NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIMTürkiye Acil Tıp

Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu

SB İstanbul EAH, Acil Tıp KliniğiAcil Tıp Klinik Şefi

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011

Türkiye Acil Tıp Derneği




Olgu 1

62 yaşında hasta 2 gün önce başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise getiriliyor

TA: 18O/110 mmHg, Nabız:115/dk, aritmik, SS:28/dk SpO2: %82Bu hasta için en önemli tedavi sizce hangisidir?a. Maske ile 2lt/dk oksijen tedavisib. Entübasyonc. 100 mg trombolitik i.v infüzyon 90 dakika içinded. Aspirin 300 mg çiğnetilire. Hiçbiri





Olgu 2

78 yaşında erkek hasta sabah başlayan nefes darlığı baş dönmesi ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor

TA:110/70 mmHg, Nb: 80/dk, SS: 18/dk, SpO2: %94Bu hastada tanı için ilk hangisini istemek doğrudur?a. EKGb. AC grafisic. Arteriel kan gazıd. Beyin tomografisi





Olgu 3

62 yaşında önceden KOAH tanısı alan hasta ani başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuruyor

Vital bulgu ve fizik muayene bulgularına bakmadan olası 4 ön tanı ne olabilir?





Kaynaklar





Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur

Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı gibi tanımlanabilir

Tanım





Toplum genelinde prevalansı %3‐25 Tüm hastaneye yatışların %15‐25 Dispnenin yaklaşık 1/3 nedeni multifaktoriyel

Tanım





Dispne etiyolojiAstm

aKO

AHKitle

Larin

gealhastalık

Trakealsteno

z• KOAH• Astma• Trakeal stenoz• Laringealhastalık

• Kitle• Havayoluödemi

• Dumaninhalasyonu

• KOAH• Astma• Trakeal stenoz• Laringealhastalık

• Kitle• Havayoluödemi

• Dumaninhalasyonu

Pnom

oni

Alveolit

• Pnomoni• Alveolit• Amfizem• Pulmonerfibrozis

• İlaçlar• Metastatikhastalık

• Pnomoni• Alveolit• Amfizem• Pulmonerfibrozis

• İlaçlar• Metastatikhastalık

• Aritmi• İskemik kalphastalığı

• Konjestif kalpyetmezliği

• İntrakardiyak şant• Kapak hastalıkları• Perikardiyalhastalıklar

• Aritmi• İskemik kalphastalığı

• Konjestif kalpyetmezliği

• İntrakardiyak şant• Kapak hastalıkları• Perikardiyalhastalıklar





Dispne etiyolojiAstm

aKO

AHKitle

Larin

gealhastalık

Trakealsteno

z

• Efüzyon• Pnomotoraks• Göğüs duvarıyaralanmaları

• Abdominal distansiyon

• Efüzyon• Pnomotoraks• Göğüs duvarıyaralanmaları

• Abdominal distansiyon

• Pulmonerembolizm

• Pulmonerhipertansiyon

• Vaskulit

• Pulmonerembolizm

• Pulmonerhipertansiyon

• Vaskulit

Pnom

oni

Alveolit

• SSS hastalıkları

• Spinal kordyaralanmaları

• Myelopati• Nöropati• Diyaframhastalıkları

• SSS hastalıkları

• Spinal kordyaralanmaları

• Myelopati• Nöropati• Diyaframhastalıkları

• Anemi• Sepsis• Metabolikasidoz

• Hipo–hipertroidi

• Hipo‐hipermagnezemi

• Anemi• Sepsis• Metabolikasidoz

• Hipo–hipertroidi

• Hipo‐hipermagnezemi





Dispne etiyoloji%85!!!

Konjestif kalp yetmezliği KOAH Pnomoni Astma Kardiyak iskemi Psikojenik İnterstisyel akciğer hastalığı





Solunum sıkıntısında.. Klinik izlenime göre tanı kesinliği % 60 En sık olan 4 hastalık için % 81 Hastadan alınan iyi bir öykünün tanıya yardımı

kardiyak hastalıklar % 67solunum hastalıkları için % 47tüm tanılar için % 56

Pozitif muayene bulguları ayırıcı tanıda kullanılabilir, ancakbulguların olmaması hastalığı dışlamakta kullanılmamalıdır.

Ciddi patolojiler için muayene bulgularının duyarlılığıdüşüktür.





