NEFES NEFES DARLIĞIDARLIĞININIAZALTMA AZALTMA

YAKLAŞIMLARIYAKLAŞIMLARI

Doç.Dr. Sevgi ÖzalevliDEÜ. Fizik Tedavi ve Reh. YO., İzmir

Çıkar çatışması beyanı Herhangi bir mali çıkar çatışmasına

sahip olmadığımı beyan ederim. Sevgi Özalevli

Sunu İçeriği

Nefes Darlığı

Farmakolojık Olmayan Yöntemler

Hasta ve Aile Eğitimi

Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltan Yöntemler

Solunumu Düzenleyen ve Solunum Kapasitesini Artıran

Yöntemler

Egzersiz

Yardımcı Ek Tedaviler

Sonuç

Nefes Darlığı Tanım

• Solunumda zorlanma hissi• Rahatsız solunum• Derin soluk alamama • Hoşa gitmeyen, sıkıntı verici

solunumsal çaba • Nefesin kesilmesi hissi • Boğulma-tıkanma hissi• Hava açlığı hissi• Solunumun farkına varmak

Richards, 1935

Mahler, 1984

Prevalans

%31.8 hafif KOAH

%44.1 orta KOAH

%21 ağır KOAH

Ort MRCS = 2.6±1.4

• < 65 yaş %10-18 + • > 65 yaş > %30 +

• Kadınlarda > Erkeklerde

%35.8 hafif – orta%60.3 şiddetli nefes darlığı +

KOAH’ta Nefes Darlığı GYA KISITLAR

Ventilatuar Kısıtlılık (Artmış ventilatuar talep, Dinamik hava yolu kompresyonu, Dinamik hiperinflation, Solunum kas zayıflığı)

Nefes Darlığı

Fiziksel inaktivite

Dekondüsyon

Ambrosino, 2008O’Donnell, 2007Ambrosino, 2008O’Donnell, 2007

Kronik Nefes Darlığının Nedenleri

Hava yolu hastalıkları Parankimal akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Solunum kas fonksiyon bozukluğu Kardiovasküler hastalıklar Anemi Kondüsyon bozukluğu Psikolojik faktörler

Hava yolu obstrüksiyonu

Nefes Darlığı

Depresyon-Anksiyete

Egzersiz Kısıtlılığı

Kas Zayıflığı

Azalmış Hareketlilik(Kısıtlılık)

Yaşam Tarzında Kısıtlılık(Sakatlık)

Davranışlar ve Beklentiler

Dış Faktörler

Jones PW, 1998ATS, 1999

Nefes Darlığı-Dispne çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal etkilenimlerden kaynaklanan bir deneyimdir.

Nefes Darlığı- Tanım

Nefes Darlığını Azaltma Yaklaşımları

Farmakolojik tedaviFarmakolojik olmayan yöntemler

FARMAKOLOJIK OLMAYAN YÖNTEMLER 1. Hasta ve Aile Eğitimi

2. Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltan YöntemlerSolunum Kontrolü

Gevşeme Egzersizleri ve PozisyonlarıÖne eğilme Pozisyonu

3. Solunumu Düzenleyen ve Solunum Kapasitesini Artıran YöntemlerPursed-lip (Büzük Dudak) Solunum Eğitimi Diyafragmatik Solunum Egzersizi Solunum Kas Eğitimi

4. Egzersiz ve Egzersizde nefes darlığını azaltma yaklaşımlarıPursed-lip Solunum ile YürümeOksijen Tedavisi Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı

5. Yardımcı Ek Tedaviler Yürüme Yardımcıları Müzikle Yürüme Ve Egzersiz UygulamalarıNöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-kullanmak YogaPsikolojik Tedavi, Psikososyal Destek

BMJ 1999Arch Intern Med 2004Psychosomatics 2005

Hasta ve Aile Eğitimi

Nefes darlığını azaltmak amaçlı eğitim;

• Solunum kontrolü eğitimi• Stres, anksiete ve depresyonla başa çıkma becerilerinin eğitimi • Kendi-kendine bakım stratejileri geliştirme eğitimi • Oda ve ev dizaynı (gürültüsüz, rahat bir ortam sağlama..)• Isı ve nem kontrolünün yapılması gibi stratejileri

Mahler, 1990AMA:EPEC 1999

Eğitimin Algılanan Nefes Darlığı Şiddetine Etkisi ?

