of 21/21
Penatalaksanaan Medis Gagal Ginjal Kronik Ira Rahmawati, 1106023070 Keperawatan Dewasa VII, Kelas C Gagal ginjal kronis atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah. (Muttaqin, 2011). Di Amerika Serikat, ada sekitar 20 juta orang dewasa menderita gagal ginjal kronik dan menurut PDPERSI, jumlah penderita gagal ginjal kronik di Indonesia diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk. Hal tersebut membuktikan bahwa gagal ginjal kronik merupakan penyakit yang serius. Oleh karena itu, perlu adanya penanganan terhadap gagal ginjal kronik tersebut. Salah satu penanganannya adalah dengan penatalaksanaan medis. Pada LTM ini akan dibahas mengenai penatalaksanaan medis gagal ginjal kronik secara umum dan sesuai kasus. Tujuan penatalaksanaan medis pada gagal ginjal kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua faktor yang berperan

Penatalaksanaan Medis Gagal Ginjal Kronik.docx

  • View
    93

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ira

Text of Penatalaksanaan Medis Gagal Ginjal Kronik.docx

Penatalaksanaan Medis Gagal Ginjal KronikIra Rahmawati, 1106023070Keperawatan Dewasa VII, Kelas C

Gagal ginjal kronis atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah. (Muttaqin, 2011). Di Amerika Serikat, ada sekitar 20 juta orang dewasa menderita gagal ginjal kronik dan menurut PDPERSI, jumlah penderita gagal ginjal kronik di Indonesia diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk. Hal tersebut membuktikan bahwa gagal ginjal kronik merupakan penyakit yang serius. Oleh karena itu, perlu adanya penanganan terhadap gagal ginjal kronik tersebut. Salah satu penanganannya adalah dengan penatalaksanaan medis. Pada LTM ini akan dibahas mengenai penatalaksanaan medis gagal ginjal kronik secara umum dan sesuai kasus.Tujuan penatalaksanaan medis pada gagal ginjal kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua faktor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan diatasi. Penatalaksanaan medis untuk mengatasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smeltzer dan Bare (2001), yaitu:1. Penatalaksanaan untuk mengatasi komplikasi:a. Hipertensi diberikan anti-hipertensi, yaitu Metildopa (Aldomet), Propanolol (Inderal), Minoksidil (Loniten), Klonidin (Catapses), Beta Blocker, Prazosin (Minipress), Metrapolol Tartrate (Lopressor).Nama ObatSediaan ObatEfek SampingDosis

Metildopa (Aldomet)TabletMengantukDewasa dan remaja:Oral : Awal, 250 mg 2-3 kali per hari

Propanolol (Inderal)TabletBradikardia, insomnia, mual, muntah, bronkospasme, agranulositosis, depresi.Dosis awal 2 x 40 mg/hr, diteruskan dosis pemeliharaan.

Minoksidil (Loniten)Tablet.Kerontokan rambut.Dewasa: 5-40 mg/hari.

Klonidin (Catapses)Tablet, injeksi.Mulut kering, pusing mual, muntah, konstipasi.150300 mg/hr.

Beta Blocker (Asebutol)Tablet, kapsul.Mual, kaki tangan dingin, insomnia, mimpi buruk, lesu.2x200 mg/hr (maksimal 800 mg/hr).

Prazosin (Minipress)Tablet, kapsul.Sakit kepala, mengantuk, kelelahan, kelemahan, penglihatan kabur, mual, muntah, diare, konstipasi.Dosis awal: 0.5 mg melalui mulut (per oral), 2-3 kali sehariDosis maksimum: 20 mg/hari

Metrapolol Tartrate (Lopressor).Tablet.Lesu, kaki dan tangan dingin, insomnia, mimpi buruk, diare50 100 mg/kg

b. Kelebihan cairan diberikan diuretik, diantaranya adalah Furosemid (Lasix), Bumetanid (Bumex), Torsemid, Metolazone (Zaroxolon), Chlorothiazide (Diuril).Nama ObatSediaan ObatEfek SampingDosis

Furosemid (Lasix)Tablet, kapsul, injeksi.Pusing, Lesu, kaku otot, hipotensi, mual, diare.Dewasa 40 mg/hr.Anak 2 6 mg/kgBB/hr

Bumetanid (Bumex)TabletKram otot, pusing, hipotensi, sakit kepala, mual, dan ensefalopati.0,5-2 mg/hari.

