PERINATOLOGIJOS...ACA – arteria cerebri anterior (liet. priekinė galvos smegenų arterija) ACM – arteria cerebri media ... McKee-Garrett TM, Weisman LE. Overview of the routine

Penktoji knyga NAUJAGIMIŲ LIGOS IR PATOLOGINĖS BŪKLĖS

PRAKTIKOS VADOVO DALYSPIRMOJI KNYGA. Normalus nėštumas ir gimdymasANTROJI KNYGA. Skubioji akušerinė pagalbaTREČIOJI KNYGA. Nėštumo patologija ir gretutinės ligosKETVIRTOJI KNYGA. Skubioji neonatologinė pagalbaPENKTOJI KNYGA. Naujagimių ligos ir patologinės būklės

SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAIRūta NadišauskienėGražina DrąsutienėMindaugas Kliučinskas

PRAKTIKOS VADOVASPERINATOLOGIJOS

LSMU Medicinos fakulteto Tarybos posėdžio, įvykusio 2016-12-14 protokolas Nr.44.Mokomoji knyga, skirta ikidiplominėms ir podiplominėms studijoms.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2016 m. spalio 19 d. posėdyje (protokolas Nr. (1.1.) 150000-TP-7(618)) pritarta išleisti mokomąją knygą skiriamą vientisųjų ir podiplominių studijų dalyviams.

ISBN 978-609-8191-08-0

UDK 618(035) Pe-153

PERINATOLOGIJOSPRAKTIKOS VADOVAS

RECENZENTAIDalia StonienėIngrida Pilypienė

REDAKTORIAIRasa Tamelienė Nijolė Drazdienė

PENKTOJI KNYGA

NAUJAGIMIŲ LIGOS IR PATOLOGINĖS BŪKLĖS

4

Naujagimių ligos ir patologinės būklės

METODIKŲ RENGĖJAI

I. AldakauskienėR. BrinkisN. DrazdienėV. DrejerienėR. JasinauskasR. KregždienėA. KudrevičienėL. MilašienėJ. NavikienėZ. PetruškevičienėŽ. PrapuolenienėD. StonienėR. Šlepikienė

METODIKŲ RECENZENTAI

B. BurnytėN. DrazdienėV. DrejerienėA. GelžinisA. KudrevičienėJ. LaurynaitienėA. LiubšysA. MickienėD. StonienėA. VitkauskienėR. Vankevičienė

Metodikų parengimo metai - 2014 m.Metodikų redagavimo metai - 2016 m.

Metodikoms pritarė Neonatologijos asociacija

5

TURINYS

Santrumpos ........................................................................................................................................................6Sveiko naujagimio priežiūros metodinės rekomendacijos...........................................................................9Išnešioto ir neišnešioto naujagimio maitinimo rekomendacijos ............................................................. 12Ankstyvos naujagimių bakterinės infekcijos (ankstyvojo naujagimių sepsio) diagnostika ir gydymas ....15Hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas ............................................................................................ 22Naujagimių šlapimo organų infekcija .......................................................................................................... 39Naujagimių nekrozinio enterokolito diagnostika ir gydymas .................................................................. 42Naujagimių žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcijos diagnostika ir gydymas ......................... 46Naujagimių meningito diagnostika ir gydymas ........................................................................................ 49Neurosonoskopijos indikacijos..................................................................................................................... 55Neišnešiotų naujagimių retinopatija ............................................................................................................ 59Naujagimių išliekančios plautinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas .............................................. 62Naujagimių tiesioginės hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas.................................................... 67Naujagimių TORCH infekcijos diagnostika ir gydymas .......................................................................... 71Vėlyvosios naujagimių bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas ..................................................... 82Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai ir galimos rekomendacijos .......................... 86

6

SANTRUMPOS

AAL – atviras arterinis latakasAB – antibiotikaiACA – arteria cerebri anterior (liet. priekinė galvos smegenų arterija)ACM – arteria cerebri media (liet. vidurinė smegenų arterija)ADOV – aukšto dažnio osciliacinė ventiliacijaADTL – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikasAIDS – įgytas imuniteto nepakankamumo sindromasAKS – arterinis kraujo spaudimas AL – arterinis latakasALT – alanininė transaminazėAM – adaptuotas mišinysAOA – Amerikos oftalmologų asociacijaAPA – Amerikos pediatrų asociacijaART – antiretrovirusinė terapijaARV – antiretrovirusiniai vaistaiAST – asparagininė transaminazėB – bilirubinasBB – bendras bilirubinasBCG – Bacillus Calmette Guerin – tuberkuliozės (BCG) vakcinaBE – bazių trūkumasBGS – B grupės β–hemolizinis streptokokasBK – bilirubino kiekis kraujyjeBKT – bendras kraujo tyrimasBMR – branduolių magnetinis rezonansasBPD – bronchų ir plaučių displazijaBPL – bronchų–plaučių lėtinė ligaBV – bevandenis laikotarpisChA – chronologinis amžius (skaičiuojamas nuo naujagimio gimimo momento)CMV – citomegalo virusasCMV PRG – citomegalo viruso polimerazės grandininė reakcijaCNS – centrinė nervų sistemaCPAP – pastovus teigiamas slėgis kvėpavimo takuoseCPO – cezario pjūvio operacijaCRB – C reaktyvusis baltymasDIK – diseminuota intravazalinė koaguliacijaDK – dešinė kojaDR – dešinė rankaDKS – diastolinis kraujo spaudimasDM – dirbtinis maitinimasDNR – deoksiribonukleino rūgštisDPV – dirbtinė plaučių ventiliacijaDS – dešinysis skilvelisDSMT – dešiniojo skilvelio minutinis tūrisERCP – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografijaFT – fototerapija FTA – ABS – angl. Fluorescent treponemal antibody absorbtion reakcija GA – gestacinis amžiusGGT – gama gliutamiltranspeptidazėHIE – hipoksinė išeminė encefalopatijaHB – hepatitas B

7


HBsAg – hepatito B paviršinis antigenasHbcAg – hepatito B šerdinis antigenasHBIG – hepatito B imunoglobulinasHCV – hepatito C virusasHSV – herpes simplex virusasIK – intrakranialinė kraujosruvaIHW – tarppusrutulinio tarpo plotis (angl. Interhemispheric width)IgM – imunoglobulinas MiNO – inhaliuojamasis azoto oksidasIPE – intersticinė plaučių emfizemaISK – intraskilvelinė kraujosruvaIŠN – išnešiotas naujagimisĮŠY – įgimta širdies ydaYMGSN – ypatingai mažo gimimo svorio naujagimis (<1000g)JP – juosmeninė punkcijaKA – kalendorinis (chronologinis) amžiusKFN – kepenų funkcijos nepakankamumasKGA – koreguotas gestacinis amžiusKN – kvėpavimo nepakankamumasKPL – kapiliarų prisipildymo laikasKS – kairysis skilvelisKSMT – kairiojo skilvelio minutinis tūrisKSS – kvėpavimo sutrikimo sindromasKT – kompiuterinė tomografijaKTG – kardiotokogramaLMGSN – labai mažo gimimo svorio naujagimis (<1500g)MAP – vidutinis slėgis kvėpavimo takuose (angl. mean airway pressure)MAS – mekonijaus aspiracijos sindromasmetHb – methemoglobinasmg/kg/d. – mg/kg svorio per dienąMGSN – mažo gimimo svorio naujagimis (<2500g)MP – motinos pienasMPP – motinos pieno papildaiMPV – mechaninė plaučių ventiliacijaNB – netiesioginis bilirubinasNEK – nekrozinis enterokolitasNIPH – naujagimių išliekanti plautinė hipertenzijaNLS – naujagimių ligų skyriusNN – neišnešiotas naujagimisNNH – naujagimių netiesioginė hiperbilirubinemija (nekonjuguota hiperbilirubinemija)NNR – neišnešiotų naujagimių retinopatijaNO – azoto oksidasNO2 – azoto dioksidasNRITS – naujagimių reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriusNTH – naujagimių tiesioginė hiperbilirubinemija (konjuguota hiperbilirubinemija)NVP – nevirapinasOA – ovalioji anga (foramen ovale)OAE – otoakustinė emisijaOI – oksigenacijos indeksaspaCO2 – parcialinis (dalinis) anglies dvideginio slėgis arteriniame kraujyjepaO2 – parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyjePGR – polimerazės grandininė reakcijaPKP – pakeičiamasis kraujo perpylimasPKR – plaučių kraujagyslių rezistentiškumas

8


PM – parenterinis maitinimasp/os – geriamasisPV – plaučių venaPVL – periventrikulinė leukomaliacijaRI – rezistentiškumo indeksasRNR – ribonukleino rūgštisRPR – angl. Rapid Plasma Reagin titrasRV – rizikos veiksniaiSCW – subarachnoidinio tarpo plotis (angl. Sinocortical width)SKS – sistolinis kraujo spaudimasSN – standartinis nuokrypisSpO2 – hemoglobino deguonimi įsotinimas (saturacija), matuojamas pulsiniu oksimetruŠF – šarminė fosfatazėŠO – šlapimo organaiŠOI – šlapimo organų infekcijaŠRB ‒ šarmų ir rūgščių balansasŠSD – širdies susitraukimų dažnisTB – tiesioginis bilirubinasTc pCO2 – parcialinis (dalinis) anglies dvideginio kraujyje kiekis, matuojamas transkutaniniu būduTc pO2 – parcialinis (dalinis) deguonies kraujyje kiekis, matuojamas transkutaniniu būduTIF – tiesioginė imunofluorescencijaTK – transkutaninis bilirubino kiekio odoje tyrimasTPHA – angl. T.pallidum haemagglutination assay reakcijaTV – triburis vožtuvasVd – galinis diastolės greitisVDRL – angl. Veneral Disease Research LaboratoryVDRL – CSF – smegenų skysčio VDRL Vm – vidutinis kraujotakos greitisVs – maksimalus sistolės greitisVZIG – angl. Varicella Zoster imunoglobulinasZDV – zidovudinasZM – maitinimas pro zondąŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

9

SVEIKO NAUJAGIMIO PRIEŽIŪROS METODINĖS REKOMENDACIJOS

Naujagimio priežiūra gimdykloje ar operacinėje po gimimo.Virkštelė perspaudžiama ir nukerpama steriliu instrumentu po 2-3 min. arba kai ji baigia

pulsuoti. ● Po gimimo naujagimis nušluostomas ir per kelias sekundes vertinama:

- ar naujagimis išnešiotas;- ar naujagimis kvėpuoja;- ar geras naujagimio raumenų tonusas.

● Jei visi atsakymai į šiuos klausimus yra teigiami, naujagimis paliekamas su motina ,,oda prie odos” kontaktui bei maitinti iš krūties. Jei bent vienas atsakymų yra neigiamas, naujagimiui reikalinga išsamesnė patikra.

● Vertinama pagal Apgar skalę. ● Surenkama išsami motinos anamnezė. ● Pirmoji gimusio naujagimio apžiūra turi būti atlikta dar gimdymo kambaryje. Ją gali

atlikti gimdant dalyvavęs medikas, kurio uždavinys pastebėti būklę, dėl kurios reikėtų neatidėliotinos pagalbos.

● Išsiaiškinama socialinė situacija. ● Antropometriniai matavimai atliekami prieš perkeliant naujagimį iš gimdyklos į palatą.

Pirmoji išsami naujagimio apžiūra. Ji turi būti atlikta per pirmąsias 24 val. Maitinimas.

● Įstaiga, teikianti akušerines paslaugas, turi būti naujagimiams palanki ligoninė arba siekianti ja tapti.

● Krūtimi naujagimis turi būti pradedamas maitinti per 1 val. po gimimo. ● Naujagimis maitinamas prireikus, bet ne rečiau kaip 8 kartus per parą.

Profilaktinė akių priežiūra.Visuotinė oftalmijos profilaktika nerekomenduojama. Jei moteris nelankė sveikatos priežiūros

įstaigos nėštumo metu, į naujagimio apatinių vokų junginės maišelius po gimimo reikėtų įlašinti po 1 lašą 0,3 proc. ciprofloxacino.

Hemoraginės ligos profilaktika.1 mg vitamino K švirkščiama į raumenis vieną kartą tuoj po gimimo (per 2 val.).

Virkštelės priežiūra. ● Užspausta spaustuku virkštelė paliekama džiūti natūraliai. ● 1-2 kartus per dieną valoma vandeniu ir nusausinama (namuose vandentiekio vandeniu). ● Nukritus virkštelei, taip pat valoma ir bambos žaizda, kol užgyja. ● Virkštelės ar gyjančios bambos nedengti sauskelnėmis, neklijuoti tvarsčiu.

Odos priežiūra. ● Po gimimo naujagimio oda švelniai nusausinama. ● Kraujas ar mekonijus, esantis ant odos, švelniais judesiais nuvalomas. ● Jei įmanoma, ant odos paliekama kuo daugiau nenuvalytos varškinės masės, nes ji turi

susigerti į odą natūraliai. ● Naujagimis paliekamas motinai ant krūtinės.

10


Maudymas. ● Pirmą kartą naujagimis gali būti maudomas iškart po gimimo kai tik kūno temperatūra

tampa stabili (36,5-37,5 0C). ● Naujagimis maudomas 37-37,5 0C vandentiekio vandenyje 2-3 kartus per savaitę. ● Maudymo trukmė 5-10 min. ● Naudoti tik kūdikių maudymo priemones. ● Naujagimis maudomas ir nenukritus virkštelei.

Patikra. ● Klausa OAE būdu turi būti ištirta prieš išrašant į namus. ● Raudonojo akių dugno refleksas ištiriamas prieš išrašant į namus. ● Tyrimas paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti atliekamas praėjus ne mažiau

kaip 48 val. po pirmojo maitinimo. ● Tyrimas kritinėms širdies ydoms nustatyti, t.y. pulsoksimetrija, atliekamas prieš išrašant į

namus.

Skiepijimas.HB.

● Vakcina sušvirkščiama į raumenis per 24 val. po gimimo. ● Jeigu motina serga hepatitu B, vakcina sušvirkščiama per pirmas 12 val. po gimimo.

BCG vakcina sušvirkščiama 2-3 gyvenimo parą, bet ne anksčiau kaip 12 val po gimimo.

Išrašymo iš stacionaro kriterijai. ● Naujagimio gyvybinės funkcijos per paskutines 12 val. normalios: KD < 60 k./min., ŠSD

100-160 k./min., temperatūra 36,5-37,4 0C. ● Naujagimis tuštinasi ir šlapinasi. ● Naujagimis koordinuoja čiulpimo, rijimo ir kvėpavimo funkcijas maitinimo metu. ● Fiziologinis svorio kritimas < 10 proc. Jei svorio deficitas > 7 proc., reikia įvertinti žindymo

kokybę. ● Bilirubino kiekis (BK, TK) normalus (žr. Metodiką ,,Naujagimių hiperbilirubinemijos

diagnostika ir gydymas”).

Informacija tėvams. ● Grįžę iš stacionaro tėvai per 3 dienas apie naujagimį turi pranešti ASPĮ. ● Automobiliu naujagimis vežamas tik paguldytas į automobilinę kėdutę. ● Informacija apie staigios kūdikių mirties sindromo profilaktiką,

- Naujagimis migdomas tik paguldytas ant nugaros.- Tėvai neturėtų miegoti kartu su naujagimiu fotelyje, siauroje lovoje.- Staigios kūdikių mirties rizika didėja, jeigu tėvai yra rūkantys, vartoja alkoholį ar

narkotines medžiagas. ● Žindomo naujagimio pakankamos mitybos požymiai.

- >7 parų naujagimis per parą šlapinasi ne mažiau kaip 6 kartus.- Šlapimas šviesus ir bekvapis.- Tuštinasi naujagimis gelsvomis išmatomis.- Minimalus svorio augimas 125 g per savaitę. Po gimimo nukritęs svoris turi ataugti per

2 savaites.- Minimalus svorio prieaugis per pirmą mėnesį (įskaitant numesto svorio prieaugį)

turėtų būti ne mažesnis kaip 500 g.

11


SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Naujagimiui gimus, virkštelė perspaudžiama ir nukerpama steriliu instrumentu po 2-3

min. arba kai ji baigia pulsuoti. ● 1 mg vitamino K švirkščiama į raumenis vieną kartą tuoj po gimimo (per 2 val.). ● Prieš išrašant į namus, atliekama patikra: klausos(OAE), raudonojo akies dugno,

pulsoksimetrija bei tyrimas dėl paveldimų medžiagų apykaitos ligų.

LITERATŪRA1. McKee-Garrett TM, Weisman LE. Overview of the routine management of the healthy

newborn infant.www.uptodate.2013]2. Routine postnatal care of women and their babies. 2006. http://www.nice.org.uk/

nicemedia/pdf/CG37NICEguideline.pdf 3. American Academy of Pediatics. Commite on Fetus and Newborn. Hospital stay for

healthy term newborn.Pediatrics 2010;2:384. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord

clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.

5. World Health Organization. Care of the Umbilical Cord. A review of the evidence.2012. http://www.kencap.info/world-health-organization/

12

IŠNEŠIOTO IR NEIŠNEŠIOTO NAUJAGIMIO MAITINIMO REKOMENDACIJOS

ŽINDYMAS. ● Sveikas naujagimis pirmą kartą pažinda (pridedamas prie motinos krūties arba pats

susiranda krūtį padėtas motinai ant krūtinės) taip greit, kaip tik įmanoma, bet ne vėliau kaip per pirmąsias 2 val. po gimimo, žindoma neribojant trukmės.

● Naujagimis maitinamas pagal poreikį tiek, kiek jam reikia tada, kai jis alkanas, bet nerečiau kaip 8 kartus per parą.

Išnešiotiems naujagimiams pritaikyti adaptuoti mišiniai neskiriami toliau išvardytais atvejais. ● Mieguistas naujagimis, kuris per pirmas 24–48 val. po gimimo krūtį žinda rečiau, 8–12

kartų, kūno svoris sumažėjo < 7 proc., nėra jokių klinikinių ligos požymių; ● Naujagimio svoris sumažėjo 8–10 proc., krūtį žinda aktyviai, bendra būklė be patologinių

pakitimų, laktogenezė pakankama; ● Naujagimis, visą naktį yra neramus arba kelias valandas be pertraukos žinda; ● Pavargusi ir mieguista mama.

Neišnešiotų naujagimių maitinimas.Daugelis 34–35 gestacijos savaičių naujagimių sėkmingai žinda. Neišnešiotas naujagimis maitinamas nepasterizuotu šviežiu savo motinos pienu. Jei tokios

galimybės nėra, maitinamas adaptuotais pieno mišiniais skirtais NN.

Maitinimo pradžia. ● 35-36 gestacijos savaičių naujagimis, jeigu jo būklė gera, gali būti pridėtas prie krūties per

pirmąsias 2 val. po gimimo. ● Mažiau kaip 34 gestacijos sav. naujagimis pradedamas maitinti kiek įmanoma anksčiau,

po 2–4 val. ● Jeigu skiriamas trofinis ar minimalus enterinis maitinimas, mitybos poreikiai patenkinami

maitinant parenteraliniu būdu. ● Trofinis ar minimalus enterinis maitinimas (10–20 ml/kg/d.) į bendrą reikiamo paros

skysčių kiekį neįskaičiuojamas. ● Naujagimiams, kurie sveria < 1500 g ir (ar) mažiau kaip 32 sav. gestacijos, kuriems yra

hipoglikemijos rizika dėl metabolinės adaptacijos sutrikimų ar padidėjusio gliukozės poreikio, skysčio ir maisto medžiagų poreikiui patenkinti, be MP, skiriamas PM.

Maitinimo būdas.Visi NN, sveriantys mažiau negu 1800 g, ir didesni, kurie blogai čiulpia ir ryja, maitinami pro

zondą porcijomis (ne nuolatine infuzija). Zondą įkišti pro burną rekomenduojama:

● kai naujagimiui yra kvėpavimo nepakankamumo požymių; ● kai taikoma kvėpuojamoji terapija (CPAP, ventiliavimas ar O2 terapija laisva tėkme); ● kai yra choanų atrezija, nesuaugusi lūpa ir gomurys; ● <1000 g sveriantiems naujagimiams.

Visais kitais atvejais zondas gali būti įkištas pro nosį. Nepertraukiamai pro zondą maitinama, kai NN netoleruoja maitinimo porcijomis (KSS, NEK).

MP tolygiai lašinamas infuzine pompa. Iš buteliuko ir (ar) krūties mėginama maitinti tada, kai NN pradeda čiulpti zondą, pakankamai

13


gera čiulpimo, rijimo ir kvėpavimo koordinacija, NN būklė stabili, gerai auga svoris.

Maitinimo dažnis. NN maitinamas kas 3 val., sveriantis mažiau negu 1500 g – 8–10 kartų per dieną, mažiau negu

1000 g – kas 2 val.

MP kiekis.MP kiekis skaičiuojamas atsižvelgiant į skrandžio talpą: pirmąją parą – 1–2 ml/kg kūno svorio,

antrąją – 4 ml/kg kūno svorio, trečiąją – 10 ml/kg kūno svorio. Rekomenduojamos maitinimo pro zondą dozės nurodytos 7 priede.

Atsižvelgiant į NN būklę ir maisto toleravimą, MP kiekis gali būti didinamas lėtai: 15–20 ml/kg/d. ar greitai: skiriant 30–35 ml/kg/d. Maisto kiekis palaipsniui didinamas iki 150 ml/kg/d. (žr. 8 priedą).

Motinos pieno papildai.Motinos pieną rekomenduojama papildyti ir tokiu pienu maitinti mažiau nei 34 sav. gestacijos ir

<1500 g sveriančius naujagimius, jei maisto kiekis yra 80–100 ml/kg/d., ir 1500–2000 g sveriančius naujagimius, kurių augimas nepakankamas. Maitinama tol, kol pasiekiamas 2500 g svoris.

Būklės, kurių atveju reikia apsvarstyti enterinio maitinimo sustabdymo poreikį: ● hipoksija, acidozė, kraujotakos centralizacijos epizodai (taip pat ir vaisiaus); ● daugėja apnėjos ar bradikardijos epizodų; ● didėja O2 poreikis; ● pučia pilvą, per priekinę pilvo sieną matomi žarnų kilpų kontūrai; ● sumažėjusi ar išnykusi žarnų peristaltika; ● turinio likutis skrandyje prieš maitinimą sudaro > 50 proc. skirto maisto ar >5 ml/kg kūno

svorio; ● skrandžio turinyje yra tulžies ar kraujo priemaišų; ● vandeningos išmatos, dažnas tuštinimasis (8–10 kartų per dieną), šviežias arba slaptas

kraujavimas.

Skrandžio turinys tikrinamas kas antrą maitinimą, bet ne dažniau kaip kas 6 val.

SERGANČIŲ NAUJAGIMIŲ MAITINIMAS. Enterinį maitinimą galima pradėti, jei:

● naujagimio būklė stabili; ● yra žarnyno peristaltika; ● nėra įgimtų virškinimo trakto pažeidimų; ● nėra žarnų nepraeinamumo požymių; ● nėra akivaizdaus pilvo išpūtimo; ● nėra NEK požymių; ● nėra peritonito požymių; ● nėra kraujavimo iš virškinimo trakto požymių; ● nėra tulžies priemaišų skrandžo sultyse.

Enterinio maitinimo kontraindikacijos. ● Stemplės atrezija; ● Įgimti virškinimo trakto pažeidimai; ● NEK požymiai; ● Žarnų obstrukcijos požymiai; ● Ūminė ligos fazė, ypač jei nėra peristaltikos, nestabili kraujotaka; ● Maitinimo netoleravimo požymiai; ● Įtariama, kad yra įgimtas metabolizmo sutrikimas.

14


Maitinimo būdas. ● Žindymas; ● Ištrauktas motinos pienas; ● MP su papildais; ● Adaptuotas mišinys pritaikytas išnešiotiems naujagimiams; ● Adaptuotas mišinys pritaikytas neišnešiotiems naujagimiams; ● Hidrolizuoti mišiniai; ● Belaktoziai mišiniai; ● Mišiniai, skirti įgimtomis medžiagų apykaitos ligomis sergantiems naujagimiams.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Žindymas turi didelę įtaką fizinei ir psichinei naujagimio bei motinos sveikatai, mažina

ūminių ir lėtinių ligų riziką, stiprina motinos ir vaiko ryšį. ● Naujagimis maitinamas pagal poreikį tiek, kiek jam reikia tada, kai jis alkanas, bet

nerečiau kaip 8 kartus per parą. ● Naujagimiui negalint žįsti iš krūties, turi būti užtikrinamas maitinimas ištrauktu

motinos pienu.

LITERATŪRA1. Peter Reinolds. Neonatalunit nutrition and feeding guidelines, 2012, Ashfordand St.

Peter‘s hospitals, NHS2. Ors R. The practical aspects of enteral nutrition inpreterm infants. JPNIM, 2013;2(1):

35-40.3. Parker L.A. et al. Scient if ically Based Strategies for Enteral Feedingin Premature

Infants. Neoreviews 2013;14;e350-359.4. Torrazza R.M., J.Neu. Evidence – Based Guidelines for Optimizationof Nutrition for the

Very Low Birth weight Infant. Neoreviews 2013;14;e340-349.5. www.uptodata.com Schanler R.J. Approach to enteral nutritionin the premature

infant, 2013

15

ANKSTYVOS NAUJAGIMIŲ BAKTERINĖS INFEKCIJOS (ANKSTYVOJO NAUJAGIMIŲ

SEPSIO) DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

DIAGNOSTIKA. Anamnezė (turi būti bent vienas rizikos veiksnys).

● B grupės ß hemoliziniai streptokokai makštyje (35-37 nėštumo savaitę). ● Chorionamnionitas. ● Priešlaikinis gimdymas (<37 nėštumo savaitės). ● Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (prieš 18 valandų ir anksčiau). ● Motinos karščiavimas gimdymo metu (≥ 38 0C). ● Prieš šį gimęs naujagimis, sirgęs BGS sukeltu naujagimių sepsiu. ● Bakteriurija nėštumo metu.

