PERDARAHAN SUBARAKNOID 1

PERDARAHAN SUBARAKNOID

Perdarahan subaraknoid (PSA) menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO.

Insiden PSA di negara maju sebesar 10-15 kasus setiap 100.000 penduduk. 62%

timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun, kejadian mati mendadak karena PSA

sebesar 2% dari seluruh kasus, sebagian besar (9%) terjadi pada umur dibawah 45

tahun. Pada AVM (Atrio Vena Malformasi) laki-laki lebih banyak dari perempuan.1.2

A. Definisi

Perdarahan subarkniod adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam

ruang subarknoid baik dari tempat lain (PSA sekunder) atau sumber perdarahan

berasal dari rongga subaraknoid itu sendiri (PSA primer).1.2

B. Klasifikasi2

1. PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma atau perdarahan

intraserebral.

2. PSA sekunder, yakni perdarahan yang berasal di luar subaraknoid

umpamanya dari perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.

C. Etiologi

Perdarahan subaraknoid terjadi karena:3.4

1. Pecahnya aneurisma, aneurisma tersebut biasanya kongenital dan 90% terjadi di

sekitar sirkulus willisi pada dasar otak:

Arteri komunikans posterior

1

Kompleks arteri komunikan anterior

Arteri serebri media

Aneurisma sedikit terdapat pada arteri oftalmika, sinus kavernosus, dan

arteri basilaris.

2. AVM (Arteri Vena Malformasi) yang pecah.

3. Hemangioma pecah

4. Sekunder terhadap perdarahan intraserebral.

D. Patofisiologi

Aneurisma Hampir selalu terletak dipercabangan arteri, aneurisma itu

manifestasi akibat suatu gangguan perkembangan emrbional, sehingga dinamakan

juga aneurisma sakular (berbentuk seperti saku) kongenital. Aneurisma berkembang

dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya. Tempat ini

merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resaistensiae),

yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung dan terbentuklah

aneurisma. Aneurismna dapat juga berkembang akibat trauma, yang biasanya

langsung bersambung dengan vena, sehingga membentuk ”shunt” arterivenous.5.6

Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan intraabdominal,

aneurisma intraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan

gambaran penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya

aneurisma Charcot-Bouchard. Pada umumnya faktur presipitasi tidak jelas, oleh

karena tidak teringat oleh penderita.6

2

E. Tanda dan gejala klinik

Sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang mendadak dan hebat sebenarnya

sudah ada berbagai tanda peringatan yang pada umumnya tidak memperoleh

perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter yang merawatnya7

- Rangsangan meningeal : Kaku kuduk Brudzinky, dll

- Nyeri kepala yang hebat dan mendadak, mual, muntah, fotofobia.

- Gangguan kesadaran bervariasi: ringan sampai koma

- Gejala motorik dan sensorik: sesuai lesi

- Keringat↑, mengigil, takikardi, stress ulcer

- Funduskopi: Edem papil 10%

- Sekitar perdarahan: Vasospasme iskemik infark

Peringkat klinis7

Tingkat I : Asimtomatik

Tingkat II : Nyeri kepala hebat tanpa defisit neurologik kecuali paralisis nervus

kranialis

Tingkat III : Somnolen dan defisit ringan

Tingkat IV: Stupor, hemiparese/ hemiplegi, dan mungkin ada rigiditas awal dan

gangguan vegetatif

Tingkat V : Koma, rigiditas reserebrasi, dan kemudian meninggal dunia.

E. Komplikasi8

- Perdarahan ulang (rekuren)

- Hidrosefalus

3

- Vasospasme

- Edem serebri

- Vasospasme

F.Penatalaksanaan

a. Terapi Umum8

- Breathing : menjaga jalan nafas dengan memposisikan kepala sedikit

ekstensi untuk mencegah lidah jatuh kebelakang, pemberian

oksigen 2-3liter/menit

- Brain : mengurangi edema (intake dengan output diseimbangkan)

memenuhi intake cairan dengan pemberian isotonis, seperti

asering 12jam/kolf, atasi gelisah dan kejang

- Bladder : pasang kateter untuk miksi dan mengetahui output ureum.

- Bowel : memenuhi asupan makanan (diet rendah garam), kalori dan

elektrolit

- Burn : demam diatasi dengan pemberian sntiseptik

b. Terapi Khusus7

- Analgetik

- Kortikosteroid IV dengan dosis rendah

- Antikonvulsan profilak : perlu di pertimbangkan

- Anti hipertensi

- Anti fibrinolitik

- Antagonis calsium : anti iskemia dan anti vasokontriksi

4

- Operasi bila perlu

G. Pemeriksaan penunjang3

1. Darah,urin,feses rutin

2. Profil lipid

3. LP

4. CT Scan dengan kontras

5. MRI

6. Angiorafi

H. Prognosis

Bergantung kepada:1

1. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma

2. Lesi tunggal/ multipel: aneurisma multipel lebih buruk

3. Lokasi aneurisma/ lesi: pada a.komunikan anterior dan a.serebri anterior lebih

buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel

(perdarahan ventrikel)

4. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut

5. Gejala: bila kejang memperburuk gejala /prognosis

6. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhrinya

7. Spasme, hipertensi,dan perdarahan ulang semuanya merugikan bagi

prognosis.

