God. 5 5 .

Poštarina plaćena u gotovom.

1933. Broj 11.

Ovom je broju priložen letak: Chemische Fabrik Schering-Kahlbaum, Berlin (Arcanol).

d e s i n f i c i e n s mo k r a ć ePeroralni antisepticum i adstringens cjelokupnog urogenitalnog traktusa

Gonorrhoe, cystitis, pyelitis Arthritis gonorrh., pijesak u mokraći

Salicylni sapunasti i masni preparat s estherima i sumporastim uljima

V o d e ć i p o u z d a n i

analgeticumprotiv mialgija, neuralgija, artritida, hladnih nogu (povišeni krvni opticaj)

Optimalno terapeutsko djelovanje postizava se s .exc lu d '-p ostu p k om što na vrlo zanim iv način saznajem o iz znanstvene m o­nografije .D ie rektale Therapie . Ova je vanredno ukusna monografija urešena ilustracijam a, dragocjenim inkunabulama, a ld i-

nama i elzevirim a, te će zanimati svakog bibliofila; liječnicim a ju na zahtjev šalje besplatn o:

Dr. R. R e i s s , Rheumasan u. Lenket-Fabrik, B e r l i n NW 87/Lij.G la v n o z a s tu p s tv o za Ju g o s la v i ju :

4-3 Julius Giinsberger i drug, B e o g r a d , Č i k a L j u b i n a u l i ca 10.

p r e d u s r e ć e i j a č a

smalaksalost krvnog opticajakod infekcljoznih bolesti, kao 1 nakon narkoze.

P r e d u s r e ć e i o t s t ran ju je

U b la žu je b ro n h i t ič n u

o la k š a v a

bronhospazam.dispnoeekspektoraciju.

58-3

Liječnički Vfesnih

Sveučilišna klinika za živčane i duševne bolesti u Zagrebu; upravnik doc. dr. R. Z. Lopašić.

N eu ro loška d ijagnostika do ned avna još u povojima, krči si svak od n evn o snažnim i moramo reći odvažn im korakom cestu naprijed. Naročito vrijedi to za lokalnu dijagnostiku ozljede m ozga, koja posljednjih godina, sv e tamo od p rošlog rata, koji je dao dragocjeni materijal i bio zapravo veliki eksperimenat, zabilježava interesantne uspjehe. Spom injem o tu sam o encefalografiju, ventrikulografiju, punkciju m ozga po N e i s s e r - u i P o l l a c k - u . M eđu takove d ijagnost ičke metode, koja si d o d u še još vrlo teško krči put, spada cere­bralna arteriografija. Glavni je princip arteriografije rentgensko slikanje arterija, koje se napune kontrastnim sredstvom . Kao praktično takovo sredstvo za slikanje arterija pokazao se vanredno dobro natrijev jodat u 25% rastopini, a u novije vrijeme thorotrast. Portu- gizac E g a s M o n i z odvažio se, da uštrca natrijev jodat u unutarnju karotidu, da bi tako dobio kontrastnu sliku cije loga razgranatog stabla v e l ik e te arterije u m ozgu s cijelom krošnjom ogranaka, te da bi na osnovu promjene u tom razgranjavanju m ogao eventualno zaključiti i na lokalne prom jene u pojedin im d ije lovim a mozga, osob ito pak n jegove površine. T a ideja, koja se može, kako je to S o u q u e s učinio pri prvom referatu o toj metodi u pariškom neurološkom društvu g o d in e 1927., nazvati genijalnom, pokazala se je poslije pokusa M o n i z - o v i h na životinjama i na čovječjoj lješini ostvarivom .

Sam o injiciranje lijekova u karotide nije bilo ve l ik o pitanje, jer su v eć prije poku ­šali — M a u x e l , O p p e l , G o y a n u e z — uštrcavati arsenove sp o jeve kod m ožd anoga sifilisa, a u Njem ačkoj je K n a u e r po tehnici Enderlen-ovoj, v eć 1919. g. uštrcavao n eo - salvarsan u karotidu u visini VI. vratnoga kralješka. Kasnije su B e n e d e k i T h u r z o uštrcavali i druge arsenove preparate, pa i novasurol. S i c a r d i F o r e s t i e r su v e ć 1923. g. psim a uštrcavali u fem oralis i carotis com m unis lip iodol ne d o ša v š i do jasnih rezultata. M etoda s l ip iodolom pokazala se nevaljalom , jer su je bolesn ic i teško podnašali, a jedan je i umro.

Prije n ego što op išem originalnu M o n i z - o v u metodu cerebralne arteriografije, te djelomičnu modifikaciju ove, koju upotrebljavaju L ö h r i J a k o b i u M agdeburgu, potrebno je prikazati anatom ske arterijelne o d n o se m ozga, jer ti sačinjavaju suštinu sam e m etode. Čitati pato loške arterijelne rentgenogram e m o gu će je sam o onda, ako se poznaju f izio loški normalni o d n o S l . Kako varijacije arterija pa i arterija m ozga nijesu rijetke, čitanje arteri- jelnoga rentgenogram a traži od lično poznavanje normalnih od nosa i veliku praksu u čitanju patoloških v iše n e g o još kod čitanja drugih rentgenograma. G lavn e arterije m ozga su arte- ria carotis interna i a. vertebralis . Obostrane aa. vertebrales spajaju se na bazi m ozga ua. basilaris i zajedno s a. cerebelli inferior, m edia i superior hrane mali mozak, s a. ce - rebelli posterior pak sredpm ozak, m eđum ozak i okcipitalni mozak. Ostali dio ve l ik og m ozga hrani a. carotis interna. Obostrani optok krvni unutrašnjih karotida povezan je m eđusobno s a. com m un ican s anterior, a s a . com m unicans posterior s krvnim optokom a. verte­bralis. lako su p ovezan e karotide m eđusobno pa i s a. vertebralis , nije m oguće uslijed jakosti krvne struje napuniti putem jedne karotide niti optok druge karotide, a niti krvni optok a. vertebralis pa ni s iste strane. Prem a tom e nemaju na sliku arterijelnu n ikako- vog utjecaja širine krvnih sudova, nego krvni pritisak. Ako je dakle ovaj povećan m oguće

O P Ć I P R E G L E D I .

Cerebralna arteriografija.Doc. Dr. Radoslav Z. L o p a š i ć , Zagreb.

546

je dobiti snimku s druge strane o d n osn o i u sudov im a optoka arteriae vertebralis (arte­rioskleroza, tumor cerebri, uslijed lokalnog p ovećan og pritiska etc.). U slijed svega toga je i razumljivo zašto su s l ike na lješinam a netačne i nedovoljne, jer se pune svi krvni su ­dovi, a ne sam o iz optoka unutarnje karotide. Osim toga se pri većoj količini kontrastnog sredstva pune i ven e pri živima, dok se na lješ inam a ne pune. O sob ito često pak se pune pri promjenama intrakranijelnoga pritiska pa kod hidrocefalusa i tumora m ozga. F ine vrlo tanke i najtanje krvne su d ove ne v id im o na slikama, naročito ne one sudove, koji pro­laze kroz substantia perforata anterior, a iz laze direktno iz karotide. Carotis interna čini pri svom u ulazu u lubanju uvijek dvostruku krivulju (S ip hon carotidien Moniz, S. C.) Taj sifon sačinjavaju vertikalni i horizontalni dio unutarnje karotide. Nastaje u postranoj slici u formi S, čiji donji krak je nešto protegnut u dužinu. Naprijed otvoreni dio je prema naprijed v iše zavinut, te tako čini sliku vitice. Iz gornje v itice prema naprijed okrenuteS-krivulje izvija se unutrašnja karotida oštro prema nazad i tvori prema nazad otvoreni luk, čiji gornji krak ide u smjeru S y lv i- je v o g zareska od naprijed d olje prema nazad gore. Taj sifon karotide je po svom položaju vrlo važan obzirom na razne p rocese u mozgu, jer ga ovi mogu naprijed potisnuti, n egd je je sifon v iše uspravljen i izvinut, a n egd je je opet na slici rastrgan ili prema dolje stisnut. S vakako pri tom e i forma lubanje im ade svoju važnost , jer kod v isok ih lubanja im ade karotida v iše uspravniji tok, dok pri širim i p losnatim lubanjama im ade v iše horizontalni tok. Iz karotidnih s ifona izdvajaju se dvije arterije: a. ophthalm ica naprijed i a. ch orio idea anterior prema nazad (A. o. i A. chor.) M o n i z ih je n azvao zajedno: Artères orbitaires (A. 0 . ) . S like arterije ophth. malo su važne za oftalm ološka oboljenja. P un e se če šć e n ego a. chorio idea anterior. Punjenje i s like ove imadu važn ost kod bazalnih tumora, jer dodiruje ta arterija u svom e toku postranu k o­moru, nervus opticus, am ygdalae i p es h ippocam pi. A. carotis interna produžuje se u a. cerebri m edia (A. C. M.), koje im e d obiva nakon što se iznad sifona odvaja i a. cerebri anterior (A. C. A.). A. cerebri m edia odm ah nakon što izlazi iz s ifona razgranjuje se u 10— 18 ogranaka, koji prolaze kroz substantia perforata k bazalnim ganglijam a ka capsula interna i talamusu. Ovi ogranci prolaze kroz corpus lentiforme prema gore i u luku prema sredini, te srednji ogranci hrane g lo b u s pallidus, capsu la interna i thalam us (Aa. ienticu- lothalam icae), postrani pak ogranci hrane putam en cap su lae internae i n ucleus cau d a- tus (Aa. lenticulostriatae). O ve sve m ale arterije nije do sada n ažalost uspjelo prikazati arteriografski. A. cerebri m edia prelazi preko substantia perforata i limen insu lae u fo ssa Sylvii kao a. fo ssa e Sylvii (A. Sy.) i čini sa svojim ograncim a M o n i z - o v u : Groupe Sylv ien (G. S.). Ti ogranci zaob ilaze rub operkuluma, prelaze na k onveksitet h em isfere i tu se još v iše razgranjuju. Hrane insulu Reili, lateralnu plohu čeonoga , tjem enog i s lije- p o čn o g režnja m ozga, te s lijepočni pol m ozga s n jegovom bazalnom plohom . Toj grupi p osveću je se prema M o n i z - u naročito vel ika pažnja. On je naziva „L’axe en cé p h a liq u e“ , jer obuhvata najduže arterije mozga. D vije arterije su u toj grupi od istaknute važnosti. L’artère du syllon interpariétal (F o ix ) , koju naziva M o n i z art. pariétal antérieur (A .p .a .) ili koja se naziva a. parietalis inferior i zadnji dio a. cerebri m ediae, a. fo ssae Sylvii, koju naziva M o n i z artère du pli courbe. Ta odm ah po sv o m e razvitku odvija od se b e a. tem ­poralis posterior, koja hrani dva. gornja m oždana tem poralna zavoja. Iza te se izvija a. tem poralis ant. b ilo iz a. fo ssa e Sylvii ili iz a. tem poralis posterior. Hrani prednji dio tem poralne regije. M alo niže dista lno izdvaja se a. tem poralis m edia (A. t. m.), koja kadgod izlazi i iz a. tem poralis posterior. D alje izlazi iz a. fo ssae Sylv ii a. frontalis inferior (A. f. i.) u visini inzule i hrani prednji d io m ozga i a. frontalis a sc e n d e n s (A. f. s.), imajući formu kandelabra.

A. parietalis posterior (A. p. p.) se ob ičn o sastoji od a. parietalis a sc en d e n s i inferior- P onekad izlazi iz a. fossae Sylv ii , a nekad izlazi iz zajedn ičk oga debla: truncus fronto- parietalis. Kao što je a. tem poralis posterior donja, tako je a. parietalis posterior gornja arterija pratilica arteriae fo ssa e Sylv ii . — A. cerebri anterior (A. c. a.) prolazi dorzalno od n. optikusa i f issurae m edianae cerebri. Prije ulaza u tu fisuru v ež e se putem ramus com m un ican s anterior s isto im enom arterijom druge hem isfere. Ide u medijalnoj plohi h em isfere prije korijena corpus call, prema gore i blizu njega prem a nazad. O bičn o se tu naziva a. p erica llosa (artère pericalleuse. Per. Cal., F o ix ) , jer optače periferiju c ije log corpus callosum . Hrani sa svojim ograncim a bazalnu i m edijalnu plohu če o n o g m ožd anog režnja, te srednju plohu s l i jep očn og režnja. D opire do ruba plašta i d je lom ično zadire i postranu plohu. Ogranci ove arterije ulaze b ilo u zavoje bilo u su lku se ( B r a u s ) . Treba joj pri čitanju rentgenogram a posvetiti veliku pažnju, jer nam daje okvir corpus callosum . P o s l i je o v o g izdvajanja granaju se u orbitu i na bazu m ozga (gyru s rectus): aa. cerebri anteriores ( S o b o t t a ) . M alo dalje ob ično prije k onveksiteta se iz nje izdvaja: a. frontalis

547

anterior interna (A. f. a. i.), dalje a. frontalis m edia interna (A. f. m. i.) i a. fronto-parietalis interna (A. f, p. i.). Ogranci a. p erica llosae su vrlo različiti, ob ično prolaze kroz fissura gyri cinguli i odgovaraju M o n i z - o v o j : „Scissure ca l lo so -m a r g in a le“, te kako se v ide kao jedna arterija naziva se je: Artère pericall. marginale (A. c. m.) I a. pericallosa i pericallosa m arginalis važne su pri d ijagnostici tumora unutrašnjeg č e o n o g mozga, corp. callosum i unutrašnjeg s ljep očn og mozga, te ok cip ita ln og režnja. Okrajci a. pericallosae anastom ozi- raju u svom srednjem i stražnjem dijelu s okrajcima a. cerebri posterior. Arterije srednjeg m ozga, dubokih dije lova okcip ita lnoga m ozga i m aloga m ozga nije potrebno opisivati, jer se ne v ide na arteriogramu. Od vena obično se najviše i najčešće m ože prikazati vena Rolandi. Veći d io op isanih arterija, koje su važn e v id e se iz sk ice nacrtane prema arte- riogram im a M o n iz - o v im .

Kako je raspored i tok opisanih arterija u već in i normalnih s lučajeva pravilan i jed ­noličan, a m ozak s cijelom arterijelnom krošnjom, koja kroza nj prolazi ili ga optače ipak fini elem enat, jasno je, da će se pom enuta slika krošnje pri malo jačim promjenama u mozgu, na mozgu i najbližoj blizini m ozga mijenjati i razmicati u svim pravcima i d ije­lovim a mozga. Čitanje tih razmicanja i različnih slika razgranjavanja, koje se ob ično raz­likuju od normalne s l ike i jest m etoda arteriografije.

T e h n i k a a r t e r i o g r a f i j e . M o n i z - o v a prvotna tehnika koju je izradio n jegov kirurški k o lega i zemljak A m an dio P i n t o još 1928. g. bila je ova: Za operaciju je p o­trebno bilo dva péana, koji su bili od P i n t a nešto modificirani t. j. zavinuti, jedna štr­caljka od 10 ccm, igla od platine 8 cm duga i jedna 1 mm promjera u formi bajunete; 2 5 % jodni natrijum b io je kem ički čist i svježe pripravljen.

Dan prije operacije u večer i na dan operacije u jutro dano je b o lesn ik u 0'30 lu­minala, da bi se izbjeg le kom plikacije u formi epileptičkih i Jackson-ovih napadaja, koji su se kadgod javljali kada se luminal nije davao.

U lokalnoj anesteziji, koja m ože biti i sasv im površna a u tipičnoj poziciji tijela za ligaturu karotide, učini se nožem rez uzduž vanjsk og ruba m išice sterno-kle id o-m asto id eu s u visini m andibularnog ugla i nastoji se preparirati subm aksilarna regija kroz m išičje pla- tizme nakon što se u stranu odgurne sterno-k le id o-m asto id eu s i subhio ideus. V odič je tu bilo kucavice. Pri tom e m ože da se naiđe na carotis com m unis, na njenu bifurkaciju ili na carotis interna. Ako se pri rezu naiđe na carotis com m unis , što je rjeđe, traži se prema gore i nastoji da izolira carotis interna. Ako to teško ide, izolira se carotis externa u svrhu tem poralne obliteracije sa specija lnim péanom u vrijeme injekcije i injicira se u carotis com m unis. Ako se naiđe na bifurkaciju izolira se lako carotis com m unis i injicira se u ovu. Po m ogućnosti se uvijek daje injekcija u carotis interna, sam o onda ako se bifurkacija nalazi su v iše v isoko, te bi izoliranje carotis internae bilo otežano i uvjetovano su v iše v isok im i dugim vanjskim kožnim rezom, koji bi imao za p osljed icu ni malo e s ­tetski ožiljak. Ako se carotis interna dade dobro ispreparirati, zahvati se odmah iznad mjesta izlaza specija lnim M a r t i n - o v i m péanom u svrhu tem poralne hem ostaze. Ako je potrebno injicirati u carotis com m unis zahvati se jednim péanom carotis com m un is odmah ispod bifurkacije a drugim péanom carotis externa odmah iznad izlaza iz carotis com m unis.

S ve se to najbolje radi na stolu iznad kojega je spremljena rentgenska aparatura. Položi se zatim bolesn ika na stranu, te kada se ga d o v ed e u potreban položaj, fiksira se glava preko čela sa za to zgodnom bandažom. Kad je spremno sve za rentgensko snimanje izvrši s e injekcija. Uštrcava se ob ično 4 — 5 ccm natrijevog jodata. Kod muškaraca se m ože i do 8 ccm, kod žena 5 — 6, kod djece 2 — 3 ccm. Injekcija se im ade izvršiti vrlo brzo i rentgenski slikati onaj momenat, kad je v e ć dan veći dio injekcije. N ajbolje je obično, kad za slikanje daje s ignal druga o so b a a ne operater. Ako slika nije uspjela m ože se injekcija ponoviti. Injekcije se m ogu izvršiti i bez tem poralne obliteracije pom oću péana. S am o u tom slučaju je potrebno još brže izvršiti injekciju, nek o lik o ccm u sekundi. Prema M o n i z - u su takovi arteriogrami nešto bljeđi i nejasniji. Injicirati se m ože i 10 ccm na­trijevog jodata, no onda se dobije i s lika ven ozn e cirkulacije. Jedina n ezgod a koja se može desiti kod vještačke obliteracije jest ta, da m ože dio injicirane tekućine isteći i činiti ne­zgod n e senzacije u okolnom tkivu. M o n i z čini arteriografije uvijek na obadvije strane, jer se pri poređenju obiju strana najbolje mogu vidjeti prom jene osob ito u „siphon ca- rot id ien “ i „groupe s y lv ie n “, a još v iše u malim devijacijam a i alteracijama arterija. M o ­n i z -o v rentgeno log S a l d a n h a izvršavao je s likanje uz s li jed eće uslove: Distancija 1 metar, penetracija 80 KW, vrijeme 0 0 7 — 0 1 5 sekunde, intenzitet 2 0 0 miliampèra daje naj­bolje kontrastirane i najljepše slike. S tereoskop sko snim anje nije još dovoljno izrađeno.

L ö h r i J a k o b i izvršavaju principijelno kombiniranu arterioencefalografiju. Kombi­niranu encefalografiju s arteriografijom čine zato, jer se raširenje i lokalizacija procesa

548

kom biniranom tom m etodom još b olje na rentgenogram u m ože vidjeti. Encefaiografiju ne kombiniraju s arteriografijom sam o onda, ako bi encefalografija m ogla da izazove n ezgod n e posljedice . Smatraju ovu opasnijom od arteriografije. Najprije izvrše encefaiografiju obično Iumbalnim putem a onda arteriografiju kao M o n i z u lokalnoj anesteziji. Cjelokupnu narkozu odbacuju pa i s avertinom. Kao pripravu ne daju luminal, nego pantopon. P re­pariraju uvijek sam o carotis interna. Naiđu li pri preparaciji ove na vena jugularis externa, naročito na lijevoj strani, potisnu ju u stranu, ili dvostruko podvežu i prerezu. Ponekad se naiđe i na ven a faciei, koja m ože da sm eta pri tupom prepariranju u dubinu. 1 ta se p o d v e ž e ili prereže. Limfatične žl ijezde otstranjuju kao i M o n i z i P i n t o . Upozoravaju i na ramus d esc en d e n s nervi h yp og loss i , koji se prislanja uz arteriju carotis com m unis. T a s e sa S ch m ied en -ov im instrumentom izd igne i s D esch am p s-ovom iglom p odm etne se tanka platnena vrpca, s kojom se m ože arteria carotis com m unis i dalje dizati bez boli. Na taj način je laglje doprijeti gore preparirajući tupo do arteria carotis interna. Obično je nije teško identificirati, ali ponekad i jest ako se iz arteriae carotis interna izdvaja a. thyroidea superior, koja inače izlazi iz a. carotis externa. Nakon što je carotis interna izolirana punktira se iglom, koja se kranijalno utisne ok o 1— I V2 cm. Kako je carotis interna često duboko položena, postoji pri injiciranju m ogu ćn ost i probijanja arterije, što operaciju komplicira, i ako ne čini p ogibeljnom . M o n i z je izb jegao tom e bajonetastom iglom, dok L ö h r i J a k o b i između ig le i štrcaljke umeću gum enu cijev 15— 20 cm d u ­žine, koja je prekinuta kratkom staklenom cijevčicom , čvrsto montiranom. Kad se ig la utakne sam a se položi u arterijelni lumen i ne treba je m nogo dirati ili pritiskivati. Ta m etoda im ade još i tu prednost, da se ruke operatera ne nalaze u polju rentgenskih zraka, što se d ogađa pri metodi M o n i z - P i nt o -v o j . O lakšava se injiciranje u a. carotis interna time, što p otegnem o za platnenu vrpcu iz operac ijonog polja tako da se a. carotis interna dobro napne. Kad je ova nabod en a spusti se a. com m un is opet nazad na svoje mjesto.Kod d ebelih ljudi m ože se nabosti i s inus caroticus i odav le iglom turati u carotis interna.L ö h r i J a k o b i ne obliteriraju a. carotis com m unis, jer su mišljenja da se i bez toga dobivaju dobre slike, budući da je krvni optok s lobodan. S am o se injekcija mora da izvrši vrlo brzo. Oni čine to tako, da najprije injiciraju malo da bi se osigurao dobri položaj ig le u arteriji, onda se ubrizga 2 — 3 ccm, dade znak za rentgensko sn im anje i brzo ubriz­gava dalje dok s likanje traje. N a ranicu m etne sam o mali tupfer s adrenalinom, koji zau­stavlja brzo krv a vanjska rana se sašije. Pri ponavljanju injekcije punktira se arterijauvijek malo v iše kranijalno. G lavne razlike m etode L ö h r i J a k o b i - j e v e od originalnem etode MO n i z - P i n t o - v e nijesu to liko u operativnoj tehnici nego u tome, što su ovi njemački autori sve svoje arteriografije činili s thorotrastom, a ne s natrijevim jodatom. M eđutim sada M o n i z upotrebljava thorotrast iz razloga toga, što s thorotrastom nem a nikakovih kom plikacija na koje ćem o se još osvrnuti.

T h o r o t r a s t (H eyd en 1083 a) je koloidalni thorijev d ioxyd. G lavne od like toga preparata jesu:

1. Brzi transport preparata kroz optok krvni.2. Potpuna podražajna i bolna neosjetlj ivost arterija i organizm a uopće na v isok o

kolo idalni preparat, f iz io loška njegova indiferentnost i neotrovnost.3. Stabilitet sredstva pri miješanju s tekućinam a organizma.O vo posljednje vrijedi naročito pri arterijama trom botično promijenjenim, kod dija-

betičn ih ili arteriosklerotičnih gangrena, kod arteriosklerotičnih encefalom alacija , kod m ož­d anog luesa, epilepsija, pa i kod aneurizama. Sva ta svojstva postoje kod thorotrasta, ako je ovaj intraarterijelno ili in travenozno ubrizgavan, te je brzo iz lučenje b ez stvaranja depoa m oguće. Drukčije je ako s e uštrcava intramuskularno i u zg lobove . U takovom slučaju nastaju vrlo n ezgod n e reakcije. S vakako je kontraindiciran thorotrast na osn ovu iskustava L ö h r - a i J a k o b i - j a , te drugih autora, koji su ga upotrebljavali kod s likanja jetara, kod svih alergičnih stanja, te akutnih infekcija. O kakovim ranim ili kasnim lošim posljed icam a bilo uslijed djelovanja thorijevih zraka, bilo samih koloida, za sada se ne m ože govoriti , a m ožda je m oguće da bi te m ogle eventualno nastati pri aplikaciji velikih doza thoro­trasta na pr. preko 50 ccm.

M o n i z je pri upotrebi natrijevog jodata zapazio u nekoliko m ahova za vrijeme aplikacije ep ileptične grčeve bilo na obolje loj ili na zdravoj strani, prema tom e na koju stranu je uštrcavao. Ti napadaji su se dali ob ičn o predusresti lum inalom ili gardenalom . N ek ad su b o lesn ic i osjećali boli u uhu, glavi i oku. U četiri s lučaja je nastala poslijeinjekcije natrijevog jodata hem iplegija, u dva slučaja prolazna, no u dva slučaja perzi-stentna. Kod h em ipleg ija na desnoj strani razvila se i afazija. U sva ta četiri s lučaja m ogao je M o n i z konstatirati, da se radilo O nedovo ljn o kemijski čistom natrijevom jodatu. Sam e

549

pak hem ipieg ije nastale su uslijed arterijelnoga grča, koji je uzrokovao n edovoljno čisti preparat iritacijom arterijelne tunicae internae. Rijetka malo su v iše p ov išen a temperatura m ogla se obrazložiti operacijonom ranom. U dva slučaja od prvih svojih 80, dakle u otprilike 1 1 % nastala je poslije injekcije smrt, u kasnijih 100 slučaja ni jedanputa. U oba slučaja radilo se k linički o arteriosklerotičnoj pseudoneurasten ij i uzrokovanoj takozvanom intra- kranijelnom pseudohipertenzijom arteriosklerotične prirode. D akle u oba slučaja radilo se0 b o lesn o prom ijenjenim cerebralnim arterijama. Zato M o n i z smatra tešku arteriosklerozu apsolutnom kontraindikacijom arteriografije, dok inače smatra samu metodu bezopasnom . Pri kasnijim ispitivanjim a s thorotrastom nije ni u jednom od 150 slučajeva imao nika­kovih nezgod n ih komplikacija. Kao ni L ö h r i J a k o b i u njihovih 3 0 0 slučajeva. L ö h r1 J a k o b i ističu jo š i tu nepriličnost arteriosklerotičnih karotida za punkciju u svrhu arteriografije, što se m ogu na intimi malo debljom iglom uzrokovati veće ozljede, otvori teže zarašćavaju, a i kroza nj arterije nešto duže krvave n ego obično. Jačih, opasnih kr­varenja nijesu ni oni a ni M o n i z vidjeli, iako su dodu še u dva s lučaja imali na vratu hem atom koji se kasnije sam rezorbirao. Isprepariranje carotis interna ne izaziva kod čovjeka nikakovih segm entarnih spazm a krvnih sudova, kako je to slučaj pri eksperim entim a na psima. Kako je prepariranje adventic ija lnoga veziva za arterije bolno, to ih L ö h r i J a ­c o b i polijevaju anestetičkim sredstvom i malo s prepariranjem čekaju dok anestetikum počinje djelovati. T im e se izbjegavaju spazm i arterija, koje su M o n i z - u izazivale hem ipiegije. Eventualne obliteracije i pritiskivanja karotide ne uzrokuju također nikakovih smetnja u s is te ­mu krvnih sudova a niti pri disanju, kako su to noviji pokusi M o n i z - o v i očito pokazali. Sam o nabadanje karotide ne boli . B o lesn ik nema nikakovih a najmanje neprijatnih osjećaja u m ozgu pri injiciranju kontrastnog sredstva. T a m isao je bila jedna od onih, koja je neu­rologe odvraćala od cerebralne arteriografije. Druga je bila n ezg o d n e ali iskreno op isane senzacije i n em ile p osljed ice , koje je M o n i z iznio. Kako su sve te zamjenom natrijevog jodata s thorotrastom otpale, to on o odvraćanje od te m etode gubi svoje obrazloženje. Tim više, što je ventrikularna encefalografija, iako opasnija dijagnostička metoda, postala apsolutnom potrebom i već se svagdje na klinikama stalno upotrebljava.

Arterioencefalografija vrši se najviše u svrhu lokalne dijagnostike m oždanih tumora, rjeđe koje druge ozljede m ozga kao što je progresivna paraliza, arterioskleroza, h idroce- falus, ep ilepsije , arterijelne aneurizme prednjeg dijela lubanje, te hem angiom i lica.

O vdje ćem o prikazati sam o dijagnostiku tumora, jer se pri toj m ože najbolje razumjeti i prikazati ta d ijagnostička metoda, a i jer je ta d ijagnostika najvažnija i najpotrebnija. D ijagnoza se vrši na osn ovu toga kako je tumor optakan i protkan arterijama, na osnovu devijacija arterija, te cijele grupe arterija, lokalnih promjena arterijelne krošnje.

Na osn ovu nekoliko primjera, koje objašnjavam o shem atskim slikam a izrađenim prema s l ikam a u M o n i z - o v o m kapitalnom djelu, rastumačit ćem o n ekoliko najkarakterističnijih slučajeva.

S l ik a 1 p r ik a z u je a r te r io g ra m n o rm aln i , k ako sm o g a v eć op isa l i . U c r tan e su s a m o g la v n e a r te r ije , koje se o b ičn o na a r te r io g ra m u v ide .

A. T u m o r i f r o n t a l n o g a r e ž n j a .1. S ip h o n c a ro t id ie n je v r lo sp u š te n , n e k a d u lup ljen p r e m a d o l je p o d p r i t i sk o m tu m o ra o d n a ­

p r i je d g o r e p re m a n a z a d dolje , da juć i im p re s i ju k ao da je p ro j ic i ran u os p e tro su m . Z a v r š a v a p o lu lu k o m s k o n k a v i te to m p r e m a n azad . G ro u p e S y lv ien o b u h v a ta s ifon . P re d n j i d io te g ru p e d iže se k oso , d a bi

550

p o m a lo d o š a o u n o rm a ln i p o lo ža j . (S l ika br. 2). T u m o r se na laz i u p r e d n je m i iz v a n je m dije lu f ro n ta l - n o g a režn ja .

3. 4.

2. S iphon c a ro t id ien je sp u š te n u k ra n je m sv o m dijelu, a u form i s lo v a U je p re m a n a z a d o tv o ­ren . G ro u p e Sy lv ien je t a k o đ e r s p u š te n a . U sv o m p re d n je m dije lu je u lu p l je n a k o n k a v n o p re m a gore . T u m o r s e na laz i u s t ra ž n je m dije lu f ro n ta ln o g režn ja . (S l ika br. 3.). Ako je n a a r te r io g ra m u u sp ra v l je n a a r te r ia cereb r i an t. i p e r ic a l lo sa radi se v je ro ja tn o o tu m o r u f ro n ta ln o g a re žn ja u s re d n jo j liniji ili blizu te linije. (R azum ljivo iz s l ike br. 1.).

B. T u m o r i h i j a z m a t i č n e r e g i j e .1. S ip h o n c a ro t id ien je un iš ten ili2. je s ip h o n i sp re k id a n . T o je s luča j g d je t u m o r p r i t i š te sifon p r e m a m a lo m krilu s f e n o id a ln e kost i .

(S l ik a br. 4.). G r o u p e Sy lv ien se na laz i u n o rm a ln o j poziciji , no vidi s e t a k o đ e r g o to v o k o n s ta n tn o e le - v ac i ja p r e d n je g d i je la a. p e r ica l lo sae , te a. c e reb r i ant. i c a l lo sa e m a rg in a l i s u s l i je d p r i t i sk a ko l jena co r­p o r is cal los i .

C. T u m o r i t e m p o r a l n e r e g i j e .A r te r io g ra m i pri tim tu m o r im a p o k a zu ju d e v i ja c i ju t je m e n a s i fona k a ro t id e ili Sy lv i jeve g ru p e na

v iše n a č in a :1. S ip h o n c a ro t id ie n je i z d ig n u t p re m a g o re i p o tp u n o un iš ten . Iz g le d a kao v i t ič a s ta crta . S y lvi­

jeva g ru p a je p o t is n u ta u c je lin i p re m a g o re t. j. sv e tri ar terije , k o je ju s a č in jav a ju . Ali s e ta p o t i s n u - t o s t vidi s a m o u p redn jim dv im t re ć in a m a . ( S l . br. 5.). Radi se o tu m o ru p red n j ih d i je la t e m p o r a ln o g režnja .

2. S iphon c a ro t id ie n je p o t i s n u t p re m a gore , ali čini kr ivinu, k o ja g a n a ro č i to k a rak te r iz i ra . Syl-v i jeva g ru p a je u cjelini d ig n u ta g o re i o s ta je u to j pozic iji ili je izd ig n u ta s a m o svojim s t ražn j im dije­lom . U tak o v im s lu č a jev im a je t u m o r u s r e d n jem ili s t r a ž n je m te m p o r a ln o m režn ju . (S l . br. 6. i 7.).

3. F o r m a k a ro tid in o g s i fona je d o n ek le s a č u v a n a a g r u p a Sylv i jeva je izd ignuta p r e m a g o re , no ne u cjelin i kao kod 1. i br. 2. A r te r ia e t e m p o ra l i s an ter io r , m e d ia i p o s te r io r su se sp u s t i le i p ro m i je ­n i le sv o j a m je s ta . Arte ri je „du pli c o u r b e “ i a r te r ia p a r ie ta l is p o s te r io r su i s t eg n u te u h o r izo n ta ln i p o lo ­ža j . T u m o r je u dub in i i izlazi sa b a ze m o zg a .

D. T u m o r i ' p a r i j e t a l n e r e g i j e .1. Arteri je p a r i j e t a ln e se ne vide, a g r u p a S y lv i je v a je la g a n o sp u š te n a . T u m o r se na lazi u g o r ­

n jem d i je lu p a r i j e t a ln o g režn ja . ( S l . br. 8.).2. Arte ria p a r ie ta l is p o s te r io r , a r tè re du pli c o u rb e i t e m p o ra l i s p o s te r io r su p o t i s n u te p r e m a n a ­

pri jed . T u m o r se na lazi u s t ra žn jem dije lu p a r i j e ta ln o g a režn ja . (S l . br. 9.).3. G r o u p e Sylvien je sp u š te n a , čini kriv inu s k o n v e k s i te to m p re m a d o l je u vis in i s r e d n je g i s t r a ž ­

n j e g d i je la o s s i s p e t ro Sl. T u m o r se nalazi na d o n jem dije lu p a r i je ta ln o g a režn ja .

551

E. T u m o r i t r e ć e k o m o r e .Ako su tum ori spo jen i s ra š i ren jem k o m o ra G r o u p e S y lv ien je i zd ig n u ta u sm je ru d i ja g o n a ln o m ,

U sv im s lu č a jev im a a r te r ia pe r ica l lo sa je izd ignu ta u s t ra žn jem dije lu i ako ne to liko ko liko u s lu č a j e ­vim a tu m o ra m a lo g a m o zg a , g d je je v r lo m n o g o izd ignu ta . (S l ika br. 10.).

F. T u m o r i g l a n d u l a e p i n e a l i s i c o r p o r u m q u a d r i g e m i n o r u m .T u su a r te r io g ra m i slični g o rn j im a , n a ro č i to p ak obz irom n a s liku a r te r ia e p e r ic a l lo sa e . (S l . br. 11.).

G. T um o r i s t r a ž n j e j a m e .1. T u m o r i m a lo g a m ozga . A r te r ia p e r ica l lo sa , c a l lo sa m a rg in a l i s i G ro u p e Sylvien su i s teg n u te u sm je ru d i jag o n a ln o m

(en d iag o n a le ) . R azliku je se taj d i jag o n a ln i p o loža j od o n o g a kod t u m o r a t reće kom ore , š to je k o m o ra o vd je n e o b ič n o j ak o ra š i ren a . (S l . br. 12.). P o n e k a d n i je su s like n a o b je s t r a n e sa sv im jed n ak e , ili jer je d i la tac i ja k o m o r a na jed n u s t ra n u jača , ili rad i p o lo ža ja a r te r i ja g r u p e Sy lv i jeve p r e m a ven tr iku l in ia , ili j e r je p la š t m a lo g m o z g a n a s t ran i tu m o ra v iše izdignut.

552

2. T u m o r i ug la p o n to -c e re b e la rn o g a .G r o u p e Sylvien na s t ran i tu m o ra d iže se u prvoj t reć in i d i ja g o n a ln o i z a u z im a p o m a lo h o r izo n ­

talni po loža j (en p la teau ) (sl. br. 13.). N a p ro t iv n o j s t ran i n a la z im o ra š i ren je v en tr ik u la (en d iagona le) , no m an je pri tu m o r im a m a lo g a m o zg a .

13. 14.

D e v i ja c i je a r te r ia e p e r ic a l lo sa e i a r te r ia e c a l lo sae m arg in a l i s su n a ro č i to v a ž n e pri d i jagnost ic i t u m o ra i č i tan ja a r te r io g ra m a , a sp ec ija ln o u s lu č a jev im a g d je je tu m o r u sred in i m o zg a . P r o m je n a p o ­lo ža ja a r te r i ja govor i za p ro m je n u o b l ik a ili m je s t a co rp o r is cal losi i n jeg o v e krivine . N a slici br. 14.

v id i se, d a je p red n ji dio a r te r ia e p e r ic a l lo sa e i a r te r ia e ca l lo sae m arg in a l i s u z d ig n u t t. j., d a je izd ig n u to ko­l jeno c o rp o r i s ca l lo Sl. T u m o r izlazi s je d n e s t r a n e b a z e f ro n ta ln o g režn ja z a h v a ta ju ć i p redn ji d io in te rh em i- s fe r ične p u k o t in e . R a š i r e n je t reće k o m o re p ro u z ro k u je izdizanje s r e d n je g i s t r a ž n je g d i je la c o rp o ris ca l lo Sl. Ako su r a š i r e n e la te ra ln e k o m o re i s r e d n ja k o m o ra radi s e o tu m o r u m a lo g a m ozga . Izd izan je en d i a g o ­n a le Sy lv i jev e g ru p e p o v lač i z a s o b o m izd izan je a r te ­r iae p e r ic a l lo sa e i c a l lo sa e m arg in a l i s . Ako se radi o tu m o ru t reće k o m o re , g la n đ u ia e p inea l is , c o rp o ru m q u a d r ig e m in o ru m i c en tra ln ih g a n g l i j a bez v e l ik o g r a - š i ren ja l a te ra ln ih ko m o ra , c o rp u s c a l lo su m je izd ignu t u s r e d n je m i s t ra ž n je m d ije lu , a r te r i je Sy lv i jeve g ru p e os ta ju na s v o m e m je s tu . A rte r iog ra fske r a z l ik e iz m e đ u t u m o r a t r eć e k o m o re i tu m o ra p in e a ln o -k v a d r ig e m i- n a ln e i p e d u n k u la r n e reg ije n i je su ta k o važn e . S r e d n ja e levac i ja co rporis cal losi je m n o g o jač e i z ra ž e n a kod tu m o ra t r e ć e k o m o re i cen tra ln ih g an g li ja . Kod tu m o ra c e re b ra ln ih p e d u n k u la a o so b i to kod tu m o ra p in e a ln o - k v a d r ig e m in a ln e reg ije j e e le v a c i ja a r te r ia e p e r ic a l lo -

15. s a e v iše i z r a ž e n a u k ra jn jem dije lu u s l i jed e levac i jes a m o g m a s iv a c o rp o r is cal losi .

N a slici br . 15. vidi se , d a je a r te r ia p e r ic a l lo sa p r i t i sn u ta d o l je t u m o r o m R o la n d i - jev e regije b l izu in te rh em isfe r ičn e pukot ine .

T o su u najkarakterističnijim crtama tipovi arteriograma, koje p ostižem o M o n iz - o v o m m etodom . Razumije se, da im ade vrlo m n o g o kombinacija i atipičnih arteriograma, no to je predmet sp ec ija lnoga studija.

Prem a promjeni arterijelne cirkulacije u mjestu tum ora razlikuje M o n i z 5 različitih slika, iz kojih se m ože zaključiti i na vrst tumora.

1. Arteriogram m ože da pokazuje sliku paketa arteriola vrlo rastrganih. T e arteriole gu be se u crnoj mrlji, koja je tumor ispunjen s kontrastnim sredstvom . Tu se radi o m e- ningoblastom u.

2. Na arteriogramu se v ide na mjestu tumora v e l ik e arterije vrlo ispun jen e kontrast­nim sredstvom . N em a mrlje, koja bi odgovarala tumoru. T i tumori, ob ičn o dobro vask u- larizirani, najčešće su gliom i.

3. Arteriogram pokazuje cirkulaciju na mjestu tumora vrlo izraženu, a osim toga je i kontura tumora dosta dobro vidljiva. Radi se o m en ingob lastom im a h is to loške strukture polim orfne često vrlo fibrilarne. Izgled h istopatološk i tih tumora je sličan onim a pod bro­jem 1.

4. P onekad pokazuje devijacija arterija lokalizaciju tumora. Na arteriogramu se v id i g otovo norm alna cirkulacija na mjestu tumora, bez um noženja ili umanjenja cirkulacije.

553

5. Arteriogram pokazuje defekte u cirkulaciji na mjestu tumora, a d ijagnozu je po­trebno činiti prema devijaciji arterija. Tu se radi ob ično o k istom im a ili holesteatom im a.

Iz ovoga sv e g a što sm o iznijeli o M o n i z - o v o j arteriografiji kao novoj neurološkoj dijagnostičkoj m etodi mislim, da se vidi n jezina važnost, vrijednost i upotrebivost pored sigurne bezop asn osti u rukama i malo vještoga kirurga, jer izvan je svake sumnje, da tu treba da rade kirurg i n eu ro log zajedno kao i pri svim neurokirurškim zahvatima. N a­žalost nijesu arteriogrami uvijek tako jasni i tako dijagnostičk i sigurni, kao š to bi to iz sh em a izgledalo . N o daljni studij te metode, njezino tehničko usavršavanje even, k om b i­nirano s encefalografijom ili ventrikulografijom pridonijet će m nogo lokalnoj dijagnostici ozljeda m ozga. Pored-tum ora, kojim su se naročito bavili M o n i z i n jegova škola, te u Njemačkoj L ö h r , J a k o b i i K r a u s , vršene su arteriografije i pri drugim ozljedam a m ozga kako sm o to već gore spom enuli. Kod arterioskleroze i progresivne paralize ne čini nam se naročita potreba za upotrebu te ipak ne sasv im ravnodušne metode, jer se kliničkimispitivanjem m ože da postavi sasv im tačna d ijagnoza. Jednako nam se čini, da bi hidro-cefalus bez tumora bio naročita indikacija. Svakako je indikacija t. zv. p seudotum or kojim s e j e bavio i M o n i z , op isavši nekoliko slučajeva serozne cirkumskriptne m eningitide. Epilepsije , t. j. epileptični sindrom kako je to ispravnije nazvati, svakako su zg o d n e indi­kacije. Nije rijetkost, da se poslije smrti kod epileptičara za kojeg se m islilo , da pati od t. zv. g en u in e ili esencija lne epilepsije , nađe tumor, naročito d esn e hemisfere, koji nije ni encefalografskom metodom , a još manje običnim klin ičk im ispitivanjem m ogao za života biti konstatiran. Zato treba posvetiti pažnju arteriografskoj m etodi pri ep ileptičarim a. L ö h r i J a k o b i su to već započeli , no njihov materijal je još svakako malen, da bi o tomm ogli dati neki jasniji sud. N aše je mišljenje, da bi arteriografija m ogla biti korisna i kodtraumatskih ozljeda mozga, i ako nam je pri većini takovih s lučajeva jasna lokalizacija, n o ne često vel ič ina ozljede mozga. Od autora nije ni jedan, koliko sam vid io iz litera­ture, izvršio arteriografiju pri traumatskoj ozljedi glave. Jednako nijesu dovoljno ispitani slučajevi ap scesa m ozga i cisticerka, gdje će postojati sigurno neki specijalni odnosi.

S vakak o nam M o n i z - o v a m etoda i pokraj svih svojih n ed ostataka nadopunjena is ­kustvim a L ö h r - a i J a k o b i - j a daje bolje perspektive za dijagnostiku ozljeda m o zga i vjerojatno će postati potreba pri svakom i malo dijagnostičk i nesigurnom slučaju. Razu­mije se, da će kao i sv e druge m etode ostati ipak sam o nadopuna kliničkom ispitivanju, koje treba smatrati najvažnijim i dalje usavršavati.

Zusammenfassung.Doz. D r. R a d o s l a v Z. L o p a š i ć , Z a g r e b : C e r e b r a l e A r t é r i o g r a p h i e .

D e r A u to r b e sc h re ib t d ie a r fe r io en z ep h a lo g rap h isc h e d ia g n o s t i s c h e M e th o d e , e in g e fü h r t v o n E g a s M o n i z u n d e tw a s m o d if iz ie r t d u rc h J a k o b i u n d L ö h r . D ie se n e u ro lo g isc h e M e th o d e t r a c h te t m it Hilfe e ines e in g e fü h r ten K on tra s tm it te ls ( f rüher Jo d -N a t r iu m je tz t T h o ro t r a s t ) in d ie C a ro ti s in te rn a d ie A r te ­r ien d e s G e h i rn e s so d a rzu s te l le n d a s s d iese rö n tg en o lo g isc h a u fg e n o m m e n w e rd e n k önnen . Aus den u n re g e lm ä ss ig e n , v e r ä n d e r te n o d e r v e rd rä n g te n Arterien k ann m an d a n n a u f v e r sc h ie d e n e G e h i rn lä s io n e n sc h l ie s sen , b e s o n d e r s au f die L o k a l i sa t io n d e r T u m o re n . E s w e r d e n sh e m a t i s c h v e r s c h ie d e n e L o k a l i s a - t io sm ö g l ich k e i te n d e r G e h i rn tu m o re n du rch d iese M e th o d e d a rg es te l l t . D ie M e th o d e k o m b in ie r t m it d e r E n z e p h a lo g ra p h ie e rhoff t s ich sp ez ie l l bei b e s o n d e rs sc h w e rz u d ia g n o s t iz ie r e n d e n F ä l le n d e r T u m o r e n e ine r e rn s ten V erbre i tung , o b z w a h r s ie m it g r o s s e r S k e p s is be i d en N e u ro lo g en a u f g e n o m m e n w u rd e .

Literatura.E g a s M o n i z : D ia g n o s t ic d e s tu m e u rs c é ré b ra le s et e p reu v e de l’e n c e p h a lo g ra p h ie ar té r ie l le . P a r i s

1931. (T u c i t i ran a l i te ra tu ra ) . — I s t i : R a p p o r t de C o n g rè s n e u ro lo g iq u e in te rn a t io n a l , B e rn e 1931. Rev. neu r . 1931. T . II. No. 4. — E g a s M o n i z , A lm eid a L i m a e t D io g o F u r t a d o : P r e s s e M éd. No. 55 1933. — C o n ra d K l a u s : D e r N e rv en a rz t . 1933. No. 6. — L ö h r und] J a k o b i : D ie k o m b in ie r te E n z e - p h a l-A rte r io g rap h ie . Leipz ig 1933.

Iz kr. sveuč. ginekološke klinike u Zagrebu; šef prof. dr. F. Durst.

Rentgenska dijagnostika u trudnoći i porodu.Dr. Vladimir B a z a la , asistenat klinike, Zagreb.

IV.

D i j a g n o z a i n t r a u t e r i n e s m r t i č e d a*).

Opći dio.

