POREMEAJI MOTORNIH FUNKCIJA NERVNOG SISTEMA Poremeaji u prenosu
nervnih impulsa nastaju zbog: poremeaja u irenju akcionog
potencijala; poremeaja u oslobadjanju neurotransmitera i poremeaja
na nivou receptora za neurotransmitere. Poremeaji u irenju akcionog
potencijala U osnovi podraljivosti membrane nervnih elija stoji
promena njene propustljivosti za jone, pre svega za Na+ i K+. S
promenom propustljivosti membrane nervne elije za jone, dolazi do
njihovog nakupljanja izvan, odnosno unutar membrane, to rezultuje
razvojem depolarizacije, odnosno repolarizacije, elijske membrane.
Velike promene u koncentraciji jona u ekstracelularnoj tenosti
takodje mogu dovesti do poremeaja u podraljivosti elijske membrane.
Kroz elijsku membranu joni se prenose putem specifinih jonskih
kanala. Jonski kanali su proteinske gradje, u sebi sadre otvore ija
se veliina menja sa promenom konformacije proteina. Otvaranje
jonskih kanala je regulisano hemijskim putem (vezivanjem
neurotransmitera) ili veliinom potencijala elijske membrane. Prenos
jona kroz jonske kanlale moe biti blokiran vezivanjem nekih
supstanci za proteinske molekule koje grade ove kanale. [Na primer,
pri trovanju saksitoksinom (poitie iz koljki koje su se hranile
posebnim plaktonom - dinoflagelate Gonyaulaks) ili tetrodoksinom
(otrov iz jedne vrste jestive ribe, eng. puffer fish, koja se
koristi mnogo u Japanu) dolazi do blokade jonskih kanala za Na+ i
K+.] Do poremeaja nervne provodljivosti najee dolazi zbog oteenja
nervnih produetaka, bilo zbog specifinih oteenja mijelinskog omotaa
(demijelinizirajue bolesti) ili usled nespecifinog oteenja
izazvanog pritiskom (tumori) ili povredom. Patofizioloke posledice
ovih poremeaja zavise od njihove lokalizacije. Poremeaji
neurotransmitera Poremeaji u prenosu informacija na nivou sinapse
mogu nastati usled: poremeaja u stvaranju i/ili oslobadjanu
neurotransmitera. Kako nervni sistem karakterie mnogostruka i
sloena povezanost pojedinih neurona koji se medjusobno stimuliu ili
inhibiraju, to zapravo ne postoje izolovani poremeaji samo jednog
neurotransmiterskog sistema. [Na primer, smatra se da u
Parkinsonovoj bolesti postoji primarna hipofunkcija nigrostrijatnog
dopaminergikog sistema, a da sekundarno dolazi do hiperfunkcije
holinergikih neurona (budui da dopaminergiki neuroni inhibiraju
holinergike neurone u strijatumu)]. Dokazano ili se pretpostavlja
da neurotransmiterski poremeaji stoje u osnovi itavog niza
oboljenja: shizofrena psihoza (hiperfunkcija dopaminergikog sistema
neurona); Alzheimerova demencija (propadanje holinergikih neurona u
nukleusu basalisu Meynert i njihovih kortikalnih projekcija);
bipolarne psihoze; Hungtintonova koreja (propadanje GABA-ergikih
neurona u bazalnim ganglijama); migrena (poremeaji u oslobadjanju
serotonina).
1
Poremeaji receptora za neurotransmitere Nastanak poremeaja u
transmisiji nervnih impulsa mogu usloviti i poremeaji u broju i
afinitetu receptora za neurotransmitere. Ovi poremeaji mogu nastati
usled: sinteze antireceptor antitela (npr. u mijasteniji gravis
dolazi do smanjenja broja postsinaptikih acetilholinskih receptora
u neuromuskularnoj spojnici zbog sinteze anti-acetilholin receptor
autoantitela); hormonima stimulisane sinteze receptora (u
hipertireozi, pod uticajem hormona titaste ljezde, poveava se
sinteza b2-adrenergikih receptora u popreno-prugastim miiima i
srcu, pa se usled toga javlja miini tremor i tahikardija) i
poremeaja u broju receptora koji nastaju nakon dugotrajne upotrebe
nekih lekova (ijatrogeni poremeaji). [Na primer, prilikom naglog
prestanka uzimanja propranolola (blokator b-adrenergikih
receptora), 2-adrenergikih receptora u srcu, pojaava se usled
poveanja broja odgovor na prirodne agoniste (kateholamine), tako da
dolazi do poremeaja u elektrinoj aktivnosti srca, a javljaju se i
anginozni napadi. Dugotrajna upotreba neuroleptika (blokiraju
dopaminergike receptore) dovodi do poveanja broja dopaminergikih
receptora u strijatumu ovih pacijenata, to e usloviti pojaan
odgovor na delovanje dopamina i njegovih agonista, a kliniki do
pojave nekontrolisanih koreaformih pokreta (tardivna diskinezija)].