Klinikiniai naujagimių sepsio požymiai.

Simptomo pasireiškimas Požymiai

Aktyvumas Traukuliai*Naujagimių encefalopatijos požymiaiPakitęs elgesys ar reagavimasPakitęs raumenų tonusas (pvz., suglebimas)

Temperatūra Termoreguliacijos sutrikimai (<360C arba >380C).

Odos pokyčiai Gelta, atsiradusi per pirmas 24 val. po gimimo

Maitinimo problemos Maitinimosi problemos (pvz., atsisakymas valgyti)Maisto netoleravimas, įskaitant vėmimą, skrandžio turinio kaupimąsi, pilvo pūtimą

Kraujotakos sutrikimas Šoko požymiai* Nenormalus širdies darbas (bradikardija ar tachikardija)Gaivinimo poreikis

16


Kvėpavimo sutrikimas Kvėpavimo sutrikimas, atsiradęs praėjus 4 val. po gimimo*Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis išnešiotam naujagimiui*Kvėpavimo sutrikimo sindromo požymiaiHipoksija (pvz., centrinė cianozė ar deguonies įsotinimas < 90 proc.)Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis neišnešiotam naujagimiuiPersistentinė vaisiaus kraujotakaApnėja

Inkstų sutrikimas Oligurija, išliekanti >24 val.

Lokalūs infekcijos požymiai Pvz., akių, odos

Metaboliniai pokyčiai Pasikeitusi gliukozės homeostazė (hipoglikemija ar hiperglikemija)Metabolinė acidozė (BE -10 ar daugiau)

Kraujodaros sistemos sutrikimas Dėl neaiškių priežasčių atsiradęs gausus kraujavimas, trombocitopenija ar krešumo sutrikimai

* Požymiai, kurių nors vienam esant, naujagimis nedelsiant pradedamas gydytiantibiotikais.

Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių, naujagimis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais.

Tyrimai. ● Bendras kraujo tyrimas ir leukograma. ● CRB kiekis. ● Kraujo pasėlis. ● Likvoro tyrimas, pasėlis, tepinėlis, jeigu:

- teigiamas kraujo pasėlis;- būklė blogėja, nepaisant antibakterinio gydymo;- būklė labai sunki, dideli su uždegimu susiję kraujo pokyčiai.

● Krūtinės ląstos rentgenograma sutrikus kvėpavimui.

Laboratoriniai infekcijos nustatymo kriterijai (nustačius ≥2 iš šių požymių, laikoma, kad naujagimis yra užsikrėtęs).

● Leukocitozė (leukocitų > 34 x 10 9/l). ● Leukopenija (leukocitų < 5 x 10 9/l). ● Nesubrendusių neutrofilų santykis su visais neutrofilais (I:T) >0,2. ● Bendras neutrofilų skaičius: >95 procentilio arba <5 procentilio. Vertinamas pagal

nomogramas(žr. l-3 priedus). ● CRB > 10 mg/l.

GYDYMAS.Antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant, jeigu yra klinikinių požymių ar (ir) laboratorinių

tyrimų duomenys rodo, kad yra naujagimių sepsis. Gydyti pradedama nelaukiant, kol bus nustatytas sukėlėjas.

Empirinis antibakterinis sepsio gydymas: penicilinas ir gentamicinas(žr. 4 priedą).Jeigu kraujo pasėlis teigiamas, gydymas koreguojamas atsižvelgiant į sukėlėją.

17


Gydymo trukmė. ● Bakteriologiškai patvirtintas sepsis - 10 dienų. ● 3.4.2. Bakteriologiškai nepatvirtintas sepsis - 7-10 dienų. ● Nepatikslinta įgimta infekcija - 5-7 dienos.

Naujagimiai be klinikinių infekcijos požymių, turintys nors vieną rizikos veiksnį, išskyrus chorionamnionitą.

● Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta pilnai (penicilinu, cefazolinu, ampicilinu į veną, ≥4 val. iki naujagimio gimimo), naujagimis stebimas 48 val.

● Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta nepilnai (netinkami antibiotikai ar vartojimo laikas) naujagimis ≥ 37 nėštumo savaičių bei bevandenis laikotarpis <18 val., naujagimis stebimas 48 val.

● Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta nepilnai (netinkami antibiotikai ar vartojimo laikas), naujagimis <37 nėštumo savaičių arba bevandenis laikotarpis ≥18 val., naujagimiui, praėjus 6-12 val. po gimimo, atliekami tyrimai: PKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis.

● Jei kraujyje yra < 2 galimi infekcijos požymiai, naujagimis stebimas 48 val. ● Jei kraujyje yra ≥ 2 galimi infekcijos požymiai, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas

antibakterinis gydymas penicilinu ir gentamicinu. ● Po 24-36 val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi < 2 galimi

infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per 48-72 val. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi ≥2 galimi

infecijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 5-7 dienas. ● Baigiant antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. ● Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgus į kraujo

pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija. ● Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Pabaigus antibakterinio gydymo kursą,

atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. ● Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas 14-21 dieną. Toliau tiriama ir gydoma vadovaujantis

Naujagimių meningito diagnostikos ir gydymo metodika.

Naujagimiai be klinikinių infekcijos požymių, turintys RV, iš kurių vienas chorionamnionitas. ● Naujagimiui, praėjus 6-12 val. po gimimo, atliekami tyrimai: BKT ir leukograma,

nustatomas CRB kiekis. ● Jei kraujyje yra < 2 galimos infekcijos požymiai, naujagimis stebimas 48 val. ● Jei kraujyje yra ≥ 2 galimos infekcijos požymiai, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas

antibakterinis gydymas penicilinu ir gentamicinu. ● Po 24-36 val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi < 2 galimos

infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per 48-72 val. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi ≥ 2 galimos

infekcijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 5-7 dienas. Baigiant antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis.

● Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgiant į kraujo pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija.

● Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Pabaigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis.

● Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas 14-21 dieną. Toliau tiriama ir gydoma vadovaujantis Naujagimių meningito diagnostikos ir gydymo metodika.

Naujagimiai su klinikiniais infekcijos požymiais. ● Nedelsiant, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas antibakterinis gydymas penicilinu ir

gentamicinu. ● Naujagimiui, po gimimo praėjus 6-12 val., atliekami tyrimai: BKT ir leukograma,

18


nustatomas CRB kiekis. ● Po 24-36 val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi < 2 galimos

infekcijos požymiai, klinikiniai infekcijos požymiai išnyko per 24 val., gydymas antibiotikais baigiamas per 48-72 val.

● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi <2 galimos infekcijos požymiai, klinikiniai požymiai neišnyko per 24 val., gydymas antibiotikais baigiamas per 48 -72 val., ieškoma kitų priežasčių.

● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi ≥2 galimos infekcijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 7 dienas. Baigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis.

● Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgiant į kraujo pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija.

● Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Baigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis.

● Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas 14-21 dieną.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Esant klinikinių infekcijos požymių, nedelsiant imamas kraujo pasėlis ir pradedamas

antibakterinis gydymas. ● Jei kraujo pasėlis teigiamas, atliekama juosmeninė punkcija. ● Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi < 2 galimi

infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per 48-72 val.

PRIEDAI.1 priedas. Išnešiotų naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas

19


2 priedas. 28-36 nėštumo savaičių naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas

3 priedas. Mažiau nei 28 nėštumo savaičių naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas

20


4 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai

21


LITERATŪRA1. Morven S Edwards. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm

infants.2013. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?

2. Poupolo KM, Baker CJ. Group B streptococcal infection in neonates and young infants.2013. http://www.uptodate.com/contents/group-b-streptococcal-infection-in-neonates-and-young-infants?

3. Morven S Edwards.Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infants.2013. http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-outcome-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?

4. Antibiotics for early-onset neonatal infection 2013.http://guidance.nice.org.uk/CG149.

5. Polin RA and Committe on fetus and newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis.Pediatrics.2012;129.1006:1015.

22

HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASApibūdinimas: Hiperbilirubinemija – tai naujagimio odos ir skleros pageltimas

kai bendro bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą.

KLASIFIKACIJA. ● Fiziologinė naujagimio gelta. Tai naujagimio kraujyje padidėjęs bendras bilirubino kiekis

neviršijantis pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą. ● Užsitęsusi gelta. Ji pasireiškia >14 dienų išnešiotam naujagimiui, >21 dieną neišnešiotam

naujagimiui. ● Patologinė gelta. Bendras bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir

naujagimio amžių nustatytą BK ribą.

DIAGNOSTIKA. Nustatyti rizikos veiksnius.

● Gelta per pirmas 24 val. po gimimo. ● Mažiau kaip 38 nėštumo savaitės. ● Naujagimystėje buvusi brolių ir seserų hiperbilirubinemija, gydyta fototerapija. ● Motinos ketinimas žindyti.

Rizikos veiksniai, darantys poveikį branduolių geltai. ● ≥37 nėštumo savičių naujagimių kraujyje bendras bilirubino kiekis >340 μmol/l. ● Bendro bilirubino kiekio augimas > 8,5 μmol/l per val. ● Klinikiniai bilirubino encefalopatijos požymiai:mieguistumas, vangumas, nepakankamas

žindymas, vėliau - dirglumas, padidėjęs tonusas, opistotonusas (nugaros raumenų mėšlungis), cerebrinis riksmas.

Apžiūra: įvertinti geltos intensyvumą. ● Geltai užsitęsus, nustatyti, ar išmatos nėra balkšvos, kalkių konsistencijos ir(ar) šlapimas

nėra tamsus ir(ar) palieka dėmių ant sauskelnių.

Tyrimai. ● Bendro bilirubino kiekio kraujyje tyrimas. ● Transkutaninis bilirubino kiekio matavimas: ● Jei transkutaniniu būdu išmatuoto bilirubino kiekis ≥ 250 μmol/l, tirti bilirubino kiekį

kraujyje. ● Jei gelta pasireiškia per pirmas 24 val. po gimimo, visada matuojamas bilirubino kiekis

kraujyje. ● Jei naujagimis mažiau kaip 35 nėštumo savaičių, matuojamas tik bilirubino kiekis kraujyje. ● Tiesioginio bilirubino kiekis kraujyje matuojamas ● Jei matoma gelta> 21 paros neišnešiotam naujagimiui. ● Jei matoma gelta> 14 parų išnešiotam naujagimiui.

23


● Tyrimai užsitęsus geltai. ● Tiesioginio bilirubino koncentracijos kraujo serume nustatymas. ● Bendras kraujo tyrimas, tiesioginė Kumbso reakcija, šlapimo tyrimas, kraujo grupės

nustatymas. ● Įsitikinti, kad iš naujagimio kulniuko buvo paimta kraujo tyrimui dėl paveldimų medžiagų

apykaitos ligų. ● Jei tiesioginio bilirubino> 25 μmol/l, reikia vadovautis metodika ,,Naujagimių tiesioginės

hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas.

GYDYMAS.Fototerapija (žr. 3 priedą). Atsižvelgus į nėštumo laiką, parinkti fototerapijos indikacijas pagal

lentelę. ● Jeigu taikant intensyvią fototerapiją bilirubino koncentracija pasiekia ar viršija PKP kreivę,

naujagimiui atliekamas pakeičiamasis kraujo perpylimas. Po jo toliau tęsiama intensyvi FT. Bilirubino kiekis nustatomas po PKP ir kas 6-12 val.

● Tyrimai fototerapijos metu: ● BK nustatomas kas 4-6 valandas. ● Jei BK nedidėja ar pradėjo mažėti, tyrimai kartojami kas 6-12 val. ● Fototerapija baigiama, kai BK < 50 μmol/l negu pagal nėštumo laiką, naujagimio amžių

rekomenduojama FT riba. ● Baigus FT, BK nustatomas po 12-18 valandų (hemolizės atveju - po 6 val.).

Pakeičiamasis kraujo perpylimas (žr. Metodiką ,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas”)

Intraveninis žmogaus imunoglobulinas tik hemolizinei hiperbilirubinemijai gydyti (žr. Metodiką ,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas”).

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Geltai užsitęsus, nustatyti, ar išmatos nėra balkšvos, kalkių konsistencijos ir (ar) šlapimas

nėra tamsus ir (ar) palieka dėmių ant sauskelnių. ● Jei matoma gelta> 21 paros neišnešiotam naujagimiui, > 14 parų išnešiotam naujagimiui

– tirti tiesioginį bilirubiną. ● Jei transkutaniniu būdu išmatuoto bilirubino kiekis ≥ 250 μmol/l arba gelta pasireiškia

per pirmas 24 val. po gimimo, tirti bilirubino kiekį kraujyje.

24


PRIEDAI.1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos 23-38 nėštumo savaičių naujagimiams

25


26


27


28


29


30


31


32


2 priedas. 17 lentelė. Išnešiotų naujagimių (≥ 38 gestacijos savaičių) hiperbilirubinemijos tyrimo ir gydymo taktika

Amžius (val.) Bilirubino koncentracija (µmol/l)

0 - - > 100 > 100

6 > 100 > 112 > 125 > 150

12 > 100 > 125 > 150 > 200

18 > 100 > 137 > 175 > 250

24 > 100 > 150 > 200 > 300

30 > 112 > 162 > 212 > 350

36 > 125 > 175 > 225 > 400

42 > 137 > 187 > 237 > 450

48 > 150 > 200 > 250 > 450

54 > 162 > 212 > 262 > 450

60 > 175 > 225 > 275 > 450

66 > 187 > 237 > 287 > 450

72 > 200 > 250 > 300 > 450

78 - > 262 > 312 > 450

84 - >275 >325 >450

90 - >287 >337 >450

96+ - >300 >350 >450

Veiksmas↓ ↓ ↓ ↓

Tirti bilirubiną kas 6-12 val

Planuoti FT,kartoti bilirubino tyrimą kas 6 val.

Pradėti FT Atlikti PKP

Pagal NICE clinicalquideline 98 – Neonataljaundice, 2010

33


34


3 priedas. Algoritmas „Fototerapija (FT)“

Naujagimio priežiūra FT metu

Matuok naujagimio kūno temperatūrą

Stebėk naujagimio skysčių balansą: sverk kasdien ir

skaičiuok drėgnas sauskelnes

Neduok papildomų skysčių ar adaptuoto maisto

Daryk trumpas (iki 30 min.) pertraukas maitinimui ir

slaugai

Skatink mamą palaikyt laktaciją ir žindyti

Gydymas fototerapija

Ar BK didėja ar nemažėja?


Pasirengimas fototerapijai

Fototerapija (FT)

Įsitikink, kad FT įranga tvarkinga

Paruošk FT inkubatorių ar lovelę

Nenaudok baltų uždangų

Informuok tėvus apie FT procedūrą

Paguldyk naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija reikalauja

kitaip

Uždėk apsauginius akinius

Pasistenk, kad kuo didesnis kūno plotas liktų neuždengtas

Ar FT bus taikoma daugiau kaip 37

nėštumo savaičių naujagimiui?

Taip

Ne


Naudok šviesolaidinį arba įprastinį mėlynos šviesos

FT prietaisą

Naudok įprastinį mėlynos šviesos FT prietaisą

Nenaudok šviesolaidinio FT prietaiso kaip pirmiausiai pasirinktos priemonės

Ar taikoma vienos krypties FT?

Ne

Taip

Ar taikoma kelių krypčių FT?

Ne

Taip

FT metu tęsk tik enterinį maitinimą

Skatink mamą palaikyt laktaciją, nes baigus FT, bus

galima vėl žindyt

Naudok nutrauktą motinos pieną, kaip pirmiausiai

pasirinktą maistą

Pabaiga

Ne

Taip

Ar bilirubino kiekio (BK) didėjimo greitis > 8,5 μmol/l arba 50 μmol/l

mažesnis nei pakeičiamojo kraujo

perpylimo riba?

Pradėk vienos krypties fototerapiją

Pradėk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Tęsk vienos krypties fototerapiją

Taip

Ne

Tirk BK kas 6-12 val.

Тęsk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Ar BK < 50 μmol/l negu pagal naujagimio amžių, nėštumo

savaites rekomenduojama FT

riba?

Ne

Taip

Baik fototerapiją

Tirk BK po 12-18 val.

Tęsk fototerapiją

Tirk BK po 6 val.

Vertink rezultatą atsižvelgdamas į FT

kreives

35



Matuok naujagimio kūno temperatūrą

Stebėk naujagimio skysčių balansą: sverk kasdien ir

skaičiuok drėgnas sauskelnes

Neduok papildomų skysčių ar adaptuoto maisto

Daryk trumpas (iki 30 min.) pertraukas maitinimui ir

slaugai

Skatink mamą palaikyt laktaciją ir žindyti


Ar BK didėja ar nemažėja?


Pasirengimas fototerapijai

Fototerapija (FT)

Įsitikink, kad FT įranga tvarkinga

Paruošk FT inkubatorių ar lovelę

Nenaudok baltų uždangų

Informuok tėvus apie FT procedūrą

Paguldyk naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija reikalauja

kitaip

Uždėk apsauginius akinius

Pasistenk, kad kuo didesnis kūno plotas liktų neuždengtas

Ar FT bus taikoma daugiau kaip 37

nėštumo savaičių naujagimiui?

Taip

Ne


Naudok šviesolaidinį arba įprastinį mėlynos šviesos

FT prietaisą

Naudok įprastinį mėlynos šviesos FT prietaisą

Nenaudok šviesolaidinio FT prietaiso kaip pirmiausiai pasirinktos priemonės

Ar taikoma vienos krypties FT?

Ne

Taip

Ar taikoma kelių krypčių FT?

Ne

Taip

FT metu tęsk tik enterinį maitinimą

Skatink mamą palaikyt laktaciją, nes baigus FT, bus

galima vėl žindyt

Naudok nutrauktą motinos pieną, kaip pirmiausiai

pasirinktą maistą

Pabaiga

Ne

Taip

Ar bilirubino kiekio (BK) didėjimo greitis > 8,5 μmol/l arba 50 μmol/l

mažesnis nei pakeičiamojo kraujo

perpylimo riba?

Pradėk vienos krypties fototerapiją

Pradėk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Tęsk vienos krypties fototerapiją

Taip

Ne

Tirk BK kas 6-12 val.

Тęsk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Ar BK < 50 μmol/l negu pagal naujagimio amžių, nėštumo

savaites rekomenduojama FT

riba?

Ne

Taip

Baik fototerapiją

Tirk BK po 12-18 val.

Tęsk fototerapiją

Tirk BK po 6 val.

Vertink rezultatą atsižvelgdamas į FT

kreives

36


4 priedas. Algoritmas „Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika“

Apžiūros metu vertink naujagimio geltą per pirmas 48

val. po gimimo

Matuok TK (transkutaninį bilirubiną) kas 12 val.

Ar bilirubinas viršija FT ribą,

priklausomai nuo amžiaus ir nėštumo

savaičių ?

Taip

Tirk BK

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Tirk netiesioginio bilirubino koncentraciją kraujo serume

Vertink BK pagal naujagimio amžių, nėštumo savaites

Patikrink, ar naujagimiui buvo paimtas genetinis kraujo

tyrimas iš kulniuko

Užbaigimas

Užbaigimas Užbaigimas

Pabaiga

Naujagimių būklės vertinimas

Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika

Skubiai ištirk bendrą BK (bilirubino kiekį kraujyje)

Ar BK viršija fototerapijos ribą, priklausomai nuo

nėštumo savaičių ir naujagimio amžiaus?

Tirk BK kas 6 val., kol nustos didėti

Ar matoma naujagimiui gelta per pirmas 24 val.

po gimimo?

Ne

Taip

Įvertink BK pagal fototerapijos kreives

Taip

Ne

Pradėk fototerapiją

Naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksniai:- Gelta matoma <24 val. amžiaus;- Naujagimis mažiau kaip 38 sav.;- Broliams ir seserims naujagimystėje buvusi hiperbilirubinemija gydyta fototerapija;- Naujagimis bus tik žindomas.

Įvertink naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksnius

Ar yra bent 1 naujagimių

hiperbilirubinemijų rizikos veiksnys?

Ne

Taip

Ar matoma gelta?

Taip

Ar naujagimis ≥ 35 nėštumo

sav.?

Ne

Taip

Ar TK ≥ 250 mmol/l?

Ne

Pradėk fototerapiją Kiekvienos apžiūros metu vertink naujagimio geltą

Matuok BK kas 12 val.

Matuok TK kas 12 val.



savaičių?

Ne

Taip

Ar tiesioginio bilirubino

koncentracija > 25 mmol/l?

Ne

Taip

Vadovaukis Metodika ,,Naujagimių tiesioginės

hiperbilirubinemijos diagnostika ir

gydymas” Atlik BKT (bendrą kraujo tyrimą), tiesioginę Kumbso

reakciją, šlapimo tyrimą

Ne

Ar matoma naujagimiui gelta 14

dienų išnešiotam naujagimiui arba > 21 dienos neišnešiotam

naujagimiui?

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Ar matoma gelta išnešiotam naujagimiui

> 14 dienų arba neišnešiotam > 21

dienos?

Taip

Kiti rizikos veiksniai


Užbaigimas

Ne

37


Apžiūros metu vertink naujagimio geltą per pirmas 48

val. po gimimo

Matuok TK (transkutaninį bilirubiną) kas 12 val.



savaičių ?

Taip

Tirk BK

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Tirk netiesioginio bilirubino koncentraciją kraujo serume

Vertink BK pagal naujagimio amžių, nėštumo savaites

Patikrink, ar naujagimiui buvo paimtas genetinis kraujo

tyrimas iš kulniuko

Užbaigimas

Užbaigimas Užbaigimas

Pabaiga

Naujagimių būklės vertinimas

Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika

Skubiai ištirk bendrą BK (bilirubino kiekį kraujyje)

Ar BK viršija fototerapijos ribą, priklausomai nuo

nėštumo savaičių ir naujagimio amžiaus?

Tirk BK kas 6 val., kol nustos didėti

Ar matoma naujagimiui gelta per pirmas 24 val.

po gimimo?

Ne

Taip

Įvertink BK pagal fototerapijos kreives

Taip

Ne

Pradėk fototerapiją

Naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksniai:- Gelta matoma <24 val. amžiaus;- Naujagimis mažiau kaip 38 sav.;- Broliams ir seserims naujagimystėje buvusi hiperbilirubinemija gydyta fototerapija;- Naujagimis bus tik žindomas.

Įvertink naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksnius

Ar yra bent 1 naujagimių

hiperbilirubinemijų rizikos veiksnys?

Ne

Taip

Ar matoma gelta?

Taip

Ar naujagimis ≥ 35 nėštumo

sav.?

Ne

Taip

Ar TK ≥ 250 mmol/l?

Ne

Pradėk fototerapiją Kiekvienos apžiūros metu vertink naujagimio geltą

Matuok BK kas 12 val.

Matuok TK kas 12 val.



savaičių?

Ne

Taip

Ar tiesioginio bilirubino

koncentracija > 25 mmol/l?

Ne

Taip

Vadovaukis Metodika ,,Naujagimių tiesioginės

hiperbilirubinemijos diagnostika ir

gydymas” Atlik BKT (bendrą kraujo tyrimą), tiesioginę Kumbso

reakciją, šlapimo tyrimą

Ne

Ar matoma naujagimiui gelta 14

dienų išnešiotam naujagimiui arba > 21 dienos neišnešiotam

naujagimiui?

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Ar matoma gelta išnešiotam naujagimiui

> 14 dienų arba neišnešiotam > 21

dienos?

Taip



Užbaigimas

Ne

38


LITERATŪRA1. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the

management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less 35 week of gestation. Journal of Perinatology. 2012:32, 660-664

2. Wong JR, Bhutani VK. Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. www.uptodate.com. 2013

3. Bhutani VK, Wong RJ. Hyperbilirubinemia in the premature infants (less than 35 weeks gestation). www.uptodate. 2013

4. Kazmierczak S, Bhutani V, Gourley G, Kerr S, Lo S, Robertson A, Transcutaneous Bilirubin Testing. Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing. Baystate Health Springfield, Massachusetts.2007

5. Recognition and treatment of neonatal jaundice.NICE Clinical guidelines. http://guidance.nice.org.uk/CG98 2013.

39

NAUJAGIMIŲ ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJA

APIBRĖŽIMASNaujagimių šlapimo organų infekcinė liga - tai mikroorganizmų sukeltas šlapimo

organų sistemos uždegimas, pasireiškiantis naujagimystėje.

DIAGNOSTIKA.Anamnezė.Iki gimimo ar po jo nustatyta ar galima ŠO įgimta vystymosi yda.

Klinikiniai simptomai. ● Karščiavimas ● Blogai auga svoris ● Gelta ● Vėmimas ● Skystos išmatos ● Maitinimo sutrikimai ● Maisto netoleravimas ● Apnėja ir bradikardija ● Letargija ● Tachipnėja ● Įtemptas pilvas ● Hipoksija

Naujagimių pielonefrito diagnozės klinikiniai kriterijai yra nespecifiniai. ● Karščiavimas (≥ 38 OC). ● Gelta. ● Sunkėjanti būklė. ● Maitinimo sunkumai. ● Vėmimas. ● Padidėjęs dirglumas.

Tyrimai. ● Šlapimo pasėlio tyrimas. Bakteriurija yra reikšminga, jei yra >10 000 kolonijų/ml. ● Šlapimo mikroskopinis tyrimas. Leukociturija yra reikšminga, jei yra > 10 leukocitų/μl ● BKT ir leukograma. ● CRB. ● Kraujo pasėlio tyrimas (visiems prieš skiriant antibiotikų). ● Inkstų funkcijos rodikliai (kreatininas, šlapalas), elektrolitai (K,Na, Cl).

Radiologiniai šlapimo organų sistemos tyrimai. ● Ultragarsinis ŠO tyrimas.

Kiti tyrimai atliekami pagal nefrologo ar urologo rekomendacijas.

GYDYMAS.Empirinis antibakterinis ŠOI gydymas.

● Plataus poveikio penicilinas (ampicilinas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)*.

