Haz rlayanlar: *Ay e Tan u **Figen Altun

*Ac badem Sa k Grubu E itim ve Geli im Hem iresi

**Ac badem Bak rköy Acil Servis Klinik E itim Hem iresi

Haz rlanma Tarihi: 20.08.2011

KAFA TRAVMASI LE AC LSERV SE BA VURAN HASTADA

HEM REL K BAKIMI

ÇER K PLANIÇER K PLANI

2

• Travma tan m

• Kafa travma epidemiyolojisi

• Kafa travma etiyolojisi

• Kafa travma nedenleri

• Kafa travmas mekanizmas

• iddetine göre kafa travmas

• Kafa travma çe itleri

• Kafa travmas belirtileri

• Kafa travmalar nda acil yakla m

• Kafa travmalar nda hem irelik yakla m

Travma sözcü ü , eski yunanca olup, yara anlam na gelir.

TRAVMA NED R?TRAVMA NED R?

TRAVMA EP DEM YOLOJTRAVMA EP DEM YOLOJ

Günümüzde travma 1-44 ya grubunda birinci, tüm yagruplar nda ise kardiyovasküler hastal klar ve kanserden sonraüçüncü s rada ölüm nedenidir.

Dünyada lda 11 milyondan daha fazla insan ya amyitirmekte ve bu ölümlerin yakla k %8’i travma sonucuolmaktad r.

KAFA TRAVMAEP DEM YOLOJKAFA TRAVMAEP DEM YOLOJ

A.B.D’ de her y l 1,1 milyon hasta akut kafa travmas nedeniyle acil

de erlendirmeye al nmaktad r. Ya a göre da bak ld nda 5 ya

alt çocuklarda ve 85 ya üstü ya larda görülmektedir. Kafa

travmalar n %80’i hafif, %10’u orta derece ve %10 kadar ise a r

derecede de erlendirilmektedir.

Y lda 200.000 ki i bu travmalara ba l olarakölmektedir.

KAFA TRAVMA NEDENLERKAFA TRAVMA NEDENLER

Do um travmas

Bebek suistimali (darp, shaken-baby sendromu)

Ev kazalar ,

Spor yaralanmalar (künt travma)

kazalar (kasks z çal ma)

Trafik kazalar

Yüksekten dü me (Künt, servikal),

Ate li silah yaralanmalar ,

Kesici-delici alet yaralanmalar r.

Kafa travmas nda ciltte, kafatas nda ve beyinde olan yaralanmalarbirbirinden farkl d r. Kafa travmalar n n ço unda üç mekanizmavard r.

•Akselerasyon (h zlanma),

•Deselerasyon (yava lama),

•Deformasyon ( ekil bozuklu u)

KAFA TRAVMA MEKAN ZMASI

KAFA TRAVMA MEKAN ZMASIKAFA TRAVMA MEKAN ZMASI

Kafatas na etki yapan mekanik kuvvetler beyinin ileri geri hareket

etmesine veya yön de i tirmesine neden olabilir.

Kafa sabit durumdayken sopa gibi hareketli bir cisimle vuruldu u

zaman akselerasyon yani ileri do ru bir hareket olu ur.

KAFA TRAVMA MEKAN ZMASIKAFA TRAVMA MEKAN ZMASI

Kafa hareket ederken duvar veyakald r m ta gibi sert bir cisime çarpmasonucunda ise deselerasyon yani gerido ru bir hareket meydana gelir.

Darbe nedeniyle bedenin birparças n n bütünlü ünün bozulmas yada ekil de i ikli i ile sonuçlananyaralanmalar deformasyon olarakadland r l r.

KAFA TRAVMASI DDET NE GÖRE;

1. Hafif iddetli Kafa Travmas

2. Orta iddetli Kafa Travmas

3. A r iddetli Kafa Travmas

HAF F DDETL KAFA TRAVMASIHAF F DDETL KAFA TRAVMASI

Beyin i levlerinde görülen beyin hasarlar na ba l olarak hafif (minör) kafa

travmas olarak adland r lm t r.

• spatlanmi geçici bilinç kayb (be dakikadan k sa),

•Olay n öncesine ve sonras na ait bellek kayb ,

•Travma s ras nda konfüzyon ve dezoryantasyon eklinde bilinç de i iklikleri,

•Glaskow koma skalas 'n n 14 veya 15 olmas ,

•Hemiparazi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmamas ,

•24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi

Glaskow koma skalas 'n n 'n n 9 ile 13 aras de erlendirilenhastalar orta iddetli kafa travmas olarak adland r l r.

