34
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perdarahan pasca persalinan atau HPP (Hemorrhagic postpartum) adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan adanya gangguan homeostasis. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml pervaginam dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum, atau lebih dari 1000 setelah persalinan sesar (Prawirohardjo, 2008). Kemampuan seorang wanita untuk mengkompensasi akibat perdarahan tergantung pada status kesehatan sebelumnya. Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan postpartum dibagi dua yakni perdarahan postpartum dini terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir dan perdarahan postpartum lanjut terjadi setelah 24 jam sejak bayi lahir (Campbell, 2006). Di negara maju angka kematian ibu sudah jauh menurun, namun perdarahan postpartum tetap menjadi penyebab utama kematian ibu di tempat lain. Hubungan langsung antara kehamilan dengan angka kematian ibu di Amerika Serikat adalah sekitar 7-10 wanita per 100.000 kelahiran hidup (ACOG, 2005). Statistik Nasional menunjukkan bahwa sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara-negara industri, perdarahan post partum menduduki peringkat 3 dalam penyebab utama kematian ibu, bersama dengan emboli dan hipertensi. Di negara berkembang, beberapa negara memiliki angka kematian ibu di lebih dari 1000 wanita per 100.000 kelahiran 1

LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Embed Size (px)

DESCRIPTION

perdarahan pasca persalinan

Citation preview

Page 1: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan pasca persalinan atau HPP (Hemorrhagic postpartum) adalah

perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada

umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai

jumlah 500 ml tanpa menyebabkan adanya gangguan homeostasis. Dengan demikian

dapat dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml pervaginam dapat

dikategorikan sebagai perdarahan postpartum, atau lebih dari 1000 setelah persalinan

sesar (Prawirohardjo, 2008).

Kemampuan seorang wanita untuk mengkompensasi akibat perdarahan

tergantung pada status kesehatan sebelumnya. Berdasarkan waktu kejadiannya

perdarahan postpartum dibagi dua yakni perdarahan postpartum dini terjadi dalam 24

jam pertama setelah bayi lahir dan perdarahan postpartum lanjut terjadi setelah 24 jam

sejak bayi lahir (Campbell, 2006).

Di negara maju angka kematian ibu sudah jauh menurun, namun perdarahan

postpartum tetap menjadi penyebab utama kematian ibu di tempat lain. Hubungan

langsung antara kehamilan dengan angka kematian ibu di Amerika Serikat adalah

sekitar 7-10 wanita per 100.000 kelahiran hidup (ACOG, 2005). Statistik Nasional

menunjukkan bahwa sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post

partum. Di negara-negara industri, perdarahan post partum menduduki peringkat 3

dalam penyebab utama kematian ibu, bersama dengan emboli dan hipertensi. Di

negara berkembang, beberapa negara memiliki angka kematian ibu di lebih dari 1000

wanita per 100.000 kelahiran hidup. 25% dari kematian ibu disebabkan oleh

perdarahan post partum, terhitung lebih dari 100.000 kematian maternal per tahun.

AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists memperkirakan 140.000

kematian ibuper tahun atau 1 wanita setiap 4 menit (ACOG, 2005).

Pada kasus perdarahan terutama perdarahan post partum, Atonia Uteri menjadi

penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam

setelah kelahiran bayi (Cunningham, 2005). Di negara berkembang lebih mungkin

dipengaruhi oleh tingkat manajemen yang diberikan untuk wanita hamil karena

kurangnya ketersediaan obat yang luas yang digunakan dalam manajemen aktif kala

III. Beberapa faktor resiko terjadinya perdarahan pasca persalinan antara yaitu Riwayat

1

Page 2: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

perdarahan pasca persalinan sebelumnya ,solusio plasenta, terutama jika tidak

terdeteksi, plasenta previa , preeklamsia, regangan berlebihan pada uterus (gemelli,

polihidramnion), kelainan perdarahan sebelum kehamilan (Prawirohardjo, 2008).

1.2 Tujuan

Laporan kasus ini bertujuan untuk membahas satu pasien dengan perdarahan

pasca persalinan di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang, sehingga diketahui:

Prosedur penegakan diagnosis perdarahan pasca persalinan yang benar.

Manajemen penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan serta prognosisnya

1.3 Manfaat

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda mengenai perdarahan pasca persalinan dalam hal

pelaksanaan anamnesa dan diagnosis, penanganan awal serta merujuk yang benar

dan tepat.

