HALAMAN SAMPUL

VEGETATIVE STATE

REFERAT

Oleh

Farah Azizah (092010101003)

Senja Septia Darmiati (06700048)

Dedi Irawan (07700226)

Dokter Pembimbing:

dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF SARAF RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

HALAMAN JUDUL

VEGETATIVE STATE

REFERAT

diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Saraf

RSD dr. Soebandi Jember - Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Oleh

Farah Azizah (092010101003)

Senja Septia Darmiati (06700048)

Dedi Irawan (07700226)

Dokter Pembimbing:

dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF SARAF RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

ii

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. atas berkat dan

rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan referat dengan judul “Vegetative

State”

Dengan rasa hormat, kami juga menyampaikan rasa terima kasih atas

bantuan dari semua pihak, terutama kepada :

1. dr. Hj. Supraptiningsih,Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf

dan dokter pembimbing referat kami.

2. dr. Eddy A. Koentjoro, Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf.

3. dr. Usman G. Rangkuti, Sp.S selaku dosen pengajar di SMF bagian saraf.

4. Semua rekan sejawat, paramedis, juru rawat, serta staf administrasi Poli

Saraf RSD. dr. Soebandi Jember atas bantuan dan kerjasama-nya.

5. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per-satu.

Kami menyadari sepenuhnya referat ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu kami menerima saran dan kritik yang membangun untuk

menyempurnakan referat ini agar lebih baik. Harapan kami semoga referat ini

dapat bermanfaat bagi kita bersama.

Jember, Januari 2013

Penyusun

iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL i

HALAMAN JUDUL……………………………………………………………..ii

PRAKATA............................................................................................................ iii

DAFTAR ISI………….………………………………………………………….iv

BAB 1. PENDAHULUAN….…………………………………………………...1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA….…………………………………………….3

2.1 Fisiologi Kesadaran..….….....…………………….…………..…... 3

2.2 Penurunan Kesadaran..….……………………….…………..…... 6

2.3 Definisi Vegetative State.….……………………….………....…... 12

2.4 Etiologi Vegetative State………………….......……………......…..13

2.5 Diagnosis Vegetative State ……….....….…………………......…...14

2.6 Terapi dan Pemulihan Vegetative State……………….......……...17

BAB 3. KESIMPULAN…………….…………………………………....…….20

DAFTAR PUSTAKA……………….……………………………………....…21

iv

BAB 1. PENDAHULUAN

Apa yang disebut sebagai sadar sering kali diartikan sebagai suatu sikap

dan tanggapan makhluk hidup, baik manusia maupun hewan, terhadap

lingkungannya. Martin (1949) dan Bailey (1957) menggambarkan sadar ini

sebagai awareness (pengenalan atau pengertian). Jasper (1948) mengaitkan sadar

dengan kemampuan meraba rasakan keadaan pada suatu saat tertentu dan Ishii

(1972) menyatakan bahwa seseorang dikatakan dalam keadaan ‘sadar’ bila ia

dapat mengenal lingkungannya dan secara otomatis dapat memberikan tanggapan

terhadap segala rangsangan yang dihadapinya.

Definisi kesadaran sendiri sulit dibatasi dengan jelas atau dirinci secara

kuantitatif, mengingat bahwa penilaian tingkat kesadaran diperoleh berdasarkan

kesan pengamatan pada sikap dan tingkah laku subyek semata, serta juga sering

kali faktor psikologis subyek ikut berpengaruh.

Istilah Kesadaran mengandung 2 (dua) komponen fisiologi, yaitu Content

(isi Kesadaran) dan Arousal (keadaan Bangun), dimana berbagai penyakit atau

gangguan otak dapat mempengaruhi tiap komponen tersebut. Content (isi

Kesadaran) merupakan gabungan dari fungsi kognitif otak (content of

consciousness) dan afek mental. Sedangkan arousal lebih menampilkan sikap

bangun (wakefullness). Seseorang yang Bersikap seperti orang tidur dan tingkah

laku nya tidak memberikan Respon terhadap Rangsangan Eksternal

dikualifikasikan sebagai “Tidak Sadar”. Begitu juga sebalik nya, seperti “Tidur”

dan Memberikan “Respon Rangsangan Eksternal” dikualifikasikan sebagai

“Sadar”.

Biasanya keadaan koma dengan (penyebab cedera otak apapun) dapat

berlangsung dua hingga empat minggu dan setelah perode itu atau kadang-kadang

lebih cepat, kebanyakan penderita berlanjut menjadi keadaan unresponsive kronis,

dimana mereka tampak bangun, tetapi hanya sedikit atau tidak ada recognition

(pengenalan) terhadap lingkungannya (tidak ada cognitive mental content).

