SKENARIO 1

PERDARAHAN PERSALINAN

BELLA FRISCA AMALIA

110 2008 053

I. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

1. Definisi

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. Darah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.

2. Klasifikasi

Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder.

1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan pascapersalinan segera).

Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep)

Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran.

3. Etiologi

a. perdarahan dari tempat implantasi plasenta

1. hipotoni sampai atonia uteri

- akibat anestesi

- distensi berlebihan

- partus lama

- partus presipitatus / terlalu cepat

- persalinan karena induksi oksitosin

- multiparitas

- korioamnionitis

- pernah atonia sebelumnya

2. sisa plasenta

- selaput ketuban tersisa

- plasenta susenturiata

- plasenta akreta, inkreta, perkreta

Plasenta akreta : vili melekat pada permukaan miometrium

Plasenta inkreta : vili melakukan invasi kedalam miometrium

Plasenta perkreta : vili menembus miometrium sampai serosa

b. perdarahan karena robekan

- episiotomi yang melebar

- robekan pada perineum , vagina dan serviks

- ruptur uteri

c. gangguan koagulasi

- trombositopeni

4. Faktor resiko

1. Atonia uteri

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri :

Grandemultipara Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn) Partus lama (exhausted mother) Partus precipitatus Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis) Infeksi uterus Anemi berat Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus) Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus

sebelum plasenta terlepas IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati) Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviksPersalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.b. Perlukaan vaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.c. Robekan perineumRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.

3. Retensio plasentaRentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir. Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

4. Inversio uterusUterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

5. Perdarahan karena gangguan pembekuan darah

a. solusio plasenta

b. kematian janin dalam kandungan

c. eklamsia

d. emboli cairan ketuban

e. sepsis

5. Manifestasi klinis

1. Atonia uteri

Gejala dan tanda yang selalu ada:a. Uterus tidak berkontraksi dan lembekb. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:a. Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

2. Robekan jalan lahir

Gejala dan tanda yang selalu ada:a. Perdarahan segerab. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahirc. Uterus kontraksi baikd. Plasenta baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:a. Pucatb. Lemahc. Menggigil

3. Retensio plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada:a. Plasenta belum lahir setelah 30 menitb. Perdarahan segerac. Uterus kontraksi baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihanb. Inversio uteri akibat tarikanc. Perdarahan lanjutan

4. Inversio uterus

Gejala dan tanda yang selalu ada:a. Uterus tidak terabab. Lumen vagina terisi massac. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)d. Perdarahan segerae. Nyeri sedikit atau berat

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:a. Syok neurogenikb. Pucat dan limbung

6. Diagnosis

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun.

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pascapersalinan dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Jika plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir.

Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi; sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontaraksi dengan baik, perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya perlukaan jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit, dengan fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya kematian akibat perdarahan pascapersalinan dapat dicegah.

Tetapi kematian tidak data terlalu dihindarkan, terutama apabila penderita masuk rumah sakit dalam keadaan syok karena sudah kehilangan banyak darah. Karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi di luar rumah sakit, perdarahan post partum merupakan sebab utama kematian dalam persalinan.

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan(1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri(2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.(3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:- Sisa plasenta atau selaput ketuban- Robekan rahim- Plasenta suksenturiata

(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah(5) Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

7. Komplikasi

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia.

Penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.

8. Tata laksana

Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri, dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometrin intravena.

Tiga tindakan ini tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, perlu dilakukan:

a. Kompresi bimanual pada uterusCaranya:Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam vagina dan sambil membuat kepalan letakkan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari didepan serta jari-jari lain dibelakang uterus. Sekarang corpus uteri terpegang antara dua tangan; tangan kanan melakukan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri.Kelemahannya:Kompresi bimanual melelahkan penolong sehingga jika tidak lekas mberi hasil, perlu diganti dengan perasat lain.

