Oboljenja arterija

  • Published on
    04-Aug-2015

  • View
    1.179

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

<p>VASKULARNE BOLESTI OBOLJENJA ARTERIJA</p> <p>Epidemiologija</p> <p>Oboljenje perifernih arterija: relativno esta manifestacija sistemske ateroskleroze. Sree se u 5% osoba starosti od 50 godina i u 20% osoba starijih od 70 godina. Najea manifestacija arterijske okluzione bolesti su intermitentne klaudikacije.</p> <p>EpidemiologijaKod pacijenata sa oboljenjem perifernih arterija postoji skraenje oekivanog trajanja ivota za skoro deset godina. Uzrok smrti: oboljenje koronarnih arterija i eerne bolesti kao pridruene bolesti. Stopa smrtnosti pacijenata sa perifernim vaskulopatijama je: 20-30% 5 godina posle postavljanja dijagnoze, 40-72% 10 godina posle postavljanja dijagnoze, 74% 15 godina posle postavljanja dijagnoze.</p> <p>Etiologija Najei uzrok arterijske okluzione bolesti je obliterantna ateroskleroza (atherosclerosis obliterans, ASO). Etioloki znaajni procesi na arterijama su: trombangitis obliterans (Buerger-ova bolest), vazospastini poremeaji (Raynaud-ov fenomen, livedo reticularis i acrocyanosis), tromboza, embolija, disekcija, vaskulitis fibromuskularna displazija</p> <p>Ateroskleroza (atherosclerosis) Ateroskleroza u svom uznapredovalom obliku je sistemsko oboljenje koje zahvata koronarne, cerebralne, plune, bubrene i periferne krvne sudove. Najranija patoloka manifestacija ateroskleroze je zadebljanje intime. Plakovi imaju tendenciju razvoja: na mestima grananja arterija ( bifurkacije), zonama naglog suenja arterija i delovima arterija gde one imaju tortuozni oblik.</p> <p>To su sve mesta gde su slabe sile smicanja, gde postoji separacija slojeva jednosmernog laminarnog toka krvi, retrogradni tok i turbulencija. Ateroskleroza tipino ukljuuje vie nivoa arterijskog stabla, ali ona i tei da bude segmentno oboljenje.</p> <p>Ateroskleroza (Atherosclerosis) Pridruena oboljenja mogu da se jave i dodatno imaju loe dejstvo na region u kome postoji cirkulatorni poremeaj. Kod dijabetiara ASO se javlja sa istom frekvencom u tibijalnoj i femoralnoj arteriji. Kod osoba koje ne boluju od eerne bolesti mesto tekog oteenja je abdominalna aorta, ilijane i femoralne arterije.</p> <p>Ateroskleroza (Atherosclerosis)Faktori ateroskeroze su: puenje, hiperlipidemija, koji poveavaju rizik od</p> <p>hipertenzija,eerna bolest, gojaznost.</p> <p>Ateroskleroza (Atherosclerosis) Veina ljudi mladjih od 65 godina koji pate od ateroskleroze imaju 1 ili vie od ovih faktora. Prisustvo vie faktora rizika dodatno poveava mogunost pojave ateroskleroze.</p> <p>Najei faktor rizika je puenje. Deluje sinergistiki sa ostalim faktorima pa svi zajedno mogu da ubrzaju progresiju aterosklerotine lezije. Rizik za nastajanje klaudikacija 15 puta vei kod mukaraca puaa u odnosu na nepuae, 7 puta vei kod ena puaa u odnosu na nepuae i u direktnoj je vezi sa brojem popuenih cigareta.</p> <p>Tromboangiitis Obliterans (Buerger-ova bolest) Buerger-ova bolest je oboljenje koje karakterie pojava tromboze i inflamacije malih perifernih arterija i vena. Proces najee poinje na malim perifernim arterijama ekstremiteta. Lezije se obino nalaze distalno od kolena i lakta. Mnoge teorije govore da neka komponenta dima cigareta preko sistema imunih kompleksa verovatno dovodi do inflamacije arterijskog zida.</p> <p>VazospazamRaynaud-ov fenomen najee zahvata ruke, ali esto pogadja i stopala. Izlaganjem hladnoi i emocionalnom stresu nastaje spazam malih arterija i arteriola, koji dovodi do ishemije (bledilo i cijanoza), bola i naknadne vazodilatacije sa hiperemijom. Raynaud-ov fenomen moe da bude idiopatski ili kao manifestacija ozbiljnog sistemskog prikrivenog oboljenja.