Lapsus Kaki DM

DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS...................................................................................................................2

RESUME LAPORAN KASUS................................................................................................12

DISKUSI..................................................................................................................................13

BAB I: PENDAHULUAN......................................................................................................17

I.I Latar Belakang.................................................................................................17

I.II Permasalahan....................................................................................................18

I.III Tujuan...............................................................................................................18

I.IV Manfaat............................................................................................................19

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................20

II.I Definisi.............................................................................................................20

II.II Faktor Risiko....................................................................................................20

II.III Patofisiologi dan Patogenesis..........................................................................22

II.IV Klasifikasi kaki diabetik..................................................................................27

II.V Penanggulangan dan pencegahan....................................................................29

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................31

1

LAPORAN KASUS

KAKI DIABETIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TK

Tanggal Lahir : 31-12-1957

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Tampaan

RM : 622363

Masuk : 1 Agustus 2013

SUBJEKTIF

Keluhan Utama: Luka pada kaki kanan

Anamnesis Terpimpin: Luka pada kaki kanan dialami sejak kurang lebih 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Awalnya luka berukuran kecil, akibat terkena sadel motor, yang lama

kelamaan semakin membesar, bernanah, dan berbau. Pasien mengaku sering merasakan

kesemutan sejak beberapa bulan yang lalu. Demam (-) Batuk (-) Lendir (-) Sesak (-) Mual (-)

Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tradisional dan jamu (+)

BAK : Lancar, warna kuning jernih >3x sehari

BAB : Hitam sejak sehari yang lalu

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat DM (+) sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, namun tidak berobat teratur

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit jantung disangkal

2

Riwayat keluarga yang menderita DM disangkal

OBJEKTIF

a) Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi

cukup. (Status Present: SS/GC/CM)

b) Tanda Vital dan Antropometri

Tekanan darah : 110/60mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36.5 oC

BB : 60 kg

TB : 170 cm

IMT : 20,76 kg/m2

c) Pemeriksaan Fisis

Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-).

Leher : MT (-), NT(-), DVS R-2 cmH20, deviasi trakhea (-)

Thorax I : simetris kiri = kanan

P : MT (-), NT (-)

P : Paru kiri : Paru kanan = Sonor

BPH= ICS V dextra anterior

A : Rh (-) Wh (-)

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba

3

P : pekak, batas jantung kesan normal

A : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen I : Cembung, ikut gerak nafas

A : peristaltik (+) kesan normal

P : NT (-), MT (-) H/L tidak teraba

P : Timpani

Rectal Touche : Sfingter menjepit, ampulla kosong, mukosa licin, feses (+), warna

hitam, lendir (-), darah (-)

Ekstremitas : Ditemukan luka pada telapak kaki kanan, berdiameter kurang lebih 3

cm, bentuk ireguler warna hitam, pus (+), darah (+), odor (+)

Lain-Lain : -

d) Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

Laboratorium (1-8-2013)

HEMATOLOGI

HASIL NILAI

RUJUKAN

UNIT

WBC 8.4 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 2.89 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 9,1 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 28,0 37.0 – 48.0 [%]

PLT 278 150 – 400 [103/uL]

MCV 97,0 80.0 – 97.0 [fL]

4

MCH 31,6 26.5 – 33.5 9[pg]

MCHC 32,6 31.5 – 35.0 [g/dL]

Ureum 8.7 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0,8 <1,3 Mg/dl

SGOT 25 <41 u/L

SGPT 8 <38 u/L

Na 136 136-145 Mmol/L

K 3,5 3,5-5,1 Mmol/L

Cl 108 97-111 Mmol/L

GDS 84 140 Mg/dl

Protein Total 5,1 6,6-8,7 Gr/dl

Albumin 2,5 3,5-5 Gr/dl

Globulin 1,5-5 Gr/dl

Bil. Total <1,1 Mg/dl

Bil. Direk <0,5 Mg/dl

PT 14,5 co 10,7 10,6-14,4 Detik

aPTT 34,4 co 24,6 22,1-28,1 Detik

INR 1,19 - Detik

Kolestrol Total 66 <200 Mg/dl

HDL >65 Mg/dl

LDL 43 <130 Mg/dl

Trigliserida 84 <200 Mg/dl

5

HBsAg (Rapid) Non-Reactive Non-Reactive

Anti-HCV

(Rapid)

Non-Reactive Non-Reactive

- Foto pedis dextra AP/Lateral (1 September 2013)

Osteofits calcaneus dextra (tanda-tanda fascitis plantaris)

- Foto thorax (1 September 2013)

Tidak ditemukan kelainan

e) Diagnosis Kerja

- Kaki diabetik dextra Wagner II

- DM tipe II non obese

- Melena e.c. susp. Ulkus peptik

f) Penatalaksanaan

- Diet DM 1700 kkal/hr

- IVFD NaCl 0,9% 32 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam/iv

- Ciprofloxacin 0,2gr/12jam/drips

- Metronidazole 0,5gr/8jam/drips

- Inj. Omeprazole 40 mg 1 amp/12jam/iv

- Sucralfat syr 3x2 cth

- Novorapid 6-6-6

- Lantus 0-0-12

- Rawat luka perhari

g) Rencana Pemeriksaan

- GDP per hari. GD2PP, A1C, Fe, TiBC, Endoskopi, Kultur pus, dan Sensitivitas

antibiotik

h) Edukasi

6

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien

- Komplikasi penyakit yang dialami oleh pasien

- Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

- Diet makanan yang dianjurkan

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi

1/8/2013

T : 110/60

N : 80 x/i

P : 30 x/i

S : 36.5 oC

GDS=112

S: Luka pada kaki kanan (+), nyeri

(-), nyeri menelan.

BAB : Hitam

BAK : lancar, warna kuning muda

O: SS/GC/CM

Kepala: anemis (+), ikterus (-),

sianosis (-)

Thorax: BP: vesikuler

BT: Rh -/- Wh -/-

Abdomen : MT (-) NT (-)

Extremitas : Ditemukan luka pada

telapak kaki kanan, berdiameter

kurang lebih 3 cm, bentuk ireguler

warna hitam, pus (+), darah (+),

odor (+)

A:

- Kaki Diabetik Dextra Wagner II


Diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCl 0,9% 32 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam/iv

Ciprofloxacin 0,2gr/12jam/drips

Metronidazole 0,5gr/8jam/drips

Inj. Omeprazole 40 mg 1

amp/12jam/iv

Sucralfat syr 3x2 cth

Novorapid 6-6-6

Lantus 0-0-12

Rawat luka perhari

Plan:

GDP per hari. GD2PP, A1C,

ADT, Fe, TiBC

Koreksi Albumin

7

- Melena e.c. susp. Ulkus peptik

- Hipoalbuminemia

2/8/2013

T : 120/70

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 36,5 oC

GDP= 110

S: Gatal (+), gatal seluruh badan

(+), lemas (+), nafsu makan

menurun, BAK (+), BAB (-)

O: SS/GK/CM


sianosis (-)


BT: Rh -/- Wh -/-






odor (+)

A:



- Melena ec. Susp. Ulkus peptik



Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv

Ciprofloxacin 0,2gr/12jam/iv

Metronidazole 0,5gr/12jam/iv


amp/12jam/iv

Novorapid 6-6-6

Lantus 0-0-12

Rawat luka perhari

3/8/2013

T : 120/70

N : 80 x/i

P : 22 x/i



menurun, BAK (+), BAB (-)

O: SS/GK/CM








amp/12jam/iv

8

S : 36.5 oC

GDP= 80

sianosis (-)


BT: Rh -/- Wh -/-






odor (+)

A:




Novorapid 6-6-6

Lantus 0-0-12

Rawat luka perhari

Tunggu hasil kultur

4/8/2013

T : 120/70

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 36.5 oC

GDP= 98



menurun, sulit menelan

makanan, BAK (+), BAB (-)

O: SS/GK/CM


sianosis (-)


BT: Rh -/- Wh -/-











amp/12jam/iv

Novorapid 6-6-6

Lantus 0-0-12

Rawat luka perhari

Tunggu hasil kultur

9


odor (+)

A:




5/8/2013

T : 120/70

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 36.5 oC

GDP= 98



menurun, sulit menelan

makanan, BAK (+), BAB (-)

O: SS/GK/CM


sianosis (-)


BT: Rh -/- Wh -/-






odor (+)

A:









Novorapid 6-6-6

Lantus 0-0-12


amp/12jam/iv

Rawat luka perhari

Tunggu hasil kultur

10

RESUME

Tuan TK 56 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan

yang dialami sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka

berukuran kecil, akibat terkena sadel motor, yang lama kelamaan semakin membesar,

bernanah, dan berbau. Sebelumnya pasien juga mengaku merasakan kesemutan beberapa

bulan sebelumnya. Riwayat DM (+) sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan conjunctiva anemis, lalu ditemukan luka pada

telapak kaki kanan, berdiameter kurang lebih 3 cm, bentuk ireguler warna hitam, pus (+),

darah (+), odor (+). Berdasarkan foto pedis dextra AP/Lateral, ditemukan tanda-tanda fascitis

plantaris. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan HGB 9,1, diduga karena adanya

ulkus peptikum akibat kebiasaan pasien mengkonsumsi obat-obatan tradisional dan jamu.