•Kontüzyon,

•Epidural ya da supdural hemotom,

•Kafa içi bas nç art sendromu (K BAS)

ORTA DDETL KAFA TRAVMASIORTA DDETL KAFA TRAVMASI

IR DDETL KAFA TRAVMASIIR DDETL KAFA TRAVMASI

lk muayenede GKS 'n n puan 8 veya daha dü ük olan hastalar a rkafa travmal olarak s n fland r l r.

• Göz aç m yok,

• Konu ma yok,

• Emirlere uyamaz,

• Koma tablosu

Bu de erlendirmede, motor muayene prognoz aç s ndan di erlerine göre

daha büyük önem ta r. A r l uyaran lokalize eden hastalar n hayatta kalma

ve iyile me anslar ektansör yan t verenlere veya hiç yan t olmayanlara

göre çok daha fazlad r.

KAFA TRAVMA BEL RT LERKAFA TRAVMA BEL RT LER

Bilinç düzeyindeki de iklikler ( uurun tamamen kaybedilmesi,haf zakayb , sarho vari konu ma, düz bir çizgi üzerinde yürümemeye vebulundu u yeri alg lamama)

Ba ,

Görme bozukluklar ,

Bulant ve kusma,

Ellerde ve ayaklarda uyu ma,

Özellikle aya a kalk ld nda sendeleme,

Huzursuzluk,

Burundan veya a zdan bazen de kulaktan kan veya berrak renkli beyinomurilik s n gelmesi,

Yava lam nab z, düzensiz solunum,kan bas nc nda yükselmegörülebilir.

KAFA TRAVMASIKOMPL KASYONLARIKAFA TRAVMASIKOMPL KASYONLARI

Kafa çi Kanamalar

Epidural kanama (kafatas ile beyin zar aras olan)

Subdural kanama (beyinin kal n zar ile beyin dokusu üzerindeki örümcekzar aras )

Subaraknoid kanama (beyin bo luklar aras )

ntraserebral kanama (beyin dokusu içine)

EP DURAL HEMATOMEP DURAL HEMATOM

Kafatas ile dura mater aras nda olan kanamad r. Arter kanamas

oldu undan bas nc yüksektir. Ani geli ir, ilk dönem belirti vermeyip sonra

zla bilinç kayb ve ölüme götürebilir. Radyolojik görüntüleme tetkiklerinde

Beyin dokusunu iten bir hematom görüntüsü veren kanamad r.

SUBDURAL HEMATOMSUBDURAL HEMATOM

Dura ile beyin aras na kan toplanmas r. Epidural hematomdan

daha s k görülür.

Akut subdural hematom(ilk 24 saat)

Subakut subdural hematom(1-10gün)

Kronik subdural hematom(10gün fazlas )

SUBARAKNO D KANAMASUBARAKNO D KANAMA

Beyin bo luklar aras na olan kanamad r. En s k nedeni

anevrizmad r.Di er nedenler AVM, tümör ve travmad r.

NTRA SEREBRAL HEMATOMNTRA SEREBRAL HEMATOM

Beyin dokusu içine olan kanamalard r. Nedenleri hipertansiyon,beyin

vasküler anomalileri, anevrizmalard r.

KAFA TRAVMALARINDA AC L YAKLA IM

KAFA TRAVMALARINDA AC LYAKLA IMKAFA TRAVMALARINDA AC LYAKLA IM

HAVA YOLU AÇIKLI ININ SA LANMASI

De i ken bilinç düzeyine sahip, GKS dü ü

gösteren hastalarda entübasyon gerekebilir.

Yap lacak sedasyon k sa etkili olmal ve

düzenli aral klarla nörolojik muayane

yap lmal d r. Oratrakeal yol tercih edilmeli, hava

yolu gastrik içerikten korunmal r.

SOLUNUMUN SÜRDÜRÜLMES

Hastaya mekanik ventilatör deste i ba lanmal

Yeterli oksijenasyon (PaO2 > 90 mmHg ve SaO2 >% 95) sa lanmal d r.

Hiper ve hipokapniden korunmal d r (PaCO2 30- 45mmHg) aras nda tutulmal d r.

Hiperkapni beyin hasar n artt raca ndankaç n lmal d r.

Hiperventilasyon hipokapniye yol açabilece indenönerilmez.

DOLA IM

Kafa travmas sonras erken dönemde tek bir hipotansiyon ata

(Sistolik kan bas nc < 90 mmHg ) mortalite ve morbiditeyi artt rabilir.

Eksternal kanamalar saptan p direk bas ile kontrol alt na al nmal r.

2-3 tane 14-16 numaral periferik katater aç lmal r.

zotonik ile volüm kayb kapat lmal (SF veya Ringer Laktat ) ve

normovolemi sa lanmal

Hipotonik solüsyonlardan kaç lmal (%5 dekstroz gibi )

TAL BULGULAR

Bradikardi, yüksek kan bas nc varsa kafa içi bas nc aç ndande erlendirilmelidir.