b. Perasat DickinsonPerasat Dickinson mudah dilakukan pada seorang multipara dengan dinding perut yang sudah lembek.Caranya:Tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-bagian uterus, dengan jari kelingking sedikit diatas symphisis pubis melingkari bagian tersebut sebanyak mungkin, dan mengangkatnya ke atas. Tangan kiri memegang corpus uteri dan sambil melakukan massage,menekannya kebagian bawah kearah tangan kanan dan ke belakang kearah peritonium. Akhirnya masih dapat dilakukan tamponade uterovaginal.Kelemahannya:Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya tanpa usaha-usaha tersebut diatas perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagipula dikhawatirkan bahwa tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak menghindarkan perdarahan dalam uterus belakang tampon.

c. Teknik lainDengan seorang pembantu memegang dan menahan fundus uteri, tangan kiri penolong diletakkan di vagina dengan ujung-ujung jari untuk sebagian masuk ke serviks uteri. Tangan kanan dengan petunjuk tangan kiri memasukkan tampon kasa panjang kedalam uterus sampai cavum uteri terisi penuh. Untuk menjamin bahwa tampon benar-benar mengisi cavum uteri dengan padat, kadang-kadang usaha memasukkan tampon dihentikan sebentar untuk memberi kesempatan kepada tangan dalam uterus untuk menekan tampon pada dinding cavum uteri. Dengan mengisi cavum uteri secara padat, dapat dihindarkan terjadinya perdarahan di belakang tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada myometrium untuk berkontraksi. Sesudah uterus diisi, tampon dimasukkan juga ke dalam vagina. Tampon diangkat 24 jam kemudian.

Pada perdarahan diatas masih ada kemungkinan dilakukannya laparotomi yaitu melakukan ikatan arteria hipogastrika kanan dan kiri atau histrektomi. Sedangkan terapi terbaik terhadap perdarahan yang disebabkan oleh hipofibrinogenemia ialah transfusi darah segar, ditambah dengan pemberian fibrinogen jika ada persediaan.

Jadi tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri dibagi dalam tiga tahap:

Tahap I: Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan memasang gurita.Tahap II: Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya diberikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan:a. Perasat Zangemeisterb. Perasat Fritchc. Kompresi bimanuald. Kompresi aortae. Tamponade utero-vaginalf. Jepitan arteri uterina dengan cara HenkelTamponade utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan, terutama di daerah pedesaan di mana fasilitas lainnya sangat minim atau tidak ada.Tahap III: Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

TINDAKAN UNTUK MENGHENTIKAN PERDARAHAN

1. Kompresi bimanual dan masase uterus 2. Kuretase 3. Tampon uterus 4. Uterotonik 5. Tranfusi 6. Tindakan operatif ( di rumah sakit rujukan )

Ligasi arteri uterina Ligasi arteri iliaca interna Embolisasi pelvik Jahitan dengan metode B-lynch Histerektomi

Gambar 1 Lokasi ligasi arteri hipogastrika

Gambar 2

Suture B Lynch

Pencegahan dengan Obat

Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu.

Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;

Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.2. Grande multipara (lebih dari empat anak).3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).4. Bekas operasi Caesar.5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah sendiri.

hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum,

forsep.2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak

besar.3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.4. Uterus yang lembek akibat narkosa.5. Inersia uteri primer dan sekunder.

Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat), setelah anak lahir.

9. Prognosis

”Perdarahan pascapersalinan tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin”. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.

Pada perdarahan pascapersalinan, Mochtar R.ddk, melaporkan angka kematian ibu 7,9% dan Wiknjosastro H. 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.

II. HIPOTERMI PADA BAYI

1. Definisi

Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan di bawah normal Adapun suhu normal bayi adalah 36,5-37,5 °C. Suhu normal pada neonatus 36,5-37,5°C (suhu ketiak). 

2. Klasifikasi

Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang (suhu 32-36°C). Disebut hipotermi berat bila suhu <32°C, diperlukan termometer ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur sampai 25°C. 

a. Gejala Hipotermi Bayi Baru Lahir- Bayi tidak mau minum atau menetek- Bayi tampak lesu atau mengantuk saja- Tubuh bayi teraba dingin- Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi mengeras(Skleremia)b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin)- Aktifitas berkurang, letargis- Tangisan lemah- Kulit berwarna tidak rata- Kemampuan menghiisap lemah- Kaki teraba dingin

c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin)- Sama dengan hipotermi sedang- Bibir dan kuku kebiruan- Pernafasan lambat- Pernafasan tidak teratur

- Bunyi jantung lambat- Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic

d. Tanda-Tanda Stadium Lanjut Hipotermi- Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang- Bagian tubuh lainnya pucat- Kulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan (Sklerema)

3. Etiologi

1)Jaringan lemak subkutan tipis.

