Referat Obstetrik Dan Gynaecolo

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

PENDAHULUAN

Perdarahan bukan haid adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antar 2 haid.

Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid yaitu metroragia atau 2 jenis

perdarahan ini menjadi satu yaitu menometroragia. Metroragia adalah perdarahan antar

siklus haid yang ireguler dan kadang dengan durasi yang lebih lama manakala

menometrorhagia adalah perdarahan yang berlebihan dan durasi lama dengan interval yang

lebih sering.1

Penyebab perdarahan bukan haid terbagi kepada dua yaitu organik dan fungsional.

PUD merupakan penyebab fungsional;tidak ada hubungannya dengan sebab organik. PUD

adalah perdarahan abnormal uterus irreguler yang tidak disebabkan oleh tumor, infeksi atau

kehamilan.2

Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan fungsi

mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD merupakan

penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif wanita.3

Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan

menopause. Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa

akhir fungsi ovarium yaitu permulaan pubertas dan premenopause. Dua pertiga wanita dari

wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas

40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan

disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh

sendiri, jarang diperlukan perawatn di rumahsakit. PUD juga sering pada sindroma polikistik

ovari.4

1 | P a g e


SIKLUS MENSTRUASI NORMAL

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium

(indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian,

yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa

proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Siklus haid normal adalah sekitar 28 ± 7 hari

dengan lama 4 ± 2 hari dan volume darah sekitar 40 ± 20ml.7

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim

terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot

rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).

Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian

endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian

terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. Siklus menstruasi normal berlangsung selama

21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk

merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan

prolaktin

2 | P a g e


http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-276110-

1622624.jpg

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang

perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1

folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel

tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini

menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH.

Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang

disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan

balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang

baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen.

Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium.

Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi.

Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di

bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).

Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar

endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan

mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini

menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut

haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus

luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

3 | P a g e

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-276110-1622624.jpg

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-276110-1622624.jpg


1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium

(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon

ovarium berada dalam kadar paling rendah

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah

menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari

desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase

ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi

pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon

progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk

membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang

berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk

proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase

folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi

panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka

waktu rata-rata 14 hari. Folikel menjadi korpus luteum. Mulai 10-12 hari setelah

ovulasi, korpus luteum mengalami regresi secara perlahan-lahan.

4 | P a g e


http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/07/menstrual-cycle-gynecology-lecture.html

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus

menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada

pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus

sebelumnya

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari

korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini

merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH

hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level

estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis

(respon bifasik)

5 | P a g e

http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/07/menstrual-cycle-gynecology-lecture.html


4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH

yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah

hormon progesteron

5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang

menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah

penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal

6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai

fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus

luteum

7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah

terjadi ovulasi

Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan

kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.

PUD

PUD adalah perdarahan uterus abnormal yang bukan disebabkan oleh kelainan

organik. PUD merupakan alterasi durasi siklus menstruasi atau interval antara dua siklus

menstruasi yang bisa menyebabkan oligomenorrhea, amenorrhea, polimenorrhea,

menoragia/ hipermenorea, metroragia atau menometroragia. Oligomenorea adalah siklus

haid lebih panjang yaitu lebih dari 35 hari dan kurang dari 3 bulan dengan siklus haid

ovulatoir dengan masa proliferasi lebih panjang dari biasa. Amenorea adalah tiada haid

untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut manakala polimenorea adalah siklus haid lebih

pendek dari biasa yaitu kurang dari 21 hari dengan gangguan ovulasi atau pendeknya masa

luteal. Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama

dari normal (lebih dari 8 hari).4

6 | P a g e


Pembagian PUD4,5

Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian

tersering pada menarche atau masa pre-menopause.

a.Perdarahan ovulatori

Pada PUD ovulatori, sekresi progesterone diperpanjang, endometrium luruh secara

irreguler karena kadar estrogen rendah; mendekati kadar saat mau menstruasi. Hal ini

menyebabkan penurunan tonus vaskular, peningkatan prostaglandin dan peningkatan

respon endometrium terhadap prostaglandin vasodilator sekaligus vasodilatasi pembuluh

darah yang mensuplai darah ke endometrium.5,6 Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10

% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang

(oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan

pada masa mendekati haid. Jika karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid

tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa

adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:

1. korpus luteum persistens

Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan

ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena

riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak

persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan

pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat

dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon

pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam

tipe sekresi disamping nonsekresi.

