Embed Size (px)
DESCRIPTION
Stase Emergency
Citation preview
JaliantoI11110062
LAPORAN JAGA EMERGENCY
Laporan jaga pukul 21.00 – 07.0026 September 2015• Dokter jaga : dr. Anindia• Perawat Jaga : Beni dan Nia• Ko Ass Jaga : Jalianto• Rawat Jalan : 11• Rawat Inap : 2• Rujuk : 0
PASIEN LAKI-LAKI USIA 72 TAHUN DATANG KE IGD PUKUL 02.30 DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Primary Survey • A : Bersih, Suara nafas Wheezing • B : Takinpneu, SpO2 89 %, Retraksi Otot Bantu Nafas, Napas Abdominal• C : Tarkikadi, reguler; akral hangat; CRT < 2 detik; • D : GCS E4V5M6, Pupil isokor • E : (-) • TTV:
Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 112 kali/menit, teratur Pernapasan : 32 kali/menit, reguler Suhu : 36,7oC
• Tindakan Pemberian oksigen via nasal kanul masker 2-6 lpm Nebulizer combivent 1 rsp
Pasien masuk prioritas 2
Secondary Survey (Identitas)
• Nama : Tn. A• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Umur : 72 Tahun • Alamat : Jln. Ujung Pandang• Pekerjaan : PNS
Secondary Survey (Anamnesis)• Sesak ± 2 hari semakin memberat, tidak dipengaruhi aktivitas• Batuk (+), Dahak (+) putih kental• Nyeri dada (-)• Demam (-)• Bengkak pada kaki (-)• Faktor memperburuk saat beraktivitas dan memperingan (-)• Terpajan alergen atau racun (-)• Trauma (-)• Riwayat opname di RS Sudarso 2 thn yg lalu karena sesak napas• Riwayat penggunan obat-obat hisap (-)• Riwayat Asma (-)• Riwayat penyakit jantung (+)• Riwayat HT (+)• Riwayat merokok 2 bungkus per hari sejak usia 25 thn berhenti
saat usia 68 thn karena sesak nafas (IB: 1376 = Perokok Berat)
Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)
• Keadaan Umum : Compos Mentis, Tampak sakit sedang, Sianosis (-), Kebingungan (-), Mengantuk (-), Tachypnoea (+), Pallor (-)
• Kepala: Normosefali• Mata : konjungtiva anemis (-/-), Injeksi
konjungtiva, sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor diameter 3 mm
• Hidung: DBN• Telinga : DBN• Mulut : DBN• Leher : retraksi suprasternal
Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)
• Jantung: JVP tidak meningkat , orthopnoea (-), PND (-), Ictus Cordis di SIC VI Linea Axila Superior, Suara jantung I dan II Ireguler, m(-), g(-)
• Paru:Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, statis dan dinamis Barrel chest (+) Retraksi intercostal (+/+)Palpasi : Krepitasi (-), NT (-)Perkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : SND vesikuler, SNT Wh (+/+), RH (+/+)
- -- -+ +
+ ++ ++ +
Ves VesVes Ves Ves Ves
Suara napas dasar Rh Wh
Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)
• Abdomen: Datar (+), benjolan (-) Sikatrik (-), BU (+), Nyeri tekan (-)
• Extremitas: akral hangat, Urtikaria (-), pitting edema (-), CRT <2 detik
Rencana Pemeriksaan Lanjut
• Analisis gas darah• EKG• Hb, Hct, WBC, RBC, PLT, GDS• Foto Thoraks PA• Spirometri (Jika pasien sudah stabil)
EKG
• Irama = Sinus takikardi• HR = 130 reguler• Interval PR =3 kotak kecil• Interval QRS = 1,5 kotak kecil• Interval QT = 0,40
• QRS Axis = Normal• Morfologi gel. P = (RAE)• Morfologi gel. QRS = Normal• ST Segmen = (-)
Foto toraks 1 Maret 2010
• Hiperlusen
• ICS Melebar
• Cor Pendulum
• Diafragma Mendatar
Foto thoraks 29 September 2015
• Hiperlusen
• ICS Melebar
• Cor Pendulum
• Diafragma Mendatar
Pemeriksaan darah
• WBC = 19,1 (H)• Gran# = 17,6 (H)• Lymph% = 4,1 (L)• Gran% = 92,0 (H)• RBC = 5,72 (H)• HGB = 16,5 (H)
Cue and Clue • Usia > 40 tahun• Sesak ± 2 hari, tidak dipengaruhi aktivitas• Batuk (+), Dahak (+) Kuning kental• Riwayat opname di RS Sudarso 2 thn yg lalu karena sesak napas• Riwayat merokok 2 bungkus per hari sejak usia 25 thn berhenti
saat usia 68 thn karena sesak nafas (IB: 1376 = Perokok Berat)• Barrel chest, Retraksi suprasternal dan intercostal• Suara Nafas Tambahan Wheezing dan Rhonki• Foto toraks sebelumnya (Hiperlusen, ICS melebar, Cor
Pendulum, Diafragma mendatar)• EKG (Atrium Right Enlargement)• Leukositosis
PPOK Eksaserbasi Akut
Cue and Clue (2)
• TD: 170/100 mmHG• Nadi: 122 x/menit• Riwayat HT (+)
Hipertensi Grade ll
Cue and Clue (3)
• Sesak Nafas• Batuk (+), Dahak (+) Kuning kental• Riwayat opname di RS Sudarso 2 thn yg lalu karena sesak
napas• Riwayat merokok 2 bungkus per hari sejak usia 25 thn
berhenti saat usia 68 thn karena sesak nafas (IB: 1376 = Perokok Berat)
• Suara Nafas Tambahan Wheezing dan Rhonki• Leukositosis
Pneumonia
Cue and Clue (4)
• Sesak napas• Batuk (+), Dahak (+) Kuning kental• Riwayat opname di RS Sudarso 2 thn yg lalu
karena sesak napas• Suara Nafas Tambahan Wheezing dan Rhonki
Asma
Cue and Clue (5)
• Sesak napas• Suara Nafas Tambahan Wheezing dan Rhonki• TD: 170/100 mmHG• RAE (Right Atrium Enlargement)
Hipertensi Pulmonal
Diagnosis
• Diagnosis Kerja: PPOK Eksaserbasi AkutHipertensi grade ll
• Diagnosis Banding:PneumoniaAsmaPulmonal hipertensi
Terapi
• O2 simple masker 2 L/Menit• Nebulizer Combivent 1 Respule /6 jam (Ekstra Nebu
jika sesak berat)• IVFD RL 500 cc + aminophilin 1 amp (12 tpm)• Inj Ceftriaxone 2x1 g, IV• PO Amlodipine 1x10 mg• PO Ambroxol 3x30 mg
Evaluasi
• Jam 03.00 selesai nebu = SpO2 92%
• Jam 04.30 setelah Drip aminofilin = SpO2 99%
• Jam 14.30 = TD 130/70 mmHg
Dosis Aminophilin = 0,25 – 0,75 mg/KgBB/jam1 amp = 240 mg/10mg
Kasus ini BB pasien 60 KgDosis amino = 0,30 x 60 = 18 mg/kg1 amp amino (240) : 1 kolf RL (500) = 0,48/ccKebutuhan per jam = 18 : 0,48 = 37,5 ml/jam
Tpm = 37,5 x 20 (makro) : 60 menit = 12,5