2)Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar.

3)Cadangan glikogen dan brown fat sedikit.

4)BBL (Bayi Baru Lahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi kedinginan.

5)Kurangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang beresiko tinggi mengalami hipotermi.

4. Faktor resiko

Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir

- Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir- Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur- Tempat melahirkan yang dingin- Umur bayi belum cukup saat dipindahkan / dikirim untuk rujukan- Suhu badan tidak terjaga selama perjalanan Rujukan- Asfiksia,hipoksia atau penyakit-penyakit pada bayi

5. PatofisiologiMekanisme terjadinya Hipotermia: Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui:1. Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misal : BBL diletakkan ditempat yang dingin.2. Evaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal : BBL tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.3. Konduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak dengan permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung diganti.4. Konveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi, misal : BBL diletakkan dekat pintu/jendela terbuka.

6. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pengukuran suhu tubuh.

Gejala hipotermia:1. Sejalan dengan menurunnya suhu tubuh, bayi menjadi kurang aktif, letargis, hipotonus, tidak kuat menghisap ASI dan menangis lemah.2. Pernapasan megap-megap dan lambat, denyut jantung menurun.3. Timbul sklerema : kulit mengeras berwarna kemerahan terutama dibagian punggung, tungkai dan lengan.4. Muka bayi berwarna merah terang5. Hipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung, perdarahan terutama pada paru-paru, ikterus dan kematian.

7. Penatalaksanaan

Penanganan hipotermiMenangani Hipotermi(1)Bayi yang mengalami hipotermi biasanya mudah sekali meninggal. Tindakan yang harus dilakukan adalah segera menghangatkan bayi di dalam inkubator atau melalui penyinaran lampu.(2)Cara lain yang sangat sederhana dan mudah dikerjakan setiap orang ialah metode dekap, yaitu bayi diletakkan telungkup dalam dekapan ibunya dan keduanya diselimuti agar bayi senantiasa hangat.(3)Bila tubuh bayi masih dingin, gunakan selimut atau kain hangat yang diseterika terlebih dahulu yang digunakan untuk menutupi tubuh bayi dan ibu. Lakukan berulangkali sampai tubuh bayi hangat. Tidak boleh memakai buli-buli panas, bahaya luka bakar.(4)Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia sehingga bayi harus diberi ASI sedikit-sedikit dan sesering mungkin. Bila bayi tidak dapat menghisap beri infus glukosa 10% sebanyak 60-80 ml/kg per hari.

Pencegahan dan Penanganan Hipotermi Pemberian panas yang mendadak, berbahaya karena dapat terjadi apnea sehingga direkomendasikan penghangatan 0,5-1°C tiap jam (pada bayi < 1000 gram penghangatan maksimal 0,6 °C). (Indarso, F, 2001). Alat-alat Inkubator Untuk bayi < 1000 gram, sebaiknya diletakkan dalam inkubator. Bayi-bayi tersebut dapat dikeluarkan dari inkubator apabila tubuhnya dapat tahan terhadap suhu lingkungan 30°C. Radiant Warner Adalah alat yang digunakan untuk bayi yang belum stabil atau untuk tindakan-tindakan. Dapat menggunakan servo controle (dengan menggunakan probe untuk kulit) atau non servo controle (dengan mengatur suhu yang dibutuhkan secara manual).

Pengelolaan hipotermi(1)Bayi cukup bulan -Letakkan BBL pada Radiant Warner. -Keringkan untuk menghilangkan panas melalui evaporasi. -Tutup kepala. -Bungkus tubuh segera. -Bila stabil, dapat segera rawat gabung sedini mungkin setelah lahir bayi dapat disusukan.

