REFERATKOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELLITUSSMF ILMU PENYAKIT
DALAM RSU HAJI SURABAYA
Pembimbing:dr. Djoko Tamtomo, sp.PDPenyusun:Michael Raktion,
S.Ked.2008.04.0.0048
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2014
BAB IPENDAHULUANDi Negara berkembang, Diabetes mellitus sampai
saat ini masih merupakan faktor yang terkait sebagai penyebab
kematian sebanyak 4-5 kali lebih besar.Menurut estimasi data WHO
maupun IDF, prevalensi Diabetes di Indonesia pada tahun 2000 adalah
sebesar 5,6 juta penduduk, tetapi pada kenyataannya ternyata
didapatkan sebesar 8,2 juta. Tentu saja hal ini sangat
mencengangkan para praktisi, sehingga perlu dilakukan upaya
pencegahan secara komprehensif di setiap sektor terkait. Diabetes
sendiri merupakan penyakit kronis yang akan diderita seumur hidup
sehingga progresifitas penyakit akan terus berjalan, pada suatu
saat dapat menimbulkan komplikasi. Diabetes Mellitus (DM) biasanya
berjalan lambat dengan gejala - gejala yang ringan sampai berat,
bahkan dapat menyebabkan kematian akibat baik komplikasi akut
maupun kronis. Dengan demikian Diabetes bukan lah suatu penyakit
yang ringan. Menurut beberapa review, Retinopati diabetika, sebagai
penyebab kebutaan pada usia dewasa muda, kematian akibat penyakit
kardiovaskuler dan stroke sebesar 2-4 kali lebih besar , Nefropati
diabetic, sebagai penyebab utama gagal ginjal terminal, delapan
dari 10 penderita diabetes meninggal akibat kejadian kardiovaskuler
dan neuropati diabetik, penyebab utama amputasi non traumatic pada
usia dewasa muda.
Insidensi komplikasiMenurut laporan UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study), Komplikasi kronis paling utama adalah
Penyakit kardiovaskuler dan stroke (CVA), Diabetic foot,
Retinopati, serta nefropati diabetika, dengan demikian sebetulnya
kematian pada Diabetes terjadi tidak secara Iangsung akibat
hiperglikemianya, tetapi berhubungan dengan komplikasi yang
terjadi.Apabila dibandingkan dengan orang normal, maka penderita DM
5 x Iebih besar untuk timbul gangren, 17x Iebih besar untuk
menderitakelainan ginjal dan 25 x Iebih besar untuk terjadinya
kebutaan.Selain komplikasi - komplikasi yang disebutkan di atas,
penderita DM juga memiliki risiko penyakit kardio - serebrovaskular
seperti stroke, hipertensi dan serangan jantung yang jauh Iebih
tinggi daripada populasi normal. OIeh sebab itu penderita diabetes
perlu diobati agar dapat terhindar dan berbagai komplikasi yang
menyebabkan angka harapan hidup menurun.Kadar gula darah yang
tinggi dan terus menerus dapat menyebabkan suatu keadaan gangguan
pada berbagai organ tubuh. Akibat keracunan yang menetap ini,
timbul perubahan - perubahan pada organ - organ tubuh sehingga
timbul berbagai komplikasi. Jadi komplikasi umumnya timbul pada
semua penderita baik dalam derajat ringan atau berat setelah
penyakit berjalan 10 - 15 tahun.
Komplikasi Kronis dan Penyakit Penyerta pada DMAngka kesakitan
dan kematian pada DM meningkat diberbagai negara, hal ini selain
dikaitkan dengan insidensi yang sangat cepat meningkat dan
progresivitas penyakitnya juga disebabkan faktor ketidaktahuan baik
penderita maupun dokter sendiri, atau penderita pada umumnya datang
sudah disertai dengan komplikasi yang lanjut dan berat.Kalau
ditinjau lebih dalam lagi, ternyata hiperglikemia ini merupakan
awal bencana bagi penderita Diabetes, hal ini terbukti dan terjadi
juga pada penderita dengan gangguan toleransi glukosa yang sudah
terjadi kelainan komplikasi vaskuler, walaupun belum diabetes.
