PRESENTASI KASUS

APENDISITIS AKUT

Handra Juanda

092.0221.218

FK UPN Veteran Jakarta

Pembimbing

Dr. Ponco A. Prasojo, SpB KHD

DEPARTEMEN BEDAH

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Z

Umur : 6 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Kampung Pisangan RT.03 RW.04 Jakarta

No. CM : 37-05-41

Tanggal masuk : 04 Maret 2011

II. ANAMNESA

Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 4 Maret 2011.

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSGS dengan keluhan nyeri dibagian perut kanan

bawah sejak ± 2 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan pasien di daerah ulu hati lalu

berpindah ke kanan bawah. Nyeri muncul secara tiba-tiba, dirasakan terus menerus,

dan semakin nyeri dari pertama kali muncul hingga saat ini. Nyeri semakin bertambah

terutama saat berdiri dan duduk.

Keluhan pasien juga disertai muntah sebanyak 4 kali sejak 2 hari SMRS,

muntah berupa cairan dan makanan, tidak ada darah. Demam, gangguan BAK, dan

ganguan BAB disangkal.

Pasien juga memiliki kebiasaan makan-makanan pedas sebelumnya. Riwayat

imunisasi dasar lengkap.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Cukup, BB : 24 kg , TB : 112 cm

Tanda vital : Tensi : 90 / 50 mmHg

Nadi : 82 x / menit

RR : 20 x / menit

Suhu : 370 C

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak ikterik

Telinga : Serumen -/-, membran timpani tidak tampak

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-),

konka tidak udem dan tidak hiperemis

Mulut : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada, faring tidak

hiperemis, tonsil T1 -T1 tenang

Leher : Bentuk simetris, trakea terletak ditengah,

KGB tidak teraba

Thorak : simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada

Jantung : BJ I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / -

Abdomen : Lihat status lokalis.

Kulit : Tidak ikterik, tidak sinosis, turgor kulit cukup.

Ektermitas : Akral hangat, tidak sianosis, tidak udem.

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen

I : Datar, warna kulit sama dengan sekitar.

Pa : Lemas, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+).

Rovsing Sign (-), Psoas sign (-), Obturator Sign (-).

Per : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (-).

Aus : Bising usus (+) normal

Rectal Touche

Tonus sfingter ani normal, ampula rectum tidak kolaps, massa (-),

mukosa licin, nyeri tekan (+) pada jam 12.

Sarung tangan:

Darah (-), lendir (-), feses (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 04 Maret 2011

Darah rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Bleeding Time

Clotting Time

HasilNilai

rujukan

12.1* 13-18 g/dl

37 37- 47 %

4.7 4.3 – 6.0 juta/uL

14200* 4800 - 10800 /uL

372000 150000 – 400000 /uL

77* 80 – 96 fl

26* 27 – 32 pg

33 32 – 36 g/dL

3’30” 3’ 0” – 9’ 0”

4’ 0” 5’ 0” – 15’ 0”

KimiaDarah

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Klorida

Glukosa sewaktu

HasilNilai

rujukan

21 20 – 50 mg/dL

1.0 0.5 – 1.5 mg/dL

142 135 -145 mEq/L

4.4 3.5 – 5.3 mEq/L

100 97 – 107 mEq/L

69 < 140 mg/dL

V. RESUME

Pasien anak laki-laki berusia 6 tahun dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2

hari SMRS. Nyeri diawali dari daerah ulu hati menjalar ke kanan bawah dirasakan

semakin nyeri terutama ketika duduk dan berdiri. Muntah 4 kali sejak 2 hari SMRS.

Ada riwayat sering makan makanan pedas sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio McBurney. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan anemia dan leukositosis.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

IX. PENATALAKSANAAN

Appendektomi cito

XI. LAPORAN PEMBEDAHAN

Dilakukan pembedahan pada tanggal 4 Maret 2011 jam 19.00 WIB.

Pasien terlentang dengan anastesi umum.

Asepsis dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya.

Insisi transversal intraumbilikan melalui titik McBurney menembus kutis,

subkutis, fascia, dan otot.

Ketika peritonium dibuka tidak ada apa-apa.

Identifikasi sekum tampak apendiks letak antesekal dengan ukuran panjang 5

cm dan diameter 1,5 cm, gangrenosa, tidak perforasi.

Dilakukan appendiktomi, punctum apendiks dibenamkan ke dalam jahitan

kantung tembakau.

Sekum dimasukkan ke intraperitonial, rongga abdomen dilap dengan kassa

lembab steril hingga bersih.

Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Operasi selesai.

