Keterangan umum

Nama : Ny. DK

Umur : 27 tahun

Alamat : Jl. Sukahaji, Sukarasa- Bandung.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Pendidikan : SLTP

Tanggal masuk RS : 18 Juli 2007

Tanggal pemeriksaan : 24 Juli 2007

Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah

Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah yang

dirasakan semakin bertambah nyeri. Keluhan tersebut didahului oleh nyeri ulu hati,

yang kemudian nyeri berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Keluhan nyeri

perut kanan bawah disertai mual, muntah, demam ringan. BAB tidak ada kelainan.

BAK tidak ada kelainan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak ada. Karena

keluhannya penderita berobat ke Puskesmas, diberi obat penurun panas dan anti nyeri,

kemudian dirujuk ke RSHS.

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : T : 130/80 mmHg

N : 104 x/menit

R : 24 x/menit

S : 37,5oC

Kulit : Turgor baik

Kepala : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik,

pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, RC +/+

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Dada : Bentuk dan gerak simetris

Paru : Sonor, VBS kiri = kanan, Rh -/-, wh -/-

1

Jantung : BJ murni reguler, S1S2 (+), S3S4 (–)

Perut : Datar lembut, BU (+) N

H/L tidak teraba

(lain-lain: pada status lokalis)

Ekstremitas : Edema -, akral hangat, capilary refill < 2”

Status lokalis :

Inspeksi : Pasien tidur terlentang menghindarkan perubahan posisi, terkadang paha

kanan fleksi.

a/r abdomen :

a/r Kuadran Bawah Kanan: teraba massa yang relatif lunak, nyeri tekan (+),

nyeri lepas (+), defence muskular (–).

Perkusi : Pekak Pindah (+)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Colok Dubur: Sphincter kuat, mukosa licin, ampulla tidak kolaps, NT(+) arah

jam 9-11, ST: darah(-), feces (+).

Resume

Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah

Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah yang

semakin bertambah, didahului nyeri epigastrium yang berpindah dan menetap di

abdomen kuadran bawah kanan. Mual +, muntah +, demam + (ringan). Miksi dan

defekasi tidak ada kelainan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya -. Karena

keluhannya penderita ke Puskesmas, diberi obat antipiretik dan analgetik, kemudian

dirujuk ke RSHS.

Diagnosis Klinis

Suspek Appendisitis Akut

DD/ Appendisitis komplikata

Usul Pemeriksaan

Laboratorium : Hb, Leukosit, BT, CT, Trombosit, ureum, kreatinin, CEA

Urin rutin / sedimen

Rontgen: thorax foto

2

Foto polos abdomen

USG abdomen

Kolon in Loop

Tatalaksana

Tirah Baring posisi Fowler

Monitor tanda-tanda peritonitis

Ceftriaxon 2x1000mg per 24 jam

Ranitidin 3x500mg per 24 jam

Asam mefenamat 3 x 500 mg per 24 jam

(Rncn) apendektomi

Diet rendah serat

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

PENDAHULUAN

3

Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendiks vermiformis yang oleh

masyarakat awam sering disebut sebagai radang usus buntu dan ini merupakan suatu

penyakit yang sering dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis

akut dapat dengan mudah didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi

sehingga diagnosis secara klinis dapat menjadi sulit untuk ditegakkan, untuk itu

dokter harus mempunyai pengetahuan yang baik untuk mengenal apendisitis.

Pada tahun 1736, apendektomi pertama kali dilaporkan oleh Amyand, seorang

ahli bedah di Westminster dan St. George’s Hospitals yang mengangkat appendiks

yang telah mengalami perforasi dari suatu kantong hernia dari anak laki-laki yang

berusia 11 tahun. Sampai akhir abad ke 19 peradangan dan perforasi pada appendiks

diberi istilah typhlitis dan pertyphlitis, namun pada tahun 1886 oleh Reginald Fitz

seorang professor dari Harvard University memperkenalkan istilah apendisitis dan

deskripsi yang lebih akurat tentang appendicitis serta terapi pembedahannya. Setelah

itu Mc Burney menjabarkan manifestasi klinis dari appendicitis akut dini sebelum

mengalami rupture, termasuk titik maksimal dari nyeri tekan abdomen dan suatu insisi

dibuat pada dinding abdomen pada kasus appendiks.

Appendicitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang

progresif dan menetap pada semua golongan umur. Kegagalan menegakkan diagnosa

dan keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan meningkatnya morbiditas

dan mortalitas.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Obstruksi lumen merupakan factor awal dalam terjadinya appendicitis akut.

Obstruksi dapat disebabkan oleh fecolith, plug, benda asing, parasit, tumor atau

hyperplasia jaringan limfoid. Akibat obstruksi tersebut akan mengganggu pengeluaran

secret mucus sehingga di bagian distal dari obstruksi akan terjadi distensi dan

inflamasi yang akan memperparah obstruksi tersebut. Distensi dan inflamasi

merangsang serabut saraf nyeri visceral aferen sehingga menimbulkan ketegangan

dan nyeri difus pada daerah abdomen atau dibawah epigastrium. Peristaltik juga

merangsang distensi yang mendadak, sehingga terjadi nyeri kram yang mendadak

tumpang tindih dengan nyeri visceral akibat appendicitis. Distensi terus berlanjut

4

bukan hanya karena sekresi mukosa tetapi juga akibat multiplikasi yang cepat dari

bakteri residen pada appendiks. Keadaan tersebut akan mengakibatkan tekanan intra

lumen meningkat yang dapat menyebabkan penekanan pembuluh darah dari

appendiks sehingga dapat menyebabkan perforasi. Hal tersebut di atas biasanya

menyebabkan reflex mual dan muntah serta nyeri visceral yang difus menjadi

semakin berat.

Proses peradangan kemudian akan melibatkan lapisan serosa dan peritoneum

parietal pada daerah tersebut, hal ini ditandai dengan nyeri yang beralih ke daerah

kuadran kanan bawah yang bila sudah terjadi perforasi nyeri akan menyebar ke

seluruh perut.

INSIDENSI

Appendisitis akut merupakan suatu keadaan akut abdomen tersering yang

membutuhkan tindakan pembedahan. Dapat terjadi pada semua golongan umur, tetapi

yang tersering pada dekade kedua dan ketiga. Jarang terjadi pada usia yang sangat

muda, karena konfigurasi dari appendiks pada usia ini sulit mengalami obstruksi.

Sex rasio appendiks akut pada sebelum masa pubertas adalah 1 : 1. Pada masa

pubertas frekwensi laki-laki meningkat dengan rasio 2 : 1 pada usia 15 – 25 tahun.

Setelah itu rasio kembali berimbang.

Insidensi appendicitis yang akan membutuhkan tindakan appendektomi secara

signifikan menurun pada usia diatas decade ketiga dan keempat.

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan gejala utama dari appendicitis akut. Secara klasik

diawali dengan nyeri yang difus ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah

umbilicus, cukup berat menetap, kadang-kadang disertai rasa kram yang intermiten.

Setelah periode 42 jam, tetapi biasanya antara 4-6 jam, terlokalisir di daerah kuadran

kanan bawah.

5

Variasi local anatomis dan appendiks menghasilkan berbagai variasi lokasi

fase nyeri somatic. Sebagai contoh, appendiks yang panjang dimana ujung yang

mengalami inflamasi berada di kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada daerah

tersebut, letak retrocaecal menyebabkan nyeri pada daerah pinggang atau punggung,

appendiks letak pelvic nyerinya pada supra pubik dan appendiks letak retroileal dapat

menyebabkan nyeri pada testis, diduga karena iritasi dari arteri spermatikus dan

ureter.

Anoreksia dan Vomitus

Anoreksia hampir selalu menyertai appendicitis. Vomitus terjadi pada kira-

kira 75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus

hanya 1-2 kali.

Obstipasi atau Diare

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi sebelum nyeri abdomen dan

merasa bahwa defekasi dapat mengurangi nyeri abdomennya. Diare dapat terjadi pada

beberapa pasien.

Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada appendicitis

yang simple. Kenaikan temperature jarang melebihi 1˚C (mild elevated). Kecepatan

nadi dapat normal atau sedikit meningkat.

Nyeri tekan dan nyeri lepas

Secara klasik terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di kuadran kanan bawah

pada appendiks letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal

terletak pada atau dekat titik Mc Burney.

Psoas sign

Psoas sign mengindikasikan suatu focus iritasi di bawah muskulus psoas. Tes

dilakukan dengan cara pasien berbaring terlentang secara perlahan tungkai kanan

6

diekstensikan kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m.psoas. Rasa

nyeri akibat maneuver ini menandakan tes positif.

Obturator sign

Suatu obturator sign yang positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan

m.obturator internus menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan

cara pasien berbaring terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi

interna secara pasif.

Rovsing’s sign

Dilakukan penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleksi nyeri

pada daerah kuadran kanan bawah.

LABORATORIUM

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam

menegakkan diagnosis appendicitis akut tetapi temuan laboratorium dapat membantu,

sebagian besar pasien mengalami leukositosis berkisar antara 10.000-20.000/mm3.

Pada pasien yang leukositnya normal umumnya didapatkan hitung jenis lekosit yang

bergeser ke kiri, mengindikasikan suatu inflamasi akut. Bila jumlah lekosit lebih dari

20.000/mm3 atau terdapat pergeseran ke kiri yang ekstrim pada hitung jenis,

kemungkinan telah terjadi appendicitis perforasi.

Dalam urinalisi dapat terlihat beberapa sel darah merah dan sel darah putih

pada appendiks terinflamasi yang letaknya dekat dengan ureter atau kandung kemih.

Bila terdapat darah merah dan sel darah putih dalam jumlah yang ekstrim

menandakan penyakit primer traktus urinarius.

Radiografi

Pemeriksaan radiologis tidak diindikasikan pada kasus appendicitis akut yang

klasik tetapi dapat berguna jika ada keraguan diagnosis atau untuk diagnosis banding

7

atau memperlihatkan appendicitis yang mengalami komplikasi. Foto polos abdomen

memperlihatkan dilatasi caecum fluid level serta kadang-kadang suatu fecolith

terkalsifikasi atau benda asing. Barium dapat berguna untuk pasien tertentu khususnya

anak-anak. Jika tampak pengisian kontras pada appendiks dan tidak terdapatnya

perubahan mukosa appendiks maupun daerah ileocecal, appendicitis akut dapat

disingkirkan.

Pemeriksaan ultrasonografi kadang-kadang dapat membantu, memperlihatkan

pembesaran appendiks atau suatu abses. Begitu juga dengan CT Scan abdomen dapat

membantu memperlihatkan suatu abses.

DIAGNOSIS

Diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Untuk memudahkan mendiagnosa ada beberapa sistem skoring yang dipergunakan.

Sistem skoring tersebut sebagai berikut:

Alvarado Score

Yang dinilai Skor

Gejala Nyeri beralih pada fossa illiaca kanan

Anoreksia

Mual/muntah

Nyeri tekan fossa illiaca

1

1

1

2

Tanda Nyeri lepas fossa illiaca kanan

Kenaikan temperatur

1

1

Laboratorium Lekositosis

Netrofil bergeser ke kiri

2

1

Skor total 10

Bila skor 1-6 : Tidak dipertimbangkan mengalami appendisitis akut

skor 5-6 : Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis

appendisitis akut, tetapi tidak membutuhkan

tindakan operasi segera dan dinilai ulang

skor 7-8 : dipertimbangkan kemungkinan mengalami appendisitis

8

akut

skor 9-10 : hampir definitive mengalami appendisitis akut dan

dibutuhkan tindakan bedah

Ohman Score

Variabel Skor

Nyeri tekan kuadran kanan bawah

Nyeri lepas

Tidak ada kesulitan berkemih

Nyeri yang menetap

Hitung lekosit > 10.000/mm2

Usia <50 tahun

Relokasi nyeri ke kuadran kanan bawah

Ketegangan dinding abdomen

4.5

2.5

2.0

2.0

1.5

1.5

1.0

1.0

Skor total 16

Bila skor <6 : appendisitis jarang (disingkirkan)