Torsemid.Tablet.Pusing, sakit kepala, mulut kering.20 mg/hari.

Metolazone (Zaroxolon)TabletPusing, sakit kepala, nyeri dada, kelelahan.0,5 mg/hari.

Chlorothiazide (Diuril).Botol.Kelemahan, hipotensi, pusing, sakit kepala.500 mg to 1000 mg (10 mL to 20 mL) 1-2 kali sehari.

c. Peningkatan trigliserida diatasi dengan Gemfibrozil.d. Hiperkalemia diatasi dengan Kayexalate, Natrium Polisteren Sulfanat.e. Hiperurisemia diatasi dengan Allopurinol.f. Osteodistoofi diatasi dengan Dihidroksiklkalsiferol, alumunium hidroksida.g. Kelebihan fosfat dalam darah diatasi dengan kalsium karbonat, kalsium asetat, alumunium hidroksida.h. Mudah terjadi perdarahan diatasi dengan desmopresin, estrogen.i. Ulserasi oral diatasi dengan antibiotik.2. Intervensi diet, yaitu diet rendah protein (0,4-0,8 gr/kgBB), vitamin B dan C, diet tinggi lemak dan karbohirat.3. Asidosis metabolik diatasi dengan suplemen natrium karbonat.4. Abnormalitas neurologi diatasi dengan Diazepam IV (valium), fenitonin (dilantin).5. Anemia diatasi dengan rekombion eritropoitein manusia (epogen IV atau SC 3x seminggu), kompleks besi (imferon), androgen (nandrolan dekarnoat/deca durobilin) untuk perempuan, androgen (depo-testoteron) untuk pria, transfuse Packet Red Cell/PRC.6. Cuci darah (dialisis), yaitu dengan hemodialisa maupun peritoneal dialisa.7. Transplantasi ginjal.Menurut sumber yang lain, penatalaksanaan medis gagal ginjal kronik meliputi: terapi konservatif, terapi simtomatik, dan terapi pengganti ginjal.1. Terapi konservatif:Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal, dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006).

a. Peranan diet:Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen.b. Kebutuhan jumlah kalori:Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk gagal ginjal kronik harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.c. Kebutuhan cairan:Bila ureum serum > 150 mg%, kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari.d. Kebutuhan elektrolit dan mineral:Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual, tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease).

2. Terapi simtomatik:a. Asidosis metabolik: Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L.b. Anemia:Transfusi darah, misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak. c. Keluhan gastrointestinal:Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik.d. Kelainan kulit:Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit. e. Kelainan neuromuskular:Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.f. Hipertensi: Pemberian obat-obatan anti hipertensi.

g. Kelainan sistem kardiovaskular:Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita.

3. Terapi Pengganti Ginjal:Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).a. Hemodialisis:Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati atau neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).

b. Dialisis peritoneal (DP):Indikasi medik Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).

c. Transplantasi ginjal:Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah.2) Kualitas hidup normal kembali.3) Masa hidup (survival rate) lebih lama.4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan.5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi.