2

Page 3: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Reg : 1520225

Nama : Ny. R

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : 16 tahun

Agama : Islam

Status : Menikah 1 kali

Lama menikah : 6 tahun

Suami : Tn. M

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Petugas Laboratorium

Pendidikan : 18 tahun

Kehamilan : P0010Ab200

Alamat : Jl. Joyo Tamansari RT 4/6 Malang

Tgl periksa : 11-07-2015 jam 20.25 WIB (UGD)

2.2 Subyektif

2.2.1 Keluhan utama

Perdarahan dari jalan lahir

2.2.2 Perjalanan Penyakit

Pada tanggal 10 Juli 2015 pukul 22.00 pasien mengeluh kenceng-kenceng,

namun pasien tetap berada di rumah. Pada tanggal 11 Juli 2015 pukul 03.00, pasien

mengeluh kenceng-kenceng semakin sering disertai keluarnya darah dari jalan lahir,

pasien lalu dibawa ke RS Melati Husada, dikarenakan kamar di RS Melati Husada

penuh, pasien kemudian dirujuk ke RS Hermina. Dalam perjalanan, bayi lahir spontan

dengan BB +/- 665 gram dan plasenta masih belum lahir. Pasien sampai di RS

Hermina pada pukul 04.00. Perdarahan yang terjadi makin banyak +/- 600 cc dan

plasenta masih belum terlepas, sehigga dilakukan kuretase di RS Hermina. Dalam

perawatan pasien mendapat transfusi WB 2 labu, PRC 2 labu, dan FFP 2 labu. Pasien

3

Page 4: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

disarankan untuk dirujuk ke RSSA dikarenakan terkendala oleh masalah biaya dan

keluarga berunding. Pukul 17.30 pasien tiba di RSSA.

2.2.3 Riwayat Kehamilan/Persalinan

No At/P/I/Ab/E BBLCara

LahirPenolong L/P Umur H/M

1. Ab UK 3 bulan Kuret (+) SpOG - - -

2 Ab UK 3 bulan Kuret (+) SpOG - - -

3 I 665 gr SptBrojol - P 0 hari M

2.2.4 Riwayat Kontrasepsi

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun hingga saat ini.

2.2.5 Riwayat Pernikahan

1 kali selama 6 tahun yang lalu.

2.2.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit sampai menginap di fasilitas kesehatan

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma dan alergi

disangkal oleh pasien.

2.2.7 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan sakit keganasan disangkal.

Riwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit

jantung, asma, dan alergi disangkal oleh pasien.

2.2.8 Riwayat Pengobatan

Pasien menjalani ANC (Antenatal Care) sebanyak 6 kali di SpOG sebelum

partum

Pasien tidak mendapat pengobatan apapun

2.2.9 Riwayat Sosial

Pasien seorang guru, tinggal serumah dengan suami. Sanitasi, ventilasi, dan

kebersihan rumah baik.

2.3 Obyektif

4

Page 5: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

2.3.1 Pemeriksaan Fisik

2.3.1.1 Status Generalis

- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Tinggi badan : 160 cm

- Berat badan : 65 kg

- BMI : 25 kg/m2

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 108x/menit, reguler

- RR : 20x/menit, dyspnea (-)

- Suhu rectal : 36,8 C

- Suhu axilla : 36,6 C

- Kepala dan leher : anemis - / -

icterus - / -

pembesaran kelenjar leher - / -

- Thorax : Jantung S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru vv Rh - - Wh - -

vv - - - -

vv - - - -

- Abdomen : rounded, soefl, FU teraba 3 jari dibawah pusat,

bising usus (+) normal, meteorismus (-)

- Ekstremitas : edema (-), dalam batas normal

2.3.1.2 Status Ginekologi :

- Genitalia eksterna : v/v fluor (-), flux (+) min

- Inspekulo: v/v fluor (-), flux (+) min, tampak portio post partum tertutup,

varises (-), laserasi (-)

- VT : v/v fluor (-), flux (+) min, teraba portio postpartum tertutup, varises (-),

laserasi (-).

CUAF 16-18 minggu

AP : D/S : dbn, massa (-), nyeri (-)

CD : dbn, tidak menonjol

2.3.2 Pemeriksaan Penunjang

5

Page 6: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Laboratorium (11 - 07 - 2015 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,10 g/dL 11.4-15.1

Leukosit 16.510 /µL 4.7000 -11.300

Hematokrit 28,80 % 38-42

Trombosit 182. 103/µL 142-424

Faal hemostasisPPT dan APTT dalam

batas normal

SGOT/SGPT 24/14 U/L 0-32/0-33

Albumin 3,17 g/dL 3,5 – 5,5

Ureum/Creatinin 12,20/0,45 mg/dL 16.6-48.5/<1.2

GDS 74 mg/dL <200

Na/K/Cl 133/3,34/105 mmol/L 136-145/3,5-5/98-106

2.4 Assessment

P0010Ab200 post partum spontan brojol hari ke-0 + post kuretase a/i early HPP

e.c sisa plasenta

2.5 Planning

PDx : -

PTx : MRS intensif kaber

Diet TKTP

Head Elevasi 30o

IVFD :RL 500cc + drip oksitosin 20 IU 30 tpm

Inj. Cefazoline 3 x 1 gr IV (Skin test)

