TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONIT REZISTENT NË …fshmt.umt.rash.al/wp-content/uploads/2017/10/EJONA... · 2020-07-23 · 3.5 Rezultatet e medikamenteve psikotrop të përdorur

1

TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONIT REZISTENT NË SPITALIN PSIKIATRIK “ALI MIHALI” DHE QENDRËN KOMUNITARE TË SHËNDETIT MENDOR VLORË

PUNIM DOKTORATUREEJONA SHASKA (ZILJA)

UNIVERSITETI I MJEKËSISË TIRANË FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DEPARTAMENTI I LËNDËVE KLINIKE

TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONIT REZISTENT NË SPITALIN PSIKIATRIK “ALI MIHALI” DHE

QENDRËN KOMUNITARE TË SHËNDETIT MENDOR VLORË

PUNIM DOKTORATURE

UDHËHEQËS SHKENCOR: KANDIDATI: Prof. Asc. Gentian VYSHKA Ejona SHASKA (ZILJA)

Tiranë, mars, 2015

2



Falënderime!

Falënderoj Prof. As. Gentian Vyshka , profesor dhe neurolog shumë i mirë, i cili me mbështetjen, bashkëpunimin, vërejtjet, sugjerimet dhe këshillat e tij shumë të vyera ma ka bërë më të lehtë punën për përgatitjen e këtij disertacioni.

Falënderim i veçantë shkon për dekanin e Shkencave Mjekësore Teknike Tiranë Prof. Dr. Petrit Bara .

Falënderoj Prof. Dr. Fatmir Mema dhe asistenten e tij Albana Idershai, që më ndihmuan në përpunimin statistikor të këtij disertacioni.

Falënderoj kolegët dhe punonjësit e Spitalit Psikiatrik “Ali Mihali” dhe Qendrës Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë, të cilët më ndihmuan në mbledhjen e materialit e të dhënave.

Falënderoj të gjithë miqtë e mi të cilët më inkurajuan, motivuan dhe mbështetën në përgatitjen dhe përfundimin e këtij punimi (disertacioni).

Dhe në fund një falënderim i veçantë shkon për familjen time, bashkëshortin dhe fëmijët e mi, që më mbështetën pa kushte në këtë rrugëtim të vështirë.

Me respekt Ejona SHASKA (ZILJA)

3



PERMBAJTJA

HYRJE

KAPITULLI I1.1 Ç’ është depresioni (epidemiologji, etiologjia, klinikë)1.2 Diagnoza1.3 Kriteret diagnostike1.4 Klasifikimi sipas DSM-IV-es; ICD-10-ës.1.5 Komplikacionet1.6 Trajtimi farmakologjik

KAPITULLI II2.1 Ç’është depresioni rezistent?2.2 Vlerësimi2.2 Ç’është rezistenca?2.3 Pseudorezistenca2.4 Faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim2.5 Diagnostikimi i depresionit rezistent2.6 Trajtimi farmakologjik i depresionit rezistent2.7 Plan trajtimi për depresionin rezistent

KAPITULLI III3.1 Qëllimi i punimit3.2 Objektivat3.3 Materiali dhe Metoda3.4 Rezultatet3.5 Rezultatet e medikamenteve psikotrop të përdorur3.6 Rezultatet përfundimtare3.7 Konkluzione3.8 Rekomandime 3.9 Përmbledhje3.10 Abstrakt3.11 Bibliografi

4



HYRJE

Çdo punim shkencor në fushën e mjekësisë mëton më së pari të identifikojë problemin dhe të gjejë zgjidhjen e tij. Problematika e temës kërkimore që i paraqitet komisionit në kërkim të fitimit të titullit Doktor i Shkencave Mjekësore, rrok një ndër sfidat më të mëdha të këtij shekulli, çrregullimin depresiv. Arsyet për të ndërmarrë një punë kërkimore në këtë fushë lidhen jo vetëm me përditshmërinë profesionale, por edhe me faktin se depresioni i quajtur me të drejtë sëmundja e shekullit është një problem i madh i shëndetit publik. Ai shkakton paaftësi dhe shqetësim te pacientët dhe familjet e tyre dhe përfundon me humbje të mëdha social-ekonomike.

Të dhënat tregojnë se rreth 100 milion njerëz në botë vuajnë nga disa forma të depresionit.

Sipas një studimi të bërë në 1999 nga Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH) depresioni zinte vendin e katërt si shkak i disabilitetit/paaftësisë shëndetësore krahasuar me të gjitha sëmundjet mjekësore dhe mendohet se në vitin 2020 do të renditet i dyti pas sëmundjeve kardiake.1 Depresioni është një problem shëndetësor madhor dhe i rëndësishëm në Shtetet e Bashkuara. Bëhen pothuajse 18 milionë vizita në vit për këtë sëmundje, me mbi 100 milionë receta të përshkruara për pacientët e diagnostikuar me këtë çrregullim me medikamente psikotrop (antipsikotikë) dhe antidepresivë të klasave të ndryshme.. Depresioni mbetet një kosto e rëndësishme për shoqërinë, me pothuajse 44 miliardë dollarë të shpenzuar për shëndetin dhe kohën e harxhuar gjatë orarit të punës. Kjo nuk llogarit koston emocionale të pacientëve dhe familjarëve të tyre2.

Pra nisur edhe nga këto të dhëna mendojmë se ka arsye madhore që puna kërkimore shkencore të fokusohet në tema të tilla siç është trajtimi farmakologjik i depresionit rezistent në institucionet tona. Sigurisht shtrirja e kërkimit ka një spektër jo shumë 1 Suli A, Prof.: Udhërrëfyes për përdorimin e psikotropëve në psikiatri. Tiranë 20042 Instituti Kombëtar për Shëndetin Mendor, 2000)

5



të gjerë, duke përcaktuar edhe kufizimet e tij,megjithëse vlen të përmendim që Spitali Psikiatrik “Ali Mihali” Vlorë ofron shërbim për gjithë zonën e jugut të vendit tone (Vlorë,Fier, Berat,Skrapar, Gjirokastër, Tepelenë, Sarandë,) dhe për rrjedhojë në kampionin e marrë ka paciente nga gjithë kjo zonë. Ky kampion origjinal, mund të jetë i përafërt, por edhe me veçori individuale nga spitale apo qendra të tjera ku janë zhvilluar në të kaluarën studime të ngjashme, apo që mund të pasojnë këtë punë kërkimore.

Është tashmë aksiomë e njohur se depresioni është një çrregullim që shfaqet kudo dhe ka pasoja të rënda. Ai nuk është selektiv, pra është prezent qoftë në vendet e zhvilluara, ashtu edhe ato në zhvillim. Duke ju referuar të dhënave është arritur në përfundimin se një numër i madh pacientësh, nëse trajtohen mirë, kthehen brenda 1- 2 muajsh në nivelin e tyre të funksionimit para fillimit të sëmundjes. Por duke e lidhur natyrshëm punimin tonë me punimet e tjera të ngjashme të fushës, vihet re se rreth 30% e pacientëve pas ciklit të parë të mjekimit dhe 15% pas disa ciklesh nuk i përgjigjen mjekimit me antidepresivë.3 Kjo ka çuar në kërkim të mundësive të reja të trajtimi të depresionit rezistent që është i zakonshëm në praktikën klinike dhe një sfidë për mjekun psikiatër , pasi të dhënat për menaxhimin e tij janë të pakta.

Pikërisht kjo ka qenë një shtysë që në realizimin e këtij punimi, duke marrë në konsideratë trajtimin farmakologjik të arrijmë në disa përfundime të sakta shkencore dhe të provueshme në kushtet spitalore si dhe në Qendrën Komunitare, për t’i krahasuar pastaj më gjerë me konkluzionet e arritura në rang klinikash në vend dhe jashtë tij.

Është një punim i realizuar për afro një dekadë, për herë të parë në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare të Shëndetit Mendor (QKSHM) Vlorë ku trajtimi terapeutik ka njohur progres dhe në studim nuk kemi më vetëm pacientë të hospitalizuar, por edhe ata të Qendrës Komunitare, gjithashtu na jepet mundësia e krahasimit të strategjive të ndërhyrjes farmokologjike në vendin tonë në raport me botën.

Edhe pse ky punim vjen si një studim individual gjatë punës sime në Spitalin Psikiatrik “Ali Mihali” Vlorë si dhe në Qendrën Komunitare të këtij qyteti, ai do të ishte i mangët nëse nuk do të bazohej në një sistem krahasues referencash nga praktika kombëtare dhe botërore. Në rafshin kombëtar janë shfrytëzuar punimet e profesor Anastas Sulit për përdorimin e psikotropëve në Psikiatri, si dhe ka pasur vlerën e një baze të dhënash

3 Chaimowitz, G. A, Links, P. S. , Padgget, R.w. , et al(1991) Treatment resistant depression: a survey of practice habits of Canadian psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 353-356.

6



krahasimtare punimi shkencor i Prof.As Afrim Dangëllisë që e ka studiuar trajtimin e depresionit rezistent në klinikën psikiatrike të QSUT, punim i vitit 1995. Përvoja botërore është shumë e gjerë dhe do të gjejë pasqyrim në bibliografinë e këtij punimi.

Shprehim bindjen se rezultatet e këtij studimi do të japin të dhëna konkrete mbi definicionin e saktë të depresionit rezistent, rezistencën dhe pseudorezistencën, faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim, trajtimin farmakologjik të depresionit rezistent në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare si dhe do të ndihmojnë klinicistët jo vetëm në qytetin e Vlorës por në të gjithë vendin të menaxhojnë sa më mire opsionet më të fundit të trajtimit farmakologjik mbi depresionet rezistente.

7



KAPITULLI I

1.1 Ç’ËSHTË DEPRESIONI?

Fillimisht le të paraqesim disa çështje mbi depresionin si problem i shëndetit publik në përgjithësi dhe shëndetit mendor në veçanti,etiologjia, tabloja klinike dhe kriteret diagnostike të tij.

Depresioni si gjendje është përshkruar që në kohët e lashta si “Melankolia”, Hipokrati

(460-357p.e.s).

Çrregullimi depresiv madhor është një sëmundje që karakterizohet nga ulja e vazhdueshme e humorit, paaftësia për të ndjerë kënaqësi në jetë (anhedonia) dhe mund të jenë të pranishme edhe shenjat e tjera shoqëruese si humbje e interesit dhe energjisë, çrregullim i gjumit, i oreksit, simptomat mund të përfshijnë axhitacion ose frenim psikomotor, humbjen e interesit për aktivitetet e zakonshme, ndjenja e vazhdueshme e mungesës së shpresës dhe paaftësisë, ndjenja e fajit, pavlerësisë dhe vetëvlerësimit të ulur, mendimet e përsëritura te vdekjes ose vetëvrasjes që zgjasin të paktën 2 javë (megjithëse shumica e episodeve mund të jenë më të gjata). Ku 5 ose më shumë nga simptomat e mësipërme duhet të jenë prezente dhe të paraqesin një ndryshim nga funksionimi i mëparshëm. Të paktën një nga simptomat është :1) humori i deprimuar ose 2) anhedonia (humbja e interesit ose kënaqësisë)1.

Simptomat nuk duhet t’i atribuohen një gjendje tjetër mjekësore Depresioni është i zakonshëm. Të paktën 1 në 10 persona gjatë jetës kalojnë një ose më shumë episode depresive. Shpesh mund të jetë i keqdiagnostikuar. Shumë episode depresive mund të jenë rekurente dhe të vështira për t’u trajtuar.

Kush përfshihet në termin Çrregullim Depresiv sipas DSM-IV-TR2 ?

1. Çrregullim depresiv madhor, episod i vetëm;2. Çrregullim depresiv madhor, rekurent;

1 Kaplan HI, MD. , Sadok BJ, MD. : Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry Eighth Edition, USA 1997.2 Manuali dignostik sipas Shoqatës së Psikiatërve Amerikanë

8



3. Çrregullim distimik;4. Çrregullim depresiv madhor i paspecifikuar;5. Çrregullim përshtatje me humor depresiv;6. Çrregullim humori (depresiv) i nxitur nga një kondicion mjekësor;7. Alkool ose substancë që nxisin çrregullimin depresiv.

Epidemiologjia

Të dhënat tregojnë se rreziku për shfaqjen e çrregullimeve depresive shkon deri në 30%. Vetëm 10-25% e personave që janë me çrregullime depresive kërkojnë ndihmë dhe trajtohen nga profesionistët e shëndetit mendor. Prevalenca e çrregullimit depresiv madhor është afërsisht 3-6%.

Faktorët e rrezikshmërisë përfshijnë të qenit femër, e/i divorcuar, ose e/i ve dhe një histori familjare me depresion në grupmoshën nga 20 deri në 40 vjeç. Shpesh depresioni është i padiagnostikuar, i patrajtuar ose i keqtrajtuar3 . Është vlerësuar/përcaktuar se gjysma e të gjithë pacientëve me depresion të trajtuar nga mjeku i familjes do të përfundojnë të pa diagnostikuar (12). Gjithashtu edhe tek fëmijët dhe adoleshentët depresioni është i shpeshtë por i padiagnostikuar.

Prek më tepër femrat sesa meshkujt në raportin 2:1. Mendohet se një arsye që prek më tepër femrat janë faktorët endokrinë dhe psiko-shoqëror. Gratë e vuajnë depresionin dyfish në krahasim me meshkujt dhe mendohet se shumë faktorë hormonalë mund të ndikojnë në shkallën e rritjes së depresionit te to, veçanërisht gjatë kohës së ciklit menstrual, shtatzanisë, aborteve dhe periudhës së pas lindjes4. Depresioni prek rreth 10% të grave shtatzanë. Edhe pse antidepresivët duket sikur janë të sigurt dhe efektivë gjatë shtatzanisë, vendimi për t’i filluar apo vazhduar terapitë me antidepresivë duhet peshuar/menduar me kujdes (14, 15). Depresioni i rëndë pas lindjes ndodh tek 1 nga 10 nënat e reja, i cili gjithashtu konsiderohet si më pak i diagnostikuar. Nëse çrregullimi lihet patrajtuar, mund të ketë efekte serioze te padëshirueshme mbi nënën në lidhjen e saj me familjarët e tjerë5.

3 9: Ehnvall A, Mitchell PB, Hadzi-Pavlovic D, Parker G, Frankland A, Loo C, Breakspear M, Wright A, Roberts G, Lau P, Perich T. Rejection sensitivity and pain in bipolar versus unipolar depression. Bipolar Disord. 2014 Mar;16(2):190-8. PubMed PMID: 24636342.10: Can A, Schulze TG, Gould TD. Molecular actions and clinical pharmacogenetics of lithium therapy. Pharmacol Biochem Behav. 2014 Aug;123:3-16. doi:10.1016/j.pbb.2014.02.004. Epub 2014 Feb 15. PubMed PMID: 24534415; PubMed Central PMCID: PMC4220538.4 National Institute of Mental Health5 Po aty

9



Karakteristikë e depresionit tek meshkujt është se shpeshherë maskohet nga përdorimi i alkoolit dhe drogës. Për më tepër, meshkujt hezitojnë më shumë për të kërkuar ndihmë për depresionin në krahasim me femrat për shkak të stigmës lidhur me këtë çrregullim6.

Shfaqet dy deri në tre herë më shpesh në individë që kanë të afërm me çrregullim depresiv madhor krahasuar me popullatën e përgjithshme

Etiologjia

Studimet tregojnë se ndikojnë shumë faktorë në shfaqjen e çrregullimeve depresive. Është e kuptueshme që faktorët gjenetikë dhe ato ambientalë , nëpërmjet proceseve biokimike dhe psikologjike ndërveprojnë për të prodhuar vulnerabilitetin ndaj depresionit.

Faktorët predispozues janë: gjenetikë, biologjikë, personaliteti etj.Faktorët percipitues janë faktorët psikologjikë si: ngjarjet stresante të jetës,

humbja e punës, humbja e njerëzve të dashur, të qenit i divorcuar, i ve, sëmundje fizike, abuzim me substanca, izolim social etj.

Humbja e njërit prej prindërve para moshës 11 vjeç, ndarja prej tyre në fëmijërinë e hershme, marrëdhëniet e këqija me prindërit janë faktorë që mund të ndikojnë në shfaqjen e çrregullimit depresiv.7

Gjenetika

Të dhëna të shumta tregojnë për rëndësinë e faktorit gjenetikë në etiologjinë e depresionit. Në studimet që janë bërë në binjakët, në të afërmit e të sëmurëve me depresion dhe në popullatën e përgjithshme është arritur në përfundimin se ky çrregullim ka bazë gjenetike. Prevalenca e çrregullimit depresiv madhor është më e madhe te të afërmit e të sëmurëve me depresion sesa në popullsinë e përgjithshme. Gjithashtu binjakët identikë (njëvezorë) kanë një rrezik 65-75% për t’u shfaqur ky

6 Po aty7 Waldinger RJ . MD.: Psychiatry for medical students. Third edition, 1997. Përkthyer në shqip nga Suli A. Prof.,Dr., 1999.

10



çrregullim, ndërsa ata joidentikë (dyvezorë) kanë një rrezik më të vogël rreth 14-15%. a) Faktorët biologjikë: Anomalitë neurokimike

Faktorët biokimikë luajnë një rol të rëndësishëm në zhvillimin e çrregullimit depresiv madhor. Në studimet e shumta që janë bënë është vënë re se neurotransmetuesit katekolaminikë: norepinefrina, serotonina, dopamina dhe acidi gamaaminobutirik(GABA) janë gjetur në vlera të ulta në lidhjet midis neuroneve.

Kjo hipotezë u ngrit pasi u vu re se rezerpina e cila ul nivelin e aminave biogjene shoqërohej me sindrom depresivë. Pra mendohet se depresioni ka lidhje me deficitin e një ose më shumë neurotransmetuesve katekolaminikë në sinapset e SNQ: deficitin e serotoninës, norepinefrinës, dopaminës acidit gamaaminobutirik(GABA).

b) Sistemet neuroendokrine

Sistemi endokrin i cili përfshin boshtin hipotalamo-pituitaro-adrenal, adrenale, kortikale, mendohet si faktor i mundshëm në etiologjinë e depresionit. Është pare (në mënyrë empirike) se të sëmurët me Çrregullim Depresiv Madhor nuk mund të shtypin dot sasinë e kortizolit nga korteksi adrenal kur ngacmohet me një dozë deksametazon, e mjaftueshme për të shtypur sasinë e kortizolit në individë që nuk janë të deprimuar. Këto të dhëna tregojnë për një anomali në këtë bosht. Gjithashtu një tjetër çrregullim që paraqesin të sëmurët me depresion është mungesa e përgjigjes së hormonit nxitës tiroidien (TSH), gjatë infuzionit të hormonit çlirues tireotrop (TRH).

c) Faktorë të tjerë biologjikë

Faktorë të tjerë në biologjinë e depresionit janë: gjumi, ritmet cirkadiane, matjet neuroanatomike (si raporti ventrikul-tru, gjerësia e sulkuseve etj). Në studimet që janë bërë në elektroencefalografitë (EEG) gjatë gjumit tek të sëmurët me episod depresiv madhor është vënë re pakësimi i fillimit të gjumit REM (lëvizjet e shpejta të syve), i quajtur ndryshe shkurtim i latencës së REM-it. Kjo dukuri është karakteristike për çrregullimin depresiv me tipare melankolike.

d) Personaliteti

Individët që priren për depresion karakterizohen nga vetëvlerësimi i pakët dhe shkalla e lartë autokritike.