Razvitkom rentgenske d ijagnostike potaknuto je i pitanje d ijagnoze intrauterine smrti čeda, što je p osve razumljivo kad se uzme u obzir, da se htjelo m an je-v iše subjektivni nalaz on oga koji pretražuje dokazati u objektivnoj formi, na slici. K tom e još dolazi da je d ijagnoza palpacijom i auskultacijom vrlo nesigurna i dosta ograničena. P o gotovo u trudnoći n e m a s i g u r n i h z n a k o v a da je dijete mrtvo. Ima n ek o lik o tek vjerojatnih znakova: p o m a n j k a n j e k u c a j a č e d i n j e g s r c a ondje gdje ih je do sada bilo m oguće ja sno naći, ako se m ože isključiti da se je čed o pom aknulo s o n og mjesta, da je mokraćni mjehur napunjen, da se razvio akutni h idram nion i s l . ; p r e s t a n a k m i c a n j a č e d a , koje je trudna žena prije dobro osjećala; s m a n j e n o s t u t e r u s a um jesto porasta, p ogotovo ako pri tom žena osjeća matericu kao strano tijelo u trbuhu i ako postoji ka­kav uzrok za smrt djeteta, kao na pr.: trauma ili b o les t trudne žene; a k o s e d i j e l o v i č e d a k o d p r e t r a g e n e v r a ć a j u n a s v o j e m j e s t o , n ego ostanu ondje kamo ih se pom aklo; ako t r u d n a ž e n a i m a n e k e n a r o č i t e s e n z a c i j e , koje se m ogu d o­vesti u vezu s rezorpcijom strane bje lančevine . N o svi ovi znaci ne govore nam m nogo. U p o r o d u se m o že na smrt čeda zaključiti ako spala pupkovina ne kuca, ako na ispa- lom čedinjem dijelu ima znakova gn jiloće i postm ortalnih prom jena i ako se na predle- žećoj glavi ne tvori porodna oteklina, n ego m ekana kesa, koja se kod truda napne, a u pauzi otpusti; pri tom se osjeća da kosti na glavi škljocaju (crepitatio ossea ) . P om an j­kanje kucaja čed injeg srca sam o nam onda govori sigurno za smrt čeda, ako sm o prisu­stvovali n jihovom prestanku, t. j. ako sm o auskultacijom m ogli pratiti na jednom istom mjestu najprije regularno kucanje, zatim njihov iregularitet i premortalne trzaje čedinjih ekstremiteta te konačno prestanak ikakovih znakova čed in jeg života.

Uz tako malo sigurnosti u dijagnostici čedinje smrti dobro će nam doći svaki novi p rilog d ijagnostic i .

R entgenska dijagnostika mrtvoga čeda osn iva se na poznatim sn im kam a norm alnog graviditeta i poroda. Komparacijom ovih sn im aka sa sn im kom n avodno mrtvoga čed a d o ­lazi se do zaključka, da je dijete u stanovitom slučaju mrtvo, ako nam slika pokazuje nek e znakove, koje normaliter ne nalazim o na snim ci ž iv o g djeteta. N o baš u tom i jest teškoća rentgenske dijagnostike, što su sn im ke norm aloga graviditeta i poroda vrlo raznolike, a držanje djeteta mnogostrano.

R entgenske s l ike su naime p okazale toliku m nožinu i raznolikost varijanta u p o lo ­žaju, držanju i g ib ivosti čeda, da je n em ogu će jedno stanovito držanje smatrati kao ka­rakteristično, a ostala kao varijacije ili sporedne nalaze. N e postoji n ikakav ni najčudniji odnošaj među čedinjim dije lovim a, koji v eć nije viđan i fotografiran. Rijetko se nađe slika, za koju se m islilo da je standard „n orm alnoga“ : pravilna, obla, neprekinuta kontura glave, laka f leksija g lave, jednom jerno i b lago svinuta kralježnica, kosti nogu i ruku na prsima čeda prekrižene. S like i ž ivoga čeda su od ove s like m nogo različite. A ipak nije m oguće drugačije n ego per com parationem s „norm alnom “ i s ličn im slikam a živoga djeteta doći do nekih znakova o smrti čeda.

D o sada je na taj način nađeno oko 12 znakova čiji broj već govori za to, da svi nijesu jednako sigurni, niti izda leka pouzdani, niti od svih autora priznati.

Druga je tešk oća rentgenske d ijagnostike m rtvoga čeda u tome, što je najveći broj naših rentgenoloških znakova siguran ili vjerojatan sam o prije p očetk a trudova, dok još oblik djeteta nije promijenjen uslijed pritiska i p orod nog m ehanizm a. T im e je d akako vrijednost ove d ijagnostičke m etode znatno umanjena. Sam o n ekoje promjene su na mrtvom djetetu tako jasno zamjetljive, da ih ni uz najveću konfiguraciju uslijed poroda ne m o­žem o naći kod živoga čeda, no vrijednost ovih slučajeva je u toliko manja, što su to vrlo rijetki slučajevi, a kad se i pojave, onda je v eć palpatorni nalaz u porodu tako jasan, da

*) P r e d a v a n je o d rž a n o na m jesečn o j sk u p š t in i Z b o ra l i ječnika u Z a g re b u 30. ju n a 1933. Vidi L. V. br. 9. o. g . s tr . 417.

554

555

i b ez rentgenske sn im ke pokazuje đa je dijete mrtvo. Već je davno za prom jene koje se vide na glavi utvrđeno, da m ehanički pritisak ne m ože na normalnoj napetoj g lav ic i ž ivoga čeda učiniti tako izdašne promjene, kao što se v ide kod mrtvog čeda u obliku pom aka kosti, odizanja lubanje i sličnih deformacija, a slično bi se m oglo tvrditi i za svaki drugi dio dječjega skeleta, no do danas nam manjkaju podaci o najdaljoj granici m ogućnost i pom aka od n osn o odizanja kosti uslijed konfiguracije g lave ili pomicanja, svijanja i torkvi- ranja o sta log djetinjeg skeleta u porodu, pa nam stoga sn im ke u pojedin im slučajev im a nijesu p ouzdane ako znakovi otstupanja od „n orm ale“ nijesu izrazito jasni.

N apokon je tešk oća rentgenske d ijagnostike i u tom, što se jasni znakovi javljaju tek v iše dana nakon smrti čeda u tolikoj mjeri, da su nam p o sv e sigurni, dok im se vri­jed nost umanjuje što je dijete manje vrem ena mrtvo. A i najranija granica za dijagnostiku rentgenom ne će se valjda m oći odrediti prije kojih 12 sati iza smrti čeda, jer se pato- lošk o-anatom sk i supstrat za rentgensku snimku mrtvog čeda nalazi u postmortalnim, ka- daveroznim promjenama djeteta. Njihova jasna slika m ože se očekivati tek nakon potpu­n og nestanka mrtvačke ukočenosti , jer se u dobi mrtvačke ukočenosti mrtvo dijete još ponaša kao da je živo ( B r a k e m a n n ) . Mrtvačka ukočen ost počinje i prestaje kod djece u uterusu d od u še m nogo ranije nego u odraslih, te se javlja v eć brzo iza smrti, a kulm i­nira već nakon 5 sati (kod odraslih tek 2 4 — 36 sati post mortem) pa nakon 12 sati već nestaje. No i ovo razmjerno kratko vrijeme m ože biti predugo u slučaju da je potrebna brza dijagnoza već nastupile smrti čeda. A u m nogo slučajeva se baš radi o brzini d ijag­nostike, ako je potrebno postaviti indikaciju ili odrediti operativni zahvat u porodu, jer u protivnom slučaju, ako se naime ima vrem ena čekati — kako je to često slučaj i običaj — ne će trebati rentgenske dijagnostike, n ego će vrijeme sam o i tečaj trudnoće ili poroda pokazati, da li je dijete živo ili mrtvo.

1. Najdulje je poznat t. zv. S p a l d i n g - o v sim ptom na glavi djeteta, koji su opazili, opisivali i kritizirali redom S p a l d i n g (1922 .) , G r e e n h i 11 (1923.) , H o r n e r (1924.), S p a n g l e r (1924.) , D o u b (1925.), B r o w n e i H a r v e y (1926.), Q u i n u (1927.) , J u n g m a n n (1928.) , C a r r e r a s i F i g u er a s (1929.) , L o r k (1930.) , K e h r e r (1931.) . Znak pokazuje da su kosti g lave mrtvoga čeda jed na preko druge pomaknute, te stoje kao crijep na krovu. T o je zapravo rentgenološka slika o n o g palpatornog efekta, koji je poznat u porodu pod im enom „crepitatio o s s e a “, a vrlo je karakterističan kod vag in a ln e ili rektalne pretrage. J u n g m a n n ističe, da je ovaj sim ptom p ogotovo patogn om ičan za mrtvo dijete u ranijim m jesec im a trudnoće. Norm alno je tamo g lava ž ivoga čeda izrazito glatka i okrugla, te i najmanje otstupanje od normale govori za mrtvo dijete.

L i e p m a n n je naročitu važn ost položio na pomak parijetalnih kosti preko tem p o­ralne, č im e nastaje karakteristična S p a l d i n g - o v a slika u suturi parieto-tem poralis , na koju s e do sada polagalo manje važnosti, dok su drugi autori ukazali baš na karakteri­stičnu stepen icu okcipito-parijetalnu ili parijeto-frontalnu.

Kritika ovoga znaka slož ila se u g lavnom u tom pravcu, da je znak u izrazitim slu­čajevim a vrlo dobar, ali je u nejasnim slučajev im a ili uz još nedovo ljn o izraženu abnor­m alnost vrlo riskantan. Čim počnu jači trudovi, znak je nesiguran, dapače skroz nepouzdan, jer se b aš ovak ove s l ike javljaju i kod konfigurirane g lave ž ivoga djeteta. Ipak moramo i prema vlastitomu iskustvu istaknuti da je d iskrepancija u slučaju dulje vrem ena mrtvoga čeda tako očita, da se n ikada ne vidi tako jaka kod živoga čeda. Još se ističe, da n ega ­tivni S p a l d i n g - o v znak nije za život čeda karakterističan i ne daje pravo da isključim o smrt čed a ili da zaključim o da je ono živo.

S p a n g l e r i N a u j o k s su bili među prvima, koji su opom enuli da se S p al di n g - o v sim ptom ne precjenjuje, a W a h l je ovo stanovište kušao i f izikalno potvrditi. Irving S t e i n i A r e n s (1 926 ) odrekli su S p al di n g - o v o m znaku u o p ć e patogn om on ičnu vrijednost, no za dru ge autore je on vrlo pouzdan.

S p a l d i n g - o v znak se javlja vrlo rano. U Lie p m a n n - o v o m slučaju se v id i već par sati iza smrti čeda; D a n e l i u s ga je našao unutar 2 dana, a B r o w n e treći dan iza smrti čeda. P ojava traje vrlo dugo tako da ju je E b b e n h o r s - T e n g b e r g e n (1926) našao još nakon 2 m jeseca, kao i K e h r e r (1931), ali se pojavljuje tek kod djece u 6 . - 7 . m jesecu trudnoće, a tek iznim no u 5. m jesecu ( S z e l l ö ) .

2. B r a k e m a n n je u zadnje vrijeme op isao jednu „m odifikaciju“ S p al di n g - o v o g a znaka, koja se' vjerojatno javlja prije nego izraziti S p a l d i n g - o v sim ptom , a osn iva se na nešto manjim patološkim promjenama n eg o li je izrazito „šk ljocanje kostiju“ mrtve g lavice . Rub tjemenih kosti je od ignut i poput stube položen, ali nije pomaknut kao crijep na krovu prema čeon im kostim a i zatiljačnoj kosti. B r a k e m a n n to zove: die stufenförmige A bsetzu ng der oberen Scheite lbe inkanten gegen d ie Stirnbeinkante u. Hinterhauptschuppe.

556

B r a k e m a n n je svoj znak našao v e ć 14 sati post mortem feti i potvrdio 24 i 38 sati iza smrti čeda. Prema tome se on javlja ranije n ego S p a l d i n g - o v znak, ali ima iste pogrješke kao i posljednji: i on se javlja kod živoga čeda s konfiguriranom glavom ; i on je nepouzdan ako je nejasan; pa i negativan ne m ože se sa s igurnošću upotrebiti za dokaz ž iv o g čeda i isk ljučenje smrti.

Autoru je uspjelo svoj znak naći ne sam o kod položaja zatiljkom nego i kod p o lo ­žaja licem, pa je u toliko ovaj znak nešto širega značenja.

3. S p a n g l e r (1924 .) je našao treću važnu pojavu na glavi mrtvoga čeda. Vidljivo je jasno sm ežuranje (skvrčenje) sadržine čedinje g lave i sn iženje svod a lubanje u p opreč­nom promjeru (e in e Zusam m enschrum pfung d es Sch äde lin ha ltes und eine Abflachung der queren S ch äd e lw ö lb u n g) . S p a n g i e r je ove pojave d oveo u vezu sa sm anjivanjem m ozga i nestankom intrakranijalnog tlaka.

S p a n g l e r - o v s im ptom im ao bi se javiti ranije nego S p a l d i n g - o v i Br a k e ­rna n n-ov, jer se najprije svod g lave snizi ( S p a n g l e r ) , iza toga tek jedna kost od druge o d ign e kao stepen ica ( B r a k e m a n n ) , a na koncu još i jedna preko druge p om akne p o­put crijepa na krovu ( S p a l d i n g ) . Na taj bi način S p a n g l e r - o v sim ptom bio preteča Sp al di n g - o v o g i B r a k e m a n n -ovog, B r a k e m a n n -ov sim ptom daljni stepen S p an- g l e r - o v o g , a S p a l d i n g - o v dapače daljni stepen B r a k e m a n n - o v o g .

S p a n g l e r - o v znak je brzo našao pristaša i n jegovu se vrijednost vrlo brzo u spo­redilo s vrijednosti S p a l d i n g - o v o g a znaka. D o u b je dapače n aglasio da je smanjivanje g la v e isto tako važna pojava kao pom icanje jedne kosti g la v e preko druge. Ali K e h r e r priznaje p atognom oničku vrijednost sam o sm anjivanju vo lu m ena g lave ali ne sniženju svod a lubanje, jer je ovaj pojav viđen i kod djece p o lo že n e zatkom, p o gotovo kod prvorotkinja ili o ligohidram niona, gd je je on posljed ica m odelira ju ćeg utjecaja fundusa uterusa, a ne sm anjenja intrakranijalnoga tlaka. J u n g m a n n d ap ače tvrdi, da m ože nastati i uslijed pogrješke u projekciji o d n osn o uslijed micanja žene kod ekspozic ije . I sam pojam „sm a­njenja g la v e “ je relativan te se m ože sam o onda s p ouzdan ošću upotrebiti, ako znam o za mjere, koje je imala „n esm anjen a“ glava.

4. H o r n e r (1922 .) je još istakao da je za mrtvo čed o karakteristična snimka, na kojoj se jasno vidi a s i m e t r i j a g l a v e , no znaku se ne podaje veća važnost, ako nije kom biniran s još nekim drugim, jasnijim zn akovim a za smrt čeda.

K e h r e r je ovaj sim ptom našao i kod žive djece, dapače p o ložen e zatkom, a a s im e­triju m ože prikazati i kosa projekcija. Javlja se i u kompliciranih porođaja, pa je uporabiv zaista sam o ako dijete nije od trudova deformirano.

5. J u n g m a n n i kasnije K e h r e r upozorili su na to, da je kod m rtvoga č e d a glava izvučena kao vreća ili kao zvonareva k es ica za m ilodare („k lin g e lb eu te lä h n lich “), p o g o ­tovo prema zatiljku. Ovaj znak je u izrazitim slučajev im a vrlo dobar, ali se javlja n avodno sam o u okcip ita lnom položaju, dok se kod položaja licem ili če lom ne m ože naći (Br a - k e m a n n ) . P a to loško-an atom ski supstrat mu je hipostaza krvi i limfe te pritisak m loha­voga m ozga na najniže predjele. Najlaglje se pom aknu i prošire parijetalne kosti kod in­diferentnoga stava glave, koji je i najčešći u trudnoći, jer su one m ekanim vezam a s p o ­jene s okolicom ; manje se p om iče okciput, a gotovo n ikako če lo .

D a n e l i u s i H e y r o v s k i nijesu ga našli ni u jednom od svoja četiri, vrlo lijepo sn im ljena slučaja. N aprotiv ga G r a n z o w smatra vrlo sigurnim znakom, a S c h u l t z e smatra da je to u gradaciji S p a n g i e r — B r a k e m a n n — S p a l d i n g još jedan stepen više. Pojav se javlja pri čedu, koje je barem n ekoliko dana mrtvo.

Mi sm o ovaj znak našli vrlo dobro izražen i u položaju z a t k o m , gdje je u fundusu opažena, nešto flektirana glava, b ila lijepo naprijed izvučena prema č e l u „kao k e s a “.

Na nek e druge pojave, koje su navodn o vidljive na glavi m rtvog čed a nije se vri­jedno osvrnuti. T ak o „nejasne konture čedinje g la v e “ ne g ovore za mrtvo čedo, jer na­staju i kod žive d jece uz veću distanciju p lo če od objektiva kao i kod hidrainniona itd.

6. S t e i n i A r e n s (1926.) , N a u j o k s (1928.) , B a u m a n n (1930 .) našli su, da je kod m rtvoga čeda kralježnica svinuta pod pravim kutom, dapače i pod šiljatim u obliku g ib u sa o sob ito u prsnom dijelu ili u kaudalnoj polovici . S t e i n i A r e n s pridaju ovom znaku najveću važnost, naprotiv mu J u n g m a n n p oriče svaku vrijednost tvrdeći da m ože nastati i pogrešnom projekcijom a da g a je v id io i kod žive djece.

Ovaj sim ptom nije mjerodavan kod p oprečn oga položaja, gdje je dijete — i živo — prisiljeno zauzeti neki prignuti stav, dapače se m ože u ovakovom položaju poroditi u ri­jetkim slu čajev im a pod kutom i na način conduplicato corpore li evolutio spointanea, ali je vrlo karakterističan kod položaja zatkom.

557

7. Naprotiv ovoga znaka ima sim ptom za smrt čeda, koji je ovom p osve kontreran, a sastoji se u tom da je kralježnica ispružena i izg led a na slici kao kruta (Starre Stre­ck u ng der k indlichen W irbelsäule, Versteifung der W irbelsäu le) . D ok je inače u ž ivoga čeda norm alno(l) kralježnica jednom jerno i b lago svinuta, pognuta, ona je kod m rtvoga čeda izravnana i kruta.

L i e p m a n n smatra ovaj s im ptom za intrauterinu mrtvačku ukočenost, te bi prema tome on bio sam o kratko vrijeme zamjetljiv. No i inače je on vrlo nepouzdan, pogotovo ako su trudovi v eć započeli. Kod prosuđivanja n jegova dobro je imati na umu, da je po W a r n e k r o s - u izravnanje kralježnice iza kako prsne mjehur fizio loška pojava u porodu a i u cije lom daljnem toku poroda kralježnica je rastegnuta i izravnana.

Ako se ovaj znak vidi, mora se kralježnica snimiti u v iše raznih projekcija da se isključi pogreška u projekciji. Rentgenska snim ka sam a po seb i nije plastična, pa po iz­g ledu ravna i kruta kralježnica m ože biti prema promatraču konveksn o ili konkavno sv i­nuta, a da se to ne primijeti, o sob ito kod p ovršn og promatranja.

8. I još jače promjene na kralježnici v id lj ive su kod m rtvog čeda, tako da je nastala potpuna lordoza i opisana kao patognom onični znak i ako je rijetko viđena. No, lordozi kralježnice pridaje K e h r e r važn ost sam o ako se ova nalazi u sredini, dapače u kaudal- noj polovici kralježnice. Ovaj su pojav našli i j u n g m a n n i W. S c h m i t t .

9. Ma x S a m u e l (1928.) , Z u c k e r m a n n (1930 .) i W alther S c h mit t (1 930 .) ku­šali su dokazati da mrtvo dijete im a mlitavo i labavo držanje i da mu je g lava nagnuta u stranu kao izraz o v o g labavog držanja.

Što se tiče u stranu nagnute glave, to L i e p m a n n ne drži ovaj znak važnim, većon potvđuje dijagnozu mrtvoga čeda sam o uz druge, sigurnije(l) znakove. On ga je našao i kod živoga čeda i op isao na o sn ovu toga svoju „S ch ädel-K nick-L age“. I K e h r e r ga je našao i kod žive djece, p ogotovo ako dijete ima m nogo mjesta u materici (multipare, hi- dram nion) ali ističe, da je luk f leksije pri tom jednoličn iji n ego kod mrtvoga čeda.

Labavo držanje ekstremiteta ili raskrečene ruke i n oge uzeo je L o r k za karakteri­stiku mrtve djece; on je v id io da često obje ruke i n oge v ise „kao m rtve“ uz glavu. K e h r e r je pak u jednom svojem slučaju op isao tako labavo držanje djeteta, da su muu kosom , gotovo poprečnom položaju sva četiri ekstremiteta ispala kroz u šće materice.Uz to je g lava bila asimetrična i vrečasto izdužena, a kralježnica jako polukružno svinuta s izrazitom lordozom u sakralnom predjelu. Ipak i takovo ispadanje mlohavih ekstremiteta n i j e za mrtvo dijete patognom onični znak, jer je od R. F l e i s c h e r-a (1923.) op isano ž i v o d i j e t e , 25 0 0 gr. tešk o i 50 cm dugo, koje se kroz porodni kanal XI.-pare lako­ćom rodilo tako da se je najprije rodila g lava s nožicama, licem prema dorsum pedis , onda ramena i koljena, trup s natkoljen icam a i napokon zadak.

10. I najekstremnije, a pri tom ukočeno držanje čeda uzeto je za karakteristiku mrtve djece. T ak o je K e h r e r fotografirao jednom mrtvo čedo, p o loženo zatkom, kod kojega je jasno v id io čak i e levaciju ruke iza zatiljka, no znak nije pouzdan pa je L i e p m a n n taj znak našao i kod žive djece. K e h r e r ga smatra kao izraz mrtvačke u kočenosti . Kako ova počinje kod djece v eć kratko vrijeme iza smrti ali brzo prestaje, to se i ovaj rent- gen o lošk i znak rano javlja i brzo nestaje. N o i sam K e h r e r je v id io ovaj znak i kod ž ive djece, pa naginje danas mišljenju, da ovo ekstremno držanje čedinjih ekstremiteta po­tiče od micanja ž i v o g a čeda. S ličn o se d es ilo i s N a u j o k s - o v i m znakom, koji je m i­s l io da je za mrtvo čedo karakteristično, ako se ono na v iše sn im aka u razno d oba i na­kon v e ć e g v rem en sk og razmaka nalazi u istom držanju.

11. Drugi autori su baš kod m rtvoga čed a našli da mu je n a r a z n i m s n i m k a ­m a r a z n o d r ž a n j e , jer držanje m rtvog čeda uslijed pomanjkanja tonusa i p livanja u plodnoj vodi ovisi o raznim, pa i vanjskim utjecajima a dijete se p on a ša pasivno. K e h r e r je dapače mrtvo dijete jedan dan našao u položaju zatkom, nakon 5 dana u položaju g la ­vom, a čedo se za daljnih 12 dana rodilo zatkom; toliki su njegovi pokreti. S lične promjene položaja vidjeli sm o i mi, a valjda i m nogi drugi autori.

12. S z e l l ö je upozorio na to, da dim enzije dugih kostiju m rtvoga čeda ne odgovaraju trajanju trudnoće, pa se od normalnih razlikuju t. j. kraće su, to v iše , što je davnije usli­jedila smrt čeda. Znak je nepouzdan i često neuporabiv v eć i zato, jer treba na nj dugo čekati dok bude jasan. U savezu s tim je upozoreno ponovno i na pojav dekalcinacije kostiju m rtvoga čeda. S e j o u r n e t (1923) je našao, da se kod dulje vrem ena mrtvoga čeda uopće ne nalazi sjenka kostiju, a tek nedavno mrtvo d ijete pokazuje znatno slabije sjenke kostiju ( P o r t e s i B l a n c h e , 1924).

P r e g l e d s i m p t o m a :a) n a g l a v i :

558

1. S p a l d i n g : kosti g lave pomaknute kao crijep na krovu.2. B r a k e m a n n : rubovi kosti odignuti kao stube.3. S p a n g l e r : sm anjena sadržina g la v e i sn iženje svod a lubanje.4. H o r n e r : asimetrija glave.5. J u n g m a n n - K e h r e r : g lava izvučena prema zatiljku kao kesa.

b) n a k r a l j e ž n i c i :6. S t e i n - A r e n s : kralježnica svinuta pod pravim ili šiljatim kutom osob ito u kau-

dalnoj polovici .7. J u n g m a n n : ispružena i kruta kralježnica.8. S c h m itt - J u n g m a n n : kralježnica previnuta u lordozu.

c) n a o k r a j i n a m a :9. S a m uel - Z u c k e r m an n - S c hmi t t : mlitavo i labavo držanje čeda, a g lava u

stranu nagnuta.10. K e h r e r - N a u j o k s : ukočeno držanje čeda, ekstremni položaji ekstremiteta ( e le ­

vacija ruke u fundus).11. K e h r e r : raznolikost čed injega položaja, namještaja i držanja na raznim sn im ­

kama uslijed pasivnih kretnja.12. S z el l o - Se j our n e t : inkongruencija izm eđu duljine kostiju i trajanja trudnoće,

dekalcinacija kostiju.Klinički dio.

Iz naše lijepe zbirke rentgenskih fotografija mrtve djece izabrali sm o interesantnije da se vidi kolika m nožina kom binacije je potrebna za postavljanje ispravne d ijagnoze, pa ćem o im ovdje dati komentar.

Vrlo izraziti S p a ld in g -o v z n a k (1911/1932) p o k a z a lo n a m je m rtv o d i je te . Ž e n a je d o š la s p r e n o ­šen im i o č i to v e ć n e k o l ik o d a n a m rtv im d je te to m . O v a k o iz razi ta d e fo rm a c i ja n i je m o g u ć a kod ž iv o g a č e d a ni uz n a j j a č e t ru d o v e . Slika vrlo d o b ro p r i s ta je uz p o z n a tu L i e p m a n n - o v u (G e b u r tsh e l fe r und R ö n tg en b i ld ) i B r ak e m ann -o v u (M. m . W . 1932.).

U je d n o m s lu č a ju s m o snim il i u 2 n a v ra ta . Ž e n a je d o š la 4. IV. s jak o m a n e m i jo m i n e f ro p a t i jo m .22. VI. n a đ e n je B r a k e m a n n - o v zn ak u ok c ip u tu , S p a l d i n g u velikoj fon tane li i lako sv in u tak ra l jež n ica u t o ra k a ln o m dijelu. Kucaji su se j a s n o čuli , pa s m o zaključili , d a su o v e p ro m je n e n a s ta le u s l i je d t r u d o v a , koji su i a k o slabi, ipak n a s tu p i l i n a in jekc ije u sv rh u p ro v o k a c i je r a n o g a p o r o d a . T k o n e bi zn ao d a se r a d i o t r u d o v im a i ne bi s lu ša o j a s n o zam je t l j iv e k u c a je č e d in je g a s rc a p r o g la s io bi ovo d i je te m rtv im . N a k o n p a r d a n a d i je te je um rlo , a t r u d o v e nije u sp je lo p o jač a t i niti p o ro d d o v es t i utok . O d 31. VI. kucaji s e v iše n i je su čuli, niti j e ž e n a o s je ć a la d je te ta . 9. VII. u č in je n a je sn im ka , ko jaj e p o k a za la , da je k ra l ježn ica u g o r n j e m to ra k a ln o m i lu m b a ln o m p re d je lu p re lo m l je n a ( S t e i n - A r e n s), donji e k s t rem i te t i v i se iz fu n d u sa kao da su po tr ti (Lo r k ) a lu b an ja je p r e m a za t i l jku izvučena ( K e h r e r - J u n g m a n n ) . Zaključi li sm o da je p o ja č a v a n je z n a k o v a sm r t i č eda , a n a p ro t iv n ik ak o v i t ru d o v i i zas to j p o r o d a dovo l jn i z n a k da s e rad i o u m r lo m čedu . N a slici s e ja s n o vid i d a je d i je te o d o z g o k ao p r ig n je ­č e n o i jače sv inu to , a ž en a je o s je t i l a d a j e zad n j ih d a n a fu n d u s m a te r ic e niži. — R o d i la je 20. VII. m rtvo , m a c e r i r a n o d i je te .

U s lu č a ju 2535/1932 je p o r o d b io p rovoc iran , je r je t r u d n o ć a b i la p r e n o še n a . U tom je d i je te um rlo , t ru d o v i su bili s lab i . K ad sm o sn im al i b i lo je u šć e z a p rs t o tv o ren o i g o to v o n ik ak o v i t ru d o v i, p a su n a m na slici z a ovu pr i l iku oč ito p re jak i, a inače s a m po seb i n e n a p a d n i S p a l d i n g i j ak o u k o č e n a k ra l jež n ica (g ib u s s e n a ž a lo s t n a slici ne vidi, j e r je s l ik a c e n t r i r a n a v iše g lav i , ali n i je v je ro ja tn o d a posto j i , j e r je u k o č e n o s t m r tv a č k a ) p okaz iva l i d a se rad i o sm rt i č ed a . Kucaji s e t a k o đ e r n i je su n ig d je čuli i k a sn i je je u č in je n a k ran io to m ija .

D a i ovi znak o v i n i je su j e d n o s ta v n o g tu m a č e n ja s lu že n a m jo š ovi p r im je r i : U s lu ča ju 1291/1932. n i je ž e n a 4 d a n a o s je ća la d je te ta , k u ca ja nije b i lo i d i je te se z a i s t a ro d i lo m r tv o u po lo ža ju za tk o m , a kad s m o kod p rv ih t r u d o v a sn im al i , v id je lo s e čed o u p o lo ž a ju z a tk o m u II. n a m je š ta ju , ali n i je b i lo o s im m alo d e fo rm ac i je n a g lav i , z a ko je se ne m o že isključiti p o g r je š k a u projekc ij i , g o to v o n ik ak o v ih z n a k o v a za m rtv o č e d o ; n a s u p r o t je k ra l ježn ica vrlo l i jepo z ao b l jen a . Jed in o je n a p a d n o d ig n u ta ru k a k ao u K e h r e r - o v o j p o zn a to j slici p o k a z iv a la n a s im p to m sm rti č ed a .

U je d n o m d ru g o m s lu č a ju g la v a se n a laz i la u j a k o m p re d n je m as ink li t izm u. Kad je ž e n a d o š la na k lin iku bili su t rudov i d o s t a jaki, d i je te m rtvo , kucaji s e n i je su zam jeć iv a l i ; u šć e je bilo za 2 p rs ta o tv o ren o , g la v a m ek a n a , a p o r o d n a o tek l ina i a k o m a la (m an ja od ušća ) ip ak z am je t l j iv a ; kosti g lav e su „ šk l jo c a le “ . R en tgensk i je tek n e z n a tn o n a z n a č e n S p a l d i n g , š to n a s ni n a jm a n je ne začu đ u je , jer na la z k o d v a g in a ln e p r e t r a g e ( p o ro d n a o tek l in a — m a n je od ušća , ali p o s to je ć a ) j a s n o d o kazu je , da je d i je te u o v o m p o ro d u ž iv je lo i n e d a v n o u m r lo p a se znakov i z a re n tg e n s k u d i ja g n o s t ik u važn i , n i je su jo š m ogli razv iti . Ž e n a j e 2 s a ta iza o v e p re t r a g e ro d i la p a n i je sm o m ogli s lu ča j d a l je pra ti t i .

Naš bi zaključak bio taj, da nam je u slučajevim a, gdje čed o od n o sn o njegovi di­je lov i nijesu još bili s ilom trudova deformirani, rentgenska dijagnostika vrlo dobro p oslužila u prosuđivanju da li je čedo živo ili mrtvo.

N ajv iše vrijednosti ima pom ak kostiju na glavi m rtvoga čeda ( S p a l d i n g , B r a ­k e m a n n ) i pravi ili dapače oštri kut patološki sv inute kralježnice n a b i l o kojem mjestu u sm is lu kifoze, rjeđe lordoze ili skolioze, p ogo to v o ako se radi o jačim stepen im a sv i - nutosti sve do gibusa . O sob ito je važna za d ijagnostiku neka vrst g ib u sa u distalnoj polovic i kralježnice ili čak u blizini krstače. Ostali znakovi kao na pr. asimetrija g lave

559

ili izvlačenje g lave poput kese ili sp loštenje g lave su relativno sigurni znakovi uz neke jasnije sim ptom e. Elevacija ruke, u kočenost ekstremiteta i kralježnice i uopće na v iše u kratko vrijeme u zastopce učinjenih sn im ka na jednaki način zapaženo ukočeno držanje čeda može kao sim ptom m rtvačke ukočenosti biti vrlo dobar — i ako brzo prolazan — znak da je č e d o mrtvo.

Z a p o s t a v l j a n j e d i j a g n o z e s m r t i č e d a i z r e n t g e n s k e s l i k e n e ­o p h o d n o j e p o t r e b n o p o z n a v a n j e k l i n i č k e s l i k e , osobito što se tiče n a­stupa, napredovanja i trajanja poroda, trajanja i duljine trudnoće, jakosti trudova i si.

Zusammenfassung.Dr. V l adim ir Baza l a, klin. A ss is ten t , Z a g re b : G e b u r t s h i l f l i c h e R ö n t g e n d i a g n o s t i k .

(Aus d e r Univ. F rau en k l in ik Z a g r e b ; V o rs ta n d : P rof . dr. Durs t) .IV.

D ie r ö n tg e n o lo g i sc h e D ia g n o s t ik d es in t ra u te r in en F ru ch t to d es .

A usführ l iche B e sc h re ib u n g s ä m tl ich e r b is je tz t b e k a n n te r rö n tg e n o lo g isc h e r Z e ich e n für d en in­t rau te r in e n F ru ch t to d . E ig e n e Fälle .

In den Fällen bei w e lch e n d a s Kind n ich t v o n de r G e b u r t d e fo rm ie r t ist h a b e n w i r in d e r R ö n tg e n ­d iag n o s t ik v e rw e n d b a re Z eichen des e in g e t re te n e n in t ra u te r in en F ru ch t to d es . D e n g rö s s te n W e r t h a t die d a c h z ie g e la r t ig e V e r sc h ie b u n g ( S p a l d i n g ) u n d s tu fen fö rm ig e A b se tz u n g ( B r a k e m a n n ) d e r S c h ä ­d e lk n o c h e n w ie a u c h d ie sc h a rfe A b k n ick u n g d e r W irb e ls äu le , b e s o n d e r s in de r F o rm e ines G ib b u s in d e r k a u d a le n Hälfte ( S t e i n - A r e n s ) .

D ie A sy m é tr ie d e s Kopfes, d ie k l in g e lb e u te lä h n l i c h e A u s z ie h u n g d es H in te rh a u p te s u. d ie A b f lach u n g d e r S c h ä d e lw ö lb u n g h a b e n n u r re la t iv e n W ert.

Die s te ile E levat ion d es A rm es, s te i fe W irb e ls ä u le und ü b e r h a u p t d ie s te i fe H a l tu n g d e s Kindes s in d Z eichen d e r in t rau te r in en T o te n s t a r r e u n d a ls so lc h e k u rz e Zeit g u t v e r w e n d b a r .

G u te r K o m b in a t io n sg e is t und ob jek t ive D e u tu n g d es R ö n tg en b i ld es n e b s t g e n a u e r K enn tn is d e s k l in ischen B i ld es s in d für die S te l lu n g d e r D ia g n o s e u n b e d in g t e rforder l ich .

O R I G I N Â L I J A.

Liječenje ablatio retinae s multiplim dijatermičkim izbadanjem i njegovi uspjesi.

D oc. Dr. Karl Š a f a r , W ie n *

Trajna je zas luga G o n in -o v a , da je shvatio važn ost retinalne prepukline za p osta ­nak ablatio retinae i da je dokazao m ogućnost u spješn og n jenog liječenja operativnim zatvaranjem te prepukline. D o k su prije trajna zaliječenja a. r. bila veom a rijetka, te su se zapravo morala smatrati sam o slučajnima, dotle od vrem ena G o n i n - o v i h pokušaja operativno liječenje a. r. im ade određenu zadaću, da racijonalnu terapiju p rovede trajnim zatvaranjem te prepukline. No pom oćno sredstvo, koje je G o n i n upotrebio, naim e raža- reno željezo, u m nogom e je nedostatno . Bilo je teško tačno naći prepuklinu; ako je bilo v iše otvora ili već ih prepuklina nije uopće bilo moguće, da se u jednokratnom operativ­nom zahvatu svi defekti zatvore. Nerijetko su se pojavila postoperativna krvarenja u očnu staklovinu, te su do kraja uništila postignuti operativni uspjeh. Pretezanja i naborenja re­tine s p onovnim prepuklinam a u okolic i izbadanih mjesta bila su česta pojava. D a se iz ­bjegnu ove n ed aće ignipunkture, pokušali su se drugi postupci, koji bi imali pom oću ad- hezivne h orio id it ide nakon ijetke p ovrede ži lnice da zatvore prepuklinu ili da ju zaustave. Tako je na pr. G u i s t pokušao , da nakon trepanacije sklere izjeda horioideju u predjelu prepukline pom oću štapića od kalijeve lužine; suvišnu je lužinu neutralizirao razrijeđenom octenom k iselinom ; onda je povrijeđenu žilnicu na mjestu trepanacije tupo otvorio i pu­stio da odteče subretinalna tekućina, i da se time retina sljubi s p ovrijeđenom horioide- jom i s njom e sraste. N izanjem v iše ovakovih trepaniranih m jesta m ogu se zabrtviti i o v eć e prepukline, a prelazom trepaniranja i izjedanjem u luku sve do ora serrata ( L i n d n e r ) mogu se obuhvatiti i ograničiti i v e / ik e površine na periferiji retine. O va je operativna m etoda d od u še još m ogla da priljubi retinu u slučajevim a, koji su bili nepodesni za

* Č lan a k n a p is a n za Liječ. V jesn ik . — O p š i rn o je o b r a đ e n a ta t e m a u A b h an d lu n g en a u s der A u g e n h e i lk u n d e und ih ren G re n z g e b ie te n , Heft 16. S. Karger , Berlin 1933.

560

G o n i n - o v u ignipunkturu, n o ova je tehnički tako teška, komplicirana, dugotrajna pa i opasna, ako baš do kraja ne uspije. (Kom plikacije na rožnici, jaka srašćenja bulba na površini sa znatnim sm anjenjem n jegove g ib ivost i i druge tešk e i teže kom plikacije b ile su zapažene i op isane .) Da se izbjegnu brojne i dugotrajne trepanacije i p os ljed ice kon­centrirane kalijeve lužine usprkos neutralizacije s octenom kiselinom , koje se ne mogu vazd a ni kontrolirati, m odificirao je L i n d n e r ovaj način kaustike tako, da je proveo sam o nekoliko trepanacija, od av le pom oću lopatice oprezno odjeljivao horioideju od sklere, i onda u taj prostor uštrcao razrijeđenu kalijevu lužinu. N a koncu i on suvišnu subreti- nalnu tekućinu ispušta pom oću perforacije žilnice. Ovim postupkom , koji je nazvao pO d- m i n i r a n j e , m ogu se zaista postići ograničenja ablacije na periferiji, a i pojedini se defekti u makuli m ogu začepiti. N o uslijed preuranjene perforacije ži ln ice m ože da ijetka tekućina dospije u retinu i očnu staklovinu i tu dašto da prouzroči vrlo n eu godn e posljed ice . Eventualna daljna pom oćna operacija nakon te m etode vrlo je teška i opasna, jer uslijed v eć nastalih adhezija m eđu retinom i horioidejom m ože da lopatica prodre u očnu sta­klovinu i time se otvori sasm a n ep o d e sn i i štetni ulaz za tekućinu, koju onda uštrcavamo.

Moja m etoda dijat e r m i č kO g l i j e č e n j a a. r., koju sam već uveo g. 1930., nastoji da izbjegne i po m ogućnosti što v iše sm anji sve ove opasnosti; operacija je teh­nički laka, jednostavna i brza, dakle većm a štiti oko; uz to om ogućuje, da se kod velikih ili multiplih prepuklina, ili koje se tešk o nalaze, zahvati velik o p se g očn e pozad ine rela­tivno brzo i u jednom mahu, a da se ne mora operacija protegnuti na nekoliko zahvata ili da se znatnije povrijedi tkivo. N a mjestu, gdje že lim o da nastanu adhezije izbadam o G o n i n - o v i m ražarenim že ljezom stijenu bulba pom oću kratkih dijatermičkih igala, time da prouzrokujem o koagulacije horio ideje i da se nakon odtoka n agom ilane subretinalne tekućine kroz otvore punkcije retina priljubi i sraste s upaljenom horioidejom .

U tu se svrhu rabe raznolike elektrode, koje su sn ab d jeven e s 1'8 mm dugim iglama:A. Kod perifernih prepuklina ili multiplih pukotina, ili kad se nevidljiva prepuklina

sluti na periferiji, onda se nastoji ograničiti i odijeliti predjel pukotine od ostale, in ače zdrave a. r. pom oću c ije log niza izbadanja od ore do ore, koji prolazi iza tog predjela. D a se što većm a štedi retina i izbjegnu sekundarne pukotine u njoj, izbada se taj niz u formi luka s elektrodam a bez nasatka, u formi češlja ili čavla, koje se pridržavaju s pincetam a kroz koje dolazi struja. Elektrode se ubadaju u bulbus, no onda se ostavljaju u rani, dok se ne završi cio niz, kojim se obuhvaća a. r., i to zato, da prije vrem ena ne is teče očn a tekućina i time om ek ša bulbus; m oglo bi se tada dogoditi, da se retina već približi stijenci bulba i onda bi se m ogla povrijediti kod daljneg izbadanja. T ek kad je dakle cio luk izbadanja dovršen izvade se u bod en e e lektrode i on da se opaža povoljna filtracija očn e tekućine iz ovih subretinalnih otvora. Prostor periferni od o v o g luka do ora serrata izbadat će se j o š kod m ek o g b ulbusa s kratkom iglom s nasatkom na v iše mjesta, da se p ostigne u predjelu prepukline p lošno priljubljenje retine. A ko tu nastaju sekundarne pukotine u retini, on e će ubrzo nestati u horeoretinalnim brazgotinam a kao i sam a pre­puklina.

Na ovaj način uspije u j e d n o m zahvatu kvadrant, dapače i polovinu periferije fundusa horioid itično zabrtviti, tako da i velika otrgnuća m režn ice od ora serrata, kako ih često v iđam o nakon kontuzije bulba, prilegnu i brazgotinom prirastu uz stijenu bulba, jednako kao i v e l ik e prepukline i m ultip le pukotine na periferiji retine, što se nerijetko stvaraju kod miopije. I slučajevi bez v id lj ive prepukline m ogu se na ovaj način izliječiti, ako se brazgotinama p o m o ć u izbadanja privuče onaj d io periferije retine k bulbu, gdje je ablacija započela, što se dosta često m ože ustanoviti i iz anam nestičkih podataka ili iz o p seg a ablacije . Na taj se način, dakle, m ogu da iz liječe i takvi slučajevi, koji bi bili n ep odesn i za G o n i n - o v u ignipunkturu. P ovršina se sk lere otkriva cirkularnim rezom u sp ojn icu bulba i T e n o n -sk u kapsulu, a ako je potrebno i s tem porernom resekcijom 1— 2 očnih mišica; operacijono se polje drži otvorenim širenjem tkiva pom oću prep on a ili lo­patica od s lon ove kosti ili stakla, da se zapriječi i nezgod n i odtok tekućine.

B. Za prepukline u stražnjem dijelu oka rabe se e lektrode s nasatkom i sn abd jeven e s jed nom ili v iše kratkih igala, koje om ogućuju, da se m ože u bulbu, ispod prepukline, u isto vrijem e ili postepeno, što v iše izbadati i uz poštedu retine i očne staklovine pro­uzročiti adhezivnu upalu s konsekutivnim srašćenjem retine i ži ln ice u predjelu prepukline.

M oja dijaterm ička metoda, koju sam od početka sasm a n eov isn o od W e v e - a i L a r s s o n - a izgradio, razlikuje se od njihove m etode u tome, da s jed n e strane perfora- tivno zahvaća, no s druge strane ipak što v iše štedi retinu i očnu staklovinu.

Moja je m etoda v eć u prvoj go d in i primjene (1 932) kod 4 0 s lučajeva b ez naročitog izbora postig la trajno prirašćenje retine s dobrim v izu som i izdašnim vidnim poljem u 60%

561

od tih slučajeva; kod nekom plic iranih slučajeva a. r. nakon kontuzije ili kod miopija, naj­dulje nakon 5 m jesec i operiranih, dala je dapače 90% dobrih rezultata. I na starije s lučajeve je povoljno djelovala, u koliko nije ablacija bila totalna ili retina već znatno sm ežurena. Tako je uspjelo, da se retina priljubila i u slučajevim a, kod kojih je trajala ablacija v eć 1— 3 god ine . D apače i vrlo kasni s lučajevi uslijed retinitis proliferans nakon perfora- tivnih ozljeda m ogli su se izliječiti s p lošnim izbadanjem i prirašćenjem. Rijetko su reagirale afakične oči. Od postoperativnih komplikacija opazio sam u jednom slučaju kasno krvarenje u očnu staklovinu; radilo o starom dijabetičaru sa zastarjelom ablacijom , koja je v e ć bila liječena ignipunkturom, u afakičnom, discindiranom oku. (U ovom slučaju vjerojatno je postojala osobita pred ispozicija za krvarenje, jer je nakon nekoliko mjeseci b olesn ik a zahvatila hem iplegija). Inače su postoperativna krvarenja rijetka, a sam a je o p e ­racija vrlo zgod n a svojim beskrvnim tečajem uslijed koagulatornoga djelovanja struje v i­sok e frekvencije.

Sasv im se jasno i od lučno očituje iz tabele, sastavljene od izliječenih slučajeva, važna činjenica, da je r a n a o p e r a c i j a a. r. p o t r e b n a ; kod pravod obn e se operacije može da iz liječi gotovo svaki slučaj a. r., koji nije in ače već bio operiran ili vrlo zanem aren; multiplo dijatermičko izbadanje m ože da otstrani a. r. usprkos i velikih prepuklina i broj­nih pukotina, pa i onda, kad se objektivno ne m ogu dokazati. P o š to kod te operacije g o ­tovo i nem a komplikacija, ne sm ije se gubiti dragocjeno vrijeme s t. zv. konzervativnom terapijom, jer se time sam o m ogućnost izliječenja i ponovn e dobre funkcije oka znatno sm a­njuje. Kod starijih b o lesn ik a dašto da je potrebna osobita pažnja nakon operacije na sv e o p ć e stanje, jer je nužno potp un o mirovanje (obostrani povoj na oči 10— 12 dana, onda zaštitne naočale s pukotinom , ležanje u krevetu 2 — 3 tjedna); no i u tim se s lu ča ­jevim a m ože shodnim postupkom predusresti izvjesnim op asnost im a (du bok o disanje, kar- dijaka protiv plućnih komplikacija, g ibanje nogu, kom presivni povoj kod varices, da se izbjegnu trom boze i em bolije). Kod mlađih b o lesn ik a nem a takvih protuindikacija i stoga je kod njih, ako se taj razmjerno jednostavni zahvat pravovrem eno provede, gotovo sa sigurnošću m oguće postić i potpuno iz liječenje kod bolesti , koja se još do nedavna sm a­trala neiz liječivom . Preduvjeti su d a š to : tačna pregledba zrcalom prije operacije, da se otkriju i fiksiraju prepukline retine; iscrpiva anamneza, da se u zm ogne i u s lučajevima, gdje prividno nema prepukline, ipak odrediti približno m jesto prepukline na periferiji re­tine na temelju ja snog op isa početka ablacije; tačna se lokalizacija prepukline mora steći kao i kod G o n i n - o v e ignipunkture, i ako kod m ultip log d ijaterm ičkog izbadanja — o s o ­bito kod perifernih prepuklina — taj nalaz nije tako n eop h od n o potreban, jer se ovom m etodom m ože i velik dio bulbusa, da tako kažemo, obasipati ubodim a i time je v e ć dana m ogućnost, da se p ogod i i sam o mjesto prepukline, nego li kod G o n i n - o v e metode. M etoda m ože — ako je potrebno — da razvije veliki ekstenzitet uz neznatni intenzitet, i tako se mogu m im oići razna n eu godn a ošteć ivanja ok a i u slučajevima, gdje je potreb­no i op sežn o dijatermičko izbadanje.