Neuromiini poremeaji Osnovni element neuromiinog sistema je motorna
jedinica. Motornu jedinicu ine dva osnovna tipa elija: nervna -
periferni (spinalni) motorni neuron i miina. Pojedini delovi
motorne jedinice utiu jedni na druge, luei razliite trofike
ekscitatorne ili inhibitorne supstance, tako da oteenje jednih
uslovljava i poremeaj u gradji i funkciji drugih. Poremeaji u
gradji i funkciji motorne jedinice stoje u osnovi neuromiinih
bolesti. Ako primarno dodje do oteenja nervne elije govori se o
neuropatijama, a ako je primarno oteenje na nivou miine elije o
miopatijama.U neuromiinim bolestima dolazi do atrofije miia
(smanjuje se njihova masa) i razvija se miina slabost koju prati
hipotonija. Poremeaji perifernog motornog neurona nastaju usled :
propadanja ganglijskih elija u prednjim rogovima sive supstance
kimene modine (spinalne amiotrofije) ili u motornim jedrima
kranijalnih nerava koja se nalaze u produenoj modini i ponsu
(bulbarna paraliza), demijelinizacije aksona ovih elija
(demijelinizirajue neuropatije) ili presecanja aksona (neuropatija
usled retrogradnog odumiranja). Uzroci propadanja ganglijskih elija
su samo delimino poznati: virus poliomijelitisa, sarkoidoza,
trovanje olovom. Posledice zavise od lokalizacije procesa (npr.
kada je zahvaena lumbosakralna intumescencija sive mase kimene
modine nastaju donekle simetrine slabosti miia donjih ekstremiteta,
a ako dodje do bulbarne paralize bolesnik teko guta, vae i govori,
a na kraju se te funkcije potpuno gube). Demijelinizirajue
neuropatije dovode do smanjenja brzine provodjenja nervnih impulsa.
Najee je zahvaeno vie nerava - polineuropatije, a znatno redje je
zahvaen samo jedan nerv - mononeuropatije. U najee uzroke
polineuropatija se ubrajaju: 2
autoimunske bolesti, metaboliki poremeaji (uremija, eerna
bolest), unos nekih toksina (alkohol, vinkristin) I nasledni
enzimski poremeaji, a najei uzrok mononeuropatija je lokalni
pritisak (npr. zadebljanje transferzalnog ligamenta u sindromu
karpalnog tunela). U sluaju presecanja aksona dolazi do tzv.
Waller-ove degeneracije koju karakterie propadanje aksona i
njegovog omotaa distalno od mesta oteenja, s tim to prvo i najvie
stradaju oni delovi aksona koji su najudaljeniji od mesta oteenja
neuropatija usled retrogradnog odumiranja (engl. dying back).
Poremeaji neuromiine spojnice Neuromiinu spojnicu ine zavrni deo
motornog neurona i posebno diferencirani deo miine membrane izmedju
kojih se nalazi virtualni prostor - sinaptika pukotina. Najei uzrok
poremeaja provodjenja impulsa na nivou neuromiine spojnice je
mijastenija gravis. Mijastenija gravis je autoimunsko,
autoantitelima posredovano, oboljenje koje karakterie abnormalna
slabost i zamorljivost skeletnih miia usled smanjenja broja
postsinaptikih acetilholinskih receptora (AChR). Do smanjenja broja
AChR dolazi zbog: ubrzane internalizacije i sledstveno tome
degradacije AChR usled vezivanja anti-AChR autoantitela;
konformacionih promena AChR izazvanih vezivanjem ovih autoantitela
i sledstvene nemogunosti vezivanja ACh i razgradnje postsinaptike
membrane usled stvaranja kompleksa autoantitela i komplementa.