Pembahasan:Pada kasus dijelaskan bahwa klien mengatakan selama perawatan, klien mendapat obat yang membuatnya sering buang air kecil. Lalu timbul pertanyaan, obat apa saja yang diberikan? Pada LTM ini, akan mencoba menjawab pertanyaan tersebut.Seperti yang diketahui, bahwa pada kasus, klien mengalami gagal ginjal kronik. Lalu, gejala yang dikeluhkan adalah klien merasa seluruh badannya bertambah "bengkak". Bengkak ini kemungkinan terjadi karena edema. Edema adalah adanya cairan berlebihan di dalam tubuh. Untuk mengatasi cairan berlebihan ini, diberikan obat-obatan agar tidak menimbulkan komplikasi dari gagal ginjal kronik tersebut. Obat-obatan yang diberikan adalah diuretik, diantaranya adalah Furosemid (Lasix), Bumetanid (Bumex), Metolazone (Zaroxolon), Chlorothiazide (Diuril). 1. Furosemid (Lasix):Lasix merupakan obat yang mengandung furosemid. Furosemid adalah obat golongan diuretik, yang dapat mencegah tubuh dari menyerap terlalu banyak garam. Furosemid diberikan untuk membantu mengobati retensi cairan (edema) dan pembengkakan yang disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif, penyakit hati, penyakit ginjal, atau kondisi medis lainnya. Obat ini bekerja dengan bertindak pada ginjal untuk meningkatkan aliran urin. Oleh karena itu, obat ini membuat klien menjadi sering buang air kecil.2. Bumetanid (Bumex):Bumetanideadalah loop diuretik (pil air) yang mencegah tubuh dari menyerap terlalu banyak garam, yang memungkinkan garam untuk tidak dilewatkan dalam urin. Bumetanid diberikan untuk membantu mengobati retensi cairan (edema) pada penderitagagal jantung kongestif, penyakit hati, atau gangguan ginjal. Dengan mengkonsumsi bumetanid, klien akan buang air kecil lebih sering.3. Metolazone (Zaroxolon) dan Chlorothiazide (Diuril) merupakan obat jenis thiazide diuretic (water pill) yang membantu mencegah tubuh dari penyerapan garam yang berlebihan, yang bisa menyebabkan fluid retention (edema).Pada kasus dijelaskan bahwa terapi lain yang diberikan pada klien saat ini adalah Ca Co3 tab, Bicnat tab. CaCo3 atau kalsium bikarbonat adalah suplemen diet yang digunakan untuk mengobati atau mencegah kekurangan kalsium. Kalsium karbonat secara luas digunakan sebagai suplemen kalsium pada keadaan defisiensi, sebagai tambahan terapi osteoporosis, serta untuk mengobati hiperfosfatemia pada pasien gagal ginjal kronis. Hiperfosfatemia adalah penyakit dimana penderitanya mengalami kadar fosfat yang tinggi dalam darahnya, atau dalam bahasa medis dapat dikatakan sebagai keadaan dimana konsentrasi fosfat dalam darah lebih dari 4,5 mgr/dl darah. Seperti yang diketahui bahwa ginjal secara normal memfiltrasi phospat organic dalam jumlah yang cukup banyak dan 90 % direabsobsi oleh tubulus ginjal, pada pasien dengan ganguan fungsi ginjal yang ringan, kemampuan filtrasi dan reabsobsi menjadi menurun sehingga pengeluaran phospat akan lebih dialihkan melalui pengaturan absobsi jalur saluran cerna, sehingga dengan demikian kadar pospat dalam darah masih dapat terkompensasi, akan tetapi dengan bertambah buruknya fungsi ginjal, maka proses adaptasi dan kompensasi ini akan semakin terganggu dan akan mengakibatkan terjadinya hiperpospatemia yang progresif, bila tidak diatasi maka akan terjadi Hiperparatiroidi sekunder, osteodistrofi renal, kalsifikasi vaskular, dan meningkatnya morbiditas dan mortalitas pasien gagal ginjal kronik (Pernefri Annual Meeting.2009).Pada kasus dikatakan bahwa dokter mempertimbangkan perlunya dilakukan dialisis untuk mengatasi masalah overload cairan. Lalu timbul pertanyaan, kenapa dialisis dilakukan? Apa indikasi dilakukannya dialisis? Pada LTM ini, akan dibahas juga mengenai dialisis.Dalam pengobatan, dialisis terutama digunakan untuk menyediakan pengganti buatan untuk fungsi ginjal yang hilang (terapi pengganti ginjal) karena gagal ginjal. Dialisis dapat digunakan untuk pasien yang sangat sakit, yang tiba-tiba, tetapi untuk sementara, kehilangan fungsi ginjal (gagal ginjal akut) atau untuk pasien cukup stabil yang permanen kehilangan fungsi ginjal (stadium 5 penyakit ginjal kronis). Hal ini sesuai dengan diagnosis klien, yakni gagal ginjal kronik stadium 5.Untuk pasien dengan stadium 5 atau Penyakit Ginjal Tahap Akhir (ESKD), penurunan fungsi ginjal terjadi selama periode bulan untuk tahun sampai tingkat tercapai dimana pengobatan yang diperlukan untuk bertahan hidup. Berbeda dengan Gagal Ginjal Akut (GGA), (Ginjal Akut Cedera (AKI)), Gagal Ginjal Kronik tidak dapat disembuhkan dan perawatan jangka panjang diperlukan untuk menggantikan fungsi yang hilang dari ginjal. Perawatan ESKD yang paling alami untuk menggantikan kehilangan fungsi ginjal adalah transplantasi ginjal. Namun, beberapa pasien tidak termasuk kandidat yang baik untuk transplantasi karena alasan medis atau lainnya, beberapa tidak dapat menerima transplantasi karena sedikitnya donor ginjal, dan lain-lain hanya memutuskan bahwa transplantasi adalah bukan pilihan terbaik bagi mereka. Akibatnya, sebagian besar pasien dengan ESKD harus bergantung pada dialisis untuk menggantikan air dan fungsi limbah penghapusan ginjal sehat.Ginjal memiliki peran penting dalam menjaga kesehatan. Ketika sehat, ginjal mempertahankan keseimbangan internal tubuh air dan mineral (natrium, kalium, klorida, kalsium , fosfor, magnesium, sulfat). Asam metabolisme produk akhir yang tubuh tidak dapat menyingkirkan melalui respirasi juga diekskresikan melalui ginjal. Ginjal juga berfungsi sebagai bagian dari sistem endokrin memproduksi erythropoietin dan 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol). Erythropoietin yang terlibat dalam produksi sel darah merah dan calcitriol berperan dalam pembentukan tulang. Dialisis adalah pengobatan yang tidak sempurna untuk menggantikan fungsi ginjal karena tidak memperbaiki fungsi endokrin ginjal. Perawatan dialisis menggantikan beberapa fungsi melalui difusi (pembuangan sampah) dan ultrafiltrasi (pemindahan cairan).Keputusan untuk memulai dialisis atau hemofiltration pada pasien dengan gagal ginjal tergantung pada beberapa faktor. Ini dapat dibagi menjadi indikasi akut atau kronis.1. Indikasi untuk dialisis pada pasien dengan gagal ginjal akut adalah:a. Asidosis metabolik dalam situasi dimana koreksi dengan bikarbonat natrium tidak praktis atau dapat mengakibatkan overload cairan.b. Kelainan elektrolit, seperti hiperkalemia berat, terutama bila dikombinasikan dengan AKI.c. Keracunan, yaitu keracunan akut dengan obat dialysable, seperti lithium, atau aspirin.d. Overload cairan tidak diharapkan untuk merespon pengobatan dengan diuretik.e. Komplikasi uremia, seperti perikarditis, ensefalopati, atau perdarahan gastrointestinal.2. Indikasi untuk dialysis pada pasien dengan gagal ginjal kronis:a. Gejala gagal ginjal.b. Filtrasi glomerulus rendah (GFR) (RRT sering dianjurkan untuk dimulai pada GFR kurang dari 10-15 mls/min/1.73m 2). Pada penderita diabetes dialisis dimulai sebelumnya.c. Kesulitan dalam medis mengendalikan overload cairan, kalium serum, dan / atau fosfor serum saat GFR yang sangat rendahBerdasarkan indikasi-indikasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa alasan dokter mempertimbangkan dialysis untuk mengatasi overload cairan pada klien yakni karena klien mengalami gagal ginjal, dan kesulitan dalam medis untuk mengendalikan cairan, kalium serum, dan atau fosfor serum.

