REPARACIJA KLOAKOGENE POVREDE ANALNOG SFINKTERA

8/18/2019 REPARACIJA KLOAKOGENE POVREDE ANALNOG SFINKTERA

1/8

UDC 616.314-083 Medicinadanas 2008;7(1-3):11-15KLOAKO!"A #O$%!DA A"AL"O &'"K!%AMedicina danas 2013;12(1-3):38-42*%U%+APRIKAZ SLUČAJA

,,LD 1451-124:(2013);12(1-3):38-42

UDK: 618.16-006%!#A%AC+A KLOAKO!"! #O$%!D! A"AL"O &'"K!%A- #%KA

&LU/A+A

%!#A%AO" O' CLOACO!"C A"AL *"C!% "+U%

Momčilo StošićHirurško odeljenje, Zdravstveni centar Vranje, Vranje

&A!AK

Kloakogena povreda je teška povreda anusa koju karakteriše jedan otvor za rektum ivaginu.pisana je i !orma kada se u isti otvor otvara i spoljni otvor uretre. "ajčešće je posledicaporo#ajne traume. $ncidenca nastanka povrede kao posledica %olničkog poro#aja je niska, aposle kućni& poro#aju %ez lekara se ne zna. 'o pre ()*tak godina %ilo je takvi& poro#aja unerazvijenim sredinama i u nas. vako teška povreda se zapravo podvodi pod +. stepenporo#ajne povrede i dovodi do !ekalne inkontinencije. radu prikazujemo operaciju uspešne rekonstrukcije analnog s-nktera () godina od poro#ajnepovrede.olesnicu smo operisali prednjom s-nkteroplastikom. "ismo uočili promene us-nkternoj pudendalnoj inervaciji. olesnica je kontrolisana / meseca posle operacije.0osletoga se ne javlja više na preglede. radu diskutujemo dileme, te&niku, mogućnost lečenja i uregionalnom centru.Kne ei: kloakogena povreda, !ekalna inkontinencija, poro#ajna povreda

&UMMA%

1loacogenic injur2 is severe post*natal injur2 o! anus, primar2 c&aracterized %2 an one apertureo! t&e rectum, vagina and uret&ra. 3&e incidence o! t&is injur2 in t&e &ospital is lo4. 3&e e5actincidence a!ter &ome %irt&s 4it&out an2 doctors, p&enomenon t&at 4as till recentl2 present&ere as 4ell, is not kno4n. Suc& severe injur2, leads to !ecal incontinence.6e &ave operated a patient a!ter () 2ears o! o%stetric injur2 4it& anterior sp&incterplast2. 3&ere 4ere not nota%le c&anges in sp&incter pudendal inervation. 0atient 4as !ollo4ed /mont&s and a!ter4ards s&e didn7t !ollo4 sc&eduled appointments. 'ilemmas, tec&ni8ue andtreatment options in a regional center are s&o4n, as 4ell.Ke 9d: cloacogen injur2, !ecal incontinence, o%stetric injur2

U$OD

0oro#ajna trauma dovodi od).(9: do(/.;: povreda analnog s-nktera odukupnog %roja poro#aja< tačnije,kliničkiizra=eni& inkontinencija je ),9*/:.Varma isaradnici su konstantovali disrupcijuspoljašnjeg analnog s-nktera kod ;(:%olesnica sa intaktnim perineumomi ;>.?:

%olesnica kod koji& je izvedena epiziotomija. 3akav rezultat dovodi do dileme o

svrsis&odnosti redovnog izvo#enjaepiziotomije. 3ransanalno*e&osogra!ski jeSultan sa saradnicima našao okultnupovredu analnog s-nktera kod /9: =ena, >nedelja posle poro#aja. Kao uzroci povredese navode medijana epiziotomija,mediolateralna epiziotomija, povredapudendalnog nerva z%og naprezanja,upotre%a !orcepsa, veliki plod, porodilja

nulipara i drugo.