11



Klinika

Simptomat e episodit depresiv madhor mund të fillojnë brenda një periudhe prej disa ditësh ose javësh, por mund të shfaqen edhe krejt papritur pas një gjendje të tendosur emocionale. Një episod depresiv mund të shfaqet pas disa muajsh kur pacienti ka përjetuar fillimisht simptoma si ankthi ose ataket e panikut. Simptomat e depresionit ndahen në simptoma tipike dhe simptoma plotësuese.

Simptomat tipike janë:

a) Afektive

• Humori i deprimuar. Rreth 90% e të sëmurëve me depresion përjetojnë gjendje hidhërimi ose dekurajimi, i cili është i pranishëm për pjesën më të madhe të ditës, gati çdo ditë, i ndikuar kryesisht nga rrethanat dhe i qëndrueshëm të paktën për 2 javë.

• Anhedonia. Paaftësia për të ndjerë kënaqësi nga aktivitetet dhe veprimtaritë e jetës. Është simptomë e përgjithshme e depresioneve madhore. Aktivitetet që mund të mos pëlqehen janë: të ngrënit, hobitë, sportet, seksi, ngjarjet shoqërore dhe funksionet familjare. Të sëmurët nuk kanë dëshirë për të jetuar dhe as kënaqësi për veprimtaritë e përditshme.

• Ankthi. Shumë prej të sëmurëve të deprimuar përjetojnë ankth, d.m.th. shqetësim i brendshëm me ndjenjën e frikës, tmerrit, alarmit, pasigurisë që shoqërohen me çrregullime të sistemit nervor autonom si: palpitacione, djersitje, dispne, takikardi, puls i përshpejtuar etj.

Simptomat plotësuese janë:

b) Vegjetative

• Çrregullime të gjumit. Pagjumësia ose insomnia është mungesa ose rënia e aftësisë për të fjetur. Kjo simptomë është e pranishme në shumicën e të sëmurëve me depresion. Përgjithësisht të sëmurët nuk flenë më shumë se 3-5 orë në ditë, madje ndonjëherë pagjumësia është e plotë (ata mund të mos flenë fare gjatë natës). Të sëmurët provojnë tre lloj pagjumësish:

Pagjumësia e hershme me të cilën kuptohet vështirësia për t’i zënë gjumi;Pagjumësia e mesme ose e vazhdimit të gjumit- të sëmurët ankohen për zgjime të shpeshta dhe vështirësi për t’u rikthyer në gjumë;

12



Pagjumësia e vonshme ose zgjimi herët në mëngjes – të sëmurët zgjohen shumë herët, rreth orës 2-3 të mëngjesit dhe nuk i zë më gjumi. Kjo lloj pagjumësie është veçanërisht e zakonshme për ata që vuajnë nga depresionet madhore.

• Çrregullime të oreksit. Shumë të sëmurë me depresion kanë mungesë ose ulje të oreksit, i cili mund të shoqërohet me humbje në peshë. Humbja në peshë mund të jetë e vogël ose shumë e madhe sa të kërcënojë edhe jetën. Të sëmurët me çrregullime bipolare mund të kenë hiperfagi (mbingrënie) ose ngrënie të babëzitura (bulimi) si simptoma të depresionit.

• Humbja e energjisë. Të sëmurët e deprimuar kanë lodhje dhe humbje të energjisë.

• Pakësimi i libidos. Humbja e interesit dhe energjisë seksuale takohet shpesh

tek të sëmurët e deprimuar. Meshkujt shpesh shfaqin impotencë seksuale, ndërsa femrat amenore.

• Frenim psikomotor. Në përgjithësi të sëmurët e deprimuar kanë frenim të mendimit, të të folurit dhe të veprimit.

• Axhitacioni psikomotor. Është shqetësim që përjetohet si paaftësi për t’u qetësuar. Disa të sëmurë depresiv veçanërisht ata të moshës së tretë, manifestojnë më shumë axhitacion. Pra ata janë të shqetësuar, në tension, bëjnë shëtitje lart e poshtë, shkulin flokët, “hanë thonjtë” etj.

c) Simptomat e motivacionit

• Humbja e interesit për aktivitetet e zakonshme (puna, shkolla dhe gjithë veprimtaritë e tjera duken pa kuptim dhe jo interesante.

• Ndjenja e mungesës së shpresës dhe paaftësisë. Shikojnë gjithçka të errët, të zymtë dhe pa shpresë. Të sëmurët e deprimuar nuk mund të përballen as me detyrat më të vogla si higjena personale. Ngritja nga shtrati në mëngjes mund të kërkojë orë të tëra.

• Mendimet ose veprimet suicidale. Suicidi është komplikacioni më serioz i çrregullimeve depresive dhe shumë i zakonshëm.

d) Simptomat njohëse

• Ndjenja e fajit, pavlerësisë dhe vetëvlerësimit të ulur. Të sëmurët e deprimuar e ndiejnë veten të pavlerë, të paaftë dhe të pashpresë. Vetëvlerësimi i tyre mund të variojë nga ide të lehta mbi pavlershmërinë deri në deluzionet e

13



vetëfajësimit, vetëposhtërimit, vetakuzimit.• Vështirësi në përqendrim. Si pasojë e vështirësisë në përqendrim dhe

ngadalësisë në të menduar të sëmurët shpesh ankohen për” kujtesë te keqe”.• Psikoza. Depresioni mund të shoqërohet edhe me deluzione dhe halucinacione,

karakteristikë e të cilave është se pasqyrojnë humorin e deprimuar (halucinacione dhe deluzione humorpërputhëse).

e) Simptomat somatike (trupore). Përveç simptomave vegjetative shumë simptoma somatike (trupore) mund të jenë të pranishme në çrregullimet depresive si: dhimbjet e kokës, të shpinës, krampet muskulare, nauzeja, të vjellët, konstipacioni, marrje fryme, hiperventilim, dhimbje gjoksi etj.8

8 Kaplan HI, MD. , Sadok BJ, MD. :Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Third Edition, USA 2008.

14



1.2 DIAGNOZA

Diagnoza e episodit depresiv madhor vendoset kryesisht në bazë të të dhënave amnestike dhe observimit që ne bëjmë, për arsye se asnjë test laboratorik i pavarur nuk është në gjendje të verifikojë praninë ose mungesën e këtij çrregullimi.

Vlerësimi diagnostik i çrregullimit depresiv madhor përfshin:

1. Anamnezën e hollësishme bazuar në të dhënat e marra nga të sëmurët dhe personat e tjerë të lidhur me ta.(familjarët, miqtë etj.);

2. Ekzaminimi i statusit mendor;3. Ekzaminimi i statusit somatic;4. Ekzaminimi i statusit neurologjik’5. Ekzaminimet laboratorike.

Meqenëse diagnoza është e rëndësishme për prognozën dhe trajtimin, profesionistët e shëndetit mendor kanë punuar për më shumë se një shekull për formulimin e kritereve të sakta të çrregullimeve mendore. Sipas klasifikimit të sëmundjeve mendore të Shoqatës së Psikiatërve Amerikanë (DSM-IV) 9Çrregullimi Depresiv Madhor përbëhet nga një ose më shumë episode depresive madhore (varet nëse depresioni është një episod i vetëm ose rekurent), nuk duhet të ketë të dhëna amnestike për episode maniakale, hipomaniakale ose të përziera, simptomat duhet të jenë të rënda dhe të qëndrueshme dhe të jenë të pranishme çdo ditë për një periudhë dy javore.

9 Manuali dignostik sipas Shoqatës së Psikiatërve Amerikanë

15



1.3 KRITERET DIAGNOSTIKE TË ÇRREGULLIMIT DEPRESIV MADHOR SIPAS DSM-IV-R10

1. Duhet të jenë të pranishme pesë (ose më shumë) prej simptomave të mëposhtme gjatë një periudhe dy javore, të cilat paraqesin ndryshim të individit nga funksionimi i mëparshëm. Një prej simptomave duhet të jetë: humor i deprimuar ose anhedonia (humbje e interesit ose e kënaqësisë.a) Pjesën më të madhe të kohës duhet të jetë i pranishëm humori depresiv

pothuajse çdo ditë.b) Humbje e interesit ose kënaqësisë në të gjitha ose pothuajse në të gjitha

veprimtaritë afërsisht çdo ditë.c) Rënie e dukshme në peshë ose shtim (ndryshim i më shumë se 5% e peshës

së trupit në një muaj), pakësim ose shtim i oreksit pothuajse çdo ditë.d) Pagjumësi ose gjumë i shtuar pothuajse çdo ditë.e) Axhitacion ose frenim psikomotor pothuajse çdo ditë.f) Lodhje ose humbje energjie thuajse çdo ditë.g) Ndjenjë e pavlerësisë ose e fajit të tepruar (i cili mund të shkojë deri në besim

të gabuar ose deluzion) pothuajse çdo ditë.h) Vështirësi në përqendrim dhe ngadalësim në të menduar pothuajse çdo ditë.i) Mendime ose ide suicidale të herëpashershme, ose tentativa suicidale ose

plan specifik për të kryer suicid.

2. Nuk duhet të ketë të dhëna amnestike për një episode maniakal, hipomaniakal ose të përzier.

3. Simptomat shkaktojnë dëmtim të funksionimit shoqëror, profesional, ose të fushave të tjera të funksionimit.

4. Simptomat nuk shkaktohen nga abuzimi me substance (drogë, alkool, barna) ose sëmundje mjekësore të përgjithshme.

5. Simptomat nuk shkaktohen nga një humbje e madhe (p.sh humbja e personit të dashur), janë të pranishme për më shumë se dy muaj dhe karakterizohen nga


16



dëmtim i dukshëm i funksionimit, ideacione patologjike mbi pavlerësinë dhe vetëvlerësimin e ulur (të cilat mund të shkojnë deri në deluzione), ide suicidale, psikozë me frenim psikomotor.

Gjithashtu për vendosjen e diagnozës së depresionit mund të bëjmë vlerësimin psikologjik të të sëmurit. Ekzistojnë dy lloj testesh: të depistimit dhe të vlerësimit. Me anë të testeve të depistimit zbulojmë praninë e mundshme të depresionit, ndërsa me anë të testeve të vlerësimit përcaktojmë shkallën e depresionit në të sëmurë që janë me çrregullime të humorit. Për këtë qëllim përdoret Iventari I Hamilton dhe Beck. Iventari I Hamilton me 17 pyetje përdoret për qëllime depistimi. Iventari Hamilton dhe Iventari Beck me 21 pyetje përdoren me qëllim vlerësimi.

17



1.4 KLASIFIKIMI

Klasifikimi i Çrregullimit Depresiv Madhor sipas DSM-IV-ës11`(Manual

diagnostik i Shoqatës së Psikiatërve Amerikanë) është:

• Çrregullim depresiv madhor me tipare melankolike. Gjatë pjesës më të madhe të kohës është e pranishme anhedonia e theksuar ose mungesë reagimi ndaj aktiviteteve dhe stimujve që zakonisht kanë qenë të këndshëm dhe të paktën tre prej simptomave të mëposhtme:

1. Humor i deprimuar;2. Humori është më i rënë në mëngjes;3. Çrregullime të gjumit(zgjimi herët në mëngjes); 4. Anoreksi ose rënie e theksuar në peshë; 5. Frenim psikomotor ose axhitacion; 6. Fajësim i vetvetes që mund të shkojë deri në deluzione të vetëfajësimit.

Ndeshet më tepër tek adultët e rritur.

• Çrregullim Depresiv Madhor me tipare psikotike. Siç e theksuam më sipër duhet të jenë të pranishme deluzionet, halucinacionet, konfuzioni. Deluzionet dhe halucinacionet mund të jenë humorpërputhëse (përmbajtja e tyre pasqyron humorin depresiv) ose humormospërputhëse (Përmbajtja e tyre nuk pasqyron humorin depresiv. Ndryshe nga skizofrenia deluzionet dhe halucinacionet s’janë asnjëherë të pranishme pa çrregullimet e humorit.

• Çrregullim Depresiv Madhor me tipare katatonike. Duhet të jenë të pranishme të paktën dy prej simptomave të mëposhtme.

1. Palëvizshmëri motore (që përfshin elasticitetin e dyllit ose stuporin);2. Aktivitet motor i shtuar i paqëllimshëm që nuk ndikohet nga stimujt e

jashtëm; 3. Negativizëm ekstrem ose mutizëm; 4. Pozicion bizar, lëvizje stereotipike, manierizma ose grimasa; 5. Ekolali ose ekopraksi.


18



• Çrregullim Depresiv Madhor me tipare atipike. Ndeshet më tepër tek adoleshentët dhe adultët e rinj. Janë karakteristike çrregullimet neuro-vegjetative. Depresioni shoqërohet me reaksione emocionale dhe duhet të jenë prezente të paktën dy prej simptomave të mëposhtme:

1. Shtim i madh(i konsiderueshëm) në peshë;2. Hipersomni (gjumë i shtuar);3. Ndjenjë rëndimi në krahë dhe këmbë ose sikur ka mbipeshë fizike;4. Model kronik i uljes së ndjeshmërisë që pasqyrohet me disfunksion

social dhe profesional. • Çrregullim Depresiv Madhor me fillim pas lindjes (post partum)

Episodi depresiv fillon brenda katër javëve nga lindja.

• Çrregullimi Depresiv Madhor sezonal (stinor). Karakteristikë e depresionit sezonal janë episodet e përsëritura në të njëjtën stinë të çdo viti (zakonisht fillojnë në vjeshtë ose dimër), por këta të sëmurë bëjnë remisione të plota në një periudhë karakteristike të vitit.

• Çrregullim Depresiv Madhor kronik. Plotëson kriteret diagnostike për çrregullim depresiv madhor dhe zgjat të paktën dy vjet.

Klasifikimi i depresionit sipas ICD-10-ës12 mbështetet në gravitetin e

simptomave:

• Depresion i rëndë• Depresion i moderuar• Depresion i lehtë

Sistemet e vjetra të klasifikimit bazohen në etiologjinë, tiparet psikotike

dhe aktivitetin motor dhe ndahen përkatësisht:

• Klasifikimi i bazuar në etiologjinë. Sipas këtij klasifikimi depresioni ndahet në endogjen dhe reaktiv. Karakteristikë e depresionit endogjen është se shkaktohet nga faktorë të brendshëm biologjikë. Janë të pranishme çrregullimet vegjetative (të gjumit, të oreksit, të energjisë), mungojnë precipituesit

12 Manuali diagnostik i Shoqatës së Psikiatërve Europian

19



ose faktorët ambiental (vdekjet,ngjarjet stresuese të jetës etj.) dhe është i pranishëm personaliteti premorbid i qëndrueshëm me vetëvlerësim të ulet, hipokondri etj.Depresioni reaktiv është një çrregullim që shkaktohet nga faktorët ambiental. Karakterizohet nga prania e ngjarjeve percipituese të dukshme (divorcet, vdekjet, humbja e punës etj.), mungesë e çrregullimeve vegjetative, fluktuacion i simptomave në përputhje me faktorët psikologjikë dhe ambiental dhe modele personaliteti premorbid “neurotik” të paqëndrueshëm.

• Klasifikimi i bazuar në simptomat. Sipas këtij klasifikimi depresioni ndahet në psikotik dhe neurotik. Gjatë depresionit psikotik të sëmurët kanë humbur aftësinë për të njohur realitetin objektiv. Janë të pranishme halucinacionet, deluzionet ose konfuzioni i thellë. 10% e gjithë të sëmurëve të deprimuar kanë simptoma psikotike. Në depresionin neurotik aftësia për të njohur realitetin nuk preket dhe funksionimi në jetën e përditshme nuk dëmtohet dukshëm. Ky çrregullim ka më tepër origjinë psikologjike dhe shpesh përdoret në mënyrë sinonime me distiminë.

• Klasifikimi i bazuar në aktivitetin motor (simptomat motore).Në këtë klasifikim mund të përmendim depresionin me axhitacion dhe depresionin

me frenim. Gjatë depresionit me axhitacion të sëmurët paraqesin axhitacion psikomotor- aktivitet shumë të shtuar, jo produktiv të shoqëruar me shkundje duarsh, shkulje flokësh, kafshim të thonjve, lëvizje lart e poshtë etj. Depresioni me frenim paraqet ngadalësim psikomotor- aktivitet dhe mendim të ngadaltë.

20



1.5 KOMPLIKACIONET

Komplikacioni më i rrezikshëm i depresionit është vetëvrasja. Është një nga 10 shkaqet kryesore të vdekjeve në çdo vend dhe një nga tre shkaqet kryesore të vdekjeve në grupmoshën 15-35 vjeç. Vetëvrasja është një çrregullim multidimensional që vjen si rezultat i bashkëveprimit të faktorëve biologjikë, gjenetikë, psikologjikë, social dhe ambiental.

Pra potenciali i vetëvrasjes kuptohet më së miri si bashkëveprim i faktorëve të shumëfishtë, duke përfshirë predispozicionin gjenetik, eksperiencat jetësore të parakohshme, sëmundjet kronike, abuzimin apo dezintoksikimin nga substancat e ndryshme, dhimbjet e forta deri tek krizat familjare dhe shoqërore. Një nga parashikuesit më të mëdhenj për rreziqet e vetëvrasjes në të ardhmen është historia e një përpjekje të mëparshme.

Përafërsisht, 1 nga 100 të mbijetuarit e përpjekjes për t’u vetëvrarë do të vdesë nga vetëvrasja brenda 1 viti, një rrezik vetëvrasjeje përafërsisht 100 herë më i madh se ai i popullsisë së përgjithshme. 25% deri në 50% të atyre që e kanë kryer vetëvrasjen, e kanë provuar edhe më parë këtë gjë. Rreth 50% e njerëzve që kryejnë vetëvrasje kanë simptomat e depresionit. Meshkujt kryejnë vetëvrasje tre herë më shumë se femrat, megjithëse femrat tentojnë dy deri tre herë më shumë. Tek meshkujt, shkalla e vetëvrasjes rritet ndjeshëm në fillimet e moshës madhore, më pas bie për të rifilluar një tendencë rritëse në moshën e mesme, duke arritur nga 75 në 84 vjeç. Shkalla e vetëvrasjes te femrat e ka kulmin në moshën e mesme dhe më pas bie, në kontrast me kulmin bimodal të meshkujve.