Zusammenfassung.Doz. D r. K a r l Š a f a r , W ie n : D i e B e h a n d l u n g d e r N e t z h a u t a b l ö s u n g m i t m u l t i p l e r

d i a t h e r m i s c h e r S t i c h e l u n g u n d d e r e n E r f o l g e .E s w e r d e n m eh r fa ch e , p e r fo r ie r e n d e , d ia th e rm isc h e S t ich e lu n g en e n ts p r e c h e n d jen e r S te lle d e r

B u lb u sw a n d v o rg e n o m m e n , w o d e r N e tzh a u tr i s s l ieg t o d e r v e rm u te t w ird . N a ch A bfluss d e r su b re t in a len F lü ss ig k e i t d u rc h d iese P u n k t io n s s te l l e n leg t s ich d ie N e tz h a u t an die k o a g u l ie r te A d e rh a u t a n u n d v e r ­w ä c h s t m it ihr, w o m i t d e r R iss a u sg e sc h a l te t w ird und d ie N e tz h a u ta b h e b u n g heilt . D ie M e th o d e ist e infach, s c h o n e n d u n d w i r k s a m ; d ies b e s o n d e rs in f r ischen , n ich t a n d e rw e i t ig v o ro p e r ie r te n Fä l len , die m it f a s t a b s o lu t s ic h e re r A u ss ich t zu o p e r ie ren sind . K o m p l ik a t io n e n s in d s e h r s e l te n .

D a d ie M ethode , w e n n nötig , e ine g r o s s e E x ten s i tä t bei g e r in g e r In ten s i tä t entfa lte t , is t s ie au ch für Fä l le m it g r o s s e m R is se o d e r m eh r fach en L ö c h e rn a n w e n d b a r , so w ie für s c h e in b a r r is s lo se Fälle . D a s T re ffen d es R is se s is t d u rc h e ine g e w is s e S t re u u n g w e se n t l ich e r le ich ter t .

2

562

O takozvanem eksperimentalnem karcinosarkomu kože pri beli miški.

Alija K o š i r , Ljubljana.

Odkar poznam o blastogeni učinek prem ogovega katrana, s o nam poročali m nogi raz­iskovalc i o pozitivnih uspehih, d osežen ih s sam im katranom, z zm esjo katrana in kake druge snovi, s posebej prepariranim katranom itd. Vendar čitam o v tozadevnem slovstvu o precej različnih uspehih . S o avtorji, ki jim katranski tumorji nikakor n iso uspeli in ki pripisujejo te n eu sp eh e ali živalim, ki naj ne bodo d ovzetne za katranske b lastom e, ali katranu sam em u, kojega učinek naj zavisi od d est ilac ijskega postopka. Če pa so takšni katranski tumorji uspeli, se njih h isto loška slika često menja, da je o tem nastala že pre­cejšna literatura. V sp lošn em gre borba za tem, ali so takšni tumorji, pri katerim p ogre­šam o p o g o s to zrelostne znake, epitel ijalne ali vez ivn e naravi ali ce lo m ešanica obeh tu­morjev. D iagn ozo v danem primeru otežkoča dediferenciranost tumorskih elem entov. Če je že originalni tumor tako zagoneten, so skušali priti do pravilne opredelitve p o drugi poti bodisi s kultiviranjem in vitro b od is i s transplantiranjem b lastom sk ega tkiva in v ivo . A tudi gojenje tkiva ni prineslo zaže len ega uspeha, ker so tudi v kulturi izgubljale tako ep i­telijalne kakor vez ivn e stanice svoje sp ec if ičn e znake in je bilo njih identificiranje še bolj otežkočeno. Na drugi strani pa so transplantati in v ivo včasih sk ok om a izpreminjali h i­s to lo šk e karakterje, kar je navidezno pričalo o tem, da se je prejšni karcinom izprevrgel v sarkom in obratno.

Moji poskusi so bili d e lom a pozitivni, ko sem se pri beli m iški posluževa l neraz­redčen ega katrana ali pa katranskega eterskega izvlečka. Katran mi je ljubeznjivo dala na razpolago mestna plinarna ljubljanska in je bil oni katran še pridobljen iz horicontalnih retort. A ko začasn o zaključim serijo s katranom mazanih miši, so d osedanji uspehi s ledeči:

a trofi ja kože, ozir. b re z

p ro life ra t ivn ih s p r e m e m b

b e n ig n eep i te l i ja ln e

p ro l ife rac i jep re k a n c e r tu m o r m a z a n ih

sk u p n o

6 7 5 13 31

P osk u si l sem tudi s transplantacijo katranskih tumorjev in se je da tumor 102 skozi dve generaciji u sp ešn o presajati, žal sem moral transplantiranje ustaviti zaradi pom anj­kanja živalic. Vendar je ravno tumor 102 zelo zan im iv zaradi krajine in h is to lo šk e slike.

M išk a 102 je n u d i la s ledeč i izv id : N a m a z a n e m d e s n e m uhlju s e je v teku 10 in J/2 m e s e c e v razvil s t o ž č a s t ro ž e n p o d a l j š e k do lž ine cca 4 1/2 cm. P a r dni p red sm r t jo je t a ro g o d p a d e l z a ra d i z ag n o j i tv e p o d n j im lež eč e g a tu m o rja , ki je p o s ta l tako v e l ik ko t č rešn ja . V o s ta le m so bili v id e t i d rug i o rgan i b lede jš i , z last i je t ra .

M ikroskopsk i p re g le d je d o g n a l : k m a n jše m u d e lu se s to j i t u m o r iz ep ite l i ja ln ih in e p ite lo id n ih s ta n ic v v e č j ih in m an jš ih g ru čah , p o sn e m a jo č ih d e lo m a n o rm aln i epite li ja ln i se s ta v , d e lo m a pa r a z t re sen ih po zelo n ep rav i ln ih kup ih . P r i m n o g ih s t a n ic a h sm o si tako j na j a s n e m g le d e e p i t e l i j a ln e n a rav i d o t ične s tan ice , d ru g o d p a je s p o z n a v a n je in o p re d e l je n je s ta n ic d oka j o tež k o če n o , ker so s ta n ic e v m a rs ič e m izp re m e n jen e , t a k o v obliki, v j e d ru in v c i top lazm i. Kjer g re z a p ro s to p o v rš in o , n e k d a n jo ali p r a v k a r p o g re z n je n o v n o t r a n jo s t tk iva , sp o z n a m o to na rožen i plas ti , p o n e k o d pa z a g le d a m o tud i p ra v e ro ž en e b ise re . K v eč jem u d e lu p a so t u m o rs k e s t a n ic e d ru g ačn e , b o d is i d a še n a jv e č sp o m in ja jo na n o rm a ln e s ta n ic e v e z iv a , n a d ru g em k ra ju pa p o s n e m a jo zelo u sp e lo re d k o m re ž ev in o (re t icu lum ), na la s p o d o b n o oni v m n o g ih b e zg av k ah , iz k a te re si o d s t r a n i l m n ožico l im focitov . So to rej v b la s to m u s ta n ic e , ki bi jih p r i š tev a l i ep ite l i ja in im te r so tak šn e , ki so d i jo p re je m ed vezivne. T a s o d b a p a s e o z i r a l e n a o b l i k o t e h s t a n i c i n s e n e d o t i k a g e n e t s k e g a m o m e n t a . S o p a tudi in p rece j š tev i ln e s tan ice , z a rad i kojih p r ip ad n o s t i s m o zelo v škr ipc ih , če bi sk u ša l i p os tav it i d i a g n o z o tu m o rja zgolj iz m o rfo tsk ih znakov . Kajti n eke s t a n ic e v k o m p le k s u e p i t e la s te g a d e le ž a se b l iž a jo v ob lik i in d rug ih znakih bolj s t a n ic a m v e z iv n e g a b la s to m a , n a drugi s t ran i se p a izp re m in ja jo s t a n ic e v ez iv n eg a d e leža v m alo k a rak te r iz i ra n e tu m o rs k e ce l ice r a z n e ve likost i , p r e d s ta v l j a jo č e m an j zrelo tu m o r s k o tk ivo . Vso to p es t ro s liko p ro d i r a še uh ljev h ru s ta n ec , tu k o m p a k te n z n o r m a ln o ve lik im i in tudi r a z lo čn o m an jš im i s tan icam i in tem n o v i jo l iča s to m ed s ta n ič n in o (v p re p a ra tu , b a r v a n e m s h e m a to k s i l in o m in e o - z inom ), t a m pa m a h u rč a s te s tan ice , p o s a m e z n e in v m an jš ih kupih , kojih in te rc e lu la rn a s u b s t a n c a pri­k a zu je j a s n o rd e č o ba rv o e oz ina . O b s te n s k a j e d r a v z b u ja jo sp o m in na m a š č o b n e s ta n ic e in so j im v resn ic i tu d i p re ce j p o d o b n e . Saj g r e za takozv . m a š č o b n i h r u s t a n e c uhlja . M e ta s ta z t u m o r j a ni najti . P a č p a je jetrni p a ren h im na g o s to infil t r iran z velik imi, p o s e b n o k o m p ak tn o jed rn im i s ta n ic am i , ki jih sicer p o g r e š a m v krvnem ožilju in se n a h a ja jo p o d o b n i infiltrati š e v d ru g ih o rg a n ih n. pr. v ledvici, n a d le d - v ici, b e z g a v k a h in vranic i. T u m o r s k o tk ivo je m e s to m a p re p o je n o s p o l im o rfn o jed rn im i levkoc i ti ; m a ­k r o s k o p s k o v id n em u gn o ju o d g o v a r ja jo ve l ike n ek ro tičn e p a r t i je z d e tr i to m , m n o g im i levkoc iti itd. V k rvn ih ž ilah so g o to v o p o m n o že n i s e g m en t i ran i levkoc i t i .

P o tem izvidu sem postavil d iagnozo m ešan ega katranskega b lastom a, se s to ječ eg a iz stanic epitel ijalne in vez ivne skupine, delom a izredno dediferenciranih . A lev k em sk a mije- loza, ki je morda b lastom sk em u procesu analogen pojav.

563

Zanimiva je nadaljna usoda tega tumorja v transplantatih prve generacije. Prvotni tumor 102 se je z u spehom izmed 17 primerov dal transplantirati le v dveh (316 in 317).

P o s k u s n a ek sc iz i ja 316, n a p ra v l je n a 35 dni po p resad i tv i , je d o g n a la :P o v s o d i se s to j i t u m o r iz p o d o lg o v a t ih , v re te n a s t ih s tan ic , ki lež ijo v se p rek .O b d u k c i ja ž ival ice, i zv ršen a 46 dni po p re sad i tv i , je ugo tov ila , da je tu m o r po p o sk u sn i eksciz ij i

r a p id n o n a ra s te l d o ve l ikost i črešn je . S tan ice so v re te n as te , z v ez d ič a s te in n e p rav i ln e ob like , j e d ra soraz l ična , m a jh n a , p o d o lg o v a ta t e r k ro g la s ta z re d k e j š im h ro m a t in o m . B las to m vd ira m e s to m a v korij in se ce lo p re r iv a do epite la , ki je n a d tu m o r je m ra z lo č n o o d eb e l jen in p r ikazu je š tev ilne m itoze v b a z a l ­n e m sk lad u . N a d veh kra jih p o š i l ja ep i te l v korij m an jš i , b e t ič a s t i p o gan jek , k a k ršn e o p a ž a m o pri e m - b r i jonu m ed razv o jem razn ih ep ite l i ja ln ih d e r iv a to v . V tu m o r ju z a g le d a m o m a n j š e n ek ro t ičn e p a r t i je in k ra je v n o se m en ja jo č o infil tracijo z levkociti . V vranic i a m ilo id .

V v z p o re d n e m p r im eru z u sp e lo t ran s p la n ta c i jo (317) sem u g o to v i l :P o s k u s n a eksc iz ija , 38 dni p o presad i tv i , je u g o to v i la : tu m o r je p ra v c a ta m e š a n ic a n a jraz l ične jš ih

s ta n ic ; v re te n a s t ih je p ra v m alo , i r eg u la rn e se v več in i . U z rem o tudi o r j a šk e s tan ice , čim v e č je so, tem re d k e j š a je njih h ro m a t in sk a s t ru k tu ra v p o g o s to m e h u r č a s te m jed ru . V celoti so to zelo d ed ife ren c i ran e s tan ice .

Isti tum or , 67 dni po p re sad i tv i :H is to lo šk a s l ika o d g o v a r ja oni iz p o s k u s n e eksciz ije . V ečje n e k ro t ičn e parti je , v v ran ic i m o ča n

am ilo id .H is to lo šk a d i a g n o z a za 316 in 317: M e ša n m er ls to m sk ra jn o d ed ife ren c iran ih s ta n ic in p rikazu je

317 z n a k e m a n jše zrelosti.*)T r a n s p la n ta t d ru g e g e n era c i je 396, p r e n e š e n od 316, je dal s ledeč i izvid:T u d i tu s ta p o m e š a n i zlast i dve vrst i s tanic , n e k a te r e bolj p o d o lg o v a te z m an jš im i in g o s te jš im i

jed r i , d ru g e v e č je s sv e t le jš im , f ino k o n tu r i ran im je d ro m bolj r e d k e g a h ro m a t in a .D ia g n o za za 396: M e ša n c i to b la s to m z n a p r a m 316 bolj izd iferenc iran im i b la s to m sk im i s tan icam i.Preparati teh štirih b lastom ov — orig inalnega tumorja, dveh vzporednih predsakov

prve in en ega presadka druge generacije — se h isto loško tako razlikujejo, kakor da bi šlo za štiri različne tumorje. Najbolj zanim ivo pri vsem tem pa je dejstvo, da sesto je i blastomi iz raznolikih stanic in izvirajo le-te iz dveh izhodnih tkiv na različni stopnji iz- ozir. dediferencijacije.

Nazivi katranskih tumorjev b ele m išk e niso enotni, ker 1. n iso vsi ti tumorji nastali iz enega tkiva in gre takim blastom om p o pravici naziv m ešan ega tumorja in 2. ker p oznam o m nogo takih bul, ki so s icer sestav ljene iz prav različnih stanic, nastalih pa navzlic tej raznolikosti iz ene sam e tkivne skupine. V teh primerih ne gre za prave m e­šane tumorje. Pri obeh teh skupinah pa srečavam o p ogosto stanice, ki jih ne utegnem o opredeliti, ker jim nedostaje za to pravih znakov in zaradi tega je bil prav dobrodoše l K r e y b e r - g o v predlog, nazivati vse takšne tumorje z nezrelimi, odn. dediferenciranim i stanicami m e r i s t o m e ali m a l i g n e c i t o b l a s t o m e, če h očem o pri p oslednjih p o d ­črtati m alignost tvoriva. B. F i s c h e r - W a s e l s naglaša po mojem mnenju kakor tudi R o u s s y preveč enostransko postanek m eristom ov iz dediferenciranih epitelijalnih stanic, vse te tumorje bi mi smeli, ako bi bil v vsakem konkretnem primeru znan njihov p osta­nek, im enovati kratkomalo karcinome, četudi bi se njih stanice b istveno razlikovale od epitelijalnih. V načelu pa priznava tudi B. F i s c h e r - W a s e l s drugim tumorjem pravico do dediferencijacije , kar je najbolj še razvidno iz n jegove opredelitve tumorjev, ki jim je kot zadnjo rubriko dodal še ono čistih cistoblastom ov.

O n kološko s lovstvo navaja m nogo primerov katranskega sarkom a (Tsutsui, D eelm an, Lipschiitz, Mandl, Stöhr, Truffi, Leitch, Fibiger, Bang i dr.); res pa je, da je vrednotenje teh rezultatov dokaj različno, kajti tudi v primerih, kadar vsebujajo tumorji p o leg brez- dvom nih epitelijalnih derivatov m orfotsko zelo dvom ljive stanice, ki spom injajo na m n oge druge, le ne na epitelijalne, se postavi z v so gotovostjo d iagnoza dediferencirane ep ite - lijalne bule, ne da bi hoteli priznavati analogno vezivnim stanicam on o pravico do raz- diferencijacije. T ak o od loča le majhno neznatno štev ilo epitelijalnih stanic o naravi v sega tumorja. P ešč ica epitelijalnih stanic zapečati usodo večje, malo karakterizirane in d ocela dediferencirane bule, češ, da je to epitelijalen tumor. T o sta lišče je po m ojem mnenju pristransko in neosnovano. Pristransko, ker zavisi naziv takega blastom a od neznatne manj­šine sigurno ali pa ce lö dvom ljivo epitelijalnih stanic, ki se eventualno v transplantatih nikdar več ne pojavilo. N eosn ovan o je ono stališče, ker iz m očno d ed iferenciranega bla­stoma ne m orem o nikdar razbrati, kateri tkivni skupini pripadajo n jegove stanice in kakšne potence utegnejo takšne razdiferencirane stanice pri nadaljnem transplantiranju še razvijati.**

*) P re sa d i l s e m p rvo tn i t u m o r 102 n a m iške , ki so n e k a te re b i le in f ic i rane [s sa rk o sp o r id i j i , m ed tem i tu d i o b e z u sp e l im i t ran s p la n ta t i , 316 in 317.

**) V i lu s trac i jo teh tež k o č n a v a ja m n. pr. pri F i b i g e r j u in B a n g u p r im e r N o 10 (n am ed 1 13), kjer č i tam o d o s lo v n o : „ In th is c ase w e a re p laced b e fo re a m ix e d tu m o r b u i l t up in s o m e p lac es only of a k e ra t in is in g s q u a m e o u s cell c a rc in o m a , in o th e r s on ly of a typ ica l sp in d le cell s a rc o m a , a n d finally, in c e r t a in a re a s of a m ix tu re of bo th th e s e c o m p o n e n ts “, pri č e m e r se p o z iv a ta a v to r ja na sliki tab l ic V —VI. T u d i v m o jim las tn ih p re p a ra t ih (102) se v id ijo p ra v is te s l ike na m n o g ih k ra j ih in je v tem oz iru o r ig ina ln i tu m o r na jp e s t re j š i .

2*

564

G led e postanka teh tumorjev zavzem am neko posredujoče sta lišče . Priznavam, da ses to je moji katranski blastom i iz stanic dobro znane in iz stanic manj znane proven i- jence. Zategadelj bi bila rešitev tega problem a docela enostranska, ako bi hoteli prištevati one preje naved en e nezrele (dediferencirane) stanice vse e n i s a m i tkivni skupini. Kajti to moramo priznati, da je včasih zlasti pri takšnih blastom ih zelo težko ali naravnost n em o g o če izpovedati, iz k akšnega prvotnega tkiva se je končno oni tum or razvil. S ličnost z epitelijalno, odn. vez ivn o stanico je s icer podana, a ta s l ičn ost nas utegne varati. Že F i b i g e r in B a n g pripovedujeta o svojih eksperim entaln ih tumorjih (m ou se N o 9, named I 13) „ a small n odule situate in corium and built up by strongly p o lym orphonuclea- ted faintly sta in ing s a r c o m a l i k e c e l l s , several of w hich w ere plurinuclear, and small gian t ce lls “ In malo kasneje se g lasi d oslovno: „ln this place it proved im p o ss ib le to d ist ingu ish betw een the stroma and the real tumor p a ren ch y m “. Barvanje po M a l l o r y - j u je d ognalo tem nom odro barvan reticulum. Pri kritičnem presojanju tega b la stom sk ega tkiva m oramo priznati več m ožnosti: 1. da gre tu za dediferencirane epitel ija lne b lastom ske stanice, ki se bohotno širijo v koriju ali 2. za dediferencirane vez ivne tum orske stanice in 3. za m ešan ico nezrelih stanic obeh tkivnih skupin. Zaporedno transplantiranje takšnih katranskih tum orjev ustvarja v večini primerov bolj sarkom om p od ob n e blastom e. Jaz o seb n o smatram vse te takozvane karcinosarkom e in on e tumorje, ki pri zaporednem transplantiranju menjajo svoje h is to lo šk e karakterje — zrel karcinom, nezrel karcinom, zrel sarkom, nezrel sarkom , kom binacije istih itd. — za prave m ešan e tumorje, za k o 1 i- z i j s k e t u m o r j e (R. M e y e r ) . Ako je takšen tumor m ešan ica dveh vrst dediferencira- nih stanic: k o l i z i j s k i m e r i s t o m ali k o l i z i j s k i c i t o b l a s t o m , tedaj utegne o priliki pri neki transplantaciji ta ali oni delež pod vplivom nam še neznanih č inite ljev dozoreti ali se izdiferencirati v izrazito epitelijalno ali izrazito vez ivn o b las tom sk o tkivo. O n kološka literatura pozna že m nogo primerov, ko se je takšen tumor po številnih pre­saditvah kar na enkrat izprevrgel, očitujoč sedaj čisto novo h is to lo šk o strukturo. T ak e n en ad n e izprem em be transplantatov se dado prav ed nostavno razlagati s podm en o prvot­nega koliz ijsk ega c itob lastom a, v katerem se od generacije do generacije zna izpreminjati stopnja izdiferencijacije, odn. dediferencijacije. P od m en o prvotnega m ešan ega b lastom a za­stopata tudi H a n s e m a n n in S i m m o n d s .

Če bi hoteli v se te nedozorele b lastom e prištevati pravim karcinomom, bi bilo tako p ostopanje pristransko, ker bi pripisovali le epitelijalnim stanicam m ožnost razdiferenci- jacije, med tem ko bi to isto m ožn ost odrekali stanicam veziva. P o d m en a k oliz ijskega c itob lastom a upošteva o b e m ožnosti in je zadostna razlaga tudi za trenotno sp rem em bo h isto lo šk e s l ike v presadkih.

Kakšne p otence tičijo že f iz io lo šk o tudi v stanicah drugih tkiv, nam zelo lepo očituje decidualna sp rem em ba menstrualne in gravidne maternične sluznice. R. M e y e r p iše prav značilno: „ D ie normale Plazentation des M ensch en grenzt in m ancher B ez ieh u n g un­mittelbar an path o log ische Zustände “, nadalje na str. 628. „ D ie Strom azellen (v m islih im a tu stanice proprije med gravidnostjo. O p om b a p isca!) verm ehren sich nam ent­lich in der U m g eb u n g d es Eies, die m eisten q ue llen zu ep ithe lo id en (mit P lattenepithel oft verw ech se lten ) grossen Zellen auf“ ; ter na isti strani še berem o „Zuerst l iegen die D ezidu aze llen locker im feuchten Grunde; unter Z unahm e der Z elle iber bedrängen d iese sich; w erden polygonal und s tossen mit scharf hervortretenden Z ellgrenzen dicht anein ­an d er“. Torej m oram o tudi stanicam vez iva priznavati pod gotovim i pogoji sprem em be, ki jih m očno približujejo epitelijalnim stanicam .

Ako motrimo postanek raznih tkiv v teku em brijonalnega razvoja in p osvečam o po­se b n o pažnjo onim znakom, po katerih se razna tkiva čedalje bolj razlikujejo, izdiferen- cirajo (divergirajo), zas led im o pri tum orskem tkivu dva pojava: Dotlej v isok o izdiferen- cirane stanice izgubljajo p o vrsti zanje značilne znake, te stanice se p oenostavljajo (d e - diferencirajo), s čimer se preje v m arsičem različna tkiva zopet približujejo ( m o r f o t s k a k o n v e r g e n c a ) . P o le g tega po opažam o pri b lastom skih tkivih zopetno izdiferenciranje v tkiva karakterističnih znakov, tako da se v teh znakih stanice ved n o bolj razlikujejo, divergirajo ( m o r f o t s k a d i v e r g e n c a ) . P osledn ja je pač analogen pojav morfotski di­vergenci m ladega em brijonalnega tkiva med razvojem, dočim bi imeli analogijo za mor- fo tsk o konvergen co pri raznih tkivnih kulturah.

Za en ostavn e c itob lastom e kakor za kolizijske se včas ih v enem sam em tumorju (orig ina ln em ali presajenem ) nahajajo mnogi primeri morfotske d ivergen ce in k onvergence , torej vzporedni procesi k em brijonalnim in onim pri kulturi in vitro.

565

Zusammenfassung.A l i j a K o š i r , L ju b l j a n a : D ' a s s o g . e x p e r i m e n t e l l e K a r c i n o s a r k o m d e r H a u t d e r

w e i s s e n M a u s .

Au to r p rü f te in e ig en en V ersu ch en d ie b la s to g e n e W irk u n g d es S te in k o h le n te e rs a u s de r L ju b l ja - n a e r s tä d t i sc h e n G a sa n s ta l t . Die R esu l ta te e in e r v o r läu f ig a b g e s c h lo s s e n e n Serie e rg a b e n bei 31 w e is se n M ä u se n 6 F ä l le von H a u ta t ro p h ie , b ezw . e in n e g a t iv e s E rg e b n is . 7 M ä u se w ie se n g u ta r t ig e E p i th e lp ro ­l ife ra t ionen auf, bei 5 M ä u se n k am es zu p rä c a n c e r ö s e n E r sc h e in u n g e n u n d 13 T ie re r eag ie r ten m it e iner a u s g e s p r o c h e n e n G e sc h w u ls t .

D ie M a u s 102 ist d e s w e g e n w ich tig , weil bei ihr d ie re ch te O h rm u sc h e l g e p in s e l t w u rd e , die im Laufe von IOV2 M o n a ten m it e in e r s t a rk v e rh o rn te n G e s c h w u l s t re ag ie r te . E s en tw ickel te s ich ein cca 4V2 cm h o h e r H ornkegel , d e s s e n a u sg e h ö h l te B as is d ie k i r sch g ro sse G e s c h w u ls t u m fass te . E in ige T a g e v o r dem T o d e fiel d ie s e r H o rn k eg e l ab , d a d a s G e s c h w u l s tg e w e b e v e re i te r te . D a s h i s to lo g isc h e Bild d ie se s T u m o r s e r g a b te i lw e is e a u s g e s p r o c h e n ep ithe l ia le P a r t ie n , t e i lw e is e a u s g e sp ro c h e n „ s a rk o m a tö s e “, w ie d e r a n a n d e r e n O rten e inen f l ie s s e n d e n U e b e r g a n g z w isc h en b e id en , an m an ch en S te llen ein dem R e ticu lu m v e r s c h ie d e n e r L y m p h k n o te n ä h n l ic h es Bild. Bei v ie len Z el len a b e r k a n n m an ein s ich e re s Urteil ü b e r d ie P ro v e n ie n z d e r b e tre f fen d e n G e sc h w u ls tz e l le n n icht fä llen , d a e in e a u s g e s p r o c h e n e D e ­d if fe renzie rung d e s G e s c h w u l s t g e w e b e s ein s o l c h e s Urte il n ich t z u lä ss t . In m it ten d e s T u m o r g e w e b e s s in d n och T e i le d e s O h rk n o rp e ls (F e t tk n o rp e l ) e rha l ten , o f tm a ls n u r in k leinen U e b e r re s te n . M e ta s ta se n w a r e n n ich t au ffindbar . D ie L e b e r und auch a n d e r e O rg a n e z e ig ten e in e Inf i l t ra t ion m it k o m p ak tk e rn ig e n g r o s s e n Z el len , d ie s ich a b e r im K re is lau f n ich t v e rm e h r t v o r fa n d e n . In d en G e f ä s s e n s in d s e g m e n t ­ke rn ige L eu c o c y te n s ic h e r v e rm e h r t (V e re i te ru n g d e s T u m o r s ) . D ia g n o s e : T e e r m is c h g e s c h w u l s t , a l e u k ä ­m is c h e M yelose .

Von d ie s e m O r ig in a l tu m o r w u r d e n 17 M ä u se n k le ine S tü c k e u n te r d ie R ü c k e n h a u t t ran sp la n t ie r t , d a v o n g in g en bei zwei T ie rch e n (316 u n d 317) die Im p fg e s c h w ü ls te auf. Von d ie sen 17 T ie re n w a re n e in ige m it S a rk o sp o r id ie n s c h lä u c h e n (M ie sc h e r ) behaf te t , d a v o n eb en fa l l s 316 und 317.

T u m o r 316. Die P ro b e e x z i s io n n a c h 35 T a g e n e rg a b läng l iche , sp in d e lfö rm ig e Zellen , d e r T u m o r s e lb s t 46 T a g e n a c h d e r U e b e r im p fu n g a b e r m o rp h o t i s c h ä u s s e r s t w e c h s e ln d e Zellen, so w o h l s p in d e l ­f ö rm ig e w ie s te rn fö rm ig e u n d d a n e b e n a u s g e s p r o c h e n p o ly g o n a le u n d au ch i r reg u lä re . N e b e n k le ine ren Z ellen s in d au ch z iem lich g r o s s e m it s c h ü t te r e r C h r o m a t in s t ru k tu r v o rh a n d en . Die G e sc h w u ls t d r in g t zum Tei l g e g e n d a s H a u te p i th e l d e s W ir t s t i e r e s v o r u n d s ind an d ie s e r Ste lle d ie M itosen d e r B a sa l ­sch ich t häufige r . An zw ei O r te n w ä c h s t je e in e E p i th e lk n o s p e d e m G e s c h w u l s t g e w e b e en tg e g en . In de r Milz Am ylo id .

T u m o r 317. Bei d e r P ro b e e x z i s io n 38 T a g e n a ch d e r U e b e r im p fu n g is t d a s h is to lo g isch e Bild ähn lich w ie be i 316, n u r s in d d ie i r reg u lä ren Z ellen in d e r M ehrzah l , m a n c h e G e s c h w u ls tz e l le n s in d zu w a h r e n e inkern igen R iesen ze l len a u sg e w a c h se n . D a s s e lb e Bild b ie te t a u c h d e r T u m o r 67 T a g e n a ch d e r T r a n s p la n ta t io n . In d e r Milz a u s g e s p r o c h e n e s Am yloid .

F ü r 316 u. 317 ste l l t Autor d ie D ia g n o se e in e r m e r i s to m a tö s e n M isc h g e sc h w u ls t m it w e i tg e h e n d e r E ntd if fe renz ie rung .

T u m o r 396, ü b e r im p f t v o n 316, b e s ta n d a u s zw ei Arten v o n Zellen, e in ig e h a t te n k le ine K ern e m it d ich tem C h ro m atin , die a n d e re n h in g e g e n l ich tere , f e in k o n tu r ie r te K erne m it s p ä r l ic h e m C h ro m at in . D ia g n o s e : G e m is c h te s C y to b la s to m , g e g e n ü b e r 316 und 317 m e h r ausd if fe renzier t .

D ie o n k o lo g is ch e L i te ra tu r k enn t v iele d e ra r t ig e Fälle , in d en en d a s h is to lo g isc h e Bild w e g e n d e r v e r s c h ie d e n s te n Z e l l fo rm e n m an ch er le i S ch w ier igke iten b ie te t . D e r S c h w e rp u n k t d e r g a n z e n F r a g e l ieg t w o h l da r in , ob d e r O r g a n i s m u s de r w e i s s e n M a u s auf d a s T ee rp in s e ln m it k a rz in o m a tö se n , s a r k o m a - tö se n o d e r g e m isc h ten T u m o r e n re ag ie r t . D ie S c h w ie r ig k e i t w i rd n och g rö s s e r , w e i l u n s d a d ie G e w e b s - ku l tu r im S t ich e l ä s s t und d ie m eh rm a l ig en G e w e b s t r a n s p la n ta t io n e n d a s P r o b le m e h e r n och k om pliz ie ren , w e n n e in e „ s a r k o m a tö s e “ G e sc h w u ls t fo rm nach m eh re ren G en era t io n e n p lö tz l ich a u s g e s p ro c h e n „karz i- n o m a t ö s “ w ird . Um d ie sen S ch w ie r ig k e i ten d e r B e n e n n u n g a u s dem W e g e zu g eh en , m u s s m an den V o rsch lag K r e y b e r g s , so lche u n a u sg e re i f te (d e d if fe ren z ie r te ) G e sc h w ü ls te M e r i s t o m e , bezw . m a l i g n e C y t o b l a s t o m e zu b e n en n e n , f reu d ig b e g rü sse n . D azu ist im S in n e B. F i s c h e r - W a - se l s zu b e m e rk en , d a s s a llen G e w e b s a r t e n die F ä h ig k e i t zu k o m m t, bei G e le g e n h e i t w e n ig e r d i f fe ren ­z ie r te G e sc h w u ls t fo rm e n zu en tw ickeln .

A u to r w e n d e t sich g e g en d ie se in e r M e inung n a ch e in se i t ig e A nschauung , e s se ie n a l l e so lc h e ded iffe renz ier ten G e sc h w ü ls te a u s ep ith e l ia len T u m o r e n (a lso K arc inom en) h e rv o rg e g a n g e n u. e s g e n ü g e ein k le in es H äu fch en e p ith e l ia le r (ep i the lo ide r ) Zellen, um die gan ze G e s c h w u l s t zu e in e r ep ithe lia len zu s t e m p e ln , d e n n d a s h ies se die D if ferenz ie rungsfäh igke i t n u r dem E p ith e l zu e rk e n n en w o l len . D a s B in d e ­g e w e b e is t a b e r e b e n s o fäh ig w e n ig e r au sg e re i f te (d ed if fe ren z ie r te ) G e sc h w u ls t fo rm e n zu p ro d u z ie re n w ie d a s E p i th e lg e w e b e . Aus d ie s e m G r u n d e h ä l t A u to r se in e T e e r g e s c h w ü ls te (102, 316, 317 u n d 396) fü r M isc h g e sc h w ü ls te und s c h lä g t fü r d ie s e den N a m en K o l l i s i o n s m e r i s t o m e , b ezw . K o l l i - s i o n s c y t o b l a s t o m e v o r in A n a lo g ie zu a n d e re n K o ll is io n s tu m o ren . W en n m an sc h o n bei den E p ithe lze l len z u g e b e n will, d a s s s ie in m an c h en Fä l len „ s a r k o m a tö s “ w e rd en , m u s s m a n e b e n s o v o r Augen h a b en , d a s s d ie D e z id u a z e l le n d e s g r a v id e n U te ru s se h r e p ith e läh n lich (ep ith e lo id ) w e r d e n (R. M eyer) .

E in e a n fän g l ic h e M isc h g e sc h w u ls t w u r d e au ch v o n H a n s e m a n n u. S i m m o n d s a n g e n o m m e n .D if fe ren z ie ru n g s- und E n td i f f e re n z ie ru n g sv o rg ä n g e s in d in G e s c h w ü ls te n ä u s s e r s t häufig . Den

D i f f e re n z ie ru n g sv o rg ä n g en w ä h r e n d d es e m b ry o n a le n L e b e n s s te l l t A u to r e n tg e g e n die E n td if fe renz ie rungen im Laufe d e s G e s c h w u l s tw a c h s tu m s u n d in den G e w e b e k u l tu re n . S o lch e V o rg ä n g e d e r D if fe ren z ie ru n g und E n td if fe ren z ie ru n g (m o rp h o t i s c h e D iv e rg e n z und m o rp h o t i s c h e K on v e rg en z ) s in d in ein u n d d e rse lb e n G e s c h w u l s t und de ren T r a n s p la n ta t e n oft g le ichze it ig zu beo b ach ten .

Literatura.B. F i s c h e r - W a s e l s : M e tap la s ie und G e s c h w u l s tb i ld u n g v H a n d b u ch d. no rm . u. path . P h y ­

sio logie , B d .X IV . 2 .1927. — C. L e w i n : D ie A e t io log ie d e r b ö sa r t ig e n G e sc h w ü ls te . 1928. — R. M e y e r : W eib l iche G e s c h le c h t s o r g a n e v H andb . d. spez. pa th . A n a to m ie u. H is to lo g ie . Bd. VII. 1. 1930.

566

Iz oto-larlngološke klinike sveučilišta Kraljevine Jugoslavije u Zagrebu ; upravnik : prof. Dr. A. Šercer.

O mucanjuDr. Hinko F r e u n d , pretstojnik ambulatorija za mane govora, Zagreb.

Značaj nauke o mucanju.

U ovom članku pokušat ćem o ukratko da prikažemo sad ašnje stanje nauke o m uca­nju, koje iz v iše razloga zaslužuje pažnju liječn ika:

1. M ucanje je jedna od najvažnijih sm etnja govora, ali u svojoj biti ipak potpuno različno od već in e grešaka govora, jer je n e u r o t s k e ( p s i h o g e n e ) p r i r o d e , a to će reći, duševno uvjetovano i proizvedeno. D ok n. pr. dijete, koje tepa, nazalira, koje je paragramatično ili im becilno , ni najmanje ne pati radi svojih nedostataka, n ego se pot­puno bezaz leno služi svojim m anjkavim načinom govora, dotle već vanjski aspekat m uca­vo g a djeteta pokazuje uzbuđenje i sm etenost , stid i borbu. Ono duševno pati i smetnja govora je kod njega, kao što danas znam o, sam o vidljiv izražaj n jegovog p orem ećen og stava ne sam o prema vlastitoj funkciji govora, nego u m nogim s lu čajev im a i prema za­jednic i i realnosti. Ova se d uševn a patnja pojačava još i time, što je mucanje, m ožda kao nijedna druga mana, izvrgnuto ruglu.

2. I među neurozam a mucanje zauzima jedno poseb no mjesto. P o K e h r e r - u to je uvjetovano prvo soc ija ln o-ps iho loškom važnošću govora za izgradnju duh ovne ličnosti, a drugo, o so b ito šću razvojnoga doba, u kojem se m ucanje u većini slučajeva pojavljuje. D o k već in a m onosim ptom atičn ih neuroza imaju sam vrlo malu ili n ikakovu vezu s du ­hovnim razvitkom pojedinca, pokazuje onaj, koji već od m ladosti muca, (t. zv. konstitu- cijonalni m ucavac) tešk e sekundarne nedostatke d u h ovn oga razvitka, znanja i soc ija lnog snalaženja. Naročito znanje o stvarima svagdašnjice , poznavanje ljudi i realnosti, često ostaje manjkavo. M nogo toga, što drugi bez napora nauči u općenju i razgovoru s drugima, ostaje mu strano. N em ogućnost , da uspostavi potreban kontakt s okolinom , prouzrokuje teške sekundarne prom jene sam e ličnosti, o kojima ćem o još kasnije čuti.

3. Jedan daljni razlog, zašto bi se interes liječnika trebao obratiti na ovu manu, leži u v e l i k o j njenoj r a s p r o s t r a n j e n o s t i . Prema statističkim podacima, broj šk o lsk e djece, koja mucaju, iznaša 1%- T o znači na pr. za Ameriku 2 0 0 .0 0 0 djece, za Njemačku 100.000, a za Jugoslaviju prema tomu oko 20.000 . Za odrasle još nema tačnih statističkih podataka. Ako pom islim o, da ovi ljudi nikada ne m ogu potpuno razviti svoje sp osobn ost i u zvanju i društvu, „da m ucavac ne postaje n ikada ono, što bi m o g a o “ ( H o e p f n e r ) , onda nam postaje jasno veliko soc ija lno značenje toga zla. Između svih drugih smetnja g o ­vora otpada na mucanje circa 3 0 % -

4. Svem u tomu pridolazi, da je m ucanje u pretežnoj već in i s lučajeva iz liječivo. D o­kazano je, da razumna profilaksa m ože da spriječi razvitak ove mane i s njom skopčane v elik e d uševn e patnje i stradanja, te teške materijalne žrtve. Dok se dijete, koje je u op a­snosti da p od legn e toj mani, na sreću v eć jednostavnim sredstvim a m ože očuvati, bit će liječenje p očetn oga a o sob ito već razvijenoga mucanja stvar naročitoga znanja, iskustva i sp osob n ost i .

Bit mucanja.

M išljenja o biti mucanja bila su još prije kratkog vrem ena oprečna. S ve do početka ovo g a stoljeća prevlađivao je neurološk i smjer, koji je sv e pojave mucanja sveo na sm et­nje u centralnim dije lovim a aparata za govor, dok je psih ičn e m om ente smatrao sekundar­nim. Posljednji i najtvrdokorniji je nazor te vrsti Kus s m a u l - Gut z m a n n - o v a t e ­o r i j a o „razdražljivoj s la b o s t i“ jed n oga h ipotetičnoga k oord inac ijonog centruma za s lo ­g o v e (resp. g la so v e ) kao uzrok mucanja.

Svi ti nazori, koji že le uzrok ove mane lokalizirati na bilo kojem mjestu centralnoga dijela aparata za govor, ne m ogu se održati radi jed nostavne ali n ep ok o leb ive č in jen ice : s i t u a t i v n e p r i r o d e m u c a n j a t. j. ovisnosti mucanja o naročitom stanju svijesti. R avnod ušnost prema vlastitoj grešci govora, momentani zaborav na nju, prouzrokuje naime isto tako nestajanje te mane, kao promjena situacije ili odvraćanje pažnje. (Na tu p osljed ­nju o k o ln ost ukazao je v eć B e r t r a n d god. 1828.). K tomu dolazi, da nam je bit neka­da tajanstvene „koordinacijone sm etn je“ kod mucanja postala potpuno jasna m nogobroj­nim analogijam a s drugim neurotskim sm etnjam a kao i prikazivanjem mucavaca, sp o so b ­nih za sa m o -o p a ž a n je , tako, da o n e u r o t i č n o j ( p s i h o g e n o j ) p r i r o d i m u c a n j a ne m ože danas biti v iše n ikakove sumnje. Ovu spoznaju zastupali su u toku prošloga s to ­ljeća već m nogi učenjaci, tako na pr. M e r k e l (1 8 4 2 ) , B e e s e l (1845), W y n e k e n

567

(1 869 ) i u još danas važećem obliku D e n h a r d t (1890). Ovaj je upoznao već 1878, da je mucanje uvjetovano predodžbam a i da je srodno sličn im sm etnjam a kod pisanja, kod igranja g lasovira itd. (S ch re ib - und Klavierstottern). Ova je spoznaja potvrđena i stavljena na općenitu p odlogu napretkom n a u k e o n e u r o z a m a na izmaku prošloga stoljeća, ( C h a r c o t , J a n e t , F r e u d ) , kojim se pojam neuroze do temelja promijenio. D ok su se tim nazivom prije označivala sva ž ivčana oboljenja, pa i organska, sa još nepoznatom pato loško-anatom skom p odlogom , razumijevaju se otada pod tim im enom isk ljučivo sam o p orem ećenja uvjetovana p s i h i č k i m m e h a n i z m i m a . 1896. prvi je R. S o m m e r u p o­trebio izraz „ p s i h o g e n i j a “, pod kojim je razumijevao oboljenja, koja su prouzrokovana i na koja se m ože uplivati predodžbam a. 1908. op isao je I s s e r l i n a zatim K r a e - p e l i n vel iko područje t. zv. n e u r o z a o č e k i v a n j a . T im e je zadobiven za mehanizme, koji su kod mucanja u pokretu, širi i općenitiji okvir, koji siže daleko preko specifično -govorn oga . Korijen ovih neurotičnih smetnja očekivanja leži kod zdravoga čovjeka u „tjeskobnoj stravi pretponavljanjem n eu sp je log pokušaja i u gubitku sam opouzdanja kod prim jećivanja vlastite s la b o s t i“ ( K r a e p e l i n ) . P orem ećene su već in om pojave, koje se kod zdravoga odigravaju „bez naročitog udjela sv ijesne pažnje, n ego se zbivaju u g lavnom m ahinalno, kao: hodanje, stajanje, gutanje, spavanje, čitanje, pisanje, govor, mokrenje, sek ­sualni akt, nadalje i s tečen e vještine kao igranje glasovira, v io l in e .“ ( K r a e p e l i n ) . Pri tom je ponovno pojavljivanje n euspjeha očev id n o funkcija n eo b ičn o g stanja očekivanja i abnorm nog svraćanja pažnje na autom atične pojave, koje se ob ičn o odigravaju bez kon­trole svijesti. Pri tom se pojavljuju opsjene ( iluzije) u sm islu napetoga očekivanja kao i instinktivni porivi obrane, koje potpuno on em ogućuju radnju od nosn o djelatnost. O sebina ovih neurotičnih sm etnja je, da se ne tiču rijetkih povoda, n ego svagdašnjih zbivanja, koja se nužno neprestano ponavljaju i svojim stalnim porem ećenjem uzdržavaju i produbljuju „svijest sm etn je“ ( H o e p f n e r ) u formi circulus vitiosus.

Čini se, da su o sob ito izvrgnute sm etnjam a onakve funkcije, koje se ponajviše od i­gravaju u kontaktu s ok o lin om tako da neuspjeh istih istodobno moraju i drugi opažati ( n e u r o z e k o n t a k t a po S t o c k e r t - u ) . Za razliku od fobija, bo lesn iku ispočetka u glavnom ne dolazi do svijesti — kao što to K r a e p e l i n tačno primjećuje — da njegova sm etnja potiče iz straha, n eg o on naprosto nailazi na njemu neobjašnjivu n esp osob n ost , doživljava kočenje, nem oć bez ik akvog prethodnog naročito izraženog stanja strave. U daljnem razvoju neuroze očekivanja dolazi ali vrlo često do pojačanja fob ičnoga faktora, kao što se ta neuroza i prem a prisilnoj i traumatskoj neurozi ne m ože oštro odijeliti.

Za mucanje važi u punom op segu stvaranje „ k o m p lek sa “ ( B l e u l e r , J u n g , ) „najopće­nitijih i najvažnijih psihogenih fen o m e n a “, koje B i r n b a u m definira kao „abnorm no jaku i trajnu fiksaciju afekata sa sk lopom predočaba, koje se odnašaju na n ed ovo ljn o odreagirani traumatični doživljaj.“ K om pleksni karakter d u ševn oga zbivanja, koje prethodi i uslovljava mucanje, „ k o m p l e k s s m e t n j e “, u s ta n o v l je n je već ranije sam osta lno na području nauke0 mucanju ( S a n d o w 1898) a zakoniti razvitak ovoga k om pleksa sm etnje kod mucanja o p isa li su H o e p f n e r (1 922 ) i T r o e m n e r (1928 .)

Novi smjer p s ihop ato log ije učio nas je, da ove neurotične pojed in ačn e sm etnje sh va­ćam o kao izražaj jed n og dub ljeg porem ećenja sam e ličnosti, koja je p om ućena u svojoj „nagonskoj d in a m ic i“ ( F r e u d ) te dospjela do krivoga stava prema životu i zahtjevima zajednice ( K a h n , J. H. S c h u l z , G a u p p ) . Zato ali nijesu dovoljni sam o vanjski doživljaji1 utjecaji (u sm islu individualne psihologije) , n ego će se u već in i s lučajeva morati pretpo­staviti i d i s p o z i c i j a p r e m a p s i h o p a t s k i m r e a k c i j a m a , koja leži u k onst i­tuciji p s iho-f iz ičn e ličnosti.

Etiologija.

