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MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRÍAS EN PARKINSON Dr. Roque Villagra C

CENPAR - PARKINSON - Manifestaciones neuropsiquiatricas en parkinson

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MANIFESTACIONES  NEUROPSIQUIATRÍAS    EN  PARKINSON  Dr. Roque Villagra C

Manifestaciones Neuropsiquiatrías de la Enfermedad de Párkinson • Demencia • Depresión • Ansiedad • Psicosis • Confusión • Alteraciones de la Regulación de los impulsos • Trastornos del sueño

Movement  Disorders,  Vol.  26,  No.  6,  2011  

Demencia en Parkinson Clasicamente: • Degeneración del núcleo

de Mayner • Concomitancia con

Alzheimer • Degeneración de la

Sustancia Nigra medial • Degeneración del Locus

Ceruleus

Staging of brain pathology (Braak)

Braak stage3-5 Clinical symptoms

1-2 •  Premotor

3-4 •  Motor 5-6 •  Cognitive decline

Clínica: Demencia

Al comparar DCL con EA, destaca que existe un mayor compromiso de atención, funciones ejecutivas y funciones visuoespaciales, y un menor compromiso de memoria de corto plazo, destacado dificultades mayores en la recuperación de memorias más que en la consolidación (EA)

                                                                                     Hipometabolismo  occipital  en  comparación  al  Alzheimer  

                                           

Demencia en EP •  La presencia de alteraciones cognitivas es casi universal

con la Enfermedad de parkinson •  La presencia de demencia parece ser “cuestión de

tiempo” •  Las características clínicas de la Demencia en

Enfermedad de Parkinson se relacionan principalmente con un Síndrome Disejecutivo (subcortical) y alteraciones visuoespaciales y alucinaciones visuales (corticales)

•  La neuropatología es heterogénea, con cuerpos de lewy corticales y neuropatología de Alzheimer cortical

¿por  qué  nos  debería  importar?  •  Es  la  comorbilidad  neuropsiquiátrica  más  frecuente  en  Parkinsonianos  

•  Su  presencia  se  asocia  a  empeoramiento  motor,  deterioro  cogniWvo,  aumento  de  la  invalidez,  aumento  de  comorbilidades  médicas,  aumento  en  la  uWlización  de  servicios  de  Salud,  Disminución  de  la  calidad  de  vida  

•  Se  desconoce  sus  mecanismos  ínWmos,  y  existe  una  pasmosa  falta  de  evidencia  de  calidad  con  respecto  a  la  efecWvidad  de  los  tratamientos    

Prevalencia  •  Tanta  dispersión  como  desde  2.7  a  90%  • Media  aceptada  es  alrededor  de  45%  •  La  gran  dispersión  viene,  de  las  diferentes  poblaciones,  instrumentos  y  definiciones  del  cuadro  depresivo  

• Un  gran  determinante  es  el  status  cogniWvo  con  una  frecuencia  de  4%  en  aquellos  con  MM  score  mayor  de  20,  alcanzando  un  26%  en  los  con  score  menor  

•  Existe  una  distribución  de  incidencia  bimodal  con  un  peak  al  comienzo  de  la  enfermedad  y  un  segundo  cuando  comienzan  a  estar  alterados  la  funcionalidad  

•  Factores  de  riesgo  consWtuyen  edad  de  comienzo  precoz,  sexo  femenino,  forma  rígida  akineWca  

Movement  Disorders.  Vol.  23,  No.  2,  2008,  pp.  183–189  

Dificultad diagnóstica •  Los síntomas inherentes a la enfermedad o

complicaciones del tratamiento se confunden con los síntomas somáticos de depresión

•  La apatía es un rasgo propio de la enfermedad • Existe un traslape significativo entre los síntomas de

demencia y depresión • Existe la necesidad de tomar en cuenta la percepción del

cuidador con respecto al estado anímico del paciente

Mov  Disord.  2006  Feb;21(2):148-­‐58.  

Relación entre Parkinson y depresión • Existe un OR de 2.4 en depresivos para desarrollar

Parkinson subsecuentemente • Existe un OR de 1.7 en pacientes que padecen cuadros

ansiosos para desarrollar Parkinson • Esta asociación es más fuerte que la esperada para

pacientes de edad avanzada y con otras enfermedades crónicas

Movement  Disorders  .  Vol18,    4,  pag  414–418,  April  2003  

Etiología factores psicosociales • Pacientes con comienzo juvenil • Pacientes de reciente comienzo • Pacientes en fase avanzada • Pacientes con Enfermedad rápidamente deteriorante • Red social de soporte, estrategias para lidiar con la

presión

Adv  Neurol.  1995;65:61-­‐84.  

Etiología factores biológicos • Degeneración Serotoninérgicos, Dopaminérgicos,

Colinérgicos y Noradrenérgicos de los núcleos del tronco cerebral

• Se notificó la emergencia de síntomas depresivos durante DBS 2 mm por debajo del núcleo subtalámico

Neurology  May  1984  vol.  34  no.  5  642  The  Canadian  Journal  of  Neurological  Sciences.  [1984,  11(1  Suppl):105-­‐107]  

�thebrain.mcgill.ca    

Circuitos  Dopaminérgicos  

Regions with reduced [11C] RTI-32 binding in the whole group of PD patients compared to controls (P < 0.001, corrected at (P < 0.05).

Remy P et al. Brain 2005;128:1314-1322

© The Author (2005). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

Regions where there is a significant reduction (P < 0.01) of [11C]RTI-32 binding in the depressed compared to non-depressed PD patients.

