LEMBAR PENGESAHANREFERATBatuk kronis

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhirKepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu THTRumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor

Disusun oleh:Genni Putrianti030.07.097

Jakarta, Maret 2014

Menyetujui,Dokter pembimbing

Dr. Tienneke Saboe , Sp.THT

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat-Nya sehingga penyusunan referat ini dapat berjalan dengan lancar dari awal hingga akhir. Adapun tujuan penulisan referat yang berjudul Batuk Kronis ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik ilmu penyakit THT di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor yang dilaksanakan pada periode 17 Februari 2014 22 Maret 2014.Selama kepaniteraan klinik ilmu THT yang berlangsung selama 5 minggu dan selama proses penyusunan referat ini, penulis telah mendapatkan banyak ilmu dan pelajaran berharga dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Tienneke Saboe, Sp.THT selaku dokter pembimbing atas segala bimbingan, arahan, dukungan, tenaga dan waktu yang telah diberikan selama ini. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada seluruh pihak yang juga telah banyak membantu dan mendukung penulis, yang tidak dapat disebutkan satu per satu.Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih atas kesediaannya untuk membaca referat ini. Semoga dapat memberikan wawasan baru dan bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Maret 2014

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................1

KATA PENGANTAR....................................................................................2

DAFTAR ISI...................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................4

BAB II ANATOMI SALURAN NAPAS ATAS............................................ 5BAB III TINJAUAN PUSTAKA BATUK KRONIS.....................................10 Definisi...........................................................................................11 Etiologi...........................................................................................11 Epidemiologi..................................................................................15 Klasifikasi......................................................................................16 Patofisiologi ..................................................................................17 Diagnosa .......................................................................................18 Penatalaksanaan.............................................................................22

BAB V KESIMPULAN....................................................................................

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................

BAB IPENDAHULUAN

Batuk merupakan upaya pertahanan paru terhadap berbagai rangsangan yang ada.Batuk merupakan refleks fisiologis kompleks yang melindungi paru dari trauma mekanik, kimia dan suhu. Batuk juga merupakan mekanisme pertahanan paru yang alamiah untukmenjaga agar jalan nafas tetap bersih dan terbuka dengan jalan mencegah masuknyabenda asing ke saluran nafas dan mengeluarkan benda asing atau sekret yang abnormal dari dalam saluran nafas.1

Batuk menjadi tidak fisiologis bila dirasakan sebagai gangguan. Batuk semacam itu sering kali merupakan tanda suatu penyakit di dalam atau diluar paru dan kadang-kadang merupakan gejala dini suatu penyakit. Batuk mungkin sangat berarti pada penularanpenyakit melalui udara (air borne infection). Batuk merupakan salah satu gejala penyakit saluran nafas disamping sesak, mengi, dan sakit dada. Sering kali batuk merupakan masalah yang dihadapi para dokter dalam pekerjaannya sehari-hari. Penyebabnya amatberagam dan pengenalan patofisiologi batuk akan sangat membantu dalam menegak kandiagnosis dan penanggulangan penderita batuk. 1

BAB IIANATOMI SALURAN NAPAS ATAS

1. HidungDi dalam hidung (nasus) terdapat organum olfactorium perifer. Fungsi hidung dan cavitasnasi berhubungan dengan:a. Fungsi penghidub. Pernafasanc. Penyaringan debu

d. Pelembapan udara pernapasane. Penampungan sekret dari sinus paranasales dan ductus nasolacrimalis

Bentuk luar hidung sangat bervariasi dalam hal ukuran dan bentuk, terutama karena perbedaan pada tulang rawan hidung. Punggung hidung yang meluas dari akar hidung di wajah ke puncaknya (ujung hidung). Hidung meliputi bagian eksternal yang menonjol dari wajah dan bagian internal berupa rongga hidung sebagai alat penyalur udara. Hidung bagian luar tertutup oleh kulit dan disupport oleh sepasang tulang hidung. Rongga hidung terdiri atas : Vestibulum yang dilapisi oleh sel submukosa sebagai proteksi Dalam rongga hidung terdapat rambut yang berperan sebagai penapis udara Struktur konka yang berfungsi sebagai proteksi terhadap udara luar karena strukturnya yang berlapis Sel silia yang berperan untuk mlemparkan benda asing ke luar dalam usaha untukmembersihkan jalan napas (Seeley,2004)

Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Masing-masing rongga hidung dibagi menjadi 3 saluran oleh penonjolan turbinasi atau konka dari dinding lateral.Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskularyang disebut mukosa hidung. Lendir di sekresi secara terus-menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. (Seeley,2004)

Rongga hidung dimulai dari Vestibulum, yakni pada bagian anterior ke bagian posterioryang berbatasan dengan nasofaring. Rongga hidung terbagi atas 2 bagian, yakni secara longitudinal oleh septum hidung dan secara transversal oleh konka superior, medialis, daninferior. (Seeley,2004)Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru. Jalannapas ini berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirupkan ke dalam paru-paru. Hidung bertanggung jawab terhadap olfaktori ataupenghidu karena reseptor olfaksi terletak dalam mukosa hidung. Fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia. (Seeley,2004)

Batas- batas cavitas nasi Atap cavitas nasi berbentuk lengkung dan sempit, kecuali pada ujungnya di sebelah posterior; di sini dapat dibedakan tiga bagian (frontonasal, etmoideal, dan sfenoideal) yang dinamakan sesuai dengan nama tulang-tulang pembatasnya. Dasar cavitas nasi yang lebih luas dari pada atapnya, dibentuk oleh processus palatinum maxillae dan lamina horizontalis ossis palatina. Dinding medial cavitas nasi dibentuk oleh septum nasi Dinding lateral cavitas nasi berwujud tidak rata karena adanya tiga tonjolan yang berbentuk seperti gulungan, yakni concha nasalis.