Macam-macam dialisis:1. Dialisis peritonealPada dialisis peritoneal, larutan steril yang mengandung mineral dan glukosa dijalankan melalui tabung ke dalam rongga peritoneal, rongga tubuh perut sekitar usus, dimana membran peritoneal bertindak sebagai semipermeable membrane. Membran peritoneal atau peritoneum adalah lapisan jaringan yang mengandung pembuluh darah yang garis dan mengelilingi peritoneal, atau perut, rongga dan organ-organ perut dalam (perut, limpa, hati, dan usus). Dialisat yang tersisa di sana untuk jangka waktu untuk menyerap produk-produk limbah, dan kemudian dikeringkan melalui tabung dan dibuang. Siklus ini atau "pertukaran" biasanya diulang 4-5 kali dalam sehari, (kadang-kadang lebih sering semalam dengan sistem otomatis). Ultrafiltrasi terjadi melalui osmosis, yang dialisis larutan yang digunakan mengandung konsentrasi tinggi glukosa, dan tekanan osmotik yang dihasilkan menyebabkan cairan berpindah dari darah ke dialisat. Akibatnya, lebih banyak cairan dikeringkan dari yang ditanamkan. Dialisis peritoneal kurang efisien daripada hemodialisis, tetapi karena dilakukan untuk jangka waktu lebih lama efek bersih dalam hal penghapusan produk limbah dan garam dan air mirip dengan hemodialisis. Peritoneal dialisis dilakukan di rumah oleh pasien. Meskipun dukungan sangat membantu, tidak penting. Pasien bebas dari rutin harus pergi ke klinik dialisis pada jadwal tetap beberapa kali per minggu, dan itu bisa dilakukan saat bepergian dengan minimal peralatan khusus.