P očetak mucanja, koje sm o upoznali kao neurotsku (p s ih ogen u ) smetnju govora, pada u većini s lučajeva u rano djetinjstvo. Razumijevanje te č injen ice zahtijeva osim op ćen itog p s ih o -p a to lo šk o g znanja još i naročiti studij razvoja ljudskoga go v o ra i ps iho-f iz io log ije funkcije govora. Mucanje pruža jedan od rijetkih primjera za to, da normalna razvojna faza jed ne funkcije m ože da postane p ovod om trajnog porem ećenja. Ta faza je takozvano f i z i o l o š k o m u c a n j e , t. j. ponavljanje s lo g o v a m ale djece, koje se po Nad o l e c z n y -u pojavljuje kod 3 0 — 4 0 % s v e djece, pošto su naučili govoriti , dakle poslije druge god ine . U ovo doba najčešće se pojavljuje mucanje (treća, četvrta i peta god.). Drugi znatno niži vrhunac, pada u vrijeme početka školovanja, a treći u vrijeme puberteta (pubertetsko mu­canje). Važnost m lad en ačk og d oba b iva još jasnija, ako se uzm e na um, da su n. pr. po velikoj D e n h ard t-o v o j statistici od 6 2 0 6 m ucajuće šk o lsk e d jece 54 0 9 ( 8 7 1 4 % ) već pri prijemu u školi mucali, i da su po M y g i n d - u izm eđu 2 0 0 odraslih inucavaca preko

568

55% već prije p ete g od in e počeli da mucaju. O vo se ne m ože uzeti kao slučajna pojava, n eg o se ovdje radi o jednoj zakonitosti, koja je u stanju, da nam dade objašnjenje o pri­rodi i etiologiji ove mane.

T . zv. „bečka šk o la “ ( F r o e s c h e l s ) smatra bitnom oznakom o v o g f iz io lo šk o g ili prim arnog mucanja ponavljanje slogova, a njegovim uzrokom opreku izm eđu govorn og nagona i nalaženja riječi, dakle a n a m n e s t i č k i f a k t o r . Mi se s time potpuno ne s lažem o i ako priznajemo, da je to vrlo čes to slučaj. P o našem se mišljenju sastoji pri­marno mucanje također — kod još neisp itanog postotka slučajeva — u habituelnom za ­pinjanju, kočenju, razvlačenju, zastojanju i t. d. — pri čemu izg leda da naročitu ulogu igraju a f e k t i v n i m o m e n t i kao stid, neprilika, srdžba, l o g i č n a n e s i g u r n o s t , p r k o s , u n u t a r n j i k o n f l i k t i , a m b i v a l e n t n o s t s t a n j a , s t r a h p r e d o k o l i n o m i t. d. Ponavljanje s lo g o v a nastupa pri tom sekundarno, da se time ispune nastale pauze u govoru.

Pitanje, zašto se sam o kod circa 3% sv e f iz io loške m ucajuće male djece razvija patološko trajno mucanje, a kod ostalih ne, d ovodi nas do toga da izbliže promatramo konstitucijonalni resp. d ispozic ijonaln i momenat. Ovaj m om enat odlučan je dakako i tamo, gdje se u anamnezi spominju izvjesni „u zroc i“ — koji se moraju u ostalom oprezno pro­suditi — kao: pad, udarac, strava, tje lesna i d uševn a trauma, stanja s labosti poslije za ­raznih oboljenja, op onašanje i t. d. No ovdje, gdje se zapravo ne mogu da nađu vanjski uzročni momenti — ovam o spadaju onih 65% , koji su u najnovijoj F l a t a u - o v o j stati­stici označeni kao „n ep ozn ati“ — moraju ovi k onstituc ijonalno-d ispozic ijonaln i momenti biti najčišće izraženi. K e h r e r govori ovdje o k o n s t i t u c i j o n a l n i m m u c a v c i m a .

Konstitucijonalni i dispozicijonalni momenti.

0 konstituciji m ucavaca m nogo se p isalo posljednjih godina. N as ovdje zanim a sam o rezultat, ne pojedinosti ovih istraživanja. Taj se rezultat u g lavnom sastoji u s li jedećem :

1. Postoji jedna izrazita f a m i l i j a r n a d i s p o z i c i j a za mucanje. N avodi stati­stike o mucanju porodičnih č lanova variraju izm eđu 11 do 77% - O d ispozic ijonalnoj važ­nosti d j e t i n j s t v a v e ć sm o govorili. Važno je pri tom i vel ika su gest ib i ln ost djece. T om u pridolazi kao daljni d ispozic ijonaln i m om enat s p o l : izrazito prevlađivanje mucanja kod m ušk oga spola, koje s god inam a biva sv e veće ( C o l o m b a t 9: 1 , T r o e m n e r 7 :1 ) .

2. M eđu m ucavcim a su svi k o n s t i t u c i j o n a l n i t j e l e s n i t i p o v i po K r e t s c l i ­m e r-u zastupani, ali pretežu asteničari i leptozom i ( Š u b e r t , F r o e s c h e l s ) . D eg e n e ra ­tivna Stigmata se kod njih češće pojavljuju n ego normalno, no nije uspjelo da ih se d o ­ved e u bilo kakovu direktnu vezu s manom ( F r o e s c h e l s i M o s e s , S z o n d i ) . Kapi- larno-m ikroskopsk i pronađene su kod m ucavaca sve form e kapilarnog razvitka ( H o e p f n e r ) .

3. P s i h i č k a k o n s t i t u c i j a m ucavaca pokazuje skoro u svim s lučajevim a oseb in e u sm islu psihopatije (neuropatija, psihastenija), uz razdražljivost, osjetlj ivost i veliku du ­ševnu ranjavost. Postoji d ispozic ija za p s ihopatske (p s ih o g e n e ) reakcije, za fiksaciju, za stvaranje kom pleksa , za m ehanizm e uklanjanja, te često jedna op ćen ito p ov išen a p o rem et- lj ivost autom atizam a svih vrsta uslijed afekata ( S t o c k e r t , F r e u n d ) . P osto je funkcijonalne nesigurnosti i lab ilnosti na različitim područjima života i d je lovanja ( T r o e m n e r , F r e u n d ) . Sam o 6 — 7% su po H o e p f n e r - u u svakom p ogledu normalni. Ovaj autor zastupa mi­šljenje, da je psihopatija u stanovitim slučajev im a reaktivna, sekundarna, a ne konst ituc i- jonalna.

4. G o v o r n a k o n s t i t u c i j a je često familijarno manjkava, d ije lom uslijed o seb in a i svojstava navedenih pod 3., u toliko, što je „unutarnji g o v o r “ ( P i c k ) , koji je pretpo­stavka vanjskoga, naročito lako iz ložen smetnjama. ( P a r a - h i p e r - h i p o f a z i č n i n a č i n g o v o r a ) ( F r e u n d ) .

Patogeneza.

Kod ovakovih d ispozic ija bit će u ranom djetinjstvu: a) ovak ve primarne resp. f iz io ­lo šk e sm etnje govora naročito česte, tvrdokorne i napadne; b) one će se u osobitoj ja­kosti nametnuti pažnji djeteta. Nastat će izvjesna n esigurnost govora i pošto će svi vanjski pokušaji korekture ostati bezuspješni, razvit će se osjećaj nem oći govora. Ovi doživljaji djeluju u formi trauma, te se fiksiraju u obliku neurotskog očekivanja. S jećanje na prošle n eu spjeh e i oček ivanje novih održavaju „u vlastitoj režiji“ primarnu smetnju govora i na toj s e nadovezuju, isprva n agonsko-instinktivno , a napokon prisilno, porivi, da se „ n ep o ­s lu š n e “ funkcije organa govora silom svladavaju. Autosugestija p o tešk oće izgovaranja s lova i nem oć govora se tako reći ušuljava kroz m nogobrojne m ale traume i uzdržava i pro­dubljuje se sve dalje u circulus v it iosus kroz m nogobrojne doživljaje neuspjeha.

569

Isto au tosugestivno podlijeganje, koje se kod gore op isanoga t. zv. razvojnog ili kon- stitucijonalnog mucanja odigrava tokom d u žeg vrem ena i koje se tako reći n eop ažen o uvlači, zbiva se kod t. zv. t r a u m a t s k o g a p o č e t k a mucanja najednom. Ma koji e t io ­loški faktori djelovali, p a t o g e n e z a j e u v i j e k i s t a : Ona se sastoji u traumatskom doživljaju jedne izražajno-psihološko , dakle norm alno uslovljene (ali u svojim uzrocim a neupoznate) primarne sm etnje govora, u obliku govorne nem oći, i fiksiranju i neurotičkom formiranju ovoga doživljaja po zakonim a psihogenih reakcija.

Simptomatika.

Jednovrsnosti p a togeneze odgovara i jed no ličn ost sim ptom atike, pored svih prividnih vanjskih razlika mucanja. „Mucanje s e “ — veli T r o e m n e r — „m ože uvijek prepoznati, makar se ono maskiralo pod kojim god ob likom i morao bi čovjek biti v eć duhovni ast ig - mat, kada ne bi prepoznao mucanje kao kliničku jed inicu u sm islu p a to log ije .“

U toku vrem ena primjenjivani su brojni s istem i, da se to bogatstvo prividno tako raznolikih ob lika mucanja d oved e u neki red. U stvari su ali svi ti, d je lom ično vrlo k om ­plicirani sis tem i ( C o l o m b a t , S s i k o r s k i i t. d.) potpuno suvišni, jer zapravo postoje sam o d v a g l a v n a s i m p t o m a : p o n a v l j a n j e ( „ K l o n u s “) i n a p r e z a n j e ( „ T o ­n u s “). Jed instvena veza izm eđu ovih na oko suprotnih temeljnih s im ptom a uspostavljena je, kada je naprezanje sp oznato kao pokušaj nadvlađivanja i kasiranja ponavljavja ( F r o e - s c h e l s ) . U razvoju mucanja m ože se direktno primijetiti, kako ponavljanje s logova , koje se isprva zbiva u tempu govora, uslijed rastuće nesigurnosti, postaje sve brže i napornije i kako mu se sve v iše upliće tonična kom ponenta, dok napokon naprezanje prevladuje: tim e je iz k lonusa (preko t. zv. „k lon oton u sa“ i „ tonok lonu sa“) nastao čisti tonus, pri čem u prvobitni k lonus još m ože ostati vidljiv po frustranim trzajima. D ok je . opetovanje s lo g o v a jedna nehotična, ali normalna pojava kod govora, sa svrhom, da se ispune pauze, koje su, bilo iz kakvog razloga nastale, znači i najmanje naprezanje već patološki p o­kušaj, da se silom pređe preko jedne (um išljen e) zapreke, koja se sam a od seb e ne će da ukloni, te time označuje početak sam e mane. (Kod akutnog ili traum atičnog početka m ucanja prema tomu tonična kom ponenta već se iz početka pojavljuje.) D o ušuljivanja tonusa dolazi po H o e p f n e r - u time, da si subjekt postaje sv e jače svijestan osjećaja d o ­dira i pritiska, koje primjećuje pri ponavljanju na mjestima artikulacije. Iza čestih ovakovih „ataktičn ih“ kretnja, etablira se svijest neuspjeha i predodžba, da je za izgovaranje bila nužna upotreba stanovite s ile i pritiska. Sa sjećanjem na ove oćute, prim jećene na orga­nima artikulacije, javlja se i potreba za povećanjem o v o g a pritiska u svrhu, da se pređe preko „ p o te šk o ć e “. T ak o se p a to -psiho loškom nuždom javlja s osjećajem spriječenosti najprije potreba a napokon neodoljiv i nagon, da se artikulacija spoji s naprezanjem ( m o - to r i č no - d i nami č n i r e k o n s t r u k c i j o n i p r i n c i p p o H o e p f n e r - u ) . Ovaj na­g on za artikulacijonim naprezanjem javlja se n apokon već kod sam e p red od žb e te šk o g slova (unutarnje m ucanje).

Kočenje i situacija unutarnjega konflikta.

Tačnija analiza ove pojave kao i sam oopažanje uče, da je s ignal nastupa gore op i­sa n o g p ris i ln og nagona za naprezanjem o s j e ć a j u n u t a r n j e g a k o č e n j a , koje je u odnosu prema naprezanju primarno ( T r o e m n e r , F r e u n d ) . O vo k očenje je prema p s i­hološkoj analizi izraz u n u t a r n j e s i t u a c i j e k o n f l i k t a , u kojoj se m utavac nalazi prije i za vrijeme govora. S jećanje na neuspjeh i predviđanje istoga d ovod i do prevlađivanja impulza, koje se suprostavlja govoru, i time do zaustavljanja resp. zastoja fun dam en ta l­nih fonično-ekspiratornih funkcija. Ovu dvojb en ost (konflikt) upoznali su već neki prijaš­nji autori. W y n e k e n govori o mucanju kao o sumnji u m oć govora, pri čem se sumnja kao neka vrst protuvolje, protivi volji za govorom . B l u m e , G u t z m a n n , K a i d a govore0 opreci izm eđu htijenja i m ogućnosti govora. A r o n s o h n govori o borbi izm eđu poja­čanoga nagona za izražavanjem i strahom pred izražavanjem. A p p e l t o borbi izm eđu o s ­jećaja nem oći i agresije, a S c h n e i d e r o konfliktu izm eđu nagona za šutnju i za govor

Samoindukcija.

D o sam e realizacije unaprijed u očene (im aginirane) sm etnje dolazi putem p sih o f iz ič ­kog p r o c e s a i n d u k c i j e ( F r e u n d ) : izm eđu unutarnjega stanja smetnje i vanjske p o ­tešk oće u govoru dolazi pri tom do m eđ u so b n o g pojačanja. Porivi, koji se protive govoru , oklijevajući stav, afektivno zastajanje glasa, o d v eć živa predodžba artikulatorne p o te šk o ć e1 time sk opčan i prejaki inicijalni impulzi, tendencija ukloniti se neuspjehu i t. d., sve je

570

to u stanju, da om ete normalne porive govora, da izazove primjetljivi zastoj i t im e retro­gradno autosugestiju poteškoće, protiv koje se dižu afektivne protusile. Pri tom nam valja spomenuti, da bolesn ik sa upravo pato loškom pažnjom prati sve, što se od igrava u peri­fernoj sferi govora.

Kod svega toga igraju ulogu našto sam ja upozorio, i n o r m a l no - p si h o l o š k e „ v a r k e “, na pr. doživljavanje zatvorne faze u oblikovanju g la sova (artikulacije) kao za ­preke pri bojažljivom sam oopažanju; opsjena, kao da se artikulatorne zatvorne faze dadu probiti ekspiratornim pritiskom i t. d. I n e r v a t o r n o m i z o l a c i j o m „ p o te š k o ć e “ (arti­kulacije) on em ogućuje se normalna „sveukupna inervacija“. Ova tako nastala „koordina- cijona sm etnja“ isk ljuč ivo je dakle posljed ica p o m u će n o g a stava subjekta prema funkciji govora i sv e do u sitn ice pristupačna p s ih o lošk om razumijevanju.

Situativni karakter mucanja.

Več je Erazmu R o t t e r d a m s k o m pala u oči čudnovata vrem enska i prostorna ovisn ost mucanja, dakle n jegov situativni značaj, za koji je D e n h a r d t spoznao, da je uvjetovan asocijac ijom misli. T o m ože ići tako daleko, da neki m ucavci postaju ovisn i od vremena, od smjera vjetra i m ijene m jeseca, ako se u njima ukorijeni uvjerenje, da u ova vrem ena i uz ove okolnosti moraju naročito loše govoriti. Pri tom odlučuju subjektivna iskustva, koje je m ucavac stekao, ili za koje misli, da ih je stekao. Ovaj situativni karakter mane postoji v eć od prvoga početka. Ako je m ucavac isprva doživljavao izv jesne riječi ili g la ­so v e kao teške, proširuje se vrem enom n esigurnost na sve veći broj s ličn ih g la sova , g la ­sovnih sk lop ova i riječi — a napokon na cijeli govor. N o uvijek ostaju izvjesne osob e , okolnosti, slova, koji naročito izazivaju strahovanje m ucavca i prema kojima se osjeća oso b ito nem oćan. Upravo je ovaj situativni karakter uzrokom, da se m ucavac ne m ože nikada pomiriti sa svojom manom , jer uvijek iznova doživljava u „ b ezo p a sn im “ s i tu a c i­jama svoju s p o s o b n o s t i lakoću govora. O p a s n e s i t u a c i j e su one, koje u predviđanju b o lesn ik a sadržavaju m učne i ponižavajuće m ogućnost i , koje ugrožavaju sujetu i sam oljub­lje ( F r e u n d ) . Bit m ane d onosi sa sobom , da se pod takvim okolnost im a naročito jako muca. T im e postaju vrem enom n esav lad ive i bo lesn ik nastoji, da ih što v iše izbjegava.

Slučajni uspjeh m ože takove d u gogod išn je zapreke jednim m ahom otstraniti.

Zakoniti razvitak bolesti. Stadiji.

U prijašnjim vrem enim a smatrali su s im ptom e mucanja kao nešto sta lno i nepro­m jenljivo. D anas znamo, da oni p od leže zakonitim mijenama, kao izraz prom jene sam oga „k om pleksa sm etn je“ uslijed m eđ u so b n o g a djelovanja ličnosti na neurozu i obratno. M u ­canje se razvija u znaku borbe pojedinca s neurozom ( N a d o l e c z n y ) .

Studij o v o g zakonitog razvitka d oveo je do postavljanja s t a d i j a ( B e e s e l , G u t z m a n n , S t e r n , T r o e m n e r , F r o e s c h e l s , A p p e l t ) . Najznatnija od ovih podjela u stadije bit će ona po H o e p f n e r - u i F r o e s c h e l s-u, koji su, i ako su p ošli sa različitih strana pro­matranja, d ošli do go to v o potpuno saglasn ih rezultata. Opširan prikaz n jihove p odje le na stadije i n jih ovog suglasja od velo bi nas predaleko. Od važnosti je, da su ustanovili , da na stadij prekomjerne upotrebe snage, koju prate p om oćn e kretnje svih vrsti ( m o t o r i č n o - d i n a m i č n i s t a d i j p o H o e p f n e r - u ) slijedi stadij, u kojemu preteže uzmicanje, u kom e d akle već počin je da nestaje i povjerenje u m o g u ćn o st s i lov itog nadviađivanja zapreka. Preteže nastojanje, da se smetnji oduzim lje njezin napadni karakter, da je se kašira. Jav­ljaju se: oklijevanje, pauze, usporenje klonusa, ev. užurbani tonoklonus, em bolofrazije , geste , p ogled i na stranu i t. d., koji potonji idu za tim, da odvrate pažnju s luša laca od govora ( s e n z o r i č n o - a f a t i č n i s t a d i j p o H o e p f n e r - u , k a š i r a j u ć i s t a d i j p o F r o e s c h e l s - u .

U daljnem razvoju m ože da d o đ e bilo do još većega pojačavanja svijesti smetnje, sa sv e već im strahom od ljudi, beznađem , asocija lnošću , stanjima depresije , ev. su ic idom ( m o r a l n o - p s i h o p a t s k i z a v r š n i s t a d i j p o H o e p f n e r - u ) . Ili m ucavac uspijeva da različitim praktikama: razvlačenjem vokala, pauzama, embolofrazijama, gestam a, svoju manu učini tako neprimjetljivom, da time dolazi do neke vrsti umirenja i sp osob n ost i općenja ( k a š i r a j u ć i s t a d i j p o F r o e s c h e l s - u ) . Na istoj liniji leži i poboljšanje , koje se g o ­d inam a javlja uslijed umirenja i navike, č im e p ovodi za vanjsko i unutarnje m ucanje postaju sv e rjeđi. Pri tome ali ne iščezavaju s im ptom i kaširanja ( k o m p e n z i r a j u ć i s t a d i j p o R o t h e-u).

O vim stadijim a d odao sam još d va daljna:Ima naim e jedan, iako maleni broj m ucavaca, koji n ikada ne prelaze početni moto-

rično-d inam ični stadij. Oni ostaju u trajnom, katkada u spješnom obranbenom stavu protiv neuroze, koja, takoreći, n ikada ne prodire do jezgre njihove ličnosti. Oni ne postaju nikada

571

asocijalni i vrše svo je p os lovn e dužnosti unatoč svoje pogrješke. O vam o spadaju po svoj prilici oni, koji spontano i trajno ozdravljuju. *

Drugj i ujedno najblaži oblik toka bolesti je taj, da uopće ne dolazi do k om plic i-ranja, n ego da trajno ostaje kod ob ičn o g ponavljanja s logova .

Napokon ćem o spom enuti još i onu čudnovatu formu mucanja, kod koje bolesn ik patisam o na strahu od govora i na unutarnje primjećenoj poteškoći i zastajanju, a da se pri tom e i ne opaža vanjsko m ucanje ( u n u t a r n j e m u c a n j e ) ( D e n h a r d t 1878, B i a g g i 1899).

Terapija.

Liječenje mucanja može, prema svem u što je ovdje rečeno, biti sam o psihično. Ovom shvaćanju pridružuju se danas i oni, koji stoje na stanovištu terapije vježbanja, jer su spoznali, da je zapravo umirenje i izgradnja sam osvijesti , a ne m ehanički efekat ponavlja­nja, princip djelotvorne terapije. I u tom su svi saglasni, da terapija treba da bude čistoindividualna, primijenjena na svaki pojedini slučaj.

O sob itost mane, koja već inom potječe iz ranog djetinjstva, važnost, koju zadobijagovorni faktor za sv ijest bolesnika, povlači za sobom , da za njeno uspješno liječenje nije dovoljno sam o op će psihoterapeutsko znanje, već je potreban i specijalan studij psiho log ije m ucavaca, razvojnih stadija mucanja, terapije mucanja i t. d. D anas se upotrebljava kod liječenja mucanja s uspjehom čitav arsenal „ m a l e “ i „ v e l i k e “ p s i h o t e r a p i j e , koja se svrs ish odn o kombinira s t. zv. „ s im p tom atsk im “ liječenjem pom oću p o seb ice u d ešen e m o d i f i k a c i j e t e h n i k e g o v o r a . (L ogop ed sk a psihoterapija). Opširan prikaz čitaveterapije mucanja, koja sačinjava jedno p og lav lje za sebe, dat ćem o na drugom mjestu.

Zusammenfassung.Dr. H i n k o F r e u n d , Z a g r e b : Ü b e r S t o t t e r n .

(A us d e r o to - la ry n g o lo g is c h e n U n iv e rs i tä t sk l in ik in Z a g r e b ; V o rs ta n d Prof. Dr. A. Šercer.)D a s S to t te rn n im m t so w o h l u n te r den N eu ro sen , a ls au ch u n te r den ü b r ig en S tö r u n g e n d e r S p rach e

e ine g e w is se S o n d e r s te l lu n g e in : se in V e rs tän d n is e rh e i s c h t e in e ig e n e s S tud ium .S e in e r N a tu r n a ch is t e s e in e n e u r o t i s c h e ( p s y c h o g e n e ) S t ö r u n g u n d dem g r o s s e n

Kre is d e r E r w a r tu n g s n e u r o s e n zugehör ig .A e t io log isch v o n W ich t ig k e it is t d a s p h y s i o l o g i s c h e S t o t t e r n d e r K leinkinder, d e s se n

U r s a c h e n ich t nur in a m n e s t i s c h e n , s o n d e r n au ch in m an n ig fac h e n a f f e k t i v e n F a k to re n g e ­legen ist.

Von d isp o s i t io n e l len M o m e n te n ist w ich tig d ie D i s p o s i t i o n z u p s y c h o p a t i s c h e n (p sy ­c h o g en e n ) R eak t io n en (F ixa tion , K o m p lex b i ld u n g , A u sw e ic h m e c h a n i sm e n ) .

D ie P a t h o g e n e s e ist im G ru n d e g le ic h fö rm ig : s ie b e s te h t da r in , d a s s p r im ä re a ls o n o rm a l ­p sy c h o lo g is c h b e d in g te S tö ru n g en d e r S p r a c h e a u t o s u g e s t i v im Sinne d e r S p re c h o h n m a c h t e r le b t u n d n a c h G e s e t z e n p s y c h o g e n e r R e a k t io n sw e ise n f ix ie r t u n d v e ra rb e i t e t w e rd en .

Auch die S y m p t o m a t i k ist, bei a lle r s c h e in b a r e n Mannigfal t igke it , im G ru n d e e in fach u n d l ä s s t sich au f zwei G r u n d p h a e n o m e n e — die W ie d e rh o lu n g (K lonus) u n d d ie P r e s s u n g ( T o n u s ) — zu­rück fü h ren . F r o e s c h e l s h a t d en T o n u s a ls Ü b e r w in d u n g s v e r s u c h d e s K lonus e rk an n t . V on d e n fei­n e ren M e c h a n ism e n d es S to t te ra k te s w e r d e n d ie H e m m u n g , di e i n n e r e K o n f l i k t s i t u a t i o n s o w ie d e r V o rg a n g d e r E i g e n i n d u k t i o n e rw ä h n t .

Von W ich t ig k e it ist d e r s i t u a t i v e C h a r a k t e r d e s S to t te rn s .D a s L e iden m a c h t im L aufe d e r Z e i t e ine g e s e t z m ä s s i g e E n t w i c k l u n g d u rc h : v o n den

v e rsc h ie d e n e n S t a d i e n e i n t e l l u n g e n w ird , a ls d ie w ich tig s te , d ie von H o e p f n e r - F r o e s c h e l s b e sp ro c h e n .

Die T h e r a p i e soll an a n d e r e r S te l le b e h a n d e l t w e rd en .

Literatura.

A p p e l t , A l f r e d : S p ra c h s tö ru n g e n (W e x b e rg o v H a n d b u ch d. In d iv id u a lp sy c h o lo g ie 1926). — A r o n s o h n , O s c a r : D e r p sy c h o lo g is c h e U rs p ru n g d e s S to t te rn s (C ar l M arh o ld , H a l le 1914). — B e - e s e l : D a s S to t te rn von p sy c h is c h -p ä d a g o g is c h e r S e i te b e tra ch te t (Mediz. Z e i tu n g 1845). — B e r t r a n d : Archive gén. d e M é d e c . 1828. — B i a g g i : Su l la ba lb u z ie f ru s t ra (Arch. ital. di otol. Vol. IX. 1899). — B i r n b a u m K a r l : D ie p s y c h o re a k t iv e n (p sy c h o g e n e n ) S y m p to m b i ld u n g e n (B u m k e -o v H a n d b . d e r P s y ­c h ia t r ie II. Bd. Allg. T e i l II). — B l u m e : N e u e s te H e i lm e th o d e d. S to t te rn ü b e ls ( Q u e d l in g b u rg 1841). — C o l o m b a t : D u B é g a im e n t (G e rso n u. Julius M agazin d. aus l . L i te ra tu r u. d. g e s a m te n H e i lkunde 1830). — D e n h a r d t R u d o l f : D a s W e s e n d e s S to t te rn s (G a r te n la u b e 1878). — I s t i : D a s S to t te rn e ine P s y c h o s e (E rn s t Keils N ach fo lg e r , Le ipz ig 1890). — I s t i : Vom S to t te rn ( D e u tsc h e M ed iz ina lze i tung Nr. 8/1908). — F l a t a u , T h e o d o r S . : D a s S to t te rn (B a lb u t ie s ) (N e u e d e u ts c h e Klinik 1 9 3 2 ) .— F r o e ­s c h e l s E m i l : L eh rb u c h d e r S p ra c h h e i lk u n d e (D eu t icke , W ien 1930). — I s t i i M o s e s P a u l : Ü b e r d ie K o ns ti tu t ion a s s o z . - a p h a t i s c h e r s to t te rn d e r K inder (W ien. m ed . W och . 29/1928). — F r e u n d H i n k o : In n e re s S to t te rn und E in s te l lb e w e g u n g (Zeitschr . f. d. g. Neur . u. Ps . 38. Bd. 1932). — I s t i : D e r in d u k ­tive V o rg a n g im S to t te rn u n d s e in e T h e ra p ie . -V erw er tu n g . (Z e i tsch r . f. d. g. Neur. u. P s . 41. Bd. 1932). — I s t i : D a s S to t te rn im L ich te m o d e rn e r Se e le n fo rsc h u n g (Z. f. K in d e r fo rsch u n g 1932). — I s t i : P e r s o n und S p ra c h s tö ru n g (S to t te rn ) (M e d iz in isch e W el t 1932). — G a u p p R.: Z u r Lehre von den N e u ro se n (M ed. W elt 44. u. 45. 1932). — G u t z m a n n H e r m a n n : S p ra c h h e i lk u n d e (1912). — I s t i : S p ra c h -

572

S tö ru n g en (R e ins Encykl . H andb . d. P ä d a g o g ik 8. Bd. 1908). — H o e p f n e r T h e o d o r : S to t te rn a ls a s so z ia t iv e A p h a s ie (Zeitschr. f. P a th o p sy c h o lo g ie 1912). — I s t i : Z u r Klinik u n d S y s te m a t ik d e r a s s o ­zia t iven A p h a s ie ( Z . f . d . g. N euro l , u. P s y c h . 1922). — I s t i : D ie S t ru k tu rb i ld e r de r m en sch l . N a g e l f a lz - k a p p i la re n . (1927). — I s s e r l i n M a x : Die E r w a r tu n g s n e u r o s e (M ünch , m ed . W. 1908). — Ka i da J o - s h i m i : Ü b e r d a s W e s e n d es S to t te rn s (Fo l ia o to la ry n g o l . B d . 20/1930). — K e h r e r F e r d i n a n d : N e u ro t i s c h e S p r a c h s tö r u n g e n (H a n d b . f. m ed iz . P sy c h o lo g ie hrsg . v. B irn b au m 1930). — K r a e p e l i n E m i l : D ie E r w a r tu n g s n e u r o s e (L eh rb u ch d e r P sy ch ia t r ie Bd. IV. 1915). — K u s s m a u l : D ie S tö r u n ­gen d e r S p r a c h e (H an d b . d. spez . P a th . u. T h e r a p ie v. Z ie m sse n XII B d 1877). — M e r k e l , C. L.: S to t te rn (E n cy k lo p . d. g e sa m te n M ediz . von S c h m id t 1842). — M y g i n d : Ü b e r d ie U rs a c h e n d e s S t o t ­te rn s (Arch. f. Laryngol . B d . VIII. 1898). — N a d o l e c z n y M a x : K urzes L eh rb u c h der S p ra c h - u n d S t im m h e i lk u n d e (L eipz ig 1925). — R o t h e , K. C .: D as S to t te rn u n d d ie a s so z ia t iv e A p h a s ie (W ie n 1925). - S a n d o w L .: M ech an ik d es S to t te rn s ( N o rd h a u se n 1898). — S c h n e i d e r E r n s t : Ü b e r d a s S to t ­

te rn (B ern 1922). — S o m m e r R .: D ia g n o s t ik d. G e i s te s k ra n k h e i t e n (II. Aufl. 1901). — S t o c k e r t F. G . v .: Klinik u. A et io log ie d e r K o n ta k tn e u ro se n (D e u tsch e Z. f. N e rv en h e i lk u n d e 98. Bd. 1927). — I s t i : Z u r S p ra c h e d. N e u ro t ik e r (W ien . m. W. 29/1926). — S u b e r t : Z u r P s y c h o p a th o lo g ie , Klinik u. T h e r a p ie d e s S to t te rn s (P s ic h o g ig ie n iče sk ie i nev ro log , i s s l e d o vanje 1928. Ref.). — S z i k o r s k i J . A.: Ü b e r d a s S to t te rn (p re v e d e n o iz ru sk o g a . Berlin 1892). — S z o n d i L.: K o n s t i tu t io n sa n a iy se v o n 100 S to t te ren (W ie n . m. W . 1932).

Iz kr. sveuč. oftalm ološke klinike u Zagrebu; upravnik prof. dr. A. Botteri.

Doprinos klinici i terapiji lakrimalnoga sakusa.Dr. Vladimir Č a v k a , k linički asistenat, Zagreb *).

1.

U svakodnevnoj kliničkoj pretrazi mi susrećem o bolesn ik e , koji nam se tuže na jako suzenje očiju, što sačinjava za d o tičn oga b o lesn ik a stalnu neprijatnost, koja ga om eta pri n jegovom poslu. U već in i takvih s lučajeva radi se o sm etnjam a na su zn om e aparatu, o so b ito u predjelu gorn jeg lakrim alnog otvora i lakrim alnog sakusa, ili n o sn oga kanala. Naravno da epifora m ože na oku da postoji i kod drugih oboljenja spojn ice i rožnice, kao ujedno i reflektornim putem da bude izazvana, o čem u za sa d a ne m islim govoriti, te mi je u g lavn om e namjera, da se osvrnem na ob o ljenja nastala na lakrim alnom sakusu ( l . s . ) i n jegovim adneksam a.

Pokraj epifore m ože doći i do izljeva s lu zavog ili g n o jn og sekreta u predjelu punkta lakrimalnih na vanjski pritisak nešto n abrek log 1. s. ili m ože da bude manifestirana sasv im akutna upala 1. s., gd je nam se u svim slučajev im a ist iče opet kao važni sim ptom ta epifora. Š to se t iče sam e pato log ije suznih puteva, to nam je poznato, da sv e te anom alije i sm etnje m ogu da budu uzrokovane s različitih m jesta suznih od vodn ih puteva. V eć na najproksim alnijem dijelu suznih puteva t.j. na gornjim točkastim otvorima nailazim o na promjene, koje m ogu da budu uzrokom epifore. Tak o njihova everzija, uskost lum ena od prirode, zatim adhezije i suženje njihovo nastalo uslijed raznih kem ičkih i m ehaničkih inzulta m ogu u pojedin im s lučajev im a da d oved u do sm etnje odticanja suza ili čak do opturacije punkta lakrimalnih.

Nadalje razne anatom ske anom alije nosa, a naročito u predjelu donje školjke pri manjoj alteraciji njihove s luzn ice m ogu također da budu uzrokom nasta le upale 1. s. ili sten o ze nazolakrim alnog duktusa. Prema tom e je I. s. u većini s lučajeva sjed ište sekundarne upale, čije se žarište ob ično nalazi u nosu (Kuh n t , E l s c h n i g ) . Rinitide različite et iologije , polip i, deform acije septum a i d onje školjke, tumori, periostitide u blizini izlaza nazolakr. duktusa u nos m ogu da budu uzrokom stagnacije su zn og sekreta i nastale upale 1. s.

U novijoj literaturi m oglo se je opaziti, da se sada d a lek o veća važn ost pridaje pregledu nosa kod oboljenja 1. s. i da se je s time otkrilo, da postoji priličan procenat oboljenja n osa i paranazalnih s in usa kod upala 1. s. Naročita se je pažnja obratila na etm oidalni sinus, jer se je opazilo , da je u većini s lučajeva kod upala 1. s. također i taj sin u s patološki promijenjen. U ovim s lu čajev im a m ože da postoji e thm oid it is ili da d ođe do tvorbe m u k okele ( R h e s e ) , te tako nastale upale e tm oida lnog s in u sa postaju kao etio lošk i faktor pri nastajanju upale 1. s. Pa i ostali autori (Kuh n t , Fim m , Ha m m er , P e t e r s ) spominju, da je obolje li etm oidalni s in u s često ish o d iš te upale za 1. s. Najjasnije nam tu vezu ilustrira statistika publicirana od B r u n z l o w - a sa Kuhnt-ove klinike, koji je od 63

*) P r e d a v a n j e o d rž a n o d n e 24. II. 1932. n a si je lu Ju g o s l . o to - n e u r o - o f ta lm o lo š k o g d ru š tv a .

573

bolesn ih na 1. s. m ogao opaziti u 63'5% slučajeva oboljenja paranazalnih sinusa. U već in i slučajeva bili su oboljeli etmoidalni sinus, zatim s in u s maxillaris, dok je u ostalih 2 2 '2 % s lučajeva bila postojala sumnja na oboljenje nosa ili paranazalnih s inusa ( E l s c h n i g ) .

Kod internih b o lesn ik a sa naše klinike, koji su imali upale 1. s. — akutne ili kronične prirode — također se je m ogla konstatirati veza između oboljenja 1. s. i nosa, te paranazalnih šupljina. Kod 15 b o lesn ika m ogle su se naći rinitide različite etiologije , te su u dva s lučaja bile tuberkulozne rinitide. U 2 slučaja postojala je sinuitis maxill., kod jed n og slučaja

- polipi nosa, nadalje u jed nom e perforacija septi nasi, te ekzem a nasi, dok je u 4 slučaja nosni nalaz b io negativan. Prema tom e je od 26 pregledanih slučajeva sa m o u 4 slučaja s upalom 1. s. b io rinološki nalaz negativan.

N a temelju gornjih nalaza — i po m nogim opažanjim a raznih autora — nosna šupljina i paranazalni sinusi pretstavljaju relativno često sijelo sa svojim pato loškim p rocesim a za širenje upale u 1. s. Iz ovoga slijedi, da svaki slučaj oboljenja 1. s. treba biti r inološki pretražen kao ujedno i rentgeniziran, jer nam po katkada rentgensko prosvjetljenje ovakvih s lučajeva i pri negativnom nosnom nalazu znade da otkrije lakše oboljenje paranazalnih sinusa. Otkada su se p o če le takve s is tem atsk e pretrage da provode kod raznih upala 1. s. ( B r ü c k m a n n , M e y e r , K u h n t , B r u n z l o w ) otada je i procenat upala n osa i obolje lih paranazalnih šupljina porastao, koje su se sa dosta vjerojatnosti m ogle dovesti u et io lošku vezu s nastalom upalom 1. s.

Poznata je činjenica, da bi se kao daljne vrelo za širenje i nastajanje upale 1. s.m ogla shvatiti spojnica vjeđa, što bi naročito važilo za bakterijelne forme konjunktivitida, gdje postoji lagana m ogućnost premještanja bakterija pom oću suzne tekućine sa sp ojn ice vjeđe u 1. s. i lakrimalni duktus. U kliničkoj pretrazi m o gu će je skoro kod svak e jače bakterijelne konjunktivitide opaziti nabreknuće s luzn ice 1. s. i lakrim alnoga kanala, što sa sob om opet d ovodi do sm etnje odticanja suza. D a postoji m ogućnost i razvijanja akutne upale 1. s. kao posljed ica invazije bakterija sa spojn ice vjeđa, to je lako pojmljivo. T o će se tim, lak še m oći razviti, ako još u tim slučajev im a posto je anatom ske anom alije nosa.

Što se tiče daljnih m ogućnosti razvijanja upala na 1. s. to je v eć poznato, da tuberkuloza i lues također m ogu da budu uzrokom upale, kao što i svi upalni i gnojni procesi različite etiologije , koje se nalaze u blizini 1. s. bilo na koži, p otkožnom tkivu ili kostima.

Naročito tuberkuloza u et iologiji oboljenja 1. s. igra važnu ulogu, te A x e n f e l d spominje, da se m noge dakriocistitide, tuberkulozne etiologije, javljaju klinički kao ob ičn e upale 1. s. te da manjkaju sim ptom i, po kojima bi odm ah m ogli uočiti tuberkulozno oboljenje1. s. Kod djece ta diferencijacija već po k lin ičkom aspektu jače je izražena, te kod njihosim tuberkuloznih fistula 1. s. nalazim o ob ično rentgenološk i destrukcije kosti, koje su po katkada i klinički već dobro uočljive.

A ko se sv e ovo rezimira, onda se vidi, da 1. s. sa svojom et io log ijom pretstavlja klinički dosta kompliciranu sliku, te da je u već in i s lučajeva potrebna svestrana pretraga, da se d o đ e do točn og zaključka, gdje se nalazi ishodište upale, koju bi se m og lo dovesti u vezu s nastalom upalom suzne vrećice.

II.Za l iječenje pojedin ih oblika oboljenja 1. s. i n jegvoga kanala postoji n ekoliko načina,

te to ovis i o b o lesn im prom jenam a 1. s. i n jegvog kanala.Kod nastalih s tenoza u nazolakrim alnom kanalu, l iječenje sa son dam a u dovoljnom

broju s lučajeva dovodi do uspjeha. Pokraj uobičajenog lagan og i opreznoga sondiranja neki su autori ( S i m o n , Z i e g l e r , P o u l a r d ) preporučivali nasilno sondiranje s upotrebom debelih sonda. P o u l a r d spom inje, da se odm ah u početku m ogu upotrebiti d eb e le so n d e u promjeru i do 2'4 mm, opravdavajući to s normalnim promjerom suznih puteva, koji iznosi 3 mm. Mi sm o na našoj klinici provađali oprezno i p ostepeno sondiranje, nastojeći da-ni u jed nom e slučaju ne d ođe do lezije s luzn ice s krvarenjem, što ob ičn o ostavlja brazgotine i pojačava stenozu u nazolakrim alnom kanalu.

Lagane kataralne upale sakusa i nazolakrim alnoga kanala sa s ten ozam a različitoga stupnja nastojali su pojedini autori da liječe s proštrcavanjem različitih m edikam entoznih otopina. O vakav način liječenja b io je po katkada od uspjeha i u s lučajev im a teže upale 1. s. i n azolakrim alnoga kanala.

T ak o su L e m o i n e i V a l o i s uštrcavali 10% otopinu jodkalija, a zatim hyperoxyd, te su opazili , da su takva proštrcavanja bezopasna, korisna i da se m ogu ponoviti. Nadalje je W e s s e l y bio među prvima, koji je kušao s jodovim otopinam a liječiti stenoze i upale 1. s. te je u zadnje doba v idnije uspjehe m ogao zabilježiti s pressojodom .

Terapiju s presso jod om provod io je W e s s e l y na s l i jedeći način: t. j. prvo je razrezao donji suzni kanal a zatim je stavio trajnu srebrnu sondu, našto je injicirao pressojod.

574

U koliko je postojala lagana upala su znoga kanala i 1. s. sa nešto sekrecije, ob ičn o je iščezavala nakon 2 — 3 dana, a zatim je d ošlo do proširenja stenoze, našto je opet postojao 1. s. i kanal prohodnim.

M e i s s n e r spominje, da je po ovoj W esse ly - jev o j m etodi im ao dobrih rezultata na svojoj polik lin ici, ali tvrdi, da uspjesi nijesu tako veliki, kao što W e s s e l y spominje, koji je u 70% slučajeva m ogao na ovaj svoj način opaziti iz liječenje upale 1. s.

Nadalje je i R e i t s c h također im ao uspjeha s upotrebom P re g l-o v o g septojoda u 4 slučaja, tum ačeći to na taj način, da s lob odn i jod, kojega se nalazi u koncentraciji od 0-04% , im ade dosta dobro djelovanje kod slučajeva stenoze i negnojnih upala I. s.

J e a n d e l i z e ist iče svoju metodu liječenja, a koja se sastoji u proštrcavanju sa 1 '5% chrom nom k iselinom ; nakon toga potrebno je još da se sakus s perhydrolom proštrca.

Ujedno kao dobro m edikam entozno liječenje spom inje nam U r b a n e k , da je po katkada korisno uštrcavanje parafina s 1% otopinom optochina u suzni kanal i 1. s. M etoda po G e b b - u sastojala bi se u uštrcavanju 0 0 4 % oxycyanatove masti. Ovaj je način liječenja upale 1. s. kod infekcije s pneum okokim a isk ušao Z i a j a , te je isti m ogao opaziti od 19 l iječenih s lučajeva u 7 s lučajeva izliječenja.

Iz ovoga se gore n aved en oga vidi, da postoji nek o lik o m edikam entozn ih metoda, pom oću kojih se je nastojalo upale 1. s. i lakrim alnog duktusa izliječiti, te sačuvati b o ­lesn ike od eventualnih operativnih zahvata. Po svem u izgleda, da su W e s se ly - je v a i G eb b -ova m etoda najbolje od ostalih spom enutih , jer su po dosadašnjim publikacijam a im ale najv iše uspjeha u liječenju upale 1. s. Prem a tom e bi trebalo ove dvije gornje m e­tode u što većem izražaju privući u terapiju kod upala 1. s. i kanala, te ujedno ih p o k u ­šati u svakom slučaju prije nego li se u dotičnom e slučaju od luč im o na operativni zahvat. Jasno je već unaprijed, da s lučajev i s teško ognojenim i upaljenim 1. s , ektazijama ili sa već stvorenom fistulom ne m ogu doći u obzir za ovakovo liječenje, nego će se kod ve­ćine ovakvih s lučajeva morati izvesti jedan od operativnih zahvata. N akon ove sp om enu te terapije sa son dam a i m edikam entozn im otopinama, preostaje nam još u liječenju upala 1. s. operativna terapija.

Operativnih zahvata na 1. s. postoji nekoliko vrsta, te se m ogu da vrše izvana u predjelu su zn e vrećice ili iznutra kroz nos. Takva je jedna od poznatih metoda: totalna ekstirpacija 1. s., koju su izradili K u h n t i M e l l e r i odredili, kako treba da se vrši ova vanjska ekstirpacija 1. s. Ovaj operativni način i danas je još u d osta velikoj upotrebi, iako je nešto na značenju izgubio, otkako su se počeli da vrše endonazalni operativni zahvati kod upaljenoga 1. s. Vanjska ekstirpacija pokraj svoje jednostavnosti i b ezop as- nosti za bolesnika, nosi sa sob om negativnu stranu u to liko, što se s tim operativnim aktom ruši svaka kom unikacija u odvođenju su zn e tekuć ine u nos. D obre strane o ve o p e ­rativne m etode sastoja le bi se u tome, što se najradikalnije otstranjuje ognjište upale i patogenih uzročnika, te s time i svaka op asn ost da ne će doći do recidiva ili do širenja infekcije u ok o lišn o tkivo. Za epiforu, koja je ob ično ostajala i n ekoliko m jesec i poslije ekstirpacije 1. s., ostao je jedini izlaz da se ekstirpira jedan dio donje lakrimalne g lan ­dule s izvodnim kanalim a i da se s time otstrani epifora, koja je po katkada i veom a nesn osn a bila u operiranim slučajevima. U posljednje doba činjeni su pokušaji s rentgen­skim obasjavanjem suzne žlijezde, te da bi se na taj način d o š lo do sm anjenja sekrecije, što je u nekim s lu čajev im a zaista i uspjelo ( H e n s e n-Lor e y).

Što se tiče n ašega b o le sn ič k o g materijala, to je u svem u na klinici l i ječen o i o p e ­rirano od upale 1. s. 266 s lučajeva i to za vrijeme od februara 1923. pa do konca juna1931. Za ovo spom enu to vrijeme mi sm o uputil i 9 s lučajeva na laringološku kliniku u svrhu operacije 1. s. endonaza ln im putem.

Kod naših bolesn ik a m ogli sm o kontrolu provoditi m jesecim a, a katkada i nekoliko go d in a po operaciji, te sm o tako bili u m ogućnosti, da pratimo operativni efekat kod na­ših bolesn ika, koji su bili operirani po Kuhnt-M eller-u. Kod svih naših s lučajeva naro­čitih postoperativnih kom plikacija nije b ilo , osim što je u 7 slučajeva d ošlo do vrlo la­g a n o g nabreknuća tkiva po ekstirpaciji , što se je sv e opet sasvim sm irilo u toku od n e­koliko dana. Krvarenja jačih nije bilo opaženo, osim u jed nom e slučaju tešk e arterioskle­roze, gdje je i nos m orao biti istamponiran. U d osadašnjim publikacijam a također ne n a­lazim o postoperativnih kom plikacija po totalnoj ekstirpaciji I. s , te je tako P a p a r c o n e operirao 3 0 2 slučaja, a C a t t a n e o 2 2 5 slučajeva, a da nijesu ni u jed nom e operiranome slučaju zabilježili neku jaču postoperativnu komplikaciju.

U koliko nam iskustvo govori Kuhnt-M eller-ova vanjska ekstirpacija 1. s. ne pret-stavlja za b o lesn ik a opasan operativni zahvat, dok se u sm islu iz liječenja upaljenog 1. s.radikalnim ovim zahvatom otstranjuje cijeli 1. s. M eđutim pokraj ove vanjske ekstirpacije

575

1. s. postoji još niz operativnih metoda, kod kojih je glavni princip bio taj, da se je n a ­stojalo stvoriti vezu između n osne šupljine i reseciranoga 1. s. Sve ove operativne m etode dijele se na ekstra- i intranazalne t. j. da li se operacija provodi izvan n osne šupljine ili kroz sami nos. Među ekstranazalne m etode spadala bi operacija po Toti-u na 1. s., gdje se nakon resekcije kosti i m edijalnoga dijela 1. s., kao i nosne s luznice dobija kom uni­kacija izm eđu 1. s. i n osn e šupljine.