Për shumë sëmundje kronike mjekësore është raportuar rritja e numrit të ideimit të vetëvrasjeve, përpjekjeve për vetëvrasje apo edhe vetëvrasjet e përfunduara/çuara deri në fund. Megjithatë, të dhënat janë shumë të pakta për të lejuar një parashikim të saktë të vetëvrasjes vetëm nga një diagnozë mjekësore. Gjithashtu të sëmurët me depresion nën ndikimin e fenomeneve psikotike (deluzione, halucinacione) kanë rrezik të lartë për homocid.

Një nga komplikacionet e tjera te rrezikshme është abuzimi me substanca( drogë, alkool etj).

21



1.6 TRAJTIMI

Format kryesore të trajtimit të depresionit janë terapitë biologjike (somatike)-trajtimi me medikamente psikotropë dhe terapitë psikologjike- psikoterapitë.

Meqënëse objekt i temës sonë është ndërhyrja farmakologjike do të paraqesim më poshtë medikamentet psikotrop që përdoren për trajtimin e depresionit.

Terapitë (biologjike) somatike

Në terapinë somatike (biologjike) përfshihen mjekimi medikamentoz (antidepresivët, antipsikotikët, stabilizuesit e humorit, benzodiazepinat) dhe ECT (elektrokonvulsivoterapia). Antidepresivët janë trajtimi bazë në këto çrregullime. Ato ndahen në:

• Antidepresivët heterociklikë (triciklikë dhe tetraciklikë);• Inhibitorët selektivë të rikapjes së serotoninës (SSRI);• Inhibitorët e monoaminoksidazës (IMAO);• Antidepresivët atipikë(SNRI; NaSSA)

a) Antidepresivët heterociklikë janë medikamente që përdoren gjerësisht.

Ato ndahen në triciklikë dhe tetraciklikë.

Antidepresivët Triciklikë. TCA-të zakonisht mund të ndahen në dy kategori: amina terciare (psh. imipramine, amitriptyline), të cilat kanë tendencë të jenë antikolinergjike dhe antihistaminergjike dhe amina dytësore (psh. nortriptyline, desipramine), të cilat kanë tendencë të jenë më pak të tilla. Si rrjedhim, aminat dytësore shoqërohen nga më pak efekte anësore të rënda. TCA-të ngadalësojne përçueshmërine kardiake, duke i bërë potencialisht vdekjeprurës në mbidozë dhe të rrezikshëm për t’u përdorur pas infarkteve miokardiale. Për shkak të dritares terapeutike të preparatit në gjak dhe shqetësimeve për toksicitet, nivelet minimale serike duhet të përcaktohen pas fillimit të mjekimeve dhe të paktën çdo vit më pas. EKG duhet të bëhet tek të gjithë pacientët që marrin më shumë se doza minimale. Ata që vuajnë nga blloku i zemrës apo tejzgjatja e QT-së, duhet të marrin një tjetër lloj ilaçi. TCA-të mund të kenë efekt qetësues dhe zakonisht jepen në një doze të vetme përpara se të shtrihemi për të fjetur.

22



Nuk ka diferenca klinike të rëndësishme ne efikasitet midis frenuesve selektivë të rikapjes

së serotoninës dhe antidepresivëve triciklikë. Vendimi i trajtimit duhet të bazohet në

konsideratat e pranueshmërise relative të pacientit, toksicitetit dhe çmimit (106) P.sh.: Amitiptilina mund të përdoret 75-300mg, imipramina 75-300mg, clomipramina(anafranil) 75-300mg etj.

b) Frenuesit Selektivë të Rihapjes së Serotoninës. (SSRI) Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors

SSRI janë klasë e re e antidepresivëve mjaft të efektshëm në trajtimin e çrregullimeve depresive. Aktualisht ato përdoren si medikamente të linjës së parë sepse kanë efekte anësore më të pakta dhe tolerohen më mirë se antidepresivët e tjerë.

Të emëruara në bazë të mekanizimit të tyre të supozuar, SSRI-të zakonisht tolerohen/asimilohen më lehtë se TCA-të, por nuk kanë treguar të kenë efikasitet më të lartë se antidepresivët e tjerë. Janë më të sigurt për t’u përdorur në mbidoza dhe ndihmojnë në trajtimin e disa çrregullimeve të lidhura me ankthin. Efektet anësore të përbashkëta përfshijnë çrregullimet gastrointestinale, efektet anësore seksuale, akathisia dhe hiperhidroza (djersitja e tepërt). Përgjithësisht përdoren me siguri tek të rriturit më të moshuar dhe tek të sëmurët (zakonisht përdoren me doza të vogla), por mund të ndryshojnë aktivitetin P-450 të cytochrome, duke ndikuar në këtë mënyrë tek nivelet e ilaçeve-serum dhe aktivitetin farmakologjik të mjekimeve të tjera (107).

Iniciativat studimore kanë eksploruar dallimet gjenetike në biometabolizmin e këtyre ilaçeve, i cili mund të ndihmojë në bashkimin e agjentëve të veçantë me pacientë të veçantë (108). Edhe pse ndodh rrallë, agjentët që rrisin nivelet serotonin, mund të shkaktojnë sindromën serotonin, një reagim i rëndë dhe potencialisht fatal i shoqëruar nga diaforeza, skuqja, të përzierit, konfuzioni, paqëndrueshmëria automatike, temperatura dhe myoclonus.

Sindroma Serotonin mund të ndodhë kur SSRI-të përdoren më vete, por zakonisht shoqërohet më shumë me përdorimin e kombinuar të SSRI-ve dhe mjekimeve të tjera që mund të rrisin nivelet serotonin, siç janë MAOI-të, TCA-të, litiumi dhe buspirone (buspar).

Sindroma e ndalimit të SSRI-ve është më e zakonshme dhe karakterizohet nga një sindromë tipike gripale me të përziera, marramendje, paresthesias (ndjesi jo normale në lëkurë), dhimbje koke, ankth dhe një ndjenjë zvarritjeje nën lëkurë. Simptomat

23



zakonisht shihen 3 deri në 4 ditë pas ndërprerjes së papritur të SSRI-ve dhe zhdukjes me shpejtësi pas ridhënies së ilaçit.

Edhe pse e parehatshme, nuk mendohet që kjo sindromë të jetë e rrezikshme dhe mund të shmanget lehtësisht duke ulur gradualisht dozën e SSRI-ve gjatë 1 deri në 2 javë. Kjo sindromë ndodh më shpesh me agjentët me gjysmë jetë dhe pacientët duhet të lajmërohen për këto efekte anësore në mënyrë që të mos humbasin dozat e mjekimeve për ditë të tëra në të njëjtën kohë.

Mund të përmendim Sertraline 50-200mg, fluoxetini 20-40mg, paroxetini 20-40mg.

Inhibitorët e monoaminoksidazës(IMAO)

Janë medikamente të linjës së dytë në trajtimin e depresionit sepse janë më pak të efektshme se antidepresivët heterociklikë dhe SSRI dhe kanë efekte anësore të padëshirueshme. Me përdorimin e përhapur të agjentëve të tjerë në dispozicion, monoamine oxidase inhibitors (IMAO-të) janë përdorur rrallë për shkak të profileve të efekteve të tyre anësore, kufizimeve dietike dhe ndërveprimit me medikamente të tjera.

Efekti anësor i cili rezikon jetën janë krizat hipertonike, të cilat mund të ndodhin nëse pacientët që po marrin IMAO ekspozohen ndaj ushqimeve të pasura me tiraminë, antidepresivëve të tjerë, preparateve specifikë për ftohjen dhe meperidine (Demerol, medikament kundra dhimbjes). Mund të përmendim p.sh. phenelzinë 45-75mg, izokarboxazid 10-30mg etj.

d) Antidepresivët atipikë (SNRI; NaSSA)

Janë një grup barnash të rinj të cilët përdoren gjerësisht për efikasitetin e tyre dhe kanë efekte anësore të papërfillshme. Agjentë të gjeneratës së re përfshijnë bupropion, venlafaxine, duloxetine, mirtazapine dhe nefazodone. Afiniteti mbi neuro-receptorët ndryshon për secilin nga këto ilaçe dhe çdo njëri ka profilin e tij të efekteve anësore. Secili prej tyre është po aq efikas sa çdo antidepresiv tjetër në përdorimin klinik. Nefazodone mund të jap dëmtime të rënda hepatike

24



Stabilizuesit e humorit (Karbonati i litiumit)

Megjithëse litiumi përdoret gjerësisht në çrregullimin afektiv bipolar I, studimet e fundit kanë treguar se është i efektshëm si terapi mbajtëse në parandalimin e rishfaqjes së episodeve depresive unipolare, fuqizimin e efekteve të antidepresivëve në depresonin unipolar rezistent dhe redukton rrezikun e suicidit kur përdoret si profilaksi afatgjatë . Dozat mbajtëse që duhet të përdoren janë 800-900mg për adultët e rinj dhe 400-450mg për adultët e moshuar.

Antipsikotikët

Në qoftë se depresioni shoqërohet me fenomene psikotike (deluzione, halucinacione, konfuzion) të sëmurët trajtohen edhe me antipsikotikë. Si medikamente të linjës së parë përdoren antipsikotikët atipikë, sepse janë më të efektshëm dhe kanë efekte anësore më të pakta. P.sh. risperdal 2-4mg, olanzapinë 5-10mg, seroquel 200-400mg, aripirazol 10-15 mg etj.Më poshtë po paraqesim një tabelë me antidepresivët më të përdorur, dozat,afinitetin receptoral dhe kujdesin në përdorim.

ANTIDEPRESIVËT MË TË PËRDORUR

*Format me çlirim të ngadalshëm.1 Në doza të larta terapeutike SSRI-të, selektive serotonin reuptake inhibitors; S, transportues serotonin; N transportues norepinephrine; D, transportues dopamine; 5, 5-hydroxytryptamine (serotonin); M, muscarinic; α, adrenoreceptor (Nëntipe receptorësh Catecholamine)

• Tabela referuar nga Richelson E: Farmakologjia e Antidepresivëve, Mayo

Clin Proc. 76511-527, 2001; Sutar B, Rummans TA, Jowsey SG, et al:

Depresioni i rëndë tek pacientët e sëmurë Mayo Clin. Proc: 1998, 73 329-

337.

25



KAPITULLI II

2.1 Ç ’ËSHTË DEPRESIONI REZISTENT?

Kush quhet depresion rezistent?

Studimet tregojnë se shumë prej pacientëve me çrregullime depresive mund të trajtohen mjaft mirë, por rreth 30% e tyre pas ciklit të parë të mjekimit dhe 15% pas disa ciklesh nuk i përgjigjen mjekimit me antidepresivë.13 Trajtimi i depresionit rezistent është i zakonshëm në praktikën klinike dhe një sfidë për mjekun psikiatër por ka pak të dhëna për menaxhimin e tij. Sipas një definicioni Depresion Refraktar ose Rezistent14 do të quajmë :

Çrregullimin Depresiv Madhor që nuk i përgjigjet trajtimit me të paktën 2 antidepresivë

që kanë struktura kimike të ndryshme ,të cilët janë përdorur me dozën, kohëzgjatjen e

duhur dhe kompliancën.

2.2 VLERËSIMI

Para se të përcaktojmë që një pacient nuk i përgjigjet trajtimit me antidepresive duhet të:

1. Rivlerësojmë për të konfirmuar saktësinë e diagnozës, pra që kemi të bëjmë me Çrregullim Depresiv Madhor duke përjashtuar një çrregullim të mundshëm nga problemet mjekësore.

13 Chaimowitz, G. A, Links, P. S. , Padgget, R.w. , et al(1991) Treatment resistant depression: a survey of practice habits of Canadian psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 353-356.14 Stimpson, N. , Agrawal, N. & Lewis. G. (2002) Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. The British Journal of Psychiatry, 181: 284- 294.

26



2. Të rivlerësojmë kompliancën (marrjen e rregullt të terapisë) dhe nëse depresioni ka filluar të egzacerbohet nga :

• komorbiditeti mjeksor; • psikiatrik (personaliteti etj.) ;• stresorët psikosocialë;• Abuzimi me substanca të cilat ndikojnë negativisht në fillimin, mbajtjen dhe

trajtimin e depresionit.

Njohja e këtyre faktorëve ndikon në zgjedhjen e medikamentit dhe në prognozë. Shumë trajtime të pasuksesshme janë rrjedhojë e keqdiagnostikimit; një vlerësim jokorrekt i simptomave dhe diagnozës përfundimtare.

Në Spitalin Psikiatrik “Ali Mihali” dhe Qendrën Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë një numër i madh pacientësh trajtohen për depresion rezistent. Pyetjet që shtrohen janë:

1. A janë ato rezistenca të vërteta?

2. A janë diagnostikuar saktë këta pacientë?

3. Cilat janë opsionet e trajtimit?

4. A janë mbështetur ato mbi vlerësimet klinike dhe burimet ekzistuese?

Pikërisht përgjigjet e këtyre pyetjeve do të jenë objekt analize në këtë punim,

për të provuar të arrijmë në përfundime të sakta shkencore në lidhje me trajtimin farmakologjik tek pacientët me Depresion Rezistent. Së pari, do të ndalemi në trajtimin e faktorëve që shkaktojnë rezistencë. Le t’i marrim me radhë

27



2.3 Ç’ËSHTË REZISTENCA?

Është e vështirë të jepet një definicion për rezistencën në mjekim pasi autorë të ndryshëm e përkufizojnë atë në mënyra të ndryshme. Studimet tregojnë që 1/3 e pacientëve pas 4 javë trajtimi me antidepresivë nuk kanë ndonjë përmirësim të kënaqshëm.

Përcaktimi i rezistencës terapeutike bazohet në dozën adekuate ditore të antidepresivit dhe kohëzgjatjen e dhënies së tij.

Disa autorë quajnë rezistencë në mjekim kur pacienti ka përdorur 2 antidepresivë me struktura kimike të ndryshme me dozën e duhur dhe kohëzgjatjen deri në 4 javë(autorët evropianë),të tjerë e çojnë këtë afat kohor 6-8 javë(autorët amerikanë).

Më poshtë do të paraqesim faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim:

Doza

Gjatë studimit u vu re se shume pacientë të trajtuar me antidepresivë (TCA) ishin me doza relativisht të ulëta ose të marra në mënyrë intermitente dhe vetëm kur ato u rritën në nivele 150-200mg janë vënë re efekte të kënaqshme (gjithmonë duke monitoruar pacientët).

Kohëzgjatja

Afati kohor i përdorimit të antidepresivit duhet të jetë 4-6 javë deri 4-8 javë duke bërë rritjen graduale të dozës me monitorim strikt të pacientit.

Toleranca

Pacientët janë monitoruar me kujdes për efekte anësore dhe tolerancën dhe disa herë kjo është bërë shkak për heqjen e medikamentit15.

15 Dangëllia A, Dr. : Trajtimi i depresionit rezistent. Tiranë 2005

28



2.4 PSEUDOREZISTENCA NË MJEKIM

Shpesh klinicistët trajtojnë në klinikat psikiatrike dhe shërbimin ambulator pseudorezistencat si rezistenca të vërteta. Kjo është një dukuri mjaft frekuente e cila mund të ndodh për shkak të mjekut ose kompliancës negative të pacientit.

Nëse medikamenti antidepresiv nuk merret me dozën adekuate ditore dhe

kohëzgjatjen e duhur dhe nuk kemi një kompliance pozitive kemi të bëjmë me

pseudorezistencë.

Shpesh depresionet kronike trajtohen si rezistenca por duhet të kemi parasysh se depresionet kronike jo të gjithë janë depresione rezistente sikundër jo të gjithë depresionet rezistente janë depresione kronike. Doza adekuate ditore dhe kohëzgjatja varen nga mjeku klinicist, ndërsa komplianca është pjesë e marrjes së terapisë nga ana e pacientit.

Gjatë studimit tonë kemi vënë re që shpesh janë trajtuar si rezistenca raste klinike ku pacienti nuk ka marrë antidepresivin me dozën e duhur dhe kohëzgjatjen e duhur.

P.sh. pacienti Y.M 42 vjeç nga Vlora trajtuar me disa antidepresivë me srtuktura kimike të ndryshme si: Amitriptilinë (TCA), Fluoxetinë(SSRI), Citalopram(SSRI), Venlafaxinë (Antidepresivë atipikë) dhe nuk kishte bërë remision. Nga rivlerësimi që ju bë kartelës së tij klinike u vu re:

Amitriptillina ishte përdorur për 4 javë me dozë 75 mg (jo adekuate)Fluxetina ishte përdorur 5 javë me dozë 40mg(jo adekuate)Citalopram ishte përdorur 4 jave me dozë 30 mg(joadekuate)

Pra nga rivlerësimi i kartelës doli se kjo“rezistencë” ishte një pseudorezistencë.Kjo na çon drejt përfundimit se si në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare

të Shëndetit Mendor Vlorë ashtu edhe në klinika të tjera në vend shumë rezistenca janë pseudorezistenca dhe kjo është një pikë “e nxehtë” ku duhet të ndalojnë dhe përqendrohen klinicistët tanë.

29



2.5 FAKTORËT QË SHKAKTOJNË REZISTENCËN NË MJEKIM

Nga studime të shumta në botë, por edhe në rastet klinike që janë vlerësuar nga ana jonë u arrit në përfundimin se faktorë të shumtë ndikojnë në rezistencën në mjekim.

Po paraqesim më poshtë këta faktorë:• komorbiditeti mjekësor, sëmundje të ndryshme somatike(trupore) • komorbiditet psikiatrike (si tipare te veçanta të personalitetit) • stresorët psikosocialë• Abuzimi me substanca të cilat ndikojnë negativisht në fillimin, mbajtjen dhe

trajtimin e depresionit. • Kompliancë negative• Mosha e madhe e fillimit të sëmundjes mbi 40 vjeç• Episode të shpeshta të sëmundjes pa remision• Kronicizim i simptomave depresive• Mosefektivitet nga trajtimet me antidepresivë• Mungesë e efektivitetit 2-3 javët e para të trajtimit• Medikamente të tjera të përdorura• Bashkëveprimet farmakokinetike16

Gjatë studimit tonë në rastet e shqyrtuara (të cilat do t’i paraqesim me hollësi në kapitullin tjetër) kemi vënë re që faktorë të tillë si:

komorbiditeti mjekësor (sëmundje të ndryshme somatike) si HTA, diabet mellitus,sëmundje neurologjike , hepatike etj, komorbiditeti psikiatrik, stresorët psikosocial, abuzimi me substanca, komlianca negative, fillimi i sëmundjes mbi 40 vjeç, medikamente të përdoruara etj. Kanë ndikuar në shfaqjen e rezistencës në trajtimin e çrregullimit depresiv.