Intruksi Post Operasi :

~ Awasi tanda – tanda vital

~ IVFD RL : D5 = 1 : 1 per 24 jam

~ Jika sudah sadar penuh, coba minum bertahap

~ Diet bertahap jika bising usus sudah adekuat

~ Obat – obatan :

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Metronidazole 3 x 250 mg

Ranitidin 2 x 1

XII. DIAGNOSIS PASTI POST OPERATIF

Appendisitis Gangrenosa

XIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanantionam : Bonam

XIV. FOLLOW UP

Tgl 5 Maret 2011 6 Maret 2011

S Nyeri luka operasi -

O KU : TSS, CM

TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/menit,

RR : 22 x/menit, S : 36,50 C

Status generalis : dbn

Status lokalis:

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-),

BU (+) N, luka op perembesan (-)

KU : TSS, CM

TD: 110/70 mmHg, N : 80 x/menit,

RR : 18 x/menit, S : 360 C

Status generalis : dbn

Status lokalis:

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-),

BU (+) N, luka op perembesan (-)

A Post appendektomi hari ke- 1 Post appendektomi hari ke- 2

P ~ mobilisasi miring kanan – kiri

duduk

~ Diet Makan Lunak

~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam

~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazole 3x250mg

Ranitidin 2x1

~ Mobilisasi dan diet bebas

~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam

~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazole 3x250mg

Ranitidin 2x1

Tgl 7 Maret 2011 8 Maret 2011

S - -

O KU : TSS, CM

TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/menit ,

RR : 22 x/menit, S : 36,50 C

Status generalis : dbn

Status lokalis:

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-),

BU (+) N, luka op perembesan (-)

KU : TSS, CM

TD: 110/70 mmHg, N : 80 x/menit,

RR : 18 x/menit, S : 360 C

Status generalis : dbn

Status lokalis:

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-),

BU (+) N, luka op perembesan (-)

A Post appendektomi hari ke- 1 Post appendektomi hari ke- 2

P ~ Mobilisasi dan diet bebas

~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam

~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazole 3x250mg

Ranitidin 2x1

~ Mobilisasi dan diet bebas

~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam

~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazole 3x250mg

Ranitidin 2x1

~ boleh pulang

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Appendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis oleh karena

obstruksi lumen apendiks,yang merupakan penyebab akut abdomen yang paling

sering. 1,2,3,4

ANATOMI

Appendiks terletak di puncak caecum, pada pertemuan ketiga tinea coli (tinea

libera, tinea mesocolica, dan tinea omentalis). Pangkalnya terletak pada posteromedial

caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada

pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi). Berbentuk seperti

tabung, panjangnya antara 7-10 cm,dan diameter 0,7 cm.Lumennya sempit di bagian

proksimal dan melebar di bagian distal, sedangkan pada bayi, appendiks berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.hal ini menyebabkan

rendahnya insiden appendisitis pada usia tersebut.

Appendiks mendapat vaskularisasi dari a. Appendicularis a .Iliocolica a.

Mesenterica superior. Arteri Appendicularis merupakan suatu arteri yang tidak

memiliki kolateral, sehingga jika tersumbat mengakibatkan ganggren. Darah dari

appendiks di drainage ke v. appendicularis v. Ileocolica.2

Innervasi appendiks berasal dari n. Torakalis X (parasimpatis), sehingga nyeri

viseral pada appendisitis bermula disekitar umbilikus.3

Gambar 1. Letak Apendiks4

Posisi appendik : 4

1. Ileocecal

2. Antecaecal

3. Retrocaecal

4. Anteileal

5. RetroIleal

6. Pelvical

ETIOLOGI 1,2,4

Obstruksi lumen oleh karena :

1. Fekolit ( timbunan tinja yang mengeras )

2. Hipertrofi jaringan limfoid / KGB

3. Barium mengering

4. Biji-bijian sayuran dan buah

5. Cacing usus ( biasanya cacing askaris )

PATOFISIOLOGI 1,3

Appendisitis disebabkan mula – mula oleh sumbatan lumen

Sumbatan lumen appendiks menyebabkan keluhan sakit di sekitar umbilikus dan

epigastrium serta dapat menyebabkan mual dan muntah.

Proses selanjutnya adalah invasi kuman E. Coli dan spesies Bacteroides dari

lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke

peritoneum parietalis sehingga dapat menyebabkan terjadinya peritonitis local

kanan bawah dan suhu tubuh mulai meningkat.

Oklusi pembuluh darah dinding apendiks yang diakibatkan oleh distensi lumen

apendiks menyebabkan terjadinya gangrene dinding apendiks

Bila tekanan intra lumen terus meningkat maka akan terjadi perforasi yang

ditandai dengan kenaikan suhu tubuh dan menetap tinggi.

GAMBARAN KLINIS 1,2,3,4

Nyeri samar (nyeri tumpul) di ulu hati, disertai mual, kadang muntah,

Dalam 2 – 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah dengan tanda-tanda

yang khas pada appendisitis yaitu nyeri pada titik Mc Burney.

Demam ringan (37,5-38,5 ºC) dan malaise.

Nafsu makan berkurang

Obstipasi atau diare.

PEMERIKSAAN FISIK 1,2,4

Inspeksi

Pada appendisitis akut -abdominal swelling, sehingga ditemukan distensi

perut.

Palpasi

Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc

Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat

dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-

tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam

di titik Mc Burney.

Defens musculer (+) rangsangan m. rektus abdominis

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.

Rovsing sign (+)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita

melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh

adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang

berlawanan

Psoas sign (+)

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan

yang terjadi pada apendiks.