Hiperglikemia ini dihubungkan dengan kelainan pada disfungsi
endothel, sebagai cikal bakalnya terjadi mikro maupun
makroangiopati. Dengan demikian, apabila hiperglikemia terkendali
dan terkontrol dengan baik, yang ditandai dengan HbA1c yang normal
dapat menurunkan angka kejadian komplikasi pada Diabetes
Mellitus.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Komplikasi Kronik Diabetes
MellitusSeperti telah diungkapkan, hiperglikemia merupakan peran
sentral terjadinya komplikasi pada Diabetes Mellitus. Pada keadaan
hiperglikemia, akan terjadi peningkatan jalur polyol (polyol
pathway), peningkatan pembentukan Protein Glikosilasi non enzimatik
serta peningkatan proses glikosilasi itu sendiri, yang menyebabkan
peningkatan stress oksidatif dan pada akhirnya menyebabkan
komplikasi baik vaskulopati, retinopati, neuropati ataupun
nefropati diabetika.
Gambar 1. Skema terjadinya komplikasi makro dan mikroangiopathy
pada Diabetes Mellitus
Gambar 2. Peranan stress oksidatif menyebabkan komplikasi
terjadinya mikro dan makroangiopathy pada Diabetes Mellitus
Gambar 3. Metabolisme Karbohidrat
Gangguan metabolik pada Diabetes Mellitus, yaitu defisiensi
insulin dan hiperglikemi. Peningkatan gula darah sampai ketinggian
tertentu, mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh, terutama darah dan
dinding pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini
merupakan penggabungan ireversibel dari molekul glukose dengan
protein badan, yang disebut glikosilase dari protein yang
menghasilkan suatu AGE (Advanced Glycosilated End Product) dan
Reaksi Oksidatif Stress yang berperan dalam patogenesis berbagai
macam komplikasi penyakit DM pada seluruh tubuh mulai dari Mata,
Mulut, Jantung, Traktus Urogenital, Saraf, dan Kulit, baik pada
pembuluh darah besar (Makroangiopathy) atau pembuluh darah kecil
(Mikroangiopathy).Komplikasi kronis pada Diabetes Mellitus secara
garis besar dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
Mikroangiopathy Retinopathy Diabetik Nefropathy Diabetik Neuropathy
Diabetik Makroangiopathy Penyakit Jantung Koroner Stroke Penyakit
Kaki Diabetik2.2. Retinopati DiabetikRetinopati diabetik adalah
proses degenerasi akibat hipoksia di retina karena penyakit
diabetes mellitus. Diagnosis retinopati diabetika ditegakkan secara
klinis jika dengan pemeriksaan angiografi flurosensi fundus sudah
didapatkan mikroaneurisma atau perdarahan pada retina di satu mata,
baik dengan atau tanpa eksudat lunak ataupun keras, abnormalitas
mikrovaskular intra retina atau hal-hal lain yang telah diketahui
sebagai penyebab perubahan-perubahan tersebut.Menurut
perjalanannya, retinopati diabetika dibagi menjadi retinopati
diabetika non proliferatif dan retinopati diabetika proliferatif.