</p> <p>Klinika procenaAkutna arterijska okluzija</p> <p>ukljuuje: iznenadnu pojavu bola u palcu, stopalu ili negde drugo u nozi, odsustvo pulsa, hladnou, promenu boje koe koja postaje iarana. Klinika slika se esto opisuje kao 6P: pulselessness (odsustvo pulsa), pain (bol), polar (hladnoa), pallor (bledilo), paresthesia i paralysis.</p> <p>Klinika procenaAkutna arterijska okluzija</p> <p>Uzroci nastanka akutne arterijske okluzije su:embolija, tromboza, trauma, disekcija.</p> <p>Klinika procena Akutna arterijska okluzija Kod akutne arterijske embolije najei izvor embolusa je srce (atrijalna fibrilacija, skoranji infarkt miokarda, kardiomiopatija, implantirani prirodni ili vetaki zalisci i retko atrijalni miksom). Sa akutnom arterijskom okluzijom udruena je i disekcija aorte. Moe da se javi jak prekordijalni ili interskapularni bol, umerena ili teka hipertenzija, kongestivna srana slabost, hemiplegija, anurija ili hematurija, akutna ishemija creva.</p> <p>Hronina arterijska okluzija se dijagnostikuje anamnezom i fizikalnim pregledom. Ako nisu komplikovani sa trombozom ili embolijom simptomi i znaci vezani za ASO retko imaju nagli poetak. Najea manifestacija je intermitentna klaudikacija. Klaudikacije u nogama: (vane za dg): - javljaju se uvek pri istom nivou optereenja u razliitim situacijama, - potpuno prestaju jedan minut posle prestanka optereenja.</p> <p>Hronina arterijska okluzijaMesto klaudikacije je grubi pokazatelj nivoa okluzije. Za odreivanje teine ishemije lekar treba da odredi nivo elevacije na kom nastaje bledilo (elevation pallor), crvenilo (rubor) i da odredi vreme punjenja vena. Elevation pallor se odreuje podizanjem noge do ugla od 90: ako se bledilo razvije u roku od 60 sec pacijent ima blagu okluzivnu bolest; ako se bledilo razvije za 30 sec pacijent ima umerenu okluzivnu bolest, ako se bledilo razvije za 15 sec pacijent ima teku okluzivnu bolest. Kada se noga vrati u sputeni poloaj odreuje se vreme punjenja vena. Normalno vreme punjenja vena iznosi 20 sec.</p> <p>Hronina arterijska okluzija Kako bolest napreduje ukljueno je sve vie krvnih sudova, javlja se ishemija u miru i poremeaj metabolizma koe.</p> <p>Kliniki nalaz kod ishemije moe da ukljui i trofike promene, crvenilo, parestezije (koje mogu delimino ili potpuno da se izgube, ako je noga u sputenom poloaju), kone ulceracije i gangrena.</p> <p>Vaskularni testovi Neinvazivna ispitivanja Ako se ishemija uoi kliniki, neinvazivna ispitivanja mogu da odrede stepen ishemije i mogunosti zaceljivanja. Kada pacijent ima simptome za vreme optereenja treba primeniti neke od procena pri optereenju. Kada pacijent primarno ima simptome u miru, procena moe da se obavi bez testova optereenja.</p> <p>Segmentni pritisakMerenje pritiska oko skonog zloba u leeem poloaju na leima je najee neinvazivno ispitivanje. Izvodi se na pacijentima sa suspektnim vaskularnim oboljenjem.</p> <p>Segmentni pritisak Arterijski sistolni pritisak u odreenom segmentu ekstremiteta se odreuje naduvavanjem manetne oko tog segmenta i postepenim isputanjem vazduha, dok se ne uoi protok krvi u arterijama bilo doplerom ili palpiranjem pulsa (stetoskop nije dovoljno pouzdan).</p> <p>Segmentni pritisak Varijacije sistemskog pojedinaca su korigovane (ankle/brachial index, ABI). pritiska izmeu ABI index-om</p> <p>ABI se interpretira na sledei nain:</p> <p>normalan nalaz je kada je ABI od 0.9; ako je ABI od 0.8 do 0.9 oteenje je blago ako je ABI od 0.5 do 0.8 oteenje je umereno; ako je ABI od 0.5 re je o tekom oteenju.</p> <p>Segmentni pritisak ABI moe da bude normalan u miru, ali smanjen pri optereenju. U miru, vaskularna rezistencija nogu je relativno visoka. Protok kroz stenotinu leziju moe da bude dovoljan da obezbedi normalan distalni pritisak. Posle optereenja vaskularna rezistencija je manja i protok krvi kroz stenozu moe da ne bude dovoljan da sprei pad distalnog pritiska.