POREMEĆAJI MOTORNIH FUNKCIJA NERVNOG SISTEMA

Poremećaji u prenosu nervnih impulsa

nastaju zbog: poremećaja  u širenju akcionog potencijala; poremećaja u oslobadjanju neurotransmitera i poremećaja na nivou receptora za neurotransmitere.

Poremećaji u širenju akcionog potencijalaU osnovi podražljivosti membrane nervnih ćelija stoji promena njene propustljivosti za jone, pre svega za  Na+ i K+. S promenom propustljivosti membrane nervne ćelije za jone, dolazi do njihovog nakupljanja izvan, odnosno unutar membrane, što rezultuje razvojem depolarizacije, odnosno repolarizacije, ćelijske membrane. Velike promene u koncentraciji jona u ekstracelularnoj tečnosti takodje mogu dovesti do poremećaja u podražljivosti ćelijske membrane. Kroz ćelijsku membranu joni se prenose putem specifičnih jonskih kanala. Jonski kanali su proteinske gradje, u sebi sadrže otvore čija se veličina menja sa promenom konformacije proteina. Otvaranje jonskih kanala je regulisano hemijskim putem (vezivanjem neurotransmitera) ili veličinom potencijala ćelijske membrane. Prenos jona kroz jonske kanlale može biti blokiran vezivanjem nekih supstanci za proteinske molekule koje grade ove kanale. [Na primer, pri trovanju saksitoksinom (poitiče iz školjki koje su se hranile posebnim plaktonom - dinoflagelate Gonyaulaks) ili tetrodoksinom (otrov iz jedne vrste jestive ribe, eng. puffer fish, koja se koristi mnogo u Japanu) dolazi do blokade jonskih kanala za Na+ i K+’.] Do poremećaja nervne provodljivosti najčešće dolazi zbog oštećenja nervnih produžetaka, bilo zbog specifičnih oštećenja mijelinskog omotača (demijelinizirajuće bolesti) ili usled nespecifičnog oštećenja izazvanog pritiskom (tumori) ili povredom. Patofiziološke posledice ovih poremećaja zavise od njihove lokalizacije.

Poremećaji neurotransmitera Poremećaji u prenosu informacija na nivou sinapse mogu nastati usled: poremećaja u stvaranju i/ili oslobadjanu neurotransmitera. Kako nervni sistem karakteriše mnogostruka i složena povezanost pojedinih neurona koji se medjusobno stimulišu ili inhibiraju, to zapravo ne postoje izolovani poremećaji samo jednog neurotransmiterskog sistema. [Na primer, smatra se da u Parkinsonovoj bolesti postoji  primarna hipofunkcija nigrostrijatnog dopaminergičkog sistema, a da sekundarno dolazi do hiperfunkcije holinergičkih neurona (budući da dopaminergički neuroni inhibiraju holinergičke neurone u strijatumu)]. Dokazano ili se pretpostavlja da neurotransmiterski poremećaji stoje u osnovi čitavog niza oboljenja: shizofrena psihoza (hiperfunkcija dopaminergičkog sistema neurona); Alzheimerova demencija (propadanje holinergičkih neurona u nukleusu basalisu  Meynert i njihovih kortikalnih projekcija); bipolarne psihoze; Hungtintonova koreja (propadanje GABA-ergičkih neurona u bazalnim ganglijama); migrena (poremećaji u oslobadjanju serotonina). 

1

Poremećaji  receptora za neurotransmitereNastanak poremećaja u transmisiji nervnih impulsa mogu usloviti i poremećaji u broju i afinitetu receptora za neurotransmitere. Ovi poremećaji mogu nastati usled: sinteze anti-receptor antitela (npr. u mijasteniji gravis dolazi do smanjenja broja postsinaptičkih acetilholinskih receptora u neuromuskularnoj spojnici zbog sinteze anti-acetilholin receptor autoantitela); hormonima stimulisane sinteze receptora (u hipertireozi, pod uticajem hormona štitaste žljezde, povećava se sinteza b2-adrenergičkih receptora u poprečno-prugastim mišićima i srcu, pa se usled toga javlja mišićni tremor i tahikardija) i poremećaja u broju receptora koji nastaju nakon dugotrajne upotrebe nekih lekova (ijatrogeni  poremećaji). [Na primer, prilikom naglog prestanka uzimanja propranolola (blokator b-adrenergičkih receptora), 2-adrenergičkih receptora u srcu, pojačava seusled povećanja broja odgovor na prirodne agoniste (kateholamine), tako da dolazi do poremećaja u električnoj aktivnosti srca, a  javljaju se i anginozni napadi. Dugotrajna upotreba neuroleptika (blokiraju dopaminergičke receptore) dovodi do povećanja broja dopaminergičkih receptora u strijatumu ovih pacijenata, što će usloviti pojačan odgovor na delovanje dopamina i njegovih agonista, a klinički do pojave nekontrolisanih koreaformih pokreta (tardivna diskinezija)].

Neuromišićni poremećaji

Osnovni element neuromišićnog sistema je motorna jedinica. Motornu jedinicu čine dva osnovna tipa ćelija: nervna - periferni (spinalni) motorni neuron i mišićna. Pojedini delovi motorne jedinice utiču jedni na druge, lučeći različite trofičke ekscitatorne ili inhibitorne supstance, tako da oštećenje jednih uslovljava i poremećaj u gradji i funkciji drugih. Poremećaji u gradji i funkciji motorne jedinice stoje u osnovi neuromišićnih bolesti. Ako primarno dodje do oštećenja nervne ćelije govori se o “neuropatijama”, a ako je primarno oštećenje na nivou mišićne ćelije o “miopatijama”.U neuromišićnim bolestima dolazi do atrofije mišića (smanjuje se njihova masa) i razvija se mišićna slabost koju prati hipotonija.