Retinopati Diabetika Non ProliferatifRetinopati diabetika non
proliferatif merupakan stadium awal dari keterlibatan retina akibat
diabetes mellitus yang ditandai dengan adanya microaneurisma,
hemoragi dan eksudat dalam retina. Dalam stadium ini terjadi
kebocoran protein, lipid atau sel-sel darah merah dari
pembuluh-pembuluh kapiler retina ke retina. Bila proses ini sampai
terjadi di makula yaitu bagian yang memiliki konsentrasi tinggi
sel-sel penglihatan maka akan menimbulkan gangguan pada ketajaman
penglihatan. Retinopati Diabetika ProliferatifIskemia retina yang
progresif merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang rapuh
sehingga dapat mengakibatkan kebocoran serum dan protein dalam
jumlah yang banyak. Biasanya terdapat di permukaan papil optik di
tepi posterior daerah non perfusi. Pada iris juga bisa terjadi
neovascularisasi disebut rubeosis. Pembuluh darah baru
berproliferasi di permukaan posterior badan kaca (corpus vitreum)
dan terangkat bila badan kaca bergoyang sehingga terlepas dan
mengakibatkan hilangnya daya penglihatan mendadak.Gejala klinik :-
Makula udema- Eksudat- Viterus hemorhage (perdarahan vitreus)-
Neovascularisasi- Ablasi retina- Jaringan ikat vitreo retinal-
Perdarahan di subhyaloid
Gambar 4. Mekanisme terjadinya Retinopati Diabetik
Gambar 5. Mekanisme terjadinya Retinopati Diabetik
Gambar 6. Mekanisme terjadinya katarak pada Diabetes
Mellitus2.3. Nefropati DiabetikNefropati diabetic adalah kelainan
ginjal yang dapat muncul sebagai akibat dari komplikasi diabetes
mellitus (DM) baik tipe 1 maupun 2, ditandai dengan adanya
albuminuria (mikro/makroalbuminuria).Nefropati diabetic dapat
menyebabkan gagal ginjal hingga tahap akhir (GGT = Gagal Ginjal
Terminal). Oleh karenanya penanganan kasus ini harus dilakukan
secara optimal agar dapat mencegah perusakan ginjal ke tahap yang
lebih buruk. Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus
dapat dibedakan dalam 5 tahap: 1. Stadium I
(Hyperfiltration-Hypertropy Stage)Secara klinik pada tahap ini akan
dijumpai: Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerulus
mencapai 20-50% diatas nilai normal (GFR > 90). Hipertrofi
ginjal, yang dapat dilihat melaui foto sinar x. Glukosuria disertai
poliuria. Mikroalbuminuria > 20 dan < 200 ug/min. Serum
Kreatinin Normal, Protein < 30 mg, Proteinuria seangin (+0.5)
Terapi : Diet B2, OAD, Insulin2. Stadium II (Silent Stage)Ditandai
dengan: Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal ( 300 mg/dL
GFR : 60 89 Serum Kreatinin < 2,5 Terapi : Diet B2, OAD,
Insulin.3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage)Ditandai dengan
: Microalbuminuria 20 - 200 g/mnt GFR : 30 59 Serum Kreatinin : 2,5
4 Terapi : Diet B2, OAD, Insulin4. Stadium IV (Overt Nephropathy
Stage)Ditandai dengan : Proteinuria menetap (> 0.5 gram/24jam)
Hipertensi Penurunan dari laju filtrasi glomerulus : Stadium IV A
:GFR : 15 29Serum Kreatinin : 4 8Terapi : Diet B3, Insulin, Pre HD
Stadium IV B :GFR : 15 29Serum Kreatinin : 8 10Terapi : Diet Be,
Insulin, HD
5. Stadium V (End Stage Renal Failure) Ditandai dengan : GFR :
< 15 Serum Kreatinin > 10 Terapi : Diet Be, Insulin, HD,
Transplantasi Ginjal.Diagnosis Nefropati Diabetik dapat dibuat
apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini : Riwayat
Diabetes Mellitus Kronis Retinopati Diabetika Proteinuria yang
persisten selama pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab
proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar
kreatinin serum 2.5 mg/dL.