Vaskularisasi dan Persarafan

Pendarahan dinding medial dan lateral cavitas nasi terjadi melalui cabang arteria sphenopalatina, arteria ethmoidalis anterior dan arteria ethmoidalis posterior, arteri palatina mayor, arteri labialis superior, dan rami lateralis arteria facialis. Plexus venosus menyalurkan darah kembali ke dalam vena sphenopalatina, vena facialis, dan vena ophtalmica.Persarafan bagian dua pertiga inferior membran mukosa hidung terutama terjadi melalui nervus nasopalatinus, cabang nervus cranialis V2. Bagian anterior dipersarafi oleh nervusethmoidalis anteior, cabang nervus nasociliaris yang merupakan cabang nervus cranialis V1. Dinding lateral cavitas nasi memperoleh persarafan melalui rami nasales maxilaris (nervuscranialis V2), nervus palatinus major, dan nervus ethmoidalis anterior.

Fungsi Rongga Hidung

Terdapat 3 fungsi Rongga Hidung, antara lain :a. Dalam hal pernafasan, udara yang diinspirasi melalui rongga hidung akan menjalani tigsproses yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan, dan pelembaban. Penyaringan dilakukanoleh membran mukosa pada rongga hidung yang sangat kaya akan pembuluh darah danglandula serosa yang mensekresikan mukus cair untuk membersihkan udara sebelum masukke Oropharynx. Penghangatan dilakukan oleh jaringan pembuluh darah yang sangat kaya pada ephitel nasal dan menutupi area yang sangat luas dari rongga hidung. Dan pelembabandilakukan oleh concha, yaitu suatu area penonjolan tulang yang dilapisi oleh mukosa.(Seeley,2004)b. Epithellium olfactory pada bagian meial rongga hidung memiliki fungsi dalam penerimaan sensasi bau. (Seeley,2004)c. Rongga hidung juga berhubungan dengan pembentukkan suara-suara fenotik dimana iaberfungsi sebagai ruang resonansi. (Seeley,2004)

2. Faring

Faring merupakan saluran yang memiliki panjang kurang lebih 13 cm yangmenghubungkan nasal dan rongga mulut kepada larynx pada dasar tengkorak. Faring meluas daridasar cranium sampai tepi bawah cartilago cricoidea di sebelah anterior dan sampai tepi bawahvertebra cervicalis VI di sebelah posterior. Bagian faring yang terlebar (kira-kira 5 cm) terdapatsetinggi os hyoideum dan bagian paling sempit (kira-kira 1,5 cm) pada ujung bawahnya, yaknipada peralihan ke esofagus.Dinding faring terutama dibentuk oleh dua lapis otot-otot faring. Lapisan otot sirkular disebelah luar terdiri dari tiga otot konstriktor. Lapisan otot internal yang terutama teraturlongitudinal, terdiri dari muskulus palatopharyngeus, musculus stylopharingeus, dan musculus salphingopharingeus. Otot-otot ini mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan berbicara.

Bagian dalam Faring dan Fungsinya

nasofaring

ada saluran penghubung antara nasopharinx dengan telinga bagiantengah, yaitu Tuba Eustachius dan Tuba Auditory ada Phariyngeal tonsil (adenoids), terletak pada bagian posteriornasopharinx, merupakan bagian dari jaringan Lymphatic padapermukaan posterior lidah Mempunyai fungsi respiratorik

orofaring Merupakan bagian tengah faring antara palatum lunak dan tulanghyoid. Refleks menelan berawal dari orofaring menimbulkan duaperubahan, makanan terdorong masuk ke saluran pencernaan(oesephagus) dan secara simultan katup menutup laring untukmencegah makanan masuk ke dalam saluran pernapasan(Seeley,2004). Mempunyai fungsi pencernaan makanan

laringofaring Merupakan posisi terendah dari faring. Pada bagian bawahnya,sistem respirasi menjadi terpisah dari sistem digestil. Makananmasuk ke bagian belakang, oesephagus dan udara masuk ke arahdepan masuk ke laring

VaskularisasiArteria tonsillaris, cabang arteria facialis melintas lewat musculus constrictor pharyngsuperior dan masuk ke kutub bawah tonsil. Tonsila palatina juga menerima ranting-rantingarterial dari arteria palatina ascendens, arteria lingualis, arteria palatina descendens, dan arteriapharyngea ascendens.

Persyarafan

Ketiga muskulus konstriktor faring dipersyarafi oleh plexus pharyngealis (nervusglossopharyngeus) yang terletak pada dinding lateral faring, terutama pada muskulus konstriktor faringealis medius. Susunan secara bertumpang tindih muskulus konstriktor menyisakan empat celah pada otot-otot tersebut untuk struktur yang memasuki faring.

3. Laring

Laring tersusun atas 9 Cartilago ( 6 Cartilago kecil dan 3 Cartilago besar ). Terbesaradalah Cartilago thyroid yang berbentuk seperti kapal, bagian depannya mengalami penonjolan membentuk adams apple, dan di dalam cartilago ini ada pita suara. Sedikit di bawah cartilago thyroid terdapat cartilago cricoid. Laring menghubungkan Laringopharynx dengan trachea,terletak pada garis tengah anterior dari leher pada vertebrata cervical 4 sampai 6. (Seeley,2004). Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk. Laring seringdisebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:Epiglotisdaun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan

Glotis ostium antara pita suara dalam laring

Kartilago Thyroidkartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago inimembentuk jakun ( Adams Apple )

Kartilago Krikoidsatu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletakdi bawah kartilago thyroid)

Kartilago AritenoidDigunakan dalam gerakan pita suaraa dengan kartilago thyroid

Pita suaraLigamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara, pita suara melekat pada lumen laring

Ada 2 fungsi lebih penting selain sebagai produksi suara, yaitu :

a. Laring sebagai katup, menutup selama menelan untuk mencegah aspirasi cairan atau bendapadat masuk ke dalam tracheobroncialb. Laring sebagai katup selama batuk