2. insufisiensi korpus luteum

Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenore. Dasarnya kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH

realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal

7 | P a g e


tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus

yang bersangkutan.

3. Apopleksia uteri

Wanita dengan hipertensi pembuluh darah dalam uterus bisa pecah.

4. Kelainan darah

Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme

pembekuan darah.

b. Perdarahan anovulatoir

PUD anovulatoir disebabkan oleh perubahan pada aksis hipotalamus-

pituitari-ovari. Pada siklus anovulatori, korpus luteum tidak terbentuk dan sekresi

siklus normal progesterone tidak terjadi. Akibatnya stimulasi dengan estrogen

menyebabkan tumbuhnya endometrium tidak terkontrol, proliferasi berterusan

sehingga melebihi suplai darahnya.5 Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah

tingkat tertentu timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklik, Kadang-

kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya

dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini

mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh

folikel – folikel baru.

Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari

endometrium yang mula-mula ploriferasi dapat terjadi endometrium bersifat

hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan

adanya perdarahan anovulatoir.Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap

waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa

pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh

karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan

akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause

proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada

harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir,

pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan

8 | P a g e


tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor

ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan

penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang

menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya; sindrom policyctic ovary

merupakan penyebab paling sering.5 Akan tetapi disamping itu terdapat banyak

wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut.

Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian,

pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan

perdarahanan ovulatoir

Diagnosa

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan

pasien. Pada anamnesis ditanyakan irregularitas dalam menstruasi dan deskripsi yang teliti

mengenai masalah tersebut, sudah berapa lama dan perubahan pola yang diobservasi

pasien sendiri. Penting ditanyakan sejak kapan, durasi, frekwensi dan kuantitas perdarahan.

Perubahan aktivitas fisik dan emosi pasien juga perlu ditanyakan. Adakah pasien mengalami

gejala hipotiroidism : lemas, berat badan bertambah, intolerensi terhadap dingin dan

hipermenorea atau gejala hipertiroidism : palpitasi, berat badan menurun, tremor,

intolerensi terhadap panas dan amenorea. Reseptor hormon tiroid terdapat pada oosit yang

mana bersinergis dengan LH/hCG receptor, dimediasi oleh FSH yang menyebabkan efek

stimulasi direk pada fungsi sel granulosa (seperti produksi progesteron) dan diferensiasi

trofoblastik. Oleh itu, pada hipotiroidism, amenorea terjadi karena penurunan faktor

pembekuan seperti VII,VIII, IX, XI dan pada hipertiroidism adalah sebaliknya.9 Pada wanita

mendekati menopause adakah mengalami gejala defesiensi estrogen: wajah kemerahan

(hot flushes), gangguan tidur, penurunan libido dan fraktur tidak sesuai trauma yang dialami

(fragility fracture).

Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka

penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Adakah nyeri pelvis disertai dengan

perdarahan? (kehamilan ektopik terganggu, abortus). Abnormalitas pada pemeriksaan

pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik

9 | P a g e


(reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena

meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung

bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur

setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.

Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/

ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang

dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi.

Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang

menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit

organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan

penyakit traktus genitalia. Adakah pasien menggunakan obat antikoagulan? Adakah pasien

merasakan nyeri kepala, galaktorea dan gangguan lapang pandang? (tumor hipofisis). Pasien

berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma

endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan.

Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan

secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium

pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1%. Jadi, pengambilan sampel

endometrium penting dilakukan.

Pemeriksaanpenunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin (untuk melihat derajat anemia), uji fungsi tiroid , dan

kadar HCG (uji kehamilan), FSH, LH (FSH dan LH untuk melihat status menopause atau

mendukung penyakit polikistik ovari), Prolaktin dan progesterone (hari ke 21 hingga 23

untuk verifikasi ovulatori) dan TSH serum jika ada indikasi atau skrining gangguan

perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. Kadar ferritin serum yang

menunjukkan penyimpanan besi dalam tubuh diukur jika melibatkan perdarahan kronik dan

berat. Kadar prolaktin dan TSH diukur karena kelainan tiroid dan hiperprolaktinemia adalah

antar penyebab sering perdarahan abnormal uterus.5 Ratio LH dan FSH pada polikistik ovari

biasanya melebihi 3:1.8 Pada polikistik ovari biasanya disertai dengan hirsutism akibat

peningkatan hormon androgen, obesitas, resistensi terhadap insulin dan amenorea atau

menometroragia.

10 | P a g e


Kadar TSH meningkat dengan T3 dan T4 normal atau menurun menunjukkan

hipotiroidism manakala nilai TSH rendah dengan T3 dan T4 normal atau meningkat

menunjukkan hipertiroidism. Batas nilai normal TSH adalah 2,5-4,0mIU/l , 0,9-2,8nmol/L

total T3 dan 58-161nmol/L untuk total T4. Batas normal kadar prolaktin pada perempuan

yang tidak mengandung adalah 2-29ng/mL manakala pada perempuan mengandung adalah

10-209ng/mL.

2. Transvaginal sonografi dilakukan bila wanita memiliki:

Umur ≥ 35

Memiliki risiko untuk mendapat kanker endometrium seperti diabetes, sindrom

polikistik ovari, anovulasi eugonodal kronik, hirsutism, terdedah kepada kondisi

ketidakstabilan estrogen yang berkepanjangan.

Perdarahan berterusan walaupun dengan terapi hormon empirik.

Organ pelvik yang tidak bisa diperiksa secara adekuat sewaktu pemeriksaan fisik.

Bukti klinis mengarah ke abnormalitas ovari atau uterus.

http://burndownblog.files.wordpress.com/2011/05/vaginal-sonogram.jpg

Transvaginal USG bisa mendeteksi abnormalitas struktur termasuk polip, fibroid,

masa lain, kanker endometrial dan area yang mengalami penebalan fokal endometriosis.

11 | P a g e

http://burndownblog.files.wordpress.com/2011/05/vaginal-sonogram.jpg


Sonohisterografi yaitu USG setelah dimasukkan saline ke uterus berguna dalam menentukan

samada perlu dilakukan histeroskopi (pemeriksaan yang lebih invasif) dan merancang

reseksi masa intraunterine.

3. Deteksi patologi (biopsi) endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b)

histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan

tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan,

nullipara dengan riwayat infertilitas, onset baru perdarahan haid ireguler dan banyak,

obesitas (≥90kg), polikistik ovari, riwayat keluarga dengan kanker kolon atau endometrium

dan menjalani terapi tamoxifen harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium.7

Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting

untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus

perdarahan uterus abnormal berulang atau berat.

Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi (biopsi secara langsung)

lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas

endometrium. Histereskopi hanya bisa dilakukan jika terapi medikamentosa gagal,

perdarahan menstruasi persisten irreguler/ persistent erratic menstrual bleeding atau

transvaginal saline sonografi menunjukkan patologi intrauterine lokal seperti polip atau

mioma. Wanita dengan umur lebih 40 tahun atau dengan berat badan sama atau lebih dari

90kg lebih sering digunakan tehnik ini untuk mendapatkan sampel karena risiko untuk

mendapat kanker lebih tinggi dan untuk menyingirkan kemungkinan penyebab-penyebab

memerlukan tes yang banyak dan masa lebih lama.7

12 | P a g e


Penatalaksanaan

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan

kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah

melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%. 2. Mengatur menstruasi

agar kembali normal. 3. Menghentikan perdarahan.

Mengatur menstruasi agar kembali normal

Obat (medikamentosa)

1. Asam traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan

diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin

degradation products (FDPs). Oleh karena itu ubat ini berfungsi sebagai anti fibrinolitik.

Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah,

namun tidak akan menimbulkan trombosis. Antara efek sampingnya adalah gangguan

pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosis yang biasa diberi adalah 3x1g dan dapat

diberi bersamaan asam mafenamat 3x500mg jika pasien nyeri.

2. Golongan estrogen.

Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik)

yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak

menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi

obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen

konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg 4x/hari diminum selama 7-10 hari.Benzoas

estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya

banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol

valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15

menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena

dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan

mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek

13 | P a g e


langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit.

Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus

endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB

sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa

setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi. Diberi bersama promethazine

(antiemetik) 25mg PO/IM setiap 4-6 jam atau sesuai kebutuhan.

3. Obat Kombinasi

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif.

Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau

perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah

memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan

dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal.

Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan

diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah

banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan

menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap.

Untuk mengontrol perdarahan akut formulanya adalah 4x1 (4 hari), 3x1 (3 hari), 2x1 (2

hari) dan 1x1 selama 3 minggu dan bebas pil selama 1 minggu. Formula ini biasanya

mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan

menimbulkan perdarahan berat. Diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur

endometrium yang berproliferasi berlebihan.

Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3

kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan

sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena

paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan

menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB

jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu

mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang

lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap

progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya

14 | P a g e


resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal

dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obesitas, tidak

merokok dan tidak hipertensi.

4. Golongan progesteron

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat

anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen

terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat

(MPA): 1x 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari. Norethisteron: 3×1 tablet,

diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuscular.

Juga pada kontraindikasi obat kombinasi, diberikan progesteron. Kontraindikasinya

adalah penyakit serebrovaskular atau penyakit arteri koroner/coronary artery disease

(CAD), riwayat deep vein thrombosis, emboli pulmonal, gagal jantung

kongestif/congestive heart failure (CHF), hipertensi tidak terkontrol, diabetes dengan

komplikasi vaskular, neoplasia estrogen-dependen, kanker payudara, penyakit hati aktif,

umur >35 tahun dan merokok. Maka, pada pasien ini sebaiknya digunakan progestin.11

5. Nonsteroidal anti-inflammatory drug /NSAID

NSAID biasanya digunakan dalam menangani PUD karena efektif dan bertolerasi

dengan baik. Hal ini karena NSAID berperan sebagai prostaglandin (PG) dalam patogenesis

PUD dan paling berkesan digunakan waktu 3 hari pertama menstruasi atau beberapa hari

sebelum haid dan ditruskan sepanjang haid. NSAID turut dapat mengurangkan dismenore.

NSAID yang bekerja spesifik pada inhibitor COX-2 tidak menganggu agregasi dan hemostasis

trombosit berbanding NSAID konvensional yang bekerja tidak spesifik; inhibitor COX-1 dan

COX-2 akan mengganggu fungsi trombosit. Namun, terdapat kebimbangan bahwa

pengunaan jangka waktu lama inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko untuk mendapat

infark miokardium, stroke dan gagal jantung.

15 | P a g e


Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

dilatasi dan kuratase (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis

dan tidak bagi wanita menikah tapi “belum sempat berhubungan intim”. Tehnik ini

dilakukan dengan melakukan anestesi umum.

Dilatasi dan kuratase: terdapat penelitian menunjukkan reduksi sementara

kehilangan darah menstruasi selepas dilatasi dan kuratase yang kembali atau meningkat dari

asal pada menstruasi kedua postintervensi.5

Destruksi endometrial: dapat dilakukan dengan beberapa tehnik antaranya ablasi

endometrium histeroskopik dengan fotokoagulasi, rollerball, elektrokoagulasi atau reseksi

loop. Pasien yang berumur lebih dari 40 tahun dilihat memiliki hasil yang lebih baik. Ablasi

endometrium histeroskopik efektif dalam menangani menoragia kronik yang gagal terapi

medikamentosa.

Histerektomi: merupakan solusi permanen untuk penanganan menoragia dan

perdarahan uterus abnormal dan diasosiasi dengan kadar kepuasan pasien yang tinggi pada

pasien dengan indikasi benar. Histerektomi merupakan pilihan baik untuk mereka yang

udah tidak lagi melahirkan, gagal terapi medikamentosa.