Gambar 7. Mekanisme terjadinya kelainan karena peningkatan
glukosa darah
Gambar 8. Mekanisme terjadinya nefropati diabetik2.3. Neuropati
DiabetikNeuropati diabetikum melibatkan baik saraf perifer maupun
sistem saraf pusat. Dahulu perubahan neurologis ini dianggap
sebagai efek sekunder karena perubahan vasa nervosum. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa neuropati perifer pada pasien DM
disebabkan karena abnormalitas metabolisme intrinsik sel Schwan
yang melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang proteksi kaki
ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf sensoris kaki. Pada
keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat mendapat
respon dengan cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya
kerusakan yang lebih besar. Neuropaty terjadi hampir pada 50%
pasien diabetes, berdampak pada defisit fungsi sensori. Destruksi
serabut saraf kecil memulai terhadap nyeri diabetes neuropati dan
hampir sering disertai dengan disturbansi sensorik dan memacu
progresi kearah ulkus kaki. Proses ini akan menyebabkan Charcot
kaki dan beberapa komplikasi lain. Pada penderita DM, adanya
neuropati diabetikum akan menyebabkan seorang penderita DM kurang
atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kemis, maupun
termis, keadaan ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang
kemudian masuknya mikroorganisme menyebabkan infeksi terjadilah
selulitis atau gangren. Perubahan yang terjadi yang mudah
ditunjukkan pada pemeriksaan rutin adalah penurunan sensasi (rasa
raba, panas, dingin, nyeri), nyeri radikuler, hilangnya refleks
tendon, hilangnya rasa vibrasi dan posisi, anhidrosis, pembentukan
kalus pada daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena atrofi
otot, perubahan tulang dan sendi.Patogenesis neuropati diabetikum
belum diketahui jelas. Ada beberapa teori yang beredar seperti
teori metabolik, radikal bebas, autoimun, dan neurotrophic growth
factor. Pada teori metabolik, hiperglikemia menjadi biang keladi
utama. Hiperglikemia mengakibatkan peningkatan glukosa intraselular
dalam saraf sehingga memicu saturasi pada jalur glikolitik normal.
Glukosa yang berlebih akan masuk ke dalam jalur polyol dan diubah
menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim aldose reduktase dan
sorbitol dehidrogenase. Akumulasi sorbitol dan fruktosa menyebabkan
berkurangnya saraf myoinositol melalui mekanisme yang belum jelas.
Meskipun terjadi penurunan aktivitas membran Na+/K+ ATPase,
kerusakan transport aksonal, dan kerusakan struktur saraf. Akhir
dari semua itu adalah terganggunya perambatan potensial aksi
saraf.Reactive oxygen species (ROS) merupakan radikal bebas dimana
pada DM terbentuk dari mekanisme glikolisasi (advanced
glycosylation end product), jalur polyol, aktivasi protein kinase
C, aktivasi MAPK, dan dalam mitokondria. ROS merusak mikrovaskular
melalui beberapa cara yaitu penebalan membran basalis, trombosis
pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan
berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah
saraf dan peningkatan resistensi vaskular, stasis aksonal,
pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.
Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM
yang meliputi makroangiopati dan mikroangiopati. Peningkatan stress
oksidatif menyebabkan kerusakan endotel vaskular dan mengurangi
bioavaibilitas nitrit oksida. Nitrit oksida yang berlebihan akan
memicu terbentuknya peroxynitrit dan merusak endotelium dan saraf.
Proses itu dikenal dengan stress nitro oksidative. Dugaan autoimun
berperan dalam neuropati diabetik karena dalam sebuah populasi
pasien DM ditemukan antineural antibodies yang beredar dan secara
langsung dapat merusak saraf motorik dan sensorik yang dapat
dideteksi dengan imunofluoresens indirek. Berkurangnya neurotrophic
growth factors, defisiensi asam lemak esensial, dan terbentuknya
hasil akhir glikosilasi yang menumpuk di pembuluh darah endoneurial
juga mengurangi aliran darah endoneurial dan hipoksia saraf.
