Upload
ovid
View
100
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Anneler Neden Ölüyor ? Obstetrik Anestezide Komplikasyonlar. Tülay Özkan Seyhan İ.Ü. İstanbul T ıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. Anne Ölüm Oranı. Dünya: 430 [36-870] : 100.000 canlı doğum Türkiye: Anne ölüm oranı: 28.5 : 100.000 Gebeliğe bağlı ölüm oranı: 38.3 : 100.000. Türkiye Ulusal - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ANNELER NEDEN ÖLÜYOR ?Obstetrik Anestezide Komplikasyonlar
Tülay Özkan Seyhanİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji A.D.
Anne Ölüm Oranı• Dünya: 430 [36-870] : 100.000 canlı doğum• Türkiye:
– Anne ölüm oranı: 28.5 : 100.000– Gebeliğe bağlı ölüm oranı: 38.3 : 100.000
Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005
Haziran 05-Mayıs 06 dönemi, 29 il
2005-2006 arası gebeliğe bağlı 293 ölüm vakası
UK istatistikleri
Confidential Enquiries into Maternal Deaths
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health
1952-1954 ilk veriler
Ngan Kee WG. Br J Anaesth 2005; 94: 413-6
Anesteziye bağlı ölümler
Cooper GM. Br J Anaesth 2005; 94: 417–23
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) 2003-2005
1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005
Direkt * 8
7 havayolu1 kardiyak
1
CSE
3
1 spinal1 aspirasyon1 transf/sıvı yönetimi
6
5 havayolu 1 anafilaksi
6
3 havayolu1 kr böbrek1 yanlış ilaç1 subklavian kateter
İndirekt** 8 12 16 20 31
* Direkt: anesteziye bağlı** İndirekt: ölümde anestezinin katkısı var
1997-1999
İntratekal yerleşimli epidural kateter; 20 ml enjektör ile 2 ml %0.5 B isobarik ile yüksek seviyeli blok; ağır bradik+hipotans; entübasyon+ted; kanama+hipotans; 10 Ü oksitosin hızlı infüzyon; arrest
Thomas TA. Br J Anaesth 2002; 89: 499-508
Travay (-); SCA’da oksitosin ED 90 = 0.35 İÜTravay (+); oksitosin ED 90 = 2.99 İÜ
Tsen LC. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 243–245Carvalho JC. Obstet Gynecol 2004;104:1005–10
Balki M. Obstet Gynecol 2006;107:45–50
Oksitosin duyarlılığ
ı
PGF 2α, Ergometrin !!!
Obstetrik rejyonal blok komplikasyonları• Akut
– Başarısız blok– Yüksek seviyeli blok– Damar ponksiyonu– Solunum depresyonu, toksisite– İdrar retansiyonu
• Travay veya fetusa etkileri• Teknikle ilgili
– PDPB, bel ağrısı• Nörolojik komplikasyonlar
Obstetrik rejyonal anestezide risk ?UK 2006-2007 –kesitsel çalışmaYılda 160.000 epidural, 133.000 spinal, 25.000 CSE1 epidural apse, 1 menenjit, 2 santral nöral hasar, 6 iv LA
uygulaması, 1 yüksek spinal, 1 bilat subdural hematomMajor komplikasyon tahminen 1: 320.000 - 1:
80.000Mhyre J. Anesth Analg 2010
Başarısızlık• Spinal: Araknoid kistler/trabeküller, geniş intratekal
alan, dural ektazi; yetersiz ilaç; diabetCarvalho JCA. Anesthesiology Clin2000; 26: 145–158
• Epidural: – Epidural hava !
Epi: Beilin Y. Reg Anesth Pain Med 2000;25:596-9, Norman D. AANA J 2006;74:301-8CSE pro/con: Leo S. Anaesth Intensive Care 2008;36:701-6, Grondin LS. Anesthesiology 2009; 111:165-72
– Subdural alan
Moore AR. Int J Obstet Anesth 2010;19: 111-4
• Başarısız spinal: – Epidural kateter denenebilir; bölünmüş dozlar,
opioide dikkat !
• US başarıyı arttırabilir Vallejo MC. Int J Obstet Anesth 2010 Oct;19(4):373-8.
Collier CB. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 133–141
İntra-dural
Yüksek seviyeli blok• Küçük spinal anestezi dozu
– Hiperbarik LA’de yer çekiminden yararlanmak– Barbotaj
• Epidural– Kateter migrasyonu– Aksidental subaraknoid enjeksiyona dikkat– Küçük, bölünmüş dozlar
• CSE– İntratekal doz-epidural doz uyumuna dikkat– İntratekal doz sonrası SF ile seviye yükseltme– Küçük epidural doz
CSE’e bağlı ölüm (94-96 İngiltere)
• Spinal Bh 2.25 ml + alfentanil 125 µg + klonidin 150 µg + epidural 15 ml % B 0.375– Yüksek seviye; sıvı + efedrin cevap – Pulmoner ödem: entübasyon + diüretik + nitrat ted +
adrenalin + sedasyon için midazolam + ketamin– Arrest: adrenalin + isoprenalin + pace; cevap
• Yüksek doz spinal + yüksek volüm epidural !!!• Klonidin hipotansiyonu ağırlaştırabilir• Uygulamanın tümü standart dışı
Damar ponksiyonu• Orta hat < paramedyan• Sol lateral vs oturur pozisyon
– Damar kanülasyonu: %3.7 vs %15.7Harney D. Eur J Anaesthesiol 2005 Feb;22:103-6
• Obez: lat + baş aşağı vs lat vs oturur pozisyon– Damar kanülasyonu: %1.3, %12.9, %12.0– Aksidental dura ponksiyonu %2, % 1.3,%2
Bahar M, Can J Anaesth. 2004;51(6):577-80
• Aspirasyonla kan gelmeyen kateter– 1 ml hava prekordial Doppler (+)– Doppler (-) +100 mg lidokain ağızda metalik tat
Leighton BL. Anesthesiology 2000;92:1617-20
Solunum depresyonu• İntratekal sufentanil 10–15 g, fentanil 10 g, meperidin 50 mg ile
solunum arresti bildirilmiş– İntratekal dozdan 4–20 dak sonra– Öncesinde sistemik opioid veya tekrarlayan nöroaksiyal dozlar !!!!
• İsobarik LA + opioid hipobarik• Gereksiz:
– SCA’da intratekal M > 100-200 g , epidural >2-4 mg – Travayda intratekal sufentanil > 2.5–7.5 g, fentanil > 10–25 g
Carvalho B. Anesth Analg 2008;107:956 –61
Lokal anestezik toksisitesi
ABD’de anesteziye bağlı ölümler (1979-1980)%0.75 bupivakain
Hawkins JL. Anesthesiology 1997; 86:277-284
Bupivakain > levobupivakain, ropivakainGebe miyokardı bupivakaine daha duyarlı
Int J Obstet Anesth 2006;15:38
Levobupivakain
Ropivakain
Doz
Lipid resüsitasyonu !!!!
İdrar retansiyonu
• Spinal lokal anestezik sonrası (detrusor kontraksiyonları 7-8 saat sonra dönüyor)
• Mesane distansiyonu mesane atonisi– Doğuma bağlı olarak görülebilir
• Bupivakain>lidokain• Hidrofilik > lipofilik opioidler• Sonda• Doğumdan önce mesane boşaltılmış olmalı
Tetanik kontraksiyonlar
• İyi analjezi
• Oksitosin kullanımı
• Fetal monitörizasyon
Fetal kalp hızı değişiklikleri
• İntratekal opioid (sufentanil)Van de Velde M; Anesth Analg. 2004;98:1153-9
• CSE ile daha sık– Uterin hipertoni
Abrao KC. Obstet Gynecol 2009; 113: 41-7
• İyi analjeziye bağlı katekolaminlerde ani düşme
• Uzamış travay veya çok ağrı çekmiş gebelerde hızlı başlayan analjezi ile
Post dural baş ağrısı• Epidural iğne ile insidans
• Epidural kan yaması
• Prevantif önlemler için çalışılıyor; metaanaliz– Epidural kan yaması– İntratekal kateter– İntratekal/epidural SF– Epidural morfin
Apfel CC. Br J Anaesth 2010;105:255–63
Antiagregan, antikoagülan kullanımı
Nöroaksiyal blok için kontrendikasyon yok:Aspirin < 60 mg/günHeparin SC < 10.000 Ü/gün (2x1 SC)>4 gün heparin HIT olasılığı (tromb sayısı !!!!)
Kopp SL. Anesthesiology Clin 2008; 26:1–22
Nörolojik hasar• Conus medullaris, kök hasarı
– Travmatik, kimyasal, iskemik, infektif– Parestezi !!
• Transient nörolojik semptomlar (hiperbarik LA, litotomi, spinal lidokain ≥%3)
• 2-kloroprokain nörotoksisitesi: asidik+meta bisülfit
Wlody D. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-78
• Postnatal nörolojik problemler daha çok doğuma bağlı (1:100 doğum)
• Kompresyon nöropatisi (lat fem kutanöz sinir [Meralgia paresthetica], femoral, common peroneal, lumbosakral trunkus, obtrator)
Russel R. Anesth Int Care Med 2007; 8: 323-5