Hasta eğitiminin

tek başına,

nefes darlığı algısını azalttığı, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini geliştirdiği,

inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin öğrenilmesinde,

enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetiminin

hayata uyarlanması konularında

davranış modifikasyonları oluşturduğu kanıtlanmıştır.

Howland, 1986 Hunter & Hall, 1989

Oksijen Tüketimi ve

Solunum İşini Azaltan Yöntemler

Solunum Kontrolü

• Üst göğüs kafesinin, omuz ve boyun kaslarının gevşetilerek, alt göğüs kafesi ile normal tidal volümde solunumun öğretilmesi önemlidir.

EtkisiUyku KalitesiFonksiyonel Aktivite Düzeyi Yaşam Kalitesi

Solunum İş Yükü Kalp Hızı Nefes Darlığı

Bott, 2009

Amaç

• Desteksiz vücut pozisyonlarını azaltma

• Yerçekimine karşı yapılan işi azaltma

• Pozisyon değişimlerini azaltma

• Ventilasyon hız ve derinliğini azaltma

• Yardımcı solunum kas aktivitesini engelleme

• Avantajlı vücut pozisyonlarının (öne doğru eğilerek oturma) kullanımı

• Stresle başa çıkma stratejileri geliştirme

• GYA’nde solunum kontrolünü uygulama

• GYA’nde gevşeme eğitimini uygulamaMahler, 1990

Solunum Kontrolü

Öne Doğru Eğilme Pozisyonu

Barach, 1974 Sharp, 1980Druz, 1982Delgato, 1982O’Neil, 1983

•Skalen ve sternomastoid kas aktivitesi azalır•Transdiyafragmatik basınç artar•Torako-abdominal hareketler düzelir•Üst ekstremite desteği ile pektoral kaslar üst göğüs kafesini yükseltir.•Diyafragmanın uzunluk-gerilim ilişkisi düzelir, fonksiyonu artar•Maksimal inspiratuar basınç artar

20-45°

NEFES DARLIĞI

Diyafragmatik fonksiyon Hiperinflasyon ?

Gevşeme Egzersizleri ve Pozisyonları

Etkileri• Solunum kontrolünü sağlar• Solunum frekansını düzenler• Tidal volümü arttırır• Anksiyete şiddetini azaltır• Solunum iş yükünü azaltır• Kalp hızını düşürür• Uyku kalitesini artırır• Yardımcı solunum kas aktivitesini azaltır• Nefes darlığını azaltır

Progressif Kas Gevşeme Tekniği

İnspirasyon ile 5-10 sn tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyonİle gevşeme hissinin hastaya öğretildiği bu teknik önemli bir solunum

stratejisidir.

158 kronik kalp yetmezliği olan hastaya Deney grubuna 14 hafta boyunca, ev programı şeklinde progressif kas gevşeme tekniği, Kontrol grubuna sadece 45 dak gevşeme eğitimi uygulanmış.

Deney grubunda diğer gruba göre; psikolojik stres, nefes darlığı ve yorgunluk şiddeti azalmış.

Solunun frekansıKalp hızıAnksiyete

Nefes Darlığı

Yu, J Psychosom Res, 2007

Renfroe, Heart&Lung 1988

Müzik ve PMR teknik (2 seans/gün, 30 dk), KOAH’ta KHSolunum Frek.Sistolik KBNefes darlığı

* *

Solunumu Düzenleyen ve

Solunum Kapasitesini Arttıran Yöntemler

Büzük Dudak Solunumu (Pursed-lip solunum)

•Pozitif ekspiratuar ağız içi basıncını artırır (5cmH2O).•Bronşiyal çapı artırır.•Hava yolu kollapsını geçiktirir.•Ekspirasyon sonu akciğer volümünü (FRV) azaltır. •Dinamik hiperinflasyonu azaltır.

PLSE’nin derin ve yavaş solunum paterni geliştirerek, ventilasyonu ve

oksijenasyonu arttırdığı ve nefes darlığını azalttığı kanıtlanmıştır.

PLSE, basit bir uygulamadır, cihaz gerektirmez, yürüme ve her türlü aktivitede

kullanılır.