16 Dangëllia A, Dr. : Trajtimi i depresionit rezistent. Tiranë 2005

30



2.6 DIAGNOSTIKIMI I DEPRESIONIT REZISTENT

Në rastet kur kemi të bëjmë me rezistencë terapeutike duhet të rivlerësojmë diagnozën dhe të përjashtojmë shkaqet organike. Nëse pacientët nuk i përgjigjen terapisë me antidepresive në fund të javës së tetë me dozën adekuate17 duhet t’i rikthehemi përsëri një diagnostikimi të saktë nëse kemi të bëjmë me depresion rezistent. Fillimisht do të ndjekim këto hapa:

1- Konfirmohet diagnoza;2- Konfirmohet komplianca; 3- Kontrollohet niveli i barnave në gjak (sidomos për TCA);4- Përjashtohen shkaqet organike për depresion duke bërë të gjitha ekzaminimet

e trurit dhe ato somatike për të përjashtuar lezionet e mundshme organike ose sëmundjet trupore;

5- Vlerësohet komorbiditeti për sëmundje trupore;6- Vlerësimi i gjëndrës tiroide( ekzaminimet si TSH, shpesh hipotiroza është

prezente në depresionet rezistente;7. Ekzaminimet laboratorike hepatike, renale etj.

17 Nierenberg, A. A. & White, K (1990) what next? A review of pharmacologic strategies for treatment resistant depression. Psychopharmacology Bulletin 26, 429-460.

31



2.7 TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONEVE REZISTENTE

Antidepresivët klasifikohen:1. Sipas strukturës;2. Sipas mekanizmit të veprimit;3. Sipas vetive të tyre farmakodinamike;

Gjithashtu sipas gjeneratave ata ndahen në:1. Antidepresivë tipikë(të vjetër) ku bëjnë pjesë:

a. Antidepresivët triciklikë (TCA);b. Heterociklikë (HCA);c. IMAO (inhibitorët selektivë të rikapjes së monoaminooksidazës).

2. Antidepresivët atipikë (të rinj) janë:a. SSRI (inhibitorët seketivë të rikapjes së serotoninës);b. SNRI(Inhibitorët e rikapjes së noradrenalinës);c. NaSSA (antidepresivët noradrenergjikë dhe specikië të serotoninës).18

Trajtimi farmakologjik i depresioneve rezistente ka disa opsione që variojnë nga ndërrimi, kalimi, shtimi dhe deri tek kombinimi i medikamenteve psikotrop (antidepresivë, antipsikotikë, karbonat litiumi). Me gjithë opsionet e shumta të trajtimit përsëri ato kanë kufizimet e tyre.

Mendohet që si linjë e parë trajtimi të përdoret një SSRI sepse ka efekte anësore më të pakta dhe nëse përgjigjja nuk është optimale duke përdorur dozën dhe kohëzgjatjen e duhur me kompliancë pozitive mundësisht të përdorim një antidepresivë me një strukturë tjetër kimike. Aty ku burimet ekzistuese janë të limituara mund të fillohet me një antidepresivë triciklikë me monitorim strikt të rritjes së dozës monitorohen nivelet ne gjak te antidepresivit dhe behet EKG(Elektrokardiograme).Më poshtë do të paraqesim një plan trajtimi për depresionin rezistent.

18 Suli A., Prof. ,: Udhërrëfyes mbi përdorimin e psikotropëve në psikiatri. Tiranë 2004.

32



2.8 PLANI TRAJTIMIT PËR DEPRESIONIN REZISTENT

Duhet të jemi të përgatitur për hapin tjetër nëse ky Plan DËSHTON!?

E rëndësishme është që klinicisti të mos demoralizohet apo frustrohet nga

mospërgjigjia ndaj mjekimit tek pacienti, edhe aty ku opsionet e trajtimit janë të

limituara dhe burimet ekzistuese të kufizuara. Trajtimi Psikologjik Mbështetës

është mjaft i rëndësishëm (megjithëse trajtimi psikologjik nuk është objekt i

këtij punimi).

1-Konfirmohet diagnoza 2- Konfirmohet komplianca. 3- Kontrollohet niveli i barnave në gjak (sidomos për TCA) 4- Përjashtohen shkaqet organike për depresion 5- Vlerësohet komorbiditeti 6 - Kalohet në një antidepresivë tjetër ose i shtohet medikamentit aktual CBT19 (Terapi Konjitive -Bieviorale) ose bupropion. 7 -Merrni parasysh konsultën psikiatrike. 8 -Kaloni në një klasë tjetër antidepresivi (p.sh nga TCA në SSRI) ose shtoni medikamentit aktual litium ose tri-iodothyroninë. 9-Kaloni në venlafaksinë ose triptofan10- Olanzapine + fluoxetine 11 - Kërkoni konsultë psikiatrike. 11 -Vlerësoni ECT(terapi elektrokonvulsive)

Në kapitullin tjetër do të analizojmë trajtimin e depresionit rezistent tek një kampion i rastësishëm prej 110 pacientësh në spitalin psikiatrik dhe QKSHM Vlorë dhe opsionet e mjekimit që janë përdorur në këto dy institucione shëndetësore.

19 Suli A, Prof.: Udhërrëfyes për përdorimin e psikotropëve në psikiatri. Tiranë 2004

33



KAPITULLI III

3.1 QËLLIMI I PUNIMIT

Qëllimi kryesor i këtij studimi është të vlerësohet efikasiteti i ndërhyrjes farmakologjike në trajtimin e Depresionit Rezistent në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare të qytetit të Vlorës për periudhën 2006- 2014.

Do të analizohet mosha e pacientëve, gjinia, marrja e shërbimit në spital ose në Qendrën Komunitare, prania ose jo e tentativave suicale. Gjithashtu do të analizohen sëmundjet e tjera mjekësore të cilat do të jenë në koomorbiditet me Çrregullimin Depresiv Madhor që shërbejnë si shkak për rezistencën në mjekim.

Do të analizohen faktorët e rezistencës në mjekim dhe pseudorezistenca.Në bazë të analizimit të rasteve do të vlerësohet përdorimi i medikamenteve

psikotrop te ky kampion prej 110 pacientësh meshkuj dhe femra të cilët do të merren në mënyrë të rastësishme.

Do të analizohen edhe medikametet psikotrop që janë përdorur si:Antideprsivët• Antidepresivët triciklikë;• antidepresivët tetraciklikë,; • SSRI (Inhibitorët Selektivë të Rikapjes së Serotoninës);• Antidepresivët atipikë; • Antidepresivët e rinj,

Antipsikotikët • Antipsikotikët tipikë (tradicionalë); • antipsikotikët e rinj (atipikë).

34



Stabilizuesit e humorit• Karbonati litiumit• Antikonvulsivantët

3.2 OBJEKTIVAT

• Të jepet një definicion i saktë për Depresionin Rezistent.• Të analizohen faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim.• Të identifikohen strategjitë e ndërhyrjes farmakologjike.

3.3 METODOLOGJIA

Është përdorur një strategji studimi e rregullt, klinike, që përfshin adult me moshë 18-75 vjec femra dhe meshkuj të diagnostikuar me Çrregullim Depresiv Madhor Unipolar të cilët nuk i janë përgjigjur terapisë me antidepresivë për 6-8 javë. Është një studim i cili është bërë gjatë 8 viteve, 2006-2014 te 110 pacientë të shtruar në Spitalin Psikiatrik dhe të trajtuar pranë Qendrës Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë.

1. Vlerësimi mbi diagnozën është bërë sipas kritereve diagnostike të DSM-

IV-TR bazuar në intervistën klinike të strukturuar (informacionet nga

familjarët, miqtë etj) dhe egzaminimin e statusit mendor.

Vlerësimi diagnostik i Çrregullimit Depresiv Madhor përfshin:

• Anamnezën e hollësishme bazuar në të dhënat e marra nga të sëmurët dhe personat e tjerë të lidhur me ta (familjarët, miqtë etj.);

35



• Egzaminimi i statusit mendor;• Egzaminimi i statusit somatik;• Egzaminimi i statusit neurologjik;• Egzaminimet laboratorike.

2. Vlerësimi psikometrik është bërë duke përdorur këto instrumente:

Hamilton Raitng Scale for Depression (HRSD); Beck Depression Inventor; Pyetësori i shkurtër PrimeMD për Shëndetin e Pacientit; Pyetësori për Shëndetin e Pacientit—9; Global Assessment of Functioning Scale (GAF).

Këto instrumenta janë aplikuar 2 herë për pacientët e shtruar në shtrim dhe në dalje.

Më poshtë do të paraqesim të dhëna për secilin instrument.

Beck Depresion Inventor

Inventari Beck i Depresionit, Edicioni i dytë (BDI-II) (6, 14, 20, 42-45) , është një instrument vetëraportues prej 21 pikash, i cili shërben për të matur ashpërsinë e depresionit tek të rriturit dhe adoleshentët nga mosha 13 deri 80 vjeç. Pyetjet i korrespondojnë kritereve të diagnostikimit të çrregullimeve depresive të listuara në Shoqatën Amerikane të Diagnostikimit Psikiatrik (American Psychiatric Association’s Diagnostic) dhe Manuali Statistikal i Çrregullimeve Mendore (Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), Edicioni i katër-t (DSM-IV; APA, 1994).

BDI kërkon nga 5 deri në 10 minuta për t‘u përfunduar. Rezultatet minimale optimale derivonin nga përdorimi i lakoreve të karakteristikave operuese të marrësit (receiver operating characteristic) (ROC) (Gleitman, 1986). Rezultatet përfundimtare karakterizohen si pasqyrime të lehta (14 deri në 19), i moderuar (20 deri në 28) apo depresion i rëndë (29 deri në 63). Ndjeshmëria dhe specifiteti variojnë nga “i përshtatshëm” në “mirë” në varësi të rezultatit limit, i cili zakonisht caktohet në moshën 17 vjeçare.

36



Inventari Beck i Depresionit—Kujdesi Primar.

Inventari Beck i Depresionit—Kujdesi Primar (BDI-PC) (4, 6, 14, 20, 46-48) është një masë vetë-raportuese e cila do më pak se 5 minuta për t’u përfunduar. Në studimin e Steer dhe kolegëve (1999), një rezultat vlerash kufitare prej 4 e më lart dhanë një shkalle ndjeshmërie prej .97 dhe specifiteti prej .99, për të identifikuar pacientët me apo pa depresion.

Hamilton Raitng Scale for Depression (HRSD)

Inventari Hamilton i Depresionit (HDI) (4, 6, 14, 20-22, 49, 50) është një shqyrtim vetëraportues për depresionin, i cili ka zëvëndësuar 17-pikëshin e Shkallës Hamilton të Renditjes së Depresionit (Hamilton Depression Rating Scale) (HAMD) klinikisht të administruar, për shkak të të metave psikometrike dhe konceptuale (51-54). Për përfundimin e këtij testi duhen përafërsisht 10 minuta. Pyetjet janë të shkruara në nivelin e leximit të klasës së pestë. Gjithashtu, është i disponueshëm edhe një format i shkurtër HDI prej 9 pikash. Shkalla e rezultateve të papërpunuara është nga 0 në 73, me një limit standart prej 19, duke prodhuar kështu një ndjeshmëri prej .99 dhe një specifitet prej .96 .

Pyetësori i shkurtër PrimeMD për Shëndetin e Pacientëve.

Pyetësori i shkurtër PrimeMD për Shëndetin e Pacientëve (Brief PHQ) (4, 6, 14, 20, 51-53) është një masë vetëraportuese e projektuar për shqyrtimin dhe diagnostikimin e depresionit dhe ankthit. Afati kohor për vlerësimin e simptomave të depresionit dhe ankthit janë 2 javët e kaluara. Pacienti i përgjigjet në mënyrë të veçantë pyetjes: “Gjatë 2 javëve të fundit, sa herë/shpesh jeni shqetësuar nga probleme të tilla?”. Të nëntë përgjigjet e depresionit renditen si “aspak”, “disa ditë”, “më shumë se gjysmën e ditëve” dhe “pothuajse çdo ditë”.

Algoritmet e thjeshta diangostikuese i ndihmojnë klinikët për të përcaktuar nëse numri dhe ashpërsia e simptomave përkojnë me kriteret e diagnostikimit DSM-IV

37



(American Psychiatric Association 1994) për depresion të rëndë apo të lehtë. Seksioni i ankthit përbëhet nga pesë pyetje të cilat kërkojnë të gjejnë simptoma paniku gjatë 4 javëve të fundit. Një pikë e fortë e Brief PHQ është se ky test vlerëson si depresionin ashtu edhe panikun, për arsye se këto gjendje zakonisht shfaqen gjithmonë bashkë.

Pyetësori për Shëndetin e Pacientit - 9.

Pyetësori për Shëndetin e Pacientit-9 (PHQ-9) (55, 56) përdor vetëm nëntë përgjigjet/pikat e depresionit nga versioni origjinal vet-raportues i PrimeMD PHQ (57-60). Depresioni i rëndë diagnostikohet nëse pesë ose më shumë prej nëntë kritereve të simptomave depresive kanë qenë prezente të paktën “më shumë se gjysmën e ditëve” gjatë dy javëve të fundit dhe nëse një prej simptomave është gjendja depresive ose anhedonia.

Sindroma të tjera depresioni (si psh. depresioni i lehtë) diagnostikohen nëse dy, tre, apo katër simptoma depresioni kanë qenë prezente në të paktën “më shumë së gjysmën e ditëve” gjatë 2 javëve të fundit dhe nëse një prej simptomave është gjendja depresive ose anhedonia. Një prej pikave të testit (“thoughts that you would be better off dead or by hurting yourself in some way”) kanë vlerë nëse janë prezente sado pak, pavarësisht kohëzgjatjes. Përdorimi i rezultateve limit nga 9 deri në 15, ndjeshmëritë variojnë nga .68 në .95, me specifitete nga .84 në .95. Duke përdorur rezultatin limit të 9-s, ndjeshmëria është .95 dhe specifiteti .84.

Global Assessment of Functioning Scale (GAF)

Shkalla e funksionimit të përgjithshëm vlerëson funksionimin psikologjik, shoqëror dhe okupacional të pacientëve me çrregullime mendore. Ky instrument nuk përfshin dëmtimet e funksionimit që janë pasojë e kufizimeve fizike ose ambientale. Aplikohet nga mjeku psikiatër dhe është i ndarë me pikë nga 1deri në 100 me nga 10 (psh1-10,11-20, 21-30 etj). në varësi të funksionimit.

38



Kriteret e përfshirjes janë:

• Pacientët duhet të jenë diagnostikuar me Çrregullim Depresiv Madhor Unipolar, por që nuk i përgjigjen trajtimit për 6-8 javë me dozën adekuate, kohëzgjatjen.

• Mosha e pacientëve duhet të jetë 18- 75 vjeç. • Të përjashtohen individët me çrregullime bipolare, çrregullim

distimik,çrregullimet depresive organike etj.

Metodat statistikore

Të dhenat janë përpunuar në programin SPSS 17.0 dhe në Excel. Përpunimi statistikor përmban analize të thjeshtë statistikore si paraqitja me frekuencat dhe paraqitja grafike por gjithashtu edhe statistike descriptive (përshkruese) si dhe crosstabulations.

Pacientët janë zgjedhur ne mënyrë të rastësishme dhe i përkasin moshave dhe gjinive të ndryshme të trajtuar pranë Qendrës Komunitare të Shëndetit Mendor dhe Spitalit Psikiatrik “Ali Mihali” të qytetit të Vlorës.

Përpunimi statistikor i rezultateve është bërë:1. Analizë e thjeshtë (tabelat dhe grafikët);2. Analizë përshkruese;3. Crosstabulation .

39



3.4 REZULTATET

Siç e kemi theksuar edhe më sipër ky është një studim i bërë në 110 pacientë në Spitalin Psikiatrik “Ali Mihali” dhe Qendrën Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë me diagnozën Çrregullim Depresiv Madhor Refraktar.

Më poshtë po paraqesim Tabelën nr. 1 ku pasqyrohen të dhëna si mosha, gjinia, vendi ku kanë marrë shërbim (qendër komunitare ose spital) diagnoza dhe komorbiditeti.