Poremećaji  perifernog motornog neuronanastaju usled : propadanja ganglijskih ćelija u prednjim rogovima sive supstance kičmene moždine (spinalne amiotrofije) ili u motornim jedrima kranijalnih nerava koja se nalaze u produženoj moždini i ponsu (bulbarna paraliza), demijelinizacije aksona ovih ćelija (demijelinizirajuće neuropatije) ili presecanja aksona (neuropatija usled retrogradnog odumiranja). Uzroci propadanja ganglijskih ćelija su samo delimično poznati: virus poliomijelitisa, sarkoidoza, trovanje olovom. Posledice zavise od  lokalizacije procesa (npr. kada je zahvaćena lumbosakralna intumescencija sive mase kičmene moždine nastaju donekle simetrične slabosti mišića donjih ekstremiteta, a ako dodje do bulbarne paralize bolesnik teško guta, žvaće i govori, a na kraju se te funkcije potpuno gube). Demijelinizirajuće neuropatije dovode do smanjenja brzine provodjenja nervnih impulsa. Najčešće je zahvaćeno više nerava - polineuropatije, a  znatno redje je zahvaćen samo jedan nerv - mononeuropatije. U najčešće uzroke polineuropatija se ubrajaju:

2

autoimunske bolesti, metabolički poremećaji (uremija, šećerna bolest), unos nekih toksina (alkohol, vinkristin) I nasledni enzimski poremećaji, a najčešći uzrok mononeuropatija je lokalni pritisak (npr. zadebljanje transferzalnog ligamenta u sindromu karpalnog tunela). U slučaju presecanja aksona dolazi do tzv. Waller-ove degeneracije koju karakteriše propadanje aksona i njegovog omotača distalno od mesta oštećenja, s tim što prvo i  najviše stradaju oni delovi aksona koji su najudaljeniji od mesta oštećenja - neuropatija usled retrogradnog odumiranja (engl. dying back).Poremećaji neuromišićne spojniceNeuromišićnu spojnicu čine završni deo motornog neurona i posebno diferencirani deo mišićne membrane izmedju kojih se nalazi virtualni prostor - sinaptička pukotina. Najčešći uzrok poremećaja provodjenja impulsa na nivou neuromišićne spojnice je mijastenija gravis. Mijastenija gravis je autoimunsko, autoantitelima posredovano, oboljenje koje karakteriše abnormalna slabost i zamorljivost skeletnih mišića usled smanjenja broja postsinaptičkih acetilholinskih receptora (AChR). Do smanjenja broja AChR dolazi zbog: ubrzane internalizacije i sledstveno tome degradacije AChR usled vezivanja anti-AChR autoantitela; konformacionih promena AChR izazvanih vezivanjem ovih autoantitela i sledstvene nemogućnosti vezivanja ACh i razgradnje postsinaptičke membrane usled stvaranja kompleksa autoantitela i komplementa.

Poremećaji mišićne ćelijeOštećenja mišićne ćelije mogu dovesti mišićne distrofije - genetski poremećaji koji dovode do progresivnog pogoršanja funkcije skeletnih mišića zbog kombinovane hipertrofije, atrofije i nekroze mišićnih ćelija sa zamenom nekrotičnog tkiva nefunkcionalnim vezivnim tkivom; neki autoimuni procesi (obično zahvataju perifascikularne prostore u kojima se nalazi vezivo i krvni sudovi, a tek sekundarno dolazi do propadanja mišićnih vlakana); i zapaljenjski procesi (najčešće nastaju kao posledica infestacije parazitima), kada se klinički konstatuje bolna, difuzna mišićna slabost i atrofija. [U slučaju infestacije parazitima javljaju se i znaci infekcije i eozinofilija.]

Motorni nervni poremećaji

Poremećaji funkcije piramidnog puta

Centralni nervni sistem kotroliše motornu aktivnost zahvaljujući medjusobnim komunikacijama moždane kore, malog mozga i bazalnih ganglija. Moždana kora na periferiju utiče direktno, posredstvom piramidnog sistema (kortikospinalni i kortikobulbarni put) i posredno, putem ekstrapiramidnih polisinaptičkih puteva, od kojih su najvažniji  kortikoretikulospinalni i kortikorubrospinalni. Piramidni putevi uglavnom kontrološu izvodjenje finih, voljnih pokreta distalnih mišića udova (posebno šake i stopala). Tradicionalno vidjenje motorne kore uključuje gornji motorni neuron čiji se aksoni spuštaju kroz zadnji deo kapsule interne, moždane pedunkule i formiraju piramide u produženoj moždini. U nivou piramida većina vlakana prelazi na suprotnu stranu, kao lateralni kortikospinalni put, a samo 10% silazi neukršteno, kao prednji kortikospinalni

3

put. Aksoni piramidnog sistema se direktno ili idirektno (preko interneurona) povezuju sa ćelijama prednjeg roga kičmene moždine, odnosno sa donjim motornim neuronom. Do oštećenja motorne kore i kortikospinalnog puta najčešće dolazi prilikom ”moždanog udara”. Do moždanog “udara” može dovesti ili ruptura (koja omogućava ekstravazaciju krvi u okolno moždano tkivo) ili tromboza arterija koja uslovljava prekid dovoda krvi u moždanu koru ili kortikospinalni put.  Oštećenje kortikospinalnog puta iznad ukrštanja u piramidama dovodi do slabosti mišića ekstremiteta na  suprotnoj strani tela (hemiplegija). Uz hipofunkciju mišića javlja se i  mišićna hipotonija i hiporefleksija (smanjena refeleksna aktivnost). Uz ove poremećaje su često se javljaju i ipsilateralna oštećenja kranijalnih nerava. Oštećenja piramidnog puta ispod mesta ukrštanja dovode do identičnih promena na ipsilateralnoj strani tela. Uz mišiće ekstremiteta zahvaćeni su i mišići lica (obično samo donje polovine lica zbog obostrane inervacije mišića gornje polovine lica.Cerebrovaskularne bolesti