Inj Asam tranexamat 3x 500 mg IV

Terapi oral Asam Mefenamat 3x500 mg

Methergin 3x1 tab

Rob 1x1 tab

PMo :Observasi Vital Signs, keluhan subyektif, kontraksi uterus, fluxus

PEd : KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang:

1. Kondisi pasien, prognosis

2. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan

3. Efek samping dan komplikasi dari tindakan yang dilakukan

2.6 Follow Up

6

Page 7: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Tanggal/

JamS O A P

11/07/2015

04.00

Pasien rujukan dari RSUD

Hermina dengan P0010

Ab200 hemorragic post

partum post kuretase

10-07-2015 jam 22.00

Pasien merasa kenceng-

kenceng.

11-07-2015 jam 03.00

Pasien mengeluh

kenceng-kenceng

semakin sering disertai

keluar darah dari jalan

lahir. Ke rumah sakit

hermina dan dalam

perjalanan bayi lahir

sepontan BB+660 Gram

plasenta keluar dari jalan

lahir.

04.00

Pasien sampai di RS

hermina terdapat

perdarahan +600 ml dan

dilakukan kuretase dan

pasien mendapatkan

cairan berisi oxytocin 2

labu. PRC 2 labu dan FFP

2 labu. Dikarenakan

masalah biaya dirujuk ke

RSSA

17.00 pasien tiba di RSSA

Riwayat keputihan, bau +

keruh, riwayat anyang-

KU: tampak sakit

sedang, GCS 456

TD: 110/70,

N: 108X/menit,

RR: 20x/menit,

Temp : 36,8 C

TB : 160 cm

K/L: an -/-, ict -/-

Tho:

C/ S1S2 tunggal M (-)

P/ Rh -/- Wh -/-

Abd:

TFU ~ 3 jari diatas

pusat, kontraksi uterus

lembek

GE:

- v/v flux (+),

- Insp: v/v flux (+),

- VT:

v/v flux (+), portio post

partum tertutup ,CUAF

~ 16-18 minggu,

APCD dbn

Clot (-)

Lab:

DL:

9,1/16.500/26,8/181.000

FH: 12,5/28,0

SE: 133/3,34/105

Alb : 3,17

OT/PT : 24/14

GDA : 74

Ur/Cr : 12,2/0,45

P0010Ab200

Post

PartumSpontan.

Hari ke-0

+ post kuretase

HPP early e.c

sisa plasenta

+ Anemia

PDx: -

PTx:

- MRS

- Diet TKTP

- Head elevation 30o

- IVFD RL double line:

I: IVFD RL 1000 cc

II: IVFD RL + OD 20

iu 30 tpm s/d 12 jam

PP

- Pasang DC

- Inj:

Cefazolin 3x1 gram

Asamtraneksamat

3x500 mg

- Metylergometrin 3x

1tab

- Asam mefenamat

3x500 mg

- SF 1x1

PMo:

- Vital Sign

- Keluhansubjektif

- Kontraksi uterus

KIE

7

Page 8: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

anyangan disangkal

Riwayat persalinan lalu :

1. Abortus/3bulan/

20mgg/kuretase/spOG

2. Abortus/3bulan/

20mgg/kuretase/spOG

3. Imatur/660gram/-/

Perempuan/spontan

12/07/2015 Keluhan (-)

KU: tampak sakit

sedang, CM, GCS 456

TD: 110/70,

N: 88X/menit,

RR: 20x/menit,

Tax: 36,5oC

K/L: an -/-, ict -/-

Tho:

C/ S1S2 tunggal

murmur(-)

P/ Rh -/- Wh -/-

Abd:

TFU 3

P0010Ab200

Post

PartumSpontan.

Hari ke-1

+ early HPP e.c

sisa plasenta

PDx: -

PTx:

- Bedrest, pindah

ruang 4

- Diet TKTP

- Inj:

Cefazolin 3x1 gram IV

Kalnex 3x1 gram

Methergin3x1 gram

- Oral:

SF 2x1

Methergin 3x1

PMo:

- Vital Sign

- Keluhansubjektif

- Flux

KIE

13/07/2015 Keluhan (-) KU: baik, CM

TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit

RR:20x/menit

Tax: 36,6oC

K/L: an (-/-) ict (-/-)

Tho:

c/ S1S2 tunggal,

murmur (-)

p/ RH -I- Wh -I-

Abd: TFU 2

P0010Ab200

Post

Partus Spt.Bojol

hari ke-2

+post

kuretasePost

early HPP e.c

sisa plasenta

PDx: -

PTx:

- Bed rest pindah

ruang 4

- Diet TKTP

- Inj: Cefazolin 3x1

gram IV

Kalnex 3x1 gram

Methergin3x1 gram

- Oral:

SF: 2x1

Methergin 3x1

8

Page 9: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

PMo:

- Vital Sign

- Keluhansubjektif

- Flux

KIE

9

Page 10: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

BAB 3

PERMASALAHAN

3.1 Apa saja faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan pada pasien

ini?

