OBSTETRİK ANAL SFİNKTER HASARI

Doç. Dr. Işık ÜstünerRecep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fekal inkontinansBarsak içeriğinin uygun zaman ve uygun yerde,

anal yoldan çıkışının kontrol edilememesidir.

TerminolojiFekal inkontinans dışkının (katı veya sıvı)

istem dışı kontrolsüz olarak anüsten dışarı

kaçırılmasıdır.

Anal inkontinans gaz veya dışkının istem

dışı kontrolsüz olarak anüsten dışarı

kaçırılmasıdır.International Urogynecological Association (IUGA)International Continence Society (ICS)

Kontinansın sağlanması

Fekal inkontinans prevalansıKadınlarda (30-90 yaş) fekal inkontinans

prevalansı %7.7Vajinal veya sezaryen doğumdan 3-6 ay

sonrasında %13-25 kadında fekal inkontinans rapor edilmiştir. Ancak 12 ay sonunda prevalans %1-6 oranına düşmüştür.

Parite arttıkça fekal inkontinans prevalansı artmaktadır (nulipar %6.3, tek doğum %8.8, üç veya daha fazla doğum %11.5)

Donnelly V, Obstet Gynecol 1998Guise JM, Obstet Gynecol 2007Chaliha C, Obstet Gynecol 1999Hall W, Am J Obstet Gynecol 2003

Fekal inkontinans etiyolojiFekal inkontinansın konjenital,

anatomik ve nörolojik çok sayıda nedeni vardır.

En sık nedeni obstetrik travmadır.obstetrik travmadır.İleri yaşlarda (50-60 yaşlarında)

yaşlanma, genel sağlık ve obezite temel faktörler olmakta ve obstetrik risk faktörlerinin önüne geçmektedir.

M. Türker Bulut. Fekal inkontinens. 2011Faltin DL. Am J Obstet Gynecol 2006

Anal sfinkter kompleksinin yaralanmasıNöral hasar

Fekal inkontinans etiyopatogenez

Obstetrik faktörlerin rolüGebelik, doğum eylemi, doğum şekli

değerlendirildiğinde, pelvik taban üzerinde her bir faktörün etkisi olduğu görülmektedir.

Obstetrik anal sfinkter laserasyonu, vajinal Obstetrik anal sfinkter laserasyonu, vajinal doğum sonrası fekal inkontinans gelişiminde doğum sonrası fekal inkontinans gelişiminde en önemli ve potansiyel olarak en en önemli ve potansiyel olarak en değiştirilebilir risk faktörüdür. değiştirilebilir risk faktörüdür.

Gebelik ve doğum ile ilişkili diğer risk faktörleri genellikle sekonder risk faktörleridir. Fekal inkontinans riskini artırma nedenleri, obstetrik anal sfinkter hasarını artırmaları /nöral hasar ile ilgilidir.

GebelikGebelik fekal inkontinans için bir risk

faktörüdür

Nulipar hastalarda gebelik öncesi %1 olan

fekal inkontinans prevalansı gebelik sırasında

%14 olarak saptanmıştır

Gebeliğin son 4 haftasında anal inkontinans

%65 oranında bildirilmektedirChaliha C. Obstet Gynecol 1999

Doğum eylemiUzamış doğum eylemi ile fekal inkontinans ilişkisi

net olarak belirlenmemiştir Yapılan bir retrospektif çalışmada, 360 primipar

kadında doğumun 2. evresinin uzaması (>90 dakika) ile kısa 2. evre (<30 dakika) karşılaştırılmıştır . Doğumdan 15 ay sonra fekal inkontinans oranları benzerdir (sırasıyla %2.3, %5.2).

Bu çalışmaya zıt olarak 40.000 primipar hastadan oluşan bir veri tabanı çalışmasında uzamış 2. evre (> 2 saat) obstetrik anal sfinkter laserasyonu riskini anlamlı oranda artırmaktadır. Birinci evrenin uzamasının ise anlamlı etkisi yoktur.