Uključuju: ishemjski udar, hemoragijski udar i cerbrovaskularne abnormalnosti, kao što su intra¬kranijalne aneurizme i arteriovenske malformacije. Uzrokuju 200,000 smrti svake godine u USA i glavni su uzrok invaliditeta. Incidenca raste sa godinama, i očekuje se da će se značajno povećavati sa produžetkom životnog veka. Većina se manifestuje naglom pojavom fokalnog neurološkog deficita, što se opisuje u anglosaksonskoj literaturi rečima "struck by the hand of God"

Moždani udar

Ili cerebrovaskularni insult = iznenadni nastanak neurološkog deficita usled fokalnog vaskularnog ispada. Ova definicija je klinička, a kliničke manifestacije moždanog udara su krajnje varijabilne s obzirom na kompleksnu anatomiju mozga i njegove vaskularizacije. Za postavljanje dijagnozese koriste i laboratorijska ispitivanja i brain protoka krvi koje trajeimaging. Cerebralna ishemija nastje usled duže od nekoliko sekundi. Neurološki simptomi se javlajju u toku nekoliko sekundi budući da u neuronima nema glikogena tako da ćelije brzo ulaze u hipoenergozu. Ako se protok krvi brzo uspostavi, moždano tkivo može da se potpuno oporaviti, tako da su simptomi ishemije tranzitorni, i tada se govori o tranzitornom ishemijskom ataku (TIA). Tipično neurološki znaci i simptomi TIA traju  5-15 min ali, prema definiciji, moraju se povući za <24 h. Ako prekid cirkulacije traje više od nekoliko minuta, razvija se infarkt moždanog tkiva. Moždani udar se dogodio ako neurološki simptomi i znaci perzistiraju >24 h.

Generalizovana cerebralna ishemijaGeneralizovano cerebralnog protoka krvi usled hipotenzije (npr. srčane aritmije, infarkt miokarda, hemoragijski šok) obično dovodi do sinkope. Ako se nizak cerebralni protok održava duže vreme, dolazi do infarkta u graničnoj zoni izmedju područja

4

snabdevanja velikih cerebralnih arterija. U težim slučajevima, globalna hipoksija-ishemija dovodi do široko rasprostranjene moždane lezije, odnosno do tzv. hipoksijske-ishemijske encefalopatije.

Fokalna ishemijaili infarkt obično nastaje usled: tromboze  cerebralnih krvnih sudova ili embolije iz arterija proksimalno od srca.

Infarkt mozgaAkutna protoka krvi u regionu do  okluzija intrakranijalnih krvnih sudova mozga koji snab¬de¬va. Veličina redukcije zavisi od kolateralnog krvotoka. Kada protok padne na nulu, smrt moždanog tki¬va nastupa u toku 4 -10 min; kada je protok <16 -18 mL/100 g tkiva per min dolazi do infarkta unu¬tar 1 h; a kada je  <20 mL/100 g tkiva per min javlja se ishemija bez infarkta sem ako ovo stanje tra¬je nekoliko sati ili dana. Ako se cirkulacija uspostavi pre nego što nastupi ćelijska smrt, javljaju se samo prolazni simptomi, tj. TIA. Tkivo koje okružuje središte infarkta je ishemično, ali reverzi¬bil¬no disfunkcionalno i opisuje se terminom ishemijska penumbra. Penumbra se može vizuelizovati MRI. Na mestu ishemijske penumbre nastaje infarkt ako ne dodje do promena u protoku krvi, tako da trombolitička terapija i druge ter koje se ispituju imaju za cilj “spašavanje” ishemijske penumbre. Ćelijska smrt nastaje posredstvom dva odvojena puta: nekrotični u kojem dolazi do brzog propadanja citoskeleta usled hipoenergoze; apoptotski. Ishemija dovodi do nekroze usled nedostatka glukoze  što uzrokuje nemogućnost stvaranja ATP u mitohondrijama. (Bez ATP-a, membranske jonske pumpe prestaju da rade, neuroni se  depolarizuju, dolazi do CCa++ u ćeliji.) Ćelijska depolarizacija takodje dovodi do oslobadjanja glutamata iz sinaptičkih termina, a višak ekstracelularnog glutamata dovodi do neurotoksićnosti vezujući se za postsinaptičke glutamatne influks Ca++ u neurone. Slobodni radikali nastalireceptore i degradacijom membranskih lipida i mitohondrijskom disfunkcijom dovode do katalitičke destrukcije membrana i oštećenja drugih vitalnih funkcija ćelije. Ishemija manjeg stepena, kao u ishemijskoj penumbri, favorizuje ćelijsku apoptotsku smrt. Jasno je da groznica, kao i hiperglikemija [glukoza > 11,1  - 16,7 mmol/L]  dramatično pogoršava ishemiju, te da ih treba sprečavati.

Poremećaji funkcije ekstrapiramidnog sistema

Izraz ekstrapiramidni motorni sistem široko se koristi u klinici  i opisuje onaj deo mozga i moždanog stabla koji učestvuje u motornoj kontroli, sa izuzetkom kortikospinalnog (piramidnog) sistema.