1

;


2/8

UDC 616.314-083 Medicinadanas 2008;7(1-3):11-15KLOAKO!"A #O$%!DA A"AL"O &'"K!%AMedicina danas 2013;12(1-3):38-42

@eparacija analnog mišića se radioperativno A s-nkteroplastika.S-nkteroplastiku je prvi put opisao Bock&art*Mummar2;C(/. godine kao end*to*endapoziciju krajeva oštećenog s-nktera.@ekonstrukcija povre#enog s-nkteraoperacijom preklapanja krajevaanalnogmišića DoverlappingE je postala popularnaposle radova 0arks*ai 0artlin*a, ;C?;.godine. Sladeje modi-kovao 0arksovute&niku tako da nije uklanjao ne!unkcionalno-%rozno izmenjeno mišićno tkivo već gakoristi kao dodatnu masu koju za&vatajušavovi.

0ostoje više klasi-kacija te=ineporo#ajne povrede * po stepenu

inkontinencije, kao npr. ro4ning A 0arksova,6e5nerov skor sistem,St. Marks skorinkontinencije,ili po stepena mišićnogoštećenjakao što recimo navode Fdams iGernando tese povreda klasi-kovikuje na (.,/. i +. stepen Dta%ela ;E. $nspekcijom,patologiju povrede karakterišu kompletnadisrupcija perineuma, de!ekt prednjeg delaanalnog mišićnog kompleksa u širokog uglu iuzdu=no cepanje rektovaginalnog septumasa gu%itkom istog u distalnom delu A tako da

postoji otvorena komunikacija analnogotvora i vagine.

3a%ela ; Klasi-kacija oštećenja analnogs-nktera zavisno od stepena povrede mišić

0ostoje više klasi-kacija te=ineporo#ajne povrede * po stepenuinkontinencije, kao npr. ro4ning A 0arksova,6e5nerov skor sistem,St. Marks skorinkontinencije,ili po stepena mišićnogoštećenjakao što recimo navode Fdams iGernando tese povreda klasi-kovikuje na (.,/. i +. stepen Dta%ela ;E. $nspekcijom,patologiju povrede karakterišu kompletnadisrupcija perineuma, de!ekt prednjeg delaanalnog mišićnog kompleksa u širokog uglu iuzdu=no cepanje rektovaginalnog septumasa gu%itkom istog u distalnom delu A tako da

postoji otvorena komunikacija analnogotvora i vagine.

#%KA &LU/A+A #%M!"+!"A!*"KA

2

(

Klasi-kaci jaoštećenjaštećenje

'e-nicija

'rugistepen

štećenje u perineumuza&vata perinealni mišić ali ne

i analni s-nkter 3rećistepen

štećenje u perineumuza&vata analni mišićnikompleks DIFS and $FSE

/a Manje od 9): od de%ljineeksternog analnog s-nkteraDIFSE

/% Više od 9): od de%ljine IFS je pocepano

/c $nterni analni s-nkter jepocepan

Jetvrtistepen štećenje u perineumuza&vata analni s-nkernikompleks i rektalnu mukozu


3/8


olesnica pri kraju +. decenije,višerotka, već () godina pati odinkontinencije i ne seća se sa kojimporo#ajem je došlo do gu%itka kontrolepra=njenja. Većina poro#aja je o%avljenokući, %ez lekara. 0regledom se odma&uočava kloakogeni otvor. 0regledom podekarterom takvog otvora se u du%ini otvoraod oko +cm vidi septum. @ektalnim tušeomse konstantuje nedostatak tonusa u većemdelu analnog mišića, a pose%no u prednjemdelu analnog ringa.ta više, postoji de!ektprednjeg zida analnog s-nktera. Stezanjeoko prsta ne mo=e da se ostvari. Istetski, nemo=e se de-nisati vaginalni otvor i analnis-nkter.

Fnalna manometrija, transanalniultrazvuk, elektromiogra-ja A nisu ura#ene,kao ni ispitivanje pudendalne latencije.0alpacijom analnog s-nktera u delu koji nijedirektno izlo=en povredi utvr#eno jeodsustvo mišićne atro-je kao i delimičnostezanje koje nije moglo da zatvori analniring. 3ime smo indirektno došli do zaključkada nema povrede pudendalnog nerva.0regledom ginekologa i sigmoidoskopijomjeisključeno postojanje dodatni& o%oljenja.