40


● Jei naujagimio būklė sunki – II kartos cefalosporinas (cefuroksimas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)*.

● Jei naujagimio būklė sunki ir gali būti meningitas – III kartos cefalosporinas (cefotaksimas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)*

* Gentamiciną galima skirti, jei yra pakankama diurezė ir gera inkstų funkcija. Būtina nustatyti jo koncentraciją kraujyje.

Jei šlapimo ar kraujo pasėlio tyrimo atsakymas teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas, pasirenkant geriausiai veikiantį antibiotiką ar jų kombinaciją.

Antibiotikų kombinacija vartojama tol, kol pagerėja naujagimio būklė, t. y. 3–5 dienas. Vėliau - monoterapija.

Gydymo antibiotikais trukmė. ● Pielonefritas 10–14 dienų. ● Apatinių šlapimo organų infekcinė liga 7–10 dienų.

Profilaktinis gydymas antibiotikais skiriamas ir tęsiamas pagal urologo arba nefrologo rekomendacijas.

Būklės pagerėjimo ir pasveikimo kriterijai.Gera naujagimio būklė, išnykę klinikiniai požymiai, normalūs šlapimo tyrimo rezultatai.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti pasėlius; ● Antibiotikų kombinacija vartojama tol, kol pagerėja naujagimio būklė, t. y. 3–5 dienas.

Vėliau - monoterapija. ● Profilaktinis gydymas antibiotikais skiriamas ir tęsiamas pagal urologo arba nefrologo

rekomendacijas.

PRIEDAI.1 priedas. Naujagimiamsskiriamų antibiotikų dozėsirvartojimointervalai (pagalNeoFax 2011, 24 ed.)

41


LITERATŪRA1. O’ Donovan DJ. Urinary tract infections in newborns. Available at https://uptodate.

com. This topic last updated Apr 15, 20132. Santoro Jd, Carroll VG and Steele RW. Diagnosis and management of urinary tract

infections in neonates and young infants. Available at https://cpj.sagepub.com. Feb1, 2013

3. Fisher DJ et al. Pediatric urinary tract infection. Available at https://emedicine.medscape.com. This topic last updated Oct 7, 2013

4. Lietuvos nefrologų sutarimas: vaikų šlapimo organų infekcijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, 2013

5. Neofax; Thomson reuters; 2011; p.1- 104.

42

NAUJAGIMIŲ NEKROZINIO ENTEROKOLITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASNekrozinis enterokolitas – polietiologinė sisteminė naujagimių liga,

pasireiškianti įvairios vietos žarnos išemija ir nekroze. Tai dažniausiai pasitaikanti ūminė naujagimių virškinimo trakto būklė, kurią reikia nedelsiant gydyti.

DIAGNOSTIKA.Anamnezė.Nustatoma, ar yra nekrozinio enterokolito rizikos veiksnių.

Klinika.Naujagimių, turinčių NEK rizikos veiksnių, klinikiniai požymiai:

● Virškinimo trakto. ● Pilvo išsipūtimas. ● Pilvo skausmingumas. ● Maisto netoleravimas (vėmimas arba maisto likučiai skrandyje). ● Vėmimas su tulžies priemaiša arba be jos. ● Kraujas išmatose. ● Pilvo sienos paraudimas ir (ar) edema. ● Sulėtėjusi arba išnykusi peristaltika. ● Sisteminiai.

- Karščiavimas arba hipotermija.- Apnėja.- Kvėpavimo sutrikimas arba nepakankamumas.- Hipotenzija, šokas, DIK sindromas.

Klinikinėje praktikoje ligos sunkumui nustatyti naudojama Bell nekrozinio enterokolito stadijų klasifikacija (žr. 1 priedą).

Laboratoriniai tyrimai: ● Kraujo tyrimas. C reaktyviojo baltymo kiekio tyrimas. ● Elektrolitų kiekio kraujyje tyrimas. Glikemijos tyrimas. Kraujo šarmų ir rūgščių

pusiausvyros tyrimas. ● Kraujo pasėlio tyrimas. ● Koagulograma daroma, jei yra trombocitopenija ir (arba) kraujavimas. ● Slaptojo kraujavimoišmatose reakcija.

Radiologiniai tyrimai. ● Rentgenografija: daroma apžvalginė priekinė pilvo rentgenograma. Šoninė pilvo

rentgenograma daroma naujagimiui, jeigu įtariama, kad yra žarnos perforacija. Būdingas požymis – laisvas oras virš kepenų.

● Ultragarsinis pilvo organų tyrimas.

43


Diferencinė diagnostika. ● Izoliuota žarnos perforacija be nekrozės. ● Infekcinis enterokolitas. ● Išangės įplėša. ● Naujagimių maisto netoleravimas. ● Sepsis. ● Žarnyno nepraeinamumas dėl apsigimimo.

GYDYMAS. ● Antibakterinis gydymas:

- Pradinis empirinis gydymas: plataus poveikio antibiotikai, veikiantys tiek aerobines, tiek anaerobines bakterijas.

- Atsiradus NEK požymių iki 72 val. nuo gimimo, skiriama:- Jei yra IA NEK stadija - Penicilino arba ampicilino + gentamicino- Jei yra IB–IIIB stadija - Penicilino / ampicilino + gentamicino + metronidazolio- Atsiradus NEK požymių vėliau nei 72 val. nuo gimimo, skiriama:- Jei yra IA NEK stadija - Ampicilino + aminoglikozido- Jei yra IB–IIIB stadija- Ampicilino + aminoglikozido + metronidazolio

* Jei yra epidemiologinių duomenų, kad naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais, ar galima numanyti sepsio sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių.

Vėliau antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgus į pasėlių antibiotikogramas.Antibakterinio gydymo trukmė :

- IA, IB stadija – 72 val. (antibakterinį gydymą galima baigti, jei NEK požymiai neprogresuoja, naujagimio būklė gerėja, kraujo tyrime uždegiminių pokyčių nėra, kraujo pasėlyje bakterijų augimo nėra).

- IIA, IIB stadija – 7–10 parų- IIIA, IIIB stadija – 10–14 parų

● Sindrominis gydymas.- Nutraukiamas enterinis maitinimas - Į skrandį laikomas įkištas maitinimo zondas dekompresijai.- Skiriamas parenteralinis maitinimas- Skiriama papildomai skysčių/koreguoti patologines netektis 4.2.5.Kraujotakos užtikrinimas.- Kvėpavimą palaikanti terapija.- Krešėjimo rodmenų koregavimas.

● Chirurginis gydymas. Patvirtinus NEK diagnozę, būtina vaikų chirurgo konsultacija.Chirurginio gydymo kriterijai:

- Rentgenogramoje – laisvo oro pilvo ertmėje požymiai (žarnos perforacija).- Klinikinis būklės blogėjimas nepaisant intensyvaus gydymo.- Pilvo ertmėje darinys, sukėlęs žarnų nepraeinamumą.- Žarnos striktūra.

Enterinis maitinimas atnaujinamas:- motinos pienu ar mišiniu;- porcijomis arba nepertraukiamai;- maisto kiekis didinamas 10–35 ml/kg kūno svorio per parą, atsižvelgiant į NEK stadiją.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Jeigu įtariamas nekrozinis enterokolitas, sustabdomas enterinis maitinimas. ● Jeigu įtariama, kad naujagimiui yra žarnos perforacija, atliekama šoninė pilvo

rentgenograma. ● Skiriami plataus poveikio antibiotikai, veikiantys aerobines ir anaerobines bakterijas.

44


PRIEDAI.1 priedas. Nekrozinio enterokolito klinikinės stadijos pagal Bell

STADIJA SISTEMINIAIPOŽYMIAI

ŽARNYNO PAŽEIDIMOPOŽYMIAI

RENTGENOLOGINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS

I AĮtariama, kad yra NEK

1. Apnėja2. Bradikardija 3. Letargija 4. Labili temperatūra

1. Maisto netoleravimas2. Vėmimas su tulžies

priemaiša3. Pilvo pūtimas4. Slaptasis kraujavimas

(kraujas išmatose)

1. Normalūs arba žarnų kilpų dilatacija

I BĮtariama, kad yra NEK

Tie patys kaip I A 1. Tie patys kaip I A2. Šviežias kraujas

išmatose

Tie patys kaip I A

II ANEK (lengva eiga)

Tie patys, kaip I A 1. Tie patys kaip I B 2. Negirdima peristaltika3. Nedidelis pilvo

jautrumas

1. Žarnų dilatacija2. Žarnų nepraeinamumo

požymiai3. Žarnų pneumatozė

II BNEK(vidutiniosunkumo eiga)

1. Tie patys kaip I A 2. Metabolinė acidozė3. Trombocitopenija

1. Tie patys kaip II A 2. Aiškus pilvo

jautrumas, užčiuopiamos žarnų kilpos

3. Pilvo sienos edema (+/-)

1. Tie patys kaip II A 2. Oras vartų venos

sistemoje (+/-)3. Ascitas (+/-)

III ANEK(sunki eiga, be perfora-cijos)

1. Tie patys kaip II B2. Arterinė hipotenzija3. Bradikardija4. DIK5. Neutropenija6. Mišri acidozė

1. Tie patys kaip II B 2. Peritonito požymiai3. Pilvo sienos edema4. Labai išpūstas pilvas

1. Tie patys kaip II B 2. Didelis ascitas

III BNEK(sunki eiga, žarnyno perforacija)

Tie patys kaip III A Tie patys kaip III A 1. Tie patys kaip III A 2. Oras pilvo ertmėje

45


LITERATŪRA1. Neu J, Walker WA. Necrotizing Enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364:255-2642. Shah D, Sinn JK. Antibiotic regimens for the empirical treatment of newborn infants

with necrotising enterocolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD007448.3. Gordon P, Christensen R, Weitkamp JH, Maheshwari A. Mapping the New World of

Necrotizing Enterocolitis (NEC): Review and Opinion. EJ Neonatol Res. 2012;2(4):145-172.4. Bohnhorst B. Usefulness of abdominal ultrasound in diagnosing necrotising

enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(5):F445-50. 5. Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C; American

Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, Puder M. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):506-23.

46

NAUJAGIMIŲ ŽMOGAUS IMUNODEFICITO VIRUSO (ŽIV) INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Žmogaus imunodeficito viruso sukelta liga - tai patologinis procesas, kuris gali būti sukeliamas ŽIV retrovirusų (ŽIV-1 arba ŽIV-2) ir pasireiškia laipsnišku imuniteto nykimu, dėl kurio pasireiškia kitos infekcinės, piktybinės ir kitokios ligos.

DIAGNOSTIKA.Naujagimiai, kurių motinoms patvirtinta ŽIV infekcija.

● Laboratoriniai tyrimai atliekami vadovaujantis LR sveikatos apsaugos ministro 2010-05-03 įsakymu Nr. V-384. „Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, tvarkos aprašo patvirtinimo“.

● Po gimimo, kol nepradėtas antiretrovirusinis gydymas, naujagimiui atliekamas kraujo ŽIV RNR tyrimas (ŽIV nukleino rūgšties nustatymas).

● Jei motina ŽIV infekuota, naujagimiui ŽIV antikūnų tyrimą atlikti netikslinga, nes jis visuomet bus teigiamas.

● Naujagimiui kraujas dėl ŽIV RNR imamas iš venos į vakuuminį mėgintuvėlį baltu kamšteliu (PPT – angl. plasma preparation tube).

● Diagnozės patvirtinimas. Naujagimių ŽIV RNR tyrimas kartojamas iki 18 mėn. (1-2 mėn. naujagimiams tiriamas ŽIV RNR, 3-6 mėn. - ŽIV RNR). ŽIV liga patvirtinama gavus 2 teigiamus atskirų ėminių rezultatus (ne virkštelės kraujo).

● Jei ŽIV RNR tyrimai neigiami, vadinasi, naujagimis nuo motinos yra neužsikrėtęs.

Naujagimiai, kurių motinų ŽIV tyrimų rezultatai nežinomi (nenustatyti). ● Jei kyla įtarimas, būtina kuo skubiau motinai po gimdymo ištirti ŽIV antikūnus. Jei

testas teigiamas, naujagimiui tiriama ŽIV RNR. ● Jei naujagimiui ŽIV antikūnų patikslintas testas teigiamas, reikia ištirti ŽIV RNR

polimerazių grandininės reakcijos metodu.

Teigiami tyrimų rezultatai siunčiami, užtikrinus konfidencialumą.

GYDYMAS. Naujagimio gydymas, jei ŽIV infekuota motina gydyta nėštumo ir (ar) gimdymo metu.

● Po gimimo, paėmus kraujo tyrimams, ne vėliau kaip po 12 val. pradedama gydyti zidovudinu (ZDV).*

● Geriama zidovudino 2 mg/kg kūno svorio dozė. ● Jei toks vartojimo būdas netoleruojamas, ZDV rekomenduojama lašinti į veną (1,5 mg/kg

kūno svorio). ● Gydymas tęsiamas 6 savaites. ● Vaisto vartojimo intervalai priklauso nuo nėštumo ir chronologinio amžiaus

Gydymas, jei ŽIV-1 infekuotai motinai nėštumo metu ir prieš gimdymą nebuvo taikyta ART. ● Po gimimo naujagimiui kuo greičiau skiriamas kombinuotasis ARVgydymas 2 vaistais. ● Zidovudino vartojama 6 savaites. ● Nevirapinu gydoma pirmą gyvenimo savaitę: 1 dozė - po gimimo, 2 dozė - po 48 val. po

47


pirmosios dozės, 3 dozė – po 96 val. po antrosios dozės (žr. 2 priedą).* ŽIV užsikrėtusios motinos naujagimiui skiriama ART, vadovaujantis LR sveikatos apsaugos

ministro 2010-05-03 įsakymu Nr. V – 384 ,,Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, tvarkos aprašo patvirtinimo“. ŽIV užsikrėtusios nėščiosios atvyksta gimdyti į įsakyme nurodytas ligonines, kuriose yra reikiamo vaistinio preparato naujagimiui atsrargų: geriamojo zidovudino tirpalo.

Ligos vertinimas ir naujagimio priežiūra.ŽIV liga patvirtinama jaunesniems nei 18 mėnesių vaikams, jei gaunami 2 teigiami atskirų

ėminių rezultatai (ne iš virkštelės kraujo), tiriant vienu iš trijų tyrimo metodų: ● ŽIV išskyrimo (viruso kultūra); ● ŽIV nukleino rūgšties nustatymo (ŽIV RNR, ŽIV DNR, ŽIV genotipas); ● ŽIV p24 antigeno aptikimo, patvirtinto neutralizacijos metodu vyresniam nei 1 mėnesio

kūdikiui.

ŽIV infekuotai motinai naujagimį žindyti nerekomenduojama.Naujagimių vakcinacija:

● nuo tuberkuliozės (BCG) ŽIV infekuotos motinos naujagimio negalima; ● nuo hepatito B skiepyti galima.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● ŽIV infekuotos motinos naujagimis po gimimo, paėmus kraujo tyrimams, ne vėliau kaip

po 12 val. pradedama gydyti zidovudinu. ● ŽIV infekuotai motinai naujagimį žindyti nerekomenduojama. ● nuo tuberkuliozės (BCG) ŽIV infekuotos motinos naujagimio skiepyti negalima.

PRIEDAI.1 priedas. Zidovudino vartojimo intervalai [Neofax, 2011]

Nėštumo amžius (sav.) Amžius (paros) Intervalai (valandos)

≤ 29 0-28> 28

128

30-34 0-14> 14

128

≥ 35 Visi 6

48


2 priedas. Rekomenduojamos vaistų dozės, kai naujagimiui būtinas kombinuotasis gydymas

2 medikamentų derinys, naujagimio svoris Dozės Gydymo trukmė

Zidovudinas

+

Nevirapinas:

1,5–2,0 kg

> 2,0 kg

ZDV: 4 mg/kg kūno svorio gerti kas 12 val.

NVP: 8 mg dozė gerti

NVP: 12 mg dozė gerti

6 savaitės nuo gimimo

3 dozės pirmą gyvenimo savaitę:

- per 48 valandas;- po 48 val. nuo pirmosios dozės;- po 96 val. po antrosios dozės.

LITERATŪRA1. Guidelines for Paediatric Management of Infants Born to HIV+ Pregnant Women,

2011 www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Infection/HIVAndPregnantWomen.htm2. Evaluating HIV treatment as prevention in the European context, 2012 www.ecdc.

europa.eu/en/publications/Publications/HIV-treatment-as-prevention.pdf3. Diagnostic testing for HIV infection in infants and children younger than 18 months,

2012 www.uptodate.com/contents/diagnostics-testing-for-hiv-infection-in-infants-and-children

4. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2012 http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

5. Prevention of HIV transmission during breastfeeding in resource-limited settings, 2013 www.uptodate.com/contents/prevention-of-hiv-transmission-during-breastfeeding-in-infants

49

NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASNaujagimio meningitas –tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų

uždegimas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai.

DIAGNOSTIKA Anamnezė.

● Įvertinti ankstyvojo ir vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksnius ● Įvertinti kitos etiologijos (virusų) rizikos veiksnius ● Įvertinti naujagimių invazinės grybelinės infekcijos rizikos veiksnius: ● mažesnis nei 32 sav. gestacinis amžius; ● grybelių kolonizacija (ypač virškinimo trakto); ● centriniai veniniai kateteriai; ● 5 dienas ir ilgiau trunkantis parenterinis maitinimas; ● antibiotikų, ypač III kartos cefalosporinų ir karbapenemų, vartojimas ilgiau kaip 5–7 d. ir kt.

Klinikiniai bakterinio meningito požymiai. ● Temperatūros nestabilumas, karščiavimas. ● Maitinimo netoleravimas. ● Neurologiniai požymiai: dirglumas, letargija, tremoras, trūkčiojimai, traukuliai. ● Momenėlis lygus, išpūstas. ● Sprando rigidiškumas (retai). ● Kvėpavimo nepakankamumo požymiai, apnėja. ● Gelta. ● Viduriavimas (retai).

Tyrimai. ● Bendrasis kraujo tyrimas ir leukograma. ● CRB. ● Gliukozės kiekio kraujyje. ● Rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir plazmos laktatų. ● Kraujo pasėlio. ● Smegenų skysčio. ● Smegenų skysčio pasėlio. ● Neurosonoskopija. ● KT, BMR (jei yra pokyčių).

Juosmeninė punkcija.

Indikacijos.Anktyvasis naujagimių sepsis (bakteriologiškai patvirtintas arba ne):

● vyrauja neurologiniai simptomai; ● teigiamas kraujo pasėlio tyrimo atsakymas;

50


● padidėję uždegimo žymenys; ● nepaisant gydymo negerėjanti naujagimio būklė .

Galimas vėlyvasis naujagimių sepsis:

Kontraindikacijos. ● Nestabili bendroji naujagimio būklė. ● Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos. ● Lumbosakralinė patologija. ● Trombocitopenija su kraujavimo požymiais. ● Padidėjęs intrakranialinis spaudimas (naujagimiams reta, dėl atvirų kaulinių siūlių). Jei

požymių yra, prieš JP turėtų būti atlikta neurosonograma ar BMR. JP kartojama, jei:

● yra teigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas, po 24-48 val., kartojama iki tol kol smegenų skystis tampa sterilus;

● išlieka ar vėl prasiseda karščiavimas; ● blogėja klinikinė būklė; ● atsiranda naujų klinikinių, ypač neurologinių, simptomų ir(ar) nemažėja uždegimo

žymenys.

JP nekartojama, kai : ● gydoma antibiotikais pagal nustatytą mikroorganizmo jautrumą ir gerėja klinikinė

naujagimio būklė; ● gera klinikinė būklė ir normalūs laboratorinių tyrimų atsakymai prieš baigiant gydymą

antibiotikais.

Smegenų skysčio tyrimas. ● Tepinėlis. ● Pasėlis. ● Leukocitų skaičius. ● Baltymo kiekis. ● Gliukozės kiekis. ● PGR Herpes simplex virusui nustatyti, jei įtariame, kad yra virusinis meningoencefalitas. ● Smegenų skysčio pasėlis – grybeliams nustatyti.

Smegenų skysčio tyrimo vertinimas. ● Jei leukocitų > 20 ląst./μl, reikia pradėti antibakterinį gydymą. ● Jei leukocitų <20 ląst./μl, vyrauja neutrofilai ir yra klinikinių požymių, būdingų meningitui,

reikėtų įtarti, kad yra meningitas ir pradėti antibakterinį gydymą. ● Patologiniai smegenų skysčio pokyčiai.

Išnešiotas naujagimis Neišnešiotas naujagimis

Baltymo kiekis > 100 mg/dl;> 1 g/l

> 150 mg/dl;> 1,5 g/l

Gliukozės kiekis < 1,7 mmol/l <1,1 mmol/l

GYDYMAS.Antibakterinis gydymas.

● Empirinis antibakterinis ankstyvojo meningito gydymas: penicilinas, gentamicinas ir cefotaksimas.

● Empirinis antibakterinis vėlyvojo meningito gydymas.

51


● Iš namų atvykę naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir cefotaksimu. ● Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti aminoglikozidu

ir cefotaksimu. ● Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais

antibiotikais ar galima numanyti sepsio ir meningito sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., meropenemo, vankomicino, cefotaksimo ir aminoglikozido.

● Meningito sukėlėjas gramteigiamas: geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas – 14 dienų nuo tada, kai likvoras tampa sterilus) ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus).

● Meningito sukėlėjas gramneigiamas: cefotaksimas ar kitas geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas - 21 diena nuo tada, kai likvoras tampa sterilus)ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus).

Virusinio naujagimių meningito gydymas.Jeigu įtariama ar yra patvirtintas HSV meningitas – acikloviro 20 mg/kg kūno svorio kas 8 val.

21 dieną.Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymas. Naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai

gydyti rekomenduojamų priešgrybelinių vaistų dozės pateiktos antrame priede. Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymo kursas -21 diena.

Simptominis/sindrominis gydymas (kvėpuojamoji terapija, kraujotakos, normalaus skysčių ir elektrolitų poreikio palaikymas ir kt.).

Komplikacijų gydymas.

LIGOS - BŪKLĖS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA. ● Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas meningitas),

gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą. ● Smegenų skyčio pasėlio tyrimas kartojamas po 24-48 val., kol gaunamas neigiamas

smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas. ● Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas neigiamas, gydymas tęsiamas anksčiau paskirtais

antibiotikais iki klinikinio pagerėjimo, kursas ne <14 d. ● Tuo atveju, kai per 48–72val. nuo gydymo pradžios naujagimio būklė negerėja ar blogėja ir

pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Svarbu neuždelsti antibakterinio gydymo dėl neatliktos juosmeninės punkcijos. ● Jei taikant gydymą dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio

tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė.

● Jeigu įtariama HSV meningitas – būtina pradėti gydymą acikloviru.

52


PRIEDAI.1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.)

53


2 priedas. Priešgrybeliniai vaistai, vartojami naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti

Vaistas Skyrimo būdas Dozė Komentarai

Amfotericino B deoksicholatas*

į/v 0,5-1 mg/kg/parą (maksimali dozė – 1,5 mg/kg/parą)kas 24 val.

Infuzija 60 min.Nefrotoksiškas, bet mažiau nei suaugusiems. Gali sukelti hipokalemiją. Prie meningito – maksimali dozė.

Amfotericino B lipidų kompleksas

į/v 3-5 mg/kg/parą (maksimali dozė – 7 mg/kg/parą)kas 24 val.

Infuzija 60 min.Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas.Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B.

Liposominis amfotericinas B

į/v 2-7 mg/kg/parą Infuzija 60 min.Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas.Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B.

Flukonazolis** į/v, per os

12 mg/kg/parą (pradinė dozė 25 mg/kg/parą)

Infuzija 30-60 min.Veikia prieš daugelį Candida šeimos grybelių, išskyrus C. glabrata ir C. krusei.Gerai patenka į smegenų skystį (apie 80%kraujo serumo koncentracijos).

Vorikonazolis į/v, per os

8-12 mg/kg/parąkas 12 val.

Infuzija 120 min.Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus.Skiriant per os, apie 96% patenka į kraują (suaug.). Gerai patenka į smegenų skystį.

5-Flucitozinas per os 50-150 mg/kg/parąkas 6-12 val.

Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus.Kraujo serumo konc. 20-40 g/ml, maksimali konc. 50-80 g/mlLabai gerai patenka į smegenų skystį, g.b. derinamas su amfotericinu B ar flukonazoliu.

Mikafunginas į/v 10 mg/kg/parą (maksimali dozė - 15 mg/kg/parą)

Infuzija 60 min.Veikia prieš visas Candida padermes, nelabai gerai patenka į smegenų skystį, bet gerai pasiskirsto audiniuose ir organuose (plaučiuose, kepenyse, blužnyje, inkstuose). G.b. pirmojo pasirinkimo vaistas.

Kaspofunginas į/v 2 mg/kg/parąkas 12 val.

Infuzija 60 min.Panašios savybės, kaip mikafungino.

Anidulafunginas į/v 1,5 mg/kg/parą(pradinė dozė – 3 mg/kg/parą)

Infuzija 60 min.Panašios savybės, kaip mikafungino.Veikia ne tik Candida šeimos grybelius, bet ir Aspergillus.

* Amfotericinas B: pirmoji dozė – 0,5 mg/kg, po 12 val. – 1 mg/kg; pastaroji dozė skiriama kas 24 val.;** Flukonazolis: ≤ 29 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 72 val.;≤ 29 sav. gest., > 14 dienų

po gimimo, arba 30-36 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 48 val.;≥ 30 sav. gest., >14 dienų po gimimo, arba > 36 sav. gest. skiriama kas 24 val.

54


LITERATŪRA1. M.S.Edwards, C.J.Baker. Bacterial meningitis in the neonate: Clinical features and

diagnosis. www.uptodate.com ©2014UpToDate2. L.Srinivasan, M.C. Harris, S.S. Shah. Lumbar Puncture in the Neonate: Challenges

in Decision Making and Interpretation. Seminars in Perinatology . 2012, Elsevier, P. 445-453.

3. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia (CG102) NICE 2010. 4. Richard A. Polin, MD and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.

Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, Pediatrics Vol. 129 No. 5 May 1, 2012 pp. 1006 -1015 (doi: 10.1542/peds.2012-0541)

5. A.Liubšys. Naujagimių sisteminė grybelinė infekcija. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2014 kovas, t.XVII, Nr.1. p.63-73.

55

NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS

APIBRĖŽIMASNeurosonoskopija (neurosonografija) – tai centrinės nervų sistemos (CNS)

neintervencinis ultragarsinis diagnostikos metodas, padedantis realiu laiku įvertinti galvos smegenų struktūrą, kraujotaką ir patologinius pokyčius. Doplerinis ultragarsinis tyrimas (doplerosonografija) – tai ultragarsinio tyrimo metodas, naudojamas organų ar kraujagyslių kraujotakai tirti.

NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS. Neurosonoskopijos indikacijos dėl naujagimių rizikos veiksnių ir galimos patologijos.

● Neišnešiotumas. ● Įtariama gimdymo trauma. ● Asfiksija ar hipoksija gimstant. ● Perinatalinė infekcija. ● Traukuliai, neurologiniai sindromai. ● Įgimtos vystymosi ydos ir sindromai. ● Kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. ● Kitokia patologija (kraujavimas, įgimta hipotrofija, trombocitopenija ir kt., kai įtariama,

kad yra galvos smegenų pažeidimas).Tikslinės indikacijos atlikti neurosonoskopiją išnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams.

Siekiama ištirti, ar nėra: ● kraujosruvų ir parenchimos pokyčių neišnešiotiems naujagimiams; ● kraujosruvų išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams; ● hidrocefalijos; ● kraujagyslių patologijos; ● hipoksinių išeminių galvos smegenų pažeidimų; ● įgimtos patologijos; ● pokyčių smegenyse, jei yra centrinės nervų sistemos ligų požymių: traukulių ar veido

įgimtų anomalijų.

Siekiama įvertinti: ● smegenis prieš chirurgines procedūras; ● rastų pokyčių smegenyse dinamiką gydymo, sveikimo metu.

Galvos smegenų kraujotakos tyrimo doplerosonografijos metodu indikacijos. ● Hipoksinės išeminės encefalopatijos rizika. ● Įtariamas insultas. ● Vidinė hidrocefalija. ● Smegenų kraujagyslių įgimtos anomalijos. ● Veninių ančių trombozės rizika (jei yra sepsis, meningitas, encefalitas, dehidratacija ir kt.).

Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra.

56


SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra. ● Pablogėjus naujagimio būklei, jei yra įmanoma, neurosonoskopija atliekama tuoj pat. ● Visiems gaivintiems naujagimiams, neurosonoskopija atliekama 24 val. amžiuje.

PRIEDAI.1 priedas. Pirmo galvos smegenų ultragarsinio tyrimo laikas; kartotinių tyrimų seka atsižvelgus į

klinikinę situaciją, neurosonoskopijos indikacijas ir tikėtinus pokyčius

57


58


LITERATŪRA1. L. M. Adcock. Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage

in the newborn. 2014 UpToDate, www.uptodate.com.2. K. Deguchi, G. Miller. Periventricular leukomalacia; 2014 UpToDate, www.uptodate.

com.3. Neonatal Cranial Ultrasound. Auckland District Health Board - SSH Ultrasound,

Rev.2013.4. Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic Ultrasound Examination. 2014 by

the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2014;33:189-195

5. Cranial ultrasound guidelines. NHS (JK), 2012. Available at: http://www.northtrentneonatal.nhs.uk/uploaded_files/-1Cranial_Ultrasound_Policy_-Revised_October_2009.pdf

59

NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ RETINOPATIJA

APIBRĖŽIMAS

Neišnešiotų naujagimių retinopatija – proliferacinis tinklainės kraujagyslių vystymosi sutrikimas, atsirandantis neišnešioto naujagimio nevisiškai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galintis sukelti regėjimo sutrikimus ar aklumą.

DIAGNOSTIKA.NNR rizikos veiksniai.

● Neišnešiotumas. ● Per mažas pagal gestaciją naujagimio gimimo svoris. ● Per didelė deguonies koncentracija arteriniame kraujyje. ● Sunkus KSS. ● Eritrocitų masės transfuzijos, ankstyvas didelių eritropoetino dozių vartojimas neišnešiotų

naujagimių (NN) mažakraujystei gydyti. ● Sepsis.

Akių dugno patikra dėl NNR atliekama: ● Visiems neišnešiotiems 33 savaičių ir mažesnės gestacijos arba mažiau nei 2000 g gimimo

metu svėrusiems naujagimiams. ● Neišnešiotiems didesnės nei 33 savaičių gestacijos arba daugiau nei 2000 g gimimo metu

svėrusiems naujagimiams, jei klinikinė eiga leidžia įtarti, kad yra didelė NNR atsiradimo rizika.

Akių dugno patikros laikas. ● Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 26 savaitės ir mažiau, pirmoji akių dugno

patikra turi būti atliekama suėjus 31 koreguoto amžiaus savaitei. ● Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 27 savaitės ir daugiau, pirmoji akių dugno

patikra turi būti atliekama praėjus 4 savaitėms po gimimo. Kartotinė akių dugno patikra dėl NNR. Kartotinius tyrimus rekomenduoja gydytojas

oftalmologas.

Atidėta akių dugno dėl NNR patikra.Jei akių dugno patikra atidedama, būtina aiškiai nurodyti atidėjimo priežastis ir aprašyti naujagimio ligos istorijoje.Akių dugno patikra privalo būti atlikta per savaitę nuo reikiamos patikros datos.

Vyzdžių plėtimo medikamentai. ● Midriazei sukelti skiriama 1-2 lašai 0,5-1,0 proc. ciklopentolato (ciklogilio) ir 1 lašas 2,5

proc. fenilefrino (mezatono). ● skirti minimalios koncentracijos ir minimalias dozes pakankamai midriazei sukelti [B]; ● lašinti mažą lašą ir nušluostyti medikamento likutį; ● sulašinus lašus, užspausti ašarų takus ir laikyti mažiausiai 1 minutę.

Naujagimio būklės stebėjimas po akių dugno patikros ar nėra šalutinio vaistų, skirtų vyzdžiams plėsti, poveikio.

● Po patikros 12 val. stebima, ar nepasireiškia bradikardija ir apnėjos (pulsoksimetru matuojama SpO2, ŠSD, vertinamas kvėpavimas).

60


● Po patikros 12 val. naujagimis slaugomas mažai apšviestoje aplinkoje (uždengiant inkubatorių dangalu).

● Po patikros 24 val. naujagimis stebimas, ar nėra virškinimo trakto sutrikimų (enterinio maitinimo netoleravimo, paralyžinio žarnų nepraeinamumo požymių, ūmios skrandžio dilatacijos).

● Po patikros 24 val. naujagimis stebimas, ar nėra CNS dirginimo ir traukulių. ● Po patikros galima maitinti ne anksčiau kaip po 30 min.

GYDYMAS.Kaip gydyti NNR (tinklainės avaskulinės zonos suardymas krioterapijos ar lazerio

fotokoaguliacijos pagalba, antivaskulinių endotelio augimo faktorių į stiklakūnį švirkštimas), sprendžia gydytojas oftalmologas.

NNR profilaktika. ● Gimdymo palatoje stabilizuojant būklę ar gaivinimo metu mažesnės nei 32 savaičių

gestacijos neišnešiotiems naujagimiams skirti 21–30 proc. deguonį.Vengti hiperoksijos gaivinimo metu.

● Siekiant minimalaus neigiamo deguonies terapijos poveikio neišnešiotiems naujagimiams, rekomenduojama, kad oksigenacija būtų 90–95 proc.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Akių dugno patikra dėl NNR atliekama visiems neišnešiotiems 33 savaičių ir mažesnės

gestacijos arba mažiau nei 2000 g gimimo metu svėrusiems naujagimiams. ● Gaivinant neišnešiotus naujagimius reikia vengti hiperoksijos. ● Tiekiant deguonį, rekomenduojama, kad SpO2 būtų 90–95 proc.

PRIEDAI.1 priedas. Akių dugno patikros dėl NNR laikas priklausomai nuo gestacinio amžiaus

Gestacinis amžius (savaitėmis) Savaitės po gimimo Chronologinis amžius

(savaitėmis)

22 9 31

23 8 31

24 7 31

25 6 31

26 5 31

27 4 31

28 4 32

29 4 33

30 4 34

31 4 35

32 4 36

33 4 37

61


LITERATŪRA1. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity.

American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus and American Association of certified orthoptists.Pediatrics 2013;131;189.

2. Jefferies A.L, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Retinopathy of prematurity: Recommendations for screening. Paediatr Child Health 2010;15(10):667-0.

3. Jorge EC, Jorge EN, El Dib RP. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 8. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23922202

4. Qureshi MJ, Kumar M. D-Penicillamine for preventing retinopathy of prematurity in preterm infants (Review). Cochrane Library 2013, Issue 9. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24002688

5. Saugstad O.D., Aune D. In Search of the Optimal Oxygen Saturation for Extremely Low Birth weight Infants:A Systematic Rewiew and Meta-Analysis// Neonatology 2011;100:1-8.

62

NAUJAGIMIŲ IŠLIEKANČIOS PLAUTINĖS HIPERTENZIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMAS

Naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija yra tokia būklė, kai po gimimo išlieka padidėjęs plaučių kraujagyslių rezistentiškumas (PKR), būdingas vaisiaus kraujotakai, ir sąlygojantis ekstrapulmoninę kraujo nuosruvą iš dešinės į kairę bei lemiantis sunkią hipoksemiją, nesant įgimtos širdies ydos.

DIAGNOSTIKA.Anamnezė.Įvertinami etiologiniai veiksniai.

Klinika. ● Centrinė cianozė. ● Kvėpavimo nepakankamumo požymiai (tachipnėja, tarpšonkaulinių tarpų retrakcija ir

kt.) per pirmąsias 6‒12 gyvenimo valandų. ● Kapiliarų prisipildymo laikas prailgėjęs daugiau kaip 3 sek. ● Šiurkštus sistolinis ūžesys dėl regurgitacijos per triburį vožtuvą (TV), akcentuotas II tonas. ● Sumažėjęs arterinis kraujo spaudimas (sunkiais atvejais)

Pulsoksimetrija, vertinant hemoglobino įsotinimą deguonimi (SpO2). ● 10 proc. SpO2 skirtumas tarp dešinės ir kairės rankos (kojos) patvirtina nuosruvą iš

dešinės į kairę per AAL (⅔ atvejų). Tačiau tai nespecifinis požymis. Jis gali būti teigiamas ir esant nuo AAL priklausomai ĮŠY (hipoplastiškos kairiosios širdies pusės sindromas, aortos koarktacija, aortos lanko nutrūkimas).

● Kai kraujo nuosruva vyksta tik per atvirą OA (⅓ atvejų), SpO2 mažas matuojant tiek ant dešinės, tiek ant kairės rankos (kojos), SpO2 skirtumo nebūna.

Laboratoriniai tyrimai. ● Šarmų ir rūgščių balansas bei kraujo dujos (pageidautina iš arterinio kraujo): hipoksemija,

kai paO2 mažiau nei 34 mmHg. ● Bendras kraujo tyrimas. ● C reaktyvusis baltymas (CRB). ● Glikemija. ● Jonizuotas kalcis.

Radiologiniai tyrimai. Krūtinės ląstos rentgenografija, siekiant nustatyti galimą patologiją:

● įgimta plaučių, diafragmos, širdies patologija;

63


● plaučių ligos; ● pneumotoraksas, pneumomediastinumas.

Echokardiografija yra pagrindinis NIPH diagnostikos metodas. Ją atlieka vaikų kardiologas.Atmetama įgimta širdies yda. Įvertinami NIPH kriterijai:

● regurgitacija pro triburį vožtuvą; ● nenormalus tarpskilvelinės pertvaros judėjimas; ● kraujo nuosruva iš dešinės į kairę pro AAL ir atvirą OA; ● trumpas plautinės kraujotakos akceleracijos laikas.

Neurosonografija, doplerosonografija (įvertinti pokyčius ir kraujotaką galvos smegenyse). Kompiuterinė tomografija, branduolių magnetinio rezonanso tyrimas (jei įtariama, kad yra

plaučių displazija).

Kiti tyrimo metodai.Hiperoksijos testas (žr. 2 priedą „Hiperoksijos testas“) padeda diferencijuoti hipoksemijos

priežastį.

GYDYMAS.Pagrindinės ligos (NIPH priežasties) gydymas.Hipoksijos mažinimas. Hipoksijos mažinimas ir normalaus deguonies parcialinio slėgio kraujyje

palaikymas yra saugiausias ir tinkamiausias gydymas. Rekomenduojama: ● pradėti deguonies terapiją, skiriant 100 proc. koncentracijos deguonies ; ● palaikyti normalų (paO2 60‒80 mmHg) deguonies parcialinį slėgį arteriniame kraujyje; ● hipoksemijos sunkumui vertinti naudoti oksigenacijos indeksą (OI). Jis apskaičiuojamas

pagal formulę: OI = MAP (cm) X FiO2 X 100 : paO2 (mmHg)(paO2 matuojamas už AAL)Jei OI > 25, tikslinga pradėti iNO terapiją.

● skirti kvėpuojamąją terapiją (mechaninę plaučių ventiliaciją, aukšto dažnio osciliacinę ventiliaciją), koreguojant respiracinę acidozę;

● surfaktanto skirti tik pacientams, sergantiems plaučių parenchimos ligomis, įtarus, kad jo trūksta .

Infuzinė terapija ir inotropiniai medikamentai sisteminei kraujotakai palaikyti (žr. 4 priedą). ● Infuzinė terapija (volemijai koreguoti ir užtikrinti). ● Inotropiniai medikamentai: dobutaminas, dopaminas, epinefrinas; jei dopaminas ar

dobutaminas neveiksmingi - milrinonas (žr. 3 priedą). ● Rekomenduojama palaikyti sisteminį AKS ties aukštesniąja normos riba (žr. 1 priedą).

Skirti skausmą malšinančių ir slopinimą sukeliančių medikamentų: fentanilio (arba morfino) ir benzodiazepinų ir (ar) miorelaksantų.

Specifinis gydymas.Inhaliuojamasis azoto oksidas (iNO)

● iNO skiriamas 34 savaičių ir didesnės gestacijos naujagimiams iki 14 parų amžiaus, NIPH diagnozę patvirtinus kliniškai ir echokardiografiškai, kai išlieka maža oksigenacija (paO2 < 100 su FiO2 1,0 ir (ar) OI > 25, dviejų tyrimų metu ne mažiau kaip 15 minučių intervalu).

iNO terapijos rekomendacijos priklausomai nuo klinikinės būklės.Rekomenduojama iNO pradinė dozė - 20 ppm .

● Rekomenduojama iNO efektyvumą vertinti po 30‒60 min. nuo terapijos pradžios: tikėtinas paO2 ar OI pagerėjimas, jei ne ‒ iNO skyrimas nutraukiamas .

● iNO terapija efektyvi, jei FiO2 mažėja per 0,1, nelieka SpO2 prieš arterinį lataką ir po jo skirtumo.

64


● Jei iNO terapija efektyvi, iNO dozė palaipsniui mažinama iki minimalios efektyvios . iNO dozė mažinama po 1‒2 ppm kas 1‒4 val. iki 5 ppm.

● Jei dozės mažinimas buvo apsunkintas, siūloma prieš nutraukiant iNO skyrimą, dar sumažinti dozę po 1 ppm kas valandą nuo 5 ppm iki 1 ppm.

● Rekomenduojama iNO terapiją tęsti tol, kol klinikinė būklė pagerėja. Bandyti nutraukti iNO terapiją, kai dozė sumažinta iki 1 ppm, o FiO2 prieš tai padidinus iki 0,5‒0,75 arba per 0,25 likus 5 minutėms iki iNO nutraukimo.

● iNO terapija baigiama, kai naujagimio būklė stabili 48‒72 val. (FiO2 < 0,5). ● Baigus iNO terapiją, deguonies poreikis gali laikinai (iki 1 val. trukmės) padidėti, nes dėl

egzogeninio NO sumažėja endogeninio NO. Jei deguonies poreikis išlieka 15‒20 proc. didesnis nei prieš tai buvęs, pagalvoti apie iNO atnaujinimą mažiausia efektyvia doze (įprastai ‒ 5 ppm).

● iNO ● terapijos trukmė. Ilgiau nei 2 savaites iNO skirti nerekomenduojama.

Galimos iNO terapijos komplikacijos: ● Methemoglobinemija ir toksinės NO2 koncentracijos susidarymas. Pradėjus iNO skyrimą,

metHb tiriamas po 8 ir 24 val (anksčiausiai po 4‒8 val.), vėliau ‒ kasdien. MetHb norma < 2 proc. Jei metHb > 5 proc., iNO dozę reikia mažinti arba terapiją nutraukti. Jei metHb > 7 proc. ar NO2 > 3 ppm, iNO dozę mažinti arba visai nutraukti. MetHb sumažėja iki bazinio lygio valandos bėgyje. Jei metHb kiekis nemažėja, pagalvoti apie gydymą metileno mėliu.

● Plaučių edema dėl toksinio didelės NO2 koncentracijos poveikio plaučių parenchimai. Siekiant to išvengti, rekomenduojama nustatyti viršutinę NO2 aliarmo ribą ties 2 ppm.

● Kraujavimas, hipotenzija, bradikardija dėl iNO pašalinio poveikio.

Sildenafilis (5 tipo fosfodiesterazės inhibitorius). Gali būti vartojamas, jei nėra galimybių skirti iNO terapiją.

Sildenafilis skiriamas NIPH gydyti ir siekiant atpratinti pacientą nuo iNO. Skiriama 0,5-2 mg/kg kūno svorio geriamoji dozė kas 6‒12 valandų, gali būti padidinta iki 3 mg/kg kūno svorio kas 6 valandas.

Milrinonas (žr. 3 priedą).Gali būti skiriamas naujagimiams, sergantiems NIPH ir nepakankamai reaguojantiems į iNO

terapiją.

Prostaglandinai (PGE1).Skiriami, kol nenustatyta, kad nėra įgimtos širdies ydos, priklausomos nuo AAL, arba kaip

papildomas NIPH gydymas.

Magnio sulfatas.Gali būti skiriamas, jei nėra iNO terapijos galimybių.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Echokardiografija yra pagrindinis NIPH diagnostikos metodas. ● Būtina gydyti pagrindinę ligą. ● Rekomenduojama palaikyti sisteminį AKS ties aukštesniąja normos riba.

65


PRIEDAI.1 priedas. Išnešiotų naujagimių arterinio kraujospūdžio normos (Neonatal e-hand book, updated 2014)

Amžius Sistolinis kraujo spaudimas (mmHg)

Diastolinis kraujo spaudimas (mmHg)

Vidutinis kraujo spaudimas (mmHg)

1 val. 70 44 53

12 val. 66 41 50

1-a para (miego metu) 70 ± 9 42 ± 12 55 ± 11

1-a para (būdraujant) 71 ± 9 43 ± 10 55 ± 9

3-ia para (miego metu)

75 ± 11 48 ± 10 59 ± 9

3-ia para (būdraujant) 77 ± 12 49 ± 10 63 ± 13

6-a para (miego metu) 76 ± 10 46 ± 12 58 ± 12

6-a para (būdraujant) 76 ± 10 49 ± 11 62 ± 12

2-a savaitė 78 ± 10 50 ± 9

3-ia savaitė 79 ± 8 49 ± 8

4-a savaitė 85 ± 10 46 ± 9

2 priedas. Hiperoksijos testas

1. Ištiriamas parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyje.2. Tiekiamas 100 proc. deguonis.3. Po 5‒10 min. vėl tiriamas parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyje. 4. Hiperoksijos testo vertinimas.

Jei po 100 proc. deguonies tiekimo

paO2 < 50 mmHg įgimta „mėlynoji“ širdies yda arba NIPH

paO2 < 150 mmHg NIPH

paO2 > 150 mmHg parenchiminė plaučių liga

paO2 > 300 mmHg norma

66


3 priedas. Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių medikamentų dozavimas (Neofax 2011)

Medikamentas Dozavimas

Dopaminas 2‒20 μg/kg kūno svorio/min.

Dobutaminas 2‒20 μg/kg kūno svorio/min.

Adrenalinas 0,1‒1 μg/kg kūno svorio/min.

Milrinonas Įsotinamoji dozė - į veną 75 μg/kg per 60 min. Palaikomoji dozė – į veną 0,5‒0,75 μg/kg/min.

Prostaglandinas E1 Pradinė dozė – 0,05–0,1 μg/kg kūno svorio/min.Palaikomoji dozė – 0,01 μg/kg kūno svorio/min.

Sildenafilis Per os: 0,5‒2 mg/kg kūno svorio/dozei kas 6‒12 valandų, gali būti padidinta iki 3 mg/kg kūno svorio kas 6 val.

LITERATŪRA1. Steinhorn RH. Neonatal Pulmonary Hypertension. Pediatr Crit Care Med.

2010;11(2): S79–S84. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2843001/pdf/nihms-166922.pdf

2. NICE 2010, AARC Clinical Practice Guideline. Evidence-Based Clinical Practice Guideline: Inhaled Nitric Oxide for Neonates With Acute Hypoxic Respiratory Failure. Respir Care 2010;55(12):1717–1745. Available at: http://rc.rcjournal.com/content/55/12/1717.full.pdf+html

3. Dhillon R. The management of neonatal pulmonary hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(3):F223-8. Available at: http://manuelosses.cl/BNN/mane-jo_HPP_nn_full.pdf

4. Adams JM. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Up to date 2013. http://www.uptodate.com/contents/persistent-pulmonary-hypertension-of-the-new-born?source=search_result&search=persistent+pulmonary+hypertension&selec

5. Royal Childrens Hospital Melbourne. Inhaled nitric oxide iNO therapy for the term or near term neonate 2012. Availabe at: http://www.rch.org.au/neonatal_rch/clini-cal_practice_guidelines/Inhaled_nitric_oxide_iNO_therapy_for_the_term_or_near_term_neonate/

67

NAUJAGIMIŲ TIESIOGINĖS HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA

IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASNaujagimių tiesioginė hiperbilirubinemija (konjuguota hiperbilirubinemija) – tai

būklė, kai naujagimių kraujyje nustatomas padidėjęs tiesioginio bilirubino kiekis.

DIAGNOSTIKA.Anamnezė.Motinos akušerinė, šeimos anamnezė.

Klinika. ● Gelta. ● Šviesios, balkšvos išmatos ● Tamsus šlapimas

Tyrimai. ● Bendro ir tiesioginio bilirubino koncentracijos kraujyje tyrimas.

Jei TB ≥ 25 µmol/l, diagnozuojama NTH. Nustačius NTH, naujagimį perkelti tirti ir gydyti į 3 lygio stacionarą.

● Bendras kraujo tyrimas, CRB, kraujo pasėlio tyrimas. ● Kepenų funkcijos rodikliai (AST, ALT, GGT, ŠF). ● Krešėjimo rodikliai (protrombinas, ADTL). ● Gliukozės koncentracija kraujyje. ● Kraujo pH. ● Albumino koncentracija kraujyje. ● Kraujo grupė (naujagimio ir motinos), tiesioginė Kumbso reakcija ● IgM dėl toksoplazmozės ir CMV PGR (jei prieš tai atliktais tyrimais NTH priežasties

nebuvo galima nustatyti). ● Šlapimo tyrimas (randama tulžies pigmentų, nėra urobilino). Šlapimo pasėlio tyrimas. ● Koprograma: išmatose nėra sterkobilino. ● Kepenų, tulžies latakų ultragarsinis tyrimas (prieš echoskopiją naujagimio nemaitinti 3

valandas).

Gydytojų specialistų konsultacijos ir jų rekomenduoti tyrimai: ● žarnų turinio zondavimas tulžiai aptikti: dvylikapirštės žarnos intubacija 24 valandas; ● radiologiniai tyrimai (pilvo organų echoskopija, hepatobiliarinė scintigrafija, operacinė

cholangiografija, ERCP); ● kepenų biopsija.

68


Tyrimai, padedantys nustatyti NTH priežastis, išvardyti 1 priede.

GYDYMAS.Nustačius priežastį.

● Ekstrahepatinės atrezijos atveju – operacinis gydymas. ● Patikslinus diagnozę, gydoma pagrindinė liga.

Sindrominis. ● Kraujavimo metu krešumo faktorių,šviežiai šaldytos plazmos vartojimas. ● Pasireiškus anemijai, jos gydymas (žr. Metodiką ,,Naujagimių anemijos diagnostika ir

gydymas”). ● Jeigu yra tiesioginės bilirubino frakcijos sukelta gelta, fototerapija draudžiama.

Simptominis.

● 10–15 mg/kg kūno svorio ursodeoksicholio rūgšties (ursofalko) gerti kas 12 val. Vaisto neskiriama, jei yra tulžies latakų užsikimšimas, ūmus cholecistitas, alergija preparatui.

● Jei tiesioginio bilirubino frakcija > 20 proc., reikia skirti pakeičiamąją riebaluose tirpių vitaminų terapiją.

● Vit. K – 2,5 mg gerti per parą; ● Vit. D – 800 VV gerti per parą; ● Vit. A – 5000 VV gerti per parą; ● Vit.E – 50 VV/kg kūno svorio dozę padalyti į 2 dalis ir gerti kas 12 val.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Pagrindinis simptomas - nepraeinanti, užsitęsusi ar sunkėjanti gelta. ● Jeigu yra tiesioginės bilirubino frakcijos sukelta gelta, fototerapija draudžiama. ● Reikia skirti pakeičiamąją riebaluose tirpių vitaminų terapiją.

69


PRIEDAI.1 priedas. Ankstyva naujagimių cholestazinės geltos diagnostika Pagal Benchimol EI, Walsh CM, Ling SC. Clinical Reviewe: Early diagnosis of neonatal cholestatic

jaundice.