Gottvall K, BJOG 2007Badiou W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

Doğum ŞekliVajinal doğumun tek bir faktör olarak, fekal

inkontinans gelişimindeki etkisi tartışmalıdır.Sezaryen ile vajinal doğumu karşılaştıran 12.000

kadının dahil edildiği, 18 çalışmanın meta analizinde doğum sonrası kısa dönemde, anal inkontinans riski sezaryen doğuma göre vajinal doğumda artmıştır (OR 1.32, %95 CI 1.04-1.68). Ancak fekal inkontinans (sıvı veya katı dışkı) riski benzerdir.

Gözlemsel çalışmalar ve bir randomize çalışmanın meta analizinde, 31.698 kadında sezaryen doğumun anal inkontinans için koruyucu olmadığı gösterilmiştir

Pretlove SJ, BJOG 2008Nelson RL, Cochrane 2010

Doğum ŞekliUzun takip süreli çalışmalar incelendiğinde,

ilk doğumdan 5-10 yıl sonra sezaryen doğum ile (tam dilatasyon sonrası sezaryenler dahil) vajinal doğumun (operatif doğumlar dahil) arasında anal inkontinans semptomları açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

Benzer bir çalışmada 12 yıllık takip sonrası sezaryen doğum ile spontan vajinal doğum arasında fekal inkontinans açısından fark olmadığı saptanmıştır.

Handa VL, Obstet Gynecol 2011MacArthur C, BJOG 2011

Operatif doğumOperatif vajinal doğumun obstetrik anal

sfinkter laserasyonu riskini anlamlı oranda artırdığı ve sonuç olarak fekal inkontinans riskini artırdığı net olarak dökümente edilmiştir.

Forseps kullanılan operatif doğumun vakuma kıyasla anlamlı oranda daha riskli olduğu gösterilmiştir

Fetus occiput posterior pozisyonda ise risk daha da artmaktadır

Hehir MP, J Matern Fetal Neonatal Med 2013

EpizyotomiMedian epizyotomi obstetrik anal sfinkter

laserasyonu riskini mediolateral epizyotomiye oranla anlamlı oranda artırmaktadır.

Nager CW, Am J Obstet Gynecol. 2001

Obstetrik anal sfinkter hasarıRisk faktörleri operatif vajinal doğum,

median epizyotomi, fetal makrozomi ve ileri anne yaşıdır.

İnternal sfinkter yırtığı eksternal yırtığa oranla fekal inkontinansı daha fazla artırır.

Sultan AH, BMJ 1994Rockwood TH, Dis Colon Rectum 1999

TANIİnspeksiyonPalpasyonEndoanal USG ??

Sultan AH. Textbook of Female Urology and Urogynaecology.

Endoanal USG

Endoanal USG

Doğum sonu endoanal USG hasta tarafından kabul edilebilirliği az ve ödeme bağlı kötü görüntü kalitesi nedeniyle sınırlı kullanım alanına sahiptir.

Rutin kullanımda yeri yoktur.

RCOG UK

Anal sfinkter hasarı sınıflaması

RCOG UK

Preoperatif hazırlıkKanama (uterus, plasenta, aktif odak)Ameliyathane

Cerrahi ekipman ve aydınlatmaAnestezi (ağrı kontrolü ve sfinkter

relaksasyonu)Aseptik ortam

TEDAVİDoğumdan hemen sonra primer sfinkter

onarımı fekal inkontinans riskini azaltmak için önemlidir

Başarı oranı 12. ayda %60-80.Hedef anatomik ve fonksiyonel

rekonstrüksiyonMüsküler tabaka 2 cm kalınlık ve 3 cm

uzunluğunda oluşturulmalıdır

Cerrahi teknik-Anal mukoza3/0 polyglactin ile tek tek düğüm anal

lümende bağlanır Transvajinal continuous (nonlocking)

Cerrahi teknik-IASAyrı bir tabaka olarak onarılmalıMattress 3-0 polydioxanone / Mattress 2-0

polyglactin

Cerrahi teknik-EAS (Uç uca)Allis klemp, 3-0 polydioxanone / 2-0

polyglactinCerrahi tercih ve deneyim

Cerrahi teknik-EAS (overlap)3-0 polydioxanone Uç kısımların(2 cm) serbestleştirilmesi

Anal sfinkter tamirinde tercih edilecek cerrahi teknik cerrahi tercih ve deneyime bağlıdır

Postoperatif bakımHasta bilgilendirme ve kayıt (malpraktis)Perineal bakım ve hijyenAntibiyotik (aerobik ve anaerobik)Ağrı kontrolü (oral NSAİ, kodein içeren

preparatlardan kaçınma)Laksatif (barsak hareketi erken ve az ağrılı,

erken taburculuk) ve DiyetPelvik taban egzersizi

RCOG UKMahony R. Dis Colon Rectum 2004

Okült hasarAnal sfinkter yırtığı her zaman doğum sırasında

fark edilmeyebilir . Okült hasarda doğum sonrası postpartum fekal

inkontinansa yol açabilir. Endoanal USG ile tespit edilen okult yırtıklar

spontan vajinal doğum sonrası %9-36, vakum sonrası %0-21 ve forseps sonrası %80-83 olarak tespit edilmiştir.

Okült anal sfinkter yırtığı her zaman semptomatik değildir. 10 yıllık takipte doğum sonu hemen semptomatik olanlarda anal inkontinans kötüleşmektedir Sultan AH, N Engl J Med 1993

Sultan AH, Int J Gynaecol Obstet 1993

Geç sfinkter (sekonder) onarımıPrimer sfinkter onarımı (hemen doğum

sonrası) olan kadınlarda, postpartum 6-12. ayda %35’inde sonografik olarak gösterilen internal anal sfinkter defekti vardır .

Bu risk dördüncü derece laserasyonu olanlarda en yüksektir.

Fekal inkontinensin sekonder sfinkteroplasti ile tedavisi %66 olguda başarılıdır.

Primer onarım yapılan veya yapılmayan olgularda sekonder onarım sonuçları benzerdir.

Bradley CS, Obstet Gynecol 2007Madoff RD, Gastroenterology 2004Giordano P, Dis Colon Rectum 2002

OBSTETRİK YAKLAŞIMFekal inkontinansın önlenmesi

endikasyonuyla elektif sezaryen önerilmemektedir.

Anal sfinkter laserasyonu veya fekal inkontinans öyküsü olan kadınlarda doğum şekli ile ilgili rehberlik sağlamak için yetersiz yüksek kaliteli veri vardır.

OBSTETRİK YAKLAŞIMİlk doğum sonrası geçici anal inkontinens

semptomları olan bir kadında sonraki vajinal doğum sonrasında kalıcı belirtiler geliştirme şansı 1/6’dır.

Uzmanlar persiste fekal inkontinansı olan veya kötü fonksiyonlu anal sfinkteri olan (endoanal USG ve manometre) kadınlara planlı sezaryen önerebilir.

Sekonder sfinkteroplasti olan tüm kadınlarda planlı sezaryen önerilebilir.

Operatif vajinal doğum karar alındığında fekal inkontinans riski düşünülerek tercih yapılması için yeterli veri yoktur.

OBSTETRİK YAKLAŞIM

OBSTETRİK YAKLAŞIMRutin epizyotomiden kaçınmanın vajinal

doğum sonrası perineal travma ve iyileşme komplikasyonlarını azalttığı bilinmektedir.

Median epizyotomi anal sfinkter yırtığı için bilinen ve değiştirilebilir bir risk faktörüdür.

Klinik olarak endike olduğunda mediolateral epizyotomi tercih edilmelidir.