Ani ta ikardi ve hipotansiyon beyin sap herniasyonunun erkenbulgusudur.

Bradipne KIBAS’ n erken bulgusu olabilir.

Cheyne-Stokes solunumu veya santral nörojenik hiperventilasyon beyinsap hasar n göstergesidir.

Hipertermi beyin hasar kötüle tirdi inden dolay erken kontrolüönemlidir.

KAFA TRAVMALARINDA TANIKAFA TRAVMALARINDA TANI

sa nörolojik de erlendirme

Bilinç düzeyi

Pupil fonksiyonlar

Motor güç

hemen belirlenmelidir

Nörolojik de erlendirme yap rken;Nörolojik de erlendirme yap rken;

Hastan nÖyküsü

Hastan n

Genel

Muayenesi

Hastan nNörolojik

Muayenesi

Nörolojik muayenenin üç önemli parametresi vard r.

Bilinç Düzeyi (GKS)

Pupilla Takibi

Ekstremite Takibi

NÖROLOJ K MUAYENENÖROLOJ K MUAYENE

GLASKOW KOMA SKALAGLASKOW KOMA SKALA

PUAN

3-15

GÖZ AÇMA (E) SÖZEL YANIT (V) MOTOR YANIT (M)

6 - - Sözel emirlereuyuyor

5 - Oryante A r y lokalizeediyor

4 Spontan Konfüze,uygunsuzcümleler A r ya çekme yan t

3 Sözel uyar Uygunsuz sözcükler Fleksör

(dekortike)

2 A r l uyar Anlams z sesler Ekstansör

(deserebre)

1 Yan ts z Yan ts z Yan ts z

GLASGOW KOMA SKALAGLASGOW KOMA SKALA

Puanlama sonucunda elde edilen skora göre koman n ciddiyeti

hakk nda fikir sahibi olunur.

Hasta tam uyan kl k s ras nda elde edilen toplam puan 15’tir.

13, 14 ise hafif,

9-12 aras nda ise orta derecede,

8 ise ciddi etkilenme,

3 puan alt nda ise geri dönü ümsüz hasar göstermektedir.

PUP LLA TAKPUP LLA TAK

Pupillalar da serebral hasar n belirtilerini yans tabilir. Nörolojik

muayenede pupillalar büyüklük, ekil ve a reaksiyonu aç s ndan

kontrol edilmelidir. Sa l kl bir insan n pupilla büyüklü ü 2-3,5 mm

dir. Normalde her iki pupilla e ittir.

PUP LLA TAKPUP LLA TAK

I kta pupillalar küçülür. Bir pupillaya k kayna tutuldu unda di eri deküçülmelidir.

I a kar küçülme varsa;

k refleksi pozitif (+)

yoksa negatif (-) kabul edilir.

Ekstremitede

Hiç hareket yok 0/5 Kas Gücü

Sadece eklem hareketi var 1/5KG

Hareket var yer çekimini yenemiyor 2/5KG

Yer çekimine ancak direniyor 3/5KG

Bizim kuvvetimizi yenemiyor 4/5KG

Bizim kuvvetimize e it 5/5KG

EKSTREM TE TAKEKSTREM TE TAK

Tedavide:

A. Genel destekleyici tedavi

Travman n iddetine aç k veya kapal olmas na, komplikasyonlar n

varl veya yoklu una göre de ir.

Hastalar n 24 veya 48 saatte ç kabilecek komplikasyonlar göz önüne

al narak hastanede veya evde yak nlar na gerekli uyar larda

bulunularak gözlem alt nda tutulmalar uygundur.

Kontüzyonlu hasta mutlaka hastanede gözlem alt nda tutulmal r.

Solunum yollar aç k tutulmal ve s k s k aspire edilmeli, gerekirseentübe edilmeli veya trakeostomi aç lmal r.

Intravenöz kateter tak larak mayi ba lanmal , hemorajik okmevcutsa en k sa zamanda kan verilmelidir.

Hemorajik ok kafa travmalar nda çok nadiren olabilece inden ba kanedenler aranmal r.

uur durumu, vital bulgular , pupil reaksiyonlar , ekstremite hareketleriba lang çta 15 dakika bir takip edilmelidir.

Rutin tetkikler için kan al nmal r (Hb, Htc, Üre, kan ekeri, p ht la maçal malar , kan grubu ve cross match).

Akut vakalarda mide doluysa nazogastrik sonda tak lmal midesi

bo alt lmal , kusma ile aspirasyonu önlenilmelidir.

Beynin venöz dönü ümünü kolayla rmak için hasta ba hafifçe yüksekve semifawler pozisyonunda yat lmal r.