LIGA DIAGNOSTINIŲ TYRIMŲ GALIMYBĖS

Biliarinė atrezija Pilvo organų echoskopija (vertinama tulžies pūslė, jos dydis, forma; ar yra kepenų cirozės ar portinės hipertenzijos požymų, blužnies būklė).Hepatobiliarinė scintigrafija (vertinama tulžies ekskrecija).Kepenų biopsija.Intraoperacinė cholangiograma.

Bendrojo tulžies latako cista ar kitokia tulžies takų patologija

Pilvo organų echoskopija.Cholangiograma (perkutaninė ar scintigrafinė). Tiriami tulžies latakai, ar nėra atrezijos.

Caroli liga ir įgimta kepenų fibrozė

Kepenų ir inkstų echoskopija.Kepenų biopsija.

Tulžies akmenys ar nuosėdos

Echoskopija.

Neonatalinis sklerozinis cholangitas

Cholangiograma (endoskopinė retrogradinė, perkutaninė ar intraoperacinė).

Alagille sindromas (tulžies latakų neišsivystymas)

Fizinės naujagimio būklės vertinimas, krūtinės ląstos rentgenograma.Oftalmologo konsultacija.Echokardiografija.Kepenų biopsija. Genetiko konsultacija.

Idiopatinis neonatalinis hepatitas (hepatoceliulinė cholestazė)

Diagnozuojamas atmetus kitas naujagimių kepenų pažeidimo ligas.Kepenų biopsija ne visuomet būtina.

α 1 – antitripsino deficitas

α 1 – antitripsino koncentracija kraujyje sumažėjusi.Genetiko konsultacija.

Galaktozemija Maža galaktozės – 1 – fosfaturidiltransferazės koncentracija kraujyje. Kraujo pasėlio tyrimas (neretai E. coli sepsis).

Tirozinemija Serume padidėja tirozino, metionino, α fetoproteino kiekis.Šlapime randama sukcinilacetono.

Įgimta fruktozemija Kepenų biopsija (fruktozės -1- fosfataldolazės B aktyvumas kepenyse yra mažas ar visai nėra).Genetiko konsultacija.

Naujagimių hemochromatozė

Feritino kiekis kraujyje (> 1000 µg/l).Kepenų biopsija, MRT.

Cistinė fibrozė Chloridų kiekis prakaite.Genetiko konsultacija.

Progresuojanti šeiminė intrahepatinė cholestazė

GGT tyrimas kraujyje.Kepenų biopsija.Genetiko konsultacija.

70


Įgimta hipotirozė Naujagimių visuotinės patikros tyrimo rezultatas.Kraujo TSH (didelis), FT4 (mažas).

Panhipopituitrizmas Gliukozės kiekis (hipoglikemija).Kortizolio kiekis (mažas).TSH, FT4 (mažas).

Toksinis pažeidimas dėl parenteralinio maitinimo

Klinika, anamnezė (ilgai užsitęsęs parenteralinis maitinimas).Atmestos kitos cholestazės priežastys.

Toksinis medikamentų (paracetamolio, vaistų nuo traukulių) poveikis

Klinika, anamnezė.Toksinių medžiagų koncentracija kraujyje.

TORCH infekcija Žr. Metodiką „Naujagimių TORCH infekcijos diagnostika ir gydymas“

LITERATŪRA1. Abrams S H, Shulman R J. Approach to neonatal cholestasis. UpToDate, 20142. Kushel C, Chin S, Mouat S. Conjugated Hyperbilirubinaemia Newborn Services

Clinical Gudeline, 20143. Kushel C. Assesment of Prolonged and Late- Onset Jaundice. Newborn Services

Clinical Guideline, 20144. Abrams S H, Shulman R J, Causes of neonatal cholestasis. 2014 UpToDate.5. Neofax, 2011; 290

71

NAUJAGIMIŲ TORCH INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASTORCH infekcija - tai naujagimių įgimta, perinatalinė infekcija, dažniausiai

sukelta pirmuonių arba virusų.

Originali TORCH sąvoka sudaryta iš pirmųjų angliško infekcijos pavadinimo raidžių. ● Toxoplasmosis – toksoplazmozė. ● Other (liet. kitos)– sifilis, gonorėja, chlamidiozė, vėjaraupiai, hepatitas B ir C ir kitos

infekcijos; kurios nebus aptariamos šioje metodikoje (listeriozė, enterovirusinė ir parechovirusinė, parvovirusinė B 19, žmogaus virusinė papiloma, žmogaus imunodeficito virusinė ir kt.).

● Rubella – raudonukė. ● Cytomegalovirus – citomegalovirusinė (CMV). ● Herpes simplex virus – herpes simplex virusinė genitalijų infekcija (HSV).

ĮGIMTA TOKSOPLAZMOZĖToksoplazmozė – žmogaus ir gyvūnų parazitinė liga, kurią sukelia intraląstelinis pirmuonis

Toxoplasma gondii.

Diagnostika.Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti toksoplazmoze.

Klinika. ● Besimptomė eiga – apie 85 proc. ● CNS pažeidimas – 52 proc. (kalcifikacija smegenyse, mikrocefalija, hidrocefalija,

traukuliai, klausos sutrikimas, vėliau – psichomotorinis atsilikimas). ● Akių pažeidimas – 76 proc. (chorioretinitas, optinio nervo atrofija, aklumas,

mikroftalmija). ● Sisteminis pažeidimas: hepatosplenomegalija, gelta, trombocitopenija ir kt.

Dėl toksoplazmozės tiriami naujagimiai: ● Kuriems yra įgimtų vystymosi ydų ir kurių patologinės būklės priežastis yra neaiški

(hidrocefalija, mikrocefalija, gelta su hepatosplenomegalija, galvos smegenų kalcifikacija, akių pažeidimai, traukuliai, limfmazgių padidėjimas, miokarditas, pneumonija);

● Kurių motinos nėštumo metu sirgo ūmine toksoplazmoze.

Tyrimai. Naujagimiai tiriami remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007-01-22 įsakymu Nr. V-37 „Dėl toksoplazmozės epidemiologinės priežiūros, diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo.

● Ligoninėje atliekami motinos ir naujagimių kraujo serologiniai tyrimai dėl IgM ir IgG (antikūnų reakcija į T. gondii).

● Galvos smegenų echoskopinis tyrimas (neurosonoskopija) naujagimiui atliekamas pirmą gyvenimo savaitę .

72


● Įtarus, kad yra įgimta toksoplazmozė, naujagimis perkeliamas į III lygio ligoninę tirti ir gydyti.

● jeigu naujagimiui gali būti toksoplazmozė ir radama IgG klasės antikūnų, bet nėra IgM klasės antikūnų (tik apie 75 proc. infekuotų naujagimių būna specifinis IgM), rekomenduojama atlikti IgA klasės antikūnų tyrimus ir po 2 – 3 savaičių vertinti jų dinamiką.

● Tyrimai dėl IgM ir IgG klasės antikūnų kartojami po 10 – 14 dienų. ● Konsultuoja gydytojas oftalmologas, tikrina akių dugno būklę, ar nėra akių

toksoplazmozės. ● Konsultaciją dėl diagnozės ir gydymo teikia infektologas.

Įgimtos toksoplazmozės atvejis patvirtinamas, jei naujagimiui yra būdingais laboratoriniais tyrimais nustatomas įgimtos toksoplazmozės požymis – naujagimių specifinė (IgM, IgG, IgA) antikūnų reakcija į T. gondii.

Gydymas. ● Sveikam naujagimiui, kuriam įgimta toksoplazmozė nepatvirtinta, tačiau kurio motina

nėštumo metu sirgo ūmine toksoplazmoze arba kurios organizme buvo daug antikūnų, skiriamas kombinuotasis 1 mėnesio gydymo kursas (pirimetamino, sulfadiazino, folio rūgšties).

● Jeigu naujagimiui yra klinikinių įgimtos toksoplazmozės simptomų, skiriamas gydymas spiramicinu (po 100 mg/kg kūno svorio per dieną). Toks gydymas tęsiamas, kol naujagimiui patvirtinama ar paneigiama įgimtos toksoplazmozės diagnozė.

● Patvirtinus įgimtą toksoplazmozę, skiriamas kombinuotasis gydymas:- Pirimetaminas (1 mg/kg per dieną p/o).Vartojant pirimetamino, kas 1 – 2 savaites

reikia atlikti bendrąjį kraujo tyrimą;- Sulfadiazinas (85 mg/kg per dieną p/o);- Folio rūgštis (5 mg kas antrą dieną p/o).

ĮGIMTAS SIFILISSifilis – užkrečiamoji liga, kurios sukėlėjas yra Treponema pallidum (toliau T. pallidum). Diagnostika.Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti sifiliu.

Klinika. ● Hepatosplenomegalija. ● Gleivinės pažeidimas, nuolatinis rinitas (ypač hemoraginis). ● Odos pažeidimas – pūslinis (pūslės pripildytos skaidraus sekreto, greit plyšta ir susidaro

deskvamacijos plotai) ant delnų, padų ir šlaunų, kartais matomas makulinis išbėrimas bet kurioje kūno vietoje.Taip pat gali būti plokščiųjų kandilomų apie lūpas, šnerves ar išeinamąją angą.

● Generalizuota limfadenopatija. ● Kiti požymiai:

- Karščiavimas, miokarditas, pneumonija;- Neimuninė generalizuota vaisiaus vandenė;- Galūnių pseudoparalyžius (dėl periostito ir osteochondrito);- CNS pažeidimas (ūminis sifilinis leptomeningitas, lėtinis meningovaskulitas);- Akių pažeidimas (antakių nebuvimas, chorioretinitas, uveitas, katarakta, glaukoma,

opos akių vokuose);- Mažakraujystė, gelta;- Nefrozinis sindromas;- Virškinimo organų pažeidimas (maitinimo sunkumai, malabsorbcija, ileitas –

kraujuoja iš išeinamosios angos, nekrozinis enterokolitas).

73


Tyrimai.Įgimto sifilio atvejis patvirtinamas, jei yra bent vienas iš trijų požymių.

● Treponema pallidum nustatymas – specifinis IgM (FTA-ABS, EIA metodai) ir reaktyvus netreponeminis vaiko serumo tyrimas (VDRL, RPR).

● Treponema pallidum nustatymas virkštelėje, placentoje, nosies išskyrose arba odos pažeidimų medžiagoje taikant tamsaus lauko mikroskopiją.

● Treponema pallidum nustatymas virkštelėje, placentoje, nosies išskyrose arba odos pažeidimų medžiagoje taikant DFA-TP metodą.

Galimi įgimto naujagimių sifilio laboratorinių tyrimų rezultatai (bent vienas iš trijų). ● Reaktyvaus VDRL-CSF tyrimo rezultatas. ● Reaktyvių netreponeminių ir treponeminių serologinių motinos serumo tyrimų rezultatai. ● Kūdikio netreponeminių antikūnų titras yra 4 kartus ar daugiau didesnis nei motinos

serumo antikūnų titras.Epidemiologiniai įgimto naujagimių sifilio kriterijai.

● Visi kūdikiai, kuriems būdingas epidemiologinis ryšys, t.y. vienas žmogus perduoda kitam žmogui (vertikalusis perdavimas).

Gydymas. Gydymas skiriamas, kai: ● naujagimiui diagnozuotas įgimtas sifilis; ● motinai diagnozuotas, bet negydytas sifilis. ● Gydymas benzilpenicilinu (penicilinu G) rekomenduojamas, jei yra patvirtintas arba

tikėtinas įgimtas naujagimių sifilis. Gydymo metu, jei inkstų funkcija yra sutrikusi, reikia matuoti elektrolitų (Na, K) kocentraciją kraujyje.

● Penicilino G 50 000 VV/kg kūno svorio dozė į veną švirkščiama per 15 min. kas 12 val. pirmas 7 gyvenimo paras, vėliau kas 8 val. (gydymo kursas – 10 parų).

Profilaktinis sifilio gydymas penicilinu skiriamas, jei: ● motina gydyta, bet iki naujagimio gimimo praėjo mažiau kaip 30 dienų; ● medicininėje dokumentacijoje nėra duomenų apie motinos sifilio gydymą; ● naujagimio kraujyje RPR titras yra 4 kartus didesnis nei motinos (kai motinai

dokumentuotas išgydytas sifilis).

ĮGIMTA GONOKOKINĖ NAUJAGIMIŲ INFEKCIJA

Gonokokinė infekcija – tai lytinių santykių ir gimdymo metu perduodama užkrečiamoji liga, kurią sukelia Neisseria gonorrhoeae.

Diagnostika.

Klinika. ● Naujagimių konjunktyvitas – pūlinga infekcinė naujagimio akių liga, prasidedanti

dažniausiai 3 parą, gali pasireikšti iki 3 savaitės. Akių pažeidimas abipusis, junginės paraudusios, gausus pūlingas balzganai drumstas apnašas ant vokų.

● Naujagimių gonorėjinis sepsis pasitaiko retai.Laboratoriniai tyrimai.

● Gramo ir (ar) metileno mėliu dažytų tepinėlių mikroskopija. ● Klinikinės medžiagos pasėlio tyrimas. ● Klinikinės medžiagos tyrimas N. gonorrhoeae antigeno nustatomaisiais metodais. ● Klinikinės medžiagos tyrimas N. gonorrhoeae nukleino rūgšties fragmento

nustatomaisiais metodais.Diagnostikos kriterijai (jei patvirtinamas bent vienas iš keturių).

● Būdingos formos intraląsteliniai (leukocitų viduje) diplokokai Gramo ir (ar) metileno mėliu dažytuose tepinėliuose.

● N. gonorrhoeae aptinkama, taikant pasėlio tyrimo metodą. Pasėlio su antibiotikograma metodas yra būtinas vaikų ir naujagimių gonokokinei infekcijai diagnozuoti bei teismo

74


ekspertizės atvejais. ● Yra N. gonorrhoeae antigeno. ● Yra N. gonorrhoeae nukleino rūgšties fragmento.

Diagnozavus naujagimiui gonokokinę infekciją, būtina nustatyti, kokia yra diseminuotos infekcijos forma (atliekami kraujo, smegenų skysčio, sąnarių skysčio pasėlio tyrimai). Būtina ištirti ar nėra kitų lytiniu keliu plintančių infekcinių ligų.

Gydymas.Naujagimių gonokokinės infekcinės akių ligos arba motinų, užsikrėtusių gonokokine infekcine

liga, naujagimių gydymas. ● Benzylpenicillinum naujagimiams švirkščiama į veną kas 6 val. 50 000 TV, 3 dienas, arba; ● Ceftriaxonum (25–50 mg/kg dozė į/v, į/r švirkščiama vienkartinai – bet neviršyti 125 mg

dozės); ● Į jungines lašinti izotoninio natrio chlorido tirpalo (0,9 proc.) kas valandą, kol išsivalys

eksudatas. ● Gonokokinės diseminuotos naujagimių infekcijos gydymo rekomendacijos pateiktos

metodikoje ,,Naujagimių ankstyvos bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas“.Profilaktika.

● Nėščiųjų sveikatos tikrinimų reikalavimų vykdymas, savalaikis gydymas, jei nustatyta gonokokinė infekcija.

● Dėl mažo paplitimo visuotinė naujagimių oftalmijos profilaktika nerekomenduojama. Jei motina nelankė sveikatos priežiūros įstaigos nėštumo metu, į naujagimio apatinių vokų junginės maišelį po gimimo rekomenduojama vieną kartą įlašinti 0,3 proc.ciprofloksacino.

ĮGIMTA CHLAMIDINĖ NAUJAGIMIŲ INFEKCIJA

Diagnostika.Klinika:

● Konjunktyvitas: pradžioje iš akių atsiranda nemažai vandeningų išskyrų, kurios tampa pūlingos. Gali būti akių vokų paburkimas, paraudimas ir drumstumas junginėje (chemosis) Inkubacinis periodas – 5 – 14 dienų po gimimo.

Laboratoriniai tyrimai. ● Tiesioginės fluorescencijos antikūnų tyrimas ir imuninio antigeno nustatymo testas

(tikslumas atitinkamai apie 97 ir 98 proc.). ● Kraujo serumo antikūnų C. trachomatis titras > 1:32 patvirtina chlamidinės infekcijos

diagnozę, tačiau jis nepadeda nustatyti konjunktyvito.

Gydymas. ● Eritromicinas p/o 50 mg/kg/d., padalinus į 4 dalis. Gydymo kursas 14 dienų (gydant

konjunktyvitą ir pneumoniją). ● Alternatyvus gydymas: pirmą dieną 10 mg/kg kūno svorio, vėliau (2 – 5 dienomis) 5 mg/

kg kūno svorio geriamojo azitromicino dozės.

ĮGIMTI VĖJARAUPIAI

Įgimtas vėjaraupių sindromas (embriopatija).Diagnostika.Anamnezė – motinos vėjaraupiai I ar II nėštumo laikotarpiu.

Klinika. ● CNS pažeidimais (mikrocefalija, smegenų žievės atrofija, protiniu atsilikimu); ● Akių ligomis (įgimta katarakta, mikroftalmija, chorioretinitu); ● Odos ir kaulų pažeidimais (vaisiaus hipoplazija ir hipotrofija, galūnių hipoplazija ir

displazija, krūtinės ląstos deformacija, odos randais, minkštųjų audinių sukalkėjimu);

75


● Vidaus organų pažeidimas ir funkcijos sutrikimais (hidronefroze, vaisiaus vandene, židininiais vidaus organų pokyčiais).

Laboratoriniai tyrimai. ● VZV DNR nustatymas PGR metodu naujagimio kraujyje ar kituose biologiniuose

skysčiuose. ● Arba nustatytas VZV IgM virkštelės kraujyje, arba VZV IgG išsilaikymas naujagimiui ir

kūdikiui po 7 gyvenimo mėnesio.Įgimti naujagimių vėjaraupiai.

Diagnostika.Anamnezė – motinos vėjaraupiai III nėštumo laikotarpiu.

Klinika. ● Išbėrimas panašus kaip vyresnių vaikų: odoje ir gleivinėje matomas pūslelinis išbėrimas

(vezikulės). ● Galimas karščiavimas. ● Būdinga diseminuota forma (hepatitas, pneumonija, meningoencefalitas).

Tyrimai. ● Viruso pūslelės eksudate nustatymas. ● Antigeno nustatymas tiesioginės fluorescencijos metodu. ● Pūslelės ar smegenų skysčio VZV DNR nustatymas PGR metodu.

Gydymas. Naujagimiai gydomi izoliuotoje vaikų ligoninės palatoje, guli kartu su mama. Žindyti

rekomenduojama.

Jei naujagimis gimė išnešiotas ir simptomų atsirado praėjus daugiau kaip 28 dienoms po gimimo

Gydymo nereikia

Naujagimis gimė išnešiotas, simptomų atsirado praėjus mažiau kaip 28 dienoms po gimimo

Acikloviro į veną

Prieš laiką gimę naujagimiai Acikloviro į veną

Labai sunki ar progresuojanti liga nepriklausomai nuo naujagimio amžiaus

Acikloviro į veną

Į veną lašinamas 30 mg/kg kūno svorio acikloviro per parą, dozė dalijama į 3 dalis. Gydymo kursas 10 parų.

ĮGIMTAS VIRUSINIS HEPATITAS

Hepatitas B.

HB diagnostika.Klinika. Daugumai užkrėstų naujagimių simptomų nebūna.Tyrimai. Ūminio B hepatito diagnozė patvirtinama nustačius paviršinį antigeną (HBsAg) ir

šerdinio antigeno IgM antikūnus. HBeAg buvimas rodo, jog virusas aktyviai dauginasi. Lėtiniam B hepatitui būdinga tai, kad HBsAg išlieka nuolat. Rizikos grupei priklausančias nėščiasias reikia tirti, ar nėra HBsAg.

Gydymas. ● Jei motinos HBsAg ir HBeAg teigiami, naujagimį reikia skiepyti HB vakcina ir skirti

76


HBIG.Jei HBsAg teigiamas be „e“ žymens ar jis netirtas, naujagimiams skiriama HB vakcina.

● Jei nėščioji serga ūminiu HB nėštumo metu, naujagimiui skiriama HB vakcina ir HBIG.Jei HBsAg ir HBeAg teigiami, naujagimis skiepijamas HB vakcina (žr. 3 priedą).

● Naujagimius žindyti galima. Toks maitinimas yra saugus, jei nepažeisti krūtų speneliai.

Hepatitas C.

Diagnostika. ● Diagnozuojama PGR metodu: nustatoma HCV RNR. Jei 1 mėn. naujagimio PGR yra

neigiama, atliekami kontroliniai tyrimai. Tiriami mažiausiai 2 serumo mėginiai, kas 3 mėnesius pirmaisiais gyvenimo metais. Jei motina perduoda virusą, HCV PGR reakcija būna teigiama.

● Teigiami HCV antikūnai. Naujagimiai stebimi 1,5 metų, po 18 mėn. kartojamas serologinis tyrimas.

Gydymas. Specifinio gydymo nėra, tik simptominis.

ĮGIMTA RAUDONUKĖ

Diagnostika.Anamnezė. Nėščiosios kontaktas su žmogumi, sergančiu raudonuke (epidemiologinis ryšys).

Klinika Įgimtas raudonukės sindromas (ĮRS, angl. CRS). Klinikiniai kriterijai visiems naujagimiams ir

kūdikiams iki 1 metų arba visiems negyviems gimusiems, kuriems būdingi: ● Bent 2 iš A kategorijos kriterijų (A kategorijos kriterijai: katarakta, įgimta glaukoma,

įgimta širdies yda, klausos praradimas, pigmentinė retinopatija); ● Vienas A kategorijos ir vienas B kategorijos kriterijus (B kategorijos klinikiniai kriterijai:

purpura, splenomegalija, mikrocefalija, sulėtėjęs vystymasis, meningoencefalitas, spinduliams pralaidžių kaulų liga, ankstyva gelta, atsirandanti per 24 valandas po gimimo).

Tyrimai ir laboratoriniai įgimtos raudonukės kriterijai (bent vienas iš keturių). ● Raudonukės viruso išskyrimas iš klinikinio mėginio (kraujo, šlapimo). ● Raudonukės viruso nukleino rūgšties nustatymas. ● Specifinė (IgM) antikūnų reakcija į raudonukės virusą. ● Raudonukės IgG buvimas (bent 2 mėginiai) 6—12 gyvenimo mėnesiais.

Gydymas. Specifinio gydymo nėra. Skiriamas simptominis gydymas.

ĮGIMTA CITOMEGALIJA

Diagnostika.Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti citomegalija.

Klinika. įgimta hipotrofija;

● hepatosplenomegalija; ● petechinis bėrimas odoje; ● gelta; ● neurologiniai simptomai: mikrocefalija, traukuliai, kita patologinė neurologinė

simptomatika; ● maitinimo sutrikimai; ● sepsis, pneumonitas.

Laboratoriniai tyrimai:

77


Trombocitopenija, limfocitopenija, neutropenija. ● Hemolizinė anemija. ● Padidėjęs transaminazių kiekis kraujyje. ● Padidėjęs tiesioginio ir netiesioginio bilirubino kiekis kraujyje.

Įgimtos CMV sukeltos ligos diagnozė patvirtinama: ● Išskyrus citomegalo virusą iš šlapimo ar seilių per pirmas tris savaites; ● Citomegalo viruso DNR nustačius šlapime ar serume (teigiama PGR); ● Nustačius naujagimio CMV IgM antikūnų (tai gali reikšti įgimtą CMV, tačiau, IgM gali

būti perduoti iš motinos vaisiui ir pasyviai).Radiologiniai tyrimai (neurosonoskopija, kompiuterinė tomografija).Gydytojo oftalmologo konsultacija.

Gydymas.Besimptominės įgimtos CMV infekcinės ligos gydymas nerekomenduojamas. Naujagimių gydymo gancikloviru indikacijos:

● citomegalo viruso sukeltas sepsis; ● pneumonitas; ● sunki, nepraeinanti trombocitopenija; ● retinitas; ● jei naujagimiui nustatytas centrinės kilmės kurtumas ar mikrocefalija.

6 mg/kg kūno svorio gancikloviro dozė į veną lašinama per valandą kas 12 val. Gydymo kurso trukmė — šešios savaitės.

ĮGIMTA HERPES SIMPLEX VIRUSINĖ INFEKCIJA

Diagnostika.Anamnezė: motinos genitalijų HSV infekcija yra perduodama naujagimiui nėštumo pabaigoje

arba gimdant natūraliu būduKlinika dažniausiai pasireiškia antrą gyvenimo savaitę:

● lokalus odos, akių ir burnos gleivinės pažeidimas, atsiranda pūslelių, ašaroja akys, pasireiškia konjunktyvitas, liga greitai progresuoja;

● CNS pažeidimas (encefalitas): vangumas, židininė simptomatika, traukuliai, koma; ● diseminuota forma, poliorganinis pažeidimas (nestabili temperatūra, KSS, blogas

čiulpimas ir letargija, atsiranda hipotenzija, gelta, vidaus organų pažeidimas, DIK sindromas, šokas).

Tyrimai.HSV infekcija patvirtinama, kai:

● iš pūslelių, smegenų skysčio, kraujo išskiriama HSV DNR atliekant PGR (teigiama tik apie 25–40 proc. atvejų). Įtarus, kad yra HSV, tyrimą rekomenduojama atlikti praėjus 24–48 val. po gimimo. NeigiamiHSV DNR PGR testai nereiškia, kad nėra HSV infekcijos.

● HSV antikūnų (IgM) randama ne anksčiau kaip po 1–3 savaičių nuo klinikinių požymių pasireiškimo, serologiniai tyrimai padeda nustatyti HSV rūšį, diagnostikai reikšmingi daugiau retrospektyviu požiūriu.

Jei yra neurologinė simptomatika tiriamas smegenų skystis: būdinga nedidelė citozė (200–300/µl), vyrauja limfocitai, gali būti šiek tiek padidėjęs baltymo kiekis, randama eritrocitų.

