BAB IPENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis

progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer.

Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung

maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga. 1

Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson

pada tahun 1817. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami

ganguan pergerakan.1

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor,

rigiditas, bradikinesia (perlambatan gerak), dan instabilitas postural. Tanda-tanda

motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system

nigrostriatal. Hilangnya sel neuron berpigmen terutama pada substansia nigra dan

adanya α-synuclein yang positif pada sitoplasma (lewy body) adalah gambaran utama

penyakit Parkinson. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.

Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan

tidur, dan disfungsi autonom.2

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria

dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala

awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada

usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di

seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun

sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000

penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta

1

orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia

penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia sesuai dengan penelitian yang

dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa 18 hingga 85 tahun.

Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih

banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2

2.1 Definisi Penyakit Parkinson

Merupakan bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai

dengan degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta

(SNc) yang disertai dengan adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies).

Disebut juga Parkinsonisme idiopatik atau primer.

Parkinsonisme adalah sindrom yang ditandai dengan adanya tremor waktu

istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya reflex postural akibat penurunan

kadar dopamine oleh berbagai macam sebab. Disebut juga dengan sindrom

Parkinson.4

2.2 Etiologi

Etiologi parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa

dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional(belum

diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat

toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra.

Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki

(involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan

yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.

Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut.5

1. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200

dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi

mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia

nigra, pada penyakit parkinson.

3

2. Geografi : Di Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000

orang. Faktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini

termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan

terhadap faktor lingkungan.

3. Periode : Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin

berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya

proses infeksi, industrialisasi ataupun gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di

Minessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun

1935 sampai tahun 1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara

relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.6

4. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada

penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang

kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan.

Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi

point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan

adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada

keluarga meningkatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8

kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun.

Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme

tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit,

belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa

pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita.

4

Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di

Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 7

5. Faktor Lingkungan

a. Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b. Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c. Infeksi

Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d. Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya, kopi

merupakan neuroprotektif.

e. Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar

f. Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.

Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan

depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

5

Jika penyakit murni tidak didahului trauma atau stroke, dikatakan penyakit

Parkinson atau primer parkinsonisme.Tetapi jika diawali dengan trauma,

dikatakan parkinsonisme. Trauma kepala juga berhubungan dengan penyakit

Parkinson pada usia muda. Resiko menderita penyakit parkinson rendah pada

orang diet tinggi antioksidan, peminum caffeine, dan perokok. 8

2.3 Klasifikasi

Parkinsonisme dapat digolongkan atas dua kategori yaitu ; parkinsonisme

primer dan parkinsonisme sekunder (berhubungan dengan infeksi, obat, toksin,

penyakit vascular, trauma dan tumor otak).9

Tabel. Parkinsonisme primer dan parkinsonisme sekunder

Parkinsonisme primer Parkinsonisme sekunder

Penyakit Parkinson idiopatik

Demensia lewy body

Parkinsonisme karena penyakit

genetic

Frontotemporal demensia dengan

parkinsonisme

Alzeimer’s

MSA (multy system athrophy)

PSP (progressive

supranuclearmpalsy)

CBD (corticobasal degeneration)

Iatrogenik:fenothiazin thioxantin,

benzamide, lithium, sodium

valproat, Ca blocker, reserpin,

tetrabenazin.

Toksik : MPTP =1 methyl, 4

phenyl, 1,2,3,6 tetra-

hydropiridin), CO,mangan,

sianida, organofosfat

Infeksi : encephalitis lethargia,

AIDS,syphilis

Metabolik: hipoparatiroid,

6

Neurocantosis

Huntington

Degenerasi spinocerebellar

penyakit Wilson

Struktural : normal pressure

hydrocephalus, trauma SSP,

tumor, infark

2.4 Patofisiologi

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena

penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars

compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik

eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region

kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini

menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya

menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk

mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh

sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara

sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan

refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson

sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine

menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun

dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan

berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).10

7

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi

neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya

formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa

sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi

oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel

SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :

1. Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan

nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.

2. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat

(ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif,

akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel.

3. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang

memicu apoptosis sel-sel SNc.11

2.5 Gejala Klinik

1. Gejala Motorik

8

a. Tremor

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan

dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri

khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang

beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut

tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi

metakarpofalangis, kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam atau

memulung-mulung (pill rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-

supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut

membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat

dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/alternating tremor).

9

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi

pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang

menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan,

kepala penderita bisa bergoyanggoyang jika tidak sedang melakukan aktivitas

(tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya

tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa

terjadi pada kedua belah sisi.

b. Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang

tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu

pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang

bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan

maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu,

gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku

membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk

mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat

tetapi pendek-pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni

seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa,

adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).

c. Akinesia/Bradikinesia

10

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga

tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat.

Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang

semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret.

Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres)

karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata

berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar

air liur.

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil

suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan

yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang,

berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d. Tiba-tiba berhenti atau ragu-ragu untuk melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai

melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-

ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit.

Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Hilangnya refleks postural

disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian

kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan

mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita

mudah jatuh.