5

Ekstrapiramidni motorni sistem uključuje: - bazalne ganglije i njihove puteve, bazalne ganglije dobijaju informacije uglavnom iz moždane kore kuda i upućuju izlazne informacije. Bitan deo sistema bazalnih ganglija čine striatnopalidni kompleks, tj. nukleus kaudatus i putamen (neostrijatum), odnosno globus palidus (paleostrijatum). Supstanca nigra i suptalamusna jedra nisu  morfološki deo bazalnih ganglija, ali su sa njima funkcionalno nedeljivo povezani, te se smatraju njihovim sastavnim delom. Bazalne ganglije ostvaruju svoju ulogu u motornoj kontroli kroz stalnu interakciju sa moždanom korom i kortikospinalnim putem. - delove moždane kore koji daju projekcije u bazalne ganglije, - delove cerebeluma koji daju projekcije u bazalne ganglije, - delove retikularne formacije koji su povezani sa bazalnim ganglijama i moždanom korom i- talamusna jedra koja su povezana sa bazalnim ganglijama i retikularnom formacijom.

Ekstrapiramidni sistem kontroliše, uglavnom, automatske pokrete, tonus skeletnih mišića i održava¬nje posturalnih refleksa. 

Danas se zna da u sklopu sistema bazalnih ganglija funkcioniše više neurotransmiterskih sistema:•   sistem dopaminskih neurona koji su locirani u supstanciji nigri, a daju projekcije u nukleus kaudatus i putamen (nigrostrijatni put); •   sistem neurona koji sadrže γ-aminobuternu kiselinu (GABA), koji su locirani u nukleusu kaudatusu i putamenu, a daju projekcije u supstanciju nigru; •   sistem acetilholinskih neurona koji su locirani u moždanoj kori, a daju projekcije u nukleus kaudatus i pitamen (unutar strijatuma najviše je acetilholinskih interneurona)  i  •   brojni noradrenalinski, serotoninski i drugi sistemi neurona koji su locirani izvan sistema bazalnih ganglija, a daju projekcije u ovaj sistem.

Najvažnije funkcije bazalnih ganglija su: pomoć korteksu u ostvarivanju podsvestnih, naučenih pokreta i učešće u planiranju multiplih paralelnih i konsekutivnih pokreta koje je neophodno povezati da bi se ostvario odredjenii zadatak. Motorne aktivnosti koje zahtevaju kontrolu bazalnih ganglija uključuju: ispisivanje svih slova azbuke, bacanje lopte, kucanje na mašini itd. Bazalne ganglije su takodje neophodne za modifikovanje brzine izvodjenja,  kao i za odredjivanje opsega ovih aktivnosti (npr. pisanje malih ili velikih slova). Zajedno sa motornom korom i somatskom senzornom korom (u parijetalnom režnju), bazalne ganglije učestvuju u planiranju neposrednog odgovora na iznenadni napad, poput udara pesnicom u lice. Pri oštećenju bazalnih ganglija javljaju se poremećaji u izvodjenu pokreta, koji se manifestuju u dva osnovna oblika: kao siromaštvo pokreta (akinetsko-rigidni sindrom) i kao obilje  neželjenih pokreta (koreoatetoze i diskinezije).

6

Parkinson-ova bolest (PB)

Najčešća neurodegenerativna bolest koju karakteriše akumulacija u neuronima presinaptičkog proteina α – sinukleina i različit stepen  parkinsonizma

James Parkinson, 1917“ ...involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a funning pace, the senses and the intellects  uninjured.”

• rhythmic tremor at rest• rigidity with “cog-wheel characteristic”• akinesia

Pure Parkinsonism   Parkinsonism with other features   PseudoparkinsonismParkinson's disease   Progressive supranuclear palsy   Essential TremorDrug-induced parkinsonism   Multiple system atrophy   Vascular (or arteriosclerotic) pseudoparkinsonism

Postencephalitic parkinsonism   Basal ganglia calcification    MPTP parkinsonism   Repetitive head trauma    Other toxins, e.g. manganese   Cerebral anoxia   

 Parkinsonizam je sindrom koji karakteriše•   smanjenje i usporenost pokreta (bradikinezija), •   tremor u mirovanju (tremor se definiše kao "approximately rhythmic and roughly sinusoidal movement of variable amplitude and frequency") *,•   Mišićni rigiditet (rigiditet zupca na točku, engl. ‘cog-wheel rigidity’ )•   karakterističan položaj (engl. shuffling gait)•   fleksioni položaj tela .

* Lekovi koji mogu da pogoršaju tremor: valproična kiselina, litium, -adrenergički agonisti, metilksantini, tiroksin, glukokortikoidi, triciklični antidepresivi, blokatori preuzimanja serotonina. Prestanak uzimanja lekova koji izazivaju tolerancu, tireotoksikoza, stanja sa pojačanim adrenergičkim  tonusom mogu da pojačaju fiziološki tremor i da mimikriraju ili pojačaju patološki tremor

Skoro svi oblici parkinsonizma nastaju usled redukcije dopaminske transmisije u bazalnim ganglijama. Sporadična i idiopatska PB smatra se odgovornom za 75% svih parkinsonizama; a  25% nastaje usled genetski definisanih poremećaja i drugih uzroka uključujući neurodegenerativne poremećaje, cerebrovaskularnu bolest, trovanja (Mn, 1-methyl-4- phenyl-1,2,3,6, tetrahidropiridin –MPTP - hemijski sličan sintetskom heroinu ), lekove (antagonisti dopaminskih receptora), virusne infekcije (postencefalitična), traume.

7

PB pogadja >1 miliona u ljudi u USA (1% svih >55 godina). Javlja se u uzrastu od 35-85 godina, najčešće oko 60. Traje od 10-25 godina.