Tabela nr.1

Nr Emër Mbiemër Mosha Gjinia Q/Komunitare Spital Diagnoza

1 TH B 1960 F CDM

2 SH Sh 1962 F CDM

3 J S 1969 F CDM TS

4 V B 1970 F CDM

5 A V 1969 M CDM

6 L M 1973 F CDM

7 S N 1968 M CDM

8 I A 1951 M CDM HTA

9 T M 1963 F CDM TS

10 Sh Z 1957 F CDM

11 H C 1952 F CDM

12 H B 1951 F CDM Insult Cerebral

13 Sh Xh 1957 F CDM

14 Q Q 1959 F CDM

15 D I 1963 F CDM Tireidektomi

16 G L 1960 M CDM Diabet Mellitus

17 E Gj 1945 F CDM HTA

18 F M 1950 F CDM HTA

19 M F 1970 F CDM TS

20 L Sh 1972 F CDM TS

21 S N 1956 F CDM Diabet Mellitus

22 M M 1970 F CDM

23 D R 1964 F CDM TS

24 F H 1940 F CDM HTA

25 H K 1954 M CDM TS

26 B M 1987 F CDM

40




27 N D 1952 M CDM HTA

28 E M 1951 F CDM

29 A Gj 1961 F CDM TS

30 M K 1951 F CDM

31 M R 1963 F CDM TS

32 H P 1983 F CDM

33 B Q 1953 M CDM TS

34 A M 1959 F CDM

35 B D 1962 M CDM

36 Xh I 1964 M CDM HTA Diabet Mellitus

37 N D 1948 F CDM CA mame

38 I S 1953 M CDM


40 A D 1955 F CDM

41 E L 1954 F CDM HTA

42 V H 1973 M CDM Amputim i ekstrem. Inferiore

43 E Z 1963 F CDM

44 E M 1973 F CDM HTA CA mame

45 T M 1963 F CDM Hepatit kronik Apent ektomia

46 F Z 1966 F CDM

47 E A 1968 F CDM

48 B B 1953 F CDM

49 K S 1965 M CDM

50 L M 1974 M CDM

51 Q F 1954 M CDM

52 K Y 1958 M CDM Hepatit kronik Abuzim alkoli

53 L M 1972 M CDM

54 L R 1962 M CDM TS

55 SH L 1948 F CDM

56 V S 1961 F CDM

57 S A 1953 M CDM

58 A M 1957 M CDM

59 R V 1969 F CDM

60 T M 1962 F CDM

61 B Q 1948 M CDM Hepatit kronik

62 B O 1947 M CDM

41




57 S A 1953 M CDM

58 A M 1957 M CDM

59 R V 1969 F CDM

60 T M 1962 F CDM

61 B Q 1948 M CDM Hepatit kronik

62 B O 1947 M CDM

63 M H 1952 M CDM Infeksion urinar

64 L B 1956 F CDM

65 V B 1970 F CDM TS

66 Q Q 1959 F CDM Gastrit kronik

67 T Rr 1961 F CDM

68 O K 1957 M CDM Bronkit kronik Rinit alergjik

69 Rr K 1956 F CDM

70 E Ç 1942 M CDM HTA

71 J S 1969 F CDM HTA hiperthieroz

72 Xh L 1966 F CDM Hepatit kronik

73 M H 1961 M CDM TS Hepatit kronik

74 M Dh 1977 F CDM

75 M R 1959 F CDM TS

76 M N 1969 F CDM

77 E Sh 1976 F CDM

78 A S 1961 M CDM

79 L N 1967 M CDM

80 K Q 1971 M CDM

81 D D 1980 F CDM

82 L R 1962 F CDM

83 E M 1974 F CDM

84 I K 1962 F CDM HTA

85 M D 1981 F CDM

86 M A 1957 F CDM

87 A Gj 1961 F CDM TS

88 K P 1968 F CDM HTA

42




89 A V 1969 M CDM Diabet Mellitus

90 H D 1956 F CDM

91 Dh F 1966 F CDM TS

92 M Sh 1963 F CDM TS

93 F B 1943 F CDM Diabet Mellitus


95 A D 1976 F CDM TS

96 A L 1965 M CDM

97 V K 1978 F CDM

98 M L 1962 F CDM

99 V S 1957 F CDM

100 M L 1973 F CDM

101 P Sh 1980 F CDM TS

102 M J 1955 F CDM

103 L L 1954 F CDM HTA

104 D S 1948 F CDM Diabet Mellitus

105 B A 1963 F CDM

106 V M 1965 M CDM

107 P Gj 1950 M CDM HTA

108 M R 1959 F CDM

109 P V 1955 M CDM

110 L R 1942 F CDM

CDM –Çrregullim Depresiv Madhor TS- Tendenca Suicidale HTA- Hypiertension ArterialDo të analizojmë të gjithë të dhënat.Kampioni përmban 110 pacientë nga të cilët 70% janë femra dhe 30% meshkuj.

Mosha

Vërehet se mosha më e ulët e pacientit është 28 vjeç dhe ajo maksimale shkon në 75 vjeç, pra pacientët që trajtohen në këtë spital apo në Qendrën Komunitare kanë një

43



shtrirje të gjerë në moshë, ku mosha mesatare është 53.4 vjeç.Grupmosha me numrin më të madh të pacientëve është 51-60 vjeç me 45 pacientë.

Tabela 2 Statistika përshkruese

Numri Minimumi MaksimumiMosha

mesatareDevijimi standard

Varianca

Mosha 110 28 75 53.4 9.5 90.9

Tabela 3 Grupmoshat e pacientëve

Grup moshat Frekuenca Përqindja

20-30 vjeç 1 .9

31-40 vjeç 8 7.3

41-50 vjeç 29 26.4

51-60 vjeç 45 40.9

61-70 vjeç 23 20.9

71-75 vjeç 4 3.6

Total 110 100.0

Grafiku 1 Grup-mosha

44



Gjinia

Nga tabelën përmbledhëse nr. 1 shohim se kampioni prej 110 pacientësh është i përbërë nga 77 femra ose 70% dhe 33 meshkuj ose 30%. Këto të dhëna paraqiten në tabelën e mëposhtme dhe në grafikun nr. 2. Pra në kampionin e rastësishëm shohim se raporti femra/meshkuj është 2.3:1.

Tabela 4 Gjinia

Gjinia Frekuenca Përqindja

Femër 77 70.0

Mashkull 33 30.0

Total 110 100.0

Grafiku 2

45



Institucionet shëndetësore ku janë trajtuar pacientët

Institucionet shëndetësore ku janë trajtuar pacientët janë Spitali Psikiatrik dhe Qendra Komunitare e Shëndetit Mendor të Vlorës. Nga kampioni i rastësishëm kemi 57 ose 52% pacientë të trajtuar në Spital dhe 53 pacientë ose 48% në Qendrën Komunitare.

Tabela 5

Frekuenca PërqindjaQendra Komunitare 53 48

Spitali 57 52Total 110 100.0

Grafiku 3

Pra nga grafiku shohim se 48% e pacientëve janë trajtuar në Qendrën Komunitare dhe 52% e tyre në Spital. Duket që depresioni rezistent ndaj mjekimit shpesh trajtohet pranë institucioneve me shtretër për shkak të ashpërsisë së simptomave, tendencave suicidale dhe komorbiditetit.

46



Tendencat suicidale

Nga tabela vihet re se 20 pacientë nga kampioni i përgjithshëm prej 110 kanë bërë tendenca suicidale. Pra 18.2% e të gjithë pacientëve me çrregullim depresiv rezistent kanë bërë tentativa suicidale.

Tabela 6 Diagnoza CDM dhe CDM TS

Diagnoza Frekuenca Përqindja

CDM TS 20 18.2

CDM 90 81.8

Totali 110 100.0

Grafiku 4 Diagnoza CDM dhe CDM TS

CDM- Çrregullim Depresiv MadhorCDM TS- Çrregullim Depresiv Madhor me Tendenca Suicidale

47



Komorbiditeti

• Komorbiditeti ose diagnozë e dyfishtë i referohet pranisë së çrregullimit psikiatrik dhe bashkekzistencës me një çrregullim tjetër psikiatrik, apo sëmundje somatike (mjekësore).

• Komorbiditeti përdoret për të treguar diferencën midis pacientëve me dy diagnoza me ata që kanë një diagnozë

• Në komorbiditet secili çrregullim mund të kërkojë trajtim të ndryshëm Komorbiditeti është një nga faktorët kryesor që rrit rezistencën në trajtimin

e një crregullimi depresiv madhor. Në tabelën e mëposhtme kemi të pasqyruar komorbiditetin e këtij kampioni dhe shohim se 31 pacientë janë me sëmundje mjekësore të mbivendosura.

Tabela 7 Komorbiditeti

Diagnoza Frekuenca Përqindja

CDM & CDM TS 79 71.8

Amputim i ekstrem. Inferiore 1 .9

Bronkit kronik Rinit alergjik 1 .9

CA mame 2 1.8

Diabet Mellitus 5 4.5

Gastrit kronik 1 .9

Hepatit kronik & Apent ektomia 4 3.6

Hepatit kronik Abuzim alkoli 1 .9

Hiperthieroz 1 .9

HTA 11 10.0

HTA Diabet Mellitus 1 .9

Infeksion urinar 1 .9

Insult Cerebral 1 .9

Tireidektomi 1 .9

Total 110 100.0

Më poshtë po paraqesim grafikun e comorbiditetit. Shohim se 71.8% e pacientëve

48



janë vetëm me çrregullim depresiv madhor dhe 28.2 janë në komorbiditet me sëmundje somatike (mjekësore).

Grafiku 5 Comorbiditeti

Tabela 8 Sëmundjet mjekësore (somatike)

Diagnoza - sëmundjet e tjera Frekuenca Përqindja

Amputim i ekstrem. Inferiore 1 3.2

Bronkit kronik Rinit alergjik 1 3.2CA mame 2 6.5Diabet Mellitus 5 16.1Gastrit kronik 1 3.2Hepatit kronik & Apent ektomia 4 12.9

Hepatit kronik Abuzim alkoli 1 3.2

Hiperthieroz 1 3.2HTA 11 35.5HTA Diabet Mellitus 1 3.2Infeksion urinar 1 3.2Insult Cerebral 1 3.2Tireidektomi 1 3.2Total 31 100.0

49



Në komorbiditet në këtë kampion janë gjetur përkatësisht këto sëmundje:• HTA(hipertensioni arterial)• Diabet mellitus• Hepatit kronik• Ca mame• Insult cerebral• Hipertirozis• Tiroidektomi• Gastrit kronik• Infeksion urinar• Bronkit kronik • Amputim i ekstremiteteve inferior• Hepatit kronik abuzim alkooli

Grafiku 6 Sëmundjet mjekësore(somatike)

Siç e shohim nga grafiku sëmundja mjekësore më e hasur në komorbiditet është HTA (hipertensioni) me 35.% ndjekur nga diabet mellitus me 16,1%. Nga tabela e komorbiditetit me gjininë shohim se hpertensioni shfaqet më teper te femrat (7,

50



63.6%) se tek meshkujt(4, 36.4).Po ashtu dhe diabeti mellitus(3,60%) te femrat dhe 2, 40% te meshkujt.Pra femrat jane me te prekura ne komorbiditet se meshkujt.

Tabela 9 Komorbiditeti & Gjinia

DiagnozaGjinia

Femër % Mashkull % Total %Amputim i ekstrem. Inferiore 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%% .0% 3.0% .9% Bronkit kronik Rinit alergjik 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%% .0% 3.0% .9% CA mame 2 100.0% 0 .0% 2 100.0%% 2.6% .0% 1.8% CDM & CDM TS 59 74.7% 20 25.3% 79 100.0%% 76.6% 60.6% 71.8% Diabet Mellitus 3 60.0% 2 40.0% 5 100.0%% 3.9% 6.1% 4.5% Gastrit kronik 1 100.0% 0 .0% 1 100.0%% 1.3% .0% .9% Hepatit kronik & Apent ektomia 2 50.0% 2 50.0% 4 100.0%% 2.6% 6.1% 3.6% Hepatit kronik Abuzim alkooli 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%% .0% 3.0% .9% Hiperthieroz 1 100.0% 0 .0% 1 100.0%% 1.3% .0% .9% HTA 7 63.6% 4 36.4% 11 100.0%% 9.1% 12.1% 10.0% HTA Diabet Mellitus 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%% .0% 3.0% .9% Infeksion urinar 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%% .0% 3.0% .9% Insult Cerebral 1 100.0% 0 .0% 1 100.0%% 1.3% .0% .9% Tireidektomi 1 100.0% 0 .0% 1 100.0%% 1.3% .0% .9% Total 77 70.0% 33 30.0% 110 100.0%% 100.0% 100.0% 100.0%

51



Nga grafiku shohim se 71,8% janë pacientë me crregullim depresiv madhor me ose pa tendenca suicidale, dhe 28.2% janë në komorbiditet me sëmundje te tjera mjekësore.

Tabela 10 Ndarja sipas diagnozave

Frekuenca PërqindjaCDM & CDM TS 79 71.8Diagnozat e tjera 31 28.2

Total 110 100.0

Grafiku 9 ndarja sipas diagnozave

52



3.5 REZULTATET E MEDIKAMENTEVE PSIKOTROP TË PËRDORUR

Siç e kemi përmendur më sipër tajtimi bazë në çrregullimet depresive janë antidepresivët e klasave të ndryshme, megjithëse preferohet që si linjë e parë të përdoren SSRI (inhibiorët selektivë të rikapjes së serotonines) për shkak të efektshmërisë dhe efektve anësore më të pakta. Që një depresion të quhet rezistent duhet të përdorim të paktën 2 antidepresivë me struktura kimike të ndryshme,gjithashtu në depresionet me tipare psikotike përdoren edhe antipsikotikë ku më të preferuarit janë ata atipikë për shkak të efektshmërisë(veprojnë edhe në simptomat afektive) dhe efekteve anësore më të pakta. Në protokollet e mjekimit në depresionet rezistente përdoren edhe stabilizuesit e humorit.

Rezultatet mbi medikamentet psikotrp që janë përdorur gjatë kësaj periudhe(2006-2014) pranë Spitalit Psikiatrik dhe Qëndrës Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë do ti paraqisim në tabelen permbledhëse të mëposhtme. Përkatësisht antidepresivë, antipsikotikë dhe stabilizues humori.

53



Tabela nr. 1 përmbledhëse

54



Nga tabela përmbledhëse shohim se janë përdorur antidepresivë të klasave të mëposhtme:

Antidepresivë triciklikë; Antidepresivë tetraciklikë; Antidepresive SSRI (inhibitorët selektivë të rikapjes së serotoninës); Antidepresivë atipikë; Antidepresivë të rinj.

Janë përdorur antipsikotikë klasikë si: haloperidoli dhe atipikë si: risperdal,olanzapinë, seroquel, aripiprazol

Stabilizues humori si: depakinë, tegretol dhe karbonat litiumi.

Tabela nr.2 Medikamentet

Kategoria MedikamentiPërdorimi Total

Po % Jo % Total %

TriciklikAnafranil 56 50.9 54 49.1 110 100.0Amitriptilinë 71 64.5 39 35.5 110 100.0Imipraminë 7 6.4 103 93.6 110 100.0

Tetraciklik Ludiomil 4 3.6 106 96.4 110 100.0

SSRI(Inhibitorër e rikapjes së serotines)

Fluoxetinë 77 70 33 30.0 110 100.0Paroxetinë 54 49.1 56 50.9 110 100.0Fluvoxaminë 3 2.7 107 97.3 110 100.0Sertralinë 32 29.1 78 70.9 110 100.0Citalopram 12 10.9 98 89.1 110 100.0Escitalopram 6 5.5 104 94.5 110 100.0

AtipikeVelafaxinë 16 14.5 94 85.5 110 100.0Mirtazapinë 5 4.5 105 95.5 110 100.0

Të rinj Valdoxan 1 0.9 109 99.1 110 100.0

Antipsikotikët

Haloperidol 32 29.1 78 70.9 110 100.0Risperdal 49 44.5 61 55.5 110 100.0Olanzapine 26 23.6 84 76.4 110 100.0Seroquel 4 3.6 106 96.4 110 100.0Aripiprazol 1 0.9 109 99.1 110 100.0

Stabilizuesit e humorit

K. Litiumi 8 7.3 102 92.7 110 100.0Depakin 8 7.3 102 92.7 110 100.0Tegretol 4 3.6 106 96.4 110 100.0

55



Nga tabela shohim se janë përdorur këta antidepresivëAntidepresivë triciklikë:

Amitriptillinë, anafranil, imipraminë

Antidepresivë tetraciklikë

Ludiomil

SSRI(inhibitorët selektivë të rikapjes së serotonines)

Fluoxetinë, sertralinë, paroxetinë, fluvoxaminë, citalopram, escitalopram

Antidepresivët atipikë

VenlafaxinëMirtazapinë

Antidepresivët e rinj

Valdoxan Përsa i takon medikamenteve të përdorura për mjekimin e pacientëve vërejmë

se më së shumti si antidepresivë është përdorur fluoxetine(SSRI) me 70% ndjekur nga amitiptilina(triciklikë) me 64.5% , nga antipsikotikët është përdorur më shpesh Risperdal 44,5% ndjekur nga haloperidoli 29.1% dhe olanzapina 23.6%. dhe stabilizuesit e humorit depakinë dhe karbonat litiumi janë përdorur në përqindje të njëjtë 7.3% .

Më poshtë po paraqesim grafikun e përdorimit të medikamenteve.

Grafiku 1 Përdorimi i medikamenteve

56



Tabela nr. 3 Antidepresivët

Medikamenti Gjithsej % mbi totalin Paciente total

TriciklikAnafranil 56 41.8

134Amitriptilinë 71 53.0Imipraminë 7 5.2

Tetraciklik Ludiomil 4 100.0 4

SSRI (Inhibitorër e rikapjes së serotines)

Fluoxetinë 77 41.8

184

Paroxetinë 54 29.3Fluvoxaminë 3 1.6

Sertralinë 32 17.4Citalopram 12 6.5

Escitalopram 6 3.3

AtipikeVelafaxinë 16 76.2

21Mirtazapinë 5 23.8

Të rinj Valdoxan 1 100.0 1

Grafiku nr. 2

57



Nga tabela dhe grafikët shohim se antidepresivi më i përdorur është

fluoxetina(SSRI) me 70% ndjekur nga amitriptillina(TCA) me 64.5% dhe kjo

ndodh per shkak te rimbursimit te ketyre medikamenteve.

Antipsikotikët

Tabela nr.4 Antipsikotikët

Antipsikotikët

Medikamenti Përdorimi TotalPo % Jo % Total %

Haloperidol 32 29.1 78 70.9 110 100.0Risperdal 49 44.5 61 55.5 110 100.0Olanzapine 26 23.6 84 76.4 110 100.0Seroquel 4 3.6 106 96.4 110 100.0Aripiprazol 1 0.9 109 99.1 110 100.0

Grafiku 3 Antipsikotikët

Nga tabela dhe grafiku vihet re se antipsikotiku më i përdorur ka qenë risperdal

me 44.5% ndjekur nga haloperidoli me 29.1 dhe kjo per shkak te rimbursimit.

58




Në format rezistente të depresionit janë përdorur si terapi shtesë stabilizuesit e humorit si karbonat litiumi dhe antikonvulsivantët si depakine dhe tegretol. Më poshtë po paraqesim tabelen dhe grafikun përkatës.

Tabela nr. 5 Stabilizuesit e humorit


Medikamenti Përdorimi TotalPo % Jo % Total %

K. Litiumi 8 7.3 102 92.7 110 100.0Depakin 8 7.3 102 92.7 110 100.0Tegretol 4 3.6 106 96.4 110 100.0

Grafiku nr.4 Stabilizuesit e humorit

Nga tabela dhe grafiku shohim se Karbonati i litiumit dhe depakina janë përdorur tek 8 pacientë përkatësisht 7.3%. tegretoli është përdorur te 4 pacientë përkatësisht 3.6%.

59



3.6 REZULTATET PËRFUNDIMTARE

Nga ky studim i kryer në Spitalin Psikiatrik dhe QKSHM Vlorë mbi trajtimin

farmakologjik të depresionit rezistent për periudhën 2006-2014 u arrit në

këto rezultate përfundimtare:

A. Përsa u përket të dhënave përmbledhëse:

1. Mosha më e ulët e pacientëve të këtij kampioni është 28 vjeç dhe ajo maksimale shkon në 75 vjeç, ku mosha mesatare është 53.4 vjeç. Grupmosha me numrin më të madh të pacientëve është 51-60 vjeç me 45 pacientë.

