Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama kanker wanita di negara berkembang 75% dari jumlah penderita kanker ginekologik

Dunia setiap 2 menit seorang wanita meninggal

Indonesia : 40-45 kasus/hari, setiap satu jam seorang wanita meninggal

RSCM : 250 kasus baru/tahun usia 30-45 th

Ada bibit penyakit seksual spesifikthe ‘seed’

Ada daerah metaplasia epitelium dari zona transformasi serviks the ‘soil’

Ada kofaktor yang mempengaruhi imunitas epitelial spesifik the ‘nutrients’

30 tahun riset Smegma, sperma, bacteria, protozoa dan virus 2 decades diduga penyebab adalah virus

herpes simplex Saat ini infeksi virus Human Papilloma (tipe

spesifik HPV) diduga kuat sebagai etiologi dari neoplasia serviks

Perubahan metaplasia skuamosa di daerah zona transformasi serviks merupakan daerah kritis dan potensial terjadi perubahan seluler perkembangan ca

serviks

Metaplasia Skuamosa dapat terjadi secara aktif pada saat fetus, pubertas /dewasa muda serta kehamilan pertama

1. Merokok- 2x beresiko lesi prakanker dan kanker serviks- menurunkan imunitas seluler serviks

2. Pil Kontrasepsi- pengguna OCP 6x beresiko HGSIL

3. Faktor Diet - defisiensi vit C dan asam folat

4. Sperma dan Plasma Seminal5. Infeksi organisme lainnya : HIV , Klamidia, HSV

HPV (16,18)

LIS derajat rendah --------> - regresi - merokok - menetap

- imunologi - progresif- hormonal

Kanker serviks

PERUBAHAN SEL NORMAL

DISPLASIALesi Pra kanker

KANKER

Lesi Pra KankerLesi Pra Kanker Kanker Kanker

Infeksi Displasia Displasia Displasia KIS Karsinoma HPV ringan sedang berat

3 tahun

3 - 20 tahun

NATURAL HISTORY KANKER SERVIKS

L1Late gene

L2

E5

E2

E4

E1

E7

E6

Regulation of Viraltranscription & replication

Growth Stimulation

Regulation of viralreplication

Transforming genes/growth stimulation

Encodes forminor capsidprotein

Encodes formajor capsidprotein

HPV genome

(-7815 base pairs)

( Upper regulatory regions )

URR

Gambaran Skematik dari organisasi genome HPV

Karakteristik Human Papilloma Virus

• Faktor inisiator gangguan sel serviks

• Onkoprotein E6 dan E7 degenerasi keganasan•E6 mengikat protein sel merusak tumor suppressor gene (TSG) p53 aktivitas henti sel dan apoptosis tidak terjadi siklus sel tidak terkontrol•E7 mengikat TSG pRb faktor transkripsi sel terjadi terus menerus siklus sel tidak terkontrol

• Parasit obligasi intraseluler •Infeksi lokal •Tidak ada reaksi imun

Primer hindari faktor resiko/faktor predisposisi vaksinasi

Sekunder skrining tes pap untuk menemukan lesi

prakanker kontrol teratur

Sebaiknya diberikan pada keadaan tidak terinfeksi HPV 16 dan 18 Wanita yang belum/tidak terinfeksi HPV

Vaksin profilaksis Jenis – quadrivalent dan bivalent Target usia 10-55 tahun Metode penapisan pravaksinasi -- pap

smear Diberikan IM pada bulan 0, 1, 6

Pemeriksaan ini sangat Pemeriksaan ini sangat sederhana, tidak sakit, sederhana, tidak sakit, memerlukan waktu tidak lebih dari memerlukan waktu tidak lebih dari 10 menit, serta relatif murah10 menit, serta relatif murah

Tujuan Tes Pap : Penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV dan

lesi prakanker Hasil Tes Pap bukan merupakan suatu

diagnosis Diagnosis pasti kelainan suatu lesi

serviks adalah HISTOPATOLOGI Tes Pap abnormal kolposkopi (biopsi

terarah) histopatologik

1943 Papanicolaou 1953 Displasia - Karsinoma Insitu (Reagan) 1967 Neoplasia Intraepitel Serviks (Richart RM) 1988 The Bethesda System 1990 Modifikasi Neoplasia Intraepitel Serviks 1990 British Society for Clinical Cytology 1991 The Bethesda System 2001 The Bethesda System

Klasifikasi Papanicolau (1943)

Kelas I : Tidak ditemukan sel atipik atau sel abnormalKelas II : Sitologi atipik tetapi tidak ditemukan keganasanKelas III : Sitologi sugestif tetapi tidak konklusif keganasanKelas IV : Sitologi sangat sugestif keganasanKelas V : Sitologi konklusif keganasan

Meliputi kriteria

• Negatif (tidak ditemukan sel ganas)

• Inkonklusif (spesimen tidak memuaskan)

• Displasia (didapatkan sel-sel diskariotik)

• Positif (didapatkan sel-sel ganas)

• NIS 1 sesuai displasia ringan • NIS 2 sesuai displasia sedang • NIS 3 sesuai displasia berat dan karsinoma insitu

• Karena secara biologik tidak ditemukan perbedaan antara displasia dan karsinoma insitu, keduanya dianggap satu kesatuan penyakit yang hanya berbeda tingkatannya

