Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

Tanım

Amaç

Genel Bilgiler

Hastane öncesi alanda müdahale

Acil Serviste Yapılan Değerlendirme

Birincil Bakı İkincil Bakı

Radyoloji ve Laboratuar

Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım(Tanım)

Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan

yaralanma

Multipl travma: Birden fazla büyük organ

sistemini ilgilendiren belirgin travmadır

İstatistik

Travmalar:

(1 - 44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni)

Trafik kazaları

Düşmeler

Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları

Boğulmalar

Yangın

Afetler

Trafik Kazaları(Türkiye istatistikleri)

1998 1999

Kaza sayısı 440,149 441,693

Yaralı 114,552 113,656

Ölü 4,935 4,606

Maddi hasar 92,375,256 YTL ?

Trafik Kazaları(Türkiye istatistikleri)

Maddi hasar ?

Araçların maddi hasarı

Tıbbi harcamalar

Ücret ve üretim kaybı

İdari harcamalar.....

Manevi hasar ?

Amaç

Travma hastalarına sistematik yaklaşım, bilgi, beceri ve takım birlikteliğini gerektiren karmaşık bir sorumluluktur

Travmalara bağlı ölümler önlenebilir

Travma hastalarının çoğu genç ve sağlıklı erişkinler olup, kurtarılırlarsa normal yaşam beklentisine sahiptirler

Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)

I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler

(majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar)Önlem:• Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri-

kask-airbag kullanımı vs.)• Eğitim• Yol güvenliğinin sağlanması• Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi

Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)

II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler

(majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları)

Önlem:• Uygun yere hızlı transport• İyi resusitasyon• Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma

Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)

III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler

(organ yetmezlikleri, sepsis)

Önlem:• Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ

hipoperfüzyonundan korumak• İyi yoğun bakım tedavisi

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Hastane Öncesi Dönem)

Hastane öncesi alanda tıbbi bakım veren personelin sorumlulukları:

• Ek yaralanmalardan koruma

• Hastaneye hızlı transport

• Hastanenin bilgilendirilmesi

• Tedavinin başlanması

• Triaj

Ek yaralanmalardan koruma

• Uygun kurtarma, çıkarma, taşıma

• Kütük-yuvarlama tekniği

• Servikal immobilizasyon

• Travma tahtaları

• Ekstremite kırıklarının atellenmesi

Hastaneye hızlı transport

Multipl travmalı hastaların, cerrahi girişim gereksinimi olabileceği için olay yerinde vakit kaybedilmeden uygun hastaneye taşınmalıdır

Hastanenin bilgilendirilmesi

Havayolu

Solunum

Nabız

Bilinç durumu

İmmobilizasyon

Yaralanma mekanizması

Tahmini kan kaybı

Yaralanmaların yeri

Önemi:

Travma ekibinin hazırlığı

Hastanın ihtiyaçlarının önceden belirlenmesi ve hazırlanması

Kan isteği

Yoğun bakım veya ameliyathanenin hazırlanması

Tedavinin başlanması

• Spinal immobilizasyon

• Havayolu girişimleri:

Havayolunun açılması

Optimal oksijenizasyon ve ventilasyon

İğne torakostomi (Tansiyon pnömotoraks)

• Dolaşımın sağlanması

Damar yolu - sıvı tedavisi

Triaj

Hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi sağlamak için mevcut kaynaklara bağlı olarak önceliklerine göre ayrılması işlemidir

Olay yerinde bir triaj lideri olmalıdır

Hasta yaralanmasının durumuna uygun müdahale edilebilecek hastaneye taşınmalıdır

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Acil Servis Dönemi)

Travma yaklaşımının temel kuralları:Organize takım çalışmasıYaklaşım ve resusitasyonda önceliklerEn ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesiTanıdan önce tedaviTam eksiksiz muayeneSık aralıklarla tekrar değerlendirmeMonitörizasyon

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Acil Servis Dönemi)

ATLS’ye göre:– Birinci Bakı: A B C D E prensibi

• ani ve yaşamı tehdit eden durum için

– İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) • olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak

ve doğru bir tedavi planı

– Kesin Yaklaşım: • Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil

görevi değildir).

Birincil Bakı

Amaç:Hayatı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavi edilmesi

Ölümcül yaralanmalar:• havayolu tıkanıklığı• tansiyon pnömotoraks• masif hemoraji• açık pnömotoraks• yelken göğüs • kalp tamponadı

Birincil Bakı

A B C D E prensibiA. (Airway/C-spine) Havayolu ve boyun

B. (Breathing/ventilation) Solunum

C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım

D. (Disability) Nörolojik kısa bakı

E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması

A. Havayolu ve boynun güvenliği

Havayolunun açıklığı?

Yabancı cisim veya maksilofasiyal kırık varlığı

Yetersiz solunum?