Prednost ove operativne m etode pred ob ičnom ekstirpacijom 1. s. sastoji se u tome, što i nadalje ostaje uščuvana filtracija suza u nosnu šupljinu i što u roku od 3 — 14 dana dolazi d o iščezavanja bakterija u konjunktivalnom sakusu, te su nakon ovoga termina već m ogući i operativni zahvati na sam om e oku ( E l s c h n i g ) .

Objavljeni uspjesi T o ti- jeve operativne m etode od pojedinih autora različiti su, te nam B o u r g u e t javlja, da je 65% slučajeva im ao potpuni uspjeh s ovom operativnom m etodom . F o r s m a r k je u 86 '7% Imao iz liječenje upale I. s. M a n e s je u 62% slučajeva s potpunim u spjehom ovaj zahvat načinio. Međutim je ujedno poznato, da m ože doći u prvom redu do postoperativnih gnojenja, kao i do rocidiva upale 1. s. nakon o v o g sp o ­m en u tog operativnog zahvata. N adalje ova m etoda im ade slabu stranu, što operacijoni efekat s vrem en om oslabi. N a im e s vrem enom postepeno dolazi do rasta kosti na mjestu resekcije, te po katkada i do potpune opturacije n ačin jenog otvora u nos.

U nekoliko preinačena T oti-jeva operacija bila bi ekstirpaeija I. s. po m etodi D u- p u y -D u t e m p s , koji nastoji da što v iše sačuva s luzn ice nosa i sakusa. Po ovoj metodi operirajući B o u r g u e t i B a s t e r r a imali su u 7 2 — 75% slu čajeva uspjeha. O sta le m o­difikacije Toti- jeve operacije ( S p e z i a l e - C i r i n c o n e , B l a s k o w i t s , S t r u y e k e n ) ne zaslužuju neku naročitu pažnju, jer se u g lavn om e radi o istom e operativnom e principu. Sam o je potrebno spom enuti operaciju po K r a u p i koji je cijeli 1. s. ekstirpirao, a zatim načinio otvor u nosu, nastojeći pri tom da ipak održi komunikacijonu vezu s nosom .

Kuhnt-M eller-ova, a d onek le i T oti- jeva operacija 1. s. sa svojim m odifikacijam a pret- stavljaju operativne zahvate, koji spadaju u područje oftalm ologije, te je stvar izbora o p e ­ratera, za koju će se u pojedinom slučaju odlučiti. D a je K uhnt-M eller-ova lakša i b ez­opasnija kao operativni zahvat — o tome nem a dvojbe. M eđutim T oti- jeva operacija u slučaju uspjeha donosi sa sob om jači operativni efekat, jer nam i nakon operacije ostaje i nadalje za n eko vrijeme komunikacija s nosom očtivana, što nam isključuje toliko teško sn ošen u epiforu, koja nam skoro redovno iza prvo spom enute operacije ostaje.

Pokraj ovih operativnih metoda, postoje rinološki zahvati u obliku intranazalnih dacryorhinostom ia (W e s t-P o l ya k ) , kao i peroralna dacryorhinostom ia po K u t v i r t - u i E i c k e n - u . O ve spom enute operativne m etode spadaju potpuno u područje rinologije, te bi bilo vrlo zanim ljivo, da se što v iše obrađuju i objave d obiveni rezultati ovih o p e ­racija. T ak o će se zajedničkim radom izm eđu oftalm ologa i r inologa daleko lakše i u s­pješnije moći rješavati problem i etio log ije i terapije 1. s.

Zusammenfassung.Dr. V l a d i m i r Č a v k a , klin . Ass is ten t , Z a g r e b : Beit r a g z u r K l i n i k u n d T h e r a p i e d e r

T r ä n e n s a c k e n t z ü n d u n g e n .D er A u to r h a t in s e in e m V o r t rag den Z u s a m m e n h a n g z w isc h en T rä n e n s a c k e n tz ü n d u n g e n u n d E r­

k ra n k u n g en de r N a s e r e sp . d e r p a ra n a sa le n S in u se so w ie die T h e r a p ie d e r T r ä n e n s a c k e i te r u n g b e s p r o ­chen. E r h a t e rw ä h n t , d a s s am M ater ia l d e r Z a g re b e r A ugenk l in ik in ca 8 0 % d e r rh in o lo g i s c h u n t e r ­su ch ten F ä l le von T rä n e n s a c k e i te ru n g e n e ine Affektion d e r N a se re sp . d e r p a r a n a s a le n S in u se g e fu n ­den w u rd e , u n d d a s s es in ke inem d e r 266 F ä l le v o n T r ä n e n s a c k e i te r u n g e n d ie an d e r h ies ig en A u g en ­klin ik nach d e r M e th o d e K u h n t-M e l le r o p e r ie r t w urd en , zu e in e r e rn s te ren p o s to p e r a t iv e n K o m p l ik a t io n g e k o m m e n ist.

Literatura.1. A r g a m a r a z ; Arch. O p h ta lm . B u e n o s A ire s No. 3. J. 1928. Ref. Z lb t t . 21. J. 1929. — 2. B o u r ­

g u e t : Clin. O p h th a lm o l . N o . XII. 1923. — 3. B l e g v a d : Ugeskrift . f. l a e g e r Jg. 85. 1923. — 4. B a s t e r r a : T r ib . m ed . e sp a n o la B d . 2. J. 1925. Ref. Zlbtt. 15. J. 1926. — 5. C a t t a n e o : S tud i s a s s u r 8. 1930. Ref. Z lb t t . No. 23. 1930. — 6. D u p u y - D u t e m p s et B o u r g u e t : Ann. d ’oeulis t . N o . 158. 1. J. 1921. —7. E l s c h n i g A.: Q ra e fe -S ä m is c h 1922. — 8. F r i e b e r g : Zeitschrif t für A u g e n h e i lk u n d e Bd. 46. J. 1921.— 9. G o m e r : Arch. opht . h i sp a n o a m e r . B d . 28/1928. — 10. H e i m a n : Klin. W o c h e n sc h r . Jg . 1. J. 1922.— 11. H e n s e n - L o r e y : Münch, med. Wochenschr. J. 69. J. 1922. — 12. J o c q s : Clin, ophth. No. 29. 1925. — 13. Kut vi rt : Rev. de laryngol. J. 43. J. 1922. Ref. Zlbtt. No. 9. J. 1923. — 14. Kr us i us : Dtsch. med. Wochenschrift No. 50. J. 1924. — 15. Kraupa: Ztschf. f. Augenheilk. Bd. 46. J. 1921. — 16. Kot i er: Vers. Deutsch. Nasen- u. Ohrenärzte J. 1930. Ref. Zlbtt. No. 23/1930. — 17. L i d s t r ö m : Acta ophthalm. No. 1. J. 1923. — 18. L e m o in e et V a l o i s : Clin, ophthalm. No. 10. J. 1921. — 19. M o s h e r : Laryn­goskope No. 31. J. 1921. — 20. M a n e s : Semana med. No. 35. J. 1928. — 21. P a p a r c o n e : Lettura oftlm. Jg. 2. 1925. Ref. Zlbtt. 15. J. 1926. - 22. P o u l a r d : Ann. d’oeulist. Bd. 157. J. 1920. - 23. R i c h t e r : Klin. M. Bl. Bd. 67. J. 1921. — 24. R u t t i n : Verh. d. ausserordentl. Tagung der ophthalm. Ges. Wien J. 1922. — 25. Rei t s c h: Kl. M. Bl. Bd. 72. 1924. — 26. Urbane k: Wien. med. Wochenschr. Jg. 77. No. 34. S. 1109. J. 1927. - 27. W eg n e r : Dtsch. med. Wochenschrift Jg. 52. 1926. - 28. We s t J. M.: Arch, of Ophthalm. Bd. 53. 1926.

577

m etastatična komplikacija se pojavila pri koncu liječenja uretralne afekcije, kada v e ć nije bilo znaka, da je uretra uopće bila bolesna.

Ako je seroreakcija jednom posta la pozitivna, ona se ne će tijekom liječenja uopće izgubiti — u tom je razlika prema svježem luesu — n ego će se neko vrijeme zadržati, i ako nem a više nikakvih kliničkih manifestacija. U izvjesnom postotku kazuistike će sero­reakcija ostati kom pletno pozit ivna i v iše m jeseci nakon završetka liječenja, a u drugom dijelu će p ostep en o nestajati: tijekom m jeseci će od kom pletno p ozit ivne postati najprije inkom pletno pozitivna, konačno negativna. I jedno i drugo se m ože dogoditi i kod onih slučajeva, kod kojih zaostane t zv. urethritis postgonorrhoica, ali i kod onih, kod kojih nastupi potpuna klinička restitucija. Č injenica, da je seroreakcija nakon liječenja postala negativna, nije dokaz p o sv em a šn je g izliječenja, kako sm o se u pojedin im slučajevim a uvjerili.

Kod kroničnih gonoroičn ih oboljenja uretre sa strikturom ili b ez nje sm o u s lu čaje­vima, koji su nekada akvirirali gonoreju, vrlo često nalazili kom pletno pozitivnu serore­akciju, a u pet s lučajeva kronične parenhim atozne upale prostate nakon svojevrem en e g o ­noreje je seroreakcija bila odreda pozitivna.

O va sero lošk a reakcija m ože biti inkom pletno ili kom pletno pozitivna kod ljudi, koji su prije m nogo god ina jednom ili v iše puta preboljeli gonoreju, a da u vrijeme pretrage nemaju nikakvih kliničkih znakova toga infekta. U v iše sm o s lučajeva m ogli kontrolirati i uspjeh provokacija. I najrigoroznijom pretragom n ijesm o m ogli dokazati neki klinički sim ptom .

O ve dvije činjenice, prvo da seroreakcija ostaje stalno pozitivna nakon k lin ičkog iz­liječenja, i drugo da je nalazim o pozit ivnom kod ljudi, koji su prije d u g o g vremena imali gonoreju, moraju se dovesti u vezu. T o su napokon isti s lučajevi, koje mi u raznim p e­riodama pregledavam o. Ako že lim o naći neko tum ačenje za ove nalaze, moramo ih uspo­rediti s nalazim a kod serop ozit ivn og a klinički p osve latentnog luesa.

N ek a nam bude dopušteno , da zato s par riječi istaknem o neke č injen ice iz sero lo - gije luesa. Dobro je poznat fakat, da negativna W aR ne znači izliječenje, nadalje da p o­zitivna reakcija ne znači, da je neki bolesn i organ luetično bolestan, i sv im a su nam na­pokon poznati oni tvrdokorni serološk i pozitivni, a klinički bar veliki niz god ina negativni slučajevi kasnog luesa. Sva se ova i druga iskustva imaju primijeniti i u serologiji g o n o ­reje, jer mi a priori nem am o n ikakvog razloga za pretpostavku, da baš za seroreakciju gonoreje vrijede drugi sero lošk i zakoni nego za lues. Ako s o v o g stanovišta že lim o rije­šiti pitanje trajno seropozit ivn ih s lučajeva gonoreje , onda ne m ožem o, a da ih ne stavim o u isti red s već spom enutim klinički latentnim i prema terapiji vrlo rezistentnim luesom .

Za ob a infekta m oramo odabrati jednu od o ve dvije alternative ili dopustiti, da m ogu vrijediti obje:

Pozitivna seroreakcija i kod gonoreje i kod luesa, i ako nem a kliničkih simptoma, znači, da u organizm u bolesn ik a mora biti sp iroheta od n osn o gonokoka, to je jedna, a druga m ogućnost, da znači, da u oba s lučaja ne mora biti uzročnika. N ik ak vog opravdanja ne bi imali, ako bi insistirali na stanovištu , da pozitivna seroreakcija kod luesa znači, da mora biti spiroheta, a pozitivna seroreakcija kod gonoreje da ne mora na isti način d o ­kazivati prisutnost uzročnika. Ili jedno ili drugo ili oboje, ali jed nak o za oba infekta.

Mi sm o ovo stanovište kao jed ino opravdanu radnu hipotezu htjeli istaknuti, i ako nam naše iskustvo ne dopušta, da izrazimo m išljenje o tom, što zapravo znače ovi sam o serološki manifestni slučajevi kod ob ih oboljenja. N ek a bude u ovom savezu i to rečeno, da nas pri rješavanju tog pitanja ne smiju rukovoditi obziri na svagdanju praksu: na pr. da li seroreakcija sm ije uplivati na dopuštenje za sklapanje braka.

0 serologiji gonoreje kod žena nem am o m nogo reći. U 141 slučaju, koji sm o dobili s D erm ato lošk og odjela s d ijagnozom Go, bilo je 95 inkom pletno ili kom pletno pozitivnih. Od 157 s lučajeva s G in ek o lo šk o g odje la je bilo kom pletno ili inkom pletno pozit ivn ih 16. Među ovim pozit ivnim a je bilo d ijagnoza, koje bi m ogli svesti na gonoreju, ali i raznih drugih g in ek o lošk ih i patoloških d ijagnoza, dok je među sero lošk i negativnim a bilo m nogo dijagnoza kao upale ad neksa i s lično. Ni iz o v o g materijala n ijesm o m ogli steći prave predodže o seroreakciji gon oreje kod žene . T o nam je donek le bilo m ogu će na malom broju slučajeva, koji sm o imali i pod klin ičkom kontrolom, te na osn ovu o v o g nažalost od već m alog broja za konačan sud sm ijem o sam o predbježno reći, da je gonoreakcija kod žena, bilo u akutnom bilo u kroničnom stadiju, bilo ili ne b i lo kom plikacija — a u p o ­redbi sa s ličn im stadijim a kod muškarca, m n o g o r j e đ e pozitivna. Naročito nam je bilo napadno, kako je često bila negativna pri upalam a adneksa, za koje sm o imali posve

3

578

p ouzdane m ikroskopske nalaze, dijelom iz o n og vremena, kad se radila seroreakcija, d i ­jelom iz ranijeg vremena.

Konačno n ekoliko riječi o com p ligon u kao antigenu za gonoreju. C om p ligon sadrži, k ako sm o to već u uvodu rekli, svak ako onaj b io lošk i elem enat, s kojim se u prisutnosti gonoreagina u serumu m ože postići izrazito vezivanje kom plem enta. Taj specifičn i e lem enat u njemu ne čini 'Se da je manji n ego specifičn i e lem enat jed n o g dobrog luesantigena za lues. Ali ovo priznanje n as ne m ože odvratiti od nekih pogrješaka com pligona, za koje mislimo, da bi se bar d je lom ice m ogle otstraniti.

C om p ligon reagira n esp ec if ičn o s jednim dije lom luetičnih sera. Prem a našim isku­stvim a s drugim antigenima, koji su dje lom ice bili pripravljeni kao i com p ligon , bi m o­rala postojati m ogućnost, da se ta p ogrješka umanji. Kod naših poku sa s tuberkulinom i t ifu s-bu jon om su ovi kao adsorpcijoni antigeni u poredbi prema com p ligon u s luetičnim serim a n eprispodobivo slabije reagirali. U tom p og led u držimo, da bi se com p ligon m ogao popraviti. O vdje ćem o još i to spom enuti , da se s današnjim co m p lig o n o m mogu lues i gonoreja serološki diferencirati sam o u jednom dijelu s lučajeva. Ako serum v e ž e s lu es- antigenom , a ne veže s gonantigenom , nem a uzroka pretpostaviti gonoreju . Ako serum v eže s oba antigena, ali jače s luesantigenom , ne m ože se serološk i dokazati, ali ni isklju­čiti gonoreja. Ako v ež e s oba antigena, ali slabije s luesantigenom , gonoreja je uz lues vjerojatna. Ako v ež e jednako, ali inkom pletno s oba antigena, i onda je gonoreja uz lues vjerojatna. A ko veže s oba antigena jednako i to kompletno, on da bi postojala m ogućnost, da se titracijom seruma ispita, s kojim antigenom veže jače, i eventualno prema tomu odredi, da li uz lues postoji i gonoreja. Mi dosad ove o d n o se n ijesm o tačnije ispitivali.

D ruga je griješka com pligona, da on reagira n esp ec if ičn o najprije sa serima, koja su relativno jako autotropna. O va relativna autotropija i ko incidencija s n esp ec if ičn o p o ­zitivnom gonoreakcijom se vrlo dobro pokazuje kod n a šeg načina izvršivanja WaR, koju radimo s jednim antigenom i s dvije doze kom plem enta: s jed n om srednjom i jednom graničnom . C om pligon nadalje reagira nespec if ičn o s onom grupom sera, s kojom u p o ­jedinim slučajev im a daju n esp ec if ičn o pozitivne rezultate i najbolje precip itacijone reakcije: tešk e tuberkuloze, marantična stanja, m aligni tumori i slično. Ima još jedna bolest, kod koje nam se činilo, da se s com p ligon om dobivaju n esp ec if ičn e reakcije. T o je ulcus m olle. Od 18 s lučajeva je 9 puta bila gonoreakcija pozitivna. Izuzev dva — sm o sve s lu ča­jeve dobil i s D erm ato lošk og odjela. U oba slučaja, koja sm o m ogli i klinički prosuditi, bila je gonoreak cija k om pletno pozitivna, ali u jednom sm o našli uz ulcus m olle i kro­ničnu gonoreju, a drugi ju je prije kratkog vrem ena prebolio. Radi toga mora pitanje, da li com p ligon daje nesp ec if ičn o pozit ivne rezultate kod v en er ičn og šankra, ostati zasad b ez od govora .

U zaključku naših razlaganja bi htjeli naglasiti, da m islim o, da com p ligon kao ad­sorpc ijon i antigen s titriranim kom p lem en tom ne daje kod m anifestne gonoreje manji p o­stotak pozitivnih rezultata n ego najbolji luesantigeni kod luesa. Mi ne sumnjam o, da će ovo potvrditi i ve l ike statistike. Sam o ga u p og led u specifiteta m oram o staviti ispod naj­boljih luesantigena.

Koju dakle vrijednost im a ova seroreak cija? U od govoru na ovo pitanje moramo razlikovati vrijednost za praktičara od interesa, koju za nju m ože ili mora imati kliničar. Za praksu je danas vrijednost seroreakcije malena, i to prije sv e g a zato, jer je m ikrosk op ­ska i klinička dijagnoza gon oreje m nogo lakša od k lin ičke i m ik rosk opsk e d ijagnoze luesa. Veća je prednost, koju od ovako izrađene reakcije m oše imati kliničar, koji ć e se primiti zadatka, da napokon riješi neka za praksu velevažna pitanja: k a d a je gonoreja definitivno iz liječena. Sm ije li zaostati t. sv. p ostgonoroičn i katar i t. d. Mi držimo m ogućim , da će gonoreakcija pridonijeti rješenju ovih venerološk ih problem a. N adalje bi se pom oću nje u širem op će k lin ičkom okviru m ogle eventualno uspostavit i v eze izm eđu gon oreje i nekih drugih oboljenja. Takva bi na pr. m ogla biti oboljenja zg lob ova i osim onih t ipičnih m on- artritida. Na taj bi način dali gonoreakciji zadaću, koju je nek ada imala W aR, kada je pridonije la rješenju pitanja, da li je P. p. luetično oboljenje.

Zusammenfassung.Dr. O s k a r D. G ü n s b e r g e r u n d Dr . O t o n F i s c h e r , O s i je k : D i e T e c h n i k d e r S e r o r e ­

a k t i o n m i t C o m p l i g o n u n d i h r e k l i n i s c h e V e r w e r t b a r k e i t .(Aus d e m s e ro lo g is c h -c h e m isc h e n L a b o ra to r iu m d e r in n e re n A b te i lu n g d e s B a n a tk r a n k e n h a u s e s

in O s ijek ; V o rs ta n d P r im a r a r z t D r. B. M uačev ić) .

II. K l i n i s c h e r T e i l .D ie mit C o m p lig o n a ls A d s o rp t io n sa n t ig e n a u sg e fü h r te K o m p le m e n tb in d u n g m it v o r t i t r i e r t e m

K o m p le m e n t e rg ib t a n n ä h e r n d e b e n s o v ie le sp ez if isch p o s i t iv e E r g e b n i s s e fü r G o n o r r h o e wie die m it gu ten

579

L u e s a n t ig en e n fü r L ues . D ie s g i l t v o rn ä m l ich fü r g o n o r r h o e k r a n k e M ä n n e r ; be i F ra u e n ist die Zahl , s e lb s t bei V o rh a n d e n s e in g y n ä k o lo g i s c h e r K om plika t ionen , ge r inger .

U n sp ez i f i sch e E r g e b n i s s e w u rd e n re ich lich er b eo b ac h te t , a ls d ies bei d e r W a R d e r Fal l i s t ; i n s b e ­so n d e re g a b e n ü b e rk o m p le t t p os i t ive L u e s s e re n au ch m it C o m p lig o n f a s t r e g e lm ä s s ig eine d eu tl iche H e m m u n g .

D a s P e r s i s t i e r e n d e r G o n o re a k t io n n a ch k l in isch e r A b h e i lu n g der G o n o r rh o e s o w ie n a c h w e i s b a r e K o m p le m e n tb in d u n g v ie le Ja h re n a c h A blau f e ine r G o n o r rh o e w e r d e n in B ez ieh u n g g e b ra c h t m it ä h n l i ­chen s e ro lo g is c h e n E r fah ru n g e n bei d e r Lues .

(L ite ra tu ra je p r io p ć e n a u p rv o m dije lu o v e rad n je ) .

Iz neurološko-psihijatričke sveuč. klinike u Zagrebu; upravnik: Doc. Dr. R. Z. Lopašić.

Polyneuritis kao posljedica profilaktičke injekcije antitetaničkog seruma.

Dr. Zlatko H o r v a t , Zagreb.

Polineuritide kao kom plikacije liječenja serum im a toliko su rijetke da ih je potrebno pribilježiti i prikazati.

26. IV. 1933. b io je na n a šu kliniku zap r im l jen C. S., 35 god . s ta r , t e s a r s k i rad n ik , rad i j ak ih boli u l ijevoj ruci i u ze tos t i lijeve p od lak t ice .

On po t iče iz z d ra v e ob ite lji . D ječ j ih bo les ti ne zna da je im a o ; 1913. b io je o p e r i ra n rad i ingvi- n a ln e h e rn i je s l i jeve s t ra n e . 1926. je p ao s a ske la , p re lo m io si je m a n d ib u lu s l i jeve s t ra n e i izbio si je sv e z u b e te s t ra n e . O d l i ječn ika d o b io je profi lakt ički in jekc iju a n t i t e t a n u s o v o g se ru m a . T a j p u t ju je d o b ro podnio . Inače je os im m an j ih p re h la d a bio uv ijek zdrav . P i je p o v re m e n o i u m je ren o , p r i je se je zn ao op ija t i . P u š i oko 20 c ig a re ta d n e v n o . O ta c je t ro je z d ra v e d jece , ž en a mu n i je n ik a d a niti m r tvo ro d i la niti pobac i la .

P r i je tri n ed je l je o čep io g a je k a m e n oko 1000 kg tež ak po pa lcu l i jeve nog e , o d b io m u je n o k a t i l iječnik m u g a je izvadio , U jed n o m u je d a o in jekciju a n t i t e t a n u s o v o g se ru m a . Četiri d a n a n ak o n in­jek c i je d o b io je jaki p ru r ig in o zn i e g z a n te m po č i tav o m tijelu, a k a d a je 8 d a n a n a k o n o z l jede bio kod l i ječn ika i p o tu ž io se n a jaki sv rbež , p re p o ru č io m u je da se n a m a ž e s i rč e to m . Kod kuće je to o d m a h i uč inio, te m u je sv rb e ž o d m a h i p re s tao , d a m u se n a k o n nek ih 15 m in u ta p o ja v e j a k e boli po č i ta v o m tijelu, te j a k a s l a b o s t l ijeve ruke, tak o d a m u je k lonu la . P r iz v an i l i ječn ik d a o m u je n e k e p ra šk e , ali su boli n e p re s ta n o d a l je t ra ja le , p o č i tav o m tije lu im ao je m rav in jan je , te je r a d i t o g a u p u ć e n n a kli­niku. S a d a g a j ak o boli l i jeva ru k a od r a m e n o g z g lo b a p r e m a dolje , s n jo m ne m o ž e n iš ta m ica ti o d l ak ta a i k re tn je u ra m e n o m z g lo b u su ja k o o s lab l jen e i ogran ičene , m rav in jan je im a po č i tavom tije lu , p o n a jv iše u o k ra j in am a .

O b je k t iv n o m p re t r a g o m u s ta n o v l je n a je l a g a n a h ip o to n i ja m u sk u la tu re cijele g o rn je lijeve okra jine . G r u b a m o to r n a s n a g a l i jeve ruke je v r lo j a k o s m a n je n a , ru k a je u p a to g n o m ič n o m p o lo ža ju uze tos t i r a d ia l i s a , ( „ F a l lh a n d “). P o s to j i u z e to s t sv i ju m iš ica koje inerv ira r a d ia l i s — svi su prst i l ag a n o svinuti , pa la c ad u c iran . B o le sn ik ne m o že podići ruku, isp rav it i p rs te , niti p a la c a b d u c i ra t i . O b o l je le m iš ice p o ­k azu ju k o m p le tn u e lek tr ičnu d e g e n e ra t iv n u reakc iju . N a d o rz a ln o j s t ran i pest i edem . N a rad ija lno j s tran i ten a ra o s je t za u b o d fali d o k je za sv e d ru g e kva li te te o s lab ljen . Svi per ife rn i živci su na p r i t isak iz ra ­zito bo ln o osje tl j iv i . O d re f le k sa je ra d ija ln i i u lnarn i n e š to os lab ljen , t rb u šn i donji i pa te la rn i d e sn o fale, o s ta li re fleksi su p risu tn i , p a to lo šk ih n e m a . D e rm o g ra f i ja s r e d n je j ak o izražena , po č i tav o m t ije lu a n a p o s e i sp o d o b a p a z u h a te d la n o v im a i s to p a l im a jako iz luč ivan je zn o ja (p o d raž a j s im p a t ik u sa ) . U psih ičkoj sferi n i je b o le sn ik p o k a z iv a o n ik ak o v ih z n a k o v a a l te rac i je . N a la z l ik v o ra : b is t ra izg leda , b ez ­bo jan , b ro j s t a n ic a 45 /3 ; s v e u k u p n a b je la n č e v in a po B ra n d b e rg -u 0 -20% ; po Kafki 0’48% ; P a n d y + . G lo b u l in i : R o ss -Jo n n e s -j— ; N o n n e -A p e l t -j— ; I. bro j (Kafka) 2 0 ; II. broj T 5 ; III. g lo b u l in b ro j 0 4 ; IV. a lb u m in b ro j 1'6; o m je r b je la n č e v in e 0 -25; h id rac i jon i broj 3'75. Citohol ( —) ; M üller (— ). Z la tn a re ­akcija 0,0,0,0,1,2,3,4,4,3,3,2,1,0,0.

T o je s lika bolesn ik a kod dolaska na kliniku. Bilo je očito da se radi o procesu na perifernim živc im a ve l ik o g dijela tijela sa kljenuti radijalisa lijeve ruke. N o bilo je i očito, da je polineuritični proces u vezi s injekcijom antitetaničnog seruma, za nas sva ­kako rijetka etiologija. Koliko se ja sjećam iz m ojeg rada po raznim klin ikam a i b o ln i­cama, n ijesam nikada zapazio upalu ž ivaca ove etiologije, niti sam m ogao u arhivu ove klinike naći i jedan slučaj, a i njčmački udžbenici, kojima se najviše s lužim o ne spom inju te et io logije . Jedino sam našao sp om enu to u T o b i C h o n u kod etio log ije polineuritide poslije injekcija profilaktičnih seruma. N jem ačka literatura sp om inje ovu etio logiju vrlo rijetko, dok se u francuskoj i anglo-am erikanskoj vrlo često spom inje .

Radi te interesantne etio logije zam olio sam sv o g šefa g. Doc. L o p a š i ć a za dozvolu dem onstracije tog slučaja, što mi je on i dozvolio , te mi m nogo i izdašno pom ogao u sa ­vjetima i nalaženju literature, radi čega mu se i na ovom mjestu najljepše zahvaljujem.

Cl. V i n c e n t i C a u r h o i s su 1923. g. opisali prve s lu čajeve neurotičnih oboljenja poslije injekcije seruma pod im enom: „postseroterapeutička amiotrofična disociirana para- liza p lek su sa brah ija lnog“ 1). P os l i je su kod v e ć e g broja ovakovih s lučajeva zapaženi razni

’) P a r a ly s ie s a m y o t r o p h iq u e s d is so c iée s du p lex u s b ra ch ia l p o s t - s é ro th é ra p e u t iq u e s .

3*

580

karakteri i različite m ogućnosti o v o g oboljenja. G otovo uvijek se radi o antitetaničkom serumu, no neuritide i polineuritide su uzrokovali i drugi serumi kao antidifterični, anti- streptokokni, antigonokokni pa čak i serum protiv tuberkuloze. Neuritične tegob e nastupaju obično 8 — 11 dana iza injekcije t .j . isto kao i drugi sim ptom i serum ove bolesti: urtikarija, edem i, artritide. O bično počinju na isti način: sa vrlo jakim bolim a u pojedinim živcima, dok se rjeđe javljaju kao difuzne boli koje su zahvatile i v iše korjenova. O ve forme daju najrazličitiju sliku. U nekim s lučajev im a radi se o lokalizaciji u p ojedinačn im živcim a, te n ajčešće nastaje paraliza delto ideusa , zatim m išica ram ena ili brahioradijalisa. U S i c a r d - ovom i Can t al ou b e - o v o m slučaju je bila unilateralna paraliza radijalisa, dok u drugim slučajevim a zah vaća paraliza v iše grupa m išica gornjih okrajina. Č ešć e p ogađa paraliza sim etrično, po Erb-ovoj formi, obje gornje okrajine. No ova simetrija nije ob ičn o savršena. O pažanja S i c a r d - a , G e n n e s - a i C o s t e - a govore, da je na desnoj strani p ogođ en v iše m uskulokutaneus a na lijevoj brahioradijalis. Paraliza je u već in i s lučajeva jednostrana. P osl ije početnih bolova nastupa kod jednostranih kao i kod obostranih slučajeva uzetost paralitičkoga tipa s atrofijama, degenerativnim reakcijama i pomanjkanjem refleksa. Sm etnje senzibiliteta nijesu stalne, no česta je h ipestezija u području o b o lje lo g živca. Difuzni s i ­metrični s lučajevi se približuju v iše slici polineuritide. S é z a r y i D e s s a i n t izn ose s lu ­čaj s jakim bolim a u sve četiri okrajine, ali bez uzetosti m išica . B a b o n n e i x opisuje slučaj polineuritide, koji je izbio 15 dana nakon injekcije an tistreptokoknog serum a kao tipičnu sliku p seu dotabesa . A n d r é - T h o m a s je op isao slučaj motorne i senzitivne p o l i­neuritide, koji je nastupio u obliku paraplegije poslije injekcije antistreptokoknog seruma, a ta je polineuritis s l ič ila alkoholnoj polineuritidi.

T i n e l op isuje slučaj polineurit ide u sv e četiri okrajine, koja je nastupila poslije in jekcije antitetaničkog seruma. Najjače su b ile p o gođ en e gornje okrajine, navlastito m e- dianus i ulnaris, dok su najslabije bili p ogođen i živci trupa. Paraliza je bila nepotpuna u sv e četiri okrajine s laganom atrofijom i h iperestezijom . Boli su b ile upalnog karaktera, vrlo jake, praćene sk lerozom i infiltracijom kože, a trajale su nekoliko m jeseci.

Iz jed n o g se sk u p n og sastavka L a b b é - a i M a r c e 1-a vidi, da uzetost nastaje u razno vrijeme, često dolazi zajedno s m anifestacijama seru m ove bolest i , n a jčešće dolazi uzetost nakon općih sim ptom a, a nekada pretiče uzetost op će sim ptom e. N eu ro loške ma­nifestacije su najrazličitije vrste, od m ononeurit ide do ascendentnih sp inalnih o d n osn o m edularnih uzetosti i cerebralnih h em ipleg ija . Literatura spom inje i dva smrtna slučaja.

W i l s o n , G e o r g i Sam uel H a d d e n su opisali še s t s lučajeva polineuritida, koji su nastali iza intramuskularne injekcije antidifteričkog i antitetaničkog seruma, u kojima je bio najjače p ogođen p lek su s brahijalis. Ovaj se lektiv itet d o v o d e B u d o n i H e v r i u vezu n a p o se s n iskom kronaksijom ručnih živaca.

R o g e r , H e n r i , Charles M a t t e i i Jean P a i l l a s opisuju 9 slučajeva uzetosti plek su sa brahijalisa i dva s lučaja kljenuti radijalisa nakon injekcije antidifteričkog seruma. O vak ove su se kljenuti zapažale sam o kod starijih indiv idua iznad 16 godina. Ističu, da se uzetosti vrlo sporo popravljaju, te da su one zapažene sam o u Francuskoj, što drže da je naročita o sebu jn ost francuskih seruma. Potpuno se m ože isključiti difterija kao uzrok uzetosti time, što je u nekim s lučajev im a dana injekcija profilaktički, gdje s igurno nije bilo difterije, a kljenut je nastupila.

L a b b é i M a r c e l su opisali jedan slučaj uzetosti radijalisa nakon injekcije od 20 ccm an tigon ok ok n og seruma. U tom slučaju je 6 dana nakon injekcije izbio pruriginozni osip po č itavom tijelu, deseti dan jaka bol u lijevom ramenom zgloau a s li jedeć i dan nastupila je uzetost lijeve p od lak tice i ručnog zgloba.

K i n e op isuje slučaj uzetosti podlaktice , nakon injekcije antitetaničkog seruma, s atrofijama muskulature ruku i ramena, koji opaža kroz 5 godina. U lom su se slučaju počeli opažati prvi znakovi poboljšanja nakon cca 2 0 mj., no s njima su nastupili i sp on ­tani lokalizirani bolni grčevi atrofične m uskulature, koji sve v iše napreduju.

Svi gore opisani s lučajevi, kao i ovaj naš slučaj pokazuju, da seroterapeutska p o li­neuritis nastaje sam o na gornjim okrajinama, a ako su zah vaćene i donje okrajine n eu ­ritis je u gornjim okrajinama m nogo jače izražena n ego li u donjim. Jedino slučaj B a - b o n e i x - a i A n d r é - T h o m a s - a pokazuju klasičnu sliku polineuritide, ali je polineuritis nastupila u oba slučaja tek 15 dana nakon injekcije an tis treptokoknog seruma i poslije s im p tom a serum ove bo lest i . S toga bi u tim slučajev im a m ogli tu polineuritis smatrati ne kao manifestaciju liječenja sa serumom, n ego dovesti u vezu s toksičk om infekcijom .

Seroterapeutska polineuritis se razlikuje od ob ičn e time, što p ogađa direktno i pri­marno jedan živac ili v iše njih, dok toksičk a fiksacija kod ob ičn ih polineuritida zahvaća sam o p ojedina ž ivčan a vlakna ili njihove završetke u jednom ili v iše perifernih živaca.

581

Radi ove razlike seroterapeutske polineuritide, tražilo se neki poseb n i m ehanizam , koji om ogućuje da bude direktno zahvaćen čitav živac a ne sam o pojedina vlakna. Stoga se već ina autora priključuje mišljenju S i c a r d - a i S é z a r y - a , da se kod seroterapeutske polineuritide radi o anafilaksiji u živčanim stanicama, koja stvara edem u intersticijalnoj živčanoj supstanciji, analogan onom edem u u koži i zg lobovim a, i t im e uzrokuju teške prom jene u živčanim vlakancim a.

Na temelju toga tum ačenja je liječenje u p očetn om stadiju u upotrebi antišokm etoda, t. j. upotreba k a lcijevog chlorata, adrenalina i malih količina k onjskog seruma. Tim bi se liječenjem m ožda dala zapriječiti anafilaktička reakcija u živcu, ne bi došlo do intersti- c ija lnog ed em a niti n jegovih p osljed ica t. j. teških degenerativnih lezija. Kao profilaktično sredstvo protiv anafilaksije preporuča se upotrebljavanje seruma koji su zagrijani, jako pročišćeni i bez bjelančevine, a per os natriumcitrat (3 O pro d ie) i chlorcalcium (2 — 4 g kroz 10 dana). V eć uznapredovala starija neuritida liječi se kao ob ično strychninom , na­trijevim fosfatom , f izikalnom terapijom etc.

Što s e t iče upotrebe seruma mislim da se m o žem o potpuno priključiti mišljenju R o- g e r - a , H e n r i - a , Charles M a t t e i - a i Jean P a i 11 a s-a, da radi ve l ike rijetkosti a i b en ig - nosti sam e bolesti (prem je dugotrajna) ne postoji n ikakova kontraindikacija sadanjem u običajenom profilaktičnom i terapeutskom upotrebljavanju seruma.

Što se t iče n a šeg b o lesn ik a n ap om en uo bi, da je b io na ovoj klinici liječen u p o­četku s velikim dozam a salicylata, koji je nakon jenjanja boli zamijenjen tetrophanom i strychninom u formi injekcija i per os, a od početka odm ah naizm jence opća aplikacija vruće pare i ga lvan izac ija u 4 posude.

Stanje se b o lesn ik a p oboljša lo tako, da sada nem a spontanih boli . Subjektivno se osjeća potpuno dobro. Muskulatura l ijevog ramena i ruke je h ipotonična i u cijelosti atro­fična. Gruba motorna snaga u ramenom i laktenom zglobu je n ešto manja n ego desno, dok je u šaci l ijeve ruke znatno manja n ego desno. Ruka je još uvijek u patognom oničnom položaju uzetosti radijalisa (Fallhand), dorzalna f leksija ruke jedva primjetljivo počinje, prste m ože dobro flektirati i ekstendirati, abdukcija palca nepotpuna. Koža ne pokazuje nikakovih trofičkih smetnja. E dem je na dorzalnoj strani ruke iščezao. Na radijalnoj strani tenara fali osjet za ubod, dok je za sve druge kvalitete smanjen, no znatno manje nego kod prijema na kliniku. Na pritisak su svi periferni živci još dosta bolno osjetljivi. R e­f leksi trbušni gornji i srednji lijevo te patelarni desn o fale, ostali su refleksi prisutni, pa­toloških nema. Reakcija p ilom otora postoji. Dermografija sjednje jako izražena, iz lučivanje znoja kao kod dolaska. Pritiskom na b u lb use ne dob ije se usporenje bila. Postoji parci­jalna degenerativna reakcija pogođenih mišica. Nalaz likvora od 13. VI. 1933.: bistra iz­g leda, bezbojan, broj stanica 6 /3 ; sveukupna b je lančevina po Brandberg-u 0 '2 6 %; Kafki 0 7 2 % ; Pandi ± ; g lobulin i po R oss-Jonnes + + ; N onn e-A pelt + + ; 1. broj (Kafka) 3 0 ;II. broj 3'0; III. g lobulin i broj 1 5 ; IV. a lbum ini broj 1'5; omjer bjelančevina 1 0 ; h idraci- joni broj 2'0; Citohol (— ); Müler II (— ); Zlatna reakcija: 1 , 2 , 3 , 3 , 3 , 3 , 3 , 3 , 4 , 4 , 4 , 3 , 2 , 1 , 0 , 0 . Iz to g se nalaza vidi, da je proces zahvatio i korjene, te se prema tome prib ližava s lu ­čajevim a opisanim od L a b b é - a i M a r c e l - a .

Zusammenfassung.Dr. Z l a t k o H o r v a t , Z a g re b : P o l y n e u r i t i s a l s F o l g e n a c h p r o p h y l a k t i s c h e r

A n t i t e t a n u s s e r u m i n j e k t i o n .(Aus d e r n e u ro lo g i s c h -p sy c h ia t r i s c h e n Klinik in Z a g r e b ; V o rs ta n d Doz. Dr. R. Z. L o p aš ić .)

D a r s te l lu n g e in e s F a l le s von P o ly n e u r i t i s , b e s s e r P o ly rad icu l i t is , d ie s ich n a c h e in e r p ro p h y la k t i ­s c h e n In jek t ion von A n t i te tan u s se ru m en tw icke l t hat, m it k u rze r Ü b e rs ich t de r e in s c h lä g ig e n L ite ra tu r .

F E L J T O N .

Tromjesečni boravak u Parizu.D r. B lan k a M an z o n i , l i ječn ica š k o l sk e polik l in ike , V a raž d in .

Kao F a m e l - o v s t ip en d is ta im a la s a m priliku, d a p r o v e d e m tri m je se c a u P a r izu . Z ahva lju jem g o s ­p o d in u F a m e l -u, ju ry u z a p o d i je l jen je t o g s t ip en d i ja i sp e c i j a ln o g. g e n e ra ln o m kon zu lu A. B o is s i e r - u , koji mi je sv o j im p re p o ru č n im p i s m im a o la k š a o b o ra v a k . P o d n o s im evo Z b o ru l i ječn ika d u ž n i re fe ra t o sv o m ra d u i b o r a v k u u Par izu .

582

T r o m je s e č n i b o ra v a k u tak o d ivnom i p r iv lačn o m g r a d u k ao š to je P a r i s za n e k o g a , koji t a m o dolaz i p rv ip u ta , d a uči ili d a n as tav i svo je s tud ije , ni je n ikako d o s ta ta n . T e k što se n a jb o l je i n a j l jep še u sv e už iv iš , m o ra š g a os tav it i . Učinila s a m p re o b i lan p ro g r a m za svoj s tud i j za tako k ra tko v r i jem e . P o š lo mi je s n a p o ro m z a ru k o m , d a j e d a n dio svrš im . Im a la s a m n am je ru , kao šk o l sk a l i ječn ica , d a v id im :

1. š to v iše razl ič i t ih ped ija tr ičk ih s lužbi (d iv e r s e s se rv ice s en péd ia t r ie ) ,2. da s e in fo rm iram o organ izac i j i šk o lsk e h ig i jene .P rv i m je sec p ro v e la s a m u „H osp ice d e s en fan ts a s s i s t é s “ k o d g. prof. L e r e b o u l l e t-a , g d je

s a m p r i su s tv o v a la d n e v n o k o n zu l ta c i ja m a u a m b u la n ta m a i p o s je t im a u po jed in im p av il jon im a . O v d je s a m v idje la, k a k o je d o b ro i l ijepo p r o v e d e n a o rg a n iz ac i ja n eza k o n i te i n a p u š t e n e d je c e (d e s en fan ts a b a n d o n n é s e t a s s is té s ) . O v d je s a m p o ređ iv a la , p o š to sam đ a k g r a d a č k e un iverze , f ran c u sk u p e d ija tr i ju s n jem a čk o m i v id je la sam , d a se u m n o g o m e raz l ik u je . I sh ra n a i n je g a d o jen č ad i te t e r a p i ja vrši s e č is to na ro m an sk i način . U tač n e de ta l je mi u o v o m re fe ra tu n i je n a m je ra ulaziti . U istoj boln ic i im a d e k i ru ršk o o d je l jen je s od ličn im sp e c i ja l i s to m k iru rg o m dr. M. V e a u , koji o p e r i ra s k ra sn im re zu l ta t im a zeč ja u s ta i vuč je ra l je sv o jo m sp e c i ja ln o m m e to d o m . P o s je t i l a sa m n a jv e ć u d ječ ju bo ln icu (H ô p i ta l des e n fa n t s m a la d e s ) , g d je s a m p r i su s tv o v a la ju ta rn j im klin ičkim p re d a v a n j im a prof. N o b é c o u r t - a kod d ječ jeg a k reveta . U istoj bo ln ic i n a la ze se sv a sp ec i ja l i s t ičk a o d je l jen ja za d jecu . U d v o r iš tu is te bo ln ice s a g r a đ e n a je n ova ko lijevka (La nou v e lle c rèche) , ko jom u p ra v l ja prof. W e il -Hal l é. U ovoj soc. m ed . u s ta n o v i im a d e s a v je to v a l i š te za z d rav u i a m b u la n ta za b o le sn u d jecu te ko l i jev k a za b o le s n u d jecu , ko ju z a p o s le n e m ajk e ne m o g u da n jegu ju . U na jč v ršć o j vezi i ko lab o rac i j i s to j i b o ln ic a s ovom i njoj s l ičn im u s t a n o v a m a . N a in ic i ja t ivu g. prof. W eil - H a l l é p o s je t i la sam n e k o l ik o o v ak o v ih kolijevki (p o u p o n n iè re s , c rèches) , koje p r im a ju d je c u s a m o p re k o d a n a ili o p e t p rek o d a n a i noć i. N ek e su b i le v rlo d o b ro , p rak t ičn o i o d l ičn o e k o n o m s k i u re đ en e . Im a d e ih po nek o lik o u po jed in im p red je l im a g r a d a . N a poziv i s to g a p ro fe s o ra p o s je t i l a s a m novu ško lu z a p u e r i -k u l tu ru (20 Bould. Brune) . T o je j e d n a n o v a vrlo z an im iv a šk o la d o n e k le p o r e d iv a s n a š im h ig ijen sk im z a v o d o m . T a m o se p r ip rem a ju s tu d e n t i m e ­dicine , l i ječnici d o m ać i i s t rani, b o ln ič a rk e i s e s t r e p o m o ć n ic e i b u d u ć e m a jk e u sv im p i ta n j im a p u e r i - ku ltu re . Kurzevi su kraći i dulji , a uče s e s l i jedeć i p r e d m e t i : eu g en e t ik a , h ig i jena žen e z a v r i je m e t r u d ­noće, h ig i je n a n o v o ro đ e n č e ta , h ig i je n a i i sh ra n a d o jen če ta , h ig i je n a i i s h ra n a d je te ta u p re tš k o ls k o d o b a i h ig i jen a šk o l s k o g a d o b a d je te ta , a d m in i s t r a t iv n a o rg a n iz ac i ja soc i ja lne d ječ je h ig i je n e u F ra n c u sk o j , p ra k t ičn a m li ječna kuhin ja i d i je te t ika . Ž a l ibože za v r i jem e m o g a b o r a v k a nije bi lo k o m p le tn o g a kurza za l i ječnike. Novi, koji je im a o poče t i n ak o n p re se le n ja u no v u z g ra d u , t r a j a t će g o d in u d a n a . Z g r a d a je v r lo l i jepa iz c rv en ih o p ek a , h a rm o n i ra p o tp u n o s o k o ln im z g ra d a m a . Z g r a d a im a d e 150 s o b a za in­t e r n e učen ice , r e s tau ra n t , učione, l a b o ra to r i je , r e ž im s k u kuh in ju i š iroki a m fi tea ta r . U l i jev o m e krilu v rše s e ko n zu ltac i je d o jen čad i . M la d e u č en ice p r i su s tv u ju , d a u p o tp u n e p rak tičk i sv o ja p r e d a v a n ja . D e sn o kr i lo jo š n i je b i lo p o s v e m a z av rše n o , t a m o će biti k l in ika z a m la d e m ajke , ko je će p r im at i s a v je te za ish ra n j iv a n je sv o je djece, a p r im a t će i m a lu d jecu s g a s t ro - in te s t in a ln im p o re m e ć a j im a . N a k o n sv ršen ih k u rz e v a i p o ložen ih i sp i ta m o že se dob i t i d ip lo m a za p u e r i -k u l tu ru p a r i š k o g a sveuč il iš ta .