11

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa

kasus hal ini merupakan gejala dini.

f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat

(marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu

membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.

g. Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot

laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan

volume suara halus (suara bisikan) yang lambat.

h. Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan

defisit kognitif.

i. Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah

takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan

lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal

diberi waktu yang cukup.

j. Gejala Lain

12

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas

pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)

2. Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom

~ Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik

~ Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik

~ Pengeluaran urin yang banyak

~ Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan sensasi

~ kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna

~ penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan.

~ berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau

anosmia).12

Skala hoehn dan yahrn

13

1. Stadium 1

Gejala dan keluhan pada satu sisi

Gejal ringan

Gejala tidak nyaman namun tidak menyebabkan kecacatan

Gejala muncul tremor pada satu sisi

Orang sekitar melihat perubahan postur,lokomotor dan perubahan wajah

2. Stadium 2

Gejala bilateral

Kecacatan minimal

Postur dan gait

3. Stadium 3

Terdapat perlambatan gerak tubuh

Ganggaun keseimbangan awal terutama pada saat berjalan dan berdiri

Disfungsi umum yang agak parah

4. Stadium 4

Gejala berat

Masih bisa berjalan namun langkahnya terbatas

Rigiditas dan bradikinesia

14

Tidak mampu untuk hidup sendiri

Tremor lebih jarang pada stadium awal

5. Stadium 5

Kakeksia

Invalid

Tidak dapat berdiri atau berjalan

Membutuhkan perawatan 13

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum

ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa

Wilson Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40

yahun.

Pemeriksaan radiologi berupa :

a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke

cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease.

b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon Emission

Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan uptake 18-F dopa

pada putamen kontralateral.

2.7 Diagnosis Banding

15

Penyakit Parkinson ini harus dibedakan dengan penyakit degenerative

yang lain seperti multi system,progesif supra nuclear palsy,degenerasi kortiko

basal,demensia pronto temporal dengan gejala parkisonisme,atau parkinsen karena

penyakit vascular. Gejala parkinsenisme ini juga sering ditemui pada penyakit

infeksi (ensefalitis letargi, intoksikasi,kondisi iatrogenic dan gangguan ssp. Untuk

membedakan anatara parkinsen idiopatik dapat dilakukan pemeriksaan genetic.

a. Multiple system atropi

Tanda klinisnya :

1. Disautonomia (hipotensi ortostatik dan impoten)

2. Disfungsi bladder

3. Tanda traktus pyramidal

4. Fleksi leher yang ekstrim

5. Respon terhadap L-dopa baik

b. Progresif supranuclear palsy

Tanda klinis :

1. Oftamoflegia

2. Adanya Aksial rigidity lebih baik daripada limb regidity

3. Perubahan kognitf dan perilaku

4. Respon dengan L-dopa baik.15

2.8· Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :

16

1. Secara klinis

· Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,

bradikinesia atau

· 3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan

postural.

2. Kriteria Koller

· Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau

gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau

lebih.

· Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang

(minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3. Kriteria Gelb & Gilman

· Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

1) Resting tremor

2) Bradikinesia

3) Rigiditas

4) Permulaan asimetris

· Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari:

1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama

2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama

3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama

4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

Diagnosis “possible” : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana

17

salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala

kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap

levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “probable” : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan

tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan

respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “pasti” : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan

histopatologis yang positif.16

2.9 Penatalaksanaan

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang

progresif dan penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi

penatalaksanaannya adalah 1) terapi simtomatik, untuk mempertahankan

independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi, keduanya untuk

menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk

mempertahankan kualitas hidup penderitanya.17

1. Terapi farmakologik

a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di

dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi

dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase

(dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki

neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat,

mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi

18

inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa

dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme Ldopa sebelum

mencapai neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan

memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali

menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk

meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya.

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai

memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu,

sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa

efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. Levodopa

melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami

perubahan ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di

ganglia basal.

Efek samping levodopa dapat berupa:

1) Nausea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia

lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system

konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau

muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi

19

levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat

mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi

terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum

darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi

levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia

yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon

penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang.

Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan

ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang

memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau

MAO-B inhibitor.

b. Agonis Dopamin

Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax),

Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap

cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan

merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan

reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan

peningkatan gejala Parkinson. Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien

yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat

dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah

yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik. Efek

20

samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan

muntah.18

c. Antikolinergik

Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat

aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu

mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat

mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak

digunakan untuk penyakit parkinson, yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan

benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah

biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin).

Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur.

Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia

diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat.

d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga

berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat

ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula

memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi

levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk

mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan

pergerakan. Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan

menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan

dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya

21

mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Biasa dipakai sebagai

kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini juga

berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia,

penurunan tekanan darah dan aritmia.

e. Amantadin

Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak.

Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat

menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor,

bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan

fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada penderita Parkinson

lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau

agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk.

f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru,

berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki

transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat

efektivitas levodopa menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini

memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan

sehari-hari. Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu

diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan

warna urin berwarna merah-oranye.

22

g. Neuroproteksi

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang

sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and

rasagiline), dopamin agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme

Q10.19

 

23

2. Terapi pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses

patologis yang mendasari (neurorestorasi).

a. Terapi ablasi lesi di otak

Termasuk kategori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy

Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus

- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi.