1

Berkaitan dengan hal tersebut, maka dikenal beberapa istilah atau terminologi

seperti vegetative state, mutisme akinetik, koma vigil, locked in syndrome dan

sindroma apalik, dan salah satunya yaitu vegetative state yang akan kita bahas.

1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Kesadaran

Kesadaran adalah kadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls

eferen dari aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls

eferen dapat disebut output sistem saraf pusat. Input susunan saraf pusat terdiri

dari spesifik dan nonspesifik.

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Untuk

mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu yang konstan dan

efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak.

Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan

gangguan kesadaran bergantung pada beratnya kerusakan. Gangguan

kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma

sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan

yang cepat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin parah

keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya

penyembuhan sempurna

Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls

sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah

korteks perseptif primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens

lemniskal. Ada pula lintasan asendens nonspesifik yakni formasio retikularis di

sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan

spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas

serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya

disebarkan difus keseluruh permukaan otak. Pada manusia, pusat kesadaran

terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan

diensefalon.

Lintasan nonspesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse

ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan nonspesifik ini,

3

suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan

korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapatlah

penghantaran asendens yang pada pokoknya berbeda. Lintasan spesifik

menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks

perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens nonspesifik menghantarkan setiap

impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-

neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens nonspesifik itu

dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari

formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak

kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun

akan menimbulkan gangguan kesadaran.

Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas

kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya kesadaran

mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi

aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somato-sensorik. Kualitas

kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal

diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri.

Perbedaan kedua aspek tersebut sangat penting sebab ada beberapa bentuk

gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitas

kesadarannya berubah. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : kompos

mentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma)

I npu t S p e si f i k

- berlaku bagi semua lintasan aferen impuls perasaan protopatik, proprioseprif

dan perasaan pancaindera.

- lintasan yang digunakan impuls impuls tersebut dapat dinamakan lintaan yang

menghubungkan suatu titik pada tubuh dengan suatu titik di daerah korteks

perseptif primer.

- setibanya impuls saraf aferen spesifik di korteks terwujudlah suatu kesadaran

akan suatu modalitas perasaan yang spesifik, seperti perasaan nyeri pada kaki

atau wajah, suatu penglihatan dan pendengaran.

4

Input Non-Spesifik

- input non spesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang

disalurkan mmelalui lintasan aferen non spesifik

- lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron2 di substansia retikularis medula

spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu ke

inti intralaminar

- lintasan aferen non spesifik disebut juga diffuse reticular system.

Dengan adanya lintasan aferen itu, maka terdapat penghantaran aferen yang

berbeda.

- lintasan spesifik (jaras spinotalamik, lemnikus medialis, jaras genikulo

kalkarina dsb) menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu

titik pada korteks perseptif primer

- lintasan aferen non spesifik menghantarkan impuls dari titik manapun tubuh ke

titik titik pada seluruh korteks serebri kedua sisi

- neuron neuron di seluruh korteks serebri yang dijalankan oleh impuls aferen

non spesifik dinamakn neuron pengemban kewaspadaan oleh karena tergntung

pada jumlah neuron2 tersebut yang aktif, derajat kesadaran bisa tinggi sampai

rendah.

- aktivitas neuron neuron tersebut digalakkan oleh neuron neuron yang

menyusun inti talamik yang dinamakn nuklei intralaminares.

Oleh karena itu, maka neuron-neuron tersebut dinamakan neuron penggalak

kewaspadaan.

- bila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat terendah,

maka koma yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban

kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi (koma kortikal bihemisferik) atau

oleh sebab neuron neuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk

mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan (koma diensefalik).

5

2.2 Penurunan Kesadaran

2.2.1 Definisi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan

neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai

“final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila

terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai

penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu

kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi

tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai

secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow.

o Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan

panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh

rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam

keadaaan awas dan waspada.

6

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti

mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan

dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung,

tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua

kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang

nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa

gerakan primitif.