16 | P a g e


Algoritma Tatalaksana PUD10

17 | P a g e

Hb <7,5 g/dL

-Estrogen konjugasi 2,5mg PO setiap 6 jam

- Prometasin 25mg PO/IM setiap 4-6jam/kebutuhan

-asam traneksamat 3x1g

-asam mafenamat 3x500mg (jika nyeri)

-dilatasi & kuratase (D&K) (jika masih berdarah dalam 12-24jam)

Teruskan pengobatan/berhenti: sesuai keinginan pasien

Infus RL, oksigen dan transfusi darah

Hb masih dalam batas normal

Ya

Respon adekuat

Perdarahan akut berhenti:

-Obat Kombinasi : ulang siklus 3 bulan

-Kontraindikasi: Progestin selama 14 hari, berhenti selama 14 hari. Ulangi 3 bulan

Tidak

-USG TV/SIS

-biopsi endometrium

-ablasi endometrium

-reseksi histereskopi

-histerektomi


Prognosis

Dubia ad bonam

Kesimpulan

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) atau dysfunctional uterine bleeding (DUP)

adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan

fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD

merupakan penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif

wanita; menarche dan premenopause. Anamnesis, pemeriksaan laboratorium dan

penunjang yang terarah penting dalam menegakkan diagnosa dan merancang terapi.

Evaluasi dan mengikuti perkembangan pasien selama terapi penting untuk melihat

keberkesanan terapi. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama

dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap.

18 | P a g e


Daftar pustaka

1. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an

imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.

2. Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. All rights

reserved. Diunduh dari

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Abnormal+uterine+bleeding.

3. A Estephan, MD. Dysfunctional uterine bleeding in emergency medicine. Diunduh

dari http://emedicine.medscape.com/article/795587-overview#a0104

4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999: 203-223

5. J V Pinkerton, MD. Dysfunctional uterine bleeding (DUB). Diunduh dari

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/

menstrual_abnormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277 24

Oktober 2012

6. J O Schorge, J I Schaffer, L M Halvorson, B L Hoffman, K D Bradshaw, F G Cunningham, et

al. Reproductive endocrinology. Williams gynaecology. McGraw-Hill Co. Inc. China: 2008

7. G A Vilos, MD. G Lefebvre, MD. G R Graves, MD. Guideline for the management of

abnormal uterine bleeding. Diunduh dari http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-

CPG-August2001.pdf

8. R S Lucidi, MD. Polycycstic ovarian syndrome workup. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/256806-workup#aw2aab6b5b3

9. K Poppe. D Glinoer. B Velkenier. Thyroid autoimmunity and female infertility. Diunduh

dari http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-

2008_tcm1553_84956.pdf?Version=

10. A Hestiantoro SpOG, B Wiweko SpOG. Panduan tatalaksana perdarahan uterus

disfungsional. Himpunan endokrinologi-reproduksi dan fertilitas Indonesia. Perkumpulan

obstetri dan ginekologi Indonesia 2007. Diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/97345251/Panduan-Tatalaksana-PUD

11. O M Samra-Latiff, MD. Contraception. http://emedicine.medscape.com/article/258507-

overview#aw2aab6b5

19 | P a g e

http://emedicine.medscape.com/article/258507-overview#aw2aab6b5

http://emedicine.medscape.com/article/258507-overview#aw2aab6b5

http://www.scribd.com/doc/97345251/Panduan-Tatalaksana-PUD

http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-2008_tcm1553_84956.pdf?Version=

http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-2008_tcm1553_84956.pdf?Version=

http://emedicine.medscape.com/article/256806-workup#aw2aab6b5b3

http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-CPG-August2001.pdf

http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-CPG-August2001.pdf

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/menstrual_abnormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277

http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/menstrual_abnormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277

http://emedicine.medscape.com/article/795587-overview#a0104

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Abnormal+uterine+bleeding

Documents

Referat Obstetrik Dan Gynaecolo