Nörolojik muayene ve sistemik muayene yap lmal r.

Hastan n grafileri çekilmeli, gerekirse daha ileri tetkikler yap lmal r(4Y, kafa, 2 y. Servikal, akci er, varsa di er travma yerlerinin).

drar sondas tak lmal , ç kard idrar miktar ölçülmeye ba lanmalve tetkik içinde laboratuvara örnek gönderilmelidir.

KAFA TRAVMASIVE

HEM REL K BAKIMI

HEM REL K YAKLA IMININAMACIHEM REL K YAKLA IMININAMACI

Hastan n ya amsal fonksiyonlar destekleyecek,

komplikasyonlar önleyecek bak m giri imlerine, e itime ve

hastan n rehabilitasyonuna yer vermektir.

KAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMIKAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMI

Hastan n yatak istirahati sa lan r.

Uygun pozisyon verilir .

ok tablosu ve spinal yaralanmas yok ise ba 30-45derece yükseltilir.

Hava yolu aç kl sa lan r.

Oksijen inhalasyonu ba lan r.

Bilinç düzeyi 15 dakika da bir kontrol edilir.

Pupilla (gözbebe i) yan dikkatli kontrol edilmelidir.

Pupillalar izokorik (e it) mi? dilate (geni ) mi?

k refleksi nas l?

Görme fonksiyonu nas l?

KAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMIKAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMI

Pupillalar genellikle patolojik tarafta dilate olurlar.

Anormal göz hareketleri beyin sap disfonksiyonunu gösterdi i için

dikkatlice gözlenmelidir.

Rinore (burundan gelen BOS s nt ) takibi yap lmal r.

Otore takibi yap lmal r.Y rt lm timbastik membrandan BOS s nt ve

kanama görülebilir.

er hastada BOS s nt var ise; ak nt ya engel olunmamal r.

Tampon uygulanmamal ,kafa içi bas nc artt rabilir.

Steril ped uygulanabilir.

Kafa bandaj uygulanm sa s olmamas na dikkat edilmelidir.

Gerekiyor ise BOS tan numune örne i al nmal r.

Hasta da hemiparazi ve hemipleji geli ebilece i için extremite

hareketleri aç ndan dikkatlice gözlenmelidir.

KAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMIKAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMI

Ya am bulgular dikkatlice gözlenmelidir.

Solunum takibi yap lmal r ve solunumunda düzensizlik oldu u anda

yak ndan takip edilmelidir.

Bulant kusma takibi yap p kaydedilmelidir.

Beyin ödemi aç ndan hasta dikkatlice gözlenmelidir.Tramvadan ilk

48-72 saat sonra geli ebilir, K BAS a neden olabilir. Hasta K BAS

belirtileri aç ndan yak ndan gözlenmelidir.

Enfeksiyon aç ndan dikkatli olunmal r. Rinore, otore ve aç k yaras

olan hastalar daha risklidir, enfeksiyon genelde 2-7 gün aras ortaya

kmaktad r.

Ziyaretçi say tlanmal r.

Antibiyotik öngörülen hastalarda tedavi düzenli uygulanmal r.

Epileptik atak aç ndan dikkatli olunmal r. Antikonvülsif tedavi dozlar

zaman nda yap lmal r.

Oksijen verilerek serebral oksijenasyon sa lanmal r.

KAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMIKAFA TRAVMASINDA HEM REL KBAKIMI

Gerekli kan replasman sa lanmal r.

Bilinç yitimi hasar n derecesine göre birkaç saniye ya da haftalarcasürebilir. Bilinç düzeyine göre uygun hem irelik bak verilir.

Post-travmatik amnezi geli ebilir ve haftalarca sürebilir, hasar derecesiile ba lant olmayabilir. Hat rlamas na yard mc olacak giri imlerdebulunmak önemlidir.

Hasta stabil olduktan sonra kafa travmas n geç etkileri gözlenmelidir.

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1.Biros MH, Heegaord W: Head. (2001). Max: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts

and Clinical, Erdil F.,Elba N., Cerrahi Hastal klar Hem ireli i, Aydo du ofset,

Ankara.

2. Ertekin C., Gülo lu R., Kurto lu M., Tavilo lu K., (2005). Travma, stanbul, Medikal

Yay nc l k.

3. Jager TE.( 2000). Traumatic brain injuries evaluated in US emergency

departments, 1992-1994. Aced emergency med, 7:134-140.

4. Practice, 5 th ed.,Mosby, Inc. Newyork chapter:34,2002, p:285.

5. Tavilo lu K., Kalayc G. (2002). Genel Cerrahi, Travmaya Genel Yakla m, Nobel

T p Kitabevi,, stanbul.