5

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 20 tahun dirawat dibangsal Neurologi RS

DR M Djamil Padang pada tanggal 17 Juni 2007 dengan :

6

ANAMNESIS : Alloanamnesis

Keluhan Utama :

Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit terjadi ketika

pasien sedang beraktivitas (makan), di sertai muntah 5 kali, mengeluh nyeri

kepala dan sempat tidak menyahut ketika di panggil (tidak sadar ± 5 menit).

Kejang (-)

Demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-).

Riwayat trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien seorang mahasiswa Universitas Bung Hatta jurusan Ekonomi, kost di

Padang, keluarga di Bukitinggi.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

Keadaan umum : Sedang Frekuensi nadi : 88 x / menit

Kesadaran : CMC Frekuensi nafas : 20 x / menit

7

Suhu : 36,70C Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak teraba pembesaran

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Paru I : gerakan simetris kiri = kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor kiri = kanan

Au : vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

Jantung I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk : batas jantung dalam batas normal

Au : murni, teratur, bising (-)

Perut I : tidak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pk : timpani

Au : bising usus (+) Normal

Punggung I : Penonjolan (-)

Pa : Nyeri tekan (-)

Pk : Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa

8

Status Neurologis :

1. GCS 14 (E3V5M6)

2. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I : -/-

Brudzinsky II : -/-

Kernig : +

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

4. Nn Kranial :

Nervus I : Penciuman baik

Nervus II : Penglihatan baik

Nervus III, IV, VI : Bola mata bisa digerakkan ke segala arah

Nervus V : Mengunyah baik, sensorik baik

Nervus VII : Bisa menutup mata, mengerutkan dahi, mencibir,

bersiul, dan perasaan 2/3 lidah depan normal

Nervus VIII : Suara bisikan +/+

Nervus IX : Perasaan 1/3 belakang lidah baik

Nervus X : Bisa menelan

Nervus XI : menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan baik

Nervus XII : lidah bisa dikeluarkan, tidak ada deviasi, tremor (-)

5. Motorik : tes jatuh ke kanan ( lateralisasi ke kanan )

Ekstremitas superior kanan kiri

Tonus eutonus eutonus

9

Kekuatan 444 555

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 333 555

Trofi eutrofi eutrofi

5. Sensorik : Dengan rangsangan nyeri anggota gerak kiri lebih aktif

menghindari nyeri

6. Otonom : BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+ APR+/+

8. Reflek patologis :

Babinsky : -/- Gordon : -/-

Chaddock : -/- Oppenheim : -/-

8. Pemeriksaan : Pubic sign (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Darah

Hb : 14,4 gr%

Leukosit : 14.700/mm3

Ht : 42 ‰

Trombosit : 181.000 / mm3

GDR : 117 mg%

10

Na : 138 mEq/l

K : 3,0 mEq/l

Cl : 104 mEq/l

Ureum : 26 mg%

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra

Diagnosis topik : Subkortek hemisper serebri sinistra

Diagnosis etiologi : susp pendarahan intra serebral

Diff. Diagnosis : pendarahan subarachnoid

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah lengkap

Brain CT scan

TERAPI

1. Umum

- O2 3l/menit

- Bedrest, elevasi kepala 300

- Infus Ringer laktat 12 jam/kolf

- MB TKTP

2. Khusus

- Neurotam 4x3 gr IV

11

- Alinamin F 1x1 IV

- Ranitidin 2x1 IV

- Kalnex 6x1 gr IV

- Nimotop 4x30 Po

- Laxane syrup 3x1 Cth

- Dilantin 3x1 Po

PROGNOSIS

Quo ad sanam : dubia at bonam

Quo ad vitam : dubia at bonam

FOLLOW UP

18 juni 2007

An/ : Pasien sadar

Mengeluh sakit kepala

PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T Sdg CMC 130/80 80x/menit 20x/menit 36,80 c

SI : Dalam Batas Normal

SN : GCS 15 (E4V5M6)

TRM : Kaku kuduk (-), Kernig (+), Pubic sign (+)

TIK : (-)

Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan

12

Motorik : 444 555333 555

Sensorik : baik

RF +/+, RP -/-

D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM

Lab : Darah :