Familijarni oblici koji se nasledjuju autozomno dominantno i recesivno (čine  5% svih slučaje¬va)ovi oblici se javljaju ranije, tipično pre 50. godine i traju duže nego tipičniji "sporadični" oblici PB. Iako u većine bolesnika sa PB postoji jasna genetska komponenta, epidemiološki podaci ukazu¬ju da pored genetske vulnerabilnosti važnu ulogu ima i delovanje epidemioloških faktora. Faktori rizika uključuju: pozitivnu porodičnu anamnezu, muški pol, povrede glave, izlaganje delovanju pesticida, konzumiranje bunarske vode, život u ruralnoj sredini, ↓unos vitamina i antioksidanata. Incidencu bolesti smanjuju: konzumiranje kafe, pušenje, korišćenje NSAD, substituciona terapija estrogenima u žena u postmenopauzi.

↑ DA transmisije dovodi do egzacerebracije SCH, a ↓ DA neurotransmisije ima terapijski efekat u SCH. Slika!

Dijagnoza PB se može se, sa izvesnom sigurnošću, postaviti ako su prisutna najmanje 2 od 3 kardinalna znaka — tremor u mirovanju (posebno važan, prisutan u 85% obolelih, sa pravom PB), rigiditet  i bradikinezija. Unilateralni, postepeni razvoj simptoma dalje podržava dijagnozu. Sliku treptanje, pogurenost, rane PB dopunjavaju: lice kao maska, slobodni pokreti ruku. Može se javiti i blagi osećaj slabosti i zamora, poremećaji koordinacije, bolovi, diskomfor.

Poremećaji držanja (osturalni poremećaji) sa vukućim malim koracima i tendenca da se okreće en bloc su prominentne karakteristike PB. Karakteristično držanje je takodje klasičan znak, nastaje usled kombinacije fleksionog položaja i gubitka posturalnih refleksa tako da bolesnik ulaže napor da  "catch up“ ravnotežu. Ukrućenost (Freezing of gait), javlje se sa napredovanjem bolesti, obično pri započinjanju kretanja (start hesitation), kada bolesnik menja pravac kretanja ili se okreće,  pri prolasku kroz uzak prolaz kao što su vrata. Poremećaji ravnoteže i s napredovanjem bolesti. Fleksija glave, pogurenost idržanja  se nagnutost gornjeg dela tela, tendenca da se ruke drže u fleksionom položaju tokom kretanja se podjednako često javljaju  kao i poremećaji položaja prstiju i šaka. Posturalna nestabilnost je jedna od karakteristika koja najviše ugrožava bolesnika u uznapredovaloj bolesti, budući da usled nje dolazi do padova i povreda koji značajno doprinose morbiditetu i mortalitetu.

Ne-motorni poremećaji u PB –   depresija –   kognitivni poremećaji,–   anksioznost, –   poremećaji spavanja, –   senzorne nenormalnosti i bol, –   gubitak osećaja mirisa (anosmia), –   poremećaji autonomnih funkcija (ortostatska hipotenzija, konstipacija,  učestalo

8

mokrenje, ekscesno znojenje, seboreja).

Fiziološka osnova: široko rasprostranjeni poremećaji koji zahvataju moždano stablo, olfaktorni sistem, talamus, kortikalne strukture. Psihotični simptomi se javljaju u 6 - 40% bolesnika sa PB. Rani simptomi uključuju: vizuelne halucinacije (obično ljudi i životinje) sa očuvanom uvidjavnošću. Iako su depresija i demencija glavni faktori rizika za psihotične simptome u PB, simptomi su često izazvani terapijom (dopaminomimetici, antiholinergici, amantadin, selegin).

EPILEPSIJA

Napad, paroksizam (engl. seizure od latinskog sacire što znači zgrabiti, engl. to take possession of) je paroksizmalni dogadjaj koji nastaje usled abnormalnog, ekscesivnog, hipersinhronog pražnjenja grupe neurona u CNS-u. Zavisno od lokalizacije, ova abnormalna aktivnost CNS-a može imati različite manifestacije, od dramatičnih konvulzija, do poremećaja koji su praktično nevidljivi za posmatrača. Mnogi faktori mogu dovesti do ovih napada; 5-10% ukupne populacije je imalo makar jedan napad, najčešće u ranom detinjstvu ili kasnom odraslom dobu.

Napad: kliničke manifestacije abnormalne i ekscesne ekscitacije jedne populacije kortikalnih neurona. Epilepsija: tendeca pojave rekurentnih napada koji nisu provocirani sistemskim ili neurološkim insultima. Epileptogeneza: niz dogadjaja koji transformiše normalnu neuronsku mrežu u hiperekscitabilnu mrežu. Od pojma  napad treba razlikovati pojam epilepsija. Epilepsija = stanje u kojem osoba ima rekurentne napade usled hroničnog procesa. Drugim rečima, osoba koja  je imala 1 napad ili rekurentne napade usled poremećaja koji se mogu korigovati ili izbeći ne znači da ima epilepsiju. Epilepsija označava klinički fenomen, a ne jedan nozološki entitet, budući da postoji više kliničkih oblika epilepsije koji su izazvani različitim faktorima. Klinički i patološki mogu se razlikovati različiti epilepsijski sindromi, pri čemu njihove kliničke karakteristike i patološke promene mogu ukazivati na njihovu etiologiju.

Koristeći definiciju epilepsije - 2 ili više neprovociranih napada, incidenca epilepsije, zavisno od populacije, kreće se od 0.3 do 0.5%. Odredjivanje tipa napada je značajno za postavljanje dijagnoze, za prognozu bolesti i odabir terapije. 1981, the International League Against Epilepsy (ILAE) je izvršila klasifikaciju epilepsijskih napada na osnovu kliničkih karakteristika napada i elektroencefalografskih promena u napadu.