Öykü Nefes darlığının süresi Kademeli olarak artan veya ani başlangıç Eşlik eden herhangi bir semptom Kullandığı ilaçlar Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı

Geçmişte benzer bir problem hikayesiTürkiye Acil Tıp Derneği




Muayene

Konuşabilme Mental durum Pozisyon Siyanoz Boyunda ödem, juguler venöz dolgunluk Pulmoner muayene Kardiyovasküler sistem Ekstremiteler





Tanıya götüren bulgular‐ipuçlarıVital bulgular Takipne Pnomoni, pnomotoraks

Hipopne İntrakranial olay, ilaç‐toksik

Taşikardi PE, travma

Hipotansiyon Tansiyon pnomotoraks, kardiyojenik şok

Ateş Pnomoni, Sepsis, PE

Genel görünüm Kaşeksi, kilo kaybı Malignansi, İmmun supresyon

Obesite Hipoventilasyon, Uyku apnesi, PE

Gebelik PE

Fıçı göğüs KOAH

Tripod pozisyonu KOAH/Astma

Koklama pozisyonu Epiglottit





Tanıya götüren bulgular‐ipuçlarıDeri/ tırnak Sigara koku KOAH, pnomotoraks

Çomak parmak Kronik hipoksi, intrakardiyak şant, pulmoner vaskuler anomali

Solukluk Anemi

Kas zayıflığı Nöromuskuler hastalık

Ekimoz Kot fraktürü, pnomotoraks trombositopeni, steroid kullanımı

Subkutan amfizem Pnomotoraks, trakeobronşial rüptür

Boyun Stridor Üst havayolu ödemi, anaflaksi, yabancı cisim

JVD Tansiyon pnomotoraks, KOAH, Astma, AC ödemi





Tanıya götüren bulgular‐ipuçlarıAC muayenesi Wheezing KKY, anaflaksi, bronkospazm

Ral KKY, pnomoni, PE,

Tek taraflı solunum sesi azalması

Pnomotoraks, plevral efüzyon, konsolidasyon

Hemoptizi Malignansi, infeksiyon, kanama bozukluğu

Balgam Pnomoni

Torakoabdominal asenkroni Diyafram yaralanması (herni)

Anormal solunum paterni İntrakraniyal olay

Krepitasyon Kot fraktürü,

Paradoksal hareket Yelken göğüs





Dispne nedenlerinin bulgularıPulmoner emboli Ani başlangıç, plöretik göğüs

ağrısı, immobilizasyon, malignansi, DVT, OK hiperkoagulapati,

Diaforez, egzersiz dispnesi

Taşikardi, takipne, düşük dereceli ateş

Pnomoni Ateş, produktif öksürük, göğüs ağrısı

Anoreksi, öksürük, üşüme titreme, bulantı kusmaAteş, taşikardi, takipne, ral, azalmış olunum sesleri

KOAH, Astma Sigara kullanımı, ilaç uyumsuzluğu, USYE semptomları, ani hava değişikliği, çevresel allerjen

Hava açlığı, diaforez

Retraksiyon, yardımcı solunum kası kullanımı, tripod pozisyonu, siyanoz





Dispne nedenlerinin bulgularıKalp yetmezliği Kademeli başlangıç, diyet ve

ilaç uyumsuzluğu, göğüs ağrısı , MI öyküsü, Diabet, KKY

Ortopnenin kötüleşmesi, PND

JVD, takipne, ortopne, periferik ödem, S3‐S4 gallop,

Anaflaksi Ani başlangıç, allerjene veya dumana maruziyet

Disfaji

Oral ödem, stridor, wheezing,

Pnomotoraks Ani başlangıç, travma öyküsü, göğüs ağrısı, zayıf erkek

Lokalize göğüs ağrısı Azalmış solunum sesleri, göğüs duvarı bulguları





Nabız oksimetre

Nabız oksimetre hipoksiyi belirlemede kullanılan 5. vital bulgu olarak kullanılır, ancak hiperkarbiyi göstermez.

Oksijen tedavisi altındaki hastada normal saturasyona rağmen hasta çok ciddi durumda olabilir (derin asidoz)

Nabız oksimetre bazı durumlarda faydasızdır Yüksek PaO2 durumunu göstermez CO zehirlenmesinde Orak hücreli anemide Methemoglobinemi





Tanıya yardımcı testler

• Hipoksi (kas zayıflığı, intrakranial olay)• CO2 retansiyonu (KOAH, uyku apnesi)• Metabolik asidoz(DKA, ilaç)• A‐a gradient (pulmoner embolizm)• Karboksihemoglobin yüksekliği(İnhalasyon hasarı, CO zehirlenmesi