Hb : 16,7 gr%

Leukosit : 9.700/mm3

LED : 5 / mm3

Ht : 51 ‰

Trombosit : 150.000 / mm3

Hitung Jenis : 0/0/1/90/8/1

GD puasa : 74 mg%

GD 2jpp : 124 mg%

Na : 139 mEq/l

K : 3,9 mEq/l

Cl : 102 mEq/l

Kalsium : 0,1 mEq/l

Uric Acid : 4 mg%

Ureum : 32 mg%

Kreatinin : 1,4 mg%

Kol. Total : 168 mg%

HDL : 58 mg%

LDL :100 mg%

13

TG : 34 mg%

Th/ : - Infus Asering12 jam/kolf


- Alinamin F 1x1 IV

- Ranitidin 2x1 IV

- Kalnex 6x1 mg IV

- Nimotop 4x30 Po


- Dilantin 3x1 Po

19 juni 2007

An/ : Pasien sadar


Demam (+)

PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T Sdg CMC 130/80 90x/menit 22x/menit 37,50C


SN : stq

D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM

Hasil CT Scan : - Pendarahan Intraserebral

- Pendarahan intraventrikular

R/ LP

Th/ : - Infus Asering12 jam/kolf

14


- Alinamin F 1x1 IV

- Ranitidin 2x1 IV

- Kalnex 6x1 mg IV

- Nimotop 4x30 Po


- Dilantin 3x1 Po

- Paracetamol 3x1 Po

- Analsik 3x1 Po

20 juni 2007

An/ : Pasien sadar


PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T Sdg CMC 110/70 90x/menit 22x/menit 370C


SN : stq

D/ Pendarahan intraventrikuler

Th/ Lanjut + Manitol 5 x100cc

21 juni 2007

An/ : Pasien sadar


15

Muntah menyemprot (+)

PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T Sdg CMC 100/60 82x/menit 22x/menit 370 c


SN : GCS 15 (E4V5M6)

TRM : (-)

TIK : (+)

Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan

Motorik : 444 555334 555

Sensorik : stq

RF +/+, RP -/-

D/ PIS + PSA sekunder


22 juni 2007

An/ : Pasien sadar


PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T Sdg CMC 120/70 76x/menit 22x/menit 370 c


SN : stq

D/ PIS + PSA sekunder


16

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki 20 tahun yang di rawat di bangsal

Neurologi RS Dr. M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis hemiparese dektra ec

pendarahan intraserebral dengan differensial diagnosis pendarahan subarakhnoid.

Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis

didapatkan lemah kaki kanan disertai muntah dan sebelumnya sempat mengeluh nyeri

kepala. Pada pemeriksaan fisik status internus tidak ditemukan kelainan. Pada

17

pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS (E3M6V5)= 14, TRM (+), ↑TIK (-),

Motorik lemah anggota gerak sebelah kanan, sensorik : baik.

Setelah dilakukan pemeriksaan Brain CT scan didapatkan kesan perdarahan

intraserebral dan pendarahan intraventrikuler.

Data dari perkembangan perawatan pasien di diagnosa sebagai perdarahan

intraserebral dan perdarahan subarakniod et causa atrio vena malvormasi yang pecah,

karena dari anamnesa pasien masih bisa mengeluhkan sakit kepala pada awal

serangan, kesadaran pasien baik, umur muda dan tidak ada riwayat hipertensi, sakit

jantung dan diabetes millitus

Terapi pada pasien ini meliputi terapi umum dan khusus. Terapi umum berupa

IVFD RL 12 jam/ kolf, diet MB TKTP. Terapi khusus neurotam 4x3gr, alinamin F

1x1, kalnex 6x1, Ranitidin 2x1, Nimotop 4x30, laxane syrup 3x1, dilantin 3x1.

DAFTAR PUSTAKA

1. Junaidi Iskandar. 2001. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke.

PT Bhuana Ilmu Populer kelompok Gramedia. Jakarta.

2. 2.Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press.

Yogyakarta.

3. Hartono.2001.Buku Saku Neurologi, edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran.

Jakarta.

18

4. 4.Misbach. J. 1999. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

5. 5 Mardjono M, Sidharta P. 1989. Neurologi Klinis Dasar, ed 5. PT. Dian

Rakyat. Jakarta.

6. Ngorah I. G. N. 1990. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit dan

Percetakan Universitas Air Langga.

7. Harsono. 1999. Buku Ajar Neurologi Klinis, ed 1. Gadjah Mada University

Press. Yogyakarta.

8. . Tonam. 2004. Panduan Diagnosis dan Penatalaksanaan Ilmu Penyakit

Syaraf. FKUI. Jakarta.

19

Documents

PERDARAHAN SUBARAKNOID 1