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiBatuk dalam bahasa latin disebut tussis adalah refleks yang dapat terjadi secaratiba-tiba dan sering berulang-ulang yang bertujuan untuk membantu membersihkansaluran pernapasan dari lendir besar, iritasi, partikel asing dan mikroba. Batuk dapat terjadi secara disengaja maupun tanpa disengaja.2

Batuk kronik adalah batuk yang tidak menghilang selama 8 minggu atau lebih. Batukkronik sendiri bukanlah penyakit, tetapi batuk kronik adalah suatu gejala dari penyakitpenyakit lain. Batuk kronik dapat menyebabkan badan menjadi lemah, dapat merusakkualitas tidur dan membuat perasaan menjadi marah dan juga frustasi. Batuk kronikadalah keluhan utama yang sering membawa seseorang ke tenaga kesehatan. 3

Terkadang sulit untuk menentukan masalah yang memicu terjadinya batuk kronik padapasien, tetapi yang tersering adalah batuk kronik dikarenakan post nasal drip, asma dan refluks asam yang merupakan gejala khas dari gastroesophageal reflux disease (GERD), Batuk kronik biasanya menghilang sesudah faktor pemicu dapat dihilangkan. 3

B. Epidemiologi

Penelitian epidemiologi telah menunjukkan bahwa batuk kronik banyakberhubungan dengan kebiasaan merokok. 25% dari mereka yang merokok 1/2bungkus/hari akan mengalami batuk-batuk, sementara dari penderita yang merokok 1bungkus per hari akan ditemukan kira-kira 50% yang batuk kronik. Sebagian besar dariperokok berat yang merokok 2 bungkus/hari akan mengeluh batuk-batuk kronik.Penelitian berskala besar di AS juga menemukan bahwa 22% non perokok jugamenderita batuk yang antara lain disebabkan oleh penyakit kronik, polusi udara dan lain-lain. 4

Penelitian menunjukkan bahwa pada penderita batuk kronik didapat 628 sampai 761 kalibatuk/hari. Penderita TB paru jumlah batuknya sekitar 327 kali/hari dan penderitainfluenza bahkan sampai 154.4 kali/hari. 5C. Mekanisme Terjadinya Batuk

Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk. Reseptor ini berupaserabut saraf non mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks.Yang terletak di dalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus, dandi pleura. Jumlah reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yangkecil, dan sejumlah besar reseptor di dapat di laring, trakea, karina dan daerahpercabangan bronkus. Reseptor bahkan juga ditemui di saluran telinga, lambung, hilus,sinus paranasalis, perikardial, dan diafragma. 2

Serabut afferen terpenting ada pada cabang nervus vagus yang mengalirkan rangsang darilaring, trakea, bronkus, pleura, lambung, dan juga rangsangan dari telinga melalui cabangArnold dari nervus vagus. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari sinusparanasalis, nervus glosofaringeus, menyalurkan rangsang dari faring dan nervus frenikusmenyalurkan rangsang dari perikardium dan diafragma. 3

\Oleh serabut afferen rangsang ini dibawa ke pusat batuk yang terletak di medula, di dekatpusat pernafasan dan pusat muntah. Kemudian dari sini oleh serabut-serabut afferennervus vagus, nervus frenikus, nervus interkostalis dan lumbar, nervus trigeminus, nervusfasialis, nervus hipoglosus, dan lain-lain menuju ke efektor. Efektor ini berdiri dari otot-otot laring, trakea, bronkus, diafragma,otot-otot interkostal, dan lain-lain. Di daerahefektor ini mekanisme batuk kemudian terjadi. 3

Gambar 1. Reseptor batukDiunduh dari : http://www.asthma.partners.org/Images/CoughReceptors.gif

Pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu : 21. Fase iritasiIritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atauserat afferen cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk.Batuk juga timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleuradan saluran telinga luar dirangsang.2. Fase inspirasiPada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktorkartilago aritenoidea.Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengancepat dan dalam jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya igabawah akibat kontraksi otot toraks, perut dan diafragma, sehingga dimensi lateraldada membesar mengakibatkan peningkatan volume paru. Masuknya udara ke dalamparu dengan jumlah banyak memberikan keuntungan yaitu akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat serta memperkecil rongga udara yang tertutupsehingga menghasilkan mekanisme pembersihan yang potensial. Volume udara yangdiinspirasi sangat bervariasi jumlahnya, berkisar antara 200 sampai 3500 ml di ataskapasitas residu fungsional. Penelitian lain menyebutkan jumlah udara yang dihisapberkisar antara 50% dari tidal volume sampai 50% dari kapasitas vital. Ada duamanfaat utama dihisapnya sejumlah besar volume ini. Pertama, volume yang besarakan memperkuat fase ekspirasi nantinya dan dapat menghasilkan ekspirasi yanglebih cepat dan lebih kuat. Manfaat kedua, volume yang besar akan memperkecilrongga udara yang tertutup sehingga pengeluaran sekret akan lebih mudah.3. Fase kompresiFase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilagoaritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik.Pada fase ini tekanan intratoraksmeninggi sampai 300 cmH2O agar terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetapmeninggi selama 0,5 detik setelah glotis terbuka .Batuk dapat terjadi tanpa penutupanglotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupunglotis tetap terbuka.4. Fase ekspirasi/ekspulsiPada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga terjadilah pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yangtinggi disertai dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang pentingdalam fase mekanisme batuk dan disinilah terjadi fase batuk yang sebenarnya. Gambar 2. Fase batuk

suarabatuk sangat bervariasi akibat getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara.