2. Gjinia Në kampionin e rastësishëm janë 77 femra ose 70% dhe dhe 33 meshkuj ose 30%. Pra raporti femra/meshkuj është 2.3:1.

3. Institucionet shëndetësore ku janë trajtuar pacientët janë Spitali Psikiatrik dhe Qendra Komunitare e Shëndetit Mendor të Vlorës. Nga kampioni kemi 57 ose 51.8% të pacientëve të trajtuar në spital dhe 53 pacientë ose 48.2% në Qendrën Komunitare. Depresioni rezistent është trajtuar me tepër ne kushte spitalore.

4. Tendencat suicidale janë të pranishme te 20 pacientë ose 18.2% e të gjithë kampionit.

5. Komorbiditeti. 31 pacientë ose 28.2% janë me sëmundje somatike(mjekësore) të mbivendosura. Sëmundja mjekësore më e hasur në komorbiditet është HTA(hipertensioni) me 35.% ndjekur nga diabet mellitus me 16,1%. Femrat janë më të prekura nga comorbiditeti.

B. Përsa u përket përdorimit të medikamenteve psikotrop:

1. Gjatë realizimit të studimit u vu re se disa “rezistenca” ishin pseudorezistenca. Nuk janë përdorur doza dhe kohëzgjatja e duhur. Shpesh herë trajtimet e pasuksesshme janë pasojë e keqdiagnostikimit.

2. Si antidepresivë janë përdorur si barna të linjës së parë antidepresivët

60



SSRI ose triciklikë përkatësisht nga studimi del se është përdorur fluoxetine në 77 pacientë përkatësisht 70% të rasteve ndjekur nga amitriptilina me 71 pacientë ose 64,5%.

3. Medikamentet antidepresivë më të përdorura janë fluoxetinë (SSRI) 70% dhe amitriptilinë (TCA) me 64.5%. Fluoxetina dhe amitriptilina janë përdorur në përqindje më të madhe jo për shkak të efikasitetit më të madh por për shkak të rimbursimit.

4. Antipsikotiku më i përdorur është risperdal me 44.55% ndjekur nga haloperidoli me 29.1% perseri për shkak te rimbursimit.

5. Janë përdorur stabilizuesit e humorit litium, depakinë, tegretol si shtesë në opsionet e trajtimit depakina dhe karbonati i litiumit në përqindje të njëjtë 7.3%.

6. Nga studimi rezultoi se IMAO-t inhibitorët selektivë të rikapjes së monoaminooksidazës (acidit gamaaminobutirik) nuk janë përdorur si opsion trajtimi.

7. Asnjë pacient nuk ka përdorur ECT, gjatë viteve 2006-2014 për shkak të mungesës së burimeve.

8. Vihen re kufizime në përdorimin e opsioneve të trajtimit, për shkak të gabimeve në vlerësimet klinike ose mungesës së burimeve ekzistuese.

61



3.7 KONKLUZIONET

Ky studim është realizuar gjatë vitit 2006-2014 në Spitalin Psikiatrik dhe QKSHM Vlorë te rreth 110 pacientë me Çrregullim Depresiv Unipolar Rezistent dhe u arrit në përfundimin se:

1. Trajtimi i depresionit rezistent është një problem madhor i shëndetit publik

dhe opsionet e shumta të trajtimit janë të nevojshme në praktikën klinike. 2. Faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim janë të shumtë si: doza,

kohëzgjatja, efektet anësore, komorbiditeti, abuzimi me substanca, mosha, gjinia etj.

3. Në komorbiditet u vunë re më shpesh çrregullimet kardio-vaskulare, diabeti mellitus, crregullimet endokrine, insult cerebral, abuzim me substanca.

4. Shumica e pacientëve kanë përdorur triciklikë ose SSRI si linjë e parë e trajtimit (ose anasjelltas).

5. Është vënë re që në pacientë të ardhur nga jashtë si linjë e parë trajtimi kanë përdorur SSRI.

6. Te pacientët rezistentë janë përdorur si opsion trajtimi shtesë stabilizues humori dhe antikonvulsivantë.

7. Janë përdorur antidepresivë atipikë (venlafaxinë, mirtazapinë), të rinj valdoxan etj. 8. Si opsion trajtimi janë përdorur antipsikotikët atipikë risperdal,oalnzapinë dhe

më pak seroquel dhe aripiprazol dhe antipsikotikët tradicionalë si haloperidoli për shkak te kostos.

62



3.8 REKOMANDIME

Bazuar në rezultatet dhe konkluzionet e mësipërme rekomandojmë:1. Të bëhët një vlerësim i saktë nga klinicistët bazuar në kriteret diagnostike të

DSM-IV 20ose ICD-1021 i çrregullimit depresiv madhor.2. Të rivlerësohet një depresion rezistent bazuar në dozën, kohëzgjatjen,

kompliancën dhe tolerancën e medikamentit.3. Të vlerësohen faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim si komorbiditeti

mjeksor, komorbiditeti psikiatrik, abuzimi me substanca etj.4. Të përjashtohen shkaqet organike për depresion.5. Të vlerësohen pacientët me çrregullim depresiv madhor për tentativa

suicidale.6. Të fillohet mundësisht si linjë e parë trajtimi një antidepresivë SSRI(inhibitor

selektivë i rikapjes së serotoninës) bazuar në burimet egzistuese dhe koston e medikamentit.

7. Nëse shtohet një antipsikotikë në terapi të përdoret si linjë e parë munësisht një antipsikotikë atipikë.

8. Nëse shtohet një stabilizues humori të jetë si linjë e parë karbonat litiumi.9. Të kontrollohet niveli i barnave në gjak(sidomos TCA,litium, depakinë,

tegretol).10. Të bëhet EKG (elektrokardiogramë)11. Të shmangen shtrimet e shpeshta dhe të gjata spitalore.12. Në rastet refraktare ku të gjitha klasat e antidepresivëve nuk kanë dhënë

rezultat të shihet mundësia e ECT (elektrokonvulsivoterapia) me monitorim strikt të protokolleve më të fundit për zbatimin e kësaj forme terapie.

13. Të hynë në listën e rimbursimit më tepër antidepresivë SSRI dhe atipikë dhe antipsikotikë të rinj për tu dhënë mundësi klinicistëve të trajtojnë me opsionet më të mira.

20 Manuali dignostik sipas Shoqatës së Psikiatërve Amerikanë21 Manuali diagnostik i Shoqatës së Psikiatërve Europian

63



3.9 PËRMBLEDHJE

Ky është një studim i kryer gjatë viteve 2006-2014 pranë Spitalit Psikiatrik dhe Qendrës Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë. Është marrë një kampion i rastësishëm prej 110 pacientësh të trajtuar pranë këtyre institucioneve mjekësore. Qëllimi i këtij studimi është të vlerësohet efikasiteti i ndërhyrjes farmakologjike në trajtimin e depresionit rezistent në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare të Shëndetit Mendor të qytetit të Vlorës për këtë periudhë. Studimet tregojnë se shumë prej pacientëve me çrregullime depresive mund të trajtohen mjaft mirë, por rreth 30% e tyre pas ciklit të parë të mjekimit dhe 15% pas disa ciklesh nuk i përgjigjen mjekimit me antidepresivë. Trajtimi i depresionit rezistent është i zakonshëm në praktikën klinike dhe një sfidë për mjekun psikiatër por ka pak të dhëna për menaxhimin e tij.Pikërisht për këtë arsye objektivat e këtij studimi janë:

1. Të jepet një definicion i saktë për depresionin rezistent,2. Të analizohen faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim,3. Të identifikohen strategjitë e ndërhyrjes farmakologjike.

Sipas një definicioni depresion refrektar ose rezistent do të quajmë

çrregullimin depresiv madhor që nuk i përgjigjet trajtimit me të paktën 2

antidepresivë që kanë struktura kimike të ndryshme. Por kush është definicioni i rezistencës terapeutike?

Përcaktimi i rezistencës terapeutike bazohet në dozën adekuate ditore të antidepresivit dhe kohëzgjatjen e dhënies së tij.Sipas studimeve përgjigjja duhet të shfaqet pas 4 javëve të terapisë(por mund të vihet re që 2 javët e para) dhe remisioni i plotë pas 8 javëve. Nëse pacienti nuk i përgjigjet trajtimit me antidepresivë pas 6 deri në 8 javë dhe ka kompliancë pozitive kemi të bëjmë me rezistencë në mjekim.

Shpesh klinicistët trajtojnë në klinikat psikiatrike dhe shërbimin ambulator pseudorezistencat si rezistenca të vërteta. Kjo është një dukuri mjaft frekuente e cila mund të ndodh për shkak të mjekut ose kompliancës negative të pacientit.

64



Nëse medikamenti antidepresiv nuk merret me dozën adekuate ditore dhe

kohëzgjatjen e duhur kemi të bëjmë me pseudorezistencë.

Gjithashtu depresionet kronike trajtohen si rezistenca por duhet të kemi parasysh se depresionet kronike jo të gjithë janë depresione rezistente sikundër jo të gjithë depresionet rezistente janë depresione kronike.

Saktësia diagnostike është themelore në përshkrimin e një trajtimi sa më

efektiv. Shumë trajtime të pasuksesshme janë rrjedhojë e keqdiagnostikimit; një vlerësim jokorrekt i simptomave dhe diagnozës përfundimtare. Gjatë këtij studimi u analizuan dhe faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim.

Po paraqesim më poshtë këta faktorë:• komorbiditeti mjeksor, sëmundje të ndryshme somatike (trupore);• komorbiditet psikiatrik (tipare te veçanta të personalitetit);• stresorët psikosocialë;• Abuzimi me substanca të cilat ndikojnë negativisht në fillimin, mbajtjen dhe

trajtimin e depresionit; • Kompliancë negative;• Mosha e madhe e fillimit të sëmundjes mbi 40 vjeç;• Episode të shpeshta të sëmundjes pa remision;• Kronicizim i smptomave depressive;• Mosefektivitet nga trajtimet me antidepresivë;• Mungesë e efektivitetit 2-3 javët e para të trajtimit;• Medikamente të tjera të përdorura;• Bashkëveprimet farmakokinetike.

Trajtimi farmakologjik i depresioneve rezistente ka disa opsione që variojnë nga ndërrimi, kalimi, shtimi dhe deri tek kombinimi i medikamenteve psikotrop (antidepresivë, antipsikotikë, karbonat litiumi). Me gjithë opsionet e shumta të trajtimit përsëri ato kanë kufizimet e tyre.

E rëndësishme është që klinicisti të mos demoralizohet apo frustrohet nga

mospergjigjja ndaj mjekimit tek pacienti, edhe aty ku opsionet e trajtimit janë të

limituara dhe burimet ekzistuese të kufizuara . Trajtimi Psikologjik Mbështetës

është mjaft i rëndësishëm (megjithëse trajtimi psikologjik nuk është objekt i

këtij punimi).

65



Ky është një plan trajtimi që mund të ndihmojë klinicistet për trajtimin

farmakologjik të depresionit rezistent:

1.Konfirmohet diagnoza;2- Konfirmohet komplianca; 3- Kontrollohet niveli i barnave në gjak (sidomos për TCA);4- Përjashtohen shkaqet organike për depresion;5- Vlerësohet komorbiditeti;6 - Kaloni në një antidepresivë tjetër ose i shtoni medikamentit aktual CBT (Terapi

Konjitive -Bieviorale) ose bupropion;7 -Merrni parasysh konsultën psikiatrike;8 -Kaloni në një klasë tjetër antidepresivi (p.sh nga TCA në SSRI) ose shtoni

medikamentit aktual litium ose tri-iodothyroninë;9-Kaloni në venlafaksinë ose triptofan;10 - Kërkoni konsultë psikiatrike;11 -Vlerësoni ECT(terapi elektrokonvulsive).

Në Shqipëri është bërë vetëm një studim në vitin 1996 mbi trajtimin e depresionit rezistent në Shërbimin e Psikiatrisë pranë QSU “Nënë Tereza” Tiranë dhe mungojnë plotësisht studimet në rrethet e tjera. Duke patur parasysh që kanë kaluar 2 dekada që atëherë dhe burimet ishin shumë të kufizuara, shumë nga klasat e medikamenteve psikotrop që përdoren sot mugonin (SSRI, antidepresivët atipikë, antipsikotikët atipikë) mendojmë se rezultatet e këtij studimi do të ndihmojnë klinicistët jo vetëm në qytetin e Vlorës por në të gjithë vendin të menaxhojnë sa më mire opsionet më të fundit të trajtimit farmakologjik mbi depresionet rezistente.

Ky studim do të sjellë kontribute specifike në njohuritë e deritanishme në vendin tonë mbi definicionin, diagnostikimin e saktë të depresionit rezistent, analizimi i faktorëve që e shkaktojnë dhe rrjedhimisht do te jape efikasitet në strategjitë e trajtimit.

Eshtë një studim që aplikohet për herë të parë në Spitalin Psikiatrik dhe Qëndrën Komunitare të Shëndetit Mendor (QKSHM) Vlorë kështu që mund të na jepet mundësia e krahasimit të strategjive të ndërhyrjes farmokologjike në vëndin tonë në raport me botën.

66



Përfituesit nga projekti

Përfituesit direktë janë:• Të sëmurët sepse duke përmirësuar strategjitë e ndërhyrjes farmakologjike

përgjigjja ndaj trajtimit do të jetë më e mirë. • Mjekët psikiatër sepse përfitojnë njohuri më të plota dhe shkencore mbi këtë

kategori diagnostike dhe mbi opsionet më të fundit trajtimit të saj.• Familjarët të cilët do të informohen për protokollin e trajtimit dhe

mbështetjen që duhet t’u japin këtyre të sëmurëve.

Përfituesit indirektë:

Përfituesit indirekt janë:• Spitalet Psikiatrike, Qendrat Komunitare dhe institucionet përkatëse që

mbulojnë Shërbimin e Psikiatrisë.

Përfundimisht ky studim ofron të dhëna mbi:

Definicionin, diagnostikimin e saktë të Depresionit Rezistent, analizimin e

faktorëve që e shkaktojnë atë, komorbiditetin si shkak kryesor në rezistencë,opsionet

më të fundit të trajtimit farmakologjik.

Njohja sa më mirë e tyre nënkupton efikasitet në strategjitë e mjekimit.

67



TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONIT REZISTENT NË SPITALIN

PSIKIATRIK “ ALI MIHALI” DHE QENDRËN KOMUNITARE TË SHËNDETIT

MENDOR (QKSHM) VLORË

Dr.Ejona Shaska( Zilja) Spitali Psikiatrik” Ali Mihali” Vlore

Abstrakt

Hyrje.

Depresioni i quajtur me të drejtë sëmundja e shekullit është një problem i madh i shëndetit publik. Ai shkakton paaftësi dhe shqetësim te pacientët dhe familjet e tyre dhe përfundon me humbje të mëdha social-ekonomike. Studimet tregojnë se shumë prej pacientëve me çrregullime depresive mund të trajtohen mjaft mirë, por rreth 30% e tyre pas ciklit të parë të mjekimit dhe 15% pas disa ciklesh nuk i përgjigjen mjekimit me antidepresivë. Trajtimi i depresionit rezistent është i zakonshëm në praktikën klinike dhe një sfidë për mjekun psikiatër.

Sipas një definicioni depresion refrektar ose rezistent do të quajmë çrregullimin

depresiv madhor që nuk i përgjigjet trajtimit me të paktën 2 antidepresivë që

kanë struktura kimike të ndryshme.

Qëllimi i këtij studimi është të vlerësohet efikasiteti i ndërhyrjes farmakologjike në trajtimin e depresionit rezistent në Spitalin Psikiatrik dhe Qendrën Komunitare të Shëndetit Mendor të qytetit të Vlorës për periudhën 2006-20124

Objektivat:Të jepet një definicion i saktë për depresionin rezistent, të analizohen faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim, të identifikohen strategjitë e ndërhyrjes farmakologjike.

Metodologjia Është përdorur një strategji studimi e rregullt, klinike, që përfshin adult me moshë 18-75 vjeç femra dhe meshkuj të diagnostikuar me çrregullim depresiv

68



madhor unipolar të cilët nuk i janë përgjigjur terapisë me antidepresivë për 6-8 javë. Është një studim i cili është bërë gjatë 8 vjetëve 2006-2014, tek një kampion prej 110 pacientë të shtruar në Spitalin Psikiatrik dhe të trajtuar pranë Qendrës Komunitare të Shëndetit Mendor Vlorë.

Konkluzione :

1. Trajtimi i depresionit rezistent është një problem madhor i shëndetit

publik dhe opsionet e shumta të trajtimit janë të nevojshme në praktikën klinike.

2. Faktorët që shkaktojnë rezistencën në mjekim janë të shumtë si: doza,

kohëzgjatja, toleranca, komorbiditeti, abuzimi me substanca, tiparet e veçanta

të personalitetit etj.

3. Në komorbiditet u vunë re më shpesh HTA, çrregullimet endokrine, diabeti

mellitus, abuzimi me alkool etj.

4. Shumica e pacientëve kanë përdorur SSRI ose triciklikë si linjë e parë e

trajtimit(ose anasjelltas).

5. Tek pacientët rezistentë është përdorur litium ose stabilizues humori.

6. Janë përdorur antidepresivë atipikë (venlafaxinë, mirtazapinë)etj.

7. Si opsion trajtimi janë përdorur antipsikotikët atipikë risperdal,olanzapinë

dhe më pak seroquel dhe aripiprazol dhe antipsikotikët tradicionalë si

haloperidoli.

Përfundimisht ky studim ofron të dhëna mbi definicionin, diagnostikimin

e saktë të depresionit rezistent, analizimin e faktorëve që e shkaktojnë atë,

komorbiditetin si shkak kryesor në rezistencë. Njohja sa më mirë e tyre

nënkupton efikasitet në strategjitë e mjekimit.

69



Pharmacological treatment of resistant depression in the Psychiatric Hospital

“Ali Mihali” and the Community and Mental Health Center (CMHC) Vlora

Dr. Ejona Shaska (Zilja) Psychiatric Hospital “Ali Mihali” Vlora

Abstract

The purpose of this study is to evaluate the efficacy of pharmacological intervention in the treatment of resistant depression in Psychiatric Hospital and Community Mental Health Center in Vlora for the period 2006-2014. Objectives: To provide a precise definition for resistant depression, analyze the factors that cause resistance to treatment, identify pharmacological intervention strategies. Methodology: The study has been used a regular strategy, clinical, and which includes adults aged 18-75 years old, women and men diagnosed with major depressive unipolar disorder who have not responded to treatment with antidepressants for 6-8 weeks. The following is a study that was carried during the eight years from 2006 to 2014 over 110 patients hospitalized in the Psychiatric Hospital and treated at the Community Mental Health Center in Vlora. Depression, the so-called disease of the century is a major public health issue. It causes disability and distress to the patients and their families and ends up with heavy economic losses. The treatment of resistant depression is common in clinical practice and a challenge for the psychiatrist. Therefore, this study provides information on the definition, the exact diagnosis of resistant depression, analyzing the factors that cause it, the comorbidity as the main reason in its resistance. Possessing better knowledge means efficiency in their treatment strategies.