Gambar 8. Mekanisme terjadinya neuropati diabetik
Gejala klinis neuropati diabetik bergantung pada tipe neuropati
dan saraf yang terlibat. Pada beberapa orang bisa tidak dijumpai
gejala. Kesemutan, tingling atau nyeri pada kaki sering merupakan
gejala yang pertama, bisa juga nyeri dan kesemutan. Gejala bisa
melibatkan sistem saraf sensoris atau motorik ataupun sistem saraf
otonom. Saraf perifer Parestesi Anastesi Gloves neuropathy Stocking
neuropathy Cramp Nocturnal pain Saraf Otonom Neuropati esofagus
Gastroparese diabeticum (mual, perut sering merasa penuh, malaise)
Diare diabeticum Impotensi Distribusi keringat tidak merata, ada
yang kering ada yang basah
Tabel 1. Gejala klinis dari neuropati diabetik perifer
2.4. Komplikasi Diabetes pada KulitDiabetes Mellitus yang
berlangsung kronis juga seringkali menimbulkan komplikasi pada
beberapa organ organ antara lain yaitu kulit. Pada umumnya orang
yang terkena diabetes mellitus akan rentan terkena infeksi dan
susah sembuh oleh karena terdapat gangguan pada proses fagosit dari
sistem pertahanan tubuh. Manifestasi nya pada kulit antara lain
adalah : Furunkel, karbunkel, gatal, shinspot (dermopati diabetik:
bercak hitam di kulit daerah tulang kering), necrobiosis lipoidica
diabeticorum (luka oval, kronik, tepi keputihan), selulitis
ganggrenGambar 9. Shinspot pada penderita Diabetes Mellitus
Gambar 10. Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum
2.5. Komplikasi Diabetes pada MulutKadar gula darah yang tidak
terkontrol menyebabkan penderita diabetes beresiko lebih tinggi
untuk mengalami masalah kesehatan mulut. Diabetes yang tidak
terkontrol mengganggu sel darah putih dan sel-sel imun seperti
neutrofil, monosit dan makrofag yang berfungsi untuk pertahanan
tubuh. Hal ini menyebabkan kemampuan tubuh untuk melawan bakteri
menjadi menurun, dan penderita menjadi lebih rentan terhadap
infeksi. Di tambah lagi dengan adanya peningkatan kadar sel radang
dalam cairan saku gusi,menyebabkan jaringan periodontal lebih mudah
terinfeksi dan menyebabkan kerusakan tulang. Penderita Diabetes
Mellitus rentan terhadap masalah-masalah dalam rongga mulut
seperti: Mulut kering (xerostomia).Diabetes yang tidak terkontrol
menyebabkan penurunan aliran saliva (air liur), sehingga mulut
terasa kering. Saliva memiliki efek self-cleansing, di mana
alirannya dapat berfungsi sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan
kotoran dari dalam mulut. Jadi bila aliran saliva menurun maka akan
menyebabkan timbulnya rasa tak nyaman, lebih rentan untuk
terjadinya ulserasi (luka), infeksi, dan lubang gigi. Radang gusi
(gingivitis) dan radang jaringan periodontal (periodontitis).Selain
,merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes adalah
menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan
produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan
kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi, sedangkan periodontitis
adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Jadi infeksi
bakteri pada penderita diabetes lebih berat. Ada banyak faktor yang
menjadi pencetus atau yang memperberat periodontitis, di antaranya
akumulasi plak, kalkulus (karang gigi), dan faktor sistemik atau
kondisi tubuh secara umum. Rusaknya jaringan periodontal membuat
gusi tidak lagi melekat ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama
kelamaan gigi menjadi goyang. Angka kasus penyakit periodontal di
masyarakat cukup tinggi meski banyak yang tidak menyadarinya, dan
penyakit ini merupakan penyebab utama hilangnya gigi pada orang
dewasa. Luka sukar sembuh.Diabetes yang tidak terkontrol membuat
penyembuhan luka pada penderita diabetes lebih lama dan lebih sulit
daripada orang normal, karena adanya gangguan aliran darah ke
tempat terjadinya luka. Oral thrush.Penderita diabetes yang sering
mengkonsumsi antibiotik untuk memerangi infeksi sangat rentan
mengalami infeksi jamur pada mulut dan lidah. Apalagi penderita
diabetes yang merokok, resiko terjadinya infeksi jamur jauh lebih
besar.