Class I Class II Class III Class IV Class V

Normal InflamMild Mod Sev

CISCancer

D y s p l a s i a

Normal AtypiaCIN I CIN II

CIN III CancerK o i l o c y t o s i s

WNL

Benign

Cellular

Changes

AS

CUSLGSIL HGSIL HGSIL Carcinoma

NEGATIFAS

CUSLGSIL HGSIL HGSIL Carcinoma

LGSILLGSIL

Ulang Tes Pap Ulang Tes Pap 4-6 bulan4-6 bulan

Bila hasil Tes Pap Bila hasil Tes Pap ulang abnormal/ulang abnormal/SILSIL

Bila Bila hasil hasil Tes Pap Tes Pap normalnormal

KolposkopKolposkopii

Setelah 3 kali Setelah 3 kali normal normal kembali kembali Tes Pap Tes Pap annualannual

Follow-up hasil sitologi LGSIL tanpa kolposkopiFollow-up hasil sitologi LGSIL tanpa kolposkopi

LGSILLGSIL

KolposkopiKolposkopi

Bila kolposkopi normal Bila kolposkopi normal dan memuaskan , dan memuaskan ,

kembali follow up Tes kembali follow up Tes Pap secara annualPap secara annual

HGSILHGSIL

KolposkopiKolposkopi

Bila kolposkpi Bila kolposkpi memuaskanmemuaskanlesi dilakukan biopsi lesi dilakukan biopsi terarahterarahuntuk pemeriksaan untuk pemeriksaan patologipatologi anatomi

Bila kolposkopiBila kolposkopi tampak lesi dan tampak lesi dan tidak memuaskan tidak memuaskan dilakukan tindakan dilakukan tindakan konisasi / LLETZkonisasi / LLETZ

NegatifNegatif

Tanpa kualifikasiTanpa kualifikasi

NegatifNegatif

AGUSAGUS

Farvoring neoplasiaFarvoring neoplasia

Kolposkopi/Kolposkopi/kuret endoservikskuret endoserviks

Kolposkopi/Kolposkopi/kuret endoservikskuret endoserviks

PositifPositif

NegatifNegatif

PositifPositif

KonisasiKonisasikecuali kankerkecuali kanker

KonisasiKonisasikecuali kankerkecuali kanker

Tes Pap 4-6 blnTes Pap 4-6 blnsampai 4x dbn,sampai 4x dbn,kemudian annualkemudian annual

Persisten AGUS:Persisten AGUS:konisasikonisasi

Keputusan merujuk pasien KOLPOSKOPIKOLPOSKOPI

berdasarkan hasil tes pap abnormal

Hasil tes Pap bukan merupakan DIAGNOSIS !!!

Diperlukan biopsi terarah HISTOPATOLOGIHISTOPATOLOGI

Hasil SITOLOGI-KOLPOSKOPI-HISTOPATOLOGI TERAPI DEFINITIFTERAPI DEFINITIF

Komunikasi dan Komunikasi dan

Bahasa yang samaBahasa yang sama

Klinikus/Kolposkopi Patologi Anatomi

Sitologi

Penetapan stadium dengan pemeriksaan klinik.

Pemeriksaan ginekologi dalam narkose mempunyai akurasi tinggi.

Tujuan penetapan stadium klinik ini adalah untuk menetapkan jenis pengobatan dan meramalkan prognosis.

Stadium klinik yang digunakan berdasarkan FIGO

Pada umumnya penyebaran melalui pembuluh getah bening (limfogen)

Umumnya terbatas di daerah panggul parametrium dan dinding panggul

Penyebaran jauh pada stadium lanjut : paru, ginjal, hati, tulang dan otak

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dulu disebabkan perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun, akibat uremia (obstruksi ureter)

• Stadium 0 : karsinoma in situ• Stadium I : proses terbatas pada serviks walaupun

ada perluasan ke korpus• Stadium II : keganasan ke luar dari serviks,

menjalar ke 2/3 bag. atas vagina dan/atau ke parametrium, belum mencapai dinding panggul

• Stadium III : penyebaran sampai 1/3 distal vagina dan/atau ke parametrium sampai ke dinding panggul

• Stadium IV : penyebaran ke mukosa rektum atau VU, atau penyebaran jauh

Gejala paling sering : keputihan, berbau busuk akibat infeksi dan kerusakan jaringan

Perdarahan kontak (pasca sanggama) : 75-80%

Perdarahan akibat terbukanya pemb, darah makin lama makin sering terjadi, juga di luar sanggama (spontan).

Perdarahan spontan pada umumnya pada tingkat klinik lanjut (II atau III), terutama pada tumor eksofitik.

Perdarahan spontan saat defekasi (buang air besar)

Bau busuk yang khas Anemia akibat perdarahan berulang Nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf Gejala akibat metastasis jauh bergantung

organ yang terkena

Terapi dilakukan setelah diagnosis dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker/onkologi)

Penanganan sangat bervariasi, bergantung pada tingkat keganasan, penyebaran sel kanker, karakteristik penderita : elektrokoagulasi, bedah krio, biopsi kerucut (Konisasi), pembedahan pengangkatan rahim (simpel maupun radikal)

Tingkat klinik Ia : umumnya dianggap sbg kanker invasif LEEP dan Konisasi

Tingkat Ib dan IIa histerektomi radikal dgn limfadenektomi panggul dan penyinaran pasca bedah.

Radiasi dan kemoterapi pada stadium inoperabel (IIb, III dan IV)

Pengamatan lanjutan thd kemungkinan kekambuhan dan perlunya terapi lanjutan

Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor : Umur penderita Keadaan umum Tingkat klinik keganasan Ciri-ciri histologik sel tumor Kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani Sarana pengobatan yang ada

Terimakasih