Efek operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk

melakukan ablasi dikedua tempat tersebut.

b. Deep Brain Stimulation (DBS)

Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang

dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti

alat pemacu jantung. Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi

relatif aman. Manfaatnya adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan

mengendalikan diskinesia.

c. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982

oleh Lindvall dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal)

yang menghasilkan dopamin. Jaringan transplan (graft) lain yang pernah

digunakan antara lain dari jaringan embrio. Ventral mesensefalon yang

menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells, non neural cells

24

(biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells dan carotid body

epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan diberikan obat

immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells sehingga

masa hidup graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat

mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun

4 – 6 tahun sesudah transplantasi. Teknik operasi ini sering terbentur bermacam

hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun

perijinan.20

3. Non Farmakologik

a. Edukasi

Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya,

misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan

rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan

psikik mereka menjadi maksimal.

b. Terapi rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi

masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur

tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily

Living – ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan yang diperlukan penderita

parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi.

Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi

trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda

25

di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul

agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi.

Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian

lingkungan tempat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai

bermacam strategi, yaitu :

~ Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan

tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya

melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.

~ Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang

agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu

dilantai.

~ Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan

kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari

eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata

harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar. Seorang psikolog

diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental pasien dan

keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif dan

melakukan intervensi psikoterapi.21

c. Terapi Suara

Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh

penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ).

LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa

26

alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency

auditory feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.

d. Terapi gen

Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi

gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke

bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan

memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid

decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA).

GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.

Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-

derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant

kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan

merangsang pembentukan L-dopa.

e. Pencangkokan syaraf

Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel

stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan.

Percobaan pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo

dengan pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu

hidup untuk pasien di bawah umur.22

f. Terapi neuroprotektif

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

27

bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang

sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and

rasagiline), dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme

Q10.

g. Nutrisi

Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian

digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L-

Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70

% dalam mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting

dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap

110 pasien. THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor

koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah

dibanding L-Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara

teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua

vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan

katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel. Belum

lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang mirip dengan

vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki struktur dan

fungsi mirip dengan koenzim Q10.22

2.10 Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,

sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali

terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa

28

perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan

lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit

yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada

pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita

Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi

seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian.

Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih.

Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang

tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu.

Dengan treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif

beberapa tahun setelah diagnosis.23

29

BAB IIIPENUTUP

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis

progresif, merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis

akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus

palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada sekitar

500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta

orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan

secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk

menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang

timbul . Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,

sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena

parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-

berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang,

dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. 2007. Parkinson’s Disease & Other Movement

Disorders. Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. Hal

4-53.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. 2007. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid III. FKUI. Hal 1373-1377.

3. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. 2006. Gangguan Neurologis dengan

Simtomatologi Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 1139-1144.

4. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia dan UGM. Hal 233-243.

5. Duus Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan

Gejala Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 231-243.

6. Adam D, Raymond. 1989. Principles of Nuerology 4th Edition.

7. Fauci, dkk. 2008. Harrisson’s Principles of Internal Medicine 17th edition.

8. Walton N, John. 1977. Brain Disease of The Nervous System

9. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta

10. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New York

11.Victor M, Ropper AH. 2001. Adam’s and Victor Principles of Neurology.

Seventh Edition. McGraw-Hill. New York

31

12. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.

Jakarta

13. Zorniak M. 2007. Mitochondrial Deficiencies and Oxidative Stress in

Parkinson’s Disease: A Slippery Slope to Cell Death. Eukaryon.hal 87-91.

14.Remy P, Doder M, Lees A, Turjanski N, Brooks D. 2008. Depression in

Parkinson’s Disease: loss of dopamine and noradrenaline innervation in the

limbic system brain.

15. Okun MS, Watts RL.2002. Depression associated with Parkinson’s Disease.

Neurology.

16. Joesoef AA. 2001. Patofisiologi dan managemen penyakit parkinson. Dalam:

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V. FK. Unair , hal : 27 – 53

17. Olanow C.W, Tatton W.G. 1999. Etiology and pathogenesis of parkinson′s

disease . Annu. Rev. Neurosci.hal 123 – 44.

18. Syamsudin T. 2004. Diagnosis and Management Early and Advance

Parkinson’s Disease. Disampaikan pada Simposium Nasional II

Neurogeriatry , Hotel Sahid Jaya , Makasar.

19. Widjaja D. 2003. Pathophysiology and Pathogenesis of Parkinson′s Disease .

Disampaikan pada Simposium A New Paradigm in The Management of

Parkinson′s Disease.

20. Hermanowicz N. 2001. Management of Parkinson′s Disease . In :

Postgraduate Medicine , Vol. 110 , Des.

32

21. Hristova A, Koller W. 2000.Treatment of early Parkinson′s Disease . In :

Disease Management , Neurology Departement University of Miami ,

Florida. hal 167 – 177

22. Rao G. Does This Patient Have Parkinson Disease. In : The Rational Clinical

Examination , 289 : 347 – 353

23. Misbach J. 2003. Current Management and Update Algorithm of Parkinson′s

Disease. Disampaikan pada Simposium A New Paradigm in The

Management of Parkinson′s Disease.

33