Obturator Sign (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan

kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut

menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

Perkusi

Timpani menyebar pada seluruh abdomen, nyeri ketok (+)

Auskultasi

Peristaltik normal, Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan

diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi

peristaltik usus

Pemeriksaan colok dubur ( Rectal Touche )

Nyeri tekan pada jam 9-12. Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam

menegakkan diagnosis apendisitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus

menerus

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2,3,4

Pemeriksaan Laboratorium

Darah : Leukositosis ( 10.000 – 18.000/mm3 )

Urin :

Sedimen dapat normal atau terdapat leukosit atau eritrosit lebih dari normal bila

apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika urinaria.

Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen, dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan

pemeriksaan fisik meragukan. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen

sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini

ditemukan pada 20% kasus

Appendicogram, hanya digunakan pada kasus-kasus menahun (appedisitis

kronik)

Ultrasonografi, ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi

pada appendiks. Pemeriksaan dengan Ultrasonografi (USG) pada apendisitis akut,

ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks lebih dari 6 mm,

penebalan dinding apendiks lebih dari 2 mm dan pengumpulan cairan perisekal.

Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan sulit untuk dinilai,

hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat diidentifikasi. Tidak

terlihatnya apendiks selama ultrasound tidak menyingkirkan adanya appendisitis.

Ultrasound juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi

yang melibatkan ovarium, tuba falopii dan uterus yang gejalanya menyerupai

appendisitis.

CT-Scan, ditemukan bagian yang menyilang dengan appendicalith serta perluasan

dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran dari saekum.

Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan scanning

ini. Gambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang

melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 – 100%, serta akurasi 94 – 100%.

DIAGNOSIS BANDING

Pada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding, diantaranya berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis,

divertikulitis meckel tanpa perdarahan, intususepsi dan konstipasi. Gangguan

ginekologi seperti KET, infeksi rongga panggul, torsio kista ovarium, adneksitis dan

salpingitis. Gangguan saluran kencing seperti infeksi saluran kencing, batu ureter

kanan. 1,2,3,4

DIAGNOSIS

Menentukan diagnosis appendisitis di dapatkan dari hasil anamnesa yang lengkap dan teliti, pemeriksaan fisik (gejala dan tanda ) dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, roentgen, USG, CT-Scan). 1,2,4

PENATALAKSANAAN1,2,3,4

Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi dengan tindakan operatif dan konservatif. Ada

2 teknik operasi :

Operasi terbuka (appendektomi)

Satu sayatan akan dibuat (sekitar 5 cm) dibagian bawah kanan perut. Sayatan akan

lebih besar jika appendisitis sudah mengalami perforasi.

Appendektomi cito untuk appendisitis akut, abses dan perforasi.

Appendektomi elektif untuk appendisitis kronik.

Konservatif kemudian operasi elektif untuk appendisitis infitrat.

Laparoskopi

Sayatan dibuat sekitar 2-4 sayatan. Satu didekat pusar, yang lainnya di seputar perut.

Laparoskopi berbentuk seperti benang halus dengan kamera yang akan dimasukkan

melalui sayatan tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian

ditampakkan pada monitor. Gambaran yang dihasilkan akan membantu jalannya

operasi dan peralatan yang diperlukan untuk operasi akan dimasukkan melalui sayatan

di tempat lain. Pada pengangkatan appendiks, pembuluh darah dan bagian dari

appendiks yang mengarah ke usus besar akan diikat.

Terapi Konservatif

Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)

Diet rendah serat

Antibiotika spektrum luas

Metronidazol

Monitor : Infiltrat, tanda2 peritonitis(perforasi),LED, Leukosit

Nutrisi yang baik

PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan

morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi

apabila apendiks tidak diangkat. 1,2,3,4

PERBEDAAN APENDISITIS AKUT DAN APENDISITIS KRONIK

1. Apendisitis akut5.

a. Memiliki gejala khas yang didasari oleh nyeri mendadak pada regio

kanan bawah abdomen dan dapat disertai maupun tidak disertai

rangsang peritonieum lokal.

b. Didahului nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral

didaerah epigastrium disekitar umbilikus dan dalam beberapa jam

nyeri akan berpindah ketitik mcBurney dan dirasakan lebih tajam serta

lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.

c. Disertai mual dan kadang muntah.

2. Apendisitis Kronik5

a. Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu tetapi tidak

terlalu parah, dan bersifat continue atau intermittent, nyeri ini terjadi

karena lumen appendix mengalami partial obstruksi.

b. Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh

dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya

jaringan parut dan ulkus lama dimukosa , dan adanya sel inflamasi

kronik.

c. Pada pemeriksaan appendicogram akan tampak pelebaran atau

penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen

hingga sumbatan usus oleh fekalit. Kontras dapat mengisi lumen

(filling), mengisi sebagian (partial filling), dan tidak dapat mengisi

(non filling).

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwatz, et al. Principles of Surgery Seventh Edition Volume 2. Jakarta: EGC.

hal: 1383 – 93

2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2004. Jakarta: EGC. hal:

865-75.

3. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 1995. hal: 109 – 12

4. www.wikipidea.com diakses tanggal 29 Maret 2011.

5. Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 2.

2001. Jakarta: EGC.