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan

rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,

bicara, maupun reaksi motorik.

o Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan

Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/

Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini

mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS

penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Motorik:

7

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

2.2.2. Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi

(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu

interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Semua gangguan yang menyebabkan koma, dapat tercakup dalam

gangguan di substansia retikularis bagian otak yang paling rostral pada batang

otak dan gangguan difus pada kedua hemisferium. Bagian rostral batang otak

merupakan bagian batang otak yang sebagian terletak infratentorial dan sebagian

supratentorial. Hemisferium kedua sisi dapat terganggu secara menyeluruh jika

sel-sel menyusun korteks serebri kedua sisi mengalami gangguan metabolik, baik

akibat racun endogenik atau eksogenik. Maka dari itu koma dapat dibagi dalam :

1. Koma bihemisferik difus.

2. Koma supratentorial diensefalik

3. Koma infratentorial diensefalik

8

Patofisiologi penurunan kesadaran

a. Koma bihemisferik difus

Koma ini terjadi karena metabolisme neuronal kedua hemisferum

terganggu secara difus, fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung

pada tercukupinya penyediaan oksigen. Jika otak tidak mendapat energy

dari luar maka metabolisme oksidatif serebral akan berjalan dengan energy

intrinsik. Jika bahan energi diri sendiri tidak lagi mencukupi kebutuhan,

maka otak akan tetap memakai energi yang terkandung oleh neuron-

neuronnya untuk masih bisa berfungsi sebagaimana mestinya. Jika

keadaan ini berlangsung cukup lama maka neuron-neuron akan

menghancurkan diri sendiri.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara

integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk

menjaga keseimbangan elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara

keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu,

kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa

darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Jika neuron-neuron kedua belah hemisferium tidak lagi berfungsi

maka akan terjadilah koma metabolik. Koma akibat dari proses patologik

ini disebabkan oleh 2 golongan penyakit yaitu :

1. Ensefalopati metabolik primer

9

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya

metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme

otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan

keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini

biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap

utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide

atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali

pasien mempergunakan barbiturat).

Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik

atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia,

gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic

3 Vaskular Ensefalopati hipertensif

4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolic Asidosis laktat

7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

b. Koma supratentorial diensefalik

Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi

dan kompresi pada substantia retikularis diensefalon (nuklei

intralaminal) dapat mengakibatkan koma. Destruksi secara morfologik

akibat adanya perdarahan atau infiltrasi dan metastasis tumor ganas

atau destruksi secara biokimia yang dijmpai pada meningitis.

Kompresi yang disebabkan oleh proses desak ruang dapat dibagi

menjadi 3bagian yaitu :

1) Tekanan intrakranial supratentorial yang mendadak menjadi tinggi.

10

Keadaan tersebut dapat kita jumpai jika terdapat hemorarghia

serebri yang masif atau perdarahan epidural, yang menyebabkan

terjadi pelonjakan tekanan darah,nadi menjadi lambat dan keadaran

menurun

2) Lesi yang menyebabkan sindroma unkus

Sindroma unks merupakan sindroma yang dikenal sebagai sindrom

kompresi diensefalon ke lateral, sindroma ini menyebabkan adanya

desakan bukan pada diensefalon yang awalnya gangguan namun

terdapat gangguan pada nervus okulomotorius. Gejala yang

dijmpai diawal bukan penurunan kesadaran, melainkan dilatasi

pupil kontralateral, sampai dilatasi maksimal akibat kelumpuhan

nervus okulomotorius totalis, dan juga timbul hemiparesis pada sisi

desak ruang supratentorial yang bersangkutan.

3) Lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi

rostrokaudal terhadap batang otak.

Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat

menimbulkan kompresi terhadap bagian rostral batang otak, pada

tahap dini akan didapati respirasi cheyne stoke yaitu respirasi yang

kurang teratur, penyempitan kedua sisi pupil, dan adanya

pergerakan bola mata secara konjugat ke samping kiri dan kanan

yang bergerak secara divergen, serata gejala-gejala UMN pada

kedua sisi yang merupakan gejala tahap diensefalon.

Berikutnya kesadaran akan menurun pada derajat yang paling

rendah, suhu badan meningkat, respirasi cepat dan mendengkur,

pupil yang tadinya menyempit berangsur-angsur melebar dan tidak

ada lagi reaksi terhadap sinar cahaya, yang merupakan tahap

mesensefalon. Pada tahap pontin akan terjadi hiperventilasi disertai

apnoe dan rigiditas deserebrasi. Pada tahap terminal yang sudah

mencapai medula oblongata nafas akan menjadi lambat namun

dalam dan tidak teratur, nadi menjadi lambat dan tekanan darah

menurun secara progresif.

11

c. Koma infratentorial diensefalik

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/

serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat

iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor,

cedera kepala dan sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum

dan menekan medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum

dan sebagainya.

Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu

dengan pemeriksaan penunjang.

Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang

kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis

3 Neoplasma Primer atau metastasis

4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik

5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi

singuli

6 Peningkatan tekanan

intracranial

Proses desak ruang

2.3 Definisi Vegetative State

12

The guidance UK’s Royal College of Physicians on Diagnosing and

Managing the Permanent Vegetative state mendefinisikan vegetative state sebagai

suatu kondisi klinis ketidaksadaran atas diri dan lingkungan, dimana pasien masih

bisa bernafas spontan, memiliki sirkulasi darah yang stabil dan dapat

memperlihatkan suatu siklus membuka dan menutup mata dan dapat

mensimulasikan keadaan bangun dan tidur.

Seorang pasien dalam keadaan vegetative state terlihat seperti bangun

dengan mata yang terbuka dan kadang tertutup, disertai dengan keadaan yang

terkadang terlihat seperti tidur dan bangun dari tidur, akan tetapi jika diamati lagi

dengan seksama pasien ini kehilangan fungsi pemikirannya yaitu kesadaran akan

dirinya dan lingkungan di sekitarnya baik komunikasi atau perhatiannya dengan

orang lain. Biasanya pasien dapat bernafas spontan dan sirkulasi darahnya stabil.

Kondisi ini merupakan suatu kondisi sementara yang berasal dari pemulihan

keadaan koma, atau akan menetap menjadi persistent vegetative state atau

permanent vegetative state hingga berujung kematian.(Monti Laureys,et.all,2010)

Persistent vegetative state dapat diartikan vegetative state yang telah

berjalan 1 bulan setelah terjadi trauma atau non trauma cedera otak, dan muncul

setidaknya 1 bulan pada kelainan metabolik/degenerative atau malformasi

perkembangan.

13

Sedangkan Permanent vegetative state berarti suatu keadaan yang irreversible,

keadaan ini biasanya didiagnosa tidak akan dapat membaik, yang merupakan

suatu keadaan lanjutan dari Persistent vegetative state setelah 3 bulan pada

keadaan nontrauma dan 12 bulan pada keadaan trauma (American Academy of

Neurology,1994)

2.4 Etiologi Vegetative state

Dalam ketentuan ilmu saraf, vegetative state kebanyakan terjadi

diakibatkan oleh trauma daerah kortex atau daerah white matter dan thalamus

daripada daerah batang otak, faktanya pada kejadian trauma ditemukan kerusakan

luas pada daerah subkortikal white matter (trauma luas pada axon), pada kasus

non traumatik ditemukan nekrosis luas pada kortex cerebral, hampir bersamaan

dengan kerusakan thalamus.

Berikut ini beberapa penyebab baik traumatik maupun non-traumatik pada

kondisi vegetative state :

14

cardiac arrest

keadaan hipoglikemia berkepanjangan(pada keadaan abnormal

parah penurunan gula darah)

keracunan karbon monoksida

trauma kepala

perdarahan otak

kompresi batang otak

tumor

bilateral hemispheric demyelination (kehilangan sel-sel pada saraf)

trauma pada otak yang diikuti dengan infeksi (meningitis atau

encephalitis)

penyakit neurodegeneratif

anencephaly (keadaan abnormal pada otak dan tulang tengkorak)

trauma sel-sel saraf yang meluas

2.5 Diagnosis Vegetative state

Tidak ada alat pasti untuk mengukur secara pasti luasnya kesadaran,

membedakan antara sadar diri (awareness) dengan tidak sadar diri (non-

awareness) pada akhirnya bergantung pada prinsip pragmatis bahwa seseorang

yang tidak sadar tidak dapat mengindikasikan sesuatu sehingga sekarang untuk

mendiagnosa vegetative state berdasarkan dua sumber informasi yaitu, dari detail

cerita klinis dan observasi cermat secara subjektif dari gerakan spontan dan yang

muncul pada pasien saat diminta.

Diagnosis klinis berkaitan dengan pemeriksaan pada waktu yang

berbeda, karena pasien yang tidak dalam kondisi vegetative state mungkin

memiliki keadaan sadar diri dan tidak sadar diri secara bergantian sebaik siklus

pada keaadaan saat bangun.

Sebelum sebuah diagnosis dari vegetative state dibuat, tiap upaya wajib

dibuat untuk menyingkirkan penyebab metabolik, struktural atau iatrogenik. Jika

telah diduga adanya kondisi vegetative state maka menurut Multy-society Task

Force on PVS mendeskripsikan diagnosis dengan kriteria :

15

1. Tidak ada bukti bahwa pasien sadar pada dirinya atau lingkungan

sekitarnya dengan kemampuannya berinteraksi dengan orang lain.