(2)Bayi sakit -Seperti prosedur di atas. -Tetap letakkan pada radiant warmer sampai stabil. Bayi kurang bulan (prematur) -Seperti prosedur di atas. -Masukkan ke inkubator dengan servo controle atau radiant warner dengan servo controle.(3)Bayi yang sangat kecil -Dengan radiant warner yang diatur dimana suhu kulit 36,5 °C. Tutup kepala. Kelembaban 40-50%. Dapat diberi plastik pada radiant warner. Dengan servo controle suhu kulit abdomen 36, 5°C. Dengan dinding double. – Kelembaban 40-50% atau lebih (bila kelembaban sangat tinggi, dapat dipakai sebagai sumber infeksi dan kehilangan panas berlebihan). Bila temperatur sulit dipertahankan, kelembaban dinaikkan. Temperatur lingkungan yang dibutuhkan sesuai umur dan berat bayi. Tabel 2.1 Temperatur yang dibutuhkan menurut umur dan berat badan neonatus Umur Berat Badan Neonatus <1200 gr 1201-1500 gr 1501-2500 gr > 2500 gr 0-24 jam 34-35,4 33,3-34,4 31,8-33,8 31-33,8 24-48 jam 34-35 33-34,2 31,4-33,6 30,5-33 48-72 jam 34-35 33-34 31,2-33,4 30,1-33,2 72-96 jam 34-35 33-34 31,1-33,2 29,8-32,8 4-14 hari 32,6-34 31-33,2 29 2-3 minggu 32,2-34 30,5-33 3-4 minggu 31,6-33,6 30-32,2 4-5 minggu 31,2-33 29,5-32,2 5-6 minggu 30,6-32,3 29,31,8 

Pencegahan bayi hipotermi(1)Mengeringkan bayi segera setelah lahir Cara ini merupakan salah satu dari 7 rantai hangat ;a.Menyiapkan tempat melahirkan yang hangat, kering dan bersih.b.Mengeringkan tubuh bayi yang baru lahir/ air ketuban segera setelah lahir dengan handuk yang kering dan bersih.c.Menjaga bayi hangat dengan cara mendekap bayi di dada ibu dengan keduanya diselimuti (Metode Kangguru).d.Memberi ASI sedini mungkin segera setelah melahirkan agar dapat merangsang pooting reflex dan bayi memperoleh kalori dengan : -Menyusui bayi. -Pada bayi kurang bulan yang belum bisa menetek ASI diberikan dengan sendok atau pipet. -Selama memberikan ASI bayi dalam dekapan ibu agar tetap hangat.e.Mempertahankan bayi tetap hangat selama dalam perjalanan pada waktu rujukan.f.Memberikan penghangatan pada bayi baru lahir secara mandiri.g.Melatih semua orang yang terlibat dalam pertolongan persalinan. Menunda memandikan bayi lahir sampai suhu tubuh normal

Memandikan bayi baru lahirUntuk mencegah terjadinya serangan dingin, ibu/keluarga dan penolong persalinan harus menunda memandikan bayi.a.Pada bayi lahir sehat yaitu cukup bulan, berat < 2500 gram, langsung menangis kuat, memandikan bayi ditunda 24 jam setelah kelahiran. Pada saat memandikan bayi, gunakan air hangat.b.Pada bayi lahir dengan resiko, keadaan umum bayi lemah atau bayi dengan berat lahir 2000 gram sebaiknya jangan dimandikan. Tunda beberapa hari sampai keadaan umum membaik yaitu bila suhu tubuh stabil, bayi sudah lebih kuat dan dapat menghisap ASI dengan baik.

Langkah Pertama1. Siapkan bak mandi yang telah diisi air hangat untuk membilas kira-kira 1/3 bagian dan dua baskom berisi air (boleh hangat atau biasa) untuk membasahi kepala dan badan. Lengkapi bak mandi dengan alas antislip.2. Siapkan handuk lebar membentang yang kering dan bersih, juga waslap kepala dan waslap tubuh, sabun, sampo, serta perlengkapan pembersih tali pusat di dekat bentangan handuk.

3. Siapkan baju dengan kancing di bagian depan. Buka kancingnya dan bentangkan di atas kasur atau perlak salin.4. Gelar selembar popok di atas pakaian, kira-kira menutupi 1/3 bagian bawah baju. Jangan lupa, bagian tali popok diletakkan di atas.5. Siapkan sarung tangan dan kaki kalau perlu dan letakkan pada salah satu sisinya.6. Sediakan kosmetik bayi seperti minyak telon, losion, bedak, dan krem antiruam di dekat bentangan baju.