70



BIBLIOGRAFI

1: Iacob E, Tadler SC, Light KC, Weeks HR, Smith KW, White AT, Hughen RW, VanHaitsma TA,

Bushnell LA, Light AR. Leukocyte Gene Expression in Patients with Medication Refractory

Depression before and after Treatment with ECT or Isoflurane Anesthesia: A Pilot Study.

Depress Res Treat. 2014;2014:582380. doi: 10.1155/2014/582380. Epub 2014 Apr 13.

PubMed PMID: 24826212; PubMed Central PMCID: PMC4009159

2: Baldinger P, Lotan A, Frey R, Kasper S, Lerer B, Lanzenberger R. Neurotransmitters and

electroconvulsive therapy. J ECT. 2014 Jun;30(2):116-21. doi: 10.1097/YCT.0000000000000138.

Review. PubMed PMID: 24820941.

3: Li CT, Chen MH, Juan CH, Huang HH, Chen LF, Hsieh JC, Tu PC, Bai YM, Tsai SJ, Lee YC, Su TP.

Efficacy of prefrontal theta-burst stimulation in refractory depression: a randomized sham-

controlled study. Brain. 2014 Jul;137(Pt 7):2088-98. doi: 10.1093/brain/awu109. Epub 2014

May 10. PubMed PMID: 24817188.

4: Bieniek KF, van Blitterswijk M, Baker MC, Petrucelli L, Rademakers R, Dickson DW.

Expanded C9ORF72 hexanucleotide repeat in depressive pseudodementia. JAMA Neurol. 2014

Jun;71(6):775-81. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.6368. PubMed PMID: 24756204; PubMed

Central PMCID: PMC4197801.

5: Nishioka K, Tanaka R, Shimura H, Hirano K, Hatano T, Miyakawa K, Arai H, Hattori N, Urabe

T. Quantitative evaluation of electroconvulsive therapy for Parkinson’s disease with refractory

psychiatric symptoms. J Neural Transm. 2014 Nov;121(11):1405-10. doi: 10.1007/s00702-

014-1212-4. Epub 2014 Apr 18. PubMed PMID: 24744048.

6: Goldberg JS, Bell CE Jr, Pollard DA. Revisiting the monoamine hypothesis of depression: a new

perspective. Perspect Medicin Chem. 2014 Apr 3;6:1-8. doi: 10.4137/PMC.S11375. eCollection

2014. PubMed PMID: 24737931; PubMed Central PMCID: PMC3981571.

7: Yao ZH, Kang X, Yang L, Niu Y, Lu Y, Gong CX, Tian Q, Wang JZ. Phenylbutyric acid protects

against spatial memory deficits in a model of repeated electroconvulsive therapy. Curr

Neurovasc Res. 2014 May;11(2):156-67. PubMed PMID: 24712645.

8: Kigawa Y, Hashimoto E, Ukai W, Ishii T, Furuse K, Tsujino H, Shirasaka T, Saito T. Stem cell

therapy: a new approach to the treatment of refractory depression. J Neural Transm. 2014

Oct;121(10):1221-32. doi: 10.1007/s00702-014-1194-2. Epub 2014 Mar 27. PubMed PMID:

71



24671607; PubMed Central PMCID: PMC4169589.

9: Ehnvall A, Mitchell PB, Hadzi-Pavlovic D, Parker G, Frankland A, Loo C, Breakspear M,

Wright A, Roberts G, Lau P, Perich T. Rejection sensitivity and pain in bipolar versus unipolar

depression. Bipolar Disord. 2014 Mar;16(2):190-8. PubMed PMID: 24636342.

10: Can A, Schulze TG, Gould TD. Molecular actions and clinical pharmacogenetics of lithium

therapy. Pharmacol Biochem Behav. 2014 Aug;123:3-16. doi: 10.1016/j.pbb.2014.02.004.

Epub 2014 Feb 15. PubMed PMID: 24534415; PubMed Central PMCID: PMC4220538.

11: Huang TH, Hong CJ. Meningioma presenting with treatment-refractory depression.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014 Winter;26(1):E24-5. doi: 10.1176/appi.

neuropsych.13010009. PubMed PMID: 24515698.

12: Veerakumar A, Challis C, Gupta P, Da J, Upadhyay A, Beck SG, Berton O. Antidepressant-like

effects of cortical deep brain stimulation coincide with pro-neuroplastic adaptations of serotonin

systems. Biol Psychiatry. 2014 Aug 1;76(3):203-12. doi: 10.1016/j.biopsych.2013.12.009.

Epub 2013 Dec 26. PubMed PMID: 24503468; PubMed Central PMCID: PMC4072754.

13: Clark P. Treatment-refractory depression: a case of successful treatment with intranasal

ketamine 10%. Ann Clin Psychiatry. 2014 May;26(2):145. PubMed PMID: 24501735.

14: Mahgoub N, Lerner M, Kalayam B, Young RC. Symptoms and observations: differences

in time course during electroconvulsive therapy in geriatric depressed patients. J ECT. 2014

Mar;30(1):e7-8. doi: 10.1097/YCT.0b013e3182a60136. PubMed PMID: 24487646; PubMed

Central PMCID: PMC4098118.

15: Ates-Alagoz Z, Adejare A. NMDA Receptor Antagonists for Treatment of Depression.

Pharmaceuticals (Basel). 2013 Apr 3;6(4):480-99. doi: 10.3390/ph6040480. PubMed PMID:


16: Treister R, Lang M, Klein MM, Oaklander AL. Non-invasive Transcranial Magnetic Stimulation

(TMS) of the Motor Cortex for Neuropathic Pain-At the Tipping Point? Rambam Maimonides

Med J. 2013 Oct 29;4(4):e0023. doi: 10.5041/RMMJ.10130. eCollection 2013. PubMed PMID:


17: Iacob E, Light KC, Tadler SC, Weeks HR, White AT, Hughen RW, Vanhaitsma TA, Bushnell L,

Light AR. Dysregulation of leukocyte gene expression in women with medication-refractory

depression versus healthy non-depressed controls. BMC Psychiatry. 2013 Oct 21;13:273.

doi: 10.1186/1471-244X-13-273. PubMed PMID: 24143878; PubMed Central PMCID:

PMC4015603.

18: Tendolkar I, van Beek M, van Oostrom I, Mulder M, Janzing J, Voshaar RO, van Eijndhoven P.

Electroconvulsive therapy increases hippocampal and amygdala volume in therapy refractory

72



depression: a longitudinal pilot study. Psychiatry Res. 2013 Dec 30;214(3):197-203. doi:

10.1016/j.pscychresns.2013.09.004. Epub 2013 Oct 3. PubMed PMID: 24090511.

19: Ona CM, Onoye JM, Goebert D, Hishinuma E, Bumanglag RJ, Takeshita J, Carlton B, Fukuda

M. Sociodemographic characterization of ECT utilization in Hawaii. J ECT. 2014 Mar;30(1):43-

6. doi: 10.1097/YCT.0000000000000075. PubMed PMID: 24080537.

20: Murrough JW, Wan LB, Iacoviello B, Collins KA, Solon C, Glicksberg B, Perez AM, Mathew

SJ, Charney DS, Iosifescu DV, Burdick KE. Neurocognitive effects of ketamine in treatment-

resistant major depression: association with antidepressant response. Psychopharmacology

(Berl). 2013 Sep 11. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24022236; PubMed Central PMCID:

PMC3952038.

21: Horvath JC, Mathews J, Demitrack MA, Pascual-Leone A. The NeuroStar TMS device:

conducting the FDA approved protocol for treatment of depression. J Vis Exp. 2010 Nov

12;(45). pii: 2345. doi: 10.3791/2345. PubMed PMID: 21189465; PubMed Central PMCID:

PMC3159591.

22: Christmas D, Eljamel MS, Butler S, Hazari H, MacVicar R, Steele JD, Livingstone A,

Matthews K. Long term outcome of thermal anterior capsulotomy for chronic, treatment

refractory depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Jun;82(6):594-600. doi: 10.1136/

jnnp.2010.217901. Epub 2010 Dec 15. PubMed PMID: 21172856.

23: Sperling W, Biermann T, Spannenberger R, Clepce M, Padberg F, Reulbach U, Kornhuber J,

Thuerauf N. Changes in gustatory perceptions of patients with major depression treated with

vagus nerve stimulation (VNS). Pharmacopsychiatry. 2011 Mar;44(2):67-71. doi: 10.1055/s-

0030-1268427. Epub 2010 Dec 14. PubMed PMID: 21157695.

24: Rao TS, Andrade C. Innovative approaches to treatment - refractory depression: The

ketamine story. Indian J Psychiatry. 2010 Apr;52(2):97-9. doi: 10.4103/0019-5545.64573.

PubMed PMID: 20838494; PubMed Central PMCID: PMC2927899.

25: Inoue T, Abekawa T, Nakagawa S, Suzuki K, Tanaka T, Kitaichi Y, Boku S, Nakato Y, Toda H,

Koyama T. Long-term naturalistic follow-up of lithium augmentation: relevance to bipolarity.

J Affect Disord. 2011 Mar;129(1-3):64-7. doi: 10.1016/j.jad.2010.08.022. Epub 2010 Sep 16.

PubMed PMID: 20837361.

26: Schoene-Bake JC, Parpaley Y, Weber B, Panksepp J, Hurwitz TA, Coenen VA.Tractographic

analysis of historical lesion surgery for depression. Neuropsychopharmacology. 2010

Dec;35(13):2553-63. doi: 10.1038/npp.2010.132. Epub 2010 Aug 25. PubMed PMID:


27: Schönfeldt-Lecuona C, Cárdenas-Morales L, Freudenmann RW, Kammer T, Herwig U.

73



Transcranial magnetic stimulation in depression--lessons from the multicentre trials. Restor

Neurol Neurosci. 2010;28(4):569-76. doi: 10.3233/RNN-2010-0561. Review. PubMed PMID:

20714079.

28: Malone DA Jr. Use of deep brain stimulation in treatment-resistant depression. Cleve

Clin J Med. 2010 Jul;77 Suppl 3:S77-80. doi: 10.3949/ccjm.77.s3.14. Review. PubMed PMID:

20622083.

29: Zyss T, Zieba A, Hese RT, Dudek D, Grabski B. [Deep brain stimulation--the newest physical

method of treatment of depression]. Psychiatr Pol. 2010 May-Jun;44(3):301-17. Review. Polish.


30: Wu QZ, Li DM, Kuang WH, Zhang TJ, Lui S, Huang XQ, Chan RC, Kemp GJ, Gong QY. Abnormal

regional spontaneous neural activity in treatment-refractory depression revealed by resting-

state fMRI. Hum Brain Mapp. 2011 Aug;32(8):1290-9. doi: 10.1002/hbm.21108. Epub 2010

Jul 27. PubMed PMID: 20665717

31: Triggs WJ, Ricciuti N, Ward HE, Cheng J, Bowers D, Goodman WK, Kluger BM, Nadeau SE.

Right and left dorsolateral pre-frontal rTMS treatment of refractory depression: a randomized,

sham-controlled trial. Psychiatry Res. 2010 Aug 15;178(3):467-74. doi: 10.1016/j.

psychres.2010.05.009. Epub 2010 Jun 18. PubMed PMID: 20643486.

32: Gao K, Kemp DE, Wang Z, Ganocy SJ, Conroy C, Serrano MB, Sajatovic M, Findling RL, Calabrese

JR. Predictors of non-stabilization during the combination therapy of lithium and divalproex

in rapid cycling bipolar disorder: a post-hoc analysis of two studies. Psychopharmacol Bull.

2010;43(1):23-38. PubMed PMID: 20581798; PubMed Central PMCID: PMC3439803.

33: Yatham LN, Liddle PF, Lam RW, Zis AP, Stoessl AJ, Sossi V, Adam MJ, Ruth TJ. Effect of

electroconvulsive therapy on brain 5-HT(2) receptors in major depression. Br J Psychiatry.

2010 Jun;196(6):474-9. doi: 10.1192/bjp.bp.109.069567. PubMed PMID: 20513859.

34: Thomas SP, Nandhra HS, Jayaraman A. Systematic review of lamotrigine augmentation of

treatment resistant unipolar depression (TRD). J Ment Health. 2010 Apr;19(2):168-75. doi:

10.3109/09638230903469269. Review. PubMed PMID: 20433324.

35: Szekely D, Polosan M, Grimaldi I, Buis C, Lhommée E, Bougerol T. [Usefulness of

repetitive transcranial magnetic stimulation in psychiatric disorders]. Rev Med Interne. 2010

Jul;31(7):508-14. doi: 10.1016/j.revmed.2009.08.007. Epub 2010 Apr 14. French. PubMed

PMID: 20395024.

36: Yao Z, Guo Z, Yang C, Tian Q, Gong CX, Liu G, Wang JZ. Phenylbutyric acid prevents rats

from electroconvulsion-induced memory deficit with alterations of memory-related proteins

and tau hyperphosphorylation. Neuroscience. 2010 Jun 30;168(2):405-15. doi: 10.1016/j.

74



neuroscience.2010.03.060. Epub 2010 Apr 3. PubMed PMID: 20371270.

37: Parikh SV, LeBlanc SR, Ovanessian MM. Advancing bipolar disorder: key lessons from the

Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Can J Psychiatry.

2010 Mar;55(3):136-43. PubMed PMID: 20370963.

38: Shulman KI, Fischer HD, Herrmann N, Huo CY, Anderson GM, Rochon PA. Current

prescription patterns and safety profile of irreversible monoamine oxidase inhibitors: a

population-based cohort study of older adults. J Clin Psychiatry. 2009 Dec;70(12):1681-6. doi:

10.4088/JCP.08m05041blu. Epub 2009 Oct 20. PubMed PMID: 19852903.

39: Okabe T, Sato C, Matsumoto K, Ozawa H, Sakamoto A. Electroconvulsive stimulation (ECS)

increases the expression of neuropeptide Y (NPY) in rat brains in a model of neuropathic

pain: a quantitative real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) study. Pain Med. 2009

Nov;10(8):1460-7. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00678.x. Epub 2009 Aug 7. PubMed PMID:

19671088.

40: Bell E, Mathieu G, Racine E. Preparing the ethical future of deep brain stimulation. Surg

Neurol. 2009 Dec;72(6):577-86; discussion 586. doi: 10.1016/j.surneu.2009.03.029. Epub

2009 Jul 15. Review. PubMed PMID: 19608246.

41: Maytal G, Ostacher M, Stern TA. Aripiprazole-related tardive dyskinesia. CNS Spectr. 2006

Jun;11(6):435-9. PubMed PMID: 16816781.

42: Inoue T, Nakagawa S, Kitaichi Y, Izumi T, Tanaka T, Masui T, Kusumi I, Denda K, Koyama T.

Long-term outcome of antidepressant-refractory depression: the relevance of unrecognized

bipolarity. J Affect Disord. 2006 Oct;95(1-3):61-7. Epub 2006 Jun 22. PubMed PMID: 16797078.

43: Fogg-Waberski JH, Szarek BL, Knauft RF. Electroconvulsive therapy for treatment of

refractory depression in a patient with cystic fibrosis. J ECT. 2006 Mar;22(1):72-3. PubMed

PMID: 16633213.

44: Carpenter LL, Friehs GM, Tyrka AR, Rasmussen S, Price LH, Greenberg BD. Vagus nerve

stimulation and deep brain stimulation for treatment resistant depression. Med Health R I.

2006 Apr;89(4):137, 140-1. Review. PubMed PMID: 16676910.

45: Abraham G, Milev R, Delva N, Zaheer J. Clinical outcome and memory function with

maintenance electroconvulsive therapy: a retrospective study. J ECT. 2006 Mar;22(1):43-5.


46: Owen RT. Olanzapine/fluoxetine combination for bipolar depression and other mood

disorders: a review. Drugs Today (Barc). 2006 Mar;42(3):185-92. Review. PubMed PMID:

16628260.

47: Yukimasa T, Yoshimura R, Tamagawa A, Uozumi T, Shinkai K, Ueda N, Tsuji S, Nakamura J.

75



High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improves refractory depression

by influencing catecholamine and brain-derived neurotrophic factors. Pharmacopsychiatry.

2006 Mar;39(2):52-9. PubMed PMID: 16555165.

48: McDonald WM, Easley K, Byrd EH, Holtzheimer P, Tuohy S, Woodard JL, Beyer K, Epstein

CM. Combination rapid transcranial magnetic stimulation in treatment refractory depression.

Neuropsychiatr Dis Treat. 2006 Mar;2(1):85-94. PubMed PMID: 19412449; PubMed Central

PMCID: PMC2671728.

49: Sokolski KN, Brown BJ. Quetiapine for insomnia associated with refractory depression

exacerbated by phenelzine. Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):567-70. Epub 2006 Feb 14.


50: Isenberg K, Downs D, Pierce K, Svarakic D, Garcia K, Jarvis M, North C, Kormos TC. Low

frequency rTMS stimulation of the right frontal cortex is as effective as high frequency rTMS

stimulation of the left frontal cortex for antidepressant-free, treatment-resistant depressed

patients. Ann Clin Psychiatry. 2005 Jul-Sep;17(3):153-9. PubMed PMID: 16433057.

51: Sakas DE, Panourias IG. Rostral cingulate gyrus: A putative target for deep brain stimulation

in treatment-refractory depression. Med Hypotheses. 2006;66(3):491-4. Epub 2005 Dec 7.


52: Nemeroff CB. Use of atypical antipsychotics in refractory depression and anxiety. J Clin

Psychiatry. 2005;66 Suppl 8:13-21. Review. PubMed PMID: 16336032. 53: Calabrese JR,

Shelton MD, Rapport DJ, Youngstrom EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ, Findling RL. A 20-month,

double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder.

Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2152-61. PubMed PMID: 16263857.

54: Schlaepfer TE, Lieb K. Deep brain stimulation for treatment of refractory depression.

Lancet. 2005 Oct 22-28;366(9495):1420-2. PubMed PMID: 16243078.