P o s je t i l a s a m u j e d n o j od na js ta r i j ih p a r išk ih b o ln ica „ S â lp e t r i è r e “ n o v o s a g r a đ e n o d ječ je o d je ­l jen je s b o k s im a . O v o o d je l jen je vod i M. Dr. Riba d e a u - D u ma s , u r e đ e n o je v r lo l i jepo i m o d e rn o . O d je l jen je im a d e p o jed in ih b o k s a za j e d n o d i je te i o p e t tak o v ih za m a jk u i d i je te . Svak i b o k s im a d e p o tp u n i kom for . P o s v e odiieljeni s d v o s t ru k im v r a t im a su z a d eb iln u d jecu . V ra ta s v a k o g a b o k s a v o d e o d i je l je n o n a t e ra su . N a d a l j e su 3 v e l ik e so b e : j e d n a za a s e p t i č n e en te r i t id e , a d ru g e d v i je za rah it id u . U p rv o m sp ra tu su p ro s to r i je za d o jke i l abora tor i j i . A m b u la n ta je u kući, k o ja leži n a s u p r o t ovoj.

U d ru g o j po lovini m je se c a n o v e m b r a p r i s u s tv o v a la s a m p ro g ra m u p r e d a v a n ja i p o s je ta z a p r i ­p r e m a n je šk o lsk ih l i ječnika. Kurs su posjeć iva l i s a m o d o m ać i l i ječn ic i-e i to njih 150. K o n k u rs je b io12. d e c e m b r a 1932. z a 50 ško lsk ih l i ječn ika (M édec in i n sp e c te u r de l’ école). T a k o đ e r kod n jih o p a ž a se v e l ik a b o r b a za m je s ta , p o š to se 150 l i ječn ika sp re m a lo , da k o n k u r i ra ju za 50 p ra zn ih m je s ta . P r e p o r u ­k om g. dr. L. M a t h é b i la s a m p r ip u š ten a , da s lu ša m p re d a v a n ja . K urs je t r a ja o od 14. do 27. n o v e m ­bra . P r e d a v a n j a su s e o d rž a v a la u h ig i je n sk o m lab o ra to r i ju m e d ic in s k o g a fa k u l te ta o rg a n iz i r a n a p o prof. M. L. T ano n - u . P r o g r a m b i ja še s l i je d e ć i :

N o v e m b a r : 14. p o n e d je l ja k . R a n a d i ja g n o z a i p ro f i la k sa a k u tn ih z a ra zn ih bo les t i u ško l i (W eil l -Hallé). O sv je t l jen je , g r i ja n je i ven ti lac i ja šk o le (D ufes te l) .

15. u to rak . H ig i jen a v id a i s lu h a (Bing). V a r io la i v a r iće le (T an o n ) .16. s r i jed a . M o rb i l i i sk a r la t in a (W eil l -H a l lé ) . C i jep l jen je p ro t iv b o g in ja (T an o n ) .17. če tv r tak . P o s j e t škole , 3 rue G u s ta v e Z é d é s p re d a v a n je m o o pćo j h ig ijeni ško le i u čen ik a

(G ra n d je a n ) . A d e n o id n e v e g e tac i je , r e s p i r a to rn a o b o l je n ja (Grivot) . D i ja g n o z a a ku tn ih an g in a . D ifteri ja . (H arv ier) .

18. pe tak . F iz ičko r a š te n je d je te ta za v r i je m e p o la s k a šk o le (W eil l -H a l lé ) . P r o n a l a z a k a b n o rm a ln ih u o sn o v n o j školi (S im on).

19. su b o ta . H r ip a v ac . Z au šn jac i ( C a m b e sé d e s ) . I sh ra n a d jec e u šk o la m a . Š k o lsk e k u h in je (G u ib e r t ) .21. pon ed je l jak . L o š a d rž an ja u školi (B a rb a r in ) . P r o fe s i jo n a ln a o r i je n tac i ja (Läufer) .22. u torak . P o s je ta š u m s k e škole , 2 B d B ess iè res i z račn ih r a z r e d a u školi 42 ru e d e s E p in e t te s

s p r e d a v a n je m o z račn jm šk o la m a i o fe r i ja ln im k o lo n i ja m a (Vitry i G r a n d je a n ) . P a r a z i t a r n a o b o l je n ja k o ž e i k o se (D uvoir) . Š k o lsk o p o k u ć tv o (D ufes te l) .

23. s r i jed a . Z d rav s tv e n i list. D u š e v n i i t je lesn i p re g le d d je te ta (M oulin ) . O b o l j e n j a ž iv č a n o g s i s ­t e m a (Schaeffe r) .

24. če tv r tak . P o s je t a u ško le 43 rue d e s P o i s s o n n ie r s (S im o n i G ra n d je a n ) . H e red i ta rn i lu e s (D u ­vo ir ) . Fizički o d g o j d jec e u školi (R o sen th a l) .

25. pe tak . K ronična v ra tn a a d en i t is (P . R enaul t ) . T u b e rk u lo z a p lućn ih č v o ro v a (Vitry).26. s u b o ta . Š k o lsk a s e s t r a (M m e B o n h o m m e) . A n t id if te r ično c i j e p l j e n je (Harvier) .P r e d a v a n j a b i jah u vrlo in te re s a n tn a i p o u č n a za p rak tičn i rad . N i jesu p r e d u g o t ra ja la , a s a d r ž a ­

v a la su sv e p o t r e b n e u p u te za b u d u ć e šk o lsk e l i je čn ik e . Z a v r i jem e kurza p re m a p r o g r a m u učinili sm o n e k o l ik o p o s je ta u ško le . U P a r iz u je v eć in a o sn o v n ih šk o la g r a đ e n a tak o , d a se u is tom sk lopu z g ra d a na laz i o d je l jen je za d ječ ak e , a p o se b n o o d je l jen je z a d jev o jč ic e i d ječ je z a b a v iš te . V eć ina ov ih šk o la su izv a n re d n o p ra k t ičn o i l i jepo a d a p t i r a n e p r e m a nov im h ig i jen sk im p r in c ip im a , a m n o g p ih j e posl jedn j ih g o d in a i nov o sa g ra đ e n ih . Sve ove šk o le su vrlo p ro s t ra n e , z rač n e , s izv rsn im e le k t r i č n im o sv je t l j e n je m

583

(p a r u n e b a ie de 5 m ètre de la rg e u r ) s ven ti lac i jom m eh a n ičk o g s i s t e m a p u lz a to ra S to p lim z rak o m zimi, a sv jež im ljeti. Velika d v o r iš ta za o d m o r i igru su z a s a đ e n a d rvečem i u k r a š e n a cv ijećem , ko je m a s k i r a w a te r - c lo s e t s , koji su v e ć in o m u d v o r iš t im a . U na jnov i j im šk o la m a im a d e jo š k t o m e t. zv. w a t e r c lo ­s e t s de se c o u rs u p o jed in im sp ra to v im a . F ran c u sk i n a im e traži z ak o n „ d a zah o d i b u d u o da ljen i od r a z ­r e d a i da b u d e š to v iše c a s e s e t le s u r in o irs i d a b u d u vidljivi iz r a z r e d a “. M e h an ik a č išćen ja v o d o m je izv rsno u r e đ e n a a u to m a tsk im s i s t e m o m k o d o tv a ra n ja vra ti ju . Vrlo z g o d n o i p rak tičn o za d jecu . Vi­d je la s a m u n ek im š k o la m a u P a r iz u jo š s i s te m z a h o d a sa „des s iè g e s à la t u r q u e “ š to m nogi f ran cu sk i liječnici p re fe r i ra ju radi n a ra v n e poz ic i je d je te ta , k o ja m u o lak šav a kontrakc iju c rijeva. U p a lo mi je u oči u m n o g im a od ov ih šk o la o d je l jen je za ru č n e ra d o v e o d d rv e ta i ž e l jeza za d je č a k e i d v o ra n a za š iv a n je za djevojč ice . T a k o se već za ra n a vidi v o l ja i s p o s o b n o s t p o jed in e d jece za s ta n o v i ta z v a n ja ; o s o b i to v a ž n o z a o n u d jecu , k o ja ne p o la z e da l je nauke . P rv i ovakovi a te lieri u o sn o v n im š k o la m a o r ­ga n iz i ra n i su u Š v e d sk o j i oni s luže k ao m o d e l . Pos je t i l i sm o n a d a l j e nekoliko z račn ih ško la sa g ra đ e n ih na b iv š im b e d e m im a g r a d a na periferij i ( le s é co le s de p le in air) i jed n u u okolici s in te rn a to m (l’é co le de p le in a i r ty p e in ternat) . V iše u d ru ž en ih šk o lsk ih b la g a jn a u po jed in im č e tv r t im a u zd rža v a ju svo je z ra č n e ško le . P r e m a z ak o n u o d 28. m a r ta 1882. u r e đ e n e su u sv im o p ć in a m a šk o lsk e b l a g a jn e t. zv. „ C a i s s e s d e s é c o le s“, ko je d o b iv a ju p o tp o re od d rž av e , od d e p a r te m e n ta ili od općina , n a d a l j e od pri­v a tn ih o s ta v š t in a , p r ip o m o ć i i d a ro v e p o jed in a ca i t. d. O n e u z d rža v a ju i p o tp o m a ž u u Par izu i sv im ve­l ikim g ra d o v im a F ra n c u s k e z rač n e ško le , šk o lsk e kantine , š k o l sk e feri ja lne ko lon ije i fe ri ja lna p u to v an ja . O n e p o d i je l ju ju s i ro m a š n im u čen ic im a o d i je la i obuću , šk o lsk e kn j ige i t ak o im o m o g u ću ju p o lazak škole . N e k e o d ov ih šk o lsk ih b la g a jn a k upu ju m a le p o s je d e , g d je u re đ u ju z rač n e šk o le s in te rn a t im a za d jecu . Ovim b l a g a jn a m a u p ra v l ja ju juris ti i d rug i izab ran i č lanovi , p re ts je d n ik je uv ijek nače ln ik . O ve b la g a jn e su izvrsne ins t i tuc ije ko je m n o g o k o r is te ško lsk o j d jeci . U z račn im š k o la m a v id je la s a m š to s e t iče z d ra v s tv e n o g a n a p re tk a d jece o d l ič n e rezu l ta te . D jecu z a te ško le o d re đ u je kod p reg led a p o č e tk o m šk o l ­s k e g o d in e ško lsk i l iječnik. U P a r iz u im a d e z račn ih ško la za d jecu z a b a v iš ta i za d jecu o sn o v n ih ško la . U okolic i P a r iz a p o s je t i la s a m z ra č n u ško lu s in te rn a to m u m jes tu M ontigny^sur-L o ing . O v a šk o la z o v e se „Le N i d “, a u zd rža v a ju ju šk o lsk e b la g a jn e XX. a r ro n d . O na je sp e c i j a ln o g r a đ e n a i u re đ en a , da o d ­g o v a ra svim p o t r e b a m a djece. Velika b l a g o v a o n a , z rač n e sp a v a o n e , raz red i za s lu ča j ru ž n o g a v rem ena, l iječnički kab ine t , d v o r a n a s u l trav io le tn im z rak a m a , t e r a s e z a s u n č a n e kure, š i ro k o p je š č a n o d v o r iš te , k u p a o n e s tu še v im a , je lo v a š u m a i t. d. U je lovo j šu m i o d rž a je se z a l i jep o g v re m e n a ško la . D a l je u šu m i n a la z e s e z g r a d e za fe ri ja lne kolonije . P r e d sv a k o m od ov ih z g ra d a n a la z e se ve like l iv a d e za ig ran je . U ško lu se p r im a ju 40 d je č a k a i 40 d jevo jč ica , koji t a m o p r o b o r a v e g o d in u d a n a . O b ič n o se o p a ž a za v r i jem e to g a b o r a v k a veliki n a p r e d a k u zd rav l ju d jece , j e r je p o lo ža j o v e šk o le id ea lan , a z rak p re k ra sa n . L iječn ik i u p rav i te l j o d re đ u ju r a z d io b u sa to v a . U g lav n o m sp a v a ju d jec a 12 sati, im a d u 2 s a ta o d m o r a iza g la v n o g a o b ro k a i tri s a ta obuke , o s ta lo v r i je m e o d r e đ e n o je z a p ran je , g im n as t ik u , ig re i ru č n e r a d o v e . O p a ž a se , d a se d e b i ln a d je c a vrlo l i jepo i brzo o p o rav lja ju , š to se p r ip is u je m n o g o o d ­m o ru iza jela .

P o s je t i l a s a m t a k o đ e r t. zv. z ra č n e r a z re d e ( c la s s e s a é ré e s ) , g d j e su u ob ičn im ra z re d im a p ro zo ri s ta ln o o tvo ren i , d a p a č e i zimi. R azred i su m n o g o v iše grijani, a učen ic i su z a v r i jem e o b u k e top li je o b u čen i .

T a k o je na č ed a n nač in u re đ e n a z rač n a škola . U n o v im i n o v o p re u re đ e n im šk o la m a na lazi s e u b l iz in i u p ra v i te l jev e k a n ce la r i je s o b a šk o l s k o g a l i ječnika. S lu ž b a šk o l sk o g l i ječnika o b a v l ja se u F ra n ­cuskoj i sk l juč ivo u šk o lam a . S o b a l i ječn ika je k rasna , z rač n a i sv je t la s o b a od n a jm a n je 5 m e ta ra u j ed n o j d im enz ij i rad i o d re đ iv a n ja re frakc ije očiju . U njoj se na laz i p isaći stol, s to l ice , s to l z a p r e g le d a ­v a n je d je te ta , in s t ru m e n t i p o t r e b n i za a n tro p o m e tr ičk a m je r e n ja : v a g a , m je ra za v is inu , m e ta r itd., o r m a r s k l jučem za đ a č k e l is tove i lavabo . U z k a b in e t na lazi s e č ek a o n a , ko ja u je d n o služi k ao so b a , g d je se v o d e učenici, k o j im a u školi pozli . U ovo j so b i n a laze se 2 d iv an a te šk a tu l ja s p o t r e b n im p re d m e t im a za p rv u p o m o ć . S v a k a šk o la im a d e u P a r iz u sv o je u m iv a o n ik e u h o d n ic im a ili p o d zem l ju uv i jek u b l i ­zini nužn ika . U v e će m b ro ju šk o la u P a r izu n a la z e s e k u p a o n e s tu še v im a . Veliku v a ž n o s t p o lažu u P a r iz u n a p ro s t r a n a d ječ ja ig ra l iša uz ško le . B o l je je — k a že je d a n am e r ik a n sk i l i ječn ik — ig ra l i š te bez ško le n e g o šk o la b e z ig ra l iš ta . (W o o d s H u t c h i n s o n ) . T a k o i Francuzi p o lažu vr lo veliku b r igu kod n o v o g r a d n ja za v e lik o ig ra l i š te za d jecu (le te r ra in de jeux) i n a s to je da to u đ e kao im p e ra t iv u z a k o n0 g r a d n ja m a šk o la . U većini o sn o v n ih šk o la u P a r iz u učitelj i upravite l j i im a d u sv o je s t a n o v e u šk o la m a . Ovi s ta n o v i su p o s v e m a od ije l jen i o d razreda .

P rv i p ro jek a t o s tv a ran ju šk o lsk o g a l i ječn ika u F ra n c u sk o j d a t i ra od 26. ju n a 1793. T r i l i je čn ika p re d lo ž iš e g a sk u p š t in i ( S i e y è s , D a u n o u e t L a k a n a l ) . U o v o m pro jek tu zah t i jev a lo se da li­ječn ik 4 p u ta g o d i šn je p re g le d a sv e šk o le i od red i sve , š to se t iče ja č a n ja zd rav l ja djece. D a je p ro jek a t b io p r im ljen , b i la bi v eć o s n o v a n a l i ječn ička in spekci ja . S tv a ran jem u n iverz i te ta p o jav io se l ice jsk i l i ječn ik (n a re d b o m od 10. ju n a 1803. i z ak o n o m od 1809. god .) . L iječnik i k i ru rg p re g le d a v a ju d jecu l ice ja sv a k a 3 m jeseca . U p rav i te l j je iz a b i ra o isp rv a l i je čn ika sam , k asn i je za v r i jem e re s ta u ra c i j e d a v a o je o d o b re n je m in is ta r . T a d a se v rš i la in spekci ja s a m o u in te rn a t im a , o sn o v n e šk o le n i je su z an im a le h ig i j e n ič a re . Li­ječ n ič k a in sp ek c i ja šk o la ozb il jno je o rg a n iz i r a n a u Parizu n a re d b o m o d 13. ju n a 1879. i 15. d e c e m b r a 1883. g., a r e o rg a n iz i r a n a 1913. g. na p r i jed lo g dr. G u i b e r t - a . U okolic i o rg a n iz i ra n a je m ed ic in sk a in sp e k c i ja ško la o d lu k o m g la v n o g a s e n a t a od 24. d e c e m b r a 1913. g. i od 31. d e c e m b r a 1919. g. O d ta d a s e in sp e k c i ja vrši n ad jav n im i p r iv a tn im š k o la m a i nad za^bavišt ima. Pa r iz je p o d i je l jen n a 180 o k ru g a s o tp r i l ik e 1000 d jece , svak i o k r u g im a d e sv o g a liječnika. Šk o le s e in sk o g a d e p a r t e m e n ta g r u p i r a n e su u o k ru g e s o tp r i l ike 1100 djece. L iječnici b u d u izab ran i n a k o n k onkurza , koji s e sa s to j i o d p r i jam n o g1 d e f in i t ivnog isp i ta . P r i jam n i ispit s a d rž a je jed an p ism en i s a s t a v iz d ječ je m ed ic ine , koji t ra je 2 s a ta (15 p o in ts ) i šk o l sk e h ig i jene ili f iz io loške p e d a g o g i je (15 po in ts ) . Z a defin i t ivan isp i t primljeni su oni, koji im a d u n a jm a n je 18 p o en a . O va j i sp i t sas to j i o d : a) i sp i t iv an ja j e d n e šk o le i j e d n o g a r a z re d a , te p re g le d a d jec e i s a s t a v a z d r a v s tv e n o g l is ta (30 p o en a) , b) e x p o s é o d 10 m in u ta iz p o d ru č ja šk o lsk e h ig i jene n a k o n 10 m in u ta p r ip ra v e (20 p oena) .

N a t jeca t i s e m o g u s a m o f ran c u sk i liječnici, koji s tanu ju 2 g o d in e u d e p a r t e m e n tu de la Seine, a n i jesu prekorač i l i 50 g o d in a i im a ju 3 g o d in e p r iv a tn e p r a k se . S in d ik a t f r an c u sk ih l i ječn ika e n erg ičn o zah t i jev a , d a p rak tičn i liječnici b u d u b iran i za šk o lsk e l iječnike, koji p r e g le d a v a ju djecu. Im a d e i d rug ih p r i je d lo g a i zah t jev a , pa o v o p i ta n je n i je de f in i t ivno r i je šen o . Š k o lsk i l iječnici im ad u fiksnu g o d i šn ju p laću od 6000 f ran a k a i n e m a ju p ra v a na penziju . Im e n u je ih n a k o n š to su uspje li kod n a t je ca n ja p re fek t

584

se in sk i n a 3 g o d in e i t a d a se na n o v o im enuju . Z ak o n o d 20. s e p t e m b r a 1913. g. o l i ječn ičko j inspekcij i u P a r iz u p r im i jen jen je i za sv e o p ć in e s e in s k o g a d e p a r te m e n ta i vrijedi d o k ne b u d e p r im l jen najnovij i zakonsk i p ro jek a t p re d a n na g la s a n je z as tu p n ičk o j kom ori u im e h ig i je n sk e k o m is i je p o dr. L e g r o s - u 1931 g. Izvad it ću n e k e g lav n i je č lanke z a k o n a , koji vri jedi d a n as .

Svak i M édecin i n sp e c te u r kod n a s tu p a s lu žb e d a je n ače ln ik u sv o je g a o k ru g a p o d a tk e o sv o m s t a ­n o v a n ju i p ro g ra m s v o g a r a d a u p o d i je l jen im m u šk o la m a . U svako j javno j školi sto j i z a s e b n i r e g is ta r za r e z u l ta te i b i l je ške šk o l sk o g a l i ječnika. S v a k a ja v n a ško la b u d e j e d a n p u t t je d n o p o s je će n a , a u s lu ­čaju z a razn ih bo les ti ili kak o v ih d ru g ih p o t r e b a i v i še pu ta . Svi p os lov i l i ječn ičke in sp ek c i je v r š e se isključivomu sa m o j školi . P o č e tk o m šk o l sk e g o d in e p o č in je se h ig i jen sk im p re g le d o m z g ra d e i šk o l sk o g u re đ a ja . Školski liječnik u p ra tn j i d i r e k to ra ško le , k o m u n a ln o g a rh i tek ta i j e d n o g a k a n to n s k o g iza s lan ik a p rav i k o m p le ta n p reg led šk o lsk e z g r a d e i ško lsk ih s tva r i . O va k o m is i ja s e o sv je d o ča v a , d a su za v r i je m e p ra zn ik a p o n o v n o p o b i je l je n e sobe , da li su d o b ro oč išćen i i n a m a za n i p o d o v i i td .; o v a k o m is i ja oz ­n a č u je sv e š to jo š t r e b a p o p ra v i t i i š a l je svoj izv ješ ta j c en t ra ln o j ad m in is t rac i j i . Svak i m je s e c l iječnik je d n o m p re g le d a cijelu z g rad u , sv o je o p a sk e b i lježi i š a l je ih ad m in is t rac i j i . L iječn ik p r e g le d a v a p o č e t ­k om šk o l sk e g o d in e sve n o v e u č en ik e , koji d o b iv a ju zd rav s tv e n i l is t (un c a rn e t de san té ) . Rodite lji su z am oljen i d a p r i su s tv u ju ovom p re g le d a v a n ju ; p o n o v n o s e g led a ju s ta ri učenici , a p o g lav i to oni, kojih z d ra v s tv e n i l is tovi im a d u su m n j iv e b i l je ške š to s e t iče zd rav l ja . Š v ak ih 6 m jesec i v a žu s e i m je re o n a d jec a , čiji r a zv i tak n i je p rav ilan . J e d n o m ili p r e m a p o treb i 2 p u ta t je d n o na f iksirani d an i s a t u sv o m š k o lsk o m k a b in e tu p re g le d av a li ječn ik d jecu , k o ja su b i la o t su tn a iz ško le b ez p o z n a to g m otiva . Liječnik o d lu ču je o n j ihovom p o laž en ju u šk o lu ili i zo s ta ja n ju iz ško le . D je ca m o ra ju biti sv a k a k o u p ra tn j i oca ili m ajke . L iječn ik o d re đ u je o d m a h djecu, koju t r eb a p o s la t i u z rač n e ško le , u p re v e n to r i ju m e ili u fe ri­ja ln e kolonije . L iječn ik a p o m a ž e šk o l sk a s e s t ra , ko ja in te rv en ira kod rod i te l ja , d a b o le s n a d jec a b u d u l i ječena bilo kod k u ć n o g a l i ječnika, b i lo u kojem d isp a n ze ru . O v a u lo g a je od ve like v a žn o s t i i č e s to p u ta je v r lo d e l ika tna , je r rodite l j i ne s m a tra ju v ažn im š to b rže l i ječen je . O sim in d iv idua ln ih p r e g le d a l i ječn ik p ro laz i kroz ra z red e , d a se o sv jed o č i o čistoći u č en ik a i d a čuje o p a s k e uč ite lja . L iječn ik ne sm i je im ati p o d sv o jo m p a sk o m v iše od 1000 učen ika. N a jo b ič n i je sto j i p o d p a sk o m j e d n o g a š k o l s k o g a l i ječn ika g rupa , ko ja sas to j i od ško le d je č a k a i d jev o jč ic a te zab a v iš ta . L iječn ik u p ra v l ja fizičkim o d g o je m d jec e . L iječn ik p o s je ću je šk o lsk e kuhin je , da se o sv je d o č i o kva li te t i h r a n e i n a č in u n jen e p r ip rem e . On vod i b r ig u o profi laksi p re la zn ih b o les t i . L iječn ik d je lu je p o sv e p re v en t iv n o i uv ijek se u z d rža je od sv a k e in te rvenc i je , k o ja s p a d a u p o d ru č je te r a p e u ta . O n a đ en im b o le s t im a o b a v je šć u je l i ječn ik ro d i te l je , kako j e v eć g o re sp o m e n u to , p o s r e d o v a n je m šk o lsk e s e s t re ili p o d je te tu p ism en im u p o z o ren jem . L iječnik vrši in d iv id u a ln e p re g le d e p o č e tk o m šk o le p rva tri m je se c a i p o n o v n o p r e g le d a v a su m n j iv u d jecu pr i je sv r ­še tk a šk o l sk e g o d in e . R ezulta t i in d iv idua ln ih p re g le d a u n o s e se u z d r a v s tv e n e l is tove , koji s e ša l ju d ru g o m l i ječn iku u s luča ju , d a di je te m ijen ja ško lu . On p o d u č a v a h ig ijenu u d v a v iša r a z re d a . On vrši d o c je p l j iv an je kod d jece , ko ja su n a v rš i la 10. g o d in u i r ezu l ta te jav l ja cen tra lno j ad m in is t rac i j i , On d a je t a k o đ e r in jekc ije a n t id i f te r ičn o g a a n a to k s in a . O d 1924. god. čim je dr. M. L o u i s M a r t i n s a o p ć io na A c ad é m ie de M éd ec in e o R a m o n -o v o j vakcini, učinjen je p o k u s im u n izac i je p ro t iv d if teri je u j e d n o m in te rn a tu . Ovaj p o k u s se brzo p ro š i r io i n a d ru g e in te rn a te d e p a r te m e n ta i g ra d a , a u j a n u a r a god . 1928. iza jed n e teže e p id e m ije i na z ab a v iš ta . U m je se cu ju lu i. g. o d re đ e n i su p o t r e b n i kredit i za c i jep ljen je sv i ju u č en ik a jav n ih šk o la u P a r iz u i oko lic i , n a rav sk i s p r ivo lom rod i te l ja . P rv e dvije g o d in e bilo je vrlo m n o g o p o tešk o ća , d o k s e n i je s tek lo p o v je re n je kod publike . S a d a je an tid i f te r ič n o c i jep l jen je do š lo u o b iča j i 1 . j a n u a r a 1932. god . ( le s e rv ic e de L’ In sp e c t io n m éd ica l) s lu žb en i o r g a n l i ječn ičke in sp e k c i je b ro jao je v iše od 500.000 inoku lac ija a n a to k s in a . Vidi se , da je većina fam il i ja p r ih v a t i la ovu ap likac i ju . I z a b ra n e su p o s e b n e k o n t ro ln e kom is ije , koje o d re đ u ju p r o c e n a t d jece pr i jem lj ive za d if te r i ju i kod kojih se o n d a d o z v o lo m ro d i te l ja čini v ak c in ac i ja . L i ječn ic im a p o m až u s e s t r e s d rž av n o m d ip lo m o m . U P a r iz u su s e s t r e p o m o ćn ic e p o d v rg n u te p re ts je d n ik u šk o l sk e b la g a jn e i a d m in i s t r a t iv n o m s lu ž b e n o m o rg a n u l i ječn ičke in sp e k c i je ško la . U okolic i o n e su o p ć in sk e n a m je š ten ice te im a d u v iše z a d a ć a . R ad s e s t r e u vezi je s l i ječnikom , s d i r e k to ro m ili d i rek to r ico m škole . Š k o lsk a s e s t r a v rš i s lu ž b u 7 sa t i d nevno . P o d je la s lu ž b e u r e đ e n a je na p o če tk u š k o l sk e g od ine . J e d n o m t je d n o vodi s e s t r a d jec u u konzu ltac i je klinika, b o ln ic a i d i sp a n z e ra . O n a izab ire s l a b u n ja v u i b o lež l j iv u d jecu i dovodi na p re g le d liječniku. O na b d i je n a d č is to ćo m d je c e i pazi, ne izbije li ko ja z a r a z a šio o d m a h jav lja l i ječn iku . O n a je v eza i zm eđ u o b i ­telji, šk o l sk o g l i ječn ika ili l i ječnika te r a p e u ta . O n a n a g le d a č is toću , p o d u č a v a d jecu o čis toći i p ra n ju i p r i su s tv u je kod k u p a n ja ali uv ijek uz j e d n u p o s lugu . O n a u lazi u obite l j , da vidi so c i ja ln e i h ig i j e n sk e prilike u k u ćan a . O n a bilježi sv a k u veče r d n ev n i ra d u b i l ježnicu , koja s to j i na og led n jen ih p r e tp o s ta v ­ljenih. S v a k a 3 m je se c a ša l je izv je š ta j c en tra lno j a d m in is t rac i j i školske^ m e d ic in s k e in spekci je . Izvan u re d o v n ih sa ti n a d g le d a šk o lsk e kuhin je i im a d e t a m o b e sp la tn u h ranu . Š k o lsk a s e s t r a p o d rž a v a s ta ln e v e z e s p r iv a tn im i jav n im so c i ja ln o -h ig i jen sk im ins t i tuc i jam a . Š ko lsk i l i ječn ik p re g le d a v a p r iv a tn e ško le u 3 m je se c a j e d a n p u t na p o z iv u p ra v i te l ja škole . Svak i m je se c o b a v je šć u je ško lsk i l i ječn ik u p ra v u o sv o m ra d u i s ta v l ja sv o je o p a s k e i p r i jed loge . — O v o su g lavn i č lanci s a d a n je g a f r a n c u sk o g šk o l sk o g zakona , koji su ap lic iran i u P a r izu i okolic i P a r iza . N ov im z a k o n o m p re d lo ž e n im zas tu p n ičk o j k om ori o č ek u ju se velike i k o r i sn e p rom jene . U p re d lo ž e n o m z a k o n u t raž i s e s tv a ra n je n o v o g a š k o l s k o g l iječ- n ik a -č in o v n ik a . F ra n c u z i se m n o g o b u n e i b o re p ro t iv o v o g a p r i je d lo g a . Oni ne će i ne že le učiniti iz š k o l s k o g liječnika č inovnika , k ako on i k a žu „ H o m m e de p a p ie r “ , koji n e p o z n a je ni b o le sn o d i je te ni d i je te na bo ln ičko j poste lj i . S tv a ra t i m e d ic in s k u inspekciju šk o la b ez p ra k t i č a ra — kažu oni — n e p o t ­p u n o je d jelo, koje ne p o s t i z a v a sv o g a cil ja, a to j e s t : čuvati i bditi n a d z d rav l je m u č en ik a i o s ig u ra t i im l i je čen je u dob i , k a d a j e v e ć in a afekc ija izli ječiva. — P o l jac i su i s to g a m n ijen ja . N jihov i šk o lsk i l i je č ­nici v r š e p ra k su izvan sv o je s lu žb e . K o d n a s se m e d ic in s k a in sp ek c i ja šk o la ra zv i ja u d ru g o m e p rav cu . Š k o lsk a in sp ek c i ja v rš i s e p o s v e izvan šk o la u z a s e b n im d rž av n im in s t i tu c i ja m a , š k o l sk im pol ik l in ikam a. Im a d e ih u sv im već im g r a d o v im a (o k o 70). U m je s t im a g d je n e m a po lik l in ika v rše d u ž n o s t i šk o l s k o g a li ječnika s re sk i ili opć insk i l iječnici. N a še šk o lsk e po l ik l in ike su p o sv e m o d e rn o u r e đ e n e s a sv im p o t r e b n im sp e c i ja l i s t ičk im o d je l jen j im a (u koliko to d o z v o l ja v a ju b u d ž e t sk e m o g u ćn o s t i ) . U P a r iz u su u red ile neke š k o l sk e b la g a jn e d i sp a n z e re s l ičn e n a š im pol ik l in ikam a, g d je se d jeca i l iječe , n o v e ć in o m vrši s e s lu ž b a šk o l sk o g l i ječn ika u š k o l a m a u p re v e n t iv n o m sm is lu . U b u d u ć e m šk o lsk o m z a k o n u p ro j ic i r a n a je n o v a d u ž n o s t f r a n c u s k o g š k o l s k o g li ječn ika, d u ž n o s t n a im e te r a p e u ta .

585

Résumé.Dr. B l a n k a M a n z o ni, V aražd in : T r o i s m o i s à P a r i s .

C o m m e t i tu la ire d e la b o u r s e de M. F a m e l F a u t r i c e a eu l ’occas io n de p a s s e r t ro is m o is à P a r i s . E lle s ’in té re s sa p o u r le s d iv e rse s se rv ice s en p é d ia t r ie e t su r l’o rg a n is a t io n d a l’hyg iène sco la i re . P o u r ce b u t là e lle a v i s i té q u e lq u e s h ô p i ta u x à P a r i s , la n o u v e l le éco le de P u é r icu l tu re et b e a u c o u p d e c rèc h es e t de p o u p o n n iè re s . E lle a s s i s t a a u x c o n fé re n ce s p o u r la p ré p a ra t io n d es m é d e c in s in sp e c teu rs d e s é co le s et se re n s e ig n a s u r l’o rg a n isa t io n de l’h y g ièn e sco la i re d a n s le d é p a r t e m e n t d e la Se ine et en ban lieu . E lle v is i ta b e a u c o u p d ’é co le s n o u v e lle s a u s s i b ien q u e de v ieil les a d a p té e s e t m o d e rn isé e s , d e s é c o le s de p le in air , u n e éco le d e p lein a ir in te rn a t à M o n t ig n y -su r-L o in g , l’o rg a n is a t io n d e s q u e l le s on l’a e n ch an tée . E n su i te elle e x p o se en q u e lq u e s tra i ts l’h is to ire du d é v e lo p p e m e n t d e l’hyg ièn e sco la i re .

Elle a s s i s t a à la visite d e s é co le s e t au x e x a m e n s indiv iduels d e s éco l ie rs e t p o u v a i t f a ire u n e c o m p a r a i s o n a v ec n o t re s e rv ic e de l’hyg ièn e sco la i re . C h e z n ous , ce se rv ice se fa i t d a n s le s d i sp e n ­s a i r e s sco la i res , o r g a n e fo n c t io n n an t à côté e t en d e h o rs de l’é co le a v e c u n e o rg a n is a t io n to u t à fa it in d ép e n d a n te . C es d i s p e n s a i r e s so n t fo n d é s à l’a id e de la fo n d a t io n R ockefe l le r à p ré se n t ils s o n t g o u ­v e r n é s p a r l’état . T o u s n o s éco l ie rs y so n t e x a m in é s p a r un sp é c ia l i s te co m p é ten t . Chez n o u s p a r e x em p le , à la P o ly c l in iq u e de V aražd in s o n t e m p lo y é s : un in te rn is te , un o c u l i s te et un d en t i s te . T a n d i s q u ’en F ra n c e c e r ta in e s c a i s s e s d e s é c o le s o n t c rée de s e m b la b l e s d i s p e n s a i r e s sc o la i re s , m a is d a n s la p lu p a r t de leu r s é co le s on fa it la p ré se rv a t io n so c ia le à l’é co le e l le -m êm e.

Interna.Prof. Labbé: Insufficientia hepatica u klinici. (Clujul M edica l, br. 1., god . 1931.). — Jo š prije

j e d n o 25 g o d in a p a to lo g i ja j e ta ra o g ra n ič a v a la s e s a m o na velike a n a to m s k e lezije o rg a n a , d ak le : ciroza, tu b e rk u lo zn a , lu e t ičn a i t o k s ič n a h ep a t i t id a . Činilo se to s raz lo g a , š to f iz io loška is t raž iv an ja o r g a n a jo š n i je su t ak o d a le k o d o p r la bila , t a k o da p o je d in e funkcije j e ta ra n i je su b i le to čn o p o z n a te . D a n a s ali p o re d s t a r e p a to lo g i je je ta ra , ko ja s e temelji na a n a to m sk im č in jen icam a , n a s ta la je i n o v a p a to lo g i ja o v o g o rg a n a , ko ja se tem elj i na f iz io lošk im č in jen icam a.

Je t ra n i je su s a m o n a jv e ća ž li jezda u č o v ječ jem tije lu v e ć u f iz io lo šk o m p o g le d u vr lo kom p lic iran a . O n a su ž li jezda s u n u ta rn jo m b i l i ja rn o m funkc ijom kao i g la v n a ž li jezda m eta b o l izm a . S v a p re in a če n ja ko j im a je p o d v rž e n a h ran a , d ak le b je lan čev in a , m as t , ugljični h id rat i , koji d o sp i ju u t ije lo , p r i je n e g o š to b u d u asim il iran i ili u p ro c e su izgaran ja , r e g le m e n t i r a n a su up livom je ta ra .

A k o p rem su sv ak o j p o jed in o j s tan ic i j e t a ra n a m i jen jen e s v e o v e funkc ije te a k o p re m d o s a d a nije u sp je lo u s tan o v it i p o se b n e h ep a t i t id e , ko je bi o d g o v a ra le p o re m e će n ju p o jed in ih s t a n ič n ih funkcija , ipak n a m je p o z n a to , d a su funkcije o v o g o rg a n a m e đ u s o b n o d o s t a n eo v isn e , t a k o da m o že n. pr. biti p o re ­m e ć e n a b i l i ja rn a funkc ija b ez d a je m eta b o l ičk a tak n u ta . Š ta v iše k o d p o r e m e ć e n ja m e ta b o l ič k e funkcije m o ž e biti p o r e m e ć e n m e ta b o l iz a m ugl jičn ih h id ra ta a d a je m e ta b o l iz a m b je la n če v in e i m as ti u redan . O v o je s ta n je F i e s s i n g e r n a z v a o im e n o m „ a s y n e rg ia h e p a t i c a “.

S B i t h - o m p o pr im io je a u to r ova j n a z iv te je u sv o m ra d u is t raž io sv a k u p o jed in u funkciju j e ­t a r a p o s e b n o a d a nije na g lo b a ln i n ač in p r o su đ iv a o fu n k c ijo n a ln u v r i je d n o s t i a n a to m ič k o s ta n je o rgana .

A u to r n a b r a j a p o je d in a p o re m e ć e n ja funkc ija te raz l ik u je kod p o re m e ć e n ja b i l i ja rne funkc ije h ip o - holiju , h iperho li ju , u rob i linur i ju , b i l i jarnu re tenc i ju i ko la lur i ju . K od u ro b i l in u r i je u p o z o ru je n a to, da is ta n e m o ra biti p o s l jed ic a h e p a t ič n e insuf ic i jenc ije , v eć izn im no i zn ak h ip e rh e m o l ize . Kod g l ik o g en ičk e funkc ije n a v a d a kao z n a k p o re m e ć e n ja iste g l ikozur i ju i h ip e rg l ik em iju . O v a su p o r e m e ć e n ja č is to f iz io ­lo šk e na rav i , k o j im a se r i je tko p r id ružu je ko ja a n a to m s k a lez i ja o rg an a . U loga j e ta ra s a s to j i s e u tom e , d a g lu k o z a i levu loza d o p re m l jen e iz c r i jev a b u d u p re tv o re n e u g l ik o g e n i u o rg a n u f ik s i ran te p re m a p o treb i t i je la o p e t k ao g lu k o za p u š t e n u krvni op tok . U p a to lo šk im s lu č a je v im a g lu k o z a n e b u d e fiksi­r a n a u je t r im a te p re laz i n e p o s r e d n o u krvni op tok .

Kod p o r e m e ć e n ja p ro teo l i t ičn e funkc ije j e t a r a služi kao indeks z a p ro s u đ iv a n je d ezek v il ib rac i ja ra zn ih d e r iv a ta p ro te in a u m okrać i i krvi, koji se de r iva ti n o rm a ln o u s tanov it im k o l ič in am a u i s t im a n a la ze . P o re m e ć e n je ra zm je ra d e r iv a ta p ro te in a u krvi i m o k rać i znač i p o re m e ć e n je funkcije je ta ra . T a k o n a s tu p a h ipazo tu r i ja , koja je ali o b ično znak n e d o s t a tn e a l im en tac i je p ro te ina , d oč im n e d o s t a t a k m e ta ­bo l ičke funkc ije ig ra o v d je s a m o n e z n a tn u ulogu. N a d a l j e m ože n as tup it i a m jn o -ac id u r i ja , koja je d o ­b ro m je r i lo u p o g le d u p r o s u đ iv a n ja b e n ig n i te ta ili m a l ig n ite ta afekc ije j e ta ra . Š to v e ć a a m in o -a c id u r i j a t im m al ign ij i p roces . Is to z n ač en je im a d e i a l im e n ta c i ja k o lo id a ln o g n i tr i ta p u te m m o k rać e . N a d a l je se u toku h e p a t i č n ih a fekc ija o p a ž a ju : am o n i jak u r i ja , k rea t in u r i ja , n e d o s t a t n a o k s id a c i ja , ind ikanur i ja i indoksi lu r i ja . P o r e m e ć e n ja m e ta b o l iz m a p ro te in a m o g u se u s ta n o v i t i i p r e t r a g o m krvi u kojoj d o đ e do a m in o - a c id e m i je i p o l ip ep t id em ije .

U lo g a h e p a r a u p ro b a v i m as ti n i je d o b ro p ro u čen a . P o z n a to je s a m o da k o d fu n k c i jo n a ln o g n e ­d o s ta tk a j e ta ra n a s tu p a h ip e r l ip em ija .

H e p a r im a d e v a ž n u u lo g u u m e ta b o l izm u a c e to n sk ih e le m en a ta . O b o l je la j e t r a p re tv a ra ju n e d o ­s ta tn o o v e e le m e n te te ta k o d o đ e do p o jav e b e ta -o k s ib u t i r i č n e i d iac e t ičn e k ise line kao i a ce to n a u m o k rać i , d a l je do u r in a rn e cetoze .

Je t ra o b a v l ja ju i f ik sac i jo n u funkciju t im e, š to u i s t im a b u d u z a u s ta v l j e n e to k s ičn e i b o je n e tvari. B o u c h a r d d o k a z a o je, d a a k o se in trav en o zn o u b r iz g a v a ž ivotin ji m o k r a ć a h e p a t iča ra sm r t is te brže n a s tu p a n e g o k a d a se životinji u b r iz g a v a m o k ra ć a čov jeka sa z d ra v im je t r im a . Kod h e p a t i č a ra m et i len - sk o m o d r i io uze to p e r o s b u d e b rz o e l im in irano m o k rać o m , d o č im se o v a e l im inac i ja kod č o v jek a sa zd rav im je t r im a p o la g a n o odvija .

586

H e p a r im a d e zn a tn u h e m o p o e t ič n u u lo g u i kod foe ta , k o ja ali u lo g a p o s l i je r o đ e n ja n es ta je . P o n e k im a u to r im a im a o bi s e f ib r inogen k rv n e p la z m e s tv a ra t i u je t r im a t e z a to p r ip isu ju o v o m o rganu ve liku u lo g u u p ro c e su z g ru šen ja krvi. P o z n a to je d a k o d a fekcije h e p a r a posto j i s k lo n o s t za h e m o ra - g i je a g d je k a d d o đ e d o h e m o r a g ič k o g s ta n ja s p u rp u ra m a . F i e s s i n g e r misli , da se o v e h em o rag i je im ad u p r ip isa t i f rag i lnos t i krvnih su d o v a kao p o s l jed ica n e d o s t a tk a funkcije j e ta ra . S v a k a k o se m o g u s m a ­trat i č e s te h em o rag i je , n e d o s t a t a k z g ru še n ja krvi i f rag i ln o s t k rvn ih su d o v a kao z n ak o v i fu n k c ijo n a ln o g n e d o s t a tk a j e ta ra .

P o r e m e ć e n je s a m o je d n e o d g o re n a v e d e n ih funkc ija j e t a r a ne d o k a z u je jo š o š te ć e n o s t o rg a n a , b u d u ć i d a se p o jed in e funkcije o b a v l ja ju u sa rad n j i s d rug im o r g a n im a kao n a p r im je r g l iko -regu la- to rn a funkcija , ko ja se o b a v l ja u za jedn ic i s p a n k re a so m , en d o k r in im ž l i je z d am a i ž ivčan im cen t r im a . D a se d o đ e do zak l jučka , o kakvoj afekciji je ta ra , t r e b a d okaza ti i s to d o b n i n e d o s t a t a k v iše funkc ija kao n a p r im je r g l ikozur i je u d ru ž en e s u ro b i l in u r i jo m ili ko la lu r i jom . T r e b a raz l ikova t i i zn ača j p o jed in ih funkcija . T a k o u rob i l inu r i ja n a s tu p a čes to već kod jed n e m a le ind iges t i je te se istoj ne m o ž e is ta v a ž ­n o s t p r ip is iv a t i k ao n. pr. u r in a rn o j cetozi, ko ja v rlo r i je tko n a s tu p a , ali z a to u vrlo te š k im s lu č a jev im a o b o l je n j a h e p a ra .

P r e t r a g a f iz io loških z a d a ta k a h e p a r a n e m a s a m o p ro g n o s t ičk u v eć i v e l ik u d i ja g n o s t ičk u v r i jed ­n o s t . O n a n a m o m o g u ć u je us tanovit i a fekc ije j e t a ra u s lu č a jev im a , u k o j im a n a m j e to p r i je o n e m o g u ­ćeno bilo . D o k se d i ja g n o z a h e p a t ičn ih a fekcija tem e lj i la s a m o na velik im s im p to m im a ( ik te rus, a sc i te s , h ip e r t ro f i ja o rg a n a ) o s ta le su a fekcije , ko je su m o g le d ovest i d o ve lik ih d es t ru k c i ja o rg a n a , ali b ez p r o ­m je n e o p se g a i v e l ik o g f iz io loškog n e d o s ta tk a , n e za p a ž e n e .

O v a m o s p a d a ju bo lesn ic i , koji su p r i je bili d o b re i sh ra n e te n a je d a n p u t počel i s labiti tako , d a su dosp je l i do k a h ek t ičk o g s tan ja . U o v ak o v im s lu č a jev im a p o ro d i la s e su m n ja v i s c e ra ln o g k a rc in o m a bez d a je m o g u ć e b i lo naći ko ju o d g o v a ra ju ć u v i s c e ra ln u leziju . T e k p r e t r a g o m m e ta b o l i z m a m o g u se u s ta ­noviti t e š k a p o re m e ć e n ja h epa t ičk ih funkc ija i tako o b ja sn i t i t e š k o s ta n je b o lesn ika .

O m rša v l je n je i g u b i ta k t je lesn ih sn a g a (g u b i ta k sa la i a trofi ja m iš ic a ) k o n s ta n tn e su p o s l jed ic e h e p a t ičk e in sufic i jenc ije te j e p o z n a ta č in jen ica , d a bo lesn ic i n a k o n j e d n o g j e d n o s ta v n o g ik te ru sa o s ta ju v r lo č e s to d o s t a o s lab ljen i . P o s to j i d a k le o s la b l je n je h e p a t i č n o g p o d r i je t la is to tako , k a k o p o s to j i i p a n - k re a t ič k o g i t i r eo id n o g podri je t la .

U ovu k a teg o r i ju s p a d a ju i neiz l ječiv i d isp ep tiča r i , kod kojih i kod č e s t ih p r e t r a g a ž e lu c a i c r i jeva n i je m o g u ć e u s ta n o v i t i u s l i je d kojih lez i ja ov ih o r g a n a te koji b o le s n ic i u s p r k o s sv ih n a č in a l i je čen ja v id n o p ro p a d a ju . D ig e s t iv n a p o re m e ć e n ja o v a k o v ih b o le sn ik a n em a ju n iš ta k a rak te r i s t ičn o g , m o že se u s ta n o v i t i a n o rek s i ja , s l a b a d ig es t i ja , p ro l je v koji a l t e rn i r a s o p s t ip ac i jo m , in te rm iten tn a h ipoholi ja , k o n ­s ta n tn i g a s t ro - in te s t in a ln i m e te o r iz am te p o v e ća n je i o s je t l j iv o s t j e t a ra k o d pa lpac i je . B o ja k o ž e je su b - ik te r ična a b i lo je f rek v e n tn o . O v o stan je , ko je je po e n g le sk im a u to r im a o p i s a n o p o d im en o m to rp id n o g h e p a r a a po F ie s s in g e r - u p o d im e n o m m ale h e p a t ičk e insuf ic i jenc ije , d a d e s e vrlo č e s to l i je če n je m ko je o d g o v a r a fu n k c i jo n a ln o m p o re m e će n ju j e ta ra , la k o izl iječiti.