Langkah keduaa. Letakkan bayi di atas perlak. Buka seluruh pakaiannya, juga kasa pembungkus tali pusat (jika belum puput). Jangan dipaksa apabila pembungkus tali pusat sulit dibuka. Itu terjadi karena adanya perlengketan antara kain kasa dengan tali pusat. Biarkan pembungkus tali pusat itu terlepas dengan sendirinya setelah terkena air.Jika akan dikeramasi, bungkus tubuh bayi dengan handuk kering atau kain bedongan agar tak kedinginan. Sangga punggung dan lehernya dengan tangan kiri sementara ibu jari dan telunjuk menutup telinga kanan dan kiri bayi agar tak kemasukan air. Basuh kepalanya dengan waslap, lalu usapkan sampo secukupnya. Lakukan perlahan karena ubun-ubunnya masih lunak. Usahakan jangan sampai busa sampo mengenai mata bayi meski pada kemasannya tertulis tidak pedih di mata. Bilas kepala bayi dengan waslap yang telah dicelupkan ke dalam air. Lakukan hingga bersih.b. Masih di atas perlak, buka bedongan lalu sabuni bagian depan tubuhnya. Tak perlu khawatir bila tali pusatnya yang belum puput terkena air atau sabun. Miringkan tubuhnya ke kiri dan ke kanan sambil memegangi kepala dan bahunya secara lembut tapi mantap. Lalu, sabuni bagian belakang tubuhnya. Terakhir, sabuni tangan kanan dan kiri dari ketiak hingga ujung jari secara bergantian dan diteruskan dengan kedua kakinya mulai dari bagian selangkangan hingga ujung jari.c. Ambil waslap, celupkan ke dalam air, lalu basuhlah tubuh bayi sampai busa sabun bersih. Kemudian, masukkan bayi ke dalam bak mandi yang telah diisi air hangat kira-kira 1/3 bagian.d. Sangga punggung dan lehernya dengan lengan kiri sementara telapak tangan menyangga ketiak bayi. Basuh kepala dan tubuhnya dengan air hingga kulitnya tak lagi terasa licin oleh sampo dan sabun. Jangan terlalu lama agar bayi tidak kedinginan.e. Letakkan bayi di atas handuk kering dan bersih, keringkan tubuh dan kepalanya. Perhatikan lipatan paha dan tangan, agar bagian itu betul-betul kering. Lalu, pindahkan si kecil ke atas susunan pakaian yang telah disiapkan.Bersihkan tali pusat yang belum puput, bungkus dengan kain kasa yang telah dicelup dengan alkohol 70 persen atau betadin cair.f. Olesi bagian perut dan punggung bayi dengan minyak telon agar hangat.Kalau perlu pakaikan bedak dengan cara menaburkannya di permukaan puff ataupun telapak tangan kita, baru setelah itu dioleskan ke lipatan kulit seperti leher, ketiak, dan paha agar gesekan di daerah itu tak mengiritasi kulitnya. Fungsi ini dapat digantikan oleh losion bayi. Hindari mengoleskan bedak di bagian organ kelamin dan anus bayi karena kerak bedak dapat menjadi tempat perkembangbiakan mikroba. Untuk mencegah ruam popok, olesi lipatan paha dan pantatnya dengan krim antiruam.g. Letakkan bayi dengan posisi kepala tepat di bagian leher baju. Pakaikan popoknya terlebih dahulu, kemudian bajunya. Masukkan tangan bayi ke lubang lengan baju secara bergantian dan kancingkan bajunya. Bila bayi tampak kedinginan, pakaikan sarung tangan dan sarung/kaus kaki. Kemudian, bedong bayi selama kurang lebih 1 jam. Setelah itu, bedong, sarung tangan dan sarung kaki dilepas.

III. HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI

1. Definisikondisi munculnya warna kuning di kulit dan selaput mata pada bayi baru lahir karena adanya bilirubin (pigmen empedu) pada kulit dan selaput mata sebagai akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah

2. Klasifikasi

a. bilirubin direkBilirubin terkonjugasi bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk azobilirubin (reaksi van den Bergh), karena itu sering dinamakan bilirubin direk atau bilirubin langsung.

Peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya gangguan pada hati (kerusakan sel hati) atau saluran empedu (batu atau tumor). Bilirubin terkonjugasi tidak dapat keluar dari empedu menuju usus sehingga akan masuk kembali dan terabsorbsi ke dalam aliran darah.

b. bilirubin indirekBilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) yang merupakan bilirubin bebas yang terikat albumin harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek atau bilirubin tidak langsung.

Peningkatan kadar bilirubin indirek sering dikaitkan dengan peningkatan destruksi eritrosit (hemolisis), seperti pada penyakit hemolitik oleh autoimun, transfusi, atau eritroblastosis fatalis. Peningkatan destruksi eritrosit tidak diimbangi dengan kecepatan kunjugasi dan ekskresi ke saluran empedu sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek.

c. Ikterus Fisiologis (ringan)

Timbul kuning pada umur >24 jam sampai <14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan / telapak kaki

Ikterus fisiologis tidak berbahaya, penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9 pagi selama 30 - satu jam. Tingkatkan frekuensi pemberian ASI, minimal 8 - 12 kali sehari. Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya, sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja. Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat. Bila gejala masih tampak hingga >14 hari segera periksakan ke dokter.

d. Ikterus Patologis (berat) Timbul kuning pada hari pertama (<24 jam) setelah lahir, atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, atau Kuning sampai telapak tangan / telapak kaki, atau Tinja berwarna pucat

Jika tidak segera ditangani, kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak, terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli, pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan

kematian. Jika mengalami salah satu gejala tersebut di atas segera periksakan bayi anda ke dokter.

Nilai RujukanDEWASA : total : 0.1 – 1.2 mg/dl, direk : 0.1 – 0.3 mg/dl, indirek : 0.1 – 1.0 mg/dlANAK : total : 0.2 – 0.8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.BAYI BARU LAHIR : total : 1 – 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.

Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga jika kadar bilirubin yang ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim disebut kenikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl; kadar yang menimbulkan kepanikan adalah > 15 mg/dl. Ikterik kerap nampak jika kadar bilirubin mencapai > 3 mg/dl. Kenikterus timbul karena bilirubin yang berkelebihan larut dalam lipid ganglia basalis.

3. Etiologi

1. Peningkatan produksia. Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.b. Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiranc. Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosisd. Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)e. Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)f. Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLRg. Kelainan congenital2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

Hubungan usia kehamilan dengan penyakit hiperbilirubin Pada bayi yang lahir prematur organ tubuhnya belum matur sehingga belum bisa melakukan metabolisme dengan baik. Bayi dikatakan lahir prematur jika berat badan lahirnya kurang dari 2 kg dan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.

4. Faktor resiko

Faktor resiko terjadinya hiperbilirubin antara lain: Faktor Maternal

Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik. ASI Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa) Faktor Neonatus Prematuritas Faktor genetic Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

5. Patofisiologi

Proses pemecahan sel darah merah (eritrosit) yang berlebihan. Gangguan proses transportasi pigmen empedu (bilirubin). Gangguan proses penggabungan (konjugasi) pigmen empedu (bilirubin) dengan

protein. Gangguan proses pengeluaran pigmen empedu (bilirubin) bersama air.

Gangguan pada proses di atas (dan proses lain yang lebih rumit) menyebabkan kadar pigmen empedu (bilirubin) dalam darah meningkat, akibatnya kulit bayi nampak kekuningan

6. Diagnosis

Penilaian Ikterus Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain.

Pemeriksaan PenunjangBila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :1. Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran2. Bila ibu mempunyai golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan3. Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran

7. Penatalaksanaan

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :1. Menghilangkan anemia2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi3. Meningkatkan badan serum albumin 4. Menurunkan serum bilirubin

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.a. FototherapiFototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

Bayi lahir kurang bulan perlu fototerapi jika:Usia (jam) Berat lahir < 1500 g kadar bilirubin BL 1500 – 2000 g kadar bilirubin BL >2000 g

b. Transfusi PenggantiTransfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama

4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus

Transfusi pengganti digunkan untuk:1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)3. Menghilangkan serum ilirubin4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubinPada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil

c. Therapi ObatPhenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika

Pencegahan

1. Primer

AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat. Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama.

Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik.

AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum.

2. Sekunder

Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum.

Pemeriksaan Golongan Darah

Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Jika darah bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs.

8. Komplikasi

Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat. Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy, tuli nada tinggi, paralisis dan displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup.

IV. SYOK PADA PERDARAHAN POST PARTUM

1. Definisi

syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).

adalah suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok.

2. Klasifikasi

1. Ringan, jka perdarahan < 20% vol darah

2. Sedang , sudah timbul oliguria dan penurunan perfusi organ ke hati,usus dan ginjal

3. Berat, nadi tak teraba dan penurunan kesadaran

3. Etiologi

Hipovolemik syok sering dijumpai dalam klinis, secara etiologi adalah akibat hilangnya volum sirkulasi, misal: pasien luka tusuk dan trauma tumpul, perdarahan saluran cerna dan perdarahan saat kehamilan. Tubuh sebenarnya punya mekanisme kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu melalui mekanisme neuronal dan humoral. Dengan pengetahuan tatalaksana trauma terkini memungkinkan pasien bisa diselamatkan disaat mekanisme kompensasi tubuh tidak memadai.

4. Faktor resiko

Pasien anak yang memiliki volum darah yang lebih sedikit dibandingkan orang dewasa sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum sirkulasi juga akan jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya belum sempurna. Sehingga produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda dalam mempertahankan volum sirkulasinya belum seefektif anak besar. Hati-hatilah akan bahaya kogulopati karena proporsi luas pemukaan tubuh yang akan meningkat sesuai berat badannya dan membuat mudah kehilangan air lewat panas dan terjadinya hipotermia dini.

Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam mempertahankan kehilangan volum sirkulasi. Penyakit ateroskelrosis dan penurunan elastin menyebabkan fungsi dinding arteri menurun, akan menyulitkan kompensasi kehilangan volum sirkulasi. Menurunnya arteriolar kardiak karena vasodilatasi dan penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi otot jantung. Pada usia lanjut mekanisme takikardi untuk respon peningkatan stroke volume melemah karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu miosit di nodul sinoatrial. Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi respon normal tubuh mengkompensasi syok. Terutama penggunaan obat golongan beta-bloker, nitrogliserin, ca-bloker, dan obat anti aritmia.

Penurunan fungsi ginjal juga berkorelasi dengan bertambahnya usia dan bersihan kreatinin turun pada usia lanjut dibanding nilai keratin normalnya. Kemampuan mengkonsentrat urinpun menurun karena sensitifitas terhadap ADH menurun. Semua gangguan pada jantung, pembuluh darah dan ginjal ini secara keseluruhan membuat tubuh gagal menjalankan mekanisme kompensasinya di saat kehilangan darah. Faktor komorbid lainnyapun perlu dipertimbangkan saat tatalaksana perdarahan pada usia lanjut.

5. Patofisiologi

• Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti kulit, pH arteri normal

• Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis metabolik

• Syok berat,penurunan perfusi ke organ vital,terjadi asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorik

6. Diagnosis

Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani secara bersamaan.

Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh, seperti: hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tkarena mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan.

Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dan dengan diaphoresis. Pasien bingung, agitasi dan tidak sadar.

Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi.

Conjunctiva pucat, seperti anemia kronik. Inspeksi Hidung, pharyinx dari kemungkinan adanya darah

Auskultasi dan perkusi dada untuk mengevaluasi gejala hemothorax. Dimana suara nafas akan turun, suara perkusi tumpul diarea dekat perdarahan.

Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal : distensi, nyeri palpitasi, dan perkusi tumpul. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Kejadian yang sering dalam klinis adalah pecahnya aneurysma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis yang bisa mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran scrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas bawah dan lemahnya denyut femoralis.

Lakukan pemeriksaan rectum. Bila ada darah segar curiga hemoroid internal atau external. Pada kondisi sangat jarang curigai perdarahan yang signifikan terutama pada pasien dengan hipertensi portal.