D. EtiologiBatuk kronik bukan suatu penyakit yang terdiri sendiri, melainkan merupakan gejala padaberbagai penyakit baik respiratorik maupun non-respiratorik. 6

Beberapa penyebab-penyebab umum dari batuk kronis termasuk asma, allergic rhinitis,persoalan-persoalan sinus (contohnya infeksi sinus), dan pengaliran balik ke esophagus (esophageal reflux) dari isi-isi lambung. Pada kejadian-kejadian yang jarang, batukkronis mungkin adalah akibat dari penghisapan dari benda-benda asing kedalam paru-paru (biasanya pada anak-anak). Adalah sangat penting untuk memperoleh x-ray dadajika batuk kronis hadir. 6

Berikut adalah beberapa penyebab dari batuk kronis:

1. Gastroesophageal reflux disease (GERD)a. DefinisiPenyakit refluks gastroesofageal (Gastroesophageal reflux disease / GERD)adalah suatu keadaan psikologis sebagai akibat refluks kandungan lambung kedalam esophagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatanesophagus, faring, laring dan saluran napas. Telah diketahui bahwa reflukskandungan lambung ke esofagus dapat menimbulkan berbagai gejala di esofagusmaupun ekstra-esofagus, dapat menyebabkan komplikasi yang berat sepertistruktur, Barrets esofagus bahkan adenokarsinoma di kardia dan esofagus.9

b. Manifestasi klinisGejala klinis yang khas dari GERD adalah nyeri / rasa tidak enak di epigastriumatau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasaterbakar (heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala-gejala disfagia(kesulitan menelan makanan), mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah.GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esophageal yang atipikdan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak (non-cardiac chest pain/NCCP), suara serak, laryngitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnyabronkiektasis atau asma. 9

Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akutatau keadaan yang bersifat mengancam nyawa. Oleh karena itu, umumnya pasiendengan GERD memerlukan penatalaksanaan secara medic. 9

Gambar 4.Gastroesophageal reflux disease (GERD)

2. Postnasal dripPostnasal drip syndrome adalah salah satu penyebab batuk kronik yang paling seringdan disebabkan oleh berbagai kondisi termasuk rhinitis vasomotor, rhinitis alergi,polip hidung dan sinusitis kronik. Setiap hari, hidung, sinus dan tenggorokan memproduksi mucus untuk membersihkan dan melembabkan saluran hidung. Pada keadaan normal biasanya cairan tersebut tertelan tanpa disadari, tetapi bila jumlahnya semakin banyak dibandingkan biasanya seperti pada keadaan alergi, demam, atau sinusitis, cairan mucus ini dapat dirasakan mengalir dibelakang tenggorokan. Mucus yang berlebihan disebut juga postnasal drip, yang bisa menyebabkan iritasi daninflamasi yang memicu reflex batuk. Jika postnasal drip ini bersifat kronik, makabatuk juga akan menjadi kronik.10

Gambar 5. Anatomi postnasal dripDiunduh dari : http://www.health.com/health/static/hw/media/medical/hw/n1820.jpg

3. Faringitis Faringitis ( pharyngitis) adalah suatu penyakit peradangan yang menyerang tenggorok atau faring yang disebabkan oleh bakteri atau virus tertentu. Kadang juga disebut sebagai radang tenggorok. Pada faringitis yang disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring menyebabkan respon inflamasi lokal. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi, kemudian edema dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal dan kemudian cendrung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hiperemi, pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu terdapat dalam folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior, atau terletak lebih ke lateral, menjadi meradang dan membengkak. Virus-virus seperti Rhinovirus dan Coronavirus dapat menyebabkan iritasi sekunder pada mukosa faring akibat sekresi nasal. Infeksi streptococcal memiliki karakteristik khusus yaitu invasi lokal dan pelepasan extracellular toxins dan protease yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena fragmen M protein dari Group A streptococcus memiliki struktur yang sama dengan sarkolema pada myocard dan dihubungkan dengan demam rheumatic dan kerusakan katub jantung. Selain itu juga dapat menyebabkan akut glomerulonefritis karena fungsi glomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi. Baik pada infeksi virus maupun bakteri, gejalanya sama yaitu nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Selaput lendir yang melapisi faring mengalami peradangan erat atau ringan dan tertutup oleh selaput yang berwarna keputihan atau mengeluarkan nanah. Gejala lainnya adalah:1. Demam 2. Pembesaran kelenjar getah bening di leher 3. Peningkatan jumlah sel darah putih. Gejala tersebut bisa ditemukan pada infeksi karena virus maupun bakteri, tetapi lebih merupakan gejala khas untuk infeksi karena bakteri. Kenali gejala umum radang tenggorokan akibat infeksi virus sebagai berikut: 1. Rasa pedih atau gatal dan kering. 2. Batuk dan bersin. 3. Sedikit demam atau tanpa demam.4. Suara serak atau parau. 5. Hidung meler dan adanya cairan di belakang hidung

4.

E. Gejala klinis

Batuk kronik dapat memperlihatkan tanda dan gejala seperti:1. Pilek atau hidung mampet2. Sensasi cairan yang mengalir ke bawah di belakang tenggorokan3. Wheezingatau mengi dan sesak napas4. Rasa terbakar atau rasa asam di dalam mulut5. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi batuk darah. 14

F. Faktor resiko

Semua orang dapat mengalami batu kronik, tapi ada faktor-faktor tertentu yangmenyebabkan seseorang lebih rentan terkena batuk kronik:1. Merokok, seseorang perokok aktif atau mantan perokok memiliki factor resiko untukmenderita batuk kronik. Seseorang yang terpajan asap rokok secara terus menerusjuga bias menyebabkan batuk dan kerusakan paru.2. Jenis kelamin, karena wanita memiliki refleks batuk yang lebih sensitif, dan lebih mungkin menjadi batuk kronis.15

G. Diagnosis

Anamnesa memegang peranan sebesar 80% dalam menegakkan diagnosa penyebab batukyang menetap. Dalam anamnesa tentang batuk yang merupakan keluhan utama penderitaperlu ditanyakan mengenai lamanya batuk, frekuensi serangan, waktu-waktu serangan, factor pencetus, apakah dimulai dengan bersin atau tidak, dan sebagainya. 16