Skor 6-11,5 : kemungkinan appendisitis (monitoring)

Skor >11,5 : appendisitis sangat sering

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari appendisitis akut merupakan diagnosis yang esensial dari akut

abdomen. Terdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan gejala

yang mirip dengan appendisitis akut. Hal ini disebabkan karena manifestasi klinik

yang tidak spesifik terhadap suatu penyakit tetapi spesifik untuk gangguan fisiologis

atau fungsi organ. Akurasi diagnosis pre-operatif harus berkisar 85%.

Diagnosis banding appendisitis tergantung dari tiga faktor utama : lokasi anatomis

dari appendiks yang mengalami inflamasi, tahapan proses-apakah simpel atau telah

mengalami ruptur dan usia serta jenis kelamin dari pasien.

Diagnosis banding :

9

Gastroenteritis akut

Kehamilan ektopik

Divertikulosis meckel

Intususepsi

ISK

Batu ureter

Peritonitis primer

Pelvic inflammatory disease (PID)

APPENDISITIS PADA KEADAAN TERTENTU

Appendisitis pada anak-anak

Appendisitis akut merupakan penyakit yang lebih serius pada bayi dan anak-anak

dibandingkan dengan pada orang dewasa, karena angka kejadian ruptur lebih besar

sehingga menyebabkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Akurasi

diagnosa lebih rendah dari pada orang dewasa.

Perjalanan penyakit terjadi lebih cepat. Ruptur dari gangrenous appendisitis lebih

sering terjadi diikuti dengan peritonitis difus dan abses intraabdomen yang jauh

letaknya. Proses walling off kurang efisien karena omentum mayusnya kecil dan

belum lengkap perkembangannya, juga karena interval yang pendek antara onset

dengan ruptur.

Appendisitis pada orang tua

Appendisitis pada orang tua juga merupakan penyakit yang lebih serius sebagaimana

halnya pada anak-anak. Pada orang tua, manifestasi klinis relatif lebih ringan. Temuan

pada pemeriksaan klinis seperti nyeri abdomen dan nyeri tekan juga ringan. Demam

dan respon lekosit yang dianggap dapat membantu menegakkan diagnosis tidak

diharapkan dan pada beberapa pasien yang tua nilainya dalam batas normal.

Appendisitis selama kehamilan

10

Appendisitis merupakan tindakan pembedahan extrauterine emergency yang paling

lazim, dengan insidensi berkisar 1 dalam 2000-40.000 persalinan. Appendiktomi

sebagai suatu diagnosis preoperatif dikerjakan pada sekitar 1 dalam 1500 persalinan.

Meningkatnya insidensi appendisitis bukan disebabkan karena kehamilan.

Diagnosisnya sulit. Gejala appendisitis seperti nyeri abdomen dan mual juga lazim

pada kehamilan. Pergeseran appendiks oleh uterus yang gravid merubah lokasi

komponen somatik dari nyeri abdomen dan titik maksimal nyeri menjadi lebih tinggi

dan lebih lateral. Lekositosis yang mencapai hingga 15.000/mm3 pada kehamilan

adalah normal. Meskipun demikian, pergeseran kekiri yang terjadi pada appendisitis

dapat membedakannya.

PENATALAKSANAAN

Untuk sebagian besar pasien yang ditegakkan diagnosis sebagai appendisitis akut,

penatalaksanaan yang tepat adalah appendiktomi. Memberikan terapi antibiotika pada

appendisitis dapat mengaburkan etiologi obstruktif dari appendisitis kecuali diagnosis

telah ditegakkan. Satu pertanyaan yang harus dijawab adalah kapan waktu yang tepat

untuk melakukan intervensi bedah.