3.2 Bagaimana penegakkan diagnosisperdarahan pasca persalinan pada

pasien ini?

3.3 Bagaimana manajemen penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan

pada pasien ini?

3.4 Bagaimana prognosis perdarahan pasca persalinan pada pasien ini?

10

Page 11: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Pemisahan Plasenta dan Aktivitas Uterus

Aktivitas biokimia yang mengawali terjadinya kelahiran plasenta dan

membrannya dimulai tepat sebelum mulainya kala 2 persalinan. Pelepasan

membran dimulai dari kala 1. Segera setelah bayi lahir, serabut otot uterus

melakukan kontraksi yang sangat kuat. Serabut otot memendek, ukuran dan

volume uterus menjadi berkurang yang disebut sebagai retraksi. Kejadian ini

difasilitasi oleh struktur spiral dari serabut otot uterus, sehingga penurunan

volume ini menyebabkan penurunan luas area perlekatan plasenta.

Menurut Brandt, kompresi plasenta menyebabkan aliran balik plasenta ke

sinus di desidua basalis. Sinus-sinus ini tertahan oleh kontraksi myometrium

yang kuat, sehingga aliran balik menjadi sistem dengan resistensi yang tinggi,

kemudian sinus menjadi membengkak dan ruptur. Darah dari sinus yang ruptur

menyobek septa-septa yang tipis pada lapisan desidua basalis, sehingga

plasenta dapat terlepas. Kontrol perdarahan pasca persalinan merupakan

kontraksi dan retraksi dari serabut myometrium yang mengelilingi arteri spiralis di

dasar plasenta (Khan, 2008).

Kontraktilitas uterus tergantung pada stimulasi hormonal dan listrik.

Terdapat dua hormon yang berkepentingan pada kontraktilitas uterus kala 3,

yang disebut sebagai oksitosin dan prostaglandin. 1) Oksitosin. Hormon yang

menyebabkan peningkatan kontraksi uterus dengan bekerja pada reseptor

oksitosin myometrium. Walaupun oksitosin sintetik digunakan sebagai agen

terapi untuk perdarahan pasca persalinan, namun peran fisiologisnya pada kala

3 belum terlalu jelas. 2) Prostaglandin, hormon stimulator yang poten pada

kontraktilitas myometrium, yang bekerja melalui siklus AMP yang dimediasi oleh

pelepasan kalsium. Prostaglandin yang mempengaruhi kontraktilitas myometrium

diproduksi di jaringan desidua, plasenta dan fetus. PGE2 dan PGF2α yang

bekerja pada kontraksi uterus muncul selama dan sampai 48 jam setelah

persalinan. Prostaglandin muncul dikarenakan nekrosis/kerusakan sel pada area

perlekatan plasenta atau dari jaringan plasenta (Khan, 2008).

11

Page 12: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.2 Perdarahan Pasca Persalinan

4.2.1 Pengertian

Perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada umumnya bila

terdapat perdarahan yang melebihi normal, apalagi telah menyebabkan

perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat

dingin, sesak napas serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit) maka

penanganan harus segera dilakukan (Karkata, 2009).

Pada awalnya wanita hamil yang normotensi akan menunjukkan kenaikan

tekanan darah sebagai respons terhadap kehilangan darah yang terjadi dan

pada wanita hamil dengan hipertensi bisa ditemukan normotensi dsetelah

perdarahan. Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap

PPP, karena sebelumnya telah terjadi defisit cairan intravaskular dan ada

penumpukan cairan ekstravaskular, sehingga perdarahan yang sedikit akan

cepat mempengaruhi hemodinamika ibu dan perlu penanganan segera sebelum

terjadinya tanda-tanda syok (Karkata, 2009).

4.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab perdarahan pasca persalinan antara lain:

Atonia uteri 50-60%

Sisa plasenta 23-24%

Retensio plasenta 16-17%

Laserasi jalan lahir 4-5%

Kelainan darah 0,5-0,8% (Mochtar, 2011)

Beberapa faktor yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya perdarahan

pasca persalinan, yaitu :

Umur. Menurut penelitian Pardosi (2005), bahwa ibu umur di bawah 20

tahun atau di atas 30 tahun memiliki risiko mengalami perdarahan pasca

persalinan 3,3 kali lebih besar dibandingkan ibu yang berumur 20 sampai

29 tahun. Penelitian lain dari Najah (2004) pada ibu usia di bawah 20

tahun dan di atas 35 tahun bermakna sebagai faktor risiko yang

mempengaruhi perdarahan pasca persalinan.