0reoperativna priprema je ura#ena natipičan način sa me&aničkom i anti%iotskompripremom* metronidazolom i amikacinom.0osle plasiranja katetera %olesnica jepostavljena u ginekološki polo=aj sa jakoLektiranim nogama u zglo%ovoma kukovatako da su gluteusi i pete u istoj vertikalnojravni. 0rvo je sa ( podr=na konca povučennapred retra&ovan Dpovre#eniErectovaginalni septum sa sluzoko=ama. 0oslelateralne incizije na o%e strane anusa, na

oko ; cm od ano*kutane linije sa spoljnestrane * došlo se do analnog s-nktera odspolja i postepeno se o%ostranopreparisaloprema mestu povrede, sve doknije uočeno da analnog mišića više nemaDde!ektE. 3ada je napravljena incizija uprodu=etku raniji& lateralni& prema napred,kojom je odvojena vaginalna od rektalnesluzoko=e D!oto ;E. 0odr=nišavovi sepre%acuju na vaginalnu sluzoko=u, a vagina irektum se odvajaju par santimetara delom

tupo, delom oštro.

Fotografja 1: Odvojeni zadnji zid vagine i prednji zid rekt!a"prakti#no ne!a

perine!a

3

/

Zid vagine,ispreparisan i


4/8


3ako je ispreparisan analno*s-nkernikompleks, %ez odvajanja spoljašnjeg analnogs-nktera DIFSE od unutrašnjeg D$FSE.Konstantujemo da mišić ima punu de%ljinu ireaguje na stimulaciju IK3om niske volta=eD!oto (E. "asuprot tome, palpacija napredotkriva de!ekt i mišića i septuma, %ez tonusaD!oto /E.

Fotografja $: I%prepari%an &AS 'reagje nae(ektro%ti!(a)ij*

Fotografja +: Prednji zid ana(nog %fnktera,ez ton%a

$spreparisane krajeve mišićno*analnog kompleksa &vatamo šavovima iuočavamo da je de!ekt oko ;>) te i&oslo%a#amo od okolnog masnog tkiva ipravimo pro%u vezivanjaD!oto +E. Sledisuturiranje mišićni& okrajaka sa više šavaosmicom V2crilom po te&nici apozicije z%ogveličine de!ekta D!oto 9E.

'odajemo još ( šava proksimalno ods-nktera na okolna tkiva, u maniru prednjelevatoroplastike, čime se spontano !ormirakratak peritoneum. 0alpacijom kroz anus dodu%ine prsta ne uočava se de!ekt naseptumu tako da ne postoje uslovi zarektocelu. Modi-kacijom V*N plastike na ko=ido%ija se zadovoljavajući estetski rezultat. 3e&nika koju smo koristili je naj%li=a te&nici@o%insa i saradnika

Fotografja -: Zao!#eni !i.i/i ana(nog%fnktera%a gotovo 102 %tepeni de3ekta

Fotografja 4: Prednja %fnkerop(a%tika

4

+


5/8

UDC 616.314-083 Medicinadanas 2008;7(1-3):11-15KLOAKO!"A #O$%!DA A"AL"O &'"K!%AMedicina danas 2013;12(1-3):38-42Fotografja 0: Repara)ija perine!a i p(a%tika ko5e

Fotografja 6: Preventivna divertiraj#a%to!a

"a kraju se uradi protektivnadivertirajuća stoma sigme, koju zatvaramoposle / nedelje.

olesnica već na %u#enju imaodre#eni tonus s-nktera, a to smo potvrdili ipostoperativnim rektalnim tušeom. 0reotpusta, O. postoperativnog dana,predlo=eno je ispitivanje analnommanometrijom koje operisana od%ija da radi jer podrazumeva odlazak u tercijarnu

ustanovu. "a kontrole je dolazila / meseca.0osle togana zakazane pregledese neodaziva. periodu kontola rezultati suodlični mereni su%jektivno * stiskom prsta injenim ličnim osećanjem zadovoljstva jerkontroliše i tečnu stolicu, pa i Latus.