</p> <p>Segmentni pritisakUobiajeno ABI posle optereenja se odreuje na pokretnoj traci gde pacijent hoda pet minuta, brzinom od 3 km na as pri nagibu od 10% do 12 %. Protokol sa brzinom od 5km na as se preporuuje za testiranje pacijenata sa blagom, ili suspektnom arterijskom boleu.</p> <p>Segmentni pritisak Segmentno merenje pritiska du ekstremiteta proiruje primenu merenja pritiska oko lanka i prua mogunost mnogo priciznijeg odreivanja mesta okluzivnog procesa. Kontinualni talasni dopler se i dalje koristi za odreivanje protoka krvi u a. tibialis posterior i a. dorsalis pedis, ali se sada manetna postavlja i vie: oko butine, iznad kolena, ispod kolena i oko lanka.</p> <p>Segmentni pritisak Mereni pritisak u nozi moe da premai brahijalni pritisak kod normalnih osoba i do 30 mmHg. Pritisak u nozi isti ili manji od pritiska u brahijalnoj arteriji ukazuje na znaajnu aorto ilijanu okluzivnu bolest ili okluzivnu bolest u proksimalnom delu femoralne arterije.</p> <p>Gradijent vie od 20 mmHg izmeu dva susedna segmenta je lo nalaz.</p> <p>Kontinualno talasni dopler (Continious Wave Doppler) Normalna forma talasa protoka kroz periferne arterije se karakterie trifaznim dopler signalom tokom svakog sranog ciklusa. Bifazni talas se javlja u odsustvu bolesti u distalnim arterijama ili kada je periferni otpor mali. Sonda na stenotinom segmentu daje signal jako visoke frekvence za vreme sistole i dijastole, kao rezultat poveane brzine kroz sueni segment.</p> <p>Pletizmografija (Plethysmography) moe da se koristi za merenje glavnog toka krvi odreivanjem stepena poveanja zapremine ekstremiteta posle iznenadnog prekida venskog odvoenja. Merenje se radi: ekstremitet se postavlja u neutralni relaksiran poloaj; manetna za okluziju vena se brzo napumpa; krv koja ulazi u ekstremitet biva zarobljena - ekstremitet se uveava. Procenjuje se stepen ekspanzije ekstremiteta, i iz toga procenjuje arterijski dotok.</p> <p>Pletizmografija (Plethysmography) Digitalna pletizmografija se izvodi pomou manometra ili fotoelektrinog instrumenta. Test se koristi za procenu pacijenata sa nekompresibilnim arterijama lanka i noge. Pritisak u digitalnim arterijama se takodje koristi kao vodi za procenjivanje verovatnoe spontanog zarastanja povrnih lezija koe. Palac/brachijal indeks je normalan ako je vei od 0.6.</p> <p>Transkutani napon kiseonika (Transcutaneous Oxygen Tension) (TcPO2) je objektivni pokazatelj ishemije koe kod pacijenata sa okluzivnom boleu perifernih arterija. Merenje: relativno jednostavno, ponovljivo, daje podatke u odnosu na fizioloki znaaj oteenja krvnog protoka. Elektrode osetljive na kiseonik sa temperaturom na povrini od 45C se prislanjaju na kou i ostavljaju dok se temperatura ne stabilizuje. Referentna elektroda se stavlja na grudi, a druge elektrode se stavljaju preko povrine koju ispitujemo.</p> <p>Transkutani napon kiseonika (Transcutaneous Oxygen Tension)</p> <p>Ako je vrednost 20 torr-a i manje verovatno nee doi do zarastanja.Vrednost preko 40 torr-a dovodi do zarastanja. Indeks regionalne perfuzije je vaan za pacijente sa sranom i plunom disfunkcijom koje daju razliit stepen sistemske desaturacije kiseonikom.</p> <p>Dupleks ultrasonografija (Duplex Ultrasonography)Metoda kombinuje pulsni dopler sa B-mod snimanjem u realnom vremenu. Dupleks snimanje kombinuje tanu anatomsku lokalizaciju bolesti sa ispitivanjima fiziologije protoka krvi da bi se odredio hemodinamski znaaj lezije. Angiografija magnetnom rezonancom (Magnetic Resonance Angiography) Dobijaju se snimci takvog kvaliteta da periferna vaskularna oboljenja mogu da se dijagnostikuju i ovom neinvazivnom metodom.</p> <p>Invazivna ispitivanja Arteriografija (Arteriography) je najtanija procedura za procenu anatomije arterije kada se planira operacija. U prisustvu oboljenja dovodnih krvnih sudova, specijalne arteriografske tehnike, kao digitalna subtrakciona angiografija moe da bude neophodna da vizualizuje distalne odvodne sudove.