Puente-Maestu, 2006Gigliotti, 2003Collins, 2001 Spahija, 2005

Schans, 1995

12 hafta boyunca günde ilk hafta 10 dak, 4. hafta 25 dak,

Büzük dudak solunumu yapan grubun, ekspiratuar kas eğitimialan gruba ve kontrol grubuna göre;

Nefes darlığı şiddeti

İnspiratuar kas kuvvetiFiziksel fonksiyon düzeyi

Diyafragmatik Solunum Egzersizi

• Abdominal hareketliliği artırır, • Üst göğüs kafesi hareketliliğini azaltır• Solunum iş yükünü azaltır• Nefes Darlığını azaltır

Sackner, 1984Grimby, 1975

Diyaf. sol. egz, ağır KOAH hastalarında solunum iş yükünü artırıyor.

Gosselink, 1995

29 orta-ağır KOAH,2 hafta, 4gün/hafta, 3 set/gün,

4 dk normal solunum, 2 dk DSE, 4 dk normal solunum = 20 DSE, + ev programı

Diyafragmatik Solunum Egzersizi; diyafragmatik mobiliteyi, torako-abdominal hareketliliği, insp kas kuvvetini artırıyor,

nefes darlığını azaltıyor.

Diyafragmatik Solunum Egz; solunum sıkıntısı oluşturmadan, etkin solunum paterninin ve ventilasyonun gelişmesine yardımcıdır.

Solunum kas eğitimi

Nefes darlığını azaltmak amacıyla önerilen solunum kas eğitimi

protokolü

• Pimax’ın %25-35’inde (%30)• 15 dakikadan 30 dakikaya artan sürelerde• Haftada 3-5 gün,

• 6-8 hafta Hill, 2004, 2010Gosselink, 2006Ries, 2007Geddes, 2008Shahin, 2008Huang, 2011

Gosselink R. Controlled breathing and dyspnea in patients with chronic

obstructive pulmonary disease (COPD).J Rehabil Res Dev. 2003 Sep-Oct;40(5 Suppl 2):25-33.

Büzük dudak solunum Öne eğilme pozisyonuİnspiratuvar kas eğitimi

* Göğüs kafesi dinamik hiperinflasyonunu azaltır, gaz değişimini geliştirir

* Solunum kas kuvvet ve enduransını artırır * Torako-abdominal hareket paternini düzeltir

NEFES DARLIĞINEFES DARLIĞI

Solunum KontrolüSolunum Kontrolü

Egzersiz ve

Egzersizde Nefes Darlığını Azaltma Yaklaşımları

NEFES DARLIĞI &

NEFES DARLIĞI KORKUSU

KOAH Hastasının Nefes Darlığını

Azaltmak İçin Kullandığı Stratejiler

%

Hareketleri Yavaşlatmak 72

Hareketsiz Kalmak - Sakin Durmak 68

Oksijen Almak 53

Solunum Egzersizleri Yapmak 47

Aktiviteleri Azaltmak 43

Soğuk Hava Uygulamak 40

Günlük Yaşam Aktivitelerini Değiştirmek 37

Ekstra İnhaler Kullanmak 32

Giyinmede Değişiklik 27

Yeme Alışkanlığında Değişiklik 24

Yardımcı Cihaz Kullanımı 9Christenbery, 2005

Ventilatuvar Kısıtlılık

Gigliotti, 2003, Ambrosino, 2004Reardon, 2005, Porta, 2005O’Donnell, 2005, Lacasse, 2006Georgiadou, 2007,Jacobsen, 2012

EGZERSİZ

EGZERSİZ

Kondüsyon Zayıflığı

Semptom Korkusu

NEFES DARLIĞI

FizikselPerformansta Kayıp

Nefes Darlığının Sağaltımı İçin Önerilen Egzersiz Eğitimi

• Aralıklı egzersiz eğitimi olmalı

• Üst ekstremite egzersizlerini içermeli

• Solunum kontrolü ile yapılmalı

• Aerobik + kuvvetlendirme egzersizlerini içermeli

• Solunum kas eğitimini içermeli

• En az 4 hafta sürmeli

• Hasta eğitimini içermeli

Gigliotti, 2003, Ambrosino, 2004Reardon, 2005, Porta, 2005O’Donnell, 2005, Lacasse, 2006Georgiadou, 2007, Vogiatzis, 2011