Karena penyebab batuk kronik seperti postnasal drip, asma dan GERD sangat umum,maka pengobatan lebih dikedepankan daripada tes dan dapat dilihat respon daripengobatan tersebut. Jika dengan pengobatan batuk kronik menghilang maka diagnosisdapat ditegakkan. 16

Terapinya meliputi:1. Antihistamin dan decongestan untuk postnasal drip. 172. Inhalers atau nasal sprays untuk asma. 183. Medikasi penurunan asam untuk GERD. 16

Jika dengan pengobatan ini gagal, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti:1. Tes pencitraana.a. Foto Rontgen thoraks, meskipun Rontgen thoraks tidak bisa menunjukkanpenyebab batuk seperti postnasal drip, asma atau GERD, tetapi mungkin dapatdigunakan untuk melihat kanker paru dan penyakit paru-paru lainnya.b. CT scanc.H. PenatalaksanaanPengobatan batuk kronik dengan penyebab yang telah diketahui biasanya dapat dengan mudah terobati. Tetapi disaat penyebab tidak diketahui, pengobatan menjadi lebih rumit. 16

Penatalaksanaan batuk yang paling baik yang paling baik adalah pemberian obat spesifikterhadap etiologinya. Tiga bentuk penatalaksanaan batuk adalah :1. Tanpa pemberian obatPenderita-penderita dengan batuk tanpa gangguan yang disebabkan oleh penyakit akut dan sembuh sendiri biasanya tidak perlu obat. 162. Pengobatan SpesifikApabila penyebab batuk diketahui maka pengobatan harus ditujukan terhadappenyebab tersebut. Dengan evaluasi diagnosis yang terpadu, pada hampir semuapenderita dapat diketahui penyebab batuk kroniknya. 16

Pengobatan spesifik batuk tergantung dari etiologi atau mekanismenya. Post nasal drip karena sinusitis diobati dengan antibiotik, obat semprot hidung dan kombinasi antihistamin-dekongestan, postnasal drip karena alergi atau rinitis non alergi ditanggulagi dengan menghindari lingkungan yang mempunyai faktor pencetus dan kombinasi antihistamin-dekongestan. Belakangan, antihistamin sedatif lebih efektif dalam pengobatan batukdibandingkan dengan obat generasi baru yang tidak membuat ngantuk. 16

Refluks gastroesofageal diatasi dengan meninggikan kepala, modifikasi diet, denganproton pump inhibitor, dimana dapat menghambat produksi asam dan memungkinkanjaringan esophageal untuk sembuh. Obat proton pump inhibitor meliputi: Esomeprazole (Nexium) Lansoprazole (Prevacid) Omeprazole (Prilosec) Pantoprazole (Protonix) Rabeprazole (Aciphex)Pengobatan spesifik juga dapat berupa tindakan bedah seperti reseksi paru pada kanker paru, polipektomi, menghilangkan rambut dari saluran telinga luar. 16

3. Pengobatan SimptomatikPengobatan simptomatik diberikan apabila penyebab batuk yang pasti tidak diketahui,sehingga pengobatan spesifik tidak dapat diberikan dan batuk tidak berfungsi baikdan komplikasinya membahayakan penderita. 16

Obat yang digunakan untuk pengobatan simptomatik ada dua jenis yaitu antitusif, dan mukokinesis :A. Antitusif. 16Antitusif adalah obat yang menekan refleks batuk, digunakan pada gangguan saluran nafas yang tidak produktif dan batuk akibat teriritasi.Secara umum berdasarkan tempat kerja obat antitusif dibagi atas antitusif yangbekerja di perifer dan antitusif yang berkerja di sentral. Antitusif yang bekerja disentral dibagi atas golongan narkotik dan non-narkotik. Antitusif yang bekerja di periferObat golongan ini menekan batuk dengan mengurangi iritasi lokal di salurannafas, yaitu pada reseptor iritan perifer dengan cara anastesi langsung atausecara tidak langsung mempengaruhi lendir saluran nafas. Obat-obat anestesi. Obat anestesi lokal seperti benzokain, benzilalkohol, fenol dan garamfenol digunakan dalam pembuatan lozenges . Obat ini mengurangi batukakibat rangsang reseptor iritan di faring, tetapi hanya sedikit manfaatnya untuk mengatasi batuk akibat kelainan salauran nafas bawah.Obat anestesi yang diberikan secara topikal seperti tetrakain, kokain danlidokain sangat bermanfaat dalam menghambat batuk akibat prosedurpemeriksaan bronkoskopi. Beberapa hal harus diperhatikan dalampemakaian obat anestesi topikal yaitu :i. Resiko aspirasi beberapa jam sesudah pemakaian obatii. Diketahui kemungkinan reaksi alergi terhadap obat anestesi.

iii. Peningkatan tekanan jalan nafas sesudah inhalasi zat anestesi

iv. Resiko terjadinya efek toksis sistemik termasuk aritmia dan kejangterutama pada penderita penyakit hati dan jantung. DemulcentObat ini bekerja melapisi mukosa faring dan mencegah kekeringan selaput lendir. Obat ini digunakan sebagai pelarut antitusif lain atausebagai lozenges yang mengandung madu, akasia, gliserin dan anggur.Secara objektif tidak ada data yang menunjukkan obat ini mempunyai efek antitusif yang bermakna, tetapi karena aman dan memberikanperbaikan subjektif obat ini banyak dipakai.