Pasien dengan riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap. Dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat perhatian khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti syok neurogenik.

Lakukan inspeksi awal dengan cepat untuk identifikasi hal yang mengancam jiwa pasien.

Nilai jalan nafas, dengan menanyakan nama pasien. Bila artikulasi baik, pasti jalan nafas bersih.

Periksa oral pharynx dari adanya darah dan benda asing lainnya. Periksa daerah leher, adakah hematom atau deviasi trachea. Auskultasi dan perkusi dada dari tanda pneumothorax atau hemothorax. Palapasi kekuatan dan frekuensi pulsa radialis and femoralis. Periksa dengan cepat adanya perdarahan eksternal. Periksa tanda neurologi dengan menyuruh pasien mengangkat kedua tangan

bergantian, refleks dorsal kaki dengan penekanan. (ATLS) sangat menganjurkan pemeriksaan nerologi sederhana ini, karena bisa menilai tingkat kesadaran pasien apakah pasien sadar penuh, respon terhadap perintah, respon terhadap nyeri, atau tidak ada respon sama sekali. (misal AVPU).

Jaga suhu pasien dengan baik, dengan selimut atau alat penghangat luar lainnya. Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang

bisa mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah perdarahan dikulit kepala. Dan bila dijumpai perdarahan aktif harus

segera diatasi bahkan sebelum pemeriksaan lainnya.

Periksa juga apakah ada darah di mulut dan pharynx. Inspeksi dan Palpasi abdomen. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis

mengindikasikan adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasil kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitus atau instability indikasikan

terjadinya fraktus pelvis dan ini bisa mengancam jiwa karena perdarahan ke retroperitoneum.

Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitus saat palpasi didekat fraktur. Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah perdarahan di sisi fraktur. Terutama fraktur Femur karena bisa hilang darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi.

Tes diagnostic lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal.

• Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dingin

• Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has

• Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurun

7. Penatalaksanaan

• Resusitasi syok hemoragik

1. Atasi perfusi jaringan 2. Baringkan terlentang dengan kaki ditinggikan 3. Bebaskan jalan napas 4. Beri O2 5-10 l/m

Resusitasi cairan

1. Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh darah dan pasang kateter vena sentral 2. Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat

selama 20-30 menit 3. Pertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2O4. Pada syok hemoragik berat dapat diberika cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-

20 ml/kgbb

Obat obatan

• Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan dgn rumus base excess x BB x 1/3, separuh diberikan bolus iv, sisanya melalui infus

• Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah diberikanresusitasi cairan • Kortikosteroid • Antibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin

2mg/kg bb/8 jam• Heparin bila terjadi DIC

Keberhasilan terapi syok

• Tekanan cvp 3-8 cm H2O• Produksi urin 0,5 ml/kg bb/jam• Kesadaran membaik • Perfusi jaringan meningkat • Curah jantung meningkat > 3,5 L/m

V. AGAMA

PEMERIKSAAN OLEH LAWAN JENIS DALAM ISLAM

Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum muslimah, maka menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya. Meski hanya sekedar keluhan yang paling ringan, flu, batuk, pilek, sampai keadaan genting, semisal persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan. Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Baz rahimahullah mengatakan,

“Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing hendaknya terpisah, agar masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan. Inilah kewajiban semua orang.”

Bila memang dalam keadaan darurat dan memaksa, Islam memang membolehkan untuk menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan. Selama mendatangkan maslahat seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, maka ia boleh pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli.

Allah Ta’ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An’am ayat 119:

(padahal) sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepadamu apa yang diharamkan-Nya atasmu. Kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya.

DAFTAR PUSTAKA

Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI, Jakarta.

Prawirodiharjo, Sarwono. 2009. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka

http://www.penyakithepatitis.com/Bilirubin.htm

Hidayat, A. A., 2005, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Salemba Medika, Jakarta.

Schwart, M.W. 2005. Pedoman Klilik Pediatrik. Jakarta : EGC.

http://jilbab.or.id/archives/605-jika-wanita-muslimah-berobat-ke-dokter-lelaki-2/