Pasireiškia anemija, trombocitopenija, leukopenija. Padidėja kepenų transaminazių, tiesioginio bilirubino, šlapalo, kreatinino kiekis, sutrinka krešumas.

EEG galima anksti nustatyti židininę ar dauginę židininę nuolatinę su epilepsija susijusią iškrovą. Neurosonografijos, galvos kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio branduolių rezonanso

tyrimų (MRT) duomenys ankstyvuoju laikotarpiu gali būti normalūs. Po kelių dienų (iki savaitės) nustatoma smegenų edema, kraujosruvų, destrukcinių pokyčių.

Būdingas požymis, nustatomas krūtinės ląstos rentgenograma, yra pneumonitas. Pilvo organų ultragarsiniu ištyrimu, jei yra kepenų funkcijos nepakankamumas, nustatomas

ascitas, kepenų padidėjimas.

78


Gydymas. ● 20 mg/kg kūno svorio acikloviro dozė lašinama kas 8 val į veną (tris kartus per parą). ● Gydymo trukmė – 10–21 d. ● Jei motinai yra pirmas infekcijos epizodas ir naujagimio tyrimų rezultatai yra normalūs,

naujagimis gydomas 10 dienų. ● Jei naujagimio tyrimų rezultatai yra teigiami, naujagimis gydomas 14–21 dieną (priklauso

nuo ligos sunkumo).

Pasveikimo kriterijai. ● Gera naujagimio būklė, praėję klinikiniai požymiai. ● Neigiama HSV DNR PGR reakcija ir viruso neišskyrimas.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Įtarus HSV infekciją, nedelsiant pradedamas gydymas acikloviru.

79


PRIEDAI.1 priedas Naujagimio gydymo taktika, kai motina serga vėjaraupiais

1 priedas Naujagimio gydymo taktika, kai motina serga vėjaraupiais

Motinos vėjaraupiai likus > 7 dienoms iki gimdymo

Motinos vėjaraupiai(≤ 7 dienos iki gimdymo)

Motinos vėjaraupiai(0-28 dienos po gimdymo)

- Imunoglobulinas (VZIG) nerekomenduojamas

- Jokių specialių intervencijų

- Izoliacija nuo naujagimio nereikalinga

- Rekomenduojama žindyti

- Jei naujagimis gimsta sergantis vėjaraupiais ar vėjaraupiai atsiranda iš karto po gimimo - paprastai jokių intervencijų nereikia, nebent naujagimio būklė sunki ar yra labai neišnešiotas ( ≤ 28 nėštumo sav.)

- Labai neišnešioti naujagimiai, susirgę vėjaraupiais, gydomi intraveniniu acikloviru

- Imunoglobulinas (VZIG) rekomenduojamas nedelsiant

- Turi būti pradėtas vartoti per < 24 valandas po gimimo, bet gali būti vartojamas iki 72 valandų po gimimo

- Išnešiotus naujagimius izoliuoti, jei imanoma, kuo greičiau išrašyti

- Jokių kitų intervencijų nereikia

- Naujagimio nuo motinos atskirti nereikia


- Imunoglobulinas (VZIG) rekomenduojamas nedelsiant

- Turi būti pradėtas vartoti per < 24 valandas nuo motinos ligos pasireiškimo (išbėrimo), bet gali būti vartojamas iki 72 valandų

- Išnešiotus naujagimius kuo greičiau išrašyti

- Jokių kitų intervencijų nereikia

- Naujagimio nuo motinos atskirti nereikia


Jei pasireiškia vėjaraupiai

Lengva ligos forma, imonoglobulinas suleistas < 24 valandos po gimimo: stebėjimas, į veną lašinama acikloviro (jei atsiranda KSS)

Sunki ligos forma, imunoglobulinas suleistas > 24 valandų po gimimo:

• Intraveninis acikloviras• Palaikomasis gydymas

Naujagimiai gydomi izoliuotoje vaikų ligoninės palatoje, kartu su motina

80


2 priedas. Naujagimių izoliacija ir gydymas, jei buvo vėjaraupių kontaktas naujagimių skyriuje po gimimo

2 priedas. Naujagimių izoliacija ir gydymas, jei buvo kontaktas naujagimių skyriuje po gimimo

Kontaktas yra pavojingas• Jei gulima toje pačioje atviroje palatoje• Jei ≥ 1 valandos artimas kontaktas su

personalu ar lankytoju, sergančiu vėjaraupiais Pastaba. Užsikrėtęs vėjaraupiais, pavojingas aplinkiniams tampa paskutinėmis inkubacinio periodo dienomis - 48 valandos iki bėrimų pradžios

NENereikia imtis jokių veiksmų

TAIP

Nėštumo laikas gimdymo metu≤ 28 savaitės > 28 savaitės

Skirti imunoglobuliną (VZIG) Skubiai vertinti motinos serologinę būklę

Serologiškai Serologiškai neigiama ar tyrimo atlikti nėra galimybių

Skiriama imunoglobulino Imunoglobulino neskiriama

Izoliuoti 7-28 dienas nuo buvusio kontakto

Izoliuoti 7-28 dienas po buvusio kontakto

Izoliuoti 7-21 dieną po buvusio kontakto

Naujagimiui pasireiškė vėjaraupiai. Beria apie 5 dienas.

Gydymas Laikyti izoliuotą apie 10 dienų. Sergantis vėjaraupiais aplinkiniams pavojingas 5 dienas po paskutinių bėrimo elementų atsiradimo.

Ventiliuojamus naujagimius būtina izoliuotiJei izoliuoti neįmanoma, pasvarstyti iškėlimo į kitą skyrių būtinybę

81


3 priedas. Hepatito B vakcinacijos ir HBIG indikacijos naujagimiui

Motinos būklė Vakcina HBIG

HBsAg teigiamasHBeAg teigiamas Taip Taip

HBsAg teigiamasHBeAg neigiamasanti-HBe neigiamas

Taip Taip

HBsAg teigiamas,kitų žymenų nėra ar netirti Taip Taip

Ūminis hepatitas B nėštumo metu Taip Taip

HBsAg teigiamas, kai naujagimis sveria mažiau kaip 1500g Taip Taip

HBsAg teigiamas, anti-HBe teigiamas Taip Ne

LITERATŪRA1. K.E. Johnson. Overvew of TORCH infections. UpToDate, 2014.2. M. E. Speer.Varicella-zoster infection in the newborn. UpToDate, 2014.3. Neofax,20114. P.A. Moncada, J.G. Montoya. Toxoplasmosis in the Fetus and newborn , 2012 Expert

Reviews Ltd, www.medscape.com5. Demmler-HarrisonG J. Cytomegalovirus infection and disease in newborns,

infants, children and adoadolescents, 2013. http://www.uptodate.com/contents/cytomegalovirus-infection-and-disease-in-newborns-infants-children-and-adolescents

6. Demmler-Harrison G J. Neonatal herpes simplex virus infection: Clinical features and diagnosis, 2013. http://www.uptodate.com/contents/neonatal-herpes-simplex-virus-infection-clinical-features-and-diagnosis/contributors

7. O‘Donovan D J. Hepatitis viruses and the newborn: Clinical manifestations and treatment.2011 UpToDate

8. Surveillance quidelines for measles, rubella and congenital rubella syndrome in the WHO European Region, update 2012 .http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt15-crs.html

82

VĖLYVOSIOS NAUJAGIMIŲ BAKTERINĖS INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

DIAGNOSTIKA.Anamnezė. Vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksniai:

● Neišnešiotumas, labai mažo gimimo svorio naujagimiai. ● Ilgalaikė antibakterinė politerapija. ● Intervencinės diagnostinės ir gydymo procedūros: chirurginė intervencija, intraveniniai

kateteriai, endotrachėjiniai vamzdeliai, nosies kaniulės, ilgalaikė DPV, CPAP terapija ir kt. ● Ilgalaikė hospitalizacija. ● Raidos ydos: virškinimo trakto, šlapimo organų, nervinio vamzdelio raidos sutrikimai ir kt.

Klinikiniai naujagimių sepsio požymiai.Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių, naujagimiui daromi tyrimai.

Aktyvumo pokyčiai Vangumas ar padidėjęs dirglumas, cypiantis balsas, letargija, hipotonija, traukuliai.

Temperatūra Nestabili (< 36 °C ar > 38 °C).

Odos pokyčiai Marmuruota, melsva oda, petechijos, gelta, edemos.

Maitinimo problemos Blogai žinda, maisto netoleravimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo pūtimas, išpūstos žarnų kilpos, dinaminis žarnų nepraeinamumas, skrandžio stazė, viduriavimas, kraujas išmatose.

Kraujotakos sutrikimas

Šoko požymiai*Tachikardija ar bradikardija (> 180 k./min. ar < 100 k./min.);Mažas arterinis kraujo spaudimas (AKS):

- AKS 2 SN mažesnis už normalų;- sistolinis AKS ≤ 65 mmHg (≤ 1 mėnesio naujagimio).

Bloga periferinė kraujotaka – kapiliarų prisipildymo laikas (KPL) > 3 sek.

Kvėpavimo sutrikimas Apnėja, tachipnėja (> 60 k./min), dejavimas, pagalbinių kvėpavimo raumenų įtraukimas ar desaturacija.

Kepenys ir blužnis Padidėjusios.

Inkstai Sumažėjusi diurezė.

Kaulų ir raumenų sistema

Priverstinė galūnės padėtis, galūnės ar sąnario patinimas, skausmingi judesiai.

* Požymiai, kurių nors vienam esant, naujagimis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais. Tyrimai.

● Bendras kraujo tyrimas ir leukograma. ● C reaktyvaus baltymo kiekis. ● Gliukozės kiekis kraujyje. ● Rūgščių ir šarmų pusiausvyra, plazmos laktatų kiekis. ● Šlapimo tyrimas (šlapimo organų infekcijai nustatyti). ● Kraujo pasėlis.

83


● Smegenų skysčio tyrimas: pasėlis, tepinėlis, klinikinis ir biocheminis tyrimai. ● Šlapimo, trachėjos išskyrų, kaulo ar sąnarių punktato mikrobiologiniai tyrimai atliekami,

jei yra indikacijų. ● Pasėliai iš vietinių infekcijos židinių. ● Krūtinės ląstos rentgenograma (jei kvėpavimas sutrikęs).

Laboratoriniai infekcijos nustatymo kriterijai: ● Leukocitozė > 34 x 109/l; ● Leukopenija (leukocitų skaičius < 5 x 109/l). ● Nesubrendusių neutrofilų ir visų neutrofilų santykis > 0,2. ● Trombocitopenija (trombocitų < 100 000 x 109/l). ● CRB > 10 mg/l.

Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių bei laboratorinių tyrimų duomenų, laikoma, kad gali būti sepsis, paimamas kraujo pasėlis ir jis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais.

GYDYMAS.

Antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant, jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių sepsio požymių bei laboratorinių tyrimų infekcijos duomenų. Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti kraujo, likvoro pasėlius ir pasėlį iš galimo infekcijos židinio (trachėjos, šlapimo, pūlinių ir pan.). Gydyti pradedama nelaukiant, kol bus nustatytas sukėlėjas. Antibiotikų švirkščiama į veną.

Empirinis antibakterinis sepsio gydymas:

● Iš namų stacionarizuoti naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir aminoglikozidu, jei įtariama, kad yra meningitas ir cefotaksimu.

● Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti oksacilinu ir aminoglikozidu arba ampicilinu ir aminoglikozidu, jei įtariama, kad yra meningitas ir cefotaksimu.

● Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais ar galima numanyti sepsio sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., vankomicino ir cefotaksimo, jei įtariama, kad yra meningitas ir aminoglikozido.

● Komplikuotais atvejais gydymas gali būti pradėtas ir (ar) tęsiamas kitokiais antibakteriniais vaistais. Tokiais atvejais sprendžia specialistų konsiliumas.

Vietinio infekcijos židinio (omfalito, pūlinių ir kt.) gydymas.Būklės eigos vertinimas ir gydymo taktika.

● Pradėjus empirinį gydymą antibiotikais, po 24–48 val. kartoti BKT su leukograma ir CRB. ● Gavus kraujo pasėlio rezultatą, atliekami tolesni veiksmai.:

Ŝ Jei kraujo pasėlis neigiamas, tyrimai po 24–48 val. geri, būklė gera, baigti antibiotkų vartojimą po 48–72 val.

Ŝ Jei kraujo pasėlis teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas sepsis), gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą ir tęsiamas 10 d.

Ŝ Jei kraujo pasėlis neigiamas (mikrobiologiškai nepatvirtintas sepsis), bet ir po 24–48 val. kraujyje yra uždegimino požymių - tęsti gydymą antibiotikais 7–10 d.

● Jei naujagimio būklė negerėja ar blogėja per 48–72val. nuo gydymo pradžios ar pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė.

● Jei būklė gerėja, BKT, leukograma ir CRB kartojami prieš planuojamą gydymo antibiotikais pabaigą.

● Nustačius bakteriemiją, reikia šalinti ar keisti centrinės venos kateterius.

84


SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ● Jei yra šoko požymių, antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant ● Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti kraujo, likvoro pasėlius ir pasėlį iš

galimo infekcijos židinio ● Nustačius bakteriemiją, reikia šalinti ar keisti centrinės venos kateterius.

PRIEDAI.1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.)

85


2 priedas. Pirmiausiai vartotini antibiotikai, kai sukėlėjas gramteigiamas

Sukėlėjas Antibiotikai

Streptococcus agalactiae (BGS, B grupės streptokokas)

Penicilinas ir aminoglikozidas 3 d.

Listeria monocytogenes Ampicilinas ir aminoglikozidas 3 d.

Staphylococcus aureus (jautrus meticilinui) Oksacilinas ir aminoglikozidas 3 d.

Staphylococcus aureus (atsparus meticilinui) Vankomicinas ir aminoglikozidas 3 d.

Staphylococcus spp. (jautrus meticilinui) Oksacilinas ir aminoglikozidas 3 d.

Staphylococcus spp. (atsparus meticilinui) Vankomicinas ir aminoglikozidas 3 d.

Enterococcus Ampicilinas ir aminoglikozidas 3 d.

3 priedas. Pirmiausiai vartotini antibiotikai, kai sukėlėjas gramneigiamas

Sukėlėjas Antibiotikai

E. coli Jei jautrus ampicilinui: ampicilinas ir aminoglikozidas 3 d.Jei atsparus ampicilinui: cefuroksimas ir aminoglikozidas 3 d.

Klebsiella Cefuroksimas ir aminoglikozidas 3 d.

Acinetobacter Karbapenemai ir aminoglikozidas 3 d.

Enterobacter, Serratia, Citrobacter Karbepenemai

Pseudomonas Ceftazidimas ir aminoglikozidas visą gydymo laiką

Haemophilus Ampicilinas ir aminoglikozidas 3 d.

LITERATŪRA

1. Morven S Edwards. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants.2013. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?

2. Poupolo KM, Baker CJ. Group B streptococcal infection in neonates and young infants.2013.http://www.uptodate.com/contents/group-b-streptococcal-infection-in-neonates-and-young-infants?

3. Morven S Edwards.Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infants.2013.http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-outcome-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?

4. Neofax 2011.Thomson Reuters, 24 ed.5. A. Liubšys. Naujagimių sepsio diagnostika 2013 m.. Atsakyti ir neatsakyti klausimai.

Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2013;16(2):138-45.

86

AKUŠERINĖS IR NEONATOLOGINĖS PAGALBOS ETINIAI KLAUSIMAI IR GALIMOS REKOMENDACIJOS

APIBRĖŽIMASNeišnešiotas naujagimis - naujagimis, gimęs kai nėštumo trukmė nuo 22+0 d.

iki 36+6 savaičių.

Ribinės gestacijos naujagimis - labai neišnešiotas naujagimis, kurio galimybės išgyventi nežinomos. Tai 22+0 - 24+6 savaičių gestacijos naujagimiai.

Naujagimio gyvybingumas - gebėjimas išgyventi, esant pakankamai naujagimio vidaus organų brandai.

Šeima - biologiškai ar teisiškai susiję su pacientu asmenys.

Naujagimio paliatyvioji slauga - visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias ir pagerinti naujagimio likusio gyvenimo ir mirties sąlygas.

Naujagimio gydymo nutraukimas - naujagimio gyvybę palaikančio gydymo nutraukimas.

Daugiadisciplininė sveikatos priežiūros komanda - motinos ir naujagimio priežiūros specialistų komanda.

Psichologinė parama - tarpasmeniniu bendravimu ir teorinėmis žiniomis pagrįsta pagalba asmenims, turintiems psichologinių problemų. Psichologinę paramą gali teikti motinos ir naujagimio sveikatos priežiūros specialistai (akušeris, gydytojas akušeris ginekologas, neonatologas arba pediatras, naujagimių slaugytojas), socialinis darbuotojas, psichologas, tėvų, pacientų organizacijos.

Ankstyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, išryškėję per 72 val. po gimimo.

Vėlyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, išryškėję >72 val. po gimimo.

Nekrozinis enterokolitas - naujagimių liga, pasireiškianti įvairių žarnos vietų išemija ir nekroze.

Bronchų-plaučių lėtinė liga - sutrikusi plaučių raida dėl kvėpavimo takų pažeidimo, kai 28 paros po gimimo išlieka didesnis nei 21 proc. deguonies poreikis, kurį sąlygoja hiperemija, uždegiminiai procesai plaučiuose ir mechaninė plaučių ventiliacija.

Periventrikulinė leukomaliacija - baltosios smegenų medžiagos nekrozė periventrikulinėse

87


zonose dėl anatominių neišnešiotų naujagimių galvos smegenų kraujotakos ypatumų, autoreguliacijos sutrikimų ir nesubrendusių smegenų jautrumo laisvųjų radikalų poveikiui.

Neišnešiotų naujagimių retinopatija - tinklainės kraujagyslių proliferacija, atsirandanti neišnešioto naujagimio negalutinai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galinti sukelti regėjimo sutrikimus ar aklumą.

Įgimtos anomalijos(ydos)- struktūrinės ar organų funkcinės ydos, kurios gali būti nustatytos iki gimimo, tuoj pat po gimimo ar vėliau.

Sunkios įgimtos anomalijos (ydos) - tai anomalijos, kurioms esant labai tikėtina, jog bus didelė fizinė ir/ar proto negalia, arba vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs tik ką gimęs.

Paliatyvioji pagalba – ligonio, sergančio pavojinga gyvybei, nepagydoma, progresuojančia liga, ir jo artimųjų gyvenimo kokybės gerinimo priemonės, kuriomis siekiama palengvinti jų kančias bei padėti spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas.

Gimus labai neišnešiotam naujagimiui, tėvai ir šeima patiria didelį stresą. Labai nebrandaus naujagimio gimimas - didelis iššūkis akušerijos ir neonatologijos paslaugas teikiantiems specialistams. Nepaisant tobulėjančių technologijų perinatologijoje, nuolat daugėjančių mokslo įrodymais pagrįstų diagnostikos ir gydymo rekomendacijų ir išaugusios galimybės šios grupės naujagimiams išgyventi, sergamumo rodikliai išlieka labai aukšti. Išlieka daug neaiškumų praktiniame darbe ir konsultuojant tėvus, nes sunku įvertinti labai neišnešioto naujagimio brandumą ir galimybę išgyventi.

Gyvybingumo riba (vaisiaus gebėjimas išgyventi) daugelyje šalių yra skirtinga. Lietuvoje naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių, o nežinant tikrosios nėštumo trukmės - nuo 500 g kūno masės. Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, kasmet gimsta apie 5 - 6 proc. neišnešiotų naujagimių, apie 2,6 proc. iš jų – ribinės gestacijos (mažesnės kaip 25 savaičių gestacijos) [1].

Lietuvoje kasmet gimsta apie 7 proc. naujagimių su įgimtomis raidos ydomis. Naujagimių mirtingumo struktūroje dažniausios mirties priežastys - įgimtos formavimosi ydos (1,2/1000)[1].Nors įgimtos anomalijos gali būti dėl genetinių, infekcinių, mitybos ir aplinkos veiksnių, dažniausiai sunku nustatyti tikslias jų priežastis. Nors daugelį įgimtų raidos anomalijų galima koreguoti, kitas – sėkmingai gydyti, tačiau kai kurios gali būti sunkios fizinės ir protinės negalios priežastimi ar baigtis mirtimi, todėl tėvai ir medikai susiduria su daug medicininių, etinių ir socialinių problemų[2].

Vienas iš svarbiausių prenatalinės patikros tikslų yra nustatyti vaisiaus patologiją, kuomet reikalinga skubi specializuota pagalba naujagimiui iš karto po gimimo (pvz., įgimta širdies yda) arba, retais atvejais, reikalingas gydymas vaisiui dar esant gimdoje (pvz., diafragmos išvarža). Kitas tikslas – nustatyti sunkius vaisiaus apsigimimus, kai tikėtina, kad naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs užgimęs. Daugelis iš jų gali būti nustatytos iki gimimo. Kaip dažnai vaisiaus raidos anomalijas galima nustatyti ultragarsu priklauso nuo anomalijų tipo. Įvairių autorių duomenimis iki gimimo nustatoma apie 83 proc. atvejų nesuderinamų su gyvybe, apie 50 proc. sunkių vaisiaus įgimtų ydų, suderinamų su gyvybe ir apie 16 proc. atvejų, kai reikalinga pagalba iš karto po gimimo [3].

DIAGNOSTIKA.

Pagrindiniai juridiniai, etikos ir bendravimo su šeima aspektai.

Juridiniai aspektai [4,5].

● Motinos teisių deklaracija:1. Kiekviena moteris turi teisę gauti adekvačią informaciją apie nėštumą, gimdymą ir

naujagimio priežiūrą. Informacija apie naujas diagnostikos ir gydymo technologijas nėštumo ir gimdymo metu turi būti objektyvi, ir tik aptarus šių technologijų privalumus, saugumą, keliamą riziką ir realią naudą, moteris turi teisę laisvai nuspręsti,

88


kuriuos tyrimus ar gydymą jai rinktis. 2. Kiekviena moteris turi teisę į kokybišką, prieinamą nėštumo priežiūrą ir gydymą,

nepriklausomai nuo kultūrinių ir kitų įsitikinimų. 3. Nėščioji, nešiojanti vaisių, turintį nesuderinamų su gyvybe įgimtų anomalijų, turi teisę

pasirinkti tęsti nėštumą ar jį nutraukti pagal galiojančius šalyje teisinius aktus.

● Naujagimio teisių deklaracija:1. Naujagimiai turi būti saugojami pagal Vaiko teisių konvenciją.2. Visi naujagimiai turi teisę gyventi. Jie negali būti diskriminuojami dėl negalios ar kitais

pagrindais. 3. Niekas neturi teisės atlikti jokių veiksmų, kuriais iškyla pavojus naujagimio sveikatai

arba jo/jos fiziniam vientisumui. 4. Nei vienas medicininis veiksmas negali būti atliekamas be jo tėvų sutikimo. Tik kritinių

situacijų metu, ginant naujagimio interesus, galima neatsižvelgti į tėvų pageidavimus. Tėvų įsitikinimai ir pažiūros negali būti vertinami kaip svarbesni naujagimio sveikatos ir gyvybės išsaugojimo atveju, nei mokslo įrodymais pagrįsti metodai ir pagalbos principai, kuriais vadovaujasi medikai.

5. Visi naujagimiai turi teisę į kokybišką medicinos priežiūrą. 6. Nustačius, kad gimęs naujagimis turi nesuderinamas su gyvybe įgimtas anomalijas,

gydymo priemonės neturėtų būti taikomos. Rekomenduojama paliatyvioji slauga. 7. Neturėtų būti bandoma išsaugoti gyvybę naujagimiui, kuris negali išgyventi dėl savo

nebrandumo. Tėvai turi būti informuojami apie jų naujagimio galimybę išgyventi ir dalyvauti priimant sprendimus prieš gimdymą, jei tai įmanoma.

Bendravimo su šeima principai. ● Kokybiškų sveikatos priežiūros teikimo paslaugų pagrindas yra atviras ir sąžiningas

bendravimas tarp šeimos ir sveikatos priežiūros specialistų. ● Esminiai bendravimo su tėvais, gimstant ribinės gestacijos vaisiui bei vaisiui su įgimtomis

anomalijomis, komponentai yra du: 1. Tikslios vaisiaus išgyvenamumo ir sergamumo prognozės nežinojimas; 2. Konkrečių veiksmų, gimus naujagimiui, nežinojimas.

● Jei yra galimybė, sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti su šeima nėštumo laikotarpiu. Jeigu tai neįmanoma, būtina pradėti bendravimą su šeima tuoj po naujagimio gimimo. Su šeima turi bendrauti specialistai, turintys labai neišnešiotų ar sergančių įgimtomis anomalijomis naujagimius gydymo patirtį.

● Pagrindiniai bendravimo su šeima principai pateikiami lentelėje nr.1.

89


1 lentelė. Pagrindiniai bendravimo su šeima principai.

Pagrindiniai principai Reikšmės

Pagarba ir orumas ● Sveikatos priežiūros specialistams reikia:- šeimą išklausyti, gerbti jos pasirinkimus, būti kantriems:

suvokti, kad emocijos ir kylantys jausmai tokioje situacijoje yra normalios žmonių reakcijos.

- įvertinti šeimos pageidavimus, kultūrinius bei religinius įsitikinimus ir atsižvelgti į juos, planuojant gydymo bei priežiūros veiksmus.

Informacija ir jos perdavimas

● Sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti ir dalintis išsamia bei nešališka informacija su nėščiąją/gimdyve ir jos šeima.

● Nėščioji/gimdyvė ir jos šeima turi laiku gauti išsamią, tikslią, suprantamai pateiktą informaciją, kad galėtų dalyvauti priežiūros ir gydymo sprendimų priėmime.

Dalyvavimas ● Nėščioji/gimdyvė ir jos šeima turi būti skartinami dalyvauti sprendimų dėl priežiūros ir gydymo priėmime.