Antitusif yang bekerja sentral.16Obat ini berkerja menekan batuk dengan meninggikan ambang rangsangan yang dibutuhkan untuk merangsang pusat batuk dibagi atas golongan narkotikdan non-narkotik. Golongan narkotikOpiat dan derivatnya mempunyai berbagai macam efek farmakologisehingga digunakan sebagai analgesik, antitusif, sedatif, menghilangkansesak karena gagal jantung dan anti diare. Diantara alkaloid ini morfindan kodein sering digunakan. Efek samping obat ini adalah penekananpusat nafas, konstipasi, kadang-kadang mual dan muntah, serta efekadiksi. Opiat dapat menyebabkan terjadinya brokospasme karenapelepasan histamin. Tetapi efek ini jarang terlihat pada dosis terapi untukantitusif.. Kodein merupakan antitusif narkotik yang paling efektif dan salah satuobat yang paling sering diresepkan. Pada orang dewasa dosis tunggal 20-60 mg atau 40-160 mg per hari biasanya efektif. Kodein ditolerir denganbaik dan sedikit sekali menimbulkan ketergantungan. Disamping itu obatini sangat sedikit sekali menyebabkan penekanan pusat nafas danpembersihan mukosiliar. Antitusif Non-Narkotik DekstrometorfanObat ini tidak mempunyai efek analgesik dan ketergantungan. Obatini efektif bila diberikan dengan dosis 30 mg setiap 4-8 jam, dosisdewasa 10-20mg setiap 4 jam. Anak-anak umur 6-11 tahun 5-10mg.Sedangkan anak umur 2-6 tahun dosisnya 2,5 5 mg setiap 4 jam.

Butamirat sitratObat ini bekerja pada sentral dan perifer. Pada sentral obat inimenekan pusat refleks dan di perifer melalui aktifitasbronkospasmolitik dan aksi antiinflamasi. Obat ini ditoleransidengan baik oleh penderita dan tidak menimbulkan efek sampingkonstipasi, mual, muntah dan penekanan susunan saraf pusat.Butamirat sitrat mempunyai keunggulan lain yaitu dapat digunakandalam jangka panjang tanpa efek samping dan memperbaiki fungsiparu yaitu meningkatkan kapasitas vital dan aman digunakan padaanak. Dosis dewasa adalah 3x15 ml dan untuk anak-anak umur 6-8tahun 2x10 ml sedangkan anak berumur lebih dari 9 tahun dosisnya2x15 ml.

DifenhidraminObat ini tergolong obat antihistamin, mempunyai manfaatmengurangi batuk kronik pada bronkitis. Efek samping yang dapatditimbulkan ialah mengantuk, kekeringan mulut dan hidung, kadang-kadang menimbulkan perangsangan susunan saraf pusat. Obat inimempunyai efek antikolinergik karena itu harus digunakan secarahati-hati pada penderita glaukoma, retensi urin dan gangguan fungsiparu. Dosis yang dianjurkan sebagai obat batuk ialah 25 mg setiap 4jam, tidak melebihi 100 mg/ hari untuk dewasa. Dosis untuk anakberumur 6-12 tahun ialah 12,5 mg setiap 4 jam dan tidak melebihi 50mg/ hari. Sendangkan untuk anak 2-5 tahun ialah 6,25 mg setiap 4jam dan tidak melebihi 25 mg / hari]0B. Mukokinesis. 16Retensi cairan yang patologis di jalan nafas disebut mukostasis. Obat-obat yangdigunakan untuk mengatasi keadaan itu disebut mukokinesis. Obat mukokinesisdikelompokkan atas beberapa golongan : Diluent (cairan)Air adalah diluent yang pertama berguna untuk mengencerkan cairan sputum. Cairan elektrolit : larutan garam faal merupakan larutan yang paling sesuaiuntuk nebulisasi dan cairan lavage , larutan garam hipotonik digunakan padapasien yang memerlukan diet garam SurfaktanObat ini bekerja pada permukaan mukus dan menurunkan daya lengket mukuspada epitel. Biasanya obat ini dipakai sebagai inhalasi, untuk itu perludilarutkan dalam air atau larutan elektrolit lain. Sulit dibuktikan obat ini lebihbaik daripada air atau larutan elektrolit saja pada terapi inhalasi. MukolitikObat ini memecah rantai molekul mukoprotein sehinggaa menurunkanviskositas mukus. Termasuk dalam golongan ini antara lain ialah golonganthiol dan enzim proteolitik.

Golongan ThiolObat ini memecah rantai disulfida mukoprotein, dengan akibat lisisnyamukus. Salah satu obat yang termasuk golongan ini adalah asetilsistein. AsetilsisteinAsetilsistein adalah derivat H-Asetil dari asam amino L-sistein,digunakan dalam bentuk larutan atau aerosol. Pemberian langsung kedalam saluran napas melalui kateter atau bronkoskop memberikanefek segera, yaitu meningkatkan jumlah sekret bronkus secara nyata.Efek samping berupa stomatitis, mual, muntah, pusing, demam, danmenggigil jarang ditemukan.Dosis yang efektif ialah 200 mg, 2-3 kali per oral. Pemberian secarainhalasi dosisnya adalah 1-10 ml larutan 20% atau 2-20 ml larutan10% setiap 2-6 jam. Pemberian langsung ke dalam saluran napasmenggunakan larutan 10-20% sebanyak 1-2 ml setiap jam. Bila diberikan sebagai aerosol harus dicampur dengan bronkodilator olehkarena mempunyai efek bronkokonstriksi.Obat ini selain diberikan secara inhalasi dan oral, juga dapatdiberikan secara intravena. Pemberian aerosol sangat efektif dalam mengencerkan mukus.Di samping bersifat mukolitik, N-Asetilsistein juga mempunyaifungsi antioksidan. N-Asetilsistein merupakan sumber glutation,yaitu sumber yang bersifat antioksidan. Pemberian N-Asetilsisteindapat mencegah kerusakan saluran napas yang disebabkan olehoksidan. Pada perokok kerusakan saluran napas terjadi karena zat-zatoksidan dalam asap rokok mempengaruhi keseimbangan oksidan danantioksidan. Dengan demikian pemberian N-Asetilsistein padaperokok dapat mencegah kerusakan parenkim paru terhadap efekoksidan dalam asap rokok, sehingga mencegah terjadinya emfisem. Penelitian pada penderita penyakit saluran pernapasan akut dankronik menunjukkan bahwa N-Asetilsistein efektif dalam mengatasibatuk, sesak napas dan pengeluaran dahak. Perbaikan klinikpengobatan dengan N-Asetilsistein lebih baik bila dibandingkan dengan bromheksin.