M eđu c e fa la lg i jam a , m ig re n a m a , u r t ika r i jom , a s tm o m i ek cem im a, ko je su a fekc ije n e k o ć b ile k la ­s if ic irane m e đ u g r u p a m a s ta n ja h e m o k la z i je ili an a f i lak s i je , im a d e m n o g o s lu ča jev a , koji baz ira ju n a fu n k c i jo n a ln o m n e d o s t a tk u j e t a ra te su č e s to o v ak o v i s lu č a jev i b o l je i b rž e izl i ječeni je d n o m k urom u V ichy-u n e g o u p o r a b o m a n t i -an a f i lak t ičk ih s r e d s ta v a . Čini s e u o p će , d a h e p a t i č k a in su f ic i jen c ija im a d e veliku u lo g u u s tv a ra n ju a n af i la k t ič k o g s tan ja .

Is to j insuficijenciji im a d e se p r ip isa t i i v e ć in a ac id o -ce to zn ih s tan ja . B l ju v a n je d jece u d ru ž e n o je uv i jek s ac id o zo m te se k o d o v e d je c e m o ž e u s ta n o v i t i n e d o s t a t a k h e p a t ič k e funkc ije . O v a m o sp a d a ju i b l ju v a n ja g ra v id n ih žena , koja su f rancusk i au tor i op isa li p o d im e n o m h e p a to to x e m ia g ra v id a r u m . D a je o v o s t a n je u vezi s a c id o z o m i n e d o s t a tk o m h e p a t ičk e funkc ije proiz laz i iz o p a ž a n ja p u b l ic i ran ih po a u to ru z a je d n o s N e p v e u x e -o m i Hutinel -om .

Isti s im p to m i d a d u s e u s tan o v it i i kod u m o b o ln ih o so b i to kod m e la n k o l iča ra .P o z n a te su p o l in e u r i t ičk e p s ih o z e a lk o h o l iča ra , kod ko j ih su j e t ra led i r a n a u s l i jed d je lo v a n ja a l ­

k o h o la . Ali i drugi otrovi, koji š te tn o d je lu ju n a j e t ra , m o g u d o v e s t i d o p o r e m e ć e n ja u m a te je T a r d i e u o p i s a o je d a n o v a k a v sluča j k o d in to k s ik ac i je fo s fo ro m . U o p ć e m o g u h ep a t ičk i n e d o s ta c i d o v es t i do p o ­re m e ć e n ja u m a te K l i p p e l g o v o r i o h e p a t ičk o j um oboli .

P r e t r a g a h e p a t i č k e funkcije o m o g u ć u je n a m d a r a z l ik u je m o h ep a t ičk u g l ik o zu r i ju od s lu č a ja lak o g d i ja b e te sa te je i l i je čen je u o v a k o v im s lu č a jev im a razl ič i to . Ako s ta v im o b o le sn ik a s h e p a t i č k o m g li- kozur i jom na rež im b o g a t m e s o m a b e z ugljičnih h id ra ta , n jeg o v o će s e s t a n je p o g o rša t i , d oč im će se k od la k to - v e g e ta r i j a n s k o g rež im a uz d o d a ta k ug l jičn ih h id ra ta n je g o v o s ta n je b rzo p o p rav it i a g l ik o zu - r i ja će nes ta t i .

K od h e m o ra g i ja , k o je n a s ta ju to k o m ko je in fekc ijozne b o le s t i ili in toks ikac ije , k l in ičar t r e b a o bi u v ijek da misli n a insufici jenc iju j e ta ra te p re traži t i funk c ijo n a ln e v r i jednost i ov o g o r g a n a . V je ro ja tn o je , da su p o je d in a h em o fi l ičk a i h e m o ra g ič k a s ta n ja p o s l j e d ic e n e d o s t a tk a h e p a t ič k e funkcije .

F i e s s i n g e r p r ip isu je is to m n e d o s t a tk u s lu ča jev e , koji s e o p a ž a ju to k o m je d n e h id ro m in e ra ln e kure te koji su p oznat i p o d im e n o n te rm aln ih kriza. Z n ak o v i ovih te rm a ln ih kriza j e s u : a k t iv n a k o n g e - s t i ja j e ta ra , a s ten i ja , anoreks i ja , o p s t ip ac i ja , m e teo rizam , b l juvan je , m a len o , u b rz a n o i a r i tm ič n o bilo i d i la tac i ja srca.

N a p o k o n insufic i jenc i ja j e t a ra z n a d e g d je k a d uzet i i la rv iran i oblik , čiji su jed in i m an ifes tn i z n a ­kovi p o re m e ć e n je sv e o p ć e g t je l e s n o g s ta n ja i m a n ja k t je le sn o g o tp o ra k o d infekcija , in to k s ik a c i ja i ki­ru ršk ih a n es te z i ja .

U o v u k a teg o r i ju imali bi se u b ra ja t i m align i s lu ča jev i sk a r la t in e , kod ko jih se m o že u s tan o v i t i a c id o z a k ao znak fu n k c i jo n a ln o g n e d o s ta tk a j e ta ra . S l ično je i k o d a p e n d ic i t id e i ho lec is t i t id e , to k o m ko j ih se bo les t i m o že u s tan o v i t i u r in a rn a a c id o za . V je ro ja tn o im a d u se o v a m o u b ra ja t i i s lu ča jev i ne­n a d a n o g i n e o b ja š n j e n o g n a s tu p a sm r t i p o s l i je o p e ra c i j e i z v e d e n e n a s a m im je t r im a kao i p o s l i je sv e ­o p ć e a n e s te z i j e izv e d e n e k lo ro fo rm om ili e te rom , koji toks ičk i d je lu ju n a je tra .

F u n k c i jo n a ln a p re t r a g a j e ta ra o m o g u ć u je n a m d a k le o b jasn it i d o s a d a n e r a z u m l je n a m o r b id n a s t a ­n ja te p ro š i ru je d o m e n u h e p a t ič k e p a to lo g i je koli u p ra v c u u p o z n a v a n ja te šk ih toli i u p ra v c u u p o z n a ­v a n ja lakih funkc ijonaln ih n e d o s t a t a k a j e ta ra . Dr. S c h a e f f e r .

Prof. Spitta: Da li je m oguće peroralno uzetim kininom zapriječiti gripu? (D e u tsc h e m ed iz i ­n isch e W o ch e n sc h r i f t , br. 39., g. 1933.). — S v e d o n e k o g v r e m e n a s m a t r a lo se je, d a je kinin jed in i l ijek p ro t iv

587

m ala ri je . On u b i ja u z ročn ike m ala r i je a o rg a n iz m u ne n a n o s i n ikakve š te te . Spec ifično d je lo v a n je k in in- sk ih s p o je v a kod d ru g ih infekc ijoznih b o les t i d o k a z a n o je s a m o k o d k ru p o z n e p n e u m o n i je i m o ž d a kod h r ip av c a . Kinin je p o k u ša n i kod influence, sp ec ija ln o za v r i jem e velike e p id em ije 1889. do 1890. M e đ u ­t im m iš l je n ja o v r i jed n o s t i k in in a b i la su pod ije l jena. Kao s r e d s tv o pro t iv te m p e ra tu re b io je kinin to k o m v re m e n a is t isn u t od d e r iv a ta an tip i r in sk e g ru p e . Kako se je kinin s u sp je h o m u p o t r e b l j a v a o i p ro - f i laktički kod m ala ri je , to je p e r a n a lo g ia m p o k u ša n u p rof i lak tičke sv rh e i kod drug ih in fekc ijozn ih b o ­lesti sp e c i ja ln o kod g r ipe . A u to r izv ješću je o i sk u s tv im a ko ja su p o s t ig n u ta na tom polju .

Ako se h t je la prov jer i t i m e d ik a m e n to z n a p ro f i lak sa pro t iv gripe, t r e b a lo s e je p re tp o s tav i t i , d a m o ra ju biti ispun jen i različiti u v je t i : 1. O d n o sn o s r e d s tv o t re b a lo bi biti u sp je šn o a i kod du lje u p o t re b e za zd rav l je n e šk o d l j iv o ; 2. p rof i lak tička te rap ija t reb a la je biti o g ra n ič e n a na š to je m o g u ć e k raće vri­jem e , ko je bi s e m o g lo v e ć u n ap r i jed u tv rd i t i ; 3. s a m a te r a p i ja m o ra la bi biti p ro v e d iv a vrlo j e d n o s ta v n o i u g o d n o b e z tu đ e po m o ći i b e z nekih p o m o ćn ih s r e d s t a v a i 4. m o ra la bi biti jef t ina .

N a ž a lo s t n i je p o z n a ta o s je t l j iv o s t u z ročn ika g r ip e p r e m a kininu, je r to nije m o g u ć e jo š ek sp e r i ­m e n ta ln o utvrdit i . N ije n am ja s a n niti n a č in a n t im a la r i č n o g k in in s k o g d je lovan ja , a to t im v iše o n d a v r i jed i za h ipo te t ičn i uz ročn ik gr ipe . P r e m a to m e n i je n iš ta d ru g o p reo s ta lo n ego u p ra k s i po k u ša t i , m o ž e li s e s k in inom š to g o d post ić i . P rv i je G r a e s e r p re p o ru č io k in in k ao p ro f i lak t ikum p ro t iv g r ip e i to 0 '5 g chinin. hy d ro ch l . u n e š to rak ije (d n ev n o ) . Kasn i je su m nog i au to r i pok u ša l i s l ičnu pro f i laksu ali su rezu l ta t i bili različ iti , a to sv a k a k o zavisi o jač in i e p id em ije i o p ra v o d o b n o j p r im jen i s a m o g s red s tv a . P ro f i lak sa n a s tu p a n a im e tek v iše d a n a iza u z im a n ja k in ina . M e đ u t im a u to r misli, d a su to i su v iše ve lik e d o z e koje d o v o d e čes to d o n u z g red n ih d je lo v an ja . On drži d a je v eć d e se t in k a d o z e ko ju je p re ­p o ru č io G r a e s e r d o v o l jn a z a prof i laksu . Im a to m e o k ru g lo 15 g o d in a š to je a u to r sam na seb i p r o ­v o d io s i s te m a tsk u pro f i laksu pro t iv g r ip e u kr itičnim m je se c im a , je r je p r i je to g a m n o g o pa tio o d te infekcije . D n e v n o je u z im a 50 m g chinin. hy d ro ch l . p e r o s i to sv a k o ju tro sa v r še n o m tačn o šću . S a m o n a v rh u n cu ep idem ija uz im ao bi i pos l i je p o d n e jo š j e d a n p u t istu dozu. I d o is ta za c ije lo to v r i jem e ni je n ik ad obolio n a grip i, pa niti za tešk ih e p id em ija 1918. i 1928. Is to ta k o n i je su o b o l je le ni o s o b e u n jeg o v o m k u ć an s tv u ni poznan ic i koji su u p o t reb l jav a l i k in in na isti nač in . G r ip a n a s ta je o b ičn o u d e c e m b ru , jan u a ru , fe b ru a ru i p rvoj polovic i m ar ta , a k a tk a d dolazi i ljeti. T a d a do laz i iz d rug ih z e m a ­l ja te s e jo š uv ijek m o ž e p r a v o v re m e n o m p ro f i la k so m započet i , j e r je d o la z a k g r ipe v eć in o m signaliz iran . P r e m a to m e d ak le t re b a p ro f i lak su z ap o če t i v e ć u d e c e m b ru , ak o n e i n e š to prije i s ta ln o je p rovod i t i d o m ar ta .

N a ovaj nač in uz im a sv a k a o s o b a u j e d n o m m je se c u u k u p n o s a m o 1'5 g k in ina , š to ni u ko jem s lu č a ju ne m o že š te to v a t i zd rav l ju . T a ko lič ina k in ina je vrlo jeft ina, o so b i to a k o se uz im a ju kin inske kugljice (C h in inpu lve rp il len „O r ig in a l“ po 0 0 5 ) . Kako s e vid i na ovaj način o d g o v a r a u p o t r e b a k in ina sv im n apr i jed s p o m e n u t im ta č k a m a koje su n a v e d e n e kao p o t r e b n e z a je d n o d o b ro i p rof i lak t ično s r e d ­s tv o pro t iv g r ipe . Autor moli da s e n jegov i rezu l ta t i p re isp i ta ju . D r . B u d a k .

Prof. Gieszczyklewlcz : Etlologija gripe. ( P o l sk a g a z e ta l ek a rsk a , br. 9. i 10., g. 1932.). — Z n a ­čen je g r ip e s e o b ičn o p o tc i jen ju je , a k o p rem j e to b o le s t , ko ja p ro u z ro k u je o g r o m n e p an d em ije . Z a o v u b o le s t r a b e se s in o n im a : in f luenca i g r ipa . D ru g o je im e b o l je ; a u p o l jsk o m jeziku p o s to j i s l ičan n a z iv : ch ry p k a .

Defin ic ija g r ipe nije laka . Klin. s l ika n i je d o v o l jn o k a rak te r i s t ičn a , d oč im sv e o p ć e p o jav e d o laz e i k o d d ru g ih zarazn ih boles ti , V je ro ja tno je, da g r ipa n i je p a to lo š k a jed in ica , v eć d a se s a s to j i o d n e k o ­liko pa to l . k o m p o n en a ta . T o se v eć i p r izna je , j e r ra sp o z n a je m o k ao p o s e b n e jed in ice d e n g u e i p a p p a - taci , koje su a k o ne s g r ip o m iden t ične , a o n d a b a re m vrlo sl ične, jed in o s d r u g o m g e o g ra f s k o m d i s lo ­kac i jo m . O tv o re n o je jo š p i tanje, d a li je sv e to , š to se u v r š ta v a p o d e tike tu g r ipe , j e d n o te is to . G r ip u k a rak te r iz ira ju e p id e m io lo šk i n jezini s im p tom i, o g ro m n o n jez in o ra š i ren je i b rz ina ko jom se širi, v i so k m o rb id i t e t i r a z m je rn o m alen p o m o r . G r ip a do laz i i u l ak o m ob liku , s p o ra d ič n o i u m a le n im e p id e m i ­jam a . N a m e ć e se s to g a p i tanje , d a li je t a k o v a g r ip a is to k a o ona p a n d e m ič n a i š to je tu m je ro d a v n o , d a li s l ičn a klin. s l ika ili p o m a n jk a n je ep id e m io lo šk ih z n a k o v a ? V ećina a u to ra su m nijen ja , d a se jed ino g r ip a s ep id e m io lo šk im z n a c im a im a d e s m a tra t i p ra v o m g r ip o m — in f luenca v e ra — a o s ta l i sp o ra d ič n i s luča jev i da z n a č e infl. e n d e m ic a ili n o s t ra s , eng lesk i c o m m o n co lds . N a jn o v i je je n a z v a n a Špan jo lkom , m o r b u s Ibe ricus . Z a p r a v o i zm eđ u e n d e m ič n e i p a n d e m ič n e g r ip e b ez o b z ira n a klin. s l i čn o s t m o ra p o s ­to ja t i s ta n o v i t o d n o s . Klica gripe, m a k a r k a k o v a bila, n e m o že p o s to ja t i u prirodi izv an l ju d s k o g o r g a ­n izm a , š to u tv rđ u ju i e p id e m io lo šk a o p a ž a n ja te t ak o je n a jv je ro ja tn i je , d a baci l bo rav i k roz neko liko d e s e ta k a g o d in a , ko je di je le j e d n u p a n d e m i ju od d ruge , n a s lu z n ic am a čov jeka, p ro u z ro k u ju ć i laki ob lik o b o l je n ja — infl. ep id e m ic a .

P r iv ržen ic i teo r i je P f e i f f e r - o v e iden tif ic ira ju g r ip u s a m o po b ak te r io lo šk o m n a la z u . G d je su baci l i influence, t a m o je in f luenca ( W a s s e r m a n n ) . D a n a s je sv e o p ć e n az iran je , da je e tio lošk i čin- ben ik g r ipe klica, koja se p ren o s i o d č o v je k a na čov jek a n e p o s re d n o p u tem k ap ljev ite infekcije . G le d e n jez in o g š i r e n ja t r e b a s a m o m otri t i n jez ine p u teve . P o č in je o b ično u ko jem p r is tan iš tu , n e p o s r e d n o iza d o la s k a ko je la đ e i širi s e brzo , a k o im a d e u to m p red je lu b rz ih k o m u n ik a c i ja , p o g lav n im p u te v im a i ž e l jezn ičk im p r u g a m a . S a m o s tan i ili z av o d i s t ro g o za tv o ren i z a svijet, ne će imati s l u č a j e v a obol jen ja , ili tek k a sn o a ep id e m ija u n j im a p o č in je kod n a d z o r n o g o so b l ja , ko je opć i s v a n jsk im sv i je tom .

G. 1892. o p i s a o je P f e i f f e r b ac . inf luenzae , za ko jeg je kao u z ro čn ik a sa k u p io m no g o dokaza . D a li s n j im e m o že sv e dokaza ti , d ru g o je p i tan je , je r kod to g r a z m a t r a n ja d o la z e u o b z ir K och-ov i z a h ­t jev i : 1. D a klica k ao e tio lošk i fak to r m o ra do laz i ti kod sv i ju s lu č a jev a o b o l je n ja ta k o da ćem o ju naći u većin i s lu č a jev a u sa v e zu s k a rak ter is t ičn im patol. s im p to m im a . P f e i f f e r je t a k o đ e r iskultiv irao k l icu i o p isa o n jez inu b io logiju . K r u s e o s ta o je u tom p o g led u sk lep tik i n a s to ja o je d a o tk r ije klicu g r ipe izm eđu fii t rab iln ih klica .

D o š la je p a n d e m i ja g. 1918. i D e u ts c h e m ed . W o c h e n sc h r i f t o g la š u je a n k e tu o e tiologiji gr ipe . P fe i f fe r -ov baci l b u d e p r o n a đ e n kod 51 '6% sluč. a još v iše u d rugo j d o b i p an d em ije , k a d a se je m o g ao jo š č e š ć e d o k a za t i u i sp l juvc im a te s e k c i jo n o m m ateri ja lu . P r a m a D o m a l d o n s - o v o j s ta tist ici od 19145 sluč . bilo je poz it ivn ih 6590 = 34 '4% , od 3056 um rlih 1218 = 3 9 ' 8 % . Iza t o g a slijedi, da bac. P fe iffe r-ov u d o v o l ja v a p rv o m K o ch -o v o m z ah t jev u s a m o n e d o s ta tn o , p o š to je d o k a za n s a m o kod ’/3 sluč- p a n d e ­m ič n e g r ipe . O va k o n s ta ta c i ja bila je za Pf. šk o lu n e u g o d n a te je tu m a č i la ovu o k o ln o s t tehn ičk im p o g re šk a m a , d a l je d a svak i m o tren i s lučaj n i je bio g r ipa te d a su g r ip o zn e b ak te r i je u p rvoj fazi p a n -

588

dem ije p o k a z iv a le m a le n u o tp o rn o s t p ra m a b a k te r ic id n o m d je lo v a n ju u p a l je n e s luzn ice i n jez in im p r o ­du k t im a , a k o p rem u o rg a n iz m u n o rm a ln o m p o k a zu ju v iso k u o t ro v n o s t i s p o s o b n o s t m n o žen ja .

2. K o ch -o v o n a če lo je , d a klice j e d n e p a to g e n e vrst i ne m o ra ju dolazi ti kod d ru g ih okolnost i . K o c h je to k a sn i je fo rm u li rao drukčije , n a im e da t r e b a d o k aza t i , d a je klica ž ivo biće, k o je s e i r a z - m n až a . D a n a s z a s tu p a m o g led iš te , d a je Pf. c o c c o b ac i l lu s s a m o jed a n od oblika, p o d ko jim ta v rs t klica do laz i i v je ro ja tn o d a je i Pf. b a c . p s e ud o infl u e n . d rug i oblik is te vrsti . Iz i s t raž iv an ja L u e - ts c h e r - o v i h za v r i jem e izm e đ u p a n d e m i ja sli jedi, da je bac. Pf. č e s to p ro n a đ e n kod b o les t i d isa la i to kod b ro n ch it is a c u ta kod 46 '8% , c h ro n ic a 46M, b ro n c h o p n e u m o n ia 52-4% , p n e u m o n ia lo b a r i s 38‘4, b ro n - c h ie c ta s ia 50% , a s th m a b ro n . 20 % , tu b e rk u lo z e 14-3 % , la ry n g i t is 18'4, rh in it is 15‘S, k o d e k s t i rp i ran ih to n z i la 11 '6%.

W o 1 f -o v a s ta t i s t ik a iz g. 1919.: Bac. Pf. do k azan je k o d in f luence u 31 '9% , tb c . 19'3%, d if te r i je 9 -5, sk a r la t in e 0, d o b r a c a 3 8 '6 , p e r tu s s i s 45'5, kod z d rav ih 0. Ovi b ro jev i dokazu ju , d a ta m o , g d je je koja klica n a v a l i la na p o reb ricu i p luća , t a m o na laz i bac . inf. p o v o l jn e u v je te za svoj razvoj b ez obz ira , da li j e to b ac . tub., h r ip a v c a ili d o b ra ca .

J o c h m a n n je n a š a o kod h r ip av c a u s t a d i u m c o n v u l s i v u m k o d 8 9 % b a c . Pf. Kod tu ­b e rk u lo z e p rvi g a je o tkr io K r u s e g. 1894. u sa d rž a ju k a v ern e . D ak le bac. Pf. v r lo č e s to do laz i n a sluznici d isa la pa to lošk i p ro m ijen jen o j , č im e se m o že ra s tu m a č i t i češći n je g o v na la z kod b o lesn ih od g r ip e n e g o kod zdrav ih .

3. Na jvažn ij i je t reć i K o c h -o v z ah t jev , i to , da se p o m o ć u č is te ku l tu re m o že e k sp e r im e n ta ln o izaz­vati bo les t . O b ič n e lab o ra to r i j sk e ž ivo tin je s u m a n je z g o d n e za te p o k u se . P o lu č i l a se kod njih in to k s i­k ac i ja , ali bak te r i je n i je su s e u n j im a m n o ž i le i o b o l je n je n i je o d g o v a ra lo gripi kod č o v jek a .

G un d e l je n a ša o , d a m iš izv rsn o m o že služ it i u te sv rh e uz uvjet, d a m u se ne u š t rca č is ta ku ltu ra , već i sp l ju v a k i to s a m o in tra p e r i to n ea ln o . Ali svi ti p o k u s i ne d o k a z u ju još , d a je bac. Pf. klica gr ipe . D o k a z u ju d o d u še , da bac . Pf. s t v a r a e n d o to k s in e , koji m o g u p a to lo šk i d je lova ti , ali u jedno , d a s e b a k te r i j e u ž iv o t in jsk o m o rg a n iz m u ne m n o ž e i d a s a m o u s l i jed v e ć ih o b r o k a m o g u izazvati p o jav e o t ro v an ja . Z a to je p a ž n ja s v ra ć e n a na p o k u se n a l ju d im a . ( K r e t z , W a l k e r — n e h o t ič n a in fekc ija ; P a r k — la b o ra to r i j sk a infekcija 4 o s o b a ; C e c i l , I s h i w a r a i dr .).

P fe i f fe r -ova šk o la u b ra ja te p o k u se seb i u p r i log , doč im n e g a t iv n e re zu l ta te k o d nj ih tu m ač i o t - p o r n o š ć u p o je d in c a ili o s la b l je n je m o trovnos t i ku ltu ra . I s t ra ž iv an je m a n t ig e n a s e sazn a lo , d a je bac . g r ip e u to m p o g led u n e je d in s tv e n tip, koji s e p o n a š a k ao sap ro f i tsk i m ik ro o rg a n iza m a ne kao b ac . tifa, kolere i kuge .

K ao rezu l ta t s v e g a p re th o d n o g o ulozi bac . Pf. kod g r ip e sl i jedi , d a s a m o 2 h ip o te z e m o g u ra s tu ­m ač i t i z a d a ć u to g bac i la . P rv a Pfe iffer-ova , d a je bac. g r ip e spec if ična k lica za g r ip u , d ru g a Str i im - p e l l -o v a i dr., d a bac . p r ip e znač i s e k u n d a rn u infekciju k o d g r ip e . O v a je b o l je p rihva t l j iva .

Ako b ac . g r ip e n i je spec if , uzročn ik , koji m ik ro o rg a n iz a m vrš i tu z a d a ć u ? K r u s e je d o k a z iv ao g. 1914., d a ne s a m o klica g r ip e , v e ć i h u n jav ic e s p a d a u g ru p u f i l t rab iln ih klica. D a l jn e p o k u se su p rav il i S e i t e r, F r i e d b e r g e r , N i c o l l e , L i s t e r i T a y l o r , W a h l , W h i t e i dr. Ovim p o ­k u s im a p r ig o v o r i la je Pf. ško la , š to su imali m a lo p oz it ivn ih re zu l ta ta i d a je na jveć i d io p o k u s a p ra v ­l jen za v r i je m e p a n d em ije , k a d a je b i la m o g u ć a in fekc ija i s d ru g e s t ra n e .

N a jv iš e im p o n ira ju jap a n sk i p o k u s i a k ad bi bilo i sp ra v n o š to tv rd e , o n d a bi k lica g r ip e bi la fi l t rab i lna . Ali ti p o k u s i n i jesu do s a d a d o k a za n i po n ikom d ru g o m e .

Ako se iscrpi i sk az tobožn j ih klica g r ip e , do laz i se d o ž a lo sn e č in jenice , d a n e z n a m o , k o j i j e e t i o l o š k i č i n b e n i k g r i p e . Jo š p r i je g o d in u d a n a b ra n io je P f e i f f e r na m eđ u n a r . k o n ­g r e s u m ik ro b io lo g a u P a r izu svo j bac . in f luenzae i n i tko m u s e n i je p ro t iv io o b z iro m na n jeg o v 40-god . rad . N e t r e b a s d a l jn im is t raž iv an jem čekati d o k bi d o š la n o v a p a n d em ija , v e ć t r e b a rad it i u d o b i iz­m e đ u p an d em ija , d a se o tk r i je ta k o v a v e lik a t a jn a p r i rode , k ao š to je e t io lo g i ja g r ip e . D r . C u l e k .

Novi lijekovi.Unger: Kliničko razm atranje o diuretičkom djelovanju novurita. ( P o l sk a g a z e ta l ek a rsk a , br.

24. g. 1933.) — Prv i s in te t ičk i p r e p a r a t ž iv ine g ru p e n o v a su ro l p o k a z a o se v r lo o t ro v n im , m a n je s a ly r - g a n i nep ta l . N o v u r i t (k o d n a s d o m a ć a tv o rn ic a „ K aš te l“- Z a g r e b ) sad rž i 3 9 ‘4 % Hg i 5 % th eo p h y i l in a i na jjači je r e p re z e n ta n t p u r in o v e g ru p e . In t r av e n o zn o u š t r c a v a n je n e m a n ik ak o v ih p re d n o s t i p re d in tra - m u sk u la rn im , ko je je b e zb o ln o . G la v n a su n je g o v a d o m e n a kard ija ln i e d em i . Isk u šan je sv e s t r a n o i n a m n o g o s lu č a je v a n a o d je l jen ju prof. S e m e r a u - S ie m ia n o w s k o g . P r i je in jekc ije d a je a u to r so lu t io a m m o n . ch lo ra t i 8 :1 0 0 — sv a k a 2 s a t a 2 k a v sk e žlice, koji p o j a č a v a d iu re t ičn o d je lovan je . N o v u r i t d je lu je i kod c ir rh o s is h e p a t . s e d e m o m , kod m al ig n ih tu m o r a je ta ra , d a l je je v rlo k o r i s t a n kod p o č e tn o g e d e m a p lu ća ; d o b a r je i k o d s lu č a jev a ne f roze , j e r ne p o d ra žu je . K od a ku tn ih e k s u d a ta d je lu je slabije , ali sn a ž n o kod i s c je d a k a u s l i jed s taze . N ovur i t n i je n im a lo o t ro v an . P r e m a s a ly rg a n u p o k a z u je p ro d u l je n o d je lo v a n je .

Umber i Buschke: L iječenje ulkusa octinom . ( D e u tsc h e m ed iz in i s c h e W o ch e n sc h r i f t , br. 3., g. 1933.) — N a 100 s lu č a je v a sv o g a o d je la i sk u ša l i su au tor i nov i sp a sm o ly t ic u m o c t i n (Knoll) . Opazil i su, d a ova j p r e p a r a t kod u lcu s ventriculi e t d u o d e n i , g d je p o s to je zn a tn i bo lov i i sp a z m i , n a j j a č e d je lu je o d sv ih do s a d a p o z n a t ih s r e d s t a v a . P o d a v a n je a lk a l i ja je su v išn o . I kod č is to fu nkc ijona ln ih b o lo v a u g o rn je m d i je lu p r o b a v n o g t rak ta , te n e u g o d n ih s p a z a m a us l i jed o ž i l jak a n a k o n o p e ra c i j a bio je oc tin u s p j e š a n . N i je b io u s p je š a n k o d k o lo sp a z a m a , kod s m e tn j a od h ip e ra c id i te ta , kod sp a z a m a žučn ih o r ­g a n a i k o ro n a rn ih su d o v a . K a d ik ad k o d p re o s je t l j iv ih b o le s n ik a bilo je p ro laz n ih o m a n j ih n u z p o ja v a (v ru ć in a , g la v o b o l je , lu p a n je srca , v r to g lav ica ) , no te su n e s ta le , č im se sm a n j i l a doza . O b ič n o se da ju t a b l e te ( 2 - 4 X 1 tab l . d n e v n o ) ; su p k u ta n o ( 3 X 7 2 am p . d n e v n o ) , a k o je iz m a kak o v ih r a z lo g a o ra ln o p o d a v a n je k o n t ra in d ic i ran o .

W allesch: Eukodal u porodništvu. (M ed iz in isch e Klinik, br. 44., g. 1931.) — A uto r je iskušao euk o d al (M erck ) u p o ro d n ičk o j p raksi za s t i š a v a n je b o lo v a , n a tem e lju d o b r ih i sk u s ta v a , k o je je s t e k a o s t im p r e p a r a to m kod in te rn ih i k i ru ršk ih s lu č a jev a . In j ic irao je 0,02 gr. V2 s a ta p r i je o č ek iv an o g p o ro đ a ja . N a k o n t o g a p ro laz i la je g lav ic a b ez ik akv ih boli, d o k sa m i t ru d o v i n im a lo n i je su bili sm an jen i . Asfiks ije ni je b i lo . I k o d osje tl j iv ih p r im ip a ra u g o d in a m a b i la je b e z b o ln o s t p o tp u n a , d a p a č e je a u to r

589

u j e d n o m s lu ča ju s a š io i r u p tu ru pe r ine ja . P r e m d a do s a d a n e m a m n o g o s luča jeva , ipak je p o tp u n o z a - p o v o l ja n i p re p o ru č a , da i drugi taj p re p a ra t u svo jo j ak u še rsk o j p rak s i isk u ša ju .

Noè: Bioplastični nedostatak i njegovo hipodermično liječenje. (La R a s s e g n a di C lin ica T e - ra p ia e Sc ienze Affini, br. 22., g. 1933.) — P r iz n a to je d a ra v n o v je s je l ip o id n o g s a s ta v a im a d e je d n u od n a jh i tn i j ih u lo g a kod h u m o ra ln ih uv je ta , koji r e g u l i ra ju vita l i te t . Važno je, d a se to r a v n o v je s je u sp o s ta v i u sv a k o m slučaju , kad je v je ro ja tn o , d a je ono p o re m e će n o . U z im a n jem l ipo idn ih tvar i m o že se da p o ­p rav i b io p la s t ičn i n e d o s t a t a k i da p o tp o m o g n e ž iv č an a energ i ja . J a sn o je, da će n a jak t iv n i ja m e d ik a m e n - to zn a fo rm a biti ona , ko ja će sa č u v a t i in teg r i te t n j ihovih b io lo šk ih funkcija . U tom pog led u r a s p o la ž e m o je d n im hip.odermičkim p r e p a r a to m , koji je već o d d u g o g v re m e n a i sk u ša n i č ija je t e r a p e u t sk a v r i je d ­n o s t p r izna ta . N aziv m u je b io p la s t in a S e ro n o a s a s to j i s e od sp o ja d v a ju l ipo ida , jed a n azo t ičan fo s - fo r ičan , lecitin i drugi, t ro d je ln i o d a ro m a t ič k e seri je , h o le s te r in . K o m b in ac i ja ovih d v a ju a g e n s a p o s je ­d u je p rv o ra z re d n u c i to p la s t ičn u v r i jed n o s t .

D a se s u p ro t s ta v im o razv o ju b ac i la , im a m o dak le in te re s a d a o b o g a t im o krv koli lec i t inom toli h o le s te r in o m . U z im an jem b io p la s t in e u d o v o l ja v a s e ovoj d v o s t ru k o j po treb i s tom p re d n o šću , d a se ak ­t iv n o s t r e c ip ro čn o p o jač av a .

U z im an je b io p la s t in e d a je p re d n o s t , d a se zad rž i in teg r i te t f a rm a k o d in a m ič k o g a k tiv i te ta lecitina. U p o t re b o m u ob l iku po tk o žn ih in jekc ija i zb je g av a se n je g o v o r a s tv a r a n je u cr ijev im a, ko je p ro u z ro k u je s e k r e t p a n k re a sa . O s im to g a je lecitin sa d rž a n u b io p la s t in i u t a k o v o m obliku, da je k o n z e rv a c i j a o s i ­g u ra n a .

S a m o p o in d ik ac i jam a , š to ih je d a o S e r o n o , m o g u da se p o s t ig n u k o n s ta n tn i t e r a p e u t sk i u s ­p jes i ; a te su ind ikac ije s t r ik tno rea l iz o v a n e u p re p a ra tu , koji dolazi u p ro m e t pod im en o m b i o p l a s ­t i n a . ( Isti tuto n a z io n a le m ed ic o -fa rm ac o lo g ic o , R om a.) Svi au to r i — a ti su m n o g o b ro jn i — koji su s n jim pravili t e r a p e u t sk e p o k u se , imali su n a jb o l je u sp je h e k o d n a jra zn i j ih a fekc ija .

K u r a s b i o p l a s t i n o m treba , p re m a S e r o n u, da se „ p r e d u z m e u sv im s ig u rn im s lu č a je ­v im a o r g a n s k o g i s t r o š e n j a ( an em ija , tu b erk u lo za , sifilis, r a za ra ju ć e bo les ti , g a s t ro - in te s t in a ln e b o les ti , d i ja b e te s , pa lu d izam ), za t im k o d svih bo les ti , kod kojih g u b i ta k n a fo s fa t im a p re lazi u v a đ a n je ist ih u t ijelo ( s v a k o v r sn o ž i v č a n o i s t r o š e n j e ) , te k o d svih onih b o les t i , g d je su o rg a n s k e i zm jen e u s p o re n e rad i u m a n je n ja n u ta rn je en z im a t ič n e sp o s o b n o s t i razn ih o rg a n a i razn ih tk iv a “ . N a s u p ro t , kaže on, „ne t r e b a g a u p o t reb l jav a t i kod pre to r ičn ih , a r te r io sk le ro t ičn ih (h ip e r ten z i ja ) , koji p o k a zu ju čes to fo rm e is t ro šen ja , k o je p ro iz laze od p re k o m je r n o g h ra n je n ja , te se m o g u zam ijen it i s d o i s t a is t rošen im , d o k se u is t inu kod n jih rad i o in toks ikac i j i u s l i jed e k sc e sa u h r a n i “.

U o b ičn im s lu č a je v im a 30 do 40 in jekcija od l 1/2 ccm (d o z a o b ičn ih a m p u la ) d o s ta tn e su za sv ak u kuru . Za s lu č a je v e t e š k e izn u re n o s t i , u k o j im a p r e v la d a v a a n e m i ja i fo s fa tu r i ja ( tuberku loza , t a b e s itd.) u p o t r e b l ja v a ju se a m p u le od 5 ccm . P o t r e b n o je da s e in jekc ije d a ju sv a k a d v a d a n a . Ja k e d o z e n i je su p r ik la d n e za d jecu .

A u to r je u p o t r e b io b io p la s t in u S e ro n o k o d 18 b o le s n ik a , i to : 9 u s tad iju p re tu b e rk u lo z n o m ili p re re c id iv n o m , 3 n e u ra s te n ič a ra i 6 r e k o n v a le s c e n a t a iza g r ip e o b l ik a su b k ro n ič n o g i a s ten ičk o g .

K od sv ih ov ih b o le s n ik a d a o je 30 in jekc ija à 5 ccm p o v o d e ć i s e kod sv a k o g s lu č a ja p r e m a s ta n ju b o le sn ik a .

U n i je d n o m s luča ju n i je o p az io n e u g o d n ih lokaln ih s im p to m a ; in jekc ija ne boli. O s im neko liko s lu č a je v a lak e e k sc itac i je u sm is lu p o lu -b e s a n ic e , š to su ih p ro izv e le 2 ili 3 p rv e in jekc ije p o 5 ccm , n i je su z a p a ž e n e n ik ak o v e d ru g e sm e tn je . Kod je d n e n e u ro p a t ič n e pac i jen t ice izm jen ične in jekc ije k a k o - d i la ta i b io p la s t in e (5 ccm ) p ro izve le su b e sa n ic u i ž iv čan o uzbu đ en je . T i su s im p to m i n es ta l i , k a d je u p o t re b io a m p u le s a U /2 ccm .

K o d s v i h s l u č a j e v a p o s t ig a o je n e o sp o r iv i s t im u l i ra juć i e fek a t n a i sh ran u i na ž ivčani s i s ­tem . K od 2 b o le sn ik a je b lag o tv o rn i uč inak b io i z ražen iz raz i t im p o v e ća n je m t je le sn e t ež in e , kod d ru g a tri b o le s n ik a je ovo p o v e ća n je b i lo m a n je izrazito . Kod v e ć in e ali m o že d a se k o n s ta t i r a č uvs tvo d o b r o g o s je ć a n ja i p o b o l j š a n je a p e t i ta i sn a g e . N eu ro - l im fa t ičn i indiv idui čini se d a su n a jp r ik lad n i j i za u sp je šn o l i ječen je . H ip o d e rm ičk o l i ječen je s o v o - l ip o id im a na ro č i to je ind ic i rano kod s in d ro m a n e r v o z n e a tonije , kod kojih p o s to je t a k o đ e r ra z n a s ta n ja b io p la s t i č n o g in fe r io r i te ta ; ono re v itam in iz i ra o s lab ljen i o rg a n i ­z am . o n o g a rev ita l iz i ra .

Bab : Pantocain u očnoj prakSl. (A erzt l iche R u n d sc h a u , br. 12., g. 1933.). — P a n t o c a i n (B a y e r - M e is te r -L u c iu s , L e v e rk u se n ) p o tp u n a je z a m je n a za coca in . U očnoj se p ra k s i rab i o b ičn o 2 % o to p in a ; za d o m a ć e l i je čen je d o s ta tn e su i 1/i— il2°l0 o to p in e . D o b ro m u je svo js tvo , da ne p o v išu je in traoku larn i t la k ; z a to se m o ž e rab it i i z a a n es te z i ju o k a k o d to n o m e tr i je . M nogi odlični oku l is ti ne r a b e v iše c o ­cain. L in d e n m a y e r na pr. izv ješću je , d a je s p a n to c a in o m p o s t ig a o v a z d a p o t r e b n u an es te z i ju . M an je po v o l jn o se iz jav lju ju S ch o rn s te in i S c h n a u d ig e l ; p o to n ji m isli , d a p a n to c a in ip ak s a s m a d je lo tv o rn o n e z a m i je n ju je cocain .

G rosskopf: Terapija hunjavice i gripe. (M ed iz in isch e W elt , br. 31., g. 1933.). — P o z n a to je, da je prof. Bieru u sp je lo s je d n o m kapi jo d o v e t in k tu re p o v o l jn o d je lova ti p ro t iv h u n jav ic e . O v o d je lo v a n je t r e b a lo j e n ov im k o m p o n e n ta m a još po tenc ira t i . U i n t r a s e p t u (dr. R. R e is s ) d o is ta je to usp je lo . A utor je v a z d a prim ije t io , d a s e h u n jav ic a gub ila , s lu z n ic e sp la sn u le i d isa la su b i la s lo b o d n a . D a p a č e i kod tež ih u p a la i g r ipe v a z d a je teč a j bo les t i bio z n a tn o sk raćen , a k o m p lik a c i je n i je su n as tu p a le . Ne s a m o k o d o d ra s l ih , n ego i k o d d jece n i je n ik a d a o paz io n e u g o d n ih n u z p o ja v a .

W isinger: Prilog ograničenju opijata. ( W ie n e r m ed iz in isc h e W o ch en sch r i f t , br. 35., g. 1933.). — A u to r je n a ps ih . -neu ro l , o d je lu o p ć e b o ln ice u W ienu na nizu s lu č a je v a s b e s a n ic o m razn e e tio log ije i sk u ša o q u a d r o - n o x (Asta, B ra c k w e d e ) , te hva li n jeg o v o p ro m p tn o d je lo v a n je . O b o b i to je p o d e sa n taj p re p a ra t , jer se m ože d iferencira ti o b ro k p re m a p o treb i . P r e m a težin i b e sa n ic e d a je V2— 1 tabl., g d je p o s to je i boli p o s t iza v a sa 1—2 tab l . d o b a r s a n ; u n a j tež im s lu č a je v im a uz 2 tabl . p o 0 '6 gr. d a je jo š V2 t ab l . k a k v o g a n a lg e t ik a (g e lo n id a , q u a d ro n a l itd.). N av ik e n e m a , ni k o d d u g o t r a jn e u p o ra b e , n e m a ni p o s th ip n o t ič k ih sm e tn ja , u o p ć e n e m a nep r i ja tn ih n u zp o jav a , p r v e n s tv e n o b a š zato , j e r se i s m alim d o ­z a m a p o s t i z a v a p o tp u n usp jeh .

Vinit: L iječenje inficiranoga srca. (La P ra t iq u e M éd ica le frança ise , br . 7., g. 1931.). — L iječen je s rca k o d in fekc ijozn ih bo les ti od n a jv e će je važnosti , a i sk u s tv o uči, d a dig ita lis nije uvijek po u zd an ,

590

a i t e š k o se p o d n a š a . I k am fo r im a d e n e u g o d n ih n u z p o ja v a , d o k v a n r e d n o d je lu je c o r a m i n (C iba) , koji s e lako o t a p a i u vod i a uz to je p o sv e m a n eo tro v an . N a s rce d je lu je b rz o i t ra jno , a m ože se s v e s t r a n o p r im ijen it i (50—60 kap i ili 5 —6 ccm dnevno) . Ni k o d d jec e n i je b i lo n e u g o d n ih n u z p o ja v a ( a u to r je du lje v re m e n a d a v a o i 40 kap i d n ev n o !).

Književnost.B i b l i o g r a f i j a n a š i h b a b i č k i h u d ž b e n i k a .

P o v o d o m m o je o c je n e n o v o g ju g o s la v e n s k o g b a b ič k o g u d ž b en ik a (L. V. 1932. b r . 8.) i p o s l i je n je razv i la se m eđu o s ta l im i d o s ta o p š i rn a p o le m ik a o b i b l i o g r a f i j i n a š i h b a b i č k i h u d ž b e ­n i k a . N e k e m a n je isp ra v k e d a o je v eć j e d a n od s a ra d n ik a n o v o g u d ž b e n ik a u sv o m o sv r tu n a m o ju re ce n z i ju (L. V. 1932. br. 11.), a s lo v e n sk u b ib l iog ra f i ju je p o v o d o m i s to g p i ta n ja u p o tp u n io isc rp ivo Dr. Ivan P i n t a r iz L ju b l jan e u L. V. 1933. s tr . 9 3 —94. Istim p i ta n jem p o z a b a v io s e je i „ L e k a r“ u br. 151. i 153., p a j e t ak o s a b r a n o m n o g o v r i je d n o g a m ate ri ja la , za koji m is lim d a n e bi t r e b a o pas t i u z ab o rav . K a k o s a m i n e h o t ic e in ic i ja to r p i ta n ja o b ib liografij i , m is lim d a ne ću učiniti krivo, ak o sv e d o s a d a o to m n a p i s a n o o b jek t iv n o sa b e re m u jed n o , s lužeći s e po m o g u ćn o s t i i d o s lo v c e t e k s to m g o re s p o m e ­nu t ih č lan ak a . N e p r i sv a ja m si t im e ničije u m o tv o r in e , a u koliko su m oji zak ljučc i n e to č n i b i t ću za ­h v a la n s v a k o m e d o b r o n a m j e r n o m kri t ičaru , ako m e n a n e d o s ta tk e upozor i . D ru P i n t a r u z a ­h v a l ju jem d a j e ova j č lan ak u k o n c ep tu p r e g le d a o i i sp rav io .

P r e d m e t je b e z su m n je in te re s a n ta n već i za to , š to n a d ru g o m p o d ru č ju m e d ic in s k e ,n a u k e ne m o ­ž em o u k aza ti na ta k o p l o d a n i s v e s t r a n r a d k a o n a l i t e r a t u r i p o r o d n i š t v a . O b a z re o s a m se za sa d a s a m o na u d ž b e n i k e kao z v an ičn e knjige , d o k će o s ta la l i te ra tu ra o p o ro d n iš tv u , p a i p o ­p u la rn a zah t i jeva t i jo š n e š to d e ta l jn i j e g a s tud ija . Z a S loven iju je Ivan P i n t a r v e ć o b e ć a o iz rad it i u to m sm is lu h is to r i ju čim p rikup i m ate ri ja l .

H is to r i ja p o ro d n iš tv a je k o d n a s g lavni tem elj m e d ic in s k e h is to r ije . P r v e n a u č n e i u č e v n e kn jige m e d ic in sk o g a k a ra k te ra su u čev n e kn j ige za b ab ice , koje su uz p o p u la rn u m ed ic inu b i le i g lavn i sad rža j m ed ic in sk e l i te ra tu re XVIII. i XIX. s to l jeća , a id e ja o o sn u tk u b a b ič k o g u č i l iš ta u s k o j e v e z a n a u Z a ­g re b u k ao i u L jub l jan i s t e n d e n c i jo m o sn iv a n ja m e d ic in sk o g a fakulte ta .

D o g o d . 1804. u v jež b av a l i su u h rv a tsk im k ra je v im a b a b ic e k o ta rsk i l i ječnici i ž u p an i jsk i fizici u n e k o m kurzu, koji je t r a jao 14 d a n a . O vo su b i le „ l icenc irane b a b ic e “. S lužilo se razn im s t ran im u d ž ­b en ic im a , a prvi na d o m a ć e m jez iku je iz g o d . 1777. od Iv a n a K rs ti te l ja L a l a n g u e - a , koji g a je iz­d a o kao d rug i dio sv o j ih „Vrač tva l a d a n j s k ih “ a nosi n a tp i s :

B rev is ins t i tu t io de re o b s te t r i t ia illiti k ra tek n a v u k od m es tr i e p u p k o re zn e za p o t r e b o c h u m u sk e h y sz i ro m a sk e h lad a n sz k e h sen h o rv a tc z k o g a o r s z a g a , y ok o lo n y e g a b l i s n e s se h sz t rank ih . Vu Z ag reb u , š t a m p a n po Iv an u T h o m a s s u P le m . od T ra t tn e rn , czes. kral. A pos t. Sve ti . Š ta m p a ru , le t to 1777.