Çeneyi kaldırma - Çeneyi itme

Oral veya nazal airway

Komadaki hasta? (GCS=3-8)Entübasyon

A. Havayolu ve boynun güvenliği

Kalıcı Havayolu Sağlanmasının Endikasyonları:• Solunumu olmayan hasta• Havayolu açıklığını koruyamayan hasta• Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol

edemeyen, aspirasyon riski olan hasta • Havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan hasta • GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10)

• %100 O2’e rağmen (O2 sat < %90)

• Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması

A. Havayolu ve boynun güvenliği

Boynun güvenliği:

Orta hatta tutma

Servikal kollar

Aksi radyolojik ve klinik olarak ispat edilinceye kadar her multipl travmalı hastanın boynu kırıktır

B. Solunum

Göğsün ve boynun• inspeksiyonu• oskültasyonu• palpasyonu

yapılmalıdır

• Trakea deviasyonu• Krepitasyon• Yelken göğüs• Penetran göğüs

yaralanması• Sternum kırığı• Solunum seslerinin tek

tarafta alınıp alınmadığını

değerlendirmek için

B. Solunum

Solunumu etkileyen yaralanmalar:1. Tansiyon pnömotoraks

2. Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs

3. Masif hemotoraks

4. Açık pnömotoraks5. Hemotoraks

6. Basit pnömotoraks

7. Kot kırıkları

8. Pulmoner kontüzyon

B. Solunum

Yapılması gereken girişimler:

Tansiyon pnömotoraks: iğne torakostomi - göğüs tüpü

Açık göğüs yaralanması: üç tarafı kapalı ped - göğüs tüpü

Masif hemotoraks: göğüs tüpü - acil torakotomi

Yelken göğüs: oksijen - entübasyon

Solunum sesleri alınmıyor: tüpün sağ ana bronştan geri çekilmesi veya yeniden entübasyon

C. Dolaşım ve kanama kontrolü

Dış kanamalara direkt bası uygulanmalıdır

Hemodinamik durum değerlendirilmelidir

Hemorajik şok: Yaralanma sonrası ölümlerin en sık nedeni

Hipotansif travma hastaları aksi ispat edilinceye kadar hemorajik şokta kabul edilmelidir

C. Dolaşım ve kanama kontrolü

Hemodinamik durum:

Bilinç düzeyi

Nabız (karotid 60, femoral 70, radial 80 mmHg) Deri rengi

Özellikle genç, sağlıklı travma hastalarında kalp hızının özelliğine ve nabız basıncına (Sistolik - Diastolik KB) dikkat edilmelidir

Tahmin Edilen Sıvı ve Kan Kaybı Evre I Evre II Evre III Evre IV

Kan kaybı ml % VA

<750 <%15

750-1500 %15-30

1500-2000 %30-40

>2000 >%40

Nabız <100 >100 >120 >140

Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış

Nabız basıncı Normal Artmış

Azalmış Azalmış Azalmış

Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35

Sıvı Tedavisi Kristaloid Kristaloid Kristaloid ve

Kan Gruba özgü

Kristaloid ve Kan

0 Rh -

Hipovolemik Şok

Tedavi

İki adet en az 14 G veya 16 G damar yolu

(kan grubu, kros, Hgb, Htc)

2 L kristaloid (SF veya RL) ısıtılmış

Çocuklarda 20 ml/kg kristaloid - 10 ml/kg kan

Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü gösterilmemiş

En iyi sıvı: KAN

DolaşımHipotansiyon, ajitasyon, boyun venlerinde

dolgunluk, azalmış kalp sesleri ??

Kardiyak Tamponad

Tanı - perikardiyosentez veya eko

Girişim - perikardiyosentez - torakotomi

Termde gebe ise SAĞ kalçayı yükselt

D. Kısa Nörolojik Muayene

Pupil çapı ve ışık reaksiyonu

Ekstremite hareketleri

Bilinç Durumu: AVPU veya GCS

AVPUA - AlertV - VerbalP - PainU - Unresponsive

GCSE - Eye (1-4)M - Motor (1-6)V - Verbal (1-5)

Bilinç Bozukluğu

Dikkat edilecek durumlar:

• Kafa travması

• Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi)

• Şok (hipovolemi)

• Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanıdır)

E. Elbiselerin Çıkartılması

• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli

• Elbiseleri dikiş yerlerinden kesin

• Adli olaylarda delil – Resmi görevlilerce kayıt tutun

• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır

• Hastayı hipotermiden de koruyun

Resusitasyon

Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin düzeltilmesi:

Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - DolaşımMonitörizasyon: EKG Kan basıncı

Puls-oksimetre Solunum sayısı

Grafiler: (yerinde) AP Akciğer

Lateral ServikalAP Pelvis

Sevk gerekliliğini düşün

İkincil Bakı(Tepeden Tırnağa Muayene)

Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlamaz

Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden değerlendirilir

Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak, dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir fizik muayene yapılması

Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE

Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır

Tepeden Tırnağa Muayene

• Saçlı deri • Kulak ve zarı• Gözler• Yüz ve yüz kemikleri• Burun• Ağız içi• Boyun, omurlar ve trakea

• Toraks• Batın• Pelvis• Genitaller• Ekstremiteler,• Nörolojik• Sırt

İkincil Bakı

Saçlı deri: Laserasyon, kontüzyon, kırık ?

Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir

Göz: Görme çapı, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma, lens

İkincil Bakı

Kafatası tabanı kırığı bulguları:– hemotimpanum,– mastoid çıkıntıda ekimoz

(Battle sign)– orbitada morarma

(Racoon eyes)– otore, rinore için çift-

halka testi (Ring sign).

İkincil Bakı

Maksilofasiyal:

Le Fort kırığı ?

Burun: Kırık önemli değil

Septal hematom ?

Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir

Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim

İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel sinir ve lakrimal kanal yaralanması ?

İkincil Bakı

Boyun ve servikal vertebra:

– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, larengeal deformite ve cilt altı amfizem ara;

– Platisma kası sınır

– Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak

– Boyunluğu yeniden tak.

İkincil Bakı

Toraks:

Solunum sayısı, iz, deformite, krepitasyon, amfizem

İkincil Bakı

Toraksa ait altı büyük durum:

Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, Kan gazı),

Kardiyak kontüzyon (EKG),

Diyafram yırtığı (ADBG),

Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı, alt-üst ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta AC grafisi),

Özefagus yırtığı (AC grafisi, sol pnömotoraks, şiddetli ağrı),

Solunum yolu yırtığı

Toraksa ait üç küçük durum:

Basit pnömotoraks,

Hemotoraks,

Kot kırığı

İkincil Bakı

Batın:

Künt, penetran yaralanma varlığı ?

Sık fizik muayene tekrarı gerekir

Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon

Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma !!

Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı USG yapılmalıdır

İkincil Bakı

USG

+ -

stabil stabil değil stabil değil stabil

ileri tanısal laparotomi ? diğer tekrarlayan

girişim (BT) USG veya DPL

İkincil Bakı

• Pelvis ve Genital: – İnstabilite?…

• Kırık varsa 6 ünite kan

– Rektal tuşe– Vajinal tuşe

• Bimanuel

– Foley • (mutlaka rektal tuşe'den

sonra)

İkincil Bakı

• Rektal Tuşe:– sfinkter tonusu– yüksek prostat – bütünlüğü bozulmuş

barsak duvarı– dışkıya bulaşık kan

• Foley kontrendikasyonları: (Uretra yaralanması riski) – uretra ucunda kan, – skrotal hematom, – yüksek prostat – bütünlüğü bozulmuş

barsak duvarı– dışkıya bulaşık kan

İkincil Bakı

Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’Periferik nabızlar

Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)

1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması2. Büyük eklem çıkığı3. Sinir yaralanması ile kırık 4. Açık kırık5. Kompartman sendromu.6. Ampütasyon

İkincil Bakı

Nörolojik:

Bilinç durumu

Pupil çapı ve reaksiyonu

GCS

Motor ve duyu muayenesiKafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin

oksijenizasyonu - perfüzyonu ve ABC yeniden değerlendirilir

İkincil Bakı

Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır

Kütük yuvarlaması

İkincil Bakı

Laboratuar: Kan: (İlk kan ile yollanan kan grubu ve cross-match, Htc,

Hg’den sonra) Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT,

Arter Kan GazıKan alkol, ilaç düzeyi Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyaz küre sayımının travma hastalarında tanı ve

tedaviye katkısı sınırlıdır

İdrar:mikroskopi (Hematüri ?)-HCG

Spesifik Tedavi

• Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid uygula

• Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa antibiyotik ver

• Açık kırık varsa antibiyotik ver

• Batında olası içi boş organ yaralanması için antibiyotik ver

• Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv Mannitol 0.5-1 g/kg ver

Spesifik Tedavi

• Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte; Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat dozda 23 saatlik iv infüzyon başla (????)

• Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste

• Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir

Yeniden Değerlendirme

Sürekli değerlendirme

Analjezik tedavi geciktirilmemeli

Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli

Kesin TedaviCerrahi girişim - yatış - sevk

Kayıt

Tüm travma olgudur ADLİ olgulardır

Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır

YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR

Özet

• Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir• Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen

içinde olmalıdır• Bir basamak halledilmeden diğerine geçilmemelidir• Travma hastalarına bakım veren kişiler mutlaka bu

konuda temel ve sürekli eğitimlere katılmalıdır• Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır