW. Cytokines as markers of bacterial sepsis in newborn infants: a

review. Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep;19(9):879-87.

67. Gonzalez BE, Mercado CK, Johnson L, et al.Early markers of late-onset sepsis in

premature neonates: clinical, hematological and cytokine profile. J Perinat Med.

2003;31(1):60-8.

68. Franz AR, Bauer K, Schalk A. Measurementof interleukin 8 in combination with C-

reactive protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter,

randomized, controlled trial. Pediatrics 2004 Jul;114:1–8.

69. Ng PC, Li K, Leung TF, et al. Early prediction of sepsis-induced disseminated

intravascular coagulation with interleukin-10, interleukin-6,and RANTES in preterm

infants. Clin Chem.2006 Jan;52(6):1181-9.

89

70. Silveria RC, Procianoy RS. Evaluation of interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha

and interleukin-1beta for early diagnosis of neonatal sepsis. Acta Paediatr. 1999

Jan;88(6):647-50.

71. Dulay AT, Buhimschi IA, Zhao G, et al.Nucleated red blood cells are a direct

response to mediators of inflammation in newborns with early-onset neonatal sepsis. Am

J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):426.e1- e9.

72. Maiwald M. Broad-range PCR for the detection and identification of

bacteria. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. 2nd ed. Washington

DC: American Society of Microbiology, 2004;379-90.

73. Yadav AK, Wilson CG, Prasad PL, et al.Polymerase chain reaction in rapid

diagnosis of neonatal sepsis. Indian Pediatr. 2005Jul;42(7):681-5.

74. Frayha HH, Kalloghlian, A. Gram-specific quantitative polymerase chain reaction for

diagnosis of neonatal sepsis: implications for clinical practice. Crit Care Med. 2009

Aug;37(8):2487-8.

75. Straka M, Dela Cruz W, Blackmon C. Rapid detection of group B streptococcus and

Escherichia coli in amniotic fluid using real-time fluorescent PCR. Infect Dis Obstet

Gynecol. 2004 Sep-Dec;12(3-4):109-14.

76. Kingsmore SF, Kennedy N, Halliday HL, et al.Identification of diagnostic

biomarkers for Infection in premature neonates. Mol Cell Proteomics. 2008

Oct;7(10):1863-75.

77. Buhimschi CS, Bhandari V, Han YW, et al.Using proteomics in perinatal and

neonatal sepsis: hopes and challenges for the future. Curr Opin Infect Dis. 2009

Jun;22(3):235-43.

78. Ohlsson A, Lacy J. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently

proven infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD0011239.

79. Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr, Capparelli E. Immunotherapy in neonatal

sepsis: advances in treatment and prophylaxis. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr; 21(2):177-

80. Shaw CK, Thapalial A, Shaw P, et al Intravenous immunoglobulins and

haematopoietic growth factors in the prevention and treatment of neonatal sepsis:

ground reality or glorified myths? Int J Clin Pract. 2007 Mar;61(3):482-7

81. Carr R, Brocklehurst P, Dore C, et al.Granulocyte-macrophage colony

stimulating factor administered as prophylaxis for reduction of sepsis in extremely

preterm, small for gestational age neonates (the PROGRAMS trial): a single-blind,

multicentre, randomised controlled trial.Lancet. 2009 Jan;373(9659):226-33

82. Carr R, Modi N, Dore C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal

infection. Cochrane database syst Rev.2003;(3):CD003066

83. Gathwala G, Bala H. Colony stimulating factors as adjunctive therapy in

neonatal sepsis. Indian J Pediatr. 2006 May;73(5):393-4

84. Mathur NB. Neonatal sepsis. Indian Pediatr.1996;33:663-76

85. Hasque E, Mohan P. Pentoxiphylline for neonatal sepsis. Cochrane database syst

rev. 2003;(4):CD004205

86 Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG et al . Chorioamnionitis increases

neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of

membranes.Amer J Obstet Gynecol 2005; 192: 1162–6.

90

87 Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm

delivery. Etiologic heterogeneity. Am J Obst Gynecol 1991;164: 467.

88 Miller HC, Jekel JF. Epidemiology of Spontaneous premature rupture of membranes:

Factors in preterm births. Yale J Biol Oh 1989; 62: 241.

89 Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant

management in premature rupture of the membranes With mature amniotic fluid at 32 to

36 Weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1993;169:775–82.

90 Charles PJ, Muriel R, Charles PJ et al. A prospectiv Population based study of 598

Cases of PPROM Between 24 and 34 weeks gestation: description, management and

mortality (Dominos cohort). Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 164-70.

91 F. Nili, AA. Shams Ansari. Neonatal complications of Premature rupture of

membranes. Acta Medica Iranica 2003;

92 MARY E. HannahINDUCTION OF LABOR COMPARED WITH EXPECTANT

MANAGEMENT FOR PRELABOR RUPTURE OF THE MEMBRANES AT TERM

The new England Journal of medicine Vol 334 Nr 16 april. 18.1996

93 Grant JM, Serle E, Mahmood T, Sarmandal P, Conway DI. Management of

prelabour rupture of the membranes in term primigravidae: report of a ran- domized

prospective trial. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:557-62.

94 Van der Walt D, Venter PF. Management of term pregnancy with premature rupture

of the membranes and unfavourable cervix. S Afr Med J 1989;75:54-6.

95 Noor S, Nazar AF, Bashir R et al. Prevalence of PPROM and its outcome. J Ayub Med

Coll 2007; 19; 14-7.

96 Mehmet A, Osmanaðaoðlu, Sevilay Ünal et al .Chorioamnionitis risk and

neonatal outcome in preterm premature rupture of membranes. Arch Gynecol

Obstet2005: 271: 33-9

97 Modena AB, Kaihura C, Fieni S. Prelabour rupture of the membranes: recent

evidence. Acta Biomed Ateneo Parmense 2004; 75(Suppl 1): 5–10

98 Yang LC, Donald RT, Howard HK et al. Maternal and Fetal Outcomes of

Spontaneous Preterm Premature Rupture of Membranes. J Amer Osteopath Assoc 2004;

104: 537-42.

99 Allen SR. Epidemiology of premature rupture of the fetal membranes. Clin Obstet

Gynecol 1991; 34: 685-93.

100 Noor S, Nazar AF, Bashir R et al. Prevalence of PPROM and its outcome. J Ayub

Med Coll 2007; 19; 14-7.

101 Pristauz G, Bader AA, Schwantzer G et al. Assessment of Risk Factors for Survival

of neonates born After second-trimester PPROM. Early Hum Dev 2009; 85: 177-80.

102 Pasquier JC, Picaud JC, Rabilloud M et al. Neonatal outcomes After elective

delivery management of preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks'

gestation (Dominos study). Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2009; 143: 18-23

103 Xavier M, Gian Carlo DR, Ann S et al. Guideline for the use of antenatal

corticosteroids for fetal maturation. Recommendations and guidelines for perinatal

practice. J Perinat. Med2008; 36; 191-6.

104 Crowley P. Update on the antenatal steroid meta-analysis.Amer J Obst Gynecol

1995; 173: 269-74.

105 Harding JE, Pang J, Knight DB et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting

of preterm rupture of membranes? Amer J Obst Gynecol 2001; 184: 131-9.

91

106 S Khanal,W Zhang, N Rajbhandari Shrestha and GR DahalA comparative study of

outcome of preterm neonate with and without history of preterm premature rupture of

membrane Nepal Med Coll J 2009; 11(2): 99-103

107 Jonathan M Morris, Christine L. Roberts,Caroline A. Crowther,Sarah L. Buchanan,

David J. Henderson-Smart Protocol for the immediate delivery versus expectant care of

women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial

[ISRCTN44485060] BMC pregnancy and childbirth 2006, 10.1186/1471-2393-6-9

108 Witsanuchai Srijariya, Sangkae Chamnanvanakij, , Preyapan Saengaroon, Incidence

of neonatal infection in newborn infants with a maternal history of premature rupture of

membranes (prom) for 18 hours or longer by using phramongkutklao hospitalclinical

practice guideline (CPG)woranart ratanakorn, J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 973-8

109 Bromberger P, Lawrence JM, Brown D, Saunders B, Contreras R, Petitti DB. The

influence of intra-partum antibiotics on the clinical spectrum of Early-Onsen group B

streptococcal infection in term infants. Pediatrics 2000; 106: 244-50

110 Kenyon S, M Boulvain, Nelson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes.

Cochrane Databases Syst Rev 2003; CD001058.

111 Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm

ruptured membranes at 30–34 weeks' gestation. Obstet Gynecol 1995;86:875–9.

112 Naef RW, Allbert JR, Ross EL, Weber M, Martin RW, Morrison JC. Premature

rupture of membranes at 34 to 37 weeks' gestation: aggressive versus conservative

management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30.

113 Mercer, Brian M. Preterm Premature Rupture of theMembranes. OBST Gynecol

2003; 101: 178-93.

114 Witsanuchai Srijariya, Sangkae Chamnanvanakij, , Preyapan Saengaroon, Incidence

of neonatal infection in newborn infants with a maternal history of premature rupture of

membranes (prom) for 18 hours or longer by using phramongkutklao hospitalclinical

practice guideline (CPG)woranart ratanakorn, J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 973-

115 Jothivijayarani A, Hansen W, Zimmerman B. Preterm premature rupture of

membranes at 32 to 36 weeks of gestation: neonatal and maternal outcomes. J Soc

Gynecol Investig 2002;9:98A.

116 Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction after

premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks' gestation. Am J Obstet

Gynecol 1999;180:349–52.