PULMONER REHABİLİTASYONDA SOLUNUM İŞİ VE NEFES

DARLIĞINI AZALTMA YÖNTEMLERİ

Doç. Dr. Fzt. Sema Savcı

H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

Ventilatuar Limitasyon

Dispne

Aktivitenin azalması

Fonksiyon kaybı

• Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda ve sağlıklı olgularda fonksiyonel kapasite düzeyi dispne algılamaları araştırıldı.

• Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda fonksiyonel kapasite de anlamlı azalma bulundu.

• FEV1< %35 olan olgularda yürüme mesafesi, GYA sırasında egzersiz testinde değerlendirilen dispne algılaması ile ilişkili bulundu.

Inal-Ince D, Saudi Med J 2005 26:84-89

• Günlük aktiviteler ve egzersiz testi sırasında dispne algılaması değerlendirilmiştir

• Günlük aktiviteler sırasında ölçülen dispne algılaması hastalığın şiddetini değerlendirmede egzersiz testinde ölçülen en yüksek dispne algılamasından daha iyi bir göstergedir.

Resp Med 2006

Aktivite seviyesinde değişiklik

Oksidatif stres

Komorbidite

Hiperkapni

İlaçlar İnflamasyon

Hipoksi

Beslenme bozukluğu

Genetik Yatkınlık

Sigara içme

Dispne

• İnspiratuar kas zayıflığı• Solunum gereksiniminde artış• Gaz değişim bozuklukları• Dinamik hava yolu kompresyonu

Dispneyi Azaltmak için;

• Ventilasyonu azaltmak• Hiperinflasyonu azaltmak• Solunum kas fonksiyonunu artırmak• Dispne algılamasında değişiklik

oluşturmak

İyileşme Mekanizması

• Fizyolojik adaptasyonlar– Periferal kas metabolizması– Solunumsal adaptasyonlar

Pulmoner Rehabilitasyon Programı

• Egzersiz eğitimi• Periferal egzersiz eğitimi• Solunum kas eğitimi• İş ve uğraşı terapisi• Beslenme • Hasta eğitimi • Gevşeme egzersizleri

Hiperinflasyonu Azaltma

• Gevşeme egzersizleri

• Pursed-Lip Solunumu (PLB)

• Torakal mobilizasyon egzersizleri

• KOAH’lı hastalarda(n:69) egzersiz sırasında PLB’in etkileri değerlendirilmiş, Shuttle walk test (PLB/ spontan solunum) iki kez tekrarlanmıştır.

• PLB ile yapılan yürüme testi sonunda sf azalma ve toparlanma daha kısa sürede gerçekleşmiştir.

• Solunum frekansı en fazla istirahat dispnesi olanlarda azalmıştır.

• KOAH’lı hastalarda 4 hafta süre ile yapılan solunum kas germe egzersizlerinin pulmoner fonksiyonlar, göğüs duvarı mobilitesi ve GYA sırasında dispne algılaması üzerine etkileri değerlendirildi.

• Sonuçta solunum kas germe egzersizleri göğüs duvarı mobilitesinde artma ve dispne algılamasında iyileşme göstermiştir.

Kakizaki F ve ark 1999 Resp Care 44(4).

Solunum Kas Fonksiyonunu Geliştirme

• Ekspirasyonda abdominal kas kontraksiyonu

• Pozisyonlama• Solunum kas eğitimi

Pozisyonlama

• Yardımcı solunum kas aktivitesinde azalma

• Torakoabdominal harekette azalma • Dispne algılamasında düzelme • Diafragmanın uzunluk gerilim

ilişkisinde iyileşme

Dispne Pozisyonları

KOAH’lı Hastalarda

• Hücresel düzeyde (Tip1 liflerinde artma)

• Subsellüler düzeyde (sarkomer boyunda kısalma ve mitokondri konsantrasyonunda artma) diafragma da yorgunluğa direnç gelişmektedir.

Solunum Kas Eğitimi

Lif yapısı

Eksternal interkostalAlt ekstremite kasları

Eksternal interkostalAlt ekstremite kasları

1.biyopsi 2. biyopsi

. 40 % MIP

. 30’ / day, 5 d/week, 5 weeks

. 40 % MIP

. 30’ / day, 5 d/week, 5 weeks

Ramírez et al. AJRCCM 2002

Solunum Kas EğitimiSolunum Kas Eğitimi

• KOAH’lı hastalarda IMT sonrasında eksternal interkostal kaslarında; tip 1 kas lifi oranında ve tip 2 kas lifi sayısında artma, dispne algılamasında düzelme, egzersiz kapasitelerinde artma, noktürnal oksijen desatürasyonunda azalma olmuştur. Am J Respir Crit Care Med 2002

Solunum Kas EğitimiSolunum Kas Eğitimi

Inspiratory Training (40% MIP)Placebo

50

70

90

MIP

(%

pre

d)

**

10

15

20

Tli

m (

min

)

**

Pre Post

30

50

70T

ype

I F

ibre

s (

%)

**

2000

2500

3000

Typ

e II

Fib

re s

ize

(µ

m2 ) **

1500

Pre Post

Ramírez et al. AJRCCM 2002

• Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 <%50) olan hastalar (n:20), PImax’ ın %30 unda ve kontrol grubu düşük basınçla 6ay 15dk/gün x2 6gün/hafta IMT ‘ne alınmışlar.