Od Mikroscopskog do Makroskopskog nivoa (Elektroencefalogram - EEG) Slika!

Napadi se dele na : parcijalne (sinonim za fokalne) i generalizovane. Parcijalni su oni kod kojih je poremećaj lokalizovan u odredjenim delovima cerebralnog korteksa. Generalizovani uključuju simultano različite regione mozga. Parcijalni su obično vezani za strukturne abnormalnosti u mozgu. Nasuprot tome, generalizovani  nastaju usled

9

celularnih, biohemijskih ili strukturnih abnormalnosti koje imaju široko rasprostranjenu distribuciju.

PARCIJALNI NAPADIZahvataju manje moždane regione. Ako ne postoje poremećaji svesti tokom napada, kliničke manifestacije su relativno jednostavne - jednostavni parcijalni napad (engl.

simple partial seizure). Ako dolazi do poremećaja svesti - kompleksni parcijalni napad (engl. complex partial seizure). Pored ovih, značajnu podgrupu čine napadi koji počinju

kao parcijalni, a onda se šire difuzno kroz korteks - parcijalni napad sa sekundarnom generalizacijom (engl. partial seizures with secondary generalization).

GENERALIZOVANI NAPADIPrema definiciji, generalizovani napadi nastaju u obe hemisfere simultano. Medjutim,

danas je nemoguće potpuno isključiti postojanje fokalnih regiona abnormalne aktivnosti sa sekundarnom generalizacijom. Usled toga generalizovani napadi se mogu definisati

kao bilateralni klinički i elektrokardiografski poremećaji bez evidentnog fokalnog početka. Srećom, nekoliko tipova generalizovane epilepsije imaju jasne karakteristike

koje olakšavaju kliničku dijagnostiku.

Absence Seizures (Petit Mal): Karakteriše ih iznenadan, kratkotrajan svesti bez gubitka posturalne kontrole. Tipično vreme trajanja se meri sekundama, svest se vraća naglo kako

se i izgubila, i nema  postiktalne konfuzije. Mada gubitak svesti mođe biti klinički neprimetan (inaparentan) ili jedina manifestacija epilepsijskog pražnjenja, oni su obično

praćeni subtilnim bilateralnim motornim poremećajima (brzi pokreti očnih kapaka, pokreti žvakanja ili klonični pokreti ruku male amplitude).

Generalizovani, tonično-klonični napadi (Grand Mal): Javljaju se u 10% svih slučajeva epilepsije. Najčešći oblik napada koji nastaje usled metaboličkih poremećaja i kao takav često se vidja u različitim kliničkim uslovima. Napad obično počinje naglo, mada neki

bolesnici opisuju nejasne prodromalne simptome koji se javljaju nekoliko sati pre napada. Ovi prodromalni simptomi se razlikuju od stereotipne aure koja je povezana sa fokalnim napadima sa sekundarnom generalizacijom. Inicijalnu fazu obično karakterišu tonične kontrakcije muskulature čitavog tela. Tonične kontrakcije ekspiratorne muskulature i muskulature laringsa glasnog stenjanja (engl.  "ictal cry“). Dolazi do poremećaja

respiracije, sekrecija se nakuplja u orofarinksu, razvija se cijanoza. srčane tonusa simpatikusa ujed jezika. Kontrakcija mišića žvakača frekvence, krvnog pritiska, širenja zenica. Nakon 10 - 20 s,tonična kloničnu fazu, tako da se smanjuju periodi mišične relaksacije ifaza mišićne kontrakcije. Periodi relaksacije se progresivno

produžuju do kraja iktalne faze, koja obično traje ne duže od 1 min. Postiktalnu fazu karakteriše neresponzivnost, mlitavost mišića, ekscesna salivacija koja izaziva

stridorozno disanje i parcijalnu obstrukciju disajnih puteva, nekontrolisano pražnjenje bešike i creva. Bolesnik se osvešćuje postepeno (minuti – h) i tada se javlja postiktalna konfuznost. Nakon toga bolesnik se obično žali na glavobolju, zamor, mišićni bol, što

može datraje više časova.

10

MEHANIZMI INICIJACIJE I PROPAGACIJE NAPADAParcijalni napadi - Započinju aktivnošću neurona u jednom regionu korteksa koja se širi na susedne regione, tj., razlikuje se faza inicijacije i faza propagacije napada. Fazu inicijacije karakteriše:  visoka frekvenca pražnjenja neurona i hipersinhronizacija. Pražnjenje nastaje usled relativno dugotrajne depolarizacije membrane nervne ćelije izazvane influksom ekstracelularnog Ca2+,  zbog čega se otvaraju voltno-zavisni stvaranja repetitivnih akcionih influksa  Na+ Na+ kanali potencijala. Ovo prati stvaranje hiperpolarizirajućeg naknadog –aminobuternu kiselinu (GABA) ilipotencija posredstvom receptora za posredstvom K+ kanala (zavisno od tipa ćelije). Sinhronizacijom pražnjenja iz dovoljnog broja neurona nastaje tzv. šiljak (engl.) spike na EEG-u. Normalno, širenje pražnjenja sprečava hiperpolarizacija i  inhibicija koju obezbedjuju okružujući inhibicijski neuroni. Kada je aktivacija dovoljna dolazi do regrutacije susednih neurona brojnim koncentracija K+mehanizmima. Repetitivna pražnjenja dovode do: ekstracelularno,  što redukuje hiperpolarizaciju i depolarizuje okolne oslobadjanjaneurone; akumulacije Ca2+ u presinaptičkim terminalima neurotransmitera;  depolarizacijom-indukovane aktivacije N-metil-D-aspartat (NMDA) subtipa ekscitacijskih aminokiselinskih i do  influksa Ca2+ i aktivacije neurona. Angažovanjemreceptora, dovoljnog broja neurona dolazi do gubitka okružujuće inhibicije i propagacije aktivnosti u susedne regione, posredstvom lokalnih kortikalnih konekcija, kao i u udaljene, posredstvom dugih komisuralnih puteva ( kao što je corpus callosum).