Ada suatu kesepakatan umum mengenai waktu penentuan operasi untuk tiga kategori

appendisitis :

1. appendisitis akut tanpa ruptur

2. ruptur appendiks dengan peritonitis lokal atau flegmon

3. ruptur appendiks dengan peritonitis difus

Appendiktomi yang sifatnya segera diindikasikan untuk appendisitis tanpa ruptur

segera setelah persiapan minimal telah lengkap. Appendisitis ruptur dengan peritonitis

lokal atau flegmon formasi juga sebaiknya dioperasi segera setelah masuk rumah

sakit. Pada masa persiapan selama dilakukan nasogastric suction disarankan untuk

memberikan cairan intravena, biasanya RL dan D5%, untuk koreksi cairan sistemik

dan defisit elektrolit. Semua pasien diberikan antibiotika preoperatif dan paska

operasi sesuai kebutuhan. Antibiotika yang diberikan adalah yang efektif untuk

organisme aerob dan anaerob. Jika appendiksnya tidak mengalami ruptur atau

gangren, antibiotikanya bisa dihentikan setelah 24 jam. Pemberian antibiotika pada

11

pembedahan appendisitis akut masih diperdebatkan tetapi jika appendiksnya telah

mengalami perforasi indikasinya sudah jelas. Klindamisin dan aminoglikosida

popular di amerika serikat, single agent metronidazole sering digunakan di Inggris.

Organisme patogen yang terpenting dihubungkan dengan infeksi pada appendisitis

adalah gram negative bacteriodes fragilis.

Manajemen pembedahan

Setelah dilakukan persiapan operasi keputusan selanjutnya yang harus dibuat adalah

apakah appendiksnya akan diangkat dengan open appendectomy atau laparoscopic

appendectomy. Jika operasi terbuka yang dipilih beberapa jenis insisi dapat dipilih.

Insisi McBurney/Gridiron, Rocky Davis, Muscle splinting atau insisi mediana.

Laparoscopic appendectomy dapat dipilih untuk pasien tertentu.

Penelitian yang dilakukan Kolias skk menyimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan

yang bermakna antara open dengan laparoscopic appendectomy dalam hal waktu

pembiusan, angka kesakitan paska operasi dan kebutuhan analgesia. Tetapi terdapat

perbedaan yang bermakna dalam hal reduksi masa perawatan pasca operasi

(p<0,0001) dan waktu yang dibutuhkan untuk kembali bekerja atau kembali ke

aktifitas normal (p<0,0001) pada pasien yang dilakukan laparoscopic. Sehingga

disimpulkan bahwa laparoscopic appendectomy adalah aman dan lebih unggul dalam

penatalaksanaan pasien dengan suspek appendisitis.

PROGNOSIS

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan insiden yang bermakna adalah

diagnosis dan penatalaksanaannya yang lebih baik.

Kematian biasanya disebabkan oleh sepsis yang tidak terkontrol, peritonitis, abses

intraabdominal atau septikemia gram negatif.

Angka kematian paralel dengan morbiditas, menjadi meningkat dengan adanya ruptur

appendiks dan sebagian kecil karena penambahan usia. Komplikasi dini yang paling

serius adalah sepsis dan termasuk abses serta infeksi luka.

12

Teknik Operasi Appendektomi

insisi dilakukan melintang titik McBurney

Kutis, subkutis dan fascia dibuka secara tajam

Aponeurosis dan otot obliqus eksternus serta obliqus internus dipisahkan secara

tumpul sesuai arah seratnya

Peritonium diidentifikasi, dipegang diantara dua forcep (yang satu oleh operator

dan yang lain oleh asisten)

Peritonium dibuka secara tajam dengan terlebih dahulu membuat lubang kecil dan

memasukan forcep diantara peritoneum dan usus sebagai tindakan perlindungan

terhadap usus.

Dilakukan didentifikasi caecum. Setelah teridentifikasi caecum ditarik keluar

dengan cara menggunakan kasa basah. Manuver ini untuk mengeluarkan

appendiks.