Enzim ProteolitikEnzim protease seperti tripsin, kimotripsin, streptokinase,deoksiribonuklease dan streptodornase dapat menurunkan viskositasmukus. Enzim ini lebih efektif diberikan pada penderita dengan sputumyang purulen. Diberikan sebagai terapi inhalasi. Tripsin dan kimotripsinmempunyai efek samping iritasi tenggorokan dan mata, batuk, suaraserak, batuk darah, bronkospasme, reaksi alergi umum, dan metaplasiabronkus. Deoksiribonuklease efek sampingnya lebih kecil, tetapiefektifitasnya tidak melebihi asetilsistein.

BronkomukotropikObat golongan ini bekerja langsung merangsang kelenjar bronkus. Zat inimenginduksi pengeluaran seromusin sehingga meningkatkan mukokinesis.Umumnya obat-obat inhalalasi yang mengencerkan mukus termasuk dalamgolongan ini. Biasanya obat ini mempunyai aroma. Contoh obat ini adalahmentol, minyak kamper, balsem dan minyak kayu putih.Vicks vapo Rubmengandung berbagai minyak yang mudah menguap, adalahbronkomukotropik yang paling populer. BronkorrheikIritasi permukaan saluran napas menyebabkan pengeluaran cairan. Salurannapas bereaksi terhadap zat-zat iritasi yang toksik, pada keadaan berat dapatterjadi edema paru. Iritasi yang lebih ringan dapat berfungsi sebagaipengobatan, yaitu merangsang pengeluaran cairan sehingga memperbaikimukokinesis. Contoh obat golongan ini adalah larutan garam hipertonik.

EkspektoranEkspektoran adalah obat yang meningkatkan jumlah cairan dan merangsangpengeluaran sekret dari saluran napas. Hal ini dilakukan dengan beberapacara, yaitu melalui :Refleks vagal gasterStimulasi topikal dengan inhalasi zatPerangsangan vagal kelenjar mukosa bronkusPerangsangan medullaRefleks vagal gaster adalah pendekatan yang paling sering dilakukan untukmerangsang pengeluaran cairan bronkus. Mekanisme ini memakai sirkuitrefleks dengan reseptor vagal gaster sebagai afferen dan persarafan vagalkelenjar mukosa bronkus sebagai efferen.Termasuk ke dalam ekspektoran dengan mekanisme ini adalah :Amonium kloridaKalium yodida, obat ini adalah ekspektoran yang sangat tua dan telahdigunakan pada asma dan bronkitis kronik. Selain sebagi ekspektoranobat ini mempunyai efek menurunkan elastisitas mukus dan secara tidaklangsung menurunkan viskositas mukus. Mempunyai efek sampingangioderma, serum sickness, urtikaria, purpura trombotiktrombositopenik dan periarteritis yang fatal. Merupakan kontraindikasipada wanita hamil, masa laktasi dan pubertas. Dosis yang dianjurkanpada orang dewasa 300 - 650 mg, 3-4 kali sehari dan 60-250 mg, 4 kalisehari untuk anak-anak.Guaifenesin ( gliseril guaiakolat), selain berfungsi sebagai ekspektoranobat ini juga memperbaiki pembersihan mukosilia. Obat ini jarangmenunjukkan efek samping. Pada dosis besar dapat terjadi mual, muntahdan pusing. Dosis untuk dewasa biasanya adalah 200-400 mg setiap 4jam dan tidak melebihi 2-4 gram per hari. Anak-anak 6-11 tahun, 100-200 mg setiap 4 jam dan tidak melebihi 1-2 gram per hari, sedangkanuntuk anak 2-5 tahun, 50-100 mg setiap 4 jam dan tidak melebihi 600 mgsehariSitrat ( Natrium sitrat)Ipekak-MukoregulatorObat ini merupakan mukokinetik yang bekerja pada kelenjar mukus yangmengubah campuran mukoprotein sehingga sekret menjadi lebih encer, obatyang termasuk golongan ini adalah bromheksin dan S-karboksi metil sistein.BromheksinBromheksin adalah komponen alkaloid dari vasisin dan ambroksol adalahmetaboliknya. Obat ini meningkatkan jumlah sputum dan menurunkanviskositasnya. Juga ia merangsang produksi surfaktan dan mungkinbermanfaat pada sindrom gawat napas neonatus. Kedua obat iniditoleransi dengan baik, tetapi dapat menyebabkan rasa tidak enak diepigastrium dan mual. Harus hati-hati pada penderita tukak lambung.Dosis bromheksin biasanya 8-16 mg 3 kali sehari, sedangkan ambroksol45-60 mg sehari.S-karboksi metil sisteinObat ini adalah derivat sistein yang lain, juga bermanfaat menurunkanviskositas mukus. Dosis obat ini biasanya 750 mg 3 kali sehari. Obat inimemberikan efek setelah diberikan 10-14 hari.-Mediator OtonomStimulator yang palin poten untuk sekresi saluran napas adalah obat-obatkolinergik seperti asetilkolin dan metakolin. Kenyataannya obat ini sangatkuat sehingga menimbulkan banyak efek samping antara lain bronkospasme.Obat-obat simpatomimetik juga bisa merangsang pengeluaran sekret. Obat Beta 2 agonis juga menyebabkan bronkodilatasi dan merangsang pergerakansilia. Oleh karena itu menfaat ini dalam mekanisme pengeluaran sekret tidakdiketahui dengan jelas.Komplikasi