• Kan laktat düzeyi

Arteriyel kan gazıArteriyel kan gazı

• WBC artışı (infeksiyon, malignansi)• WBC azalması (notropeni, sepsis)• Anemi• Trombositopeni

Tam kan sayımı(CBC)

Tam kan sayımı(CBC)





Tanıya yardımcı testler• BUN/Cr: Akut böbrek yetmezliği• K/Mg: Kas zayıflığı• Glikoz: Diabetik ketoasidoz• Troponin I (AMI, iskemi)• BNP (Akut AC ödemi, KKY)• D‐dimer (PE)

BiyokimyaBiyokimya

• İskemi, disritmi, S1Q3 (AMI, pulmoner emboli)EKGEKG

• Pulmoner hipertansiyon, kapak hastalığı• Duvar hareketlerinde anormallik (İskemi)• İntrakardiak şant• Sağ yüklenme bulguları, dilatasyon (PE)

EKOEKO






• Kemik (kırık, litik lezyon)• Kitle (malignansi, kaviterlezyon, yabancı cisim, infiltrasyon)

• Diyafram (elevasyon)• Mediasten (hava, adenopati)• Kalp gölgesi (kardiyomyopati)• Yumuşak doku (subkutan hava)• AC parankimi (bül, efüzyon, interstisyel ödem, lokalkonsolidasyon, hava bronkogramı, Hampton)

AC X‐RayAC X‐Ray






• Pulmoner emboliBT AnjiografiBT Anjiografi

• Kitle, adenopati, travma, pulmoneremboli

BTBT

• Epiglottit, yabancı cisimYumuşak Doku X‐RayYumuşak Doku X‐Ray





Genel yaklaşım

Havayolu açıklığı Oksijen İntravenöz yol Kardiyak monitör Medikal tedavi Türkiye Acil Tıp

Derneği




Tuzaklar

Hastalığı dışlamak için sadece muayene bulgularına güvenilmemeli

Normal nabız oksimetre değerine sahip olan hastalar hala solunum yetmezliğine sahip olabilir

Diğer nedenler dışlanmadan psikolojik nedenli dispne tanısı konulmamalı

PE hastalarında risk belirleme kurallarının kullanılması faydalıdır

Normal AC X‐Ray kardiyopulmoner hastalığı dışlamda az değere sahiptir





Tuzaklar

D‐dimer testi orta ve yüksek olasılıklı PE dışlamak için kullanılmamalı, sadece düşük olasılıklı PE için kullanılmalı

Hipoksik KOAH hastaları oksijensiz bırakılmamalıdır(solunum merkezi deprese olacak korkusuyla)

Acil entübasyon gereksinimi olmayan bazı seçilen olgularda noninvaziv vetilasyon kullanılmalıdır (KOAH alevlenmesi, Akut AC ödemi)

Entübasyon ihtiyacı aşikar olanlar için vakit kaybedilmemelidir





Tüm dispne hastalarında tedavide mutlak uygulanan

şey nedir?Türkiye Acil Tıp Derneği




Oksijen nasıl verilir?

Nazal kanüller Basit oksijen maskesi Nonrebreather maskeleri Venturi maskeleri (%24‐28) Noninvaziv mekanik ventilasyon Entübasyon Bag valve maske

Hangisini seçelim? Nasıl seçelim? Bu yöntemler ne kadar oksijen yüzdesine sahiptir?





Dispnede diğer tedaviler ana nedene göre yapılmalıdır?

Primer PTCA (STEMI) Trombolitik (AMI, PE) Antibiyotikler (Pnomoni, sepsis) B agonistler, antikolinerjik (KOAH, Astma) IV hidrasyon (Diabetik ketoasidoz) Diüretikler (KKY, ABY) Venöz dilatörler (KKY) IV steroid (Astma, anaflaksi) Antihistaminkler (anaflaksi) Cerrahi uygulamalar (pnomotoraks)





Mortalite ile ilişkili parametreler

Troponin I Laktat düzeyinin klirensi Siyanoz Vital bulgular





Sonuçlar

Öykü ve muayeneye güvenildiği kadar etiyolojik nedenleri dışlamakta tamamiyle güvenilmemeli

Ayırıcı tanıda tüm hastalıklar iyi bilinmeli Tüm hastalara oksijen tedavisi uygulanmalı Oksijen verme yöntemini hastalıklara göre belirlemeli Noninvaziv ventilasyon ve entübasyon seçimleri doğru yapılmalı

Dispne nedenine göre spesifik tedavilere erken başlanmalı





Documents

NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM