REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF“NEUROPATHIC DIABETES MELITUS”

Disusun oleh:Fridistha Hamaldhani0861050074

Pembimbing:dr. Tumpal A Siagian, SpS

DEFINISI Neuropati diabetik adalah munculnya gejala dan tanda-tanda

disfungsi saraf tepi pada penderita DM, setelah penyebab lain disingkirkan. Manifestasi ND dapat subklinik maupun klinik dan sangat bervariasi.

Oleh karena menyangkut saraf tepi, maka gangguannya dapat melibatkan saraf aferen (sensorik) dan sistem eferen. Sistem saraf eferen termasuk sistem somatik dan otonomik. Neuron sistem somatik menyampaikan informasi dari susunan saraf pusat (SSP) kepada otot-otot skeletal, sistem otonomik (SO) menyampaikan informasi dari SSP kepada otot polos, otot jantung, dan kelenjar. Dalam SO banyak organ tubuh mendapat inervasi kembar. Serabut saraf parasimpatis mengatur fungsi tubuh untuk lebih istirahat (contoh: mengosongkan vesica urinaria), sedang serabut simpatis mempersiapkan tubuh untuk aktivitas fisik.

PREVALENSI Berbagai studi melaporkan prevalensi neuropati diabetik yang

bervariasi. Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi yang diteliti, prevalensi neuropati diabetik berkisar dari 25-50%. Angka kejadian dan derajat keparahan neuropati diabetik juga bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada suatu penelitian besar, neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 6.500 pasien DM. Pada studi Rochester, walaupun neuropati simptomatis ditemukan hanya 13% pasien DM, ternyata lebih besar dari segalanya ditemukan neuropati dengan pemeriksaan klinis. Studi lain melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapati pada 15,2% pasien DM baru, sementara tanda klinis neuropati hanya dijumpai pada 2,3%.

ETIOLOGI Kejadian neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia (kadar

gula darah yang tinggi, di atas nilai normal) berkepanjangan. Keadaan ini akan mengaktifkan jalur metabolisme abnormal yang menghasilkan timbunan produk-produk akhir glukosa (sorbitol dan advance glycosilation end products/AGEs). Bahan-bahan tersebut mengganggu transmisi sinyal sel-sel saraf, menurunkan kemampuan saraf membuang radikal bebas, dan juga merusak sel saraf secara langsung. Selain itu keadaan hiperglikemia juga mengganggu peredaran darah ke sistem saraf.

KLASIFIKASI NEUROPATI DIABETIKKlasifikasi Neuropati Diabetik:

Fenomena yang cepat pulih (Rapidly Reversible Phenomena).

Polineuropati umum simetris (Generalized Symmetric Polyneuropathies).

Neuropati fokal dan multifokal.Polineuropati demielinasi inflamasi kronis

(CIPD).

GEJALA-GEJALA Gejala sensorik, dapat dalam bentuk negatif atau positif,

difus atau fokal. Gejala negatif digambarkan seperti memakai sarung tangan atau kaos kaki, gangguan keseimbangan atau rasa kebal atau mati rasa, terutama saat mengalami trauma. Gejala positif digambarkan sebagai rasa terbakar, seperti tersengat listrik (electric shock like), perasaan geli (tingling), nyeri tertusuk (prickling pain), rasa sakit (aching), ketetatan (tightness) atau hipersensitif terhadap rabaan (allodynia).

GEJALA-GEJALA Gejala motorik, termasuk kelemahan distal atau proksimal,

atau kelemahan yang lebih fokal. Kelemahan distal termasuk gangguan koordinasi tangan, kesulitan mengerjakan tugas (membuka kancing baju atau memutar anak kunci), kaki terbanting (foot slapping), jari (toe scuffing) dan sering tersandung (frequent tripping) merupakan gejala awal kelemahan otot. Gejala kelemahan otot proksimal, seperti kesulitan turun naik tangga, kesulitan bangkit dari duduk/telentang, mudah terjatuh dan kesulitan mengangkat tangan melewati bahu.

GEJALA-GEJALA Gejala SO dapat menyangkut sistem sudorimotor, pupil,

kardiovaskuler, gastrointestinal atau urogenital. Pada umumnya secara kasar ND dibagi atas neuropati simetris dan asimetris. Perkembangan gejala tergantung pada paparan hiperglikemia total dan faktor resiko lainnya seperti peningkatan lipid, tekanan darah dan beratnya.

PATOFISIOLOGI Teori metabolik

Hiperglikemi menyebabkan peningkatan glukosa ekstraseluler neuron, penting untuk saturasi jalur glikolitik normal. Glukosa ekstrasel dilangsir ke dalam jalur polyol dan dirubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Penimbunan sorbitol dan fruktosa menimbulkan penurunan mioinositol (myo-inositol depletion) dan menurunkan aktifitas Na+/ K+ membrane, menggagalkan transport aksonal, kerusakan struktural sarafnya (edema paranodal, atrofi akson dan degenerasi serabut saraf) yang menyebabkan perambatan potensi aksi abnormal.