D&KU&+A AKL+U/AK

Mali je %roj radova sa većim %rojempovreda analnog s-nktera sa

inkontinencijom, pose%no ako se radi okloakogenim povredama. 3ako#e je mali %rojrandomizirani& studija. Većina autora sesla=e da je poro#ajna trauma najčešći uzrokpovrede analnog s-nktera sa posledičnominkontinencijom, pose%no u najte=em o%liku* kloakogeni& povreda. vedeno je u praksumnogo novi& metoda operativnog rešavanja,ali je ipak naj%olja prednja s-nkteroplastika.%avezno je davanje anti%iotika i ispiranjerane.

"aj%olje rezultate je dala metodapreklapanja analnog s-nktera DoverlappingEu du=ini od oko ;,9 cm, ali se najviše izvodisutura kraj sa krajem, šavom osmice.0likacija se sve re#e izvodi. mnogomemetoda zavisi od veličine de!ekta iraspolo=ivog tkivnog PmaterijalaQ. Gi%roznotkivo, ukoliko postoji, se ne ekscidira, kakopreporučuje starija literatura, već slu=i dapojača masu u šavu. kolko postojimogućnost tre%alo %i reparaciju uraditineposredno posle povrede. $zuzetak je kada je trauma tolika da je identi-kacija strukturemišića i okolni& anatomski& strukturanemoguća. tom slučaju tre%alo %i izvestiprivremenu stomu a reparaciju uraditi kada

do#e do smanjenja otoka, podliva,zapaljenja.

"ajčešće se zagovara rekonstrukcijakompletnog analno*mišićnog kompleksa, alizavisno od stepena povrede mo=e seizolovano reparisati IFS ili $FS. našemslučaju su o%a %ila povre#ena te surekonstruisani zajedno.

'a li izvesti protektivnu stomu poslereparacije oštećenjaR Sem kada je u pitanjukloakogena povreda, izvo#enje stome nije

neop&odno. slučaju kloakogene povrede isledstvene inkontinencije izvo#enje stomese ipak savetuje. Zavisno od lokalnog nalazaneki autori nalaze kod %olesnika %ez stomeveći procenat in!ekcija reparisane rane kao imogućnost disrupcije rane z%og in!ekcije.$pak, izvo#enje stome ne potpoma=e %oljemlokalnom rezultatu * kod povreda kod koje nepostoji konkvazacija tkiva ili u slučajukloakogene povrede.

@ezultati anusnog tonusa i

kontinencije neposredno po reparaciju susasvim zadovoljavajući i kreću se kao odličniu 9): do C): slučajeva. "aša %olesnica jeimala tako#e su%jektivno do%ar rezultat.Fnalna manometrija, transanalni ultrazvuk ianalna elektromiogra-ja nisu ra#eni.

5

9


6/8


0rotokom godina dolazi dosu%jektivni& pogoršanja. $skustvo &irurga uovoj vrsti &irurgije je va=no za uspe&operacije.Za povre#ene je tako#e va=anestetski rezultat jer sama povreda dovodi ido naru=enja perineuma te se u psi&ološkom

smislu mo=e odraziti na seksualnu!unkcionalnost. 0osle provere stanjaseptuma Dnekad je teško z%og krvnogpodlivaE ko=a se mo=e rekonstruisati Z, V*N, ili Pislands landQ te&nikom sa ciljemprodu=enja perineuma.

6

>


7/8

UDC 616.314-083 Medicinadanas 2008;7(1-3):11-15#&*O!%A#+&K! "!%$!"C+! KOD A"K&O"* D!#%!&$"* Medicina danas 2013;12(1-3):34-37L!%AU%A:

;. Toetz BH, Bo4r2 F1. verlappingSp&incteroplast2 $s $t t&e Standard o! 1areR 1lin 1olon @ectal Surg. ())9<;OD;E ((A/;

(. Sultan FH, Kamm MF, Hudson 1",artram 1$ 3&ird degree o%stetric analsp&incter tears risk !actors and outcomeo! primar2 repair. MU ;CC+< /)OOO?*OC;

/. Sultan FH, 3&akar @. 3&ird and Gourt&degree 3ears $n Sultan FH, 3&akar @ andGenner 'I. DedsE. 0erineal and FnalSp&incter 3rauma * 'iagnosis and1linical Management. Springer*Verlag

Bondon Bimited ())C//*9;+. 0arks FT, Mc0artlin UG. Bate @epair o!