Mnogi faktori kontrolišu ekscitabilnost neurona, tako da se pretpostavlja da postoje i brojni mehanizmi kojima mogu nastati promene koje dovode do ekscesnog paražnjenja. Intrinzični mehanizmi:  Promene u provodljivosti jonskih kanala, Karakteristike odgovora membranskih receptora, Citoplazmatsko puferisanje, Sistem sekundarnih glasnika, Ekspresije proteine kao rezultat genske transkripcije, translacije i post-translacijske modifikacije. Ekstrinzični mehanizmi: Promene u količini ili tipu neurotransmitera koji je prisutan u sinapsi, Modulacija receptora posredstvom ekstracelularnih jona i drugih molekula i Vremenske i prostorne karakteristike sinaptičkih i postsinaptičkih  signala. Neneuronske ćelije, kao što su astrociti i oligodendrociti, imaju važnu ulogu u mnogim od ovih mehanizama.

Generalizovani napadi - Mehanizmi inicijacije i propagacije (uključujući i tonično-klonične napade) još uvek nisu razjašnjeni. Nešto više se zna o generalizovanim pražnjenjima u absence napadima. Izgleda da su ti napadi vezani za oscilirajuće ritmove koji se normalno generišu tokom spavanja posredstvom krugova koji povezuju talamus i korteks. Ovo oscilatorno ponašanje uključuje interakciju izmedju GABA B receptora, Ca2+ kanala T-tipa, i K+ kanala lociranih u talamusu. Farmakološke studije ukazuju da modulacija ovih receptora i kanala može da dovede od absence napada, i spekuliše se da su genetski oblici absence epilepsije povezani sa mutacijama komponenti ovog sistema.

11

Piramidalni putPiramidalni ili kortikospinalni put (lat. Tractus corticospinalis) je najvažniji motorni put, kojim se ostvaruje voljna kontrola funkcije skeletnih mišića.

Poreklo

12

piramidalni putMotor area of cortex-Motorno područje kore velikog mozgaInternal capsule-Unutrašnja kapsula (bela masa koja razdvaja koru od bazalnih ganglija)Geniculate fibers-Kolenasta vlaknaDecussation of pyramids-Raskrsnica piramidalnih putevaAnterior cerebrospinal fasciculus-Prednji piramidalni put (u kičmenoj moždini)Lateral cerebrospinal fasciculus-Bočni piramidalni put (u kičmenoj moždini)Anterior nerve roots-Prednji korenovi kičmenih živaca

Nervne ćelije čiji aksoni grade piramidalni put nalaze se u motornim oblastima kore velikog mozga. Oko 30% vlakana potiče iz primarne motorne kore, 30% iz premotornog i suplementarnog (dopunskog) motornog regiona moždane kore dok 40% vlakana potiče iz somatskog senzornog regiona. Najdeblja vlakna piramidalnog puta su aksoni velikih Becovih, piramidalnih ćelija, koje se nalaze samo u primarnom motornom korteksu. Becovi neuroni imaju oko 60 μm u prečniku, a aksoni su debeli oko 16μm. Ova vlakna provode impulse brzinom od oko 70 m/s. Pošto postoje dve hemisfere mozga, postoje i dva piramidalna puta. Svaki pojedinačno ima više od 1.000.000 nervnih vlakana, od kojih su oko 34.000 Betsovih (oko 3%).

Put

Nervna vlakna piramidalnog puta napuštaju koru velikog mozga i prolaze kroz zadnji krak unutrašnje kapsule (lat. Capsula interna) između repatog jedra (lat. Nucleus caudatus) i putamena, i naniže u moždano stablo, gradeći piramide produžene moždine. U kaudalnom (donjem) delu produžene moždine se najveći broj vlakana piramidnog puta, oko 80% ukršta (prelazi na suprotnu stranu). Ovo mesto zove se piramidalna raskrsnica lat. decussatio pyramidalis i predstavlja granicu između kičmene i produžene moždine. Vlakna se dalje protežu bočnim (lateralnim) delom kičmene moždine kao lateralni piramidni put. Ovaj put se završava uglavnom na interneuronima (umetnuti neuroni) središnjeg (intermedijalnog) dela sive mase kičmene moždine. Neka vlakna se završavaju direktno na motornim neuronima u prednjim rogovima, a neka na senzornim neuronima zadnjih rogova kičmene moždine.

Manji deo vlakana, oko 20% se ne ukršta u produženoj moždini, već nastavlja da se pruža sa iste strane (ipsilateralno) u vidu prednjeg (ventralnog) kortikospinalnog puta. Međutim i ta vlakna se kasnije ukrštaju u kičmenoj moždini, najvećim delom u vratnom delu.

Funkcija

Glavna funkcija je ostvarivanje voljne kontrole motorike, kao i ostvarivanje nekih finih pokreta. Mišići ruke, glave, jezika (mišiće govora) dobijaju najveći broj svih motornih vlakana, što ukazuje na bitnost ovih mišića i finoću pokreta koji izvode.