Begitu appendiks dikeluarkan, mesoappendiks pada ujung appendiks dipegang

dengan klem, caecum dimasukan kembali ke rongga abdomen. Mesoappendiks

dipisahkan diantara 2 klem, pembuluh darah diligasi dengan hati-hati.

Dilakukan penjahitan secara purse string pada pangkal appendiks diklem diatas

purse string, kemudian digeser 1 cm kearah ujung appendiks dan kembali diklem.

Appendiks diklem dipotong diantara jahitan purse string dan diklem.

Perdarahan dirawat

Pangkal appendiks diinvaginasi dengan jahitan purse string

Dilakukan purse string yang kedua ataupun jahitan “Z”

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Pada appendiks yang edema tidak mungkin menginvaginasi stump appendiks. Pada

keadaan yang demikian dilakukan ligasi 2 buah pada pangkal appendiks. Dari

penelitian Engstron dan Fenyo dikatakan bahwa tidak ada perbedaan antara luka

infeksi, demam paska operasi ataupun lama rawat antara pangkal appendiks yang

diinvaginasikan dan yang tidak. Dari penelitian ini juga dijumpai 6 obstruksi paska

operasi pada yang diinvaginasikan setelah 2 bulan, sementara pada yang tidak

13

diinvaginasikan hanya 1 kasus. Pada saat ini banyak ahli bedah secara rutin tidak

menginvaginasikan pangkal appendiks.

Laparoscopic Appendectomy

Indikasi

Appendiks sering untuk didiagnosis laparoscopic appendectomy berguna jika

dijumpai keraguan dalam diagnosis (khususnya pada wanita). Hal ini oleh karena

banyaknya kondisi yang menyerupai gejala appendisitis seperti kolik renal dan ureter,

kolesistitis, divertikulosis meckel dan pada wanita adalah pelvic inflammatory

disease, endometriosis dan ruptur kista ovarium.

Kontraindikasi relatif

Pada appendiks yang gangrenous dengan dasar yang nekrotik sulit dilakukan dengan

laparoscopi. Abses appendiks juga paling baik dengan drainase perkutaneus. Juga

pada kehamilan oleh karena tertutupi uterus dan adanya kemungkinan efek deterious

dari insufflasi intraperitoneum.

Yang perlu ditekankan bahwa laparoscopic appendectomy tidak boleh dilakukan

tanpa instrumentasi yang benar dan pengalaman laparoscopic.

Keuntungan dari laparoscopic appendectomy adalah menurunkan lama rawat,

mengurangi nyeri, infeksi luka, ileus dan waktu recovery, juga diduga dapat

menurunkan infertilitas pada wanita oleh karena adhesi setelah appendectomy

terbuka.

Teknik

Gas (CO2) dipompakan ke intraabdomen untuk membentuk rongga peritoneum

sampai 15 mmHg melalui trokar 10 mm yang dimasukan melalui dinding abdomen 1

cm infraumbilikal. 2 trokar tambahan dibuat pada kanan atas abdomen (12 mm) dan

suprapubis (5 mm). appendiks dimobilisasi dengan memisahkan mesoappendiks

14

dengan menggunakan gastrointestinal stapling ataupun clip. Pangkal appendiks

kemudian dipisahkan dengan menggunakan jahitan looped ataupun stapler.

Appendiks ditempatkan pada suatu kantong specimen dan diangkat keluar melalui

trokar.

DAFTAR PUSTAKA

1. David C. Sabiston, Appendix in Text of Surgery, 6th ed, W.B Saunders,

Philadelphia, 2001

2. malik, wani, Continuing Diagnositc Challence of Acute Appendicitis :

Evaluation Trough Modified Alvarado Score, Aust. N.Z Journal of Surgery

(1998) 68, p 504-505

3. Robbert M. Zollinger, Appendectomy, in Atlas of Surgical Operation 7th ed,

McGraw-Hill inc, Singapura, 1993.

4. Seymor I. Schwartz. appendix in Principles of Surgery 7th ed, McGraw-Hill

inc, USA, 1999

5. Thorex Philips, appendix, in Surgical Diagnosis, J.B Lippincott Company,

Philadelphia, 1956.

15