PATOFISIOLOGI Teori vaskuler

Pada teori ini terjadinya iskemiaendoneuronal adalah akibat peningkatan resistensi vaskuler terhadap hiperglikemi. Akan terjadi akumulasi Advanced Glycosylation End products (AGE) pada saraf dan atau vasa darah. Akibatnya menghasilkan kerusakan kapiler, penghambatan transport aksonal, penurunan aktifitas Na/ K – ATPase ++ akhirnya terjadi degenerasi aksonal.

PATOFISIOLOGI Teori perubahan neurotrophic support

Faktor neurotropik adalah penting untuk rumatan, perkembangan dan regenerasi elemen-elemen yang responsif terhadap sistem saraf. Yang paling banyak dipelajari adalah nerve growth factor (NGF) disamping neurotrophin-3 dan insulin-like growth factor I (IGF-I). Protein-protein tersebut memperkembangkan kehidupan saraf simpatis dan regenerasi serabut saraf kecil pada sistem saraf tepi, mendukung patogenesis ND yang mengalami perubahan transport aksonal.

PATOFISIOLOGI Teori laminin

Laminin adalah glukoprotein besar, heteromerik yang terdiri atas suatu rantai alpha besar dan dua rantai beta yang lebih kecil, beta 1 dan beta 2. Pada kultur neuron laminin memperkembangkan ekstensi neurit, kekurangan gen laminin beta-2 menyumbang patogenesis ND.

DIAGNOSIS Ada lima kriteria yang diperlukan untuk menegakkan

Polineuropati distal simetris diabetic (DSDP) adalah; Pasien jelas mempunyai DM. DM yang menyebabkan hiperglikemia kronik jangka panjang. Pada tungkai polineuropatia sensorimotor lebih menonjol. Ada retinopati dan nefropati yang kurang lebih sama berat

dengan polineuropati. Penyebab lain polineuropati sensorimotor disingkirkan.

PENATALAKSANAAN Antidepresan trisiklik

TCA termasuk imipramine, amitriptyline, desipramin dan nortriptyline. Obat ini efektif pada penurunan gejala nyeri tetapi menderita dari efek samping dosis ganda yang tergantung. Salah satu efek samping penting adalah toksisitas jantung, yang dapat menyebabkan aritmia yang fatal. Pada dosis rendah digunakan untuk neuropati, toksisitas jarang, tetapi jika gejala menjamin dosis yang lebih tinggi, komplikasi lebih umum. Di antara TCA, amitriptilin yang paling banyak digunakan untuk kondisi ini, namun desipramin dan nortriptyline memiliki efek samping yang lebih sedikit.

PENATALAKSANAAN Serotonin reuptake inhibitor

SSRI termasuk fluoxetine, paroxetine, sertraline dan citalopram. Agen ini belum disetujui FDA untuk mengobati neuropati menyakitkan karena mereka telah ditemukan untuk menjadi tidak lebih mujarab ketimbang plasebo dalam beberapa uji coba terkontrol. Efek samping jarang serius, dan tidak menimbulkan cacat permanen. Mereka menyebabkan sedasi dan berat berat, yang dapat memperburuk kontrol glukosa darah penderita diabetes itu. Mereka dapat digunakan pada dosis yang juga meringankan gejala depresi, concommitent umum neuropati diabetes.

PENATALAKSANAAN Obat antiepilepsi

AED, terutama gabapentin dan pregabalin terkait, muncul sebagai pengobatan lini pertama untuk neuropati menyakitkan. Gabapentin lebih baik dibandingkan dengan amitriptilin dalam hal kemanjuran, dan jelas lebih aman. Efek samping utamanya adalah sedasi, yang tidak berkurang dari waktu ke waktu dan mungkin sebenarnya memburuk. Perlu diminum tiga kali sehari, dan kadang-kadang menyebabkan kenaikan berat badan, yang dapat memperburuk kontrol glikemik pada penderita diabetes. Carbamazepine (Tegretol) adalah efektif tetapi belum tentu aman untuk neuropati diabetes. Metabolit pertamanya, oxcarbazepine, aman dan efektif pada gangguan neuropati lainnya, namun belum diteliti dalam neuropati diabetes. Topiramate belum diteliti di neuropati diabetes, tetapi memiliki efek samping menguntungkan menyebabkan anoreksia ringan dan kehilangan berat badan, dan anekdot menguntungkan.

PROGNOSIS Tipe diabetes melitus yang diberikan akan mempengaruhi

diagnosis neuropati diabetik. Pada NIDDM prognosis tentu lebih baik daripada tipe IDDM. Lama dan beratnya diabetes melitus serta lama dan beratnya diabetes melitus serta lama dan beratnya keluhan neuropati yang dialami, dan apakah sudah mengenai saraf otonom, semuanya akan menentukan prognosis neuropati diabetik

TERIMA KASIH