Devamlı egz

Aralıklı egz

•3-4 seans/haft•30sn egz, 30 sn ist veya 20sn egz, 40 sn ist. Total

egz süresi 30-90dk (ist dahil)•İlk 3-4 seans, 15-20 dak, bis ergometre, maks iş

yükünün %80 şiddetinde,•Egz şiddeti %5-10 artışlı, maks iş yükünün %150

artacak,•Egz şiddeti, Modf. Borg skalasına göre dispne 3-4,

bacak yorg;5-6

•Solunum frekansını azaltmak, tidal

volumü artırmak için istirahatte pursed lip

solunum eğitimi öğret•Hastaya GYA sırasında 10-15sn aktivite,

10-15 sn ist kullanmasını öğret•Ev programı olarak düzenle

Cardiopulm Phys Ther J. 2010

EGZERSİZDE NEFES DARLIĞINI AZALTMA EGZERSİZDE NEFES DARLIĞINI AZALTMA YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ

Egzersiz sırasında

1. Öne eğilme pozisyonları

Gosselink, Breathe, 2006

2. PLB ve gevşeme eğitimi

Mahler, Chest, 2010Mahler, Chest, 2010

nefes darlığının azaltılmasında

yararlıdır.

63 KOAH hastasıFEV1 = %40-46Yaş= 66-69

Chronic Respiratory Disease, 2005

**

Oksijen Tedavisi

Oksijen;

Bronkodilatasyonu sağlar

Ventilatuar talebi azaltır

Akciğer hiperinflasyonunu azaltır

NEFES DARLIĞI AZALIR

Etki;İstirahat oksijen desaturasyon değerinden bağımsızdır

Fujimoto, Chest, 2002

Oksijen tedavisinin ağır solunum hastalarında nefes darlığını azalttığına dair düşük bilimsel kanıt vardır.

Gallagher, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004

• KOAH’ta ambulasyon sırasında ek oksijen desteği; nefes darlığı ve bacak yorgunluğunu azaltır, egzersiz süresini artırır

O’Donnell, 2001Eaton, 2002Alvis, 2003

Wouters, 2006Ozalevli, 2007

Düşük Yoğunlukta Oksijen= %72 Helyum + %28 O2 veya %79 Helyum + %21 O2

KOAH hastalarında;Dinamik hiperinflasyonu azaltırNefes darlığı şiddetini azaltır

Egzersiz kapasitesini artırır.

Chiappa, 2009Barclay, 2006Hunt, 2010

AJRCCM 2001

Egzersiz ile Oksijen ve Heliox uygulaması

Ek O2 (2.3 L/min) Ek O2 (2.3 L/min) + NPPV (29±4 mbar, 20/min)

6 Dakika Yürüme Testi

20, KOAH, FEV1 %27

Solunum Kas İstirahati – Mekanik Ventilasyon Kullanımı

Dreher, 2007

Dispne 6↓4 (M.Borg Skl) Yürüme mesafesi 209↑252m

Yüksek basınçlı NPPV, hiperkapnik KOAH hastalarında yürüme programlarında kullanılabilir.

Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu ve uzun süreli oksijen tedavisi, tek başına oksijen tedavisine göre kronik solunum yetmezliği olan stabil KOAH hastalarında

nefes darlığı şiddetini azaltır

Yardımcı Ek Tedaviler

• Yürüme Yardımcıları

• Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları

• Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES)

• Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak • Yoga• Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek

Booth, 2011

Öne eğilme pozisyonu ve destekli üst ekstremite pozisyonu oluşturur.

Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar.

Maksimal volonter ventilasyonu artırır.

Nefes darlığı algısı azalır

Bacak yorgunluğu azalır

Fonksiyonel kapasite artar

GYA’nde bağımsızlık gelişir

Cesaret artar, Moral yükselir

Yürüme Yardımcıları (Yürüteçler)

Solway, 2002Probst, 2004Gupta, 2006Crisafuli, 2007Hill, 2012

Yürüme Yardımcıları

40, stabil, ciddi KOAH, normal 6DYT ve yürüteç ile 6DYT karşılaştırılmış

Yürüteç kullanımı & Nefes darlığı şiddeti (p<0.001)

Sonuç: Yürüteç, nefes darlığını azaltarak egzersiz kapasitesini geliştirmiş.

Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları

KOAH hastalarında müzikle yürüme;

• Nefes darlığı şiddetini etkilemiyor.Pfiste, 1998

Brooks, 2003

• Anksieteyi, hareket korkusunu ve nefes darlığı şiddetini azaltıyor. Egzersiz toleransını artırıyor.

Bauldoff, 2002Sidani, 2004

De Peuter, 2004

Konunun araştırılması gereklidir

Sonuç: Elektrik stimulasyonu + genel rehabilitasyon

GYA sırasında nefes darlığı şiddetini azaltır.

Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu

Kanıt değeri olmayan, Araştırılması gereken yöntemler

El fanı ile yüze, nazal mukozaya, farinkse hava

akımı uygulama Trigeminal sinirde fasiyal reseptörleri uyararak nefes darlığını azaltır.

Ucuz, basit bir yöntem !!!

Sağlıklılarda etkili (Schwartzstein, 1987)

KOAH’ta etkili (Galbraith, 2007)

Ağır KOAH’ta etkisiz, Kardiyak hastalıklarda etkili (Baltzan, 2000)

Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak

Yoga

Yoga = Derin solunum + Gevşeme

Solunum farkındalığını, derin ve etkin solunumu

öğreterek solunum kontrolünü geliştirir.

Akciğerlere vagal etkiyi azaltarak bronkodilatasyon ve bronşiyal reaktivitede azalmaya neden olur.

Shaw, 2008

KOAH hastaları, 12 hafta, 2 seans/hafta yoga

Nefes darlığı şiddeti ↓ ***Yaşam Kalitesi →Fonksiyonel kapasite →

Donesky-Cuenco, 2009

• 101 (79 K, 22E), orta-ağır persistant astma, yaş 20-50

• Eğitim

• Solunum egz programı: yoga teknikleri 30dk, 2seans/hf, 3 ay

• Aerobik egz: 30dk, 2sean/haft, maxVO2:%70

Mendes FAR, CHEST 2010

SONUÇ:

SFT

maxVO2 Yaşam kalitesi Semptomsuz gün sayısı

Nefes darlığıDepresyon-anksiyete oranı

Aerobik egz + Yoga

YOGA

Disfonksiyonel solunum paterni astımlı ve kronik anksiyeteli hastalarda semptomların kötüleşmesine neden oluyor

Prys-Picard CO, Chest 2006.

Posadzki P, J Asthma, 2011

Yogada kullanılan solunum patern değişikliği (hızlı-yüzeyel, yavaş-derin, hızlı-derin) hava yolu düz kaslarını doğrudan etkileyerek ve

hava yollarının aniden kuruması-soğuması nedeniyle bronkokonstrüksiyon meydana getirir.

Hida 1984, Elshout 1991, McFadden 1992, Ritz T, 2001, Posadzki P, 2011

ANKSİYETE-DEPRESYON & NEFES DARLIĞI Skilbeck 1998,

Tanaka 2002,

Bailey 2004

Anksiyete ve depresyon = NEFES DARLIĞI ?

Psikolojik Tedavi - Psikososyal Destek

Anksiyete ve depresyonun kontrolünde uygulanacak tedavilerde;

profesyonel destek tedavisine ek olarak aile, arkadaş desteği tedavinin

etkinliğini arttırır.

Anksiyete ve depresyon tedavisi

• Hasta eğitimi

• Gevşeme stratejileri ve eğitimi

• Medikal tedavi (antidepresanlar, vb..)

• Psikoterapi

• Hipnoterapi

• Kognitif davranışsal terapi

• Egzersiz

• Hasta ve aile eğitimi

Connolly M, Breathe 2008

Coventry PA, Curr Opin in Pulm Med 2009

Livermore N, Eur Respir J 2010

Nefes darlığı ↓

Anksiyete ve depresyon tedavisi

Hasta ve aile eğitimi Gevşeme stratejileri ve eğitimi

NEFES DARLIĞINEFES DARLIĞI Çok yönlü bir problem

Azaltmak için en iyi yöntem

Çok yönlü değerlendirme ‼ HASTAYA UYGUN YÖNTEMİN

SEÇİLMESİ, UYGULANMASI VE

HASTANIN YAŞANTISINA UYARLANMASIDIR

SonuçSonuç

Teşekkür ederim…Teşekkür ederim…