Poremeaji miine elije Oteenja miine elije mogu dovesti miine
distrofije - genetski poremeaji koji dovode do progresivnog
pogoranja funkcije skeletnih miia zbog kombinovane hipertrofije,
atrofije i nekroze miinih elija sa zamenom nekrotinog tkiva
nefunkcionalnim vezivnim tkivom; neki autoimuni procesi (obino
zahvataju perifascikularne prostore u kojima se nalazi vezivo i
krvni sudovi, a tek sekundarno dolazi do propadanja miinih
vlakana); i zapaljenjski procesi (najee nastaju kao posledica
infestacije parazitima), kada se kliniki konstatuje bolna, difuzna
miina slabost i atrofija. [U sluaju infestacije parazitima javljaju
se i znaci infekcije i eozinofilija.] Motorni nervni poremeaji
Poremeaji funkcije piramidnog puta Centralni nervni sistem kotrolie
motornu aktivnost zahvaljujui medjusobnim komunikacijama modane
kore, malog mozga i bazalnih ganglija. Modana kora na periferiju
utie direktno, posredstvom piramidnog sistema (kortikospinalni i
kortikobulbarni put) i posredno, putem ekstrapiramidnih
polisinaptikih puteva, od kojih su najvaniji
kortikoretikulospinalni i kortikorubrospinalni. Piramidni putevi
uglavnom kontrolou izvodjenje finih, voljnih pokreta distalnih miia
udova (posebno ake i stopala). Tradicionalno vidjenje motorne kore
ukljuuje gornji motorni neuron iji se aksoni sputaju kroz zadnji
deo kapsule interne, modane pedunkule i formiraju piramide u
produenoj modini. U nivou piramida veina vlakana prelazi na
suprotnu stranu, kao lateralni kortikospinalni put, a samo 10%
silazi neukrteno, kao prednji kortikospinalni 3
put. Aksoni piramidnog sistema se direktno ili idirektno (preko
interneurona) povezuju sa elijama prednjeg roga kimene modine,
odnosno sa donjim motornim neuronom. Do oteenja motorne kore i
kortikospinalnog puta najee dolazi prilikom modanog udara. Do
modanog udara moe dovesti ili ruptura (koja omoguava ekstravazaciju
krvi u okolno modano tkivo) ili tromboza arterija koja uslovljava
prekid dovoda krvi u modanu koru ili kortikospinalni put. Oteenje
kortikospinalnog puta iznad ukrtanja u piramidama dovodi do
slabosti miia ekstremiteta na suprotnoj strani tela (hemiplegija).
Uz hipofunkciju miia javlja se i miina hipotonija i hiporefleksija
(smanjena refeleksna aktivnost). Uz ove poremeaje su esto se
javljaju i ipsilateralna oteenja kranijalnih nerava. Oteenja
piramidnog puta ispod mesta ukrtanja dovode do identinih promena na
ipsilateralnoj strani tela. Uz miie ekstremiteta zahvaeni su i miii
lica (obino samo donje polovine lica zbog obostrane inervacije miia
gornje polovine lica. Cerebrovaskularne bolesti Ukljuuju: ishemjski
udar, hemoragijski udar i cerbrovaskularne abnormalnosti, kao to su
intrakranijalne aneurizme i arteriovenske malformacije. Uzrokuju
200,000 smrti svake godine u USA i glavni su uzrok invaliditeta.
Incidenca raste sa godinama, i oekuje se da e se znaajno poveavati
sa produetkom ivotnog veka. Veina se manifestuje naglom pojavom
fokalnog neurolokog deficita, to se opisuje u anglosaksonskoj
literaturi reima "struck by the hand of God" Modani udar Ili
cerebrovaskularni insult = iznenadni nastanak neurolokog deficita
usled fokalnog vaskularnog ispada. Ova definicija je klinika, a
klinike manifestacije modanog udara su krajnje varijabilne s
obzirom na kompleksnu anatomiju mozga i njegove vaskularizacije. Za
postavljanje dijagnozese koriste i laboratorijska ispitivanja i
brain protoka krvi koje traje imaging. Cerebralna ishemija nastje
usled due od nekoliko sekundi. Neuroloki simptomi se javlajju u
toku nekoliko sekundi budui da u neuronima nema glikogena tako da
elije brzo ulaze u hipoenergozu. Ako se protok krvi brzo uspostavi,
modano tkivo moe da se potpuno oporaviti, tako da su simptomi
ishemije tranzitorni, i tada se govori o tranzitornom ishemijskom
ataku (TIA). Tipino neuroloki znaci i simptomi TIA traju 5-15 min
ali, prema definiciji, moraju se povui za 24 h. Generalizovana
cerebralna ishemija Generalizovano cerebralnog protoka krvi usled
hipotenzije (npr. srane aritmije, infarkt miokarda, hemoragijski
ok) obino dovodi do sinkope. Ako se nizak cerebralni protok odrava
due vreme, dolazi do infarkta u graninoj zoni izmedju podruja
4
snabdevanja velikih cerebralnih arterija. U teim sluajevima,
globalna hipoksijaishemija dovodi do iroko rasprostranjene modane
lezije, odnosno do tzv. hipoksijskeishemijske encefalopatije.
Fokalna ishemija ili infarkt obino nastaje usled: tromboze
cerebralnih krvnih sudova ili embolije iz arterija proksimalno od
srca. Infarkt mozga Akutna protoka krvi u regionu do okluzija
intrakranijalnih krvnih sudova mozga koji snabdeva. Veliina
redukcije zavisi od kolateralnog krvotoka. Kada protok padne na
nulu, smrt modanog tkiva nastupa u toku 4 -10 min; kada je
protok