2.5. Komplikasi Makroangiopathy Diabetes MellitusKomplikasi
makrovaskuler atau makroangiopathy adalah komplikasi yang mengenai
pembuluh darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan
atherosklerosis. Akibat atherosklerosis antara lain timbul penyakit
jantung koroner, hipertensi, stroke, dan gangren pada
kaki.Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar sering
terjadi pada diabetes. Perubahan aterosklerotik ini serupa degan
pasien-pasien non diabetik, kecuali dalam hal bahwa perubahan
tersebut cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dengan
frekuensi yang lebih besar pada pasien-pasien diabetes. Berbagai
tipe penyakit makrovaskuler dapat terjadi tergantung pada lokasi
lesi ateerosklerotik.3 jenis komplikasi makrovaskular yang umum
berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit jantung koroner
(coronary heart disease = CAD),penyakit pembuluh darah otak, dan
penyakit pembuluh darah perifer(peripheral vascular disease = PVD).
Walaupun komplikasi makrovaskulardapat juga terjadi pada DM tipe 1,
namun yang lebih sering merasakan komplikasi makrovaskular ini
adalah penderita DM tipe 2 yang umumnya menderita hipertensi,
dislipidemia dan atau kegemukan. Kombinasi daripenyakit-penyakit
komplikasi makrovaskular dikenal dengan berbagai nama antara lain
Syndrome X, Cardiac Dysmetabolic Syndrome, Hyperinsulinemic
Syndrome, atauInsulin Resistance Syndrome.2.6. Penyakit Jantung
KoronerBerdasarkan studi epidemiologis, maka diabetes merupakan
suatu faktor risiko penyakit jantung koroner. Aterosklerosis
koroner ditemukan pada 50-70% penderita Diabetes. Akibat gangguan
pada koroner timbul insufisiensi koroner atau angina pektoris
(nyeri dada paroksismal seperti tertindih benda berat dirasakan
didaerah rahang bawah, bahu, lengan hingga pergelangan tangan) yang
timbul saat beraktifitas atau emosi dan akan mereda setelah
beristirahat atau mendapat nitrat sublingual.
Akibat yang paling serius adalah infark miokardium, di mana
nyeri menetap dan lebih hebat dan tidak mereda dengan pembenian
nitrat. Namun gejala-gejala ini dapat tidak timbul pada penderita
diabetes sehingga perlu perhatian yang lebih teliti.Tidak semua
aterosklerosis pada Diabetes Mellitus menunjukkan gejala. Pada
penelitian yang dilakukan, hampir tiga perempat penderita DM tidak
menunjukkan gejala klinis penyakit arteri koroner dan 50 % individu
yang asimptomatik memiliki penyakit dan juga prevalensi pada
penderita yang asimptomatik cukup tinggi yaitu sekitar 20 50%
pasien. Guideline dari American College of Cardiology / American
Heart Association (ACC/AHA) merekomendasikan graded exercise
testing pada penderita diabetes yang akan mendapatkan program
latihan intensitas sedang atau tinggi, serta dengan pasien yang
memiliki faktor resiko sebagai berikut : Usia > 35 tahun Usia
> 25 tahun dengan DM tipe 2 selama > 10 tahun atau DM tipe 1
selama > 15 tahun Adanya kelainan mikrovaskular seperti
retinopati atau nefropati Neuropati autonomik Penyakit vaskular
perifer.Dislipidemia pada penderita Diabetes Mellitus juga lebih
meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Oleh karena
itu, pemeriksaan profil lipid dilakukan setahun sekali atau jika
diperlukan. Setidaknya pada pasien dewasa, pemeriksaan profil lipid
ini dilakukan setahun sekali atau lebih jika diperlukan. Jika
profil lipid baik, LDL50mg/dl (wanita), HDL>40mg/dl (pria), atau
TGA