55: Dodd S, Horgan D, Malhi GS, Berk M. To combine or not to combine? A literature review of

antidepressant combination therapy. J Affect Disord. 2005 Dec;89(1-3):1-11. Epub 2005 Sep

16. PubMed PMID: 16169088.

56: Higuchi H, Kamata M, Sugawara Y, Yoshida K. Remarkable effect of selegiline (L-deprenyl),

a selective monoamine oxidase type-B inhibitor, in a patient with severe refractory depression:

a case report. Clin Neuropharmacol. 2005 Jul-Aug;28(4):191-2. PubMed PMID: 16062100.

57: Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a

rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch

Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec;255(6):387-400. Epub 2005 Apr 29. Review. PubMed

PMID: 15868067.

76



58: Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM,

Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005 Mar

3;45(5):651-60. PubMed PMID: 15748841.

59: Landén M, Högberg P, Thase ME. Incidence of sexual side effects in refractory depression

during treatment with citalopram or paroxetine. J Clin Psychiatry. 2005 Jan;66(1):100-6.


60: Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Sustained

remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives

with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. J Affect Disord. 2005 Feb;84(2-3):259-66.


61: Niederhofer H. [Therapy refractory depression: symptom improvement after antidepressant

and methylphenidate combination therapy]. Wien Med Wochenschr. 2002;152(21-22):578-

80. German. PubMed PMID: 12506683.

62: Pope HG Jr, Cohane GH, Kanayama G, Siegel AJ, Hudson JI. Testosterone gel supplementation

for men with refractory depression: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry.

2003 Jan;160(1):105-11. PubMed PMID: 12505808.

63: Lambert O, Bourin M. SNRIs: mechanism of action and clinical features. Expert Rev

Neurother. 2002 Nov;2(6):849-58. doi: 10.1586/14737175.2.6.849. PubMed PMID: 19810918.

64: Kornbluh R, Papakostas GI, Petersen T, Neault NB, Nierenberg AA, Rosenbaum JF, Fava M.

A survey of prescribing preferences in the treatment of refractory depression: recent trends.

Psychopharmacol Bull. 2001 Summer;35(3):150-6. PubMed PMID: 12397884

65: Januel D, Massot O, Poirier MF, Olié JP, Fillion G. Interaction of lithium with 5-HT(1B)

receptors in depressed unipolar patients treated with clomipramine and lithium versus

clomipramine and placebo: preliminary results. Psychiatry Res. 2002 Aug 30;111(2-3):117-

24. PubMed PMID: 12374629.

66: Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological

and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. Br J

Psychiatry. 2002 Oct;181:284-94. Review. PubMed PMID: 12356654.

67: Bauer M, Baur H, Berghöfer A, Ströhle A, Hellweg R, Müller-Oerlinghausen B, Baumgartner

A. Effects of supraphysiological thyroxine administration in healthy controls and patients with

depressive disorders. J Affect Disord. 2002 Apr;68(2-3):285-94. PubMed PMID: 12063156.

68: Yamamoto S, Miyamoto T, Morita N, Yasuda M. Depressive disorders preceding temporal

lobe epilepsy. Epilepsy Res. 2002 Apr;49(2):153-6. PubMed PMID: 12049803.

69: Rush AJ, Linden M, Zobel A. [Vagus nerve stimulation. A potential therapy for chronic/

77



recurrent depression?]. Fortschr Neurol Psychiatr. 2002 Jun;70(6):297-302. Review. German.


70: Alpert JE, Mischoulon D, Rubenstein GE, Bottonari K, Nierenberg AA, Fava M. Folinic acid

(Leucovorin) as an adjunctive treatment for SSRI-refractory depression. Ann Clin Psychiatry.

2002 Mar;14(1):33-8. PubMed PMID: 12046638.

71: Moser DJ, Jorge RE, Manes F, Paradiso S, Benjamin ML, Robinson RG. Improved executive

functioning following repetitive transcranial magnetic stimulation. Neurology. 2002 Apr

23;58(8):1288-90. PubMed PMID: 11971103.

72: Schreiber S, Bleich A, Pick CG. Venlafaxine and mirtazapine: different mechanisms of

antidepressant action, common opioid-mediated antinociceptive effects--a possible opioid

involvement in severe depression? J Mol Neurosci. 2002 Feb-Apr;18(1-2):143-9. PubMed

PMID: 11931344.

73: Joffe RT. Should thyroid replacement therapy be considered for patients with treatment-

refractory depression? J Psychiatry Neurosci. 2002 Jan;27(1):80. PubMed PMID: 11836979;

PubMed Central PMCID: PMC149799.

74: Smesny S, Volz HP, Liepert J, Tauber R, Hochstetter A, Sauer H. [Repetitive transcranial

magnetic stimulation (rTMS) in the acute and long-term therapy of refractory depression--a

case report]. Nervenarzt. 2001 Sep;72(9):734-8. German. PubMed PMID: 11572108.

75: Hese RT, Gruszczyński W, Szwed A, Kielc M, Zalitacz M. [Comparative studies of adverse

effects in patients with refractory depression treated with amitryptyline, mianserin and

unilateral ECT]. Psychiatr Pol. 2001 Mar-Apr;35(2):219-29. Polish. PubMed PMID: 11490887.

76: Inoue T, Koyama T. [Reversible inhibitor of MAO-A(RIMA)]. Nihon Rinsho. 2001

Aug;59(8):1530-4. Review. Japanese. PubMed PMID: 11519153.

77: Zobel A. [New approach in therapy refractory depression. Pacemaker for mood (interview

by Dr. Brigitte Moreano)]. MMW Fortschr Med. 2001 Jul 26;143(30):10. German. PubMed

PMID: 11524978.

78: Dursun SM, Devarajan S. Accelerated weight loss after treating refractory depression

with fluoxetine plus topiramate: possible mechanisms of action? Can J Psychiatry. 2001

Apr;46(3):287-8. PubMed PMID: 11320687.

79: Agid O, Shalev AY, Lerer B. Triiodothyronine augmentation of selective serotonin reuptake

inhibitors in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 2001 Mar;62(3):169-73. PubMed

PMID: 11305702.

80: Wada T, Kanno M, Aoshima T, Otani K. Dose-dependent augmentation effect of bromocriptine

in a case with refractory depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2001

78



Feb;25(2):457-62. PubMed PMID: 11294489.

81: Rouillon F, Gorwood P. The use of lithium to augment antidepressant medication. J Clin

Psychiatry. 1998;59 Suppl 5:32-9; discussion 40-1. Review. PubMed PMID: 9635546.

82: Bader GM, Hawley JM, Short DD. Venlafaxine augmentation with methylphenidate for

treatment-refractory depression: a case report. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):255-

6. PubMed PMID: 9617988.

83: Bauer M, Hellweg R, Gräf KJ, Baumgartner A. Treatment of refractory depression with high-

dose thyroxine. Neuropsychopharmacology. 1998 Jun;18(6):444-55. PubMed PMID: 9571653.

84: Figiel GS, Epstein C, McDonald WM, Amazon-Leece J, Figiel L, Saldivia A, Glover S. The

use of rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rTMS) in refractory depressed patients. J

Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998 Winter;10(1):20-5. PubMed PMID: 9547462.

85: Gormley N. ECT should be treatment option in all cases of refractory depression. BMJ. 1998

Jan 17;316(7126):233. PubMed PMID: 9468718; PubMed Central PMCID: PMC2665421.

86: Joffe RT. Refractory depression: treatment strategies, with particular reference to the

thyroid axis. J Psychiatry Neurosci. 1997 Nov;22(5):327-31. Review. PubMed PMID: 9401313;

PubMed Central PMCID: PMC1188880.

87: Wingate BJ, Hansen-Flaschen J. Anxiety and depression in advanced lung disease. Clin

Chest Med. 1997 Sep;18(3):495-505. Review. PubMed PMID: 9329872.

88: Post RM, Kimbrell TA, McCann U, Dunn RT, George MS, Weiss SR. [Are convulsions necessary

for the antidepressive effect of electroconvulsive therapy: outcome of repeated transcranial

magnetic stimulation]. Encephale. 1997 Jun;23 Spec No 3:27-35. Review. French. PubMed

PMID: 9333558.

89: D’Mello DA, Rooker GM. Refractory depression, cardiovascular risk factors, and leukoariosis.

J Clin Psychiatry. 1997 Jun;58(6):274. PubMed PMID: 9228897.

90: Bouwer C, Stein DJ. Buspirone is an effective augmenting agent of serotonin selective

re-uptake inhibitors in severe treatment-refractory depression. S Afr Med J. 1997 Apr;87(4

Suppl):534-7, 540. PubMed PMID: 9180827.

91: Young RC, Moline M, Kleyman F. Hormone replacement therapy and late-life mania. Am J

Geriatr Psychiatry. 1997 Spring;5(2):179-81. Review. PubMed PMID: 9106383.

92: Shergill SS, Katona CL. Pharmacological choices after one antidepressant fails: a survey of

UK psychiatrists. J Affect Disord. 1997 Mar;43(1):19-25. PubMed PMID: 9127827.

93: Marangell LB, George MS, Callahan AM, Ketter TA, Pazzaglia PJ, L’Herrou TA, Leverich

GS, Post RM. Effects of intrathecal thyrotropin-releasing hormone (protirelin) in refractory

depressed patients. Arch Gen Psychiatry. 1997 Mar;54(3):214-22. PubMed PMID: 9075462.

79



94: Botteron KN, Geller B. Refractory depression in children and adolescents. Depress Anxiety.

1997;5(4):212-23. Review. PubMed PMID: 9338113.

95: Oquendo MA, Malone KM, Mann JJ. Suicide: risk factors and prevention in refractory major

depression. Depress Anxiety. 1997;5(4):202-11. Review. PubMed PMID: 9338112.

96: Post RM, Leverich GS, Denicoff KD, Frye MA, Kimbrell TA, Dunn R. Alternative approaches to

refractory depression in bipolar illness. Depress Anxiety. 1997;5(4):175-89. Review. PubMed

PMID: 9338110

97: Nelson JC. Treatment of refractory depression. Depress Anxiety. 1997;5(4):165-74. PubMed

PMID: 9338109.

98: Berman RM, Narasimhan M, Charney DS. Treatment-refractory depression: definitions and

characteristics. Depress Anxiety. 1997;5(4):154-64. Review. PubMed PMID: 9338108.

99: Sluzewska A, Sobieska M, Rybakowski JK. Changes in acute-phase proteins during

lithium potentiation of antidepressants in refractory depression. Neuropsychobiology.

1997;35(3):123-7. PubMed PMID: 9170116.

100: Birkenhäger TK, Vegt M, Nolen WA. An open study of triiodothyronine augmentation of

tricyclic antidepressants in inpatients with refractory depression. Pharmacopsychiatry. 1997

Jan;30(1):23-6. PubMed PMID: 9065966.

101: Joffe RT, Kellner CH. The role of ECT in refractory depression. Convuls Ther. 1995

Jun;11(2):77-9. PubMed PMID: 7552057.

102: Camprubi ME, Puri BK. The treatment of refractory depression using paroxetine with

lithium augmentation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1995 May;19(3):515-7.

PubMed PMID: 7624502

103: Ruhwinkel B, Tölle R. [Modified insulin treatment of therapy refractory depression].

Psychiatr Prax. 1995 Mar;22(2):64-7. German. PubMed PMID: 7761541.

104: Anand A, Malison R, McDougle CJ, Price LH. Antiglucocorticoid treatment of refractory

depression with ketoconazole: a case report. Biol Psychiatry. 1995 Mar 1;37(5):338-40.


105: Ebert D, Jaspert A, Murata H, Kaschka WP. Initial lithium augmentation improves the

antidepressant effects of standard TCA treatment in non-resistant depressed patients.

Psychopharmacology (Berl). 1995 Mar;118(2):223-5. PubMed PMID: 7617812.

106: Bodkin JA, Zornberg GL, Lukas SE, Cole JO. Buprenorphine treatment of refractory

depression. J Clin Psychopharmacol. 1995 Feb;15(1):49-57. PubMed PMID: 7714228.

107: Marshall RD, Johannet CM, Collins PY, Smith H, Kahn DA, Douglas CJ. Bupropion and

sertraline combination treatment in refractory depression. J Psychopharmacol. 1995

80



Jan;9(3):284-6. doi: 10.1177/026988119500900313. PubMed PMID: 22297770.

108: Dinan T. Treatment approaches to therapy-resistant depression. J Psychopharmacol. 1995

Jan;9(2 Suppl):199-204. doi: 10.1177/0269881195009002051. PubMed PMID: 22297239.

109: Katona CL. Refractory depression: a review with particular reference to the use of lithium

augmentation. Eur Neuropsychopharmacol. 1995;5 Suppl:109-13. PubMed PMID: 8775769.

110: Andrews JM, Nemeroff CB. Contemporary management of depression. Am J Med. 1994

Dec 19;97(6A):24S-32S. Review. PubMed PMID: 7992823.

111: Apter JT, Kushner SF, Woolfolk RL. Bupropion/nortriptyline combination for refractory

depression. Ann Clin Psychiatry. 1994 Dec;6(4):255-8. PubMed PMID: 7647835.

112: Feighner JP. The role of venlafaxine in rational antidepressant therapy. J Clin Psychiatry.

1994 Sep;55 Suppl A:62-8; discussion 69-70, 98-100. Review. PubMed PMID: 7961545.

113: Tanum LH. Combination treatment with antidepressants in refractory depression. Int

Clin Psychopharmacol. 1994 Jun;9 Suppl 2:37-40. Review. PubMed PMID: 7930495.

114: Amsterdam JD, Maislin G, Potter L. Fluoxetine efficacy in treatment resistant depression.

Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1994 Mar;18(2):243-61. PubMed PMID:

8208976.

115 :Phillips KA, Nierenberg AA. The assessment and treatment of refractory depression. J Clin

Psychiatry. 1994 Feb;55 Suppl:20-6. Review. PubMed PMID: 8077165.

116. Suli A, Prof.: Udhërrëfyes për përdorimin e psikotropëve në psikiatri. Tiranë 2004

117. Roose P. S, M.D., Glassman H. A, M.D.: Treatement Strategies for Refractory Depression

1990 American Psychiatric Press, Inc.

118. Chaimowitz, G. A, Links, P. S. , Padgget, R.w. , et al(1991) Treatment resistant depression:

a survey of practice habits of Canadian psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 353-

356.

119. Nierenberg, A. A. & White, K (1990) what next? A review of pharmacologic strategies for

treatment resistant depression. Psychopharmacology Bulletin 26, 429-460.

120. Dangëllia A, Dr. : Trajtimi i depresionit rezistent. Tiranë 2005

121. Thase, M. E. & Rush, A. J. (1995) Treatment- resistant depression. In Psychopharmacology:

The Fourth Generation of Progress (eds F. E. Bloom & D.J. Kupfer), pp. 1081-1097. New York :

Raven Press.

122. Stimpson, N. , Agrawal, N. & Lewis. G. (2002) Randomised controlled trials investigating

pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression.

Systematic review. The British Journal of Psychiatry, 181: 284- 294.

123. Kennedy, N. , Paykel, E. (2004) Treatment and response in refractory depression: results

81



from a specialist affective disorders servise. Journal of Affective Disorders, 81: 49-53.

124. Austin, M. P. , Souza, F. G. & Goodwin, G. M. (1991) Lithium augmentation in antidepressant-

resistant patients. A quantitative analysis. British Journal of Psychiatry, 159, 510- 514.

125. Bauer, M & Dopmfer, S. (1999) Lithium augmentation in treatment resistant depression:

meta –analysis of placebo -controlled studies. Journal of clinical psychopharmacology, 19, 427-

434.

126. Guscott, R. & Grof, P. , (1991) The clinical meaning of refractory depression: a review for

the clinician. American Journal of Psychiatry, 148: 695-704.

127. Litte Alison M.D,MPH (2009) Treatment resistant depression Am Fam Physican , 2009 Jul

15; 80(2): 167-172.

238. Kaplan HI, MD. , Sadok BJ, MD. :Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Third Edition, USA

2008.

129. Kaplan HI, MD. , Sadok BJ, MD. : Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical

Psychiatry Eighth Edition, USA 1997.

130. Comorbidity of Major Depression With Substance Use DisordersShawn R Currie, PhD,

RPsych1, Scott B Patten, MD, FRCPC, PhD2,Jeanne VA Williams, BA, MSc3, JianLi Wang, PhD4,

Cynthia A Beck, MD, FRCPC, MASc5,Nady El-Guebaly, MD, FRCPC6, Colleen Maxwell, BSc7660

Can J Psychiatry, Vol 50, No 10, September 2005

131. Hasin D, Liu X, Nunes E, Mçloud S, Samet S, Endicott J. Effects of majordepression on

remission and relapse of substance dependence. Arch GenPsychiatry 2002;59:375–80.

132. Clinical Global Impression (CGI)Reference: Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for

Psychopharmacology. 1976.Rockville,MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare

133. C. A. Dackis, M. S. Gold, A. L. C. Pottash, and D. R. Sweeney, “Evaluating depression in

alcoholics,” Psychiatry Research, vol. 17, no. 2, pp. 105–109, 1986.

134. J. M. Boden and D. M. Fergusson, “Alcohol and depression,” Addiction, vol. 106, no. 5, pp.

906–914,2011. Angold, E. J. Costello, and A. Erkanli, “Co morbidity,” Journal of Child Psychology

and Psychiatry, vol. 40, pp. 57–87, 1999.

135. D. M. Fergusson, J. M. Boden, and L. J. Horwood, “Tests of causal links between alcohol

abuse or dependence and major depression,” Archives of General Psychiatry, vol. 66, no. 3, pp.

260–266, 2009

136. June 09, 2011 | Major Depressive Disorder, Addiction, Alcohol Abuse, Depression, Mood

Disorders By Helen M. Pettinati, PhD and William D. Dundon, PhD.

137. MODESTO–LOWE, V., and KRANZLER, H.R. Diagnosis and treatment of alcohol–dependent

patients with comorbid psychiatric disorders. Alcohol Research & Health 23:144–149, 1999.

82



138. Chuckit MA, Tipp JE, Bucholz KK, Nurnberger JI Jr, Hesselbrock VM, CroweRR, and others.

The lifetime rates of three major mood disorders and four majoranxiety disorders in alcoholics

and controls. Addiction 1997;92:1289–304.

139. Waldinger RJ . MD.: Psychiatry for medical students. Third edition, 1997. Përkthyer në

shqip nga Suli A. Prof.,Dr., 1999.

140. Sadok BJ, MD. , Sadok VA, MD. , : Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition,

USA 2000.

Documents

TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I DEPRESIONIT REZISTENT NË …fshmt.umt.rash.al/wp-content/uploads/2017/10/EJONA... · 2020-07-23 · 3.5 Rezultatet e medikamenteve psikotrop të përdorur