Pendidikan. Seorang dengan pendidikan yang tinggi akan dapat

mengambil keputusan yang lebih rasional, mau melakukan tindakan untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatannya.

12

Page 13: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Paritas. Pada paritas yang rendah (paritas 1) menyebabkan ketidaksiapan

ibu dalam menghadapi persalinan sedangkan semakin sering wanita

mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus

semakin melemah sehingga risiko besar untuk munculnya komplikasi

kehamilan.

Jarak antar kelahiran. Persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu

dekat menyebabkan kontraksi uterus menjadi kurang baik.

Riwayat persalinan buruk. Riwayat persalinan buruk dapat berupa

abortus, kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, section caesarea,

persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan pernah mengalami

perdarahan antepartum dan postpartum.

Anemia (Hb < 11 g%). Ibu yang mengalami anemia berisiko 2,8 kali

terjadi perdarahan pasca persalinan primer dibanding yang tidak

mengalami anemia (Khan, 2008).

Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca

persalinan pada kasus ini adalah adanya riwayat persalinan yang buruk, berupa

abortus sebanyak 2 kali masing-masing pada usia kehamilan 3 bulan dan juga

adanya riwayat dilakukanya kuretase.

4.2.3 Epidemiologi

Angka kematian maternal merupakan indikator yang mencerminkan

status kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktu hamil dan

persalinan. Kematian ibu di dunia disebabkan oleh perdarahan (25%), penyebab

tidak langsung (20%), infeksi (15%), aborsi yang tidak aman (13%), eklampsia

(12%), penyulit persalinan (8%) dan penyebab lain (7%) (WHO, 2010).

Penyebab kematian ibu dapat digolongkan atas faktor reproduksi,

komplikasi obstetrik, pelayanan kesehatan dan sosio-ekonomi. Penyebab

obstetrik langsung sebesar 90%, sebagian besar perdarahan (28%), eklampsia

(24%) dan infeksi (11%). Penyebab tak langsung kematian ibu berupa kondisi

kesehatan yang dideritanya Kurang Energi Kronis (KEK) 37%, anemia (Hb < 11 g

%) 40% dan penyakit kardiovaskuler (Gondo, 2007). Perdarahan pasca

persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam

pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-

88% dalam dua minggu setelah bayi lahir (Karkata, 2009).

13

Page 14: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.2.4 Klasifikasi

Berdasarkan saat terjadinya perdarahan pasca persalinan dapat dibagi

menjadi perdarahan pasca persalinan primer dan perdarahan pasca persalinan

sekunder. Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan

biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa

sebagian plasenta, dalam kasus yang jarang bisa karena inversio uteri.

Perdarahan pasca persalinansekunder terjadi setelah 24 jam persalinan,

biasanya oleh karena sisa plasenta (Karkata, 2009).

Berdasarkan waktunya, perdarahan pascapersalinan dibedakan atas

(Prawirohardjo, 2008) :

a. Perdarahan pascapersalinan primer/dini (Early Postpartum Hemorrhage),

Early Postpartum Hemorrhagemerupaka perdarahan ≥ 500 cc yang

terjadi pada 24 jam pertama setelah persalinan. Etiologi dari perdarahan

pascapersalinan dini biasanya disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan

lahir, ruptura uteri , inversio uteri plasenta akreta atau gangguan koagulasi

herediter.

b. Perdarahan pascapersalinan sekunder/lambat (Late Postpartum

Hemorrhage)

Late Postpartum Hemorrhagemerupakan perdarahan sebanyak ≥

500 cc yang terjadi setelah 24 jam pascapersalinan. Etiologi dari

perdarahan pascapersalinan lambat biasanya disebabkan oleh sisa

plasenta atau subinvolusi dari placental bed.

Perdarahan pascapersalinan dini lebih sering terjadi, melibatkan

perdarahan yang masif, menimbulkan morbiditas dan penyebab tersering adalah

karena atonia uteri (Mochtar, 1998).

4.3 Sisa Plasenta

4.3.1 Definisi

Plasenta rest merupakan tertinggalnya bagian plasenta (satu atau lebih

lobus), sehingga uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan dapat

menimbulkan perdarahan pasca persalinan primer atau perdarahan pasca

persalinansekunder. Plasenta Rest adalah adanya sisa plasenta di dalam rahim

yang sudah lepas tapi belum keluar sehingga dapat menyebabkan perdarahan

yang banyak. Plasenta rest dapat disebabkan oleh karena atonia uteri, adanya

14

Page 15: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala

III dan hal-hal yang dapat menyebabkan terhalangnya plasenta keluar.

4.3.2 Fisiologi dan Tipe Plasenta

Plasenta berbentuk bundar atau oval, diameter 15-20cm, tebal 2-3cm,

berat 500-600 gram, biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan

kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga Rahim

(Reynold, 2001).

Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan

atau belakang agak kearah fundus uteri. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu :

1. Bagian janin (fetal portion)

Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang

matang terdiri atas :

• Vili korialis

• Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler

berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole,

darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg kedalam ruang interviler

sampai lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-

kotiledon.Darah tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan

ke pembuluh darah balik (vena-vena) didesidua dengan tekanan

8mmHg.

• Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin,

dibawah lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah

tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin

2. Bagian maternal (maternal portion)

Bagian maternal terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari

beberapa lobus dan kotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang

matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental

berjalan keruang-ruang intervili melalui tali pusat.

3. Tali pusat

Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan

janin. Panjangnya rata-rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm),

strukturnya terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly

wharton.

15

Page 16: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Plasenta memiliki beberapa tipe yang dibagi menurut bentuk dan

menurut pelekatan pada dinding rahim(Reynold, 2001)

1. Menurut bentuknya

Plasenta normal

Plasenta menbranasea (tipis)

Plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)

Plasenta spuria

Plasenta bilobus ( 2 lobus)

Plasenta trilobus (3 lobus)

a. Menurut pelekatan pada dinding rahim

Plasenta adhesiva (melekat)

Plasenta akreta(lebih melekat)

Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)

Plasenta perkreta (sampai keserosa)

4.3.3 Patogenesis

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi

dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan.

Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih

pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu,

miometrium menebal secara progresif dan kavum uteri mengecil sehingga

ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya

daerah tempat perlekatan plasenta.

Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang

tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang

ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar

memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah

yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling

bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi

otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.

Pengamatan terhadap persalinan kala 3 dengan menggunakan

pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang

mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4

fase, yaitu:

16

Page 17: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat

plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta

melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan

pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang

terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta

disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus

yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan

tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta

bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil

darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa

perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan

sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya

fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89%

plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat

implantasinya(Prawirohardjo, 2011).

4.3.4 Gejala Klinis

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10%

dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak

pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan

pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah

tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah

rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain

(Wiknjosastro, 2002).

4.3.5 Pencegahan

4.3.5.1 Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus

yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan

tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil

dengan melakukan perawatan antenatal yang baik. Menangani anemia dalam

kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat

17

Page 18: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

perdarahan pasca persalinan sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit

(Mochtar, 1998).

4.3.5.2 Persiapan persalinan

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,

golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di

bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk

persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat

sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan

resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan

saat persalinan (DeCherney & Nathan , 2003).

4.3.5.3 Persalinan

Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular

atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik.

Massase yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama

ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal

myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan

darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum

(DeCherney & Nathan , 2003).

4.3.5.4Kala 3 dan Kala 4

Uterotonika dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Studi

memperlihatkan penurunan insiden perdarahan pasca persalinanpada pasien

yang mendapat oksitosin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan

peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-

hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk

memastikan. Pemberian oksitosin selama kala tiga terbukti mengurangi volume

darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit

setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya

justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika

uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar

mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta

terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan

dengan cara menarik tali pusat secara hati-hati (DeCherney & Nathan , 2003).

18

Page 19: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.4 Penegakan Diagnosis

4.4.1 Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu cara penegakan diagnosis yang dilakukan

pertama kali. Di mana anamnesa yang baik dan benar dapat mengarahkan

diagnosis. Anamnesa pada kasus obstetri dan ginekologi memiliki prinsip yang

sama dengan anamnesa pada umumnya yaitu meliputi identitas, keluhan utama,

penyakit saat ini, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan, riwayat

keluarga, dan riwayat sosial. Pada kasus obstetri dan ginekologi, anamnesis di

titik beratkan pada riwayat perkawinan, kehamilan, siklus menstruasi, penyakit

yang pernah diderita khususnya penyakit obstetri dan ginekologi serta

pengobatan, riwayat KB, serta keluhan-keluhan seperti perdarahan dari jalan

lahir, keputihan (fluor albus), nyeri, maupun benjolan (Prawirohardjo, 2011).