$njuries o! t&e Fnal Sp&incter. 0roc @ SocMed. ;C?;+D;(E;;O?*C

9. Slade MS, Told%erg SM, Sc&ottler UB,alcos IT, 1&ristenson 1I.Sp&incteroplast2 !or ac8uired analincontinence. 'iseases o! t&e 1olon @ectum ;C??< () D;E //*/9

>. arišić T, KrivokapićZ, Marković V,0opović M. 3&e role o! overlapping

sp&incteroplast2 in traumatic !ecalincontinence. Fcta 1&irug $ugoslav ()))<BV$$/O*+;

?. Gernando @U, Sultan FH, @adle2 S, Uones06, Uo&anson @. Management o! o%stetric anal sp&incter injur2 as2stematic revie4 national practicesurve2. M1 Healt& Services @esearc&())(, (C

O. 0&illips @KS, ro4n 3U. SurgicalManagement o! Fnal $ncontinence 0art

F. Secondar2 Fnal Sp&incter @epair. $nSultan FH, 3&akar @ and Genner 'I.DedsE. 0erineal and Fnal Sp&incter 3rauma * 'iagnosis and 1linicalManagement. Springer*Verlag BondonBimited ())C;++*9/.

C. gilvie U6 Ur., Mado! @'.Sp&incteroplast2. $n @atto 1, 'ogliettoT, Bo4r2 F1, 0W&lman B, @omano T.Gecal $ncontinence * 'iagnosis and 3reatment. Springer Verlag $tal2 ())?;?;*?

;).Hasega4a H, Nos&ioka K, Keig&le2 M@.@andomized trial o! !ecal diversion !orsp&incter repair. 'is 1olon @ectum. ())) Uul;*+< discussion C>+*9

;;. 3jandra UU, Han 6@, To& U, 1are2 M,'42er 0. 'irect repair vs. overlappingsp&incter repair a randomized,controlled trial. 'is 1olon @ectum())/C/?AC+/.

;(. Kairaluoma MV, @aivio 0, Markku 03,

Farnio 3, Kellokumpu $H. $mmediate@epair o! %stetric Fnal Sp&incter@upture Medium*3erm utcome o! t&everlap 3ec&ni8ue. 'is 1olon @ectum())+< +? ;/9OA;/>/

;/.arisic T$, Krivokapic ZV, Markovic VF,0opovic MF. utcome o! overlappinganal sp&incter repair a!ter / mont&s anda!ter a mean o! O) mont&s. $nt U1olorectal 'is ())> D(;E 9(A9>.

;+. Talandiuk S, @ot& BF, Treene XU. Fnal

incontinenceYsp&incter ani repairindications, tec&ni8ues, outcome.Bangen%ecks Frc& Surg ())C<D/C+E+(9A+//

;9. Kaiser FM. 1loaca*like de!ormit2 4it&!aecal incontinence a!ter severeo%stetric injur2 A tec&ni8ue and!unctional outcome o! ano*vaginal andperineal reconstruction 4it& *Laps andsp&incteroplast2. 3&e Fssociation o!1oloproctolog2 o! Treat ritain and

$reland. 1olorectal 'isease, Uournal1ompilation ())O< ;) O(?AO/(

;>. 'raganic , Solomon M. $slands land Lapperineoplast2 !or coverage o! perinealskin de!ects a!ter repair o! cloacalde!ormit2. F"Z U. Surg. D());E ?;, +O?A+C)

7

?


8/8

UDC 616.314-083 Medicinadanas 2008;7(1-3):11-15#&*O!%A#+&K! "!%$!"C+! KOD A"K&O"* D!#%!&$"* Medicina danas 2013;12(1-3):34-37

Adesa a9a: Momčilo '. Stošić,specijalista &irurg, su%specijalista, dr sci med, primarijus, Hirurško odeljenje, Zdravstvenicentar Vranjeemail momcilostosicmail.com

#%!DAO U AM#U: 10.

Documents

REPARACIJA KLOAKOGENE POVREDE ANALNOG SFINKTERA