Komplikasi tersering adalah keluhan non spesifik seperti badan lemah, anoreksia, mualdan muntah. Mungkin dapat terjadi komplikasi-komplikasi yang lebih berat, baik berupakardiovaskuler, muskuloskeletal atau gejala-gejala lain.2Pada sistem kardiovaskuler dapat terjadi bradiaritmia, perdarahan subkonjungtiva, nasaldan di daerah anus, bahkan ada yang melaporkan terjadinya henti jantung. Batuk-batukyang hebat juga dapat menyebabkan terjadinya pneumotoraks, pneumomediastinum,ruptur otot-otot dan bahkan fraktur iga.2Komplikasi yang sangat dramatis - tetapi jarang terjadi - adalahCough syncopeatauTussive syncope.Keadaan ini biasanya terjadi setelah batuk-batuk yang paroksismal dankemudian penderita akan kehilangan kesadaran selama 10 detik.Cough syncopeterjadikarena peningkatan tekanan serebrospinal secara nyata akibat peningkatan tekananintratoraks dan intraabdomen ketika batuk.6J.

Kesimpulan

Meskipun batuk merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan sekret danbenda asing dari saluran napas, tetapi bila gejala ini berlangsung lama dan terus menerus,akan sangat menggagu bahkan dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Untuk itu perluditanggulangi dengan baik.Batuk kronik adalah batuk yang tidak menghilang selama 8 minggu atau lebih. Batukkronik sendiri bukanlah penyakit, tetapi batuk kronik adalah suatu gejala dari penyakit-penyakit lain Penyebab batuk kronik seperti postnasal drip, asma dan GERD sangat umum, makapengobatan lebih dikedepankan daripada tes dan dapat dilihat respon dari pengobatantersebut. Jika dengan pengobatan batuk kronik menghilang maka diagnosis dapatditegakkan. Penatalaksanaan batuk yang paling baik adalah dengan menghilangkanfaktor penyebabnya yaitu dengan mengatasi berbagai macam gangguan atau penyakityang merangsang reseptor batuk. Batuk kronik pada perokok paling baik ditanggulangidengan menghentikan kebiasaan merokok.Pengobatan simptomatik diberikan apabila penyebab batuk tidak dapat ditentukan dengantepat, bila batuk tidak berfungsi dengan baik atau sangat mengganggu sertadikhawatirkan akan menimbulkan komplikasi.N-Asetilsistein adalah mukolitik yang sangat efektif untuk mengencerkan sputum.Mempunyai manfaat pada penyakit saluran napas akut dan kronik. Obat ini mempunyaiefek lain, yaitu antioksidan, sehingga bermanfaat mencegah kerusakan paru oleh oksidandalam asap rokok.

LAMPIRAN

Gambar 9. Algoritma penatalaksanaan batuk kronikDiunduh dari : http://www.clinic-clinic.com/prblm/smptm/ChronicCough.gif

DAFTAR PUSTAKA

1. Aditama T Y. Patofisiologi Batuk. Bagian Pulmonologi FK UI, Unit Paru RSPersahabatan, Jakarta. 1993; h: 5 - 7.2. Chung KF, Pavord ID (April 2008). Prevalence, pathogenesis, and causes ofchronic cough. Lancet 371 (9621) : 1364-74.3. McCool F E Global Physiology and Pathophysiology of Cough. CHEST January2006 vol. 129 no. 1 suppl 48S-53S4. Smucny J, Cough, Hueston W J, in 20 Common Problems Respiratory Disorders McGraw-Hill Companies, United States. 2002; page: 3-20.5. Priyanti ZS , Patofisiologi Batuk dan Oksidan Antioksidan, dalam Cermin DuniaKedokteran no.84, Jakarta. 1993; h: 8-12.6. Medicinenet. Chronic Cough. Diunduh 27 September 2010 dari http://www.medicinenet.com/chronic_cough/page3.htm7. Sukamto, Sundaru H. Asma Bronkial. Dalam Sudoyo A, Sotiyohadi B, Alwi I,et al,editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006: 247 - 53.8. Medicafarma. (2008, Mei 7). Asma Bronkiale. Diunduh 27 September 2010 dariMedicafarma:http://medicafarma.blogspot.com/2008/05/asma-bronkiale.html9. Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam Sudoyo A, Sotiyohadi B, AlwiI,et al, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: PusatPenerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006: 317 - 21.10. Blumenthal M N. Kelainan Alergi pada Pasien THT. Dalam Effendi H, Santoso K, editor. Buku Ajar Penyakit THT Boies Edisi VI.Jakarta: EGC. 1997: 196 - 8.11. Anonymous. Chronic Cough. Diunduh 27 September 2010 dari http://www.nlhep.org/books/pul_Pre/chronic-cough.html12. O Regan AW, Berman JS. Baums Textbook of Pulmonary Disease 7 th Edition.Editor James D. Crapo, MD. Lippincott Williams & Walkins. Philadelphia. 2004; hal:255-274.13. Yunus F,Penatalaksanaan Batuk Dalam Praktek Sehari-hari, dalam Cermin DuniaKedokteran no 84, Jakarta. 1993; h: 13-18.14. Medlinux. (2008, Juli 18). Penatalaksanaan Asma Bronkial. Diunduh 27 September2010 dari Medicine and Linux:http://medlinux.blogspot.com/2008/07/penatalaksanaan-asma-bronkial.html15. Muchid, dkk. (2007, September). Pharmaceutical Care Untuk PenyakitAsma. Diunduh 16. 27 September 2010 dari Direktorat Bina. Farmasi Komunitas Dan KlinikDepkes RI:http://125.160.76.194/bidang/yanmed/farmasi/Pharmaceutical/ASMA.pdf17.

Diunduh dari : http://www.health.com/health/static/hw/media/medical/hw/n1820.jpgDiunduh dari : http://blog.itechtalk.com/wp-content/2009/12/gerd.jpg

Page 7 | 35