2. HemofiltrationHemofiltration adalah pengobatan mirip dengan hemodialisis, tapi menggunakan prinsip yang berbeda. Darah dipompa melalui dialyzer atau "hemofilter" seperti dalam dialisis, namun tidak ada dialisat digunakan. Sebuah gradien tekanan diterapkan, sebagai akibatnya, air bergerak melintasi membran sangat permeabel cepat, "menyeret" bersamaan dengan itu banyak zat terlarut, yang penting dengan berat molekul besar, yang dibersihkan kurang baik oleh hemodialisis. Garam dan air yang hilang dari darah selama proses ini diganti dengan "pengganti cairan" yang dimasukkan ke dalam sirkuit extracorporeal selama perawatan. Hemodiafiltration adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan beberapa metode menggabungkan hemodialisis dan hemofiltration dalam satu proses.

3. Dialisis UsusDalam dialysis usus, yang diet dilengkapi dengan serat larut seperti akasia serat, yang dicerna oleh bakteri dalam usus besar. Pertumbuhan bakteri ini meningkatkan jumlah nitrogen yang dieliminasi dalam limbah tinja. Referensi:Anonim. Indikasi untuk dialisis. Diambil dari: http://www.news-medical.net/health/Indications-for-Dialysis-(Indonesian).aspxAnonym. Diambil dari: http://www.emedicinehealth.com/drug-bumetanide/article_em.htm.Anonym. What is dialysis?. Diambil dari: http://www.news-medical.net/health/What-is-Dialysis.aspxhttp://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-essobiring-5436-2-babii.pdfhttp://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-obat/315-metildopa.pdfhttp://www.drugs.com/mtm/calcium-carbonate.htmlhttp://www.faktailmiah.com/2011/04/23/minoxidil.htmlhttp://health.detik.com/readobat/383/metolazoneKatzung G. Bertram. (2001). Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika.http://www.medicinenet.com/prazosin-oral/page2.htmhttp://www.obatpenyakit.web.id/pengobatan-hiperfosfatemia.htmlhttp://www.pharmalife.com/department-juvenile-justice/Calcium_Carbonate/Ratnadita, A. (2011). Lasix, obat untuk atasi edema. Diambil dari: http://health.detik.com/read/2011/12/29/062613/1801920/769/http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16742/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.rxlist.comTheodorus. (1996). Penuntun Praktis Peresepan Obat. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.