2. Tidak ada bukti bahwa pasien dengan sengaja dan terus menerus

menunjukkan respon terhadap rangsangan visual, auditory, dan tactile.

3. Tidak ada bukti adanya bahasa tubuh pasien paham atau mengerti.

4. Munculnya selang waktu pasien merasa terjaga dengan terlihat siklus

bangun-tidur pada pasien.

5. Cukup terjaganya fungsi hipothalamus dan batang otak untuk

kelangsungan hidup dengan obat-obatan dan perawatan.

6. Adanya inkontinensia pencernaan dan urinalis

7. Terjaganya nervus cranialis (pupil, kornea) dan reflex spinal.

Sebagai tambahan beberapa kriteria diatas, terdapat beberapa kriteria

yang harus diobservasi pada pasien vegetative state. Pasien yang didapatkan

seperti kriteria diatas terkadang mendengus dan mengerang atau bahkan menangis

atau tersenyum.(J Healy,2010)

Terdapat beberapa keadaan yang dapat ditemukan pada kelainan

kesadaran, yang dapat dijadikan differential diagnosa pada kondisi vegetative

state pada tabel berikut dijelaskan :

Differential diagnosis in severe brain injury survivors.

Condition Definition Main Clinical Characteristics

Coma Unarousable state of

unresponsiveness.

Absence of eye opening (even after intense

stimulation).

No evidence of awareness of the self or

environment.

Condition protracted for more than 1 hour.

VS Wakefulness

accompanied by the

absence of any sign of

awareness.

Presence of eye opening and closing.

Absence of any reproducible purposeful

behaviour including:

(i) No evidence of non-re response to

sensory stimulation.

(ii) No evidence of awareness of theself or the environment.

16

(iii) No evidence of language

comprehension or expression.

MCS Wakefulnessn

accompanied by

inconsistent but

reproducible signs of

awareness.

Presence of eye opening and closing.

Presence of inconsistent but reproducible

purposeful behaviour including (any of):

(i) Non-reflexive response to sensory

stimulation.

(ii) Awareness of the self or the

environment.

(iii) Language comprehension or

expression.

Lack of functional communication or object

use.

LIS Impairment in the

production of voluntary

motor behaviour.

Presence of eye-coded communication.

Preserved awareness.

Complete or partial inability to produce motor

behaviour.

Consciousness and motor behaviour characteristics in DOC and LIS patients.

17

Consciousness

Condition Sleep-

Wake

Cycles

Awareness Motor Behaviour

Coma No No Purposal behaviour

VS Yes No No purposeful behaviour

MCS Yes Partial,

fluctuating

Inconsistent but

reproducible purposeful

behaviour

LIS Yes Yes Yes but limited to eye

movements

(depending on lesion)

2.6 Terapi dan Pemulihan

a. Terapi

Tidak ada terapi yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang untuk

pulih dari keadaan vegetatif. Setiap terapi yang diberikan bersifat murni suportif,

memastikan pasien tersebut sehat secara fisik dan nyaman.

Terapi suportif tersebut antara lain :

1. Memberikan dukungan nutrisi melalui nasogastric tube

2. memastikan bahwa pasien tersebut bergerak atau berubah posisi secara

teratur sehingga tidak menimbulkan ulkus tekanan

3. melatih sendi untuk mencegah kekakuan

4. menjaga kebersihan kulit

5. mengatur ekskresi feses maupun urin, misalnya menggunakan kateter

untuk ekskresi urin

6. menjaga agar gigi dan mulut tetap bersih

Penghentian terapi nutrisi :

Jika pasien telah didiagnosis dengan keadaan vegetatif permanen,

dianjurkan terapi nutrisi harus ditarik. Hal tersebut memiliki beberapa alasan,

antara lain :

1. secara praktek tidak ada kesempatan untuk pulih

2. Memperpanjang hidup tidak akan memberikan manfaat bagi individu yang

bersangkutan.

3. Memperpanjang terapi akan hanya menawarkan harapan palsu dan

menyebabkan tekanan emosional yang tidak perlu kepada kerabat pasien yang

bersangkutan.