Etikos principai [6].Pagrindiniai etikos principai, bendraujant su paciente, šeima, priimant sprendimus dėl priežiūros

bei gydymo: ● Autonomija - pacientas priima geriausiai jo interesus atitinkantį sprendimą. Labai

neišnešioto arba turinčio įgimtų anomalijų vaisiaus ar naujagimio interesus atstovauja tėvai.

● Geradarystė - moralinis įsipareigojimas veikti kitų labui, užkertant kelią žalai. Žala gali atsirasti gydymo eigoje, todėl būtina nuolat vertinti gyvybę palaikančių intervencijų naudą ir žalą bei užtikrinti, kad nauda bus didesnė už žalą.

● Nepakenkimas - žala neturi būti padaryta tyčia; būtina sumažinti galimą žalą. ● Teisingumas - sprendimai dėl priežiūros ir gydymo veiksmų turi būti priimami teisingai,

atsižvelgiant į klinikinius duomenis ir pokyčius.

Bendrosios etikos ir juridinių veiksmų akušerijoje ir neonatologijoje rekomendacijos [6].1. Žmogaus gyvybė. Nėra etiška palaikyti labai nebrandaus naujagimio ar turinčio su gyvybe

nesuderinamas anomalijas gyvybę. Tai sukelia didelias kančias naujagimiui.2. Geriausiai vaisiaus/naujagimio naujagimio interesus atitinkantys veiksmai.

● Priimant sprendimus dėl priežiūros ir veiksmų taktikos, būtina įvertinti: - ar veiksmai sukels skausmą ir kančias, - ar nepaisant priimtų veiksmų, naujagimis mirs, - kokia bus naujagimio gyvenimo kokybė, - šeimos interesus.

● Šeima priima sprendimus, geriausiai atitinkančius vaisiaus/naujagimio interesus. ● Jeigu tėvų sprendimai neatitinka naujagimio interesų, medikai turi etinę ir teisinę galimybę

ginti naujagimio interesus. ● Sveikatos priežiūros specialistai neprivalo atlikti veiksmų, kurie nėra naudingi vaisiui/

naujagimiui ir neatitinka jo interesų.3. Gyvybę palaikančių intervencijų netaikymas ar nutraukimas.

● Nėra etiška ir juridiškai pagrįsta tęsti gyvybę palaikančias intervencijas, jeigu neabejojama, kad nepaisant visų veiksmų, naujagimis mirs.

● Tikslinga skirti paliatyviąją slaugą, siekiant sumažinti naujagimio kančias ir skausmą.

90


Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai gimstant ribinės (22 – 24 sav. gestacijos) naujagimiui:

Vaisiaus ir naujagimio prognozės vertinimo principai esant ribinės gestacijos naujagimio gimimo rizikai.

● Pateikti tikslią trumpalaikę ir ilgalaikę konkretaus vaisiaus ir naujagimio prognozę labai sudėtinga, ji priklauso nuo daugybės veiksnių (ne tik gestacinio amžiaus) (žr. 2 lentelę).

● Esant didelei labai neišnešioto vaisiaus gimimo grėsmei, akušerinė taktika, gimdymo priežiūra aptariami specialistų konsiliumo, dalyvaujant akušeriams-ginekologams, neonatologams, o esant galimybei ar poreikiui – ir kitiems specialistams (vaikų chirurgui, neurochirurgui, genetikui, socialiniam darbuotojui ir kt.).

● Kiekvienu atveju medicininis sprendimas yra kompleksinis ir priimamas kartu su tėvais, įvertinus aukščiau išvardintus prognozės veiksnius, atsižvelgus į nėščiosios akušerinės ir ginekologinės anamnezės duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės netektys), amžių, gretutines ligas bei būsimų nėštumų galimybę.

2 lentelė. Gestacinio amžiaus ir kitų veiksnių įtaka ribinės gestacijos naujagimio išgyvenamumui ir atokiosioms baigtims.

Veiksnys Komentarai

Gestacinis amžius ● Didėjant gestaciniam amžiui, didėja galimybė išgyventi. ● Gestacinio amžiaus nustatymo tikslumas labai svarbus

nėštumo trukmei apskaičiuoti (žr. “Antenatalinės priežiūros metodiką”).

● Gestacinio amžiaus nustatymas nėštumo metu yra tikslesnis, nei jo nustatymas remiantis naujagimio aktyvumu ir neurologiniu vertinimu po gimimo.

● Kai gestacinis amžius neaiškus, jis pakartotinai įvertinamas remiantis gestacinio amžiaus ir gimimo svorio lentele (žr. metodiką “Vaisiaus augimo sulėtėjimas”).

LytisGimimo svorisVaisių skaičius

Didesnę galimybę išgyventi, geresnes baigtis sąlygoja; ● moteriška vaisiaus lytis ● vienvaisis nėštumas (daugiavaisio nėštumo atveju naujagimio

mirties rizika padidėja maždaug 7%) ● didesnės svorio procentilės pagal gestacinį amžių gimimo

svoris

Įgimtų anomalijų buvimas ● Įgimtų anomalijų (ypatingai įgimtos širdies ydos, diafragmos išvaržos, žarnyno anomalijos) buvimas blogina tolimąsias baigtis.

Nėšumo patologija Antenatalinės patologijos buvimas blogina atokias baigtis. Tai: ● vaisiaus augimo sulėtėjimas mažiau kaip 3 procentilės ● ilgas bevandenis laikotarpis ● sunkūs vaisiaus kraujotakos sutrikimai, nustatyti doplerio

tyrimu ● chorionamnionitas ● kraujavimas nėštumo metu ● dvynių transfuzijos sindromas

91


Gimdymo priežiūra ir komplikacijos

● Magnio sulfatas, skirtasneuroprotekcijai gimdymo metu, gerina tolimąsias baigtis.

● Steroidai didina tiek naujagimio išgyvenimo, tiek geresnių baigčių galimybes.

● Gimdymo komplikacijos (infekcija gimstant, gimdyvės kraujavimas, distocija, vaisiaus galvos įstrigimas sėdmenų pirmeigos atveju, virkštelės iškritimas, kitos kilmės asfiksija) blogina naujagimio išgyvenimo ir sveikatos prognozę.

● CPO nauda naujagimio atokiosioms baigtims neišnešioto vaisiaus gimimo atveju neįrodyta. Vaisiaus gimimas sėdmenų pirmeiga ar gimdymas, esant daugiavaisiam nėštumui, kai gestacija ribinė, nėra indikacija CPO.

Individualios naujagimio savybės ir atsakas į gaivinimą

Tai nenumatomas ir neprognozuojamas veiksnys, kurį lemia specifinės kiekvieno organizmo genetinės, imuninės ir kt. savybės

Išgyvenamumo, sergamumo ir atokių baigčių prognozės skalės (įrankis, konsultuojant tėvus). ● Didelė dalis ribinės gestacijos naujagimių žūsta gimdymo metu, dalis miršta tik ką gimę.

Didelė dalis išgyvenusių ribinės gestacijos naujagimių serga sunkiomis ligomis: BPL, NEK, ISK, PVL. Galimos atokiosios baigtys, sąlygojančios negalią: cerebrinis paralyžius, protinė negalia, kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas, aklumas, kurtumas, lėtinės ligos (plaučių, žarnyno).

● Išgyvenamumo, sergamumo ir atokių baigčių prognozės skalės padės pateikti informaciją tėvams apie jų naujagimio galimybę išgyventi, galimą sergamumą ir atokias baigtis (žr. 1 - 4 priedus).

● Naujagimio baigčių prognozei galima naudotis ir skaičiuoklėmis, esančiomis internete ir pagal svarbiausius prognozės veiksnius padedančiomis įvertinti individualią naujagimio išgyvenamumo ir neįgalumo riziką. Siūloma Nacionalinio vaiko sveikatos ir žmogaus naujagimio vystymosi tyrimų tinklo instituto (National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network) sukurta [7] skaičiuoklė: https://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx

Pacientės/tėvų konsultavimas, gimstant ribinės (22 – 24 sav. gestacijos) naujagimiui. ● Konsultavimo tikslas - informuoti šeimą apie vaisiaus būklę, brandumą, galimas baigtis

ir padėti priimti sprendimus dėl gimdymo, gaivinimo bei gydymo taktikos. Pagrindinės konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 3 lentelėje.

● Pacientės/tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas su šeima gimdymo priežiūros, gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje planas turi būti pažymėtas ligos ar gimdymo istorijose (žr. 5 priedą Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės, esant giliai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, aptarimas). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę medikai ir tėvai.

92


3 lentelė. Pagrindinės pacientės/tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, gimstant ribinės gestacijos naujagimiui.

Sritis Aptarimas

1. Bendrieji principai 1. Siekiama, jog pilna ir tiksli bei neklaidinanti ir reali informacija būtų pateikiama laiku, paprastais ir pacientei/tėvams suprantamais terminais, užjaučiamai.

2. Aptariama kiekvieno nėščiajai ar naujagimiui siūlomo gydymo nauda, rizika ir alternatyvūs gydymo metodai.3. Esant galimybei, pateikiama ne tik žodinė, bet ir rašytinė informacija4. Pacientei/tėvams pateiktos informacijos apibendrinimas ir

jos požiūris į gydymą ar kitas intervencijas turi būti įrašytas į medicinos dokumentus.

5. Kiekvienu atveju pacientės/tėvų nuomonė, pasirinkimas ir sprendimas svarbūs ir pagarbiai atsižvelgiama į jos/jų filosofines, religines ir kultūrines vertybes.

2. Antenatalinės ir gimdymo priežiūros planas

● Rekomenduojama su nėščiąja aptarti antenatalinės ir gimdymo priežiūros planą.

● Rekomenduojama įtraukti socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijas.

● Rekomenduojama pateikti paramos grupių/organizacijų kontaktinę informaciją.

● Aptariant ir renkantis vaisiui ir naujagimiui saugiausią gimimo būdą, nepamirštama paminėti pačiai motinai su ankstyvu priešlaikiniu gimdymu susijusio sergamumo ir tolesnės įtakos vaisingumui pavojaus.

● Tęsiantis nėštumui, kiekviena diena didina vaisiaus išgyvenimo tikimybę, todėl gimdymo priežiūra ir pagalba naujagimiui po gimimo aptariami pakartotinai (pavyzdžiui, kas 2-3 d.).

3. Naujagimio prognozė 1. Pateikiama kuo tikslesnė sergamumo ir mirtingumo prognozė, remiantis prognozių skalėmis (žr. 1 - 4 priedus).

Jautriai ir švelniai paminimos visos alternatyvos: vaisiaus ar naujagimio visiško pasveikimo, sunkaus neįgalumo, žūties galimybės. 2. Aptariama su paciente/tėvais, akcentuojant:

- artimosios ir tolimosios prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo daugelio veiksnių, kurie gali išryškėti gimdymo metu ar tik gimus naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo veiksmų ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, naujagimis gali mirti dėl nebrandumo ar įgimtų anomalijų;

- gali būti, kad sėkmingai atgaivinus, vėliau dėl organų nebrandumo ar įgimtų anomalijų gali išryškėti situacijos, kurios pablogins naujagimio būklę ir tolimas baigtis.

3. Aptarimo metu, priklausimai nuo situacijos, turi dalyvauti konsultantai - vaikų kardiologas, neurochirurgas ir t.t.

93


4. Naujagimio gaivinimas

● Informuojama, kokie gaivinimo veiksmai bus atliekami gimdymo palatoje, jei reikės (I).

● Informuojama pacientė/tėvai, kad jeigu bus priimtas sprendimas negaivinti naujagimio, jam bus taikoma paliatyvioji slauga.

● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi būti gaivinimas.

5. Naujagimio diagnostikos, gydymo ir priežiūros planas

● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija apie galimą išvaizdą (plona melsva oda, matomos smulkios kraujagyslės), būklę ir numatomus tyrimus.

● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai bus taikomi naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje (NITS), jei reikės.

● Informuojama, kokios slaugos procedūros bus atliekamos jų naujagimiui.

Nėštumo, gimdymo priežiūros, gaivinimo gimdymo palatoje etikos rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 sav. gestacijos) naujagimiui.

Nėštumo ir gimdymo priežiūros principai (4 lentelė).1. Esant didelei labai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, nėščioji pervežama į trečio lygio

paslaugas teikiantį akušerijos stacionarą. 2. Įvertinus vaisiaus ir naujagimio prognozę, kiekvienu atveju aptariamas steroidų, magnio sulfato,

tokolizės tikslingumas. Steroidai ir magnio sulfatas gali būti skiriami nuo 23+0 sav. Tokolizė skiriama, kol brandinami vaisiaus plaučiai ar reikalingas pervežimas į aukštesnio lygmens akušerinį stacionarą.

3. Nebūtinai turi būti pasirenkamas „viskas arba nieko“ priežiūros planas. Atskirų intervencijų atlikimas atskirose situacijose taip pat yra galimas. Įprastai renkamasi viena iš trijų taktikų:

● aktyvi priežiūra, įskaitant CPO ir pilną gaivinimą ● pasyvi priežiūra, CPO neatliekama, naujagimis gaivinamas ● paliatyvi priežiūra - CPO ir gaivinimas neatliekami

4. Jeigu nėštumo trukmė visiškai neaiški ir/ar nėra laiko aptarti nėštumo ir gimdymo priežiūros planą bei prognozę, gimstant dalyvauja neonatologas.

5. Jei nepasirenkama aktyvi akušerinė taktika, vaisiaus būklės monitoravimas gimdymo metu nerekomenduojamas. Protarpiais pasiklausoma VŠR patikrinti, ar vaisius gyvas. Jeigu nusprendžiama, jog blogėjant vaisiaus būklei bus atliekama CPO, reikia KTG rašyti nepertaukiamai. KTG nerekomenduojama iki 24 sav. Jos interpretavimas iki 28 sav. labai sudėtingas dėl neišnešioto vaisiaus fiziologinių savybių ir menkų mokslinių šios srities žinių.

6. Su nėščiąja atskirai aptariama taktika ūmų akušerinių komplikacijų atveju (pvz., iškritus virkštelei).

7. Esant galimybei, vaisius gimsta ar ištraukiamas su vaisiaus vandenų pūsle, virkštelės perspaudimas atidedamas.

8. Gimstant labai neišnešiotam naujagimiui, visuomet (net ir pasirinkus paliatyvią priežiūrą), dalyvauja neonatologas.

Cezario pjūvio operacija (CPO) (4 lentelė).1. Vaisiaus neišnešiotumas, nepriklausomai nuo jo pirmeigos, nėra indikacija atlikti cezario pjūvio

operaciją. Neaišku ir diskutuojama, kaip geriausiai gimti labai neišnešiotam vaisiui. Esant mažai gestacijai, CPO yra sudėtinga dėl nesusiformavusio apatinio segmento ir gali būti sudėtingu labai neišnešioto naujagimio gimimo būdu.

2. Motinai tokia CPO dažnai atliekama per klasikinį gimdos pjūvį, jis susijęs su tolesne rizika (didesnis gimdos plyšimo ir nevaisingumo pavojus, placentos įaugimo ir gimdyvės mirties rizika ateityje, dažnesnis kraujavimas operacijos metu ir po jos)

3. Iki 24+0sav. dėl vaisiaus būklės (indikacijų) CPO atliekama retai, ji nerekomenduojama. Po 25

94


sav. vaisiaus galimybės išgyventi didėja, todėl blogėjanti jo būklė gali nulemti sprendimą atlikti CPO. 24+0 ir 24+6sav. nėštume vaisiaus gyvybę gelbstinti CPO įprastai nerekomenduojama.

Gaivinimo gimdymo palatoje etikos rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 sav. gestacijos) naujagimiui.

● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai - skubi pagalba.

● Gimstant ribinės gestacijos naujagimiui, gimdymo palatoje turi dalyvauti neonatologas.

● Lietuvoje 1990 m. gruodžio 19 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 413 „Dėl naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų”: neišnešiotas naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių o nežinant tikrosios nėštumo trukmės - nuo 500 g kūno masės [8,9].

● Remiantis kai kurių šalių nacionalinių registrų duomenimis ir rekomendacijomis (6 priedas. Eilės tarptautinių profesinių organizacijų ir šalių mažesnės kaip 26 savaičių gestacijos naujagimių gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos), rekomenduojami gaivinimo veiksmai, priklausomai nuo gestacinio amžiaus pateikti (4 lentelėje).

● Gimdymo palatoje/operacinėje, jei reikia, turi būti atliekamas specialusis naujagimio gaivinimas pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10].

● Gimus gyvam (yra širdies veikla, kvėpčioja, pavieniai judesiai) mažesnės kaip 22 sav. gestacijos vaisiui, taikoma paliatyvioji slauga (žr. 2.4.2 Paliatyviosios slaugos naujagimiams aspektai ir rekomendacijos).

● Jei pacientė (tėvai) pageidauja mirusį mažesnės kaip 22 sav. gestacijos vaisių laidoti šeimos kape , užpildo prašymą/įsipareigojimą pasiimti embrioną/vaisių (7 priedas. Prašymas dėl vaisiaus /embriono pasiėmimo palaidojimui po įvykusio persileidimo).

95


4 lentelė. Nėštumo, gimdymo priežiūros, gaivinimo gimdymo palatoje etikos rekomendacijos, priklausomai nuo gestacinio gimimo amžiaus [11 - 19].

Nėš

tum

o sa

vaitė

s

Nau

jagi

mio

su

nkau

s ne

įgal

umo

ar m

irtie

s ga

limyb

ė (in

tens

yvia

i gy

dant

)

Aku

šeri

nė p

riež

iūra

Gai

vini

mo

veik

smai

gim

dym

o pa

lato

je

Prin

cipa

iTa

ktik

aTa

ktik

aEf

ekty

vum

as/

kom

enta

rai

22+0

–

22+6

> 90

pro

c.O

rient

uota

į m

otin

ą ●

Ster

oida

i, m

agni

o su

lfata

s nes

ki-

riam

i. ●

CPO

siūl

oma

atlik

ti tik

dėl

mo-

tinos

indi

kaci

jų.

● G

aivi

nim

o ve

iksm

ai n

erek

omen

-du

ojam

i (I)

. ●

Gim

us g

yvam

nau

jagi

miu

i, re

ko-

men

duoj

ama

palia

tyvi

oji s

laug

a (I

) ●

Jei g

imus

nau

jagi

miu

i mat

oma,

ka

d jis

yra

labi

au su

bren

dęs i

r ga

li tu

rėti

galim

ybę i

šgyv

enti,

jis

gaiv

inam

as

●G

aivi

nim

o ve

iksm

ų ta

iky-

mas

nea

titin

ka n

auja

gim

io

inte

resų

. ●

Tikė

tina,

kad

gai

vini

mo

veik

smai

bus

nee

fekt

yvūs

dė

l neb

rand

umo.

●Tu

ri bū

ti at

sižve

lgia

ma

į tė

vų p

agei

davi

mą.

●Tė

vam

s pag

eida

ujan

t, ga

ivin

imo

veik

smai

gal

i bū

ti ta

ikom

i (II

I).

23+0

–

23+6

50 -

90 p

roc.

Prik

laus

o nu

o tė

vų

pasir

inki

mo

●St

eroi

dai,

mag

nio

sulfa

tas g

ali b

ūti

skiri

ami.

●C

PO si

ūlom

a at

likti

tik d

ėl

mot

inos

indi

kaci

-jų

, išim

tinai

reta

i –

dėl v

aisia

us.

●G

aivi

nim

o ve

iksm

ai n

erek

omen

-du

ojam

i. ●

Gim

us g

yvam

nau

jagi

miu

i, re

ko-

men

duoj

ama

palia

tyvi

oji s

laug

a (I

). ●

Kai

nėr

a ži

nom

a tė

vų n

uom

onė,

atlie

kam

i gai

vini

mo

veik

smai

. ●

Jei g

imus

nau

jagi

miu

i mat

oma,

ka

d jis

yra

labi

au su

bren

dęs i

r gal

i išg

yven

ti, ji

s gai

vina

mas

24+0

–

24+6

50 -

90 p

roc.

Prik

laus

o nu

o tė

vų

pasir

inki

mo

●·

Ster

oida

i, m

agni

o su

lfata

s sk

iriam

i. ●

· C

PO d

ėl m

o-tin

os ir

vai

siaus

in

dika

cijų

.

● G

aivi

nim

o ve

iksm

ai re

kom

endu

o-ja

mi

(III

). ●

Tik

ėtin

a, k

ad g

aivi

nim

o ve

iksm

ai b

us e

fekt

yvūs

. ●

Gai

vini

mo

veik

smų

tai-

kym

as g

eria

usia

i atit

inka

na

ujag

imio

inte

resu

s.25

+0 –

25

+6<

50 p

roc.

Orie

ntuo

ta

į vai

sių ir

m

otin

ą

96


Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai įtarus vaisiui įgimtą anomaliją: Etinės prenatalinės diagnostikos rekomendacijos [6].

● Visoms nėščiosioms prieš atliekant antenatalinius patikros ir diagnostikos tyrimus turi būti suteikiama informacija apie tai kokiu tikslu, kaip jie bus atliekami ir kokie galimi tyrimų rezultatai nustatant vaisiaus patologiją.

● Nėščioji turi teisę žinoti arba nežinoti tyrimo ar tam tikros tyrimo dalies (pvz., vaisiaus lyties) rezultatų.

● Visi gydytojai, atliekantys vaisiaus ultragarsinį ištyrimą, turi būti apmokyti kaip suteikti informaciją apie patologinius vaisiaus radinius bei nedelsiant suteikti nėščiajai ir jos parneriui palaikymą.

● Medikai, dirbantys su nėščiosiomis, kurioms nustatyta vaisiaus raidos yda ar chromosomų patologija, privalo priimti neliepiantį, neteisiantį ir pacientę paremiantį požiūrį, nepriklausomai nuo to, kokie jų įsitikinimai.

Situacijos įvertinimas ir sprendimų dėl priežiūros priėmimo procesas, įtarus įgimtą vaisiaus ydą. ● Įtarus įgimtą vaisiaus anomaliją, rekomenduojama pacientę nusiųsti gydytojui, kuris

specializuojasi vaisiaus medicinos srityje. ● Diagnozavus įgimtą vaisiaus anomaliją, rekomenduojama, kad pagalbą teiktų

daugiadisciplininės komandos specialistai, kurie taip pat aptartų nėštumo bei gimdymo priežiūros planą. Komandą turėtų sudaryti vaisiaus medicinos specialistai, akušerės, neonatologai bei specialistai pagal vyraujančią patologiją - vaikų chirurgai, neurologai, kardiologai, genetikai ar kt.

● Informaciją pacientei/tėvams apie nustatytą vaisiaus anomaliją, jos korekcijos ir/ar gydymo galimybes iki gimdymo ir naujagimiui gimus, prognozės veiksnius reiktų pateikti suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus.

● Kiekvienu atveju sprendimas yra kompleksinis ir turi būti priimamas kartu su paciente/tėvais atsižvelgiant į jų nuomonę, taip pat įvertinus įgimtos vaisiaus anomalijos prognozę, korekcijos ir/ar gydymo galimybes, nėščiosios akušerinės ir ginekologinės anamnezės duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės netektys), amžių, gretutines ligas bei būsimų nėštumų galimybę.

● Kadangi sunki vaisiaus (naujagimio) anomalija turi didelės įtakos šeimos fizinei, socialinei ir psichologinei aplinkai, tėvams atsižvelgiant į medikų konsiliumo išvadas turi būti suteikta teisė pasirinkti nešioti ar nutraukti nėštumą.

Vaisiaus gydymo rekomendacijos[3]. ● Konsultuojant pacientę/tėvus apie įgimtą vaisiaus raidos anomaliją, aptariama ir susijusi

informacija apie esamus įrodytus ir efektyvius vaisiaus gydymo metodus. ● Nėštumo metu etiška vaisių gydyti neinvaziniais metodais, t.y. gydyti nėščiąją vaistais siekiant

transplacentinio efekto (pvz., antiaritminiai medikamentai vaisiaus širdies aritmijų gydymui), ir invaziniais metodais (pvz., intrauterininė kraujo transfuzija, lazerio abliacija ir kt.).

● Rekomenduojama aptarti ir retai naudojamus, tačiau galinčius pagerinti naujagimio išeitis metodus (pvz., endoskopinio baliono įkišimas į vaisiaus trachėją esant diafragmos išvaržai, vezikoamnioninis ar torakoamnioninis šuntavimas, įskilo stuburo korekcija gimdoje siekiant apsaugoti vaisiaus stuburo smegenis nuo traumos ir neurotoksinio vaisiaus vandenų poveikio ir kt.).

Pacientės/tėvų konsultavimo principai, ruošiantis naujagimio gimimui su įgimtomis anomalijomis. ● Konsultavimo tikslas - informuoti pacientę/tėvus apie įgimtas vaisiaus raidos anomalijas,

galimas baigtis ir padėti priimti sprendimus dėl gimdymo, naujagimio gaivinimo bei gydymo taktikos. Pagrindinės konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 5 lentelėje.

● Pacientės/tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas gimdymo priežiūros, naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje planas turi būti patvirtintas dokumentais (žr. 8 priedą “Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės, nustačius sunkią įgimtą vaisiaus raidos anomaliją po 22+0 nėštumo savaitės, aptarimas”). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę medikai ir pacientė/tėvai.

97


5 lentelė. Pagrindinės pacientės/tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, ruošiantis naujagimio gimimui su įgimtomis vaisiaus anomalijomis.

Sritis Aptarimas

1. Bendrieji principai

● Siekiama, kad visa ir kuo tikslesnė, neklaidinanti bei atitinkanti tikrovę in-formacija būtų pateikiama laiku, paprastai ir pacientei/tėvams suprantamai.

● Aptariama pacientei ir vaisiui (naujagimiui) siūlomų tyrimų bei gydymo nauda ir rizika.