13

Poremećaji

Oštećenje piramidalnog puta ili motorne kore velikog mozga npr, usled šloga, mehaničke povrede... dovodi do paralize suprotne strane tela (zbog ukrštanja vlakana). I u drugim bolestima npr. amiotrofna lateroskleroza... može doći do oštećenja prvog motornog neurona (piramidalnog puta).

14

FUNKCIJE VELIKOG MOZGA

Veliki mozak vrši najsloženije funkcije nervnog sistema. Kora velikog mozga ima motorne i senzorne funkcije, a od nje ujedno zavise najsloženiji oblici ponašanja, kao i čovekove psihičke funkcije.

4.1 Motorne zone

Deo korteksa telencefalona neposredno ispred Rolandove brazde čini motorne zone kore. Od tih zona zavise voljni, naučeni pokreti i zato povreda ovog dela kore izaziva PARALIZU,tj. nemogućnost voljnih pokreta. Komande za takve pokrete prenose se aksonima piramidalnog puta u kičmenu moždinu do interneurona, a odatle do motoneurona koji aktiviraju skeletne mišiće.

Svi motorni putevi dele se prema svom početku u dve osnovne grupe:

1. Kortikalni2. Subkortikalni

Kortikalni – motorni put koji povezuje primarno motorno polje kore velikog mozga sa motornim jedrima moždanih živaca.

Dele se na:

a) kortikalne direktne puteve, koji silaze direktno uz moždano stablob) kortikalne indirektne puteve, koji silaze preko malog mozga uz kičmenu moždinu

Subkortikalni – ovu grupu sačinjavaju motorni putevi koji ne polaze iz kore velikog mozga već iz subkortikalnih sivih masa moždanog stabla. Delovi tela koji su pokretljiviji (npr.jezik, palac) zahvataju veću površinu motornog dela kore. Leva polovina tela zastupljena je u desnoj hemisferi, i obrnuto, što zavisi od ukrštanja piramidalnog puta.

Slika 5. Prikaz rasporeda delova telana motornim zonama velikog mozga

4.2 Senzitivne zone

Iza Rolandove brazde i oko bočne brazde nalaze se zone kore velikog mozga koje se nazivaju senzitivnim zonama. Ti predeli kore velikog mozga su konačno odredište puteva kojima se prenose informacije iz receptora u mozak. Receptori su sposobni da reaguju na različite nadražaje. Smešteni su u koži, u potkožnom tkivu, zglobnim čahurama, mišićima i njihovim tetivama i pokosnici kostiju. Nalaze se i u zidovima unutrašnjih organa i zidovima krvnih sudova. U kori velikog mozga vrši se konačno dešifrovanje tih informacija i njihovo dovođenje do nivoa svesti. Do senzitivnih zona kore velikog mozga stižu informacije posredstvom talamusa (osim u slučaju čula mirisa). Odnosno, informacije dolaze do tzv. primarnih senzitivnih zona, a odatle do sekundarnih i

15

asocijativnih zona. Svi delovi čula zastupljeni su u senzitivnim zonama kore, na njima postoji mapa čula, ali je netačna jer neki delovi zauzimaju veću, a drugi manju površinu kore. Svakom delu čula veće osetljivosti (npr. koža na prstima) pripada veća površina senzitivne zone. Senzitivni putevi imaju najmanje tri grupe nervnih ćelija (neuroni I, II i III). Najvažniji senzitivni putevi su spinotalamički put i system medijalnog lemniskusa. Spinotalamički put (tractus spinothalamicus) – senzitivni put kojim se prenose svesni osećaji dodira, toplog, hladnog i bola iz trupa i ekstremiteta. Prva grupa neurona nalazi se u kičmenom ganglionu. Njihovi periferni produžeci polaze iz receptora smeštenih u koži trupa i ekstremiteta. Njihovi centralni produžeci prolaze kroz zadnji koren kičmenog živca i završavaju se u ćelijama zadnjih rogova kičmene moždine, koje čine drugu grupu neurona. Njihovi duži produžeci, aksoni grade spinotalamički put i završavaju se u jedrima talamusa gde se nalaze neuroni treće grupe. Njihovi dugi produžeci, aksoni, završavaju se u primarnom senzitivnom polju.

Sistem medijalnog lemniskusa (lemniscus medialis) – predstavlja senzitivne puteve koji prenose svesne osećaje dodira, vibracija i položaja pojedinih delova tela u prostoru. Sastoji se od tri grupe nervnih ćelija. Povredom primarnih senzitivnih zona izaziva se potpuni gubitak osećaja, a povrede sekundarnih i asocijativnih zona sprečavaju razlikovanje finijih osobina stimulusa i njihovo prepoznavanje. Zahvaljujući funkciji velikog mozga čovek je sposoban da razlikuje karakteristike stimulusa i da prepoznaje njihovo značenje.

4.3 Senzorijalni ili čulni putevi

Prenose utiske posebnog, čulnog senzibiliteta, iz čulnih organa do kore velikog mozga, koji primljene utiske analiziraju i na njih adekvatno odgovaraju.

Čulni putevi su:

a) optičkib) akustičkic) statičkid) olfaktivnie) gustativni

Optički put – prenosi i prihvata svetlosne nadražaje. Polazi od receptora u mrežnjači (štapići i čunići), koji reaguju na svetlost i boje preko nekoliko grupa nervnih ćelija: periferni, centralni, kortikalni i refleksni neuroni, završavaju se u primarnom vidnom polju.

Akustički – prihvata i prenosi zvučne nadražaje. Ovaj put polazi od receptora u unutrašnjem uhu i preko nekoliko grupa nervnih ćelija: periferni, centralni i kortikalni neuroni, završava se u primarnom slušnom polju. 16

Slika 6. Bočna strana velikog mozga

17