Otitis media aguda y uso razonado de antibióticos

OBJETIVO:

Describir una estrategia para el uso apropiado de

antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)

Actividad Educativa auspiciada por Panadol GSK

Otitis Media Aguda

• 60 a 80% de niños presentan al menos 1 episodio en el

1er año de vida y un 80% a 90% en los 3 primeros

años

• 50 a 60% de casos se resuelven espontáneamente

• Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución • Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución

espontánea

• Motivo frecuente de prescripción de antibióticos

• USA: Introducción de vacuna neumococica conjugada

13v en 2010 asociada a disminución de episodios de

OMA en 2011 comparado con 2001-2009

Disminución en el número de antibioticos autorizados por la FDA en los USA

10

12

14

16

18

R

00

2

4

6

8

10

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016

Otitis Media Recurrente y

OMA con Falla a Tratamiento

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016

• S. pneumoniae se aísla con igual frecuencia en

niños con OMA bilateral y unilateral

• Se asocia con episodios de OMA iniciales o

tempranos , así como con una mayor gravedad

clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la

S. pneumoniae

clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la

posibilidad de complicaciones como bacteriemia y

mastoiditis)

• Representa 50% de los aislados bacterianos del

fluido del oído medio de niños pequeños con OMA

grave, persistente o refractaria

• H. influenzae se aisla con mayor frecuencia en niños

con OMA bilateral que unilateral

• La OMA con frecuencia se asocia con conjuntivitis

simultánea y síntomas menos graves, como fiebre

baja y una membrana timpánica menos inflamada

• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,

H. influenzae no tificable

• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,

recurrencia a pesar de la terapia antibiótica adecuada

• Un tercio a la mitad de las cepas de H. influenzae

recuperadas de los fluidos del oído medio producen

beta-lactamasa

• Edad

• Atopia

• Anormalidades craneo-faciales

• Exposición al humo u otros contaminantes

• Historia familiar de otitis media recurrente

Factores de riesgo de OMA

• Historia familiar de otitis media recurrente

• Reflujo gastroesofágico

• No lactancia materna

• Uso de chupón

• Infección respiratoria alta sintomática

Diagnóstico

Signos y síntomas de inflamación de oído medio:

• Abombamiento de membrana timpánica

• Eritema intenso, otalgia y fiebre

• Otorrea purulenta

+

Efusión en oído medio:

• Nivel aire líquido o burbujas

• Opacidad o cambio de color (blanco, amarillo,

ámbar o azul) de membrana timpánica y

disminución o ausencia de movilidad

• Evidencia de efusión en timpanocentesis

+

Otoscopia: Membrana timpánica normal de oído izquierdo

A. Membrana timpánica blanquecina y abombada B. Eritema marcado a lo largo del mango del martillo y nivel aire-líquido en la porción anterosuperior de membrana timpánica

Cambios otoscopicos en OMA

(A) Otitis media aguda temprana con inflamación; subsecuente progreso a efusión(B) Efusión purulenta con nivel aire-líquido(C) Abombamiento con efusión purulenta que llena el oido medio

• La eficacia debería medirse por parámetros

microbiológicos

Estrategia para tratamiento de OMA

� Tratamiento antibiótico:

• La emergencia de la resistencia bacteriana

afecta la eficacia y elección de la terapia

antimicrobiana para OMA

� Manejo de fiebre y dolor

Proporción de Niños con OMA que Requieren

Antibioticoterapia

Klein JO. Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media. Ped Infect

Dis J 1993;12;973-75

Niños mayores tienen mayor probabilidad de resolver la infección espontaneamente que los < 2 años

2013:Metanalisis de 11 Estudios randomizados

(3,317 niños, 3,854 episodios de OMA) comparando

antibióticos vs placebo

• Reducción del dolor en primeros 2 a 3 días

• Reducción de perforación timpánica

¿Tratar con antibióticos?

• Reducción de perforación timpánica

• Reducción de episodio de OMA contralateral

• No afecta tasa de recurrencia

• Incrementa riesgo de eventos adversos

• Complicaciones serias (mastoiditis, meningitis)

fueron raros en ambos grupos

UpToDate 2017. Tratamiento de otitis media aguda

Cultivo negativo al día 4/5

Cultivo positivo al día 4/5

Resultado Clínico

N° % N° %

Correlación entre Resultado Microbiológico al día 4/5 y Resultado Clínico en OMA

Clínico

Éxito 236 93 25 60

Falla 17 7 15 40

Adaptado de Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA et al. Host factors and early

therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178-184

Etiología de la OMA y resistencia antibiótica

�S. pneumoniae: con susceptibilidad disminuida a

penicilina >30% y CTMX >50%. Resistencia a

macrólidos sobrepasa a penicilina (>60%)

�H. influnzae y M. catarralis productores de�H. influnzae y M. catarralis productores de

betalactamasa: 50% y 90% respectivamente

�Incremento de resistencia S. pneumoniae a

quinolonas

Factores de riesgo de Resistencia:

1. Tratamiento antibiótico en 30 días previos

2. Acudir a guarderías

3. Edad menor de 2 años

4. Infecciones en estación invernal

La selección del antibiótico debe estar basada en:

• Eficacia clínica y microbiológica

• Aceptabilidad de la preparación oral

• Ausencia de efectos adversos y toxicidad

• Conveniencia de intervalo de dosis• Conveniencia de intervalo de dosis

• Costo

S. pneumoniae H. influenzae M. catarralis

Dosis mg/K/d Pen S Pen R BL - BL+

Amoxicilina

45 >85 40 60 10 46

90 >85 60 75 10

Amox+clav 90 85 60 75 75 78

% Tiempo sobre MIC (>40%) o AUC24:MIC ratio (>25%)

Amox+clav 90 85 60 75 75 78

Cefuroxima 30 60 30 30 30 33

Cefaclor 40 44 0 0 35

Cefixime 8 80 20 80 80 48

Ceftriaxona 50 100 100 100 100 100

Claritromicina 15 100 0 0 0

Azitromicina 10 50 <1 3 3

Adaptado de Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmakodynamics in otitis media. Ped

iatr Infect Dis J 1996;15:225-229

Indicación de tratamiento antibiótico inmediato:(Criterios: Edad – Lateralidad – Severidad)

� Niños < 6 meses de edad (Grado 1 A)

� Niños de 6 meses a 2 años d edad (Grado 2A )

� Niños >= 2 años de edad: (Grado 2A )

• Apariencia tóxica

• Otalgia persistente

Jerome O Klein, MDStephen Pelton. Otitis Media Acute in children. UptoDate 2017

AAP 2013

• Otalgia persistente

• Temperatura >=39°C

• Afectación bilateral

• Otorrea

• Imposibilidad de seguimiento

OMA inicialFalla de Tto a

amoxicilinaOMA recurrente

dentro 30 días

NPS

NTHI BL-

Patógenos Presuntivos en OMA y elección de antibióticos

NTHI BL-

NPR

MC BL+

NTHI BL+

NPR

MC BL +NPR

NTHI BL+

MC BL +Amox +ac Clavulánico

• < 15 días: Ceftriaxona• > 15 días: Amox + ac Clavu

Amoxicilina

Amoxicilina 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)

• No terapia reciente con betalactámicos

• No conjuntivitis purulenta concomitante

• No historia de OMA recurrente

Elección de Terapia Antimicrobiana:

Amoxicilina + ac clavulánico 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)

• Terapia reciente con betalactámicos (último mes)

• Conjuntivitis purulenta concomitante

• Historia de OMA recurrente

Duración de tratamiento:

10 días:• En niños menores de 2 años

• Perforación timpánica

• OMA recurrente • OMA recurrente

5 a 7 días:• En niños >= 2 años con MT no perforada y sin

historia de OMA recurrente

Falla a terapia Antimicrobiana inicial:(Falta de mejoría a las 48 a 72 horas)

Falla a Amoxicilina a dosis altas:

• Amoxicilina (90 mg/k/d) + ac clavulánico x 10 días

Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:

• Ceftriaxona 50 mg/k/d IM x 1 a 3 días

Falla a Ceftriaxona:

• Timpanocentesis (alivia dolor) y cultivo secreción

oído medio +

• Levofloxacino 10 a 20 mg/k/d x 10 días

• Reevaluación con cultivo

Agente antimicrobiano Dosis

Alergia a Penicilina tipo 1

Claritromicina 15 mg/K/d c/12 h

Azitromicina 10 mg/K/d el día 1; 5 mg/K/d los días 2 a 5 en

dosis única diaria

Clindamicina 30 mg/kg/d en 3 dosis (max 1,8 gr)

Levofloxacino (OMA refractario x 20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años

Alergia a Penicilinas en OMA

Levofloxacino (OMA refractario x

neumococo serotipo 19 A)

20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años

10 mg/k/d en 1 dosis en > 5 años (máx. 500 mg/d)

Alergia a Penicilina no tipo 1

Cefuroxima 30 mg/K/d c/ 12h

Cefpodoxime proxetil 10 mg/k/d una vez día

Cefdinir 14 mg/Kg/d en 1 o 2 dosis

Ceftriaxona 50 mg/kg/d IM por 1 a 3 días

• Niños >=2 años de edad sin

malformaciones craneo-

faciales con afectación

unilateral y con síntomas

Tratamiento inicial conservador de OMA

unilateral y con síntomas

leves y sin otorrea

• Podrían observarse

inicialmente solo con

analgésicos por 48 horas en

acuerdo con padres

Seguimiento:

• Objetivo es monitorizar la resolución de la efusión en oído medio que esta asociada a sordera conductiva

• Evaluación a las 8 a 12 semanas después del diagnostico ( resolución de efusión en el 80% a 90% de casos)

A quienes…

• Todos los niños < 2 años de edad• Los niños >= 2 años de edad con problemas del lenguaje o

aprendizaje• Los niños >= 2 años de edad con sospecha disminución de

la audición

A quienes…

• Niños con ≥3 episodios

distintos bien documentados de

OMA dentro de los 6 meses

Tubo de Timpanostomía: Indicación en OMA

OMA dentro de los 6 meses

• Niños con ≥4 episodios dentro

de los 12 meses si también

presenta efusión en oído medio

Gracias