Tim medis akan membahas masalah ini dengan orang-orang yang paling

dekat dari pasien, dan memberikan mereka waktu untuk mempertimbangkan

semua implikasi. Jika telah terdapat kesepakatan tentang penarikan dukungan

kehidupan, keputusan harus dirujuk ke pengadilan sebelum tindakan lebih lanjut

dilakukan. Jika pengadilan setuju dengan keputusan untuk menarik terapi suportif,

18

individu akan dibius dan terapi nutrisi mereka akan ditarik. Mereka kemudian

akan meninggal.

b. Pemulihan

Keadaan vegetatif adalah suatu kondisi yang jarang sehingga sulit untuk

memperkirakan secara akurat berapa besar kemungkinan pasien akan sembuh.

Dari bukti yang ada, beberapa faktor yang paling signifikan dalam menentukan

kemungkinan seseorang untuk pulih dari keadaan vegetatif adalah sebagai berikut:

1. usia

2. riwayat cedera otak traumatik atau non-traumatik

3. lamanya waktu keadaan vegetatif

Usia

Suatu penelitian menemukan bahwa:

1. Orang-orang di bawah usia 20 memiliki 1 dari 5 kesempatan untuk pulih

secara parsial atau lengkap.

2. Orang yang berusia antara 20 sampai 39 memiliki sekitar 1 dari 10

kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap.

3. Orang yang berusia 40 atau lebih hampir tidak memiliki kesempatan untuk

pulih.

Jenis cedera

Sebuah cedera otak non-traumatik, seperti yang terjadi selama stroke,

biasanya menyebabkan kerusakan otak lebih luas sehingga kesempatan pemulihan

lebih kecil dibandingkan pada cedera traumatik. Penelitian telah menemukan

bahwa:

1. Orang-orang dengan cedera otak traumatik memiliki 1 dari 2 kesempatan

untuk kembali sadar dan 1 dari 5 kesempatan untuk pulih secara parsial atau

lengkap.

2. Orang-orang dengan cedera otak non-traumatik memiliki 1 dari 8 kesempatan

untuk sadar kembali dan 1 dari 20 kesempatan untuk pulih secara parsial atau

19

lengkap.

Waktu

Semakin lama seseorang berada dalam keadaan vegetatif, semakin kecil

kesempatan untuk keluar dari keadaan tersebut. Salah satu studi yang dilakukan di

Amerika menemukan bahwa:

1. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama sebulan

memiliki kesempatan 1 dari 5 untuk pulih secara parsial atau lengkap.

2. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama tiga bulan

memiliki 1 dari 8 kesempatan untuk pulih secara parsial atau lengkap.

3. seseorang yang telah berada dalam keadaan vegetatif selama enam bulan

memiliki 1 dari 35 kesempatan untuk pulih.

Setelah seseorang telah berada dalam keadaan vegetatif selama 12 bulan atau

lebih, maka kemungkinan untuk pulih sangatlah kecil.

20

BAB 3. KESIMPULAN

1. Vegetative state sebagai suatu kondisi klinis ketidaksadaran atas diri dan

lingkungan, dimana pasien masih bisa bernafas spontan, memiliki sirkulasi

darah yang stabil dan dapat memperlihatkan suatu siklus membuka dan

menutup mata dan dapat mensimulasikan keadaan bangun dan tidur.

2. Dalam ketentuan ilmu saraf, vegetative state kebanyakan terjadi diakibatkan

oleh trauma daerah kortex atau daerah white matter dan thalamus daripada

daerah batang otak, faktanya pada kejadian trauma ditemukan kerusakan luas

pada daerah subkortikal white matter (trauma luas pada axon), pada kasus

non traumatik ditemukan nekrosis luas pada kortex cerebral, hampir

bersamaan dengan kerusakan thalamus.

3. Untuk mendiagnosis vegetative state berdasarkan dua sumber informasi yaitu,

dari detail cerita klinis dan observasi cermat secara subjektif dari gerakan

spontan dan yang muncul pada pasien saat diminta.

4. Tidak ada terapi yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang untuk

pulih dari keadaan vegetatif. Setiap terapi yang diberikan bersifat murni

suportif, memastikan pasien tersebut sehat secara fisik dan nyaman.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80.

FK USU. Hal 85-87.

2. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed.

Thieme. NY. Hal 119-123

3. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

4. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University

Press. Yogyakarta.

5. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam

Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81

6. Monti, Martin, et. al. Clinical Review: Vegetative State. 2010. Available

from: www.bmj.com

7. Satyanegara, Ilmu Bedah Saraf Edisi III. Jakarta: PT Gramedia Pustaka

Utama, 1998.

8. The Vegetative State: Life, Death and Consciousness. 2010. Available from:

www. journal.ics.ac.uk

9. Vegetative State. Januari 2013. Available from: http://www.nhs.uk