D ru g o izd a n je ove k n j ig e iza š lo je tek iza sm rti a u to r a g o d 1804.I. K. L a l a n g u e je b io u čen ik b e č k o g a p ro fe s o ra S t e i d e l e - a , koji je n a p is a o izv rs tan b ab ičk i

u d ž b e n ik „L eh rb u ch d e r H e b a m m e n k u n s t “, W ien , 1774., T ra t tn e r . No, i zm e đ u knjige S t e i d e l e - o v e i Lal a n g u e - o v e je ve l ik a raz l ik a . Ste id e e -ov u d ž b e n ik je p r e v e d e n k a sn i je n a s lo v e n sk i i izdan u L jub l jan i , d o k n a h rv a tsk i nije p re v e d e n . N a p ro t iv je jo š prije d r u g o g a izd a n ja L a l a n g u e -o v e knjige n a p i s a o god . 1795. vo jn i l iječnik C a r r o b i , ro d o m Sen jan in , u d žb en ik z a b a b ic e , ali d je lo n i je izašlo š t a m p o m , v e ć se sa č u v a o s a m o ru k o p isn i izvornik. D je lo o b r a ć a n a ro č i tu p a žn ju p a to lo g i j i t r u d n o ć e i p o ro d a . O v o m l i jepom d jelu d ao je a u to r ova j u v o d :

„ C s a s t o b n a s s e n b ab i p u p k o re zn ic i h o rv a tin k i iliti k ra tk a n a v u c s e n j a d o s to jn a ug lav i t i b a b u p u p -korezn icu od sze ll ih h o rv a ts z k ih y D a lm a to l ib u rn ia c sk ih n ek z n a d e k a k o u p o t reb i im a d e p o m o ć i . “

K njiga im a 12 sl ika, p a su to p rv e n a š e m ed ic in s k e s l ike u u d ž b en ic im a .K asn i je se n i je d u g o p i s a lo b a b ič k e kn jige . R udo lf L a m p r e c h t , koji je k ao m a g is te r o b s te t r i -

c ije i h iru rg ije o tvo r io u Z a g r e b u g o d . 1811. „ C h iru rg isch e P r iv a tb i ld u n g s a n s ta l t “ n i je n a n a š e m jez ik u n iš ta n a p is a o . P o s t a o j e k a sn i je p ro fe so r u n iv e rz e u P a d o v i i n a p is a o u d ž b e n ik za b a b ic e n a t a l i ja n ­sk o m jeziku.

O d g o j b a b ic a je b io v r lo s lab . V la d a je r a s p i s a la g o d i š n je 6 š t ip en d i ja p o 120 forin ti i s l a la ž e n e n a n a u k u in o s t ran s tv o , n a jv i š e u L jub l janu , g d j e je v e ć p o s to j a l a b a b ič k a ško la . Bro j b a b ic a p o g o to v o n a se lu je b io v r lo m alen . T e k o sn u tk o m b a b ič k e ško le u Z a g re b u 1876. g o d . s i tu ac i ja je n e š to p o b o l j ­ša n a . O d p is a n ih u d ž b en ik a im a iz t o g a d o b a u d ž b e n ik p u k o v n i j s k o g l i je čn ika H e u s l e r - a iz Z a g re b a , koji n i je iza šao š t a m p o m , j e r je v l a d a u sv o j i la u d ž b e n ik A n tu n a L o b m a y e r - a , do t a d a u zn ič k o g li­j e č n ik a kr. s u d b e n o g s to la u O s ijek u , koji je n a to p o s ta o i p rv im še fo m n o v o o s n o v a n o g a p r im a l js k o g u č il iš ta u Z ag re b u . L o b m a y e r - o v a „U čev n a kn j iga za u č en ice p r im a l j s tv a “ sa 69 s l ika je izd a n a u Z ag re b u , n a k la d o m hrv . s lav . da im , z e m a l j sk e v l a d e god . 1877. i d o ž iv je la je 6 i z d a n ja (VI. i zd an je 1923. g.). Z ad n ja izd a n ja je p r e ra d io F ra n jo D u r s t , od g o d . 1905. n a s l je d n ik L o b ma y e r - o v , č ije s u z ad n je kn j ig e d o p r le i do n a š ih v r e m e n a i s luž i le izv rsn o k ao vr lo d o b a r , so l id an i i sc rp lj iv u d ž b e n ik , a šk o la je p o d D u r s t - o v o m u p r a v o m n a p re d o v a la , te je b i la o s n o v d a n a š n jo j g in e k o lo šk o -p o ro d n ičk o j kl inici n o v o o s n o v a n o g m e d ic in s k o g fa k u l te ta u Z ag re b u , kojoj je D u r s t p rv im še fom .

D a lm a t in s k a b a b ič k a šk o la u Z ad ru d o b i la j e 1875. god. sv o j u d žb en ik . N a p i s a o g a j e A nte K u z- m a n i ć , c. i kr. d o s lu šn i p ro fe so r p r im a l j s tv a (Z ad a r , 1875. t i s ak Š p i ro Artale). Knjiga im a in te re s a n ta n „ p r id g o v o r “ , koji se bavi te rm in o lo g i jo m , a d o d a n joj je i „ r ičnik l ik a r sk o g n a z iv l ja “. K u z m a n i č a je n a s l i je d io k ro z k ra tk o v r i je m e M a r c o c c h i a , koji je o s t a o n ep o zn a t , a p o to m je k roz p re k o 20 g o ­d in a b io p ro fe s o ro m b a b ič k e šk o le V inko Z a n e l l a . On je n a v o d n o u p o t re b l j a v a o pri sv o j im p r e d a v a ­n j im a L o b m a y e r - o v o „ P r im a l j s tv o “, a sv o ja je p r e d a v a n ja k a z iv ao u pe ro , p a su b a b ič k e u č en ice uč i le iz n jeg o v ih d ik ta ta . U d ž b en ik a ni on n i je n a p is a o . K u z m a n i č e v a k n j ig a je b i la ra zg ra b l j e n a , a z a d ru g o i z d a n je se n i je n i tko po b r in u o . U p o t r e b a izv rsn o g z a g r e b a č k o g b a b ič k o g u d ž b e n ik a u Z a d r u m o g la j e biti od s t a n o v i te važnos ti .

D ru g i u d ž b e n ik za z a d a r sk u b a b ič k u šk o lu izd ao je tek g. 1908. N iko la b a ru n L a l l i c h (Lalić). Z ad a r , t i s k a r a P e t r a Jank o v iča . T o je v r lo d o b a r i k o n c iz an u d žb en ik . L a l i ć se i s to d o b n o s luž io Lo b - m a y e r - o v i m „ P r im a l j s tv o m “ i J o v a n o v i č e v i m „ U d žb e n ik o m za b a b ic e “, p a je to n e k e vrsti prvi e k s p e r im e n a t z a je d n ič k o g h r v a t s k o - s r p s k o g u d ž b e n ik a za b ab ice .

591

L a l i ć je već kao u p ra v n ik i h i ru rg š ib e n s k e b o ln ice s t e k a o ve lik glas . O n je ov d je u v e o n a j ­m o d e rn i je o p e rac i je i p o ja č a o u s p je šn o liječnički ra d u bolnic i , p a s lov i kao o sn iv a č m o d e r n e m ed ic in e i h i ru r šk o g r a d a u D a lm aci j i . U Š iben iku je b io do g. 1903., k ad je p o s ta o p ro fe so ro m b a b ič k e šk o le u Z ad ru . O v d je je o s ta o do g. 1912. i z n a tn o d ig ao u g le d i r a d na ovoj u s ta n o v i izdavši i svoj l ijepi u d ž ­ben ik . Z a t im se p rese l io u Split, g d je je g. 1917. iza o du l jeg b o lo v an ja um ro .

N je g o v zam jen ik i k a sn i je n a s l je d n ik A nte v i tez S t e r m ich je v eć g. 1911. p re v e o i u p r i je v o d u izd a o (S ch ö n fe ld i Co, Z a d a r ) če tv r to izd an je b a b ič k o g u d žb en ik a b e čk o g a p ro fe s o ra i š e fa b e č k o g b a b ič k o g uč i l iš ta L u d w ig a P i s k a č e k-a. N a s lo v je knjiz i: „U džben ik za učen ice p r im a l js k o g a t eč a ja i p r i ru č n a k n j ig a za p r im a l je “ . U u v o d u knjige k aže P is k a č e k , da „Dr. v i tez S te rm ich s t ječe tim z as lu g u d a p o d a je h rv a tsk im i s rp s k im u č e n ic a m a p r im a l js tv a p o u č n u knjigu , koja je u v e d e n a u n jem a čk o m iz­d a n ju na u č il iš t im a u Beču, P r a g u , Linču, S a lzburgu , Inn sb ru ck u , C e lovcu , L jub ljan i , Brnu , L av o v u i Č e rn o v ic a m a i u ta l i ja n sk o m p r i je v o d u na u č i l iš t im a u Z a d ru i Inn sb ru ck u , te t im p u n o d o p r in o s i dap o u k a p r im a l ja b u d e na sv im u č il iš t im a u Austrij i j e d n a k a . “

U koliko je o v a tv rd n ja im a la u ono v r i je m e p re te n d ira t i na neki efekat, to ipak n e će b iti p o sv e to čn a , b a r n e s o b z iro m na L jub l janu , g d je je iste g o d in e izd a n o no v o izd a n je V a l e n t i n e knjige . Š to se t ič e o s ta l ih s la v e n s k ih bab ičk ih u d ž b e n ik a iz i s to g a d o b a i in te re sa o n d a š n j ih n a s ta v n ik a n a „unifikaciji a u s t r i j sk e b a b ič k e n a s t a v e “ n i je sa m m o g a o is traž i t i . U P ra h i se na češk o j b a b ič k o j školi u p o t re b l ja v a la R u b e š k i n a k n j ig a : P o ro d n ic tv i p ro b a b ič k y ( P r a h a , 1897). S t e r m i c h - u s e s a s t a ­n o v i te s t r a n e p r ig o v a ra da je b io ta l i ja n aš .

S t e r m i c h - e v a k n j ig a im a 102 slike. N aziv l je je u njo j o b ra d io B o ž a P e r i č i ć , a jez ik je d o t je rao f i lo log M arce l Ku š a r .

N a k o n ek s te r i to r izac i je Z a d r a n e m a D a lm a c i ja v iše sv o je b a b ič k e šk o le ni sv o g a u d ž b en ik a .Za b a b ič k e učen ice iz južn ih m a đ a r s k i h k r a j e v a , s l o v e n sk o g a roda , ko je s u učile u M a ­

đ a r sk o j , p re v e d e n je n a h rva tsk i je d a n v r lo d o b r i m a đ a r sk i u d žben ik . Izdan je p o d n a s lo v o m : U g a rsk a kn j iga o p r im a l js tv u , ko ju je izdao kr. ug. m in is ta r b o g o š to v l ja i j a v n e n a s t a v e u sp o ra z u m u s a kr. ug. m in is t ro m n u ta rn j ih p o s a l a n a r e d b o m pod br. 60.000/1902, u ko jo j n a re đ u je o b u č a v a n je i z an im a n je d i­p lo m ira n ih p r im a l ja za o b v e z n o u U g a rsk o j (B u d im p e š ta ; K ra l jev sk a U g a r sk a d rž av n a t is k a ra 1912.) 301 s t ra n a . Knjiga je izd a n a b ez n a z n a k e a u to ra k ao sv e n e k a d a š n je kn j ige za o sn o v n u ško lu . U p o t r e b ­l ja v a la se n a ro č i to u P e č u h u .

Jedini p oznat i „U d žb e n ik za b a b ic e “ u S r b i j i n a p is a o je Jo v an J. J o v a n o v i ć . (B e o g rad , Mita S ta j ić 1900.) 43 s l ike, XIX i 206 str. K n j iga n i je dož iv je la nov ih izdan ja .

Vrlo s t a r a je i s l o v e n sk a b a b ič k a l i te ra tu ra . Već b rz o iza Lal a ng u e - o v o g u d ž b e n ik a , koji je i u L jub l jan i bio p o z n a t , i zaš le su tri b a b ič k e u č ev n e kn j ige od M a k o v i c - a :

P o d u z h e n je z a B a b iz e — U n te r r ic h t fü r H e b a m m e n . L jub l jana . 1780, Eger.U s h e g a rs tv o Z — G e b u r t sh i l f e . L jub l jana , 1782., B ro m b erg e r .U sh e g a r sk e b u k v e s a b a b iz e n a deshe li , k a te re je is te h ve lik ih b u k u v R a p h a e la Jo a n n e s a S te id e le

vun vse l inu n a k ran jsk i j e s ik p re lo sh il A nton Mak o v i c . — L e h rb u c h ü b e r die G e b u r t sh i l f e für H e b a m m e n au f d e m L a n d e etc . L ju b l jan a , 1788., Eger .

A u to r sv ih triju k n j ig a je h i ru rg A n ton M a k o v i c , ro đ e n u Kostan jev ic i , a um ro u Idriji (g o d in e ro đ e n ja i sm rti n i je su po zn a te ) . Sve tri kn j ige su p i s a n e p a ra le ln o s lo v e n sk o -n jem ač k i . O s la n ja ju se na S t e i d e l e - o v u d ž b e n ik „ L eh rb u ch d e r H e b a m m e n k u n s t“ W ien 1774. — M a k o v i c - e v o „ P o d u z h e n je “ je u s t ru č n o m te k s tu vrlo k ra tko , tak o da i n e m a s t ru k o v n e vr i jednost i . Z a n im iv je p r e d g o v o r kn j ige koji tem elj i to c r ta n e k u l tu rn o ob i lježje t a d a š n j e g a p o ro d n iš tv a i n jeg o v ih sa m o zv a n ih re p re z e n ta n t i c a . Is to vri jedi i za p r e d g o v o re „ U s h e g a r s tv a “ i „ U sh e g a r s k ih b u k u v “. O v e d v i je kn j ige sm a t r a ju se z a p rve p u n o v r i je d n e s lo v e n sk e b a b ič k e udžbenike.

M a k o v i c j e b io član d ru g e A c a d e m ia e O p e ro s o ru m a od g. 1776. d o c ir a o je k ao e x tra o rd in a r iu s n a l ju b l jan sk o m liceju. N e p o z n a to je k a d a i z aš to je o t iš ao u Idriju, no m is li s e d a su t o m e krive in tr igeta d a š n je g a o r d in a r iu s a na liceju K a c h e l ma i e r - a .

Iza to g a s l i jed i :Mat o s h e k : B a b is h tv o ali p o ro d n iz h a r sk i vuk s a babize . L jub l jana , 1818., S k a rb in a .H iru rg Jan M a t o u š e k ro đ e n je g. 1790. u Z à b r e h u u M o ra v sk o j , d ip lo m ira o j e u Beču, a uč i­

t e l jem p o r o d n i š tv a n a l ju b l jan sk o m liceju p o s t a o je g. 1816. U m ro je u L jubljani g. 1820. N je g o v o „ B a­b i s h tv o “ b io je izv rs tan u d ž b e n ik a u p o t reb l jav a l i su g a ne s a m o u bab ičk o j školi , n e g o i k an d id a t i h iru rg ije . S lo v e n sk i jez ik ove knjige k o r ig ira o je V a len tin V o d n i k . S t ru čn a o sn o v a kn jige kao i V o d n i k o v jez ik — š to je razu m lj iv o — čine kn jigu je d n o m od n a jb o l j ih bab ičk ih u d žb en ik a . U p o t re b l jav a l i su g a o s im u L jub l jan i jo š j e d n a k o tak o i u T rs tu , sv e d o k nije o n d je izaš la B a n e l l i - j e v a k n j ig a (1880) a i u C e lo v c u g a je u veo na t a m o š n o j bab ičk o j školi dr. Đ u ro M ati ja Š p o r e r .

G o d . 1848. izd ao je prof. P a c h n e r v. E g g e n s t o r f sv o je „ B u k v e za u z h en k e p o r o d n iz h a r s tv a “(L jub l jana , 1848., Eger) . P a c h n e r je ro đ e n g. 1803. u L eo n fe ld e n u u G orn jo j Austri j i , p r o m o v ira o je u Beču ,„a g. 1839. p o s t a o j e p ro fe s o r n a l ju b l jan sk o m liceju , g d je je s lu ž b o v a o p o d re k to ra to m p o z n a to g dr. M. Š p o r e r a sv e do g. 1850. kad je licej ukinut. U L jub l jan i je o s ta o kao p r im ar i j d o 1856. g. kad je kao p r im ari j p re ša o u B eč i o n d je u m ro g . 1881.

K njiga m u je v r lo s la b a .P a c h n e r - a je u L jub ljan i n a s l i jed io V a l e n t a , čija je kn j iga „ P o ro d o s lo v je z a b a b ic e “ izd an a g.

1860. (Blaznik, L ju b l jan a ) sa 10 t a b e la , a 1886. g. š t a m p a n a je jo š „U čna k n j ig a za b a b ic e “ k o d K le in- m a y e r - B a m b e r g - a u L jub ljan i s a 34 s l ika u t e k s tu ( L o b m a y e r -o v a k n j ig a iz g. 1877. im a v e ć 69 sl ika) . K njiga je v r lo d o b ra . D o d a n joj je i „ k ra tak n a u k o prvi pom o ći pri n e z g o d a h “.

Dr. m ed . e t chir . Alojz V a l e n t a E. v. M arch thurn ro đ e n je 1830. u V y šk o v u u M o rav sk o j , s tu d i je j e sv rš io u B eču , gd je je g. 1854. p ro m o v ira o i p o s ta o a s i s t e n to m z n a m e n i to g a S p a e t h - a . P r im ar i j i p ro feso r p o ro d i l i š ta u L jub l jan i p o s t a o je g o d . 1857, g d je je služio do 1898 k ad je u m iro v l jen . U m ro j e 1918. g.

N a s l i je d io ga je n je g o v sin Alfred V a l e n t a , koji je očevu „U čnu k n j ig u “ god . 1903. i g o d . 1911. n e š to p o p u n io i o t š t a m p a o (k o d izrazi to „ n e m š k u ta r s k e “ š ta m p a r i je F i s c h e r -D r is ch e l ) .

Iza t o g a v r e m e n a n i je izaš la š t a m p a n a b a b ič k a kn j iga na s lo v e n sk o m jeziku.U p o m a n jk a n ju š t a m p a n o g u d ž b e n ik a s luž io s e do u p o s l j e d n je v r i jem e sa d a šn j i še f i p ro fe so r

b a b ič k e ško le u L jub l jan i Alojz Z a l o k a r sv o jo m l i t o g r a f i r a n o m kn j igom : „ P r e d a v a n ja o p o ro d -

592

ništvu za u čenke d rž av n e b a b iš k e šo le v L ju b l jan i“, izd an o m g. 1921. n a 285 s t ra n a . Knjiga, o d n o s n o sk r ip ta su n a s ta la iz v e l ik e p o t reb e t a d a n j e g dob a , je r n i je bilo s l o v e n s k o g u d ž b en ik a a l i to g ra f i ra n a je b i la zato , j e r s e z a š t a m p a n u n i je m o g lo n a m a ć i s r e d s ta v a , a sm a tra lo se i n e p o tre b n im š ta m p a t i u d ž ­ben ik , buduć i da s e već o n d a v o d i lo p r e g o v o re za izd a n je sk u p n e j u g o s l a v e n s k e u č ev n e knjige za b a b ic e . Kako n i je b i lo m o g u će z a je d n ič k o g d je la — do n e d a v n o — izdati, o d lu č io je p o s v e i sp ra v n o prof. Z a l o k a r da za sv o ju školu izda b a r n e š to n a p is m e n o . S k r ip ta n i je su p o tp u n a u č ev n a kn j iga ali su u n j im a g ra d iv o z a ško lu i n a jv a žn i ja p o g lav l ja iz p r im a l js tv a su s ta v n o , o d l ično i vrlo p r e g le d n o o b ra đ e n a .

Z a s lo v e n sk u b a b ič k u b ib l iog ra f i ju je jo š ka rak te r is t ičn o , d a su i izvan K ran jsk e , o d n o s n o ju žn e Š ta je r sk e , d a n a s n a z iv an e S lo v en i je š t a m p a n e t a k o đ e r jo š n e k e s lo v e n sk e b a b ič k e knjige.

U G ra z u je g. 1840. n a k la d o m F e r s t l -a izd ao dr. h. c. Ivan N e p o m u k K ö m m : B ukve od p o r o d n ep o m o zh i za p o r o d n e p o m o zh n ic e na kmetih.

K ö m m je ro đ e n 1779. g. u L jub l jan i , s tud ij je sv rš io n a l ju b l j a n s k o m lice ju i p o s ta o k a o h iru rg a s i s t e n to m kod prof. dr. V i n k a ' K e r n - a g. 1802. O d a v d e je p o z v a n u G ra z g. 1809. k ao učitelj h i ru rg ije i p o ro d n iš tv a , te o ž iv o tv o r io o v d je g. 1828. te č a je v e za b a b ič k e u čen ice na s lo v e n sk o m jez iku. D a k a k o da su ovi teča jev i z av ršen i ona j č a s čim je u m irov l jen K ö m m g. 1849. Za K ö m m - a s e b a b ič lu k učio p o S t e i d e l e - u , al i j e K ö m m S lo v e n k e p o d u č a v a o i i sp i t ivao n a s lo v e n sk o m jez iku i za njih n a p is a o udžben ik . S v a k a k o l i jepa i k a ra k te rn a c r ta ! U m ro je u G ra zu 1851.

U T rs tu je g. 1880. izd an B a n e l l i - j e v „K ratek p o d u k o p ra v e m b a b ič e v a n ju “, koji je b io k ra tk o v r i jem e u u p o ra b i , d o k se n i je već 1886. g. prof. E g id W e l po n e r p o č e o služit i V a l e n t i n o m knji­g o m . Ip ak je „K ra tek p o d u k “ vrlo d o b ro izvrš io sv o ju d u ž n o s t p ro v iz o rn o g u ž b en ik a , j e r „ b a b ič k a ško la u T r s tu ni je m o g la živjeti s a m o s ta l i ja n sk im u d ž b e n ik o m “.

G o d in e 1932. izdan je u B e o g r a d u (ć ir i l icom ) u Z a g re b u ( la t in ico m ) i u L jub l jan i (n a s lo v e n sk o m jez iku) jed in s tv e n i u d ž b en ik za b a b ic e i u čen ice sv ih b ab ičk ih šk o la u Kraljevin i Jugos lav i ji . Sas tav il i su g a prof. dr. F ra n jo D u r s t , dr. Milan S t a j i ć , prof. dr. A lojz Z a l o k a r , u p ravn ic i s a d a š n j ih tr i ju b a b ič k ih šk o la u Z ag re b u , B e o g ra d u i L jub ljan i . Iz d an je „ N a u k a “, 1932., š t a m p a Ž. M a d ž are v ić , B e o ­g ra d . R ješen jem M in is ta r s tv a soc . pol. i na r . z d rav l ja je to zv an iča n u d žb en ik za b a b ic e i u č en ice sv ihb a b ič k ih šk o la u Kraljevin i Ju g o s lav i j i . Dr. V lad im ir B a z a l a .

Prof. dr. A. Radosavljevič: A psces i gangrena pluća. (B e o g ra d 1933. Iz d an je V o jn o -m ed ic in sk e b ib l io tek e . C i jena 40 d inara .) . — E p id e m ije gripe, u p o t r e b a z ag u š l j iv ih p l in o v a u ra tu , s a v rše n i je d i ja g n o ­s t ičk o is t raž iv an je , nov i vedrij i t e r a p e u tsk i vidici, u t jecal i s u n e su m n j iv o d a su o b o l je n j a p luća , n a ro č i to n j ihov i teži oblic i , m e đ u ko je s p a d a ju a p s c e s i g a n g ren a , p o s ta l i p r e d m e t p o n o v n o g sv e s t r a n o g p ro u ­čav a n ja . U n a šo j s t ru č n o j l i te ra tu r i i u p ra k t ičn o m l i ječn ičkom radu , tek o v in e to g z a m a š n o g p re o k re ta i s n a ž n o g p o le ta niti su d o v o l jn o is t icane , niti u pu n o j m jeri p r im ijen jene , U g la v n o m , g. S p u ž i ć je to p i tan je u n a s prvi p o k re n u o . K ao š i ro k a d o p u n a i p o tp u n o z ao k ru ž e n a c je l ina jav l ja se s a d a s tud i ja g. prof. R a d o s a v l j e v i č a . Z a ve liku većinu l i je čn ika r a s p r a v a d o n o s i p u n a n a ru č ja z n ač a jn ih i za p rak tičn i r a d v ažn ih č in jen ica . Iz cijele sv je tsk e l i te ra tu re , f ran c u sk e , e n g le sk e , n jem a čk e i n a še , o d a b r a n o je sv e š to je s m a t ra n o , a z a is ta i bi lo, od v r i jed n o s t i . T a j s irovi i jo š mrtvi m a te r i ja l ož iv l jen je i iz­g r a đ e n u j e d n u s a v r š e n u cjelinu, ne s a m o p ro d u b l je n im z a p a ž a n j im a i l ičnim zak l jučc im a , koji su s v u d an a p ra v o m m je s tu u p le ten i , n e g o i p o u z d a n o š ć u k o jo m su iz o v e p r o s t r a n e o b la s t i v a ja n a i v a đ e n aje z g ra u p re te ž n o m b ro ju s lu č a jev a z a i s t a s t ro g o s tv a rn a .

O d io u k o jem je o b ra đ e n a p s c e s p lu ća sad rž i p o g lav l ja o e tio log ij i , p a to g e n ez i i p a to lo šk o j a n a ­to m ij i , o ra z v r s ta v a n ju a p sc e sa , k liničkoj slici, r e n tg e n d i ja g n o s t ic i , t o k u bo les ti , z a p le ta j im a , d i jag n o z i i p ro g n o z i , i s to i kod o p is iv an ja g a n g re n e . U t r e ć e m d i je lu je u jed n o o b r a đ e n a te ra p i ja i a p s c e s a i g a n g ren e . Iz la g an je je s v u d a iscrp ivo , p reg le d n o , kritičko, s k rep k im k o n s t ru k t iv n im i op t im is t ičk im n a g la sk o m . Č i tav p ro b le m g n o jn ih o b o l je n ja p luća p ro laz i kroz na jž ivlji p e r io d s v o g s v e s t r a n o g r e š a - v a n ja , ov d je je, o s im toga , o b i l ježen s j e d n o g u dva , in te rn is t ičk o g g led iš ta . D a v eć i rad i to g a p u b l i ­kac i ja g. R a d o s a v l j e v i č a iz i sk u je d a l ju d iskusi ju , j a s n o je p o seb i . O d kliničkih s im p to m a , mi b ism o , v eć i rad i p rav i ln e o c jen e e t io log ije i izb o ra t e ra p i je sp o m e n u l i g l ikozuri ju i d ru g e p a to lo š k e p ro m je n e u m o k rać i . M e đ u e t io lo šk e fa k to re d a n a s s v a k a k o s p a d a ju i gljive, k ao P é n ic i l l iu m c ru s tac eu m , M o n i l ia a lb ic a n s itd. O n e s e ne s a m o n a la z e u blizini čov jeka , v eć s e i n j im a p r o u z ro k o v a n e b o les t i jo d k a l i je m u s p je š n o liječe. P u n k c i ju g n o ja ne s m a t r a m o to l ik o v a žn o m i to l iko , m a i s ra zm je rn o , m a lo o p a sn o m d a b i sm o je i uz sv e k a u te le o b azr iv o s t i p repust i l i p ra k t ičn im l i ječn ic im a. T o s p a d a u ruke t o r a k a ln o g k iru rga . Kad se p u n k c i ja n e o d b a c u je a d l im ine o d s t r a n e in te rn is ta , v a žn o je istać i , d a ne p o s to j i n i je d a n d i jag n o s t ičk i zn ak š i rok ih p leu ra ln ih s ra s l in a , o s im d o k a z a n e p re b o l je le e k su d a t iv n e p le u r i t id e v e ć e g o p s e g a i n e u s p j e lo g p o k u š a ja v je š ta č k o g p n e u m o to ra k s a , izv r š e n o g na v iše m je s ta g ru d ­n o g k o š a i od s t r a n e ru t in i ra n o g l i ječn ika . N a ro č i to k o d g a n g re n e , o p se ž n ih i o tp o rn ih p r i ra šće n ja ri je tko k a d a ima.

S p ra v o m je j e d v a sp o m e n u to li ječenje žeđu . T o je m u če n je b o le s n ik a , b e z ikakvog , m a i t e o re t ­s k o g o p ra v d a n ja , uz to sa sv im suv išn o , po s a m to k b o le s t i v je ro ja tn o i š te tn o . O p e ra t iv n a je t e r a p i ja s t a v l j e n a u p ra v o sv i je t lo i d ovo l jno p o te r t a n a n je n a v a ž n o s t u l i ječen ju sv ih onih g n o jn ih o b o l je n ja g d je s a m a p r i ro d a , e v en tu a ln o uz n e k o l ik o l i jekova (a rs e n o b e n z o l , e m e t in i d rugo) , n i je k a d ra da u toku od p e t d o o sa m n ed je l ja zacije li b o le s t . P o b r o j a n e su g lav n e m e to d e o p e ra t iv n o g liječeftja i fo rm u li ran e ind ikac ije za sv a k u od njih . T o je , m eđ u t im , na jos je t l j iv i j i i u je d n o na jko leb lj iv ij i d io s v e u k u p n o g p r o ­b lem a . O p s e g j e d n o g p r ik az a u z a k je d a se p o s ta v l je n e in d ik ac i je p re t r e su i s k i ru ršk o g g led iš ta . T r e b a lo bi n a jp r i je ob ilježi t i t eh n ičk e po jed inost i , k o m p lik a c i je i nač in u t je c a ja r a z n ih d a n a s p r im je n j iv an ih m e­to d a , p o tk r i jep i t i s v e to k o n k re tn im p r im je r im a , i tek t a d a povuć i l in iju t e r a p e u t s k o g d je lo v a n ja v j e š ­t a č k o g p n e u m o to ra k s a , sa i b ez p re p a l j iv a n ja z a ra s l ica , b lo k ad e , p re re z a i e k s a i r e z e n. p h ren icu s , s k a - len ek to m i je , a lk o h o l izac i je m e đ u r e b r e n ih ž ivaca , p lo m b a ž e , to rak o p la s t ik e , p n e u m o to m ije , p n e u m e k to m i je , lo b ek to m ije , i n j ihov ih na jv ažn i j ih k o m b in a c i ja . A z a to bi bi la p o t r e b n a c ije la ra s p ra v a , is to t ak o p r e ­cizna, l ično p ro ž iv l jen a i s a v je s n o i z rađ en a , k ao š to je i o v a g. R a d o s a v l j e v i č a .

Knjiga će nać i svo j š i ro k p u t u l i ječn ičke re d o v e . Dr. V. S a v i ć , T o p o lš ic a .

V la sn ik i i zd a v a te l j : Z b o r l i ječn ika H rv a tsk e , S la v o n i je i M e đ u m u r ja u Z ag re b u .P r e t s t a v n ik i o d g o v o rn i u red n ik Dr. V lad im ir J e l o v š e k , Z agreb .

Z a š t a m p a r i ju o d g o v a r a Rudolf G r d e š i ć , d i rek to r š tam p . , K a r lo v ac , O b a la R a č k o g a 5.T isak Dioničke štam parije d. d., Karlovac.

3

4

5

BIOPLASTINA SERONOEnergično sredstvo za jačanje na biološkom temelju

(za supkutanu prim jenu)

TUBERKULOZA — ISCRPLJENOST — ANEMIJA — RAHITIS LIMFATIZAM — REKONVALESCENCIJA — INFLUENCA

Nema neugodnih nuzpojava Posvem a bezbolne injekcije

Istituto Nazionale Medico Farmacologico „ S e r o n o ““ -s R o m a — Via Casilina, 125

Z a s t u p s t v o z a J u g o s l a v i j u : Hr. Ph. Mirko Šturman, Zagreb, M a k s i m i r s k a c e s t a 17.

S k l a d i š t e : LJE K A R N Â KRALJ, Z A G R E B , I l i c a 139.

K E M I K A D. D. , Z A G R E Bs lo b o d n a j e p reporuč i t i svo je p ro k u š a n e d o m a ć e p re p a ra te za l i ječen je o b o l je n ja re sp i rac i jo n o g irakla:

NOVOCOLCAtCIUM TABLETEsa d rž e gvajakol , kalc ij i fosfor u d je lu jućo j formi u obliku table ta .

O rig . fiole s a 20 tabl. D o za : 3 X I - 2 labl. dnevno.

NOVOCOL - SYRUPsadrži gva jak o l u obliku s i ru p a u g o d n o g o k u sa . Orig . b o c a s a 120 ili 320 gr.

D o za : 2— 4 put p o 1— 2 k av sk e žlice.

Naši gva jako ln i p rep ara t i d je lu ju p o u z d an o i energ ično . N e d raže ž e lu d ac j e r se iz njih gvajakol o s lo b a đ a tek u crijevu, te o n d je d je lu je lo ka lno dezinfic irajući, a n a k o n rezo rp c ije d je lu je b a k - te r ic idno n a obol je le p lu ćn e d i je love te o lak šav a ekspek to rac i ju . Apso lu tno ravnopravn i na jbo lj im

p re p a ra t im a inozemstva.

SYRUPUS KBEOSOTI LACTICI COMP. d Ssadrži K reoso tum lact icum le kalc ij i fosfor i neš to kode ina . — D je lu je lo ka lno n a obo l je la tkiva i diže o p ć e t je lesno stan je . — P o s v e a d e k v a ta n s tranim znatno skuplj im p rep ara t im a . — O r ig i ­

n a ln e b o c e s a 320 g ra m a sirupa.

P r e p i s u j t e p r o k u š a n e d o m a ć e p r e p a r a t e !39-3

Iz tehničkih razloga, jer se prvobitni opseg morao znatno proširiti, bit će

„ M E D I C I N S K I K A L E N D A R «

doštampan i rasposlan u decembru o. g. Molimo, da se to uvaži.

Odlično sredstvo priprem ljeno od čistih i neprom jenljivih ekstrakta žuči i boldoa u zgodnoj mješavini.

M n o g a isk u stv a u fra n cu s k im b o ln ic a m a d o k a z a la su n je g o v o o d ličn o d je lo v a n je u l i je če n ju b o le s t i je tre , žu ­č n o g a k a m e n a , iz l jev a žu či i n a ro č ito kod k ro n ič n o g

o b o l je n ja je tre .

Doza: 4 do 6 pilula na dan.

Literatura i uzorke besplatno šalje

Generalno zastupstvo i skladište za kraljevina Jugoslaviju :

G E O R G E S V E R G L A SBeograd, G arašaninova ulica 6.

13-3

R A D E N S K A M I N E R A L N A V O D AK10 LIJEČNIČKI PROKUŠAN LIJEK

P r e p o r u č a s e s l i jedeći n ač in u p o t r e b e kod

1) kostobolje, bubrežnih kamenaca, p ijeska i kriza tri p u ta d n evno p o je d n u d o 3 č a š e u g r i ja n e R a d e n s k e v o d e z d ra v i ln o g vre la .

2) kronične upale bubrega, hipertrofije prostate, želučanog i crijevnog katara, uretritis, cystitis, pyelitis i fluor albus d n ev n o tri do 6 č a š a u g r i ja n e R a d e n s k e v o d e K ra l jevog vrela.

3) katara grla, dušnika i bronha v iš e p u ta d n e v n o po jed n u čašu R a d e n s k e v o d e z d ra v i ln o g vrela s v ru ć im m li jekom .

4) Ikterus, zastajanja u jetri i kod žučnih kamenaca d n e v n o tri do š e s t č a š a R a d e n s k e v o d e s K a r lo v a rsk o m soli.

5) D iabetes m ellitus, ovapnjenje arterija, gu še i B asedow ove bo­lesti pije se n a jb o l je re d o v i to u m je s to d ruge , R a d e n s k a v oda , n a j ­m a n je ip ak tri p u ta d n ev n o po j e d n u d o dv ije čaše.

6) želučanih i crijevnih čireva d n e v n o tri č a š e k u h a n e pa ope t o h la d je n e R a d e n s k e v o d e z d rav i ln o g vre la .

G o s p o d a liječnici d o b iv a ju u p o k p sn e sv rh e p o t r e b n e m n o ž in e b e s ­p la tno n a r a s p o la g a n je . Izvo li te se obra ti t i j ed n o m d o p is n ic o m na

Upravu Lječilišta, Slatina Radenci.

7

GASTOL ČOKOLADA RAVEB L A G I ' P U R G A N S Z A O D R A S L E I D J E C U

U p o tre b l ja v a jte i prep isu jte d o m a ć e p ro iz v o d e , je r t im e

p o m a ž e te d o m a ć u rad in ost, u b la ž u je te b i je d u b e sp o sle n ih ,

p o d iž e te ku p ov n u sn ag u širo k ih m asa , ja č a t e v r i jed n o st

n a c i jo n a ln e valute .

K o n z e k v e n tn o s t u o tk la n ja n ju in o z e m n ih p ro izv o d a , z a

k o je p o sto ji d o b ra , je ft in i ja z a m je n a d o m a ć ih p ro iz v o d a

sp e c i ja ln o na polju m ed ic in e , z n a č i d irektn o v rše n je du

žn o sti p re m a s v o m e n aro d u i d om o v in i i in d irek tn o —

pomoći samom sebi.

l?

R A V E P L A S Tje jed in i d o m a ć i c o l le m p la stru m a d h a es iv u m a lb u m , koji

o d l ič n o i t ra jn o lijepi, ne p o d ra ž u je k ožu , te b e z u v je tn o

o d g o v a ra s v im a i n a js tro ž im zah tjev im a. Jeft in i ji je z a 5 0 %

od stran ih m a ra k a , d ak le z a is ta nije p o tre b n o , da se

p rep isu je i troši s tran i flaster.

U z o r k e b e s p l a t n o

R A V E D . D . , Z A G R E B

Z I R O V C A C A O R A V EA D S T R I N G I R A J U Ć I D I A E T E T I C U M

18-3

8

P R A G A E XIII. D. Mëchol upy .

Li t e r a t ur a i uzorc i ša l j u se na z a h t j e v gg. l i j ečni c i ma bes p l a t no 30-3

Pribor za brojanje krvnih tjelešaca kompletno u kutiji.

J A K O B H L A V K A , Z A G R E BIlica 2 9 Telefon Inter. 31-94

Izradba sviju instrumenata iz Kruppovog čelika V 2 A, koji ne rdja. Najveći izbor svekolikih medicinskih i kirurških potrepština.

Zatražite moj najnoviji katalog! 20-3

11

OSNOVANA GOD. 1846. U ZAGREBU OSNOVANA GOD. 1846.

DIonICka glavnica ,Pričuve preko Ulošci

Din 73,000.000 S3,000.000

„ 2.000,000.000

M J E N J A Č N I C A U Z A G R E B U .P od ružn ice : Bačka Palanka, Bakar, Banjaluka, Beograd, Bihać, Bjelovar, Brčko, Brod na Savi, Celje, Crikvenica, Čakovec, Daruvar, Delnice, Derventa, Djakovo, Dubrov­nik, Gospić, Karlovac, Kraljevica, Križevci, Ljubljana, Maribor, Mitroviča, Mostar, Niš, Nova Gradiška, Novi Sad, Ogulin, Osijek, Pakrac, Podravska Slatina, Požega, Rab, Ruma, Sarajevo, Senj, Sisak, Skoplje, Split, Subotica, Sušak, Travnik, Tuzla, Varaždin, Vel. Bečkerek, Vel. Gorica, Vinkovci, Virovitica, Vukovar, Zagreb-G ornja Ilica, Zagreb

Mihanoviievaul., Zagreb-Vlaška ulica, Zemun.Isp o sta ve : Ivanec i Veles.

Brzojavni naslov: PRAŠTEDIONA.Prima uloške n a k n j i ž i c e i n a t e k u ć i r a č u n .

Eskomptira m j e n ic e , d e v i z e i č e k o v e .Obavlja b u r z o v n e n a l o g e , t e i s p l a t e n a s v a t u z e m n a i i n o z e m n a m j e s ta .

Izdaje č e k o v e i k r e d i t n a p i s m a n a s v a t u - i i n o z e m n a m je s ta .Financira t r g o v a č k a , o b r t n a i i n d u s t r i j a l n a p o d u z e ć a .

Obavlja s v e š t e d i o n i č k e i b a n k o v n e p o s l o v e n a j k u ia n t n i j e .Izdaje 4V2 8 % - t n e z a l o ž n i c e , 4'/z i 6e/ s - tn e k o m u n a l n e z a d u ž n i c e

57-3

U štampi 42. sv. Medicinske Biblioteke:

D r . J . B o ž i ć :

M u š k a g o n o r e j aCijena Din 11"

12

P R O F . Dr. p i e r r e D E L B E T - a

METODA ZA BRZU AKTIVACIJU STANICA (CITOFILAKTIČNA METODA)

Sao p ćen je u A cadém ie de M édecine (P aris) dne 5. VI., 10. VII. i 13. XI. 1928.

DELBIASESVEOPĆI BIOLOŠKI ST IMULANS USLIJED P R E Z A ­SIĆENOSTI ORGANIZMA M A G N E ZIJ E VIM SOLIMA.Jedin i p re p a ra t prired jen prem a propisim a prof. P. D elbet-a .

Glavne indikacije:P r o b a v n e s m e t n j e — I n f e k c i j a ž u f t n l h p u t e v a

P r u r i t u s 1 d e r m a t o z e N e u r a l g l ö k l b o l o v i — N e u r a s t e n i j a H l p e r v a g o t o n l č k e s r č a n e s m e t n j e

P r e k a n o e r o z n e o z l j e d e — P r o f i l a k s a p r o t i v r a k a D O ZIR AN JE: 2 —4 tabl. svako jutro u pola čaše vode.

KEMIKA d o , ZAGREB

S lo b o d n a je s tavit i d o z n an ja gg . l i ječn ic im a, d a je s ta v i la u p r o m e t novi preparat

TOPHAMIDNovi je d in s tv e n i sp o j c y k lo h e x a t r i e n -p h e n y lp y r id in -c a rb o n sk e

k ise l ine i a m id o p y r in a .

1 t a b le ta = 0 -25 g c y k lo h e x a t r i e n -p h e n y lp y r id in -c a rb o n sk e k ise ­line, 0 2 3 g p h e n y ld im e th y la m in o -p y ra z o lo n a .

D je lu je an tip ire t ičk i , an a lg e t ičk i i an tif log is tičk i te s e o so b i to p r e p o ru č a k o d a k u tn ih infekcijoznih boles ti , g r ip e i n jen ih k o m ­

plikac ija , r e u m a tiz m a , m ia lg i ja i neu ra lg i ja .

Orig . c i jev č ica sa 20 t a b le ta . D o z i ra n je 3 d o 4 p u t p o 1—2 tab l .

O vaj preparat pokazao je odlične uspjehe te ie si svojim pouzdanim djelovanjem , dobrom podnošlji« vošću i jeftinom cijenom bez sumnje osvojiti simpa*

Uje g g . liječnika.

K od tvrdok ornog kašlja p re p is u j te s p o v je re n je m n a š d o m ać i

SOLPHEDRINS iru p u g o d n o g o k u sa , koji s a d r ž i n a rav n i E p h ed r in , C o d e in i P a p a v e r in , te d je lo tv o rn e tvar i H e rb a e T h y m i . G la v n o t ež iš te o v o g p r e p a r a ta p o lo žen o je n a d o z ira n je te je u sp je lo nać i o p ­t im a ln e doze , k o je p o s je d u ju o č e k iv an o d je lo v a n je , a n e d o v o d e

do n eže l je n ih p o java .

D a je s e o d r a s l im a 2 —4 p u t po 1 k a v sk u žličicu d n e v n o , d jeci 1—3 p u t po ’/*— Vî k a v sk e ž lič ice p r e m a dob i .

Dajte prednost domaćim preparatima!

Državno mineralno lječilište i kupalište u zapadnim Beski- dima (u zapadnoj Malopoljskoj).

Povoljne željezničke veze via Krakow, Tarnôw i Nowy Sqcz, wagon lits (spavaći vozovi).

15 mineralnih ugljično-kiselih željezastih vrela, bogatih ugljič­nim dioxydom. Vrelo Zubera je najjači alkalično-kiseli izvor u

Evropi (Poljski Vichy). Mineralne ugljično-kiselinske i omorične kupke. Liječničku njegu te sun­čano zračne kupke. Helio- i elektroterapija posjeduje najnovija liječnička pomagala.

Termalne kupke i dvorane za piće zaštićene su zimus, dapače su grijane za vrijeme hladnoće. Kupališna zgrada: sobe s toplom i hladnom vodom, restauracija, dancing, čitaonica i radio. U glavnoj sezoni stabilno kazalište, koncerti, kino, ljetni i zimski šport.

Indikacije: Bolesti srca i krvnih sudova, bolesti izmjene tvari, bolesti želuca, crijeva i žučnih vodova, ženske bolesti, slabokrvnost i živčana iscrpljenost. 54.3

LA B O R A TO R IU M P. FAM EL, 2 0 - 2 2 , RUE des ORTEAUX, PARIS.

LAKO TOPIVI LAKTOKREOZOTOV PREPARATNajbolje sredstvo protiv kašlja, bronhitida, plućne tuberkuloze i kataralnih bolestidisala.Sadržaje pravi kreozot bukovog drveta u novoj kombinaciji, koju lako podnosi

najosjetljiviji bolesnik.Uputa: Z a o d r a s l e : 2—3 žlice dnevno (jutrom i večerom), Za d j e c u : Prema

dobi 2—3 žlice dnevno. Cisto ili u toplom čaju.Uz dosadanje velike boce nalaze se sada u prometu i male (V2) boce.

Dobiva se u svim ljekarnama.

Literaturu i pokusnu bocu šalje:

„ I S I S “ l i ( W i e n i e Sirop f i e l , Zagreli, Krajiška ni. 1 8 129-3

S a d r ž a j :O p ć I p r e g l e d i . Doc. dr. R. Z. L o p a š ić : Cerebralna arteriografija 545.— Dr. V. B a z a la : Rentgenska dijagnostika u trudnoći i porodu IV. 554. — O r l g l n a l l j a . Doc. dr. K. Š a f a r : Liječenje ablatio retinae s multiplim dijatermičkim izbadanjem i njegovi uspjesi 559. — Doc. dr. A. K o š i r : O takozvanem eksperimentalnem karcinosarkomu kože pri beli m iški 562. — Dr. H. F r e u n d : O mucanju 566. — Dr. V. Č a v k a : Doprinos klinici i terapiji lakri- malnoga sakusa 572. — Dr. O. G i i n s b e r g e r i dr. O. F i s c h e r : Tehnika seroreakcije s com pligonom i njena klinička vrijednost II. 576. — Dr. Z. Ho r v a t : Polyneuritis kao po­sljedica profilaktične injekcije antitetaničkog seruma 579. — F e l j t o n . Dr. B. M a n z o n i :

Tromjesečni boravak u Parizu 581. — R e f e r a t i . Interna. Novi lijekovi. Književnost.M é m o i r e s o r i g i n a u x . (No i l , Novembre 1933): Doz. Dr. R. Z. L o p a š i ć : Artériographie cérébrale. — Ass. Dr. V. B a z a l a : Le diagnostic par les rayons*x dans la grossesse et accouchement. — Doz. Dr. K. Š a f ć r : Traitement du détachement de la rétine par picotement diathérmique multiple, et ses résultats. — Doz. Dr. A, K o š i r : Sur ledit carcino-sarcome expérimental de la peau de la souris blanche. — Dr. H. F r e u n d : Sur le bégayement. — Ass. Dr. V. Č a v k a : Contribution à la clinique et la thérapeutique du sac lacrymal. — Dr. O. G i i n s b e r g e r et Dr. O. F i s c h e r : La technique séroréaction avec le „compligon*, et sa valeur clinique. — Dr. Z. H o r v a t : Polyneurite comme consé­

quence d'une injection prophylactique de sérum antitétanique. — Dr. B. M a n z o n i : Trois mois à Paris.