Anamnesis dilakukan pada pasien ini dan didapatkan data seorang wanita

usia 28 tahun, menikah 1 kali selama 6 tahun. Riwayat kehamilan 3 kali dengan

abortus pada kehamilan pertama dan kedua, masing-masing terjadi pada usia

kehamilan 3 minggu sehingga dilakukan kuretase yang dibantu oleh

SpOG.Pasien datangdi RSSA pukul 17.30 atas rujukan dari RS Hermina karena

kekurangan biaya perawatan. Sebelumnya, pasien ini merupakan pasien rujukan

dari RS Melati Husada, pasien tidak dapat menjalani perawatan disana karena

kurangnya kamar. Pasien datang ke RS Melati Husada pada 11 juli 2015 pukul

03.00 dengan keluhan kencang-kencang yang mulai dirasakan sehari

sebelumnya (sekitar pukul 22.00) dirasa semakin sering disertai keluarnya darah

dari jalan lahir. Dalam perjalanan menuju RS Hermina, bayi lahir spontan dengan

BB +/- 665 gram dan plasenta masih belum lahir. Pukul 04.00 pasien sampai di

RS Hermina, Karena perdarahan makin banyak +/- 600 cc dan masih belum

lepas plasentanya, maka dilakukan kuretase. Dalam perawatan pasien mendapat

transfusi WB 2 labu, PRC 2 labu, dan FFP 2 labu.

Pasien tidak pernah sakit sampai menginap di fasilitas kesehatan. Riwayat

penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal

oleh pasien. Pasien menjalani perawatan antenatal sebelum partum sebanyak 6

kali di SpOG dan tidak mendapat pengobatan apapun. Pasien tidak menggunaka

kontrasepsi apapun.

19

Page 20: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis. Pemeriksaan fisik akan bermakna signifikan dalam menegakkan

diagnosis jika dilakukan sedini mungkin agar mengetahui tanda-tanda awal dari

perdarahan pasca persalinan.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan pasca

persalinan (Padhye, 2007).

1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari: sisa plasenta dan

ketuban, robekan rahim, plasenta succenturiata

4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang

pecah

Beberapa penyebab perdarahan pasca persalinan dapat disingkirkan

melalui penemuan pada saat dilakukan pemeriksaan fisik.

1. Tonus. Pemeriksaan fisik yang dilakukan berupa pengukuran ukuran dan

tonus uterus menggunakan tangan yang diletakkan di fundus dan palpasi

dinding anterior dari uterus. Adanya atonia uterus dan perdarahan

biasanya cukup untuk menegakkan diagnosis perdarahan pasca

persalinan

2. Trauma. Adanya laserasi dan hematoma dapat menunjukkan adanya

trauma dari jalan lahir. Episiotomy meningkatkan hilangnya darah dan

risiko robekan sfingter ani, sehingga tindakan ini sebaiknya dihindari

kecuali jika keadaan urgensi. Hematom dapat menimbulkan perasaan

nyeri

3. Jaringan. Retensi plasenta (kegagalan lahirnya plasenta lebih dari 30

menit)

4. Thrombin. Sebagian kasus koagulopati ditemukan sebelum persalinan,

sehingga dapat dilakukan pencegahan perdarahan pasca persalinan.

Biasanya memerlukan pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium

Berdasarkan pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan, pasien

tampak sakit sedang sedangkan status generalis lainya dalam batas normal.

Pemeriksaan status ginekologi, didapatkan flux (+) min, tampak portio post

partum tertutup, kontraksi uterus lembekCUAF 16-18 minggu dan TFU teraba 3

jari dibawah pusat.

20

Page 21: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Penegakan diagnosis pada pasien dengan perdarahan pasca persalinan

cukup dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik, namun agar dapat mengetahui

penyebab dan menyingkirkan diagnosis banding, maka pemeriksaan penunjang

diperlukan.

4.4 Penatalaksanaan dan Perawatan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum

pasien. Pada pasien ini tampak anemis dengan keadaan sadar. Namun

terkadang bisa saja sampai terjadi syok berat hipovolemik. Tindakan pertama

yang harus dilakukan bergantung pada keadaan klinisnya.

Pada umumnya dilakukan secara simultan hal-hal sebagai berikut

(Karkata, 2009):

• Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen

• Merangsang kontraksi uterus dengan cara:

- Masase fundus uteri dan merangsang puting susu

- Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IM, IV,

atau SC

- Memberikan derivate prostaglandin F2α (carboprost tromethamine)

- Pemberian misoprostol 800-1000 µg per rektal

- Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal

- Kompresi aorta abdominalis

- Pemasangan tampon kondom

• Tindakan operatif dilakukan bila tindakan merangsang kontraksi uterus gagal

dengan alternative pembedahan sebagai berikut:

- Ligase arteri uterine atau arteria ovarika

- Operasi ransel B lynch

- Hiterektomi supravaginal

- Histerektomi total abdominal

Sebagai gambaran, pada gambar 1 menunjukkan algoritma manajemen

perdarahan pasca persalinan yang meliputi beberapa langkah untuk diagnosis

dan tatalaksana yang sesuai yang harus dijalankan secara simultan.

21

Page 22: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Gambar 4.1 Manajemen Perdarahan Pasca Persalinan (Anderson, 2007)

22

Page 23: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

4.5 Prognosis

Perdarahan pasca persalinan masih merupakan ancaman yang tidak

terduga walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya. Menurut data yang

dihimpun dari sebuah penelitian, angka kematian ibu 7,9% (Mochtar, 2011).

Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dengan

keadaan umum yang sangat jelek dan anemis.Prognosis pada pasien ini tidak

buruk karena pasien sadar, meskipun tampak sakit sedang dan anemia. Namun

tindakan rujukan yang diberikan sudah tepat dilakukan.

23

Page 24: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

BAB 5

PENUTUP

5.1.1 Kesimpulan

Perdarahan pasca persalinanmerupakan salah satu komplikasi persalinan

yang menjadi penyebab tertinggi kematian ibu dimana terjadi perdarahan

melebihi normal. Hal inidisebabkan oleh beberapa keadaan seperti atonia uteri,

retensio plasenta, laserasi, sisa plasenta, ruptur uteri, dan lain-lain. Prediksi

kejadian perdarahan pasca persalinan dapat dilihat dari faktor resiko dalam

kehamilan seperti umur, paritas, pendidikan, jarak melahirkan, dan riwayat

persalinan sebelumnya. Kematian ibu akibat perdarahan pasca persalinandapat

dicegah dengan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan pasca

persalinan yang cepat dan tepat.

Kasus Ny. R, usia 28 tahun. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang mengarahkan pada suatu diagnosis perdarahan

pasca persalinan. Pada penderita ini, selain diberikan obat-obatan, juga

dilakukan prosedur kuretase dalam penanganannya.

5.2 Saran

Pentingnya KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) tentang kehamilan

dan faktor risiko tinggi dalam persalinan. Bila pasien mengerti tentang

faktor risiko dalam persalinan, kejadian perdarahan pasca persalinan

dapat dicegah dengan mengatur pola kehamilan, usia ibu, jarak

kehamilan dan menjaga kesehatan selama kehamilan

Pentingnya KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) tentang perawatan

kehamilan (antenatal care) untuk memastikan kesejahteraan janin dan

kesehatan ibu dengan mengatur gaya hidup (makanan, aktivitas, stress,

olahraga, dsb)

Pentingnya ilmu dan ketrampilan dari dokter maupun tenaga kesehatan

lainnya dalam penegakan diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan

pasca persalinan yang cepat dan tepat sehingga kematian ibu dapat

dicegah dengan sebaik-baiknya. Selain itu perlu ditunjang dengan fasilitas

kesehatan yang memadai dalam penanganan perdarahan pasca

persalinan yang komprehensif.

24

Page 25: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

DAFTAR PUSTAKA

American College of Obstetricians and Gynaecologist.Early

PregnancyLoss.ACOG Technical Bulletin No. 212 American College

ofObstetricians and Gynaecologist, 2005.

Anderson, JM, Etches, D. 2007. Preventon and Management of Postpartum

Hemorrhage. Am Fam Physician; 76 (6): 875-882.

Campbell, Monga, 2006. Disorder of Early Pregnancy. In:InternationalStudent’s

Edition: Gynaecology By Ten Teachers.18th edition.UK :Hodder Arnorld,

89-93

Cunningham, Gant, et al, 2005. Abortus. In : Obstetri Williams.Edisi 21.Jakarta :

EGC, 950-965.

Gondo, HK. 2007. Penaganan Perdarahan Post Partum (Haemorhagi Post

Partum, HPP). Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Karkata MK. 2009. Perdarahan Pascapersalinan. Dalam: Saifudin AB,

Rachimdadhi T, Wiknjosastro GH, editor: Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo. H. 522-9.

Khan AH, Ashwani A, Javed T, et.al. 2008. Effect of femto to nano molar

concentrations of prostaglandin analogues on pregnant rat uterine

contractility. Eur J Pharmacol; 581(1-2): 185-90.

Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri Jilid 1: Obstetri Fisiologi, Obstetri

Patologi. Jakarta: EGC.

Padhye, SM. 2007. Ruptur uterus in primigravida: morbidity and mortality.

Kathmandu University Journal; 5: 492-496.

25

Page 26: LAPSUS - Perdarahan Pasca Persalinan

Prawirohardjo, S.,2008. Perdarahan pada Kehamilan Muda. In: Ilmu

Kebidanan.Edisi Keempat.Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 460-474.

Prawirohardjo,,S. 2011. Ilmu Kandungan. Ed.3. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Reynold, Lawrence P. (April 2001). "Angiogenesis in the Placenta" (pdf). Biology

of Reproduction 64(4): 1033. doi:10.1095/biolreprod64.4.1033.

Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri

Patologi Edisi2. Jakarta: EGC

WHO. 2010. Maternal mortality in 2008. Departement of Reproductive Health and

Research WHO.

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam :

Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

DeCherney and Lauren Nathan , 2003. Current Obstretric & Gynecologic

Diagnosis & Tretment, Ninth edition : Alan H. by The McGraw-Hill

Companies, Inc.

.

26