● Esant galimybei, informacija pateikiama ne tik žodžiu, bet ir raštu. ● Pateiktos informacijos apibendrinimas ir pacientės/tėvų apsisprendimas dėl

tyrimų ar kitų intervencijų, nėštumo ir gimdymo priežiūros, gydymo turi būti įrašytas į medicinos dokumentus.

● Kiekvienu atveju pacientės/tėvų nuomonė išklausoma, gerbiamos filosofinės, religinės ir kultūrinės vertybės bei pasirinkimas ir sprendimas.

2. Antenatalinės ir gimdymo priežiūros planas

● Nėštumo ir gimdymo priežiūros planą rekomenduojama sudaryti su tėvais, remiantis daugiadisciplininės komandos rekomendacijomis, informuojant ir gydymo įstaigą, kurioje ji lankosi.

● Rekomenduojamos socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijos. ● Esant galimybei, pateikti paramos grupių/organizacijų kontaktinę informaciją.

3. Naujagimio prognozė

● Pateikima kuo tikslesnė naujagimio sergamumo ir mirtingumo prognozė, remiantis literatūros ir tos gydymo įstaigos duomenimis.

● Rekomenduojama, kad informaciją apie nustatytos įgimtos raidos anomali-jos korekcijos, gydymo ir ištyrimo galimybes pateiktų atitinkami specialistai - vaikų neurologas ar neurochirurgas, kardiologas, chirurgas ar kt. bendro konsiliumo su tėvais metu.

● Jautriai ir švelniai paminėti visas galimas baigtis: vaisiaus ar naujagimio mirtis, sunkus vaiko neįgalumas ar visiškas (dalinis) pasveikimas.

● Aptarimo su paciente/tėvais metu akcentuojama:- artimosios ir tolimosios prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo

daugelio veiksnių, kurie gali išryškėti nėštumo, gimdymo metu ar tik gi-mus naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo veiksmų ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, dėl tam tikrų įgimtų raidos anomalijų naujagimis gali neišgyventi;

- gali būti, kad vėliau išryškės situacijos, dėl kurių pablogės naujagimio bū-klė ir atokios baigtys.

4. Naujagimio gaivinimas

● Informuoti, kokie gaivinimo veiksmai bus atliekami gimdymo palatoje, jei reikės (I).

● Informuoti pacientę/tėvus, kad jeigu bus priimtas sprendimas negaivinti naujagimio arba gaivinimo veiksmai bus neefektyvūs, jų naujagimiui bus slaugomas paliatyviai ir tėvai galės būti su juo.

● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi būti gaivinimas.

5. Naujagimio diagnostikos, gydymo ir priežiūros planas

● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija apie galimą išvaizdą (matomos raidos anomalijos), būklę ir numatomus tyrimus.

● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai bus panaudoti naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje (NITS), jei reikės.

● Informuojama, kokios slaugos procedūros bus atliekamos jų naujagimiui.

98


Etiniai nėštumo nutraukimo dėl medicininių priežasčių, aspektai [3, 6, 20, 21]. ● Visos teikiamos konsultacijos, susijusios su nėštumo nutraukimu, privalo būti

nenurodomojo pobūdžio. ● Nustačius sunką įgimtą vaisiaus anomaliją, pacientė/tėvai turi teisę aptarti nėštumo

nutraukimo galimybę ir ja pasinaudoti. ● Prašymas nutraukti nėštumą turėtų būti svarstomas konsiliumo tvarka perinataliniame

centre iki 21 nėštumo sav. ir 6 d. (žr. 9 priedą “Nėštumo taktikos aptarimas, nustačius sunkią vaisiaus raidos anomaliją iki 21+6 nėštumo savaitės”).

● Susipažinusi su gydytojų konsiliumo išvada, sprendimą dėl nėštumo nutraukimo priima moteris.

● Jeigu moteris priima sprendimą nutraukti nėštumą, ji turi pasirašyti informacija pagrįstą sutikimą. Iki pasirašymo moteriai turi būti suteikta informacija apie procedūros esmę, alternatyvas, žinomas ir galimas komplikacijas (nepageidaujamus padarinius), kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui.

● Moteris, esant medicininių indikacijų nėštumui nutraukti, gavusi visą informaciją turi teisę nėštumo nenutraukti, net jeigu įgimta vaisiaus raidos anomalija nesuderinama su gyvybe.

● Vaisiaus lytis neturi įtakoti sprendimo dėl nėštumo nutraukimo. ● Daugiavaisio nėštumo atvejais, kai vienas iš vaisių su sunkia įgimta raidos anomalija,

nėštumo priežiūros taktiką turėtų lemti sveiko vaisiaus interesai. ● Palengvinant gedėjimo procesą, po įvykusio persileidimo ar nėštumo nutraukimo dėl

sunkių vaisiaus raidos anomalijų, tėvams turėtų būti pasiūlyta galimybė apžiūrėti prarastą vaisių bei pabūti kartu, taip pat, tėvams pageidaujant, turi būti leidžiama atlikti jiems priimtinas laidojimo apeigas. Tuo tikslu tėvams pageidaujant turėtų būti sudaryta galimybė embrioną/vaisių pasiimti iš ligoninės ir palaidoti (žr. 7 priedas Prašymas dėl vaisiaus/embriono pasiėmimo palaidojimui po įvykusio persileidimo).

● Viena iš medicininių priežasčių nutraukti nėštumą yra įgimta sunki vaisiaus anomalija, kai tikėtina, jog naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs tik ką gimęs.

● Nėštumo nutraukimo dėl įgimtų sunkių vaisiaus anomalijų rekomenduojama tvarka aprašyta 10 priede.

Bendrosios etikos rekomendacijos gimstant naujagimiui su įgimtomis anomalijomis [6, 22, 23]. ● Kai įgimtos anomalijos nesuderinamos su gyvybe (anencefalija, abipusė inkstų agenezija,

kt.), naujagimį gaivinti gimdymo palatoje nerekomenduojama. ● Sprendimas negaivinti turi būti priimamas, turint objektyvią informaciją apie vaisiaus

būklę, aptarus situaciją su specialistais ir paciente/tėvais. Galutinį sprendimą priima pacientė/tėvai.

● Kai naujagimis turi įgimtų anomalijų, dėl kurių jis bus neįgalus, gimdymo palatoje rekomenduojama gaivinti.

● Kai nėra aišku, ar naujagimis dėl įgimtų anomalijų galės išgyventi, ar yra didelė sunkios negalios rizika, sprendimą dėl naujagimio gaivinimo rekomenduojama priimti pacientei/tėvams.

Etinės gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos, gimstant naujagimiui su įgimtomis raidos anomalijomis.

● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai - skubi pagalba. ● Gimstant naujagimiui su įgimtomis anomalijomis, gimdymo palatoje turi dalyvauti

neonatologas. ● Gimdymo palatoje/operacinėje turi būti atliekamas specialusis naujagimio gaivinimas

pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10].

Neonatologinės pagalbos etiniai klausimai, gimus ribinės gestacijos naujagimiui ar naujagimiui su įtariamomis įgimtomis raidos anomalijomis.

99


Bendrosios etikos rekomendacijos, gimus naujagimiui su įgimtomis raidos anomalijomis [6]. ● Naujagimis, turintis sunkių įgimtų anomalijų, turi teisę mirti oriai, neskiriant medicininių

intervencijų, kurios nepadės jam išgyventi. Naujagimio interesams, esant sunkioms įgimtoms anomalijoms, yra teikiamas prioritetas prieš tėvų emocijas ir pageidavimus atlikti sudėtingas medicinines intervencijas. Bendras sprendimas priimamas, žinant klinikinę būklę ir aptarus situaciją su paciente/tėvais.

● Rekomenduojama paliatyvioji slauga sušildant, atsiurbiant gleives iš burnos. Skausmui sumažinti galima suleisti analgetikų. Naujagimio skausmui sumažinti ir mamos gedėjimo procesui palengvinti padėtų naujagimio ir mamos palikimas susipažinti ir atsisveikinti intymioje šeimos aplinkoje, be pašalinių dalyvavimo.

● Sprendimas dėl medicininių intervencijų nepanaudojimo ar jų nutraukimo turi būti priimtas individualiai, atsižvelgiant į naujagimio interesus. Sprendimui neturi įtakoti naujagimio lytis, demografiniai ar finansiniai veiksniai.

● Sprendimas dėl medicininių intervencijų nepanaudojimo ar jų nutraukimo turi būti priimamas tik išsamiai ištyrus naujagimį ir radinius dokumentavus, informavus tėvus apie naujagimio būklę, prognozes ir galimus gydymo metodus.

● Jei yra abejonių dėl įgimtų anomalijų sunkumo, naujagimis turi būti gaivinamas, atliekami tyrimai ir medicininės intervencijos, po to situacija aptariama su paciente/tėvais.

● Sprendimą dėl gydymo netaikymo ar nutraukimo turi priimti specialistų ir tėvų konsiliumas.

● Aptariant situaciją su paciente/tėvais, negalima jiems primesti savo požiūrio, kultūrinių ir religinių įsitikinimų.

● Aptariant situaciją su paciente/tėvais, jiems suteikiama galimybė išklausyti ir kitų specialistų nuomonę. Galutinis sprendimas priimamas, atsižvelgiant į pacientės/tėvų nuomonę.

● Reikia jautriai išsiaiškinti pacientės/tėvų pageidavimus, neskatinant priimti vieną sprendimą.

● Kai abiejų tėvų nuomonė skiriasi dėl gaivinimo ar gyvybę palaikančio gydymo nutraukimo, gydymas tęsiamas. Pasikeitus klinikinei situacijai, situacija su tėvais vėl aptariama.

● Priėmus sprendimą gaivinimo nepradėti ar gyvybę palaikantį gydymą nutraukti, klinikinė naujagimio būklė, medicininiai veiksmai ir jų priežastys turi būti aprašyti ligos (gimdymo) istorijoje.

● Mirus naujagimiui, kai buvo priimtas sprendimas negaivinti ar nutraukti gyvybę palaikantį gydymą, etiška tėvų klausti, ar sutinka patomorfologiniam ištyrimui, kad būtų patvirtinta diagnozė, kuri padėtų konsultuojant tėvus dėl būsimų nėštumų. Tėvai turi teisę atsisakyti.

Paliatyviosios slaugos naujagimiams aspektai ir rekomendacijos [13, 24-28]. ● Paliatyvioji naujagimio slauga - visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias

ir pagerinti jo likusio gyvenimo ir mirties sąlygas. Tai daugiadisciplininės komandos ir tėvų darbas, siekiant sumažintį fizinę, psichologinę, socialinę, emocinę ir dvasinę kančią mirštančiam naujagimiui ir jo šeimai.

● Ji gali būti reikalinga naujagimiams, sergantiems nepagydomomis, progresuojančiomis širdies, plaučių, inkstų, kepenų, endokrininėmis, kraujo, imuninėmis, medžiagų apykaitos ligomis, esant įgimtoms anomalijoms, neurologinėms būklėms.

● Paliatyvioji slauga gali būti planuojama:- 20 - 22 sav. nėštumo laikotarpiu, nustačius vaisiui nesuderinamas su gyvybe įgimtas

anomalijas,- ankstyvu perinataliniu laikotarpiu, kai yra rizika gimti labai nebrandžiam neišnešiotam

naujagimiui,- naujagimystės laikotarpiu, kai diagnozuojami susirgimai, sąlygojantys sunkią negalią

ir nepakeliamą kančią. ● Paliatyvioji slauga skirtina esant šioms būklėms:

1 grupė. Antenataliai ar postnataliai nustatytos su gyvybe nesuderinamos įgimtos

100


anomalijos (pav. anencefalija, abipusė inkstų agenezė).2 grupė. Antenataliai ar postnataliai nustatytos įgimtos anomalijos, sąlygojančios sunkią

negalią ar mirtį (pav. didelio laipsnio abipusė hidronefrozė su sutrikusia inkstų funkcija).

3 grupė. Ribinės gestacijos naujagimiai, negalintys išgyventi dėl savo nebrandumo.4 grupė. Postnatalinės būklės, kurios sąlygoja sunkią negalią (pav. sunki hipoksinė

išeminė encefalopatija).5 grupė. Postnatalinės būklės, kurios naujagimiui sukelia nepakeliamą kančią ir sąlygoja

sunkia negalią (pav. sunkus nekrozinis enterokolitas). ● Paliatyviai naujagimiai gali būti slaugomi tik nustačius ir patvirtinus minėtas

anomalijas ir susirgimus. Juos patvirtinti ir priimti sprendimus dėl prognozės turi daugiadisciplininė medikų komanda.

● Nustačius vaisiui 1 ar 2 grupės anomalijas, turi būti aptariama su tėvais nėštumo tęsimo ar užbaigimo taktika, paliatyvioji slauga. Paliatyvioji slauga negalima, kai 1 ar 2 grupės būklės neatitinka kriterijų. Galutinį sprendimą priima tėvai.

● Jei antenataliai nustatomos įgimtos anomalijos, tačiau nepakanka grupės būklių kriterijų, galutinis sprendimas dėl paliatyviosios slaugos turi būti priimamas gimus naujagimiui.

● Gimstant ribinės (< 25 sav.) gestacijos naujagimiui, sprendimą dėl paliatyviosios slaugos priima tėvai.

● 4 grupės susirgimai turi būti diagnozuojami labai tiksliai (remiantis MRT, kitais vizualiniais, ir genetiniais tyrimais), nesant galimybių, tyrimai turi būti atliekami kituose šalies ar kitų šalių medicinos centruose. Šios grupės ligomis sergančių naujagimių prognozė turi būti nustatoma gydytojų konsiliumu.

● Siekiant nustatyti, ar naujagimis patiria nepakeliamą kančią ir sąlygos sunkią negalią, gydytojų konsiliumas įvertina situaciją ir priima sprendimą, ar paliatyvioji slauga - geriausiai naujagimio interesus atitinkantis veiksmas.

● Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindiniai komponentai pateikiami 6 lentelėje.

6 lentelė. Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindiniai komponentai [24, 25].

Komponentas Turinys

1. Paliatyviosios slaugos planas (Gera klinikine praktika pagrįstos rekomendacijos)

● Antenatalinės priežiūros planas. ● Gimdymo priežiūros planas. ● Diagnozės nustatymas/patvirtinimas gimus naujagimiui. ● Veiksmai, esant daugiavaisiui nėštumui. ● Postnatalinė motinos priežiūra.

2. Šeimos palaikymas (Gera klinikine praktika pagrįstos rekomendacijos)

● Bendravimas su tėvais, turimos informacijos pateikimas. ● Psichologinis palaikymas. ● Tėvų lūkesčių įvertinimas. ● Socialinė parama. ● Tėvų įtraukimas į naujagimio slaugą.

3. Pokalbio su tėvais aspektai (Gera klinikine praktika pagrįstos rekomendacijos)

● Mirties laikas. Vaisius, turintis nesuderinamų su gyvybe anomalijų, gali žūti gimdoje, gimdamas, gali mirti po gimimo. Numatyti vaisiaus mirties laiką sunku.

● Būklė ir jos pokyčiai mirties proceso metu. ● Sprendimas dėl patomorfologinio ištyrimo. ● Pagalba tėvams.

101


4. Naujagimio paliatyviosios slaugos komponentai (Gera klinikine praktika pagrįstos rekomendacijos)

● Užtikrinama komfortabili aplinka: šiluma, padėtis, odos priežiūra, burnos higiena, odos-odos kontaktas su tėvais, žindymas.

● Skausmo malšinimas (geriamoji skiriama į veną gliukozė, paracetamolis, ibuprofenas, morfinas, midazolamas).

● Enterinis maitinimas, jei toleruoja. Vėmimą, obstipaciją gydantys medikametai. Šlapimo pūslės kateterizavimas, jei reikia. Gleivių iš kvėpavimo takų šalinimas.

● Traukulių kontrolė prieštraukuliniais medikamentais. ● Mechaninė plaučių ventiliacija, nCPAP nepadės

naujagimiui išgyventi, o tik pratęs jo kančias.

Paliatyvioji slauga naujagimiui, nustačius sunkią įgimtą raidos anomaliją. ● Paliatyvi pagalba teikiama ligoniams, sergantiems gyvenimą trumpinančia, nepagydoma,

progresuojančia liga, kurios bent vienas iš nurodytų progresavimo požymių yra raštiškai gydytojų konsiliumo ar gydytojų konsultacinės komisijos patvirtintas medicininėje dokumentacijoje (žr. 11 priedą Paliatyviosios slaugos teikimo naujagimiams indikacijos).

● Remiantis Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. V-14„Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo” [29], naujagimiams galima taikyti paliatyviąją slaugą, esant šioms ligoms:

- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos širdies ertmių ir jungčių formavimosi ydos, įgimtos širdies pertvaros formavimosi ydos, įgimtos didžiųjų arterijų formavimosi ydos, kitos įgimtos širdies formavimosi ydos, progresuojantis širdies nepakankamumas;

- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos tulžies pūslės, tulžies latakų ir kepenų formavimosi ydos, kepenų funkcijos nepakankamumas;

- Fakomatozės, esant spazminiam paralyžiui, traukuliams, bulbariniams simptomams;- Chirurgiškai netaisytinos dauginės formavimosi ydos, pažeidžiančios daugelį sistemų;- Edwards ir Patau sindromai - chirurgiškai netaisytinos širdies ir kraujagyslių sistemos

įgimtos anomalijos, progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam gydymui širdies nepakankamumas – IV funkcinė klasė, progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam gydymui kvėpavimo nepakankamumas – III laipsnio.

Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministro2007 m. sausio 11 d. įsakymas Nr. V-14„Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo”, neapima ribinės gestacijos ir turinčių nesuderinamas su gyvybe įgimtas anomalijas naujagimių, todėl rekomenduojama jį peržiūrėti ir papildyti.

Rekomenduojama koreguoti ir atnaujinti Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministro 1994 m. sausio 28 d. įsakymą Nr.50 “Dėl nėštumo nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos”.

102


LITERATŪRA1. Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras.

Prieiga internete: http://sic.hi.lt/.2. Birth defects. WHO, 2010. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-

en.pdf?ua=13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Termination of Pregnancy for

Fetal Abnormality in England, Wales and Scotland. Working Party Report. London: RCOG; 2010

4. WAMP. Declaration of Barcelona on the Rights of Mother and Newborn. Available at:http://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcelonaontherightsofmotherandnewborn.pdf.

5. The Parma charter of the rights of the newborn. UENPS. Available at:http://www.uenps.eu/wp-content/uploads/2016/05/Parma-Charter-Rights-of-the-newborn.pdf.

6. Ethical issues in obstetrisc an gynecology by the FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. 2012. Available at:http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/ethics/English%20Ethical%20Issues%20in%20Obstetrics%20and%20Gynecology.pdf.

7. Tyson, J. E., Parikh, N. A., Langer, J., Green, C., & Higgins R. D.; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network [2008]. Intensive care for extreme prematurity– Moving beyond gestational age. New England Journal of Medicine, 358, 1672− 1681.

8. Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministro 1990 m. gruodžio 19 d. įsakymas Nr. 413 „Dėl naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų“.

9. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIG0 as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977.

10. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 08 31 įsakymas Nr. V-822 „Dėl gaivinimo standartų patvirtinimo“.

11. Periviable birth. Obstetric Care Consensus No. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127: 157-69.

12. South Australian Perinatal Practice Guideline. Perinatal care at the threshold of viability, 2014. Available at: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d/Perinatal%2Bcare%2Bat%2Bthreshold%2Bviability-WCHN-PPG-09122013.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d

13. Queensland Clinical Guidelines Steering Committee Statewide Maternity and Neonatal Clinical Network. Perinatal care at the threshold of viability. 2014. Available at.:https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-viability.pdf.

14. Myra H. Wyckoff, Chair; Khalid Aziz; Marilyn B. Escobedo; Vishal S. Kapadia; John Kattwinkel; Jeffrey M. Perlman; Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Jeanette G. Zaichkin. Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132[suppl 2]:S543–S560. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000267.

15. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr C, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation 95 (2015) 249–263.

16. Ann L Jefferies, Haresh M Kirpalani; Canadian Paediatric Society , Fetus and Newborn Committee. Counselling and management for anticipated extremely preterm birth. Paediatr Child Health 2012;17(8): 443.

103


17. Berger TM, Bernet V, El Alama S, Fauchere JC, Hosli I, Irion O, et al. Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland. 2011 revision of the Swiss recommendations. Swiss Med Wkly. 2011; 141:w13280.

18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Perinatal Management of Pregnant Women at the Threshold of Infant Viability (The Obstetric Perspective). Available at:https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip41.

19. Nuffield Council on Bioethics. Critical care decision in fetal and neonatal medicine: ethical issues. 2006 [cited 2012 August 27]. Available from:http://www.nuffieldbioethics.org.

20. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1994 m. įsakymas Nr. 50 “Dėl nėštumo nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos”.

21. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo projektas. Nėštumo nutraukimo tvarkos aprašas. Vilnius, 2014-05-23.

22. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP et all. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Pediatrics 2010;126(5):e1319-e1344.

23. Convention on the Rights of the Child. UNICEF. Available at:http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm.

24. Mancini A, Uthaya S, Beardsley C, Wood D, Modi N. Practical guidance for the management of palliative care on neonatal units. 2014. Royal College of Pediatrics and Child Health.

25. NICE Guideline: End of life care for infants, children and young people: planning and management. Methods, evidence and recommendations. 2016. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/GID-CGWAVE0730/documents/draft-guideline.

26. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. WHO, 2014. Available at:http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf.

27. Palliative Care (Supportive and End of Life Care) A Framework for Clinical Practice in Perinatal Medicine. British Association of Perinatal Medicine Working group report 2010. Available at:http://www.bapm.org/publications/documents/guidelines/Palliative_Care_Report_final_%20Aug10.pdf.

28. A Neonatal Pathway for Babies with Palliative Care Needs. Association for Children’s Palliative Care, 2009. Available at:http://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000/7095/Neonatal_Pathway_for_Babies_5.pdf.

29. Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymas Nr. V-14„Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo”.

30. de Waal CG, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Walther FJ; NeoNed Study Group; LNF Study Group. Mortality, neonatal morbidity and two year follow-up of extremely preterm infants born in The Netherlands in 2007. PLoS One. 2012;7(7):e41302.

31. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, Marlow N. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ 2012;345:e7961.

32. Berger TM, Steurer MA, Woerner A, Meyer-Schiffer P, Adams M; Swiss Neonatal Network.Trends and centre-to-centre variability in survival rates of very preterm infants (<32 weeks) over a 10-year-period in Switzerland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Sep;97(5):F323-8.

33. García-Muñoz Rodrigo F, Díez Recinos AL, García-Alix Pérez A, Figueras Aloy J, Vento Torres M.Changes in perinatal care and outcomes in newborns at the limit of viability in Spain: the EPI-SEN Study.Neonatology. 2015;107(2):120-9. doi: 10.1159/000368881.

34. Carlo WA, McDonald SA, Fanarof AA, Vohr BR,Stoll BJ, Ehrenkranz RA, Andrews WW, Wallace D, Das A, Bell EF, Walsh MC, Laptook AR, Shankaran S, Poindexter

104


BB, Hale EC, Newman NS, Davis AS, Schibler K, Kennedy KA, Sánchez PJ, Van Meurs KP, Goldberg RN, Watterberg KL, Faix RG, Frantz ID, Higgins RD; for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Association of Antenatal Corticosteroids With Mortality and Neurodevelopmental Outcomes Among Infants Born at 22 to 25 Weeks’ Gestation. JAMA. 2011;306(21):2348-2358. doi:10.1001/jama.2011.1752.

35. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, Laptook AR,Sánchez PJ,Van Meurs KP, Wyckoff M, Das A, Hale EC, Ball MB, Newman NS, Schibler K, Poindexter BB, Kennedy KA, Cotten CM, Watterberg KL, D’Angio CT, DeMauro SB, Truog WE, Devaskar U, Higgins RD, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Trends in Care Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012.JAMA. 2015;314(10):1039-1051.doi:10.1001/jama.2015.10244.

36. Ishii N, Kono Y, Yonemoto N, Kusuda S, Fujimura M; The Neonatal Research Network, Japan. Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks’ Gestation. Pediatrics, 2013; 132 (1):62-71.

37. Kugelman A, Bader D, Lerner-Geva L, Boyko V, Levitzki O, Riskin A, Reichman B.Poor Outcomes at Discharge Among Extremely Premature Infants. A National Population-Based Study.Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):543-550. doi:10.1001/archpediatrics.2011.891.

38. Bolisetty S, Legge N, Bajuk B, Lui K; New South Wales and the Australian Capital Territory Neonatal Intensive Care Units’ Data Collection.Preterm infant outcomes in New South Wales and the Australian Capital Territory .J Paediatr Child Health. 2015 Jul;51(7):713-21. doi: 10.1111/jpc.12848.

39. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmström G, Lindberg E, Lundqvist P, Maršál K, Norman M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strömberg B; for the EXPRESS Group. Neurodevelopmental Outcome in Extremely Preterm Infants at 2.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA. 2013;309(17):1810-1820. doi:10.1001/jama.2013.3786.

40. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008–03-04 įsakymas Nr. V-170 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 64:2008: 2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.

41. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008–12-09 įsakymas Nr. V-1237 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 112: 2008 „Gydytojas neonatologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.

42. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013-09-23 įsakymas Nr. V-900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo”.

43. Ehzenkranz RA, Mecurio MR. Limit of viability. 2016 Available at: http://www.uptodate.com/contents/limit-of-viability?source=search_result&search=limit+of+viability&selectedTitle=1%7E23.

105


UŽRAŠAMS

106


UŽRAŠAMS

IšleidoUAB „Tarptautinė skubiosios medicinos akademija“

Mokslininkų g.20, LT-08412, Vilnius

UAB „LRS agentūra“[email protected]

Tiražas 200 vnt

www.metodikos.lt

Documents

PERINATOLOGIJOS...ACA – arteria cerebri anterior (liet. priekinė galvos smegenų arterija) ACM – arteria cerebri media ... McKee-Garrett TM, Weisman LE. Overview of the routine