</p> <p>Ispitivanje pridruenih bolesti Kada se procenjuje pacijent sa aterosklerotskom okluzionom boleu, naroito ako se planira hiruka intervencija, vano je kliniki proceniti i kvantifikovati pridruene kardiovaskularne, renalne i pulmonarne probleme.</p> <p>Ispitivanje pridruenih bolesti</p> <p>Putem preoperativne identifikacije bolesnika pod visokim rizikom, intenzivne terapije i praenjem, bolesnik moe da se stabilizuje pre operacije.Mogui intraoperativni problemi mogu se predvideti.</p> <p>U post operativnom periodu obavezno je praenje hemodinamike i neprestano praenje rada srca.</p> <p>EKG pri mirovanju i naporu Kod bolesnika sa normalnim EKG-om u mirovanju, u 35% sluajeva on nee biti normalan pri naporu. Praenje EKG-a pri naporu korelira sa postojanjem rizika za infarkt miokarda. Jasno je da je testiranje pri naporu ogranieno kod bolesnika sa tekom klaudikacijom, ishemijom pri mirovanju ili sa prethodnom amputacijom. Mada je testiranje EKG-om zamenjeno drugim testovima ono je jo uvek korisno sredstvo da se dobije objektivan podatak kada je u pitanju relativan stepen pogoranja usled klaudikacije, plune insuficijencije ili bolesti koronarnih arterija.</p> <p>Scintigrafija talijumom-201 pri naporuili slini testovi, koji se koriste uz agense za provokaciju (adenozin ili dipiridamol) korisni su za otkrivanje bolesnika sa boleu perifernih krvnih sudova koji imaju bolesti koronarnih arterija. Minimalno invazivni i mogu da procene obim miokarda koji je pod rizikom. Talijum-201 se brzo apsorbuje u regijama sa normalnom perfuzijom i slui kao marker za zdrav miokard. Kada se bolesnik posle 3h pregleda vezivanje talujuma-201 je odloeno u delovima potencijalno isheminog miokarda.</p> <p>Scintigrafija talijumom-201 pri naporu</p> <p>Bolesnici sa istorijom ozbiljnije bolesti srca i redistribucijom Talijuma-201 uz zahvaenost dva ili vie krvnih sudova nalaze se pod rizikom za nastanak postoperativnih komplikacija na srcu.Zato je potrebna dodatna procena uz primenu kateterizacije srca.</p> <p>Rehabilitacija pacijenata sa vaskularnim oboljenjima ukljuuje procenu i leenje oboljenja arterijskih, venskih i limfnih sudova.</p> <p>Cilj optimalnog leenja je smanjenje morbiditeta i poboljanje funkcije.</p> <p>LeenjeIdealno bi bilo da svi ishemini ekstremiteti budu odgovarajuim leenjem dovedeni u funkcionalno stanje bez bolova. Naalost, ekstenzivna bolest krvnih sudova ili osnovna bolest moe da sprei revaskularizaciju.</p> <p>Mnogi bolesnici sa jakim bolom pri mirovanju zapaaju povremeno smanjenje bola kada se noga nadje u sputenom poloaju. Ovo moe da se objasni delimino poveanjem hidrostatskog pritiska koji omoguava bolju perfuziju isheminog tkiva.</p> <p>LeenjeUkoliko se bol ne kontrolie adekvatno narkoticima, triciklinim antidepresivima, antikonvulzivima ili na drugi nain, bolesnik e zadravati zahvaeni ekstremitet u sputenom poloaju. Kontinuiran sputen poloaj dovodi do edema, smanjenog arterijskog protoka, smanjene perfuzije i dalje ishemije.</p> <p>Leenje: Akutne arterijske okluzijeAkutna tromboza tromboliticima ili revaskularizacijom. se najbolje lei hitnom hirurkom</p> <p>Rana intervencija moe da sprei neuromuskularnu povredu, doprinese spaavanju ekstremiteta, da sprei nastanak mionekroze, mioglobinurije propratne insuficijencije bubrega. Kod lakih sluajeva hitna revaskularizacija nije neophodna, ali moe da bude potrebna u kasnijoj fazi da bi se ublaili simptomi hronine ishemije.</p> <p>Leenje: Embolijska ishemijaHeparin treba dati im se sumnja na dijagnozu akutne arterijske embolije. Kada su rezultati senzornih i motornih funkcija normalni, obino se ekstremitet brzo oporavlja posle antikoagulansa. Bitno je uspostavljanje odgovarajue perfuzije. Uznapredovala ishemija se karakterie odsustvom motorne i senzoralne funkcije, osetljivou miia i rigiditetom, bledilom ekstremiteta (bez podi...</p>