• Eğitim grubunda MIP, yürüme mesafesi, yaşam kalitesi (CRDQ) ve dispne (TDI) algılamalarında anlamlı gelişmeler elde edilmiştir.

Chest 2001;120:748-756

Torakal Ve Abdominal Bölgede Doğru Solunum Paternini

Geliştirme

• Diafragmatik solunum• Yavaş derin solunum • Solunum kontrolü

Solunum Egzersizleri

• Stabil KOAH’lı olgularda (n:35) 4 hafta süresince yapılan solunum egzersizlerinin dispne algılamaları (OCD, MRC) üzerine olan etkileri değerlendirildi.

• Dispne algılamalarında anlamlı gelişme görüldü. Savcı S, Fizyoterapi Rehabilitasyon 2000 11:48-52

Egzersiz Eğitimi ve Periferal Kas Eğitimi

• Endurans eğitimi• Kuvvet eğitimi• Dirençli eğitim

Egzersiz Eğitimi –NIMV- I

• Solunum kaslarının yükünü azaltır• Solunum işini azaltır• AKG düzelir

Troosters et al AJRCCM 2005; 72:19-38

Egzersiz Eğitimi –NIMV-II

• Laktik asit birikimi daha uzun süre devam ettirebilir.

• KOAH’ta, sağlıklı kişilerde ve KKY olan hastalarda dispneyi azaltır ve egzersiz enduransını artırır.

Troosters et al

AJRCCM 2005; 72:19-38

Egzersiz Eğitimi –NIMV-III

• İnspiratuar destek uygulaması potansiyel olarak egzersiz şiddetinin artmasını sağlayabilir. Hawkins et al. Thorax 2002:57; 853-859 Costes et al. J. Cardiopulm Rehabil 2003;23:307-313

Egzersiz Eğitimi –NIMV-IV

• Şiddetli KOAH’ta daha fazla yarar sağlar.• Daha hafif hastalarda aynı sonuç

alınmaz. Bianchi et al.Respir Med 2002;96:359-367

• Hasta seçimi önemlidir.• Solunum kas zayıflığı oan hastalarda

gelişme daha belirgindir. Van’t Hull et al. Eur Respir J 2004; 23:34-40

Periferal Kas Kuvvetlendirme

Nöromüsküler elektrik stimülasyonu

• Periferal kas kuvvetinde artma

• Egzersiz performansında artma

• Yaşam kalitesinde artma

• KOAH’lı hastalarda (n:79, FEV1< %50) kendi başına uyguladıkları dispne yaklaşımları ve bu yaklaşımların dispne algılamalarına etkileri değerlendirilmiştir.

• Hastaların %50’si daha yavaş hareket ettiklerini, O2 kullandıklarını, solunum egzersizi yaptıklarını ve soğuk havadan kaçındıklarını belirtmişlerdir.

• %72.91 aktivite hızlarını azaltmakta, %68.86 pozisyonlamadan yararlanmakta,

• Pulmoner rehabilitasyon programına katılanlar solunum egzersizlerinden yararlanmakta ve ev yaşam alışkanlıklarını değiştirmektedir.

• Bu sonuçlar bireysel önerilerin önemini vurgulamaktadır.

Heart&Lung 2005;34:406-414

• KOAH’lı olgularda günlük yaşam aktiviteleri, kendine güven duygusu, dispne algılamaları değerlendirildi.

• Hastalık süresi ve günlük yaşam aktiviteleri kendine güvenin önemli göstergeleridir.

• Dispne değerleri hava ve ortamdan ve davranışsal faktörlerden etkilenmektedir.

İnal İnce D, Saudi Med J 2005 26:542-547

Sonuçlar I

• Nefes darlığını azaltmada egzersiz eğitiminin önemi bilinmektedir.

• Solunum egzersizlerinin (solunum kontrolu, diafragmatik solunum, yavaş derin solunum ) dispne algılamasını etkilediği bilinmekle birlikte uzun süreli etkilerine yönelik kanıta dayalı araştırmalara gerek vardır.

• Pozisyonlama ve gevşeme egzersizleri dispneyi azaltmada yararlıdır.

Sonuçlar II

• Solunum kas eğitimi fizyolojik adaptasyonlar geliştirmekte ve dispneyi azaltmaktadır.

• Dispneyi azaltma da periferal kas kuvvetlendirme egzersizlerinden ve elektrik stimülasyonundan yararlanılabilir.

• Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda egzersiz eğitimi sırasında NIMV kullanımı dispneyi azaltır.

Sonuçlar III

• KOAH’lı hastalarda hava durumu, içinde bulunduğu çevre şartları ve davranışsal faktörler hastaların kendine güven duygusunu ve nefes darlığına karşı oluşturduğu yanıtları etkimektedir.

• Rehabilitasyonda bireysel yaklaşım önemlidir.