Remy P et al. Brain 2005;128:1314-1322

© The Author (2005). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

The [11C]RTI-32 binding in the ventral striatum is inversely correlated (P < 0.05) with apathy in the whole group of patients.

Remy P et al. Brain 2005;128:1314-1322

© The Author (2005). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

Regions in which anxiety is inversely correlated (P < 0.05) with [11C]RTI-32 binding.

Remy P et al. Brain 2005;128:1314-1322

© The Author (2005). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

Características neuropsicológicas en pacientes con EP precoz • Pequeñas alteraciones son muy frecuentes, dependiendo

de la batería usada puede llegar al 90% •  Los ámbitos afectados son el cuadro ejecutivo-atencional,

visuoespaciales y pérdida de fluencia verbal y memoria de recuerdo libre. Todas estas alteraciones son recogidas por el paciente como bradifrenia

• No se tiene claro si se trata de un continuo que termina transformándose en demencia mas avanzada

Demencia y Enfermedad de Parkinson

•  El 80% de los sobrevivientes a 20 años tiene Demencia •  De los casos estudiados con Neuropatología la mitad tiene

Cuerpos de Lewy corticales y los restantes Neuropatología mixta

Lancet  Neurol  2009;  8:  1158–71  

Depresión versus Demencia Depresión •  Comienzo relativamente rápido •  Síntomas depresivos comienzan

antes de la demencia •  El paciente se queja más que la

familia •  Apariencia depresiva •  Respuestas “No puedo" •  Defectos cognitivos

inconsistentes •  Respuesta a antidepresivos

Demencia •  Comienzo insidioso •  Síntomas Depresivos

comienzan después de la demencia

•  Paciente niega las alteraciones de memoria

•  Puede presentar apariencia depresiva

•  Trata dar excusas o respuestas generales

•  Defectos cognitivos consistentes

•  Respuesta a antidepresivos negativa

Efecto del tratamiento anti parkinsoniano en le animo •  Los efectos son controvertidos, se ha publicado efectos

anti y pro depresivos en Parkinsoniano con levodopa • Esta claramente identificado fluctuaciones el animo en en

relación a los estados “On y Off” • Pramipexole se identifico con efecto benéfico en el animo

en pacientes sin Parkinson •  La DBS en STN, lleva hasta un 4% de riesgo de suicidio

en serie de casos •  La terapia Electroconvulsiva se identifico como útil en

las síntomas depresivos y motores en Pacientes parkinsonianos

• Con respecto a la terapia con estimulación magnética transcraneal, los resultados son mas divididos

Tratamiento de la Depresión en Parkinson • Optimizar la terapia dopaminérgica es paso previo a

cualquier otra terapia •  Las intervenciones psicosociales son ampliamente

recomendadas pero hay ausencia de evidencia científica con respecto a sus utilidad

Journal  of  Neurology    Sep  2001,  Vol  248,  Is  3  Supp,  pp  12-­‐21  

• El análisis de los estudios aleatorios y controlados de medicamentos para Enfermedad de Parkinson, demuestra escases de trabajos de buena calidad, el tamaño de la muestra es pequeño, y en este grupo de pacientes la respuesta a placebo puede llegar a 80%

• Existe una tendencia a que los medicamentos con efecto dual, mas que los IRS puros puedan ser mas efectivos

Tratamiento de la Depresión en Parkinson:

Mov  Disord.  2005  Sep;20(9):1161-­‐9.  

Instrumentos de Diagnostico y seguimientos • Beck Depression Inventory (BDI), cuestionario

autoadministrado (21 items, puntaje 0 – 63), • Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) (17 items,

puntaje 0–52) • Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

(10 items, puntaje 0 – 60).

Date of download: 11/15/2013

Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

From: Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis

Ann Intern Med. 2011;155(11):772-785. doi:10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009

Second-Generation Antidepressants Approved for Use in the United States

Figure Legend:

Date of download: 11/15/2013

Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

From: Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis

Ann Intern Med. 2011;155(11):772-785. doi:10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009

Odds ratios of response rates comparing selective serotonin reuptake inhibitors.h-h = head-to-head; MA = meta-analysis; MTC = mixed-treatment comparison. * The first number indicates the number of trials comparing 2 drugs; the second indicates the number of additional studies used to perform MTCs.

Figure Legend:

Date of download: 11/15/2013

Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

From: Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis

Ann Intern Med. 2011;155(11):772-785. doi:10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009

Odds ratios of response rates comparing SSRIs with SNRIs and comparing SNRIs with one another.h-h = head-to-head; MA = meta-analysis; MTC = mixed-treatment comparison; SNRI = serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI = serotonin reuptake inhibitor. * The first number indicates the number of trials directly comparing 2 drugs; the second indicates the number of additional studies used to perform MTCs.

Figure Legend:

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Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

From: Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis

Ann Intern Med. 2011;155(11):772-785. doi:10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009

Odds ratios of response rates comparing SNRIs with other second-generation antidepressants and comparing second-generation antidepressants with one another.MTC = mixed-treatment comparison; SNRI = serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. * The first number indicates the number of trials directly comparing 2 drugs; the second indicates the number of additional studies used to perform MTCs.

Figure Legend:

Fig 2 Adjusted (for confounders listed in table 3) hazard ratios (with 95% CI) for outcomes according to 11 most commonly prescribed antidepressant drugs.

Coupland C et al. BMJ 2011;343:bmj.d4551

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