Maka berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang lainnya

kita dapat menyimpulkan bahwa Tuan TK menderita Kaki Diabetik Dextra Wagner II disertai

melena yang diduga akibat adanya ulkus pada lambung.

11

DISKUSI

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus tipe

2 sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, namun tidak berobat teratur. Dari pernyataan

tersebut alur pikir menjadi terarah pada ulkus diabetik. Ulkus diabetik terutama terjadi pada

penderita Diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa

darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler

sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi vaskulopati dan

neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan meningkatkan resiko

terjadinya infeksi.

Pada pemantauan TTV, TD menunjukkan tekanan darah normal pada pasien. Namun

perlu tekanan darah pada pasien Diabetes Mellitus perlu dikontrol akibat adanya viskositas

darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi

vaskuler. Selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg dapat merusak

atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap

makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler

defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya

ulkus.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup serta

komposmentis.Tekanan darah 110/60 mmHg dan nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit dan

12

suhu 36,6o C. Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada pedis dekstra pus(+), hiperemis

(+),kalor/hangat (+),edema (+) ukuran kurang lebih 3x3 cm.

Maka dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya,

dapat kita simpulkan bahwa Tn. TK didiagnosis dengan ulkus diabetik pedis dextra dan dan

DM tipe 2 Non Obese.

Luka yang tak kunjung sembuh pada kaki pasien ini merupakan salah satu gejala dari

komplikasi kronik DM yaitu vaskulopati dimana terjadi ketidakrataan permukaan lapisan

dalam arteri sehingga aliran lamellar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada

mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan

mana kala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.

Pada awal muncul luka, pasien tidak mengetahui penyebabnya dan tidak merasa ada

gangguan sampai pasien tersebut melihatnya, hal ini menunjukkan adanya gejala neuropati

yang biasanya terjadi pada penderita DM. Neuropati pada pasien penderita DM diakibatkan

oleh karena adanya gangguan jalur poliol (glukosa >> sorbitol >> fruktosa) yang selanjutnya

akan menimbulkan gangguan pada sel saraf dan menyebabkan hilangnya akson sehingga

kecepatan konduksi motorik akan berkurang.

Prinsip tata laksana yang diberlakukan mencakup pengendalian faktor metabolik,

infeksi, maupun vaskular.Pengendalian infeksi misalnya, berkaitan erat dengan pemberian

antibiotik yang tepat dan sesuai dengan kultur.Namun, jika hasil kultur belum ada, maka yang

dilakukan di lapangan adalah pemberian triple blind theraphy yang terdiri atas Ceftriaxone,

Ciprofloxacin, dan Metronidazole. Kombinasi ini dimaksudkan sebagai antibiotik spektrum

luas, yang dapat mencegah berkembangnya bakteri Gram positif, Gram negatif, maupun

bakteri anaerob. Pemberian kombinasi antibiotik ini diberikan sebagai pengobatan awal

sementara menunggu hasil kultur pus dan sensitivitas antibiotik yang dilakukan. Terapi ini

bersifat agresif sebab pada penderita kaki diabetik terdapat vaskulopati dan hiperglikemi

yang merupakan lingkungan kondusif bagi bakteri untuk berkembang biak dan

memperlambat sembuhnya luka.

Dari hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan GDP 112 mg/dl, sehingga dapat dilihat

bahwa pengobatan dengan obat yang selama ini dikonsumsi tidak cukup berhasil bagi

13

penderita. Adapun untuk kontrol gula darah pasien, pengobatan yang dilakukan adalah

dengan memberikan terapi insulin karena sudah ada indikasi pemakaian insulin yaitu adanya

infeksi. Saat ini tersedia berbagai jenis insulin, mulai dari human insulin sampai insulin

analog. Memahami farmakokinetik berbagai jenis insulin menjadi landasan dalam

penggunaan insulin sehingga pemakaiannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh .

Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin kerja menengah

(intermediateacting insulin ) atau kerja panjang (long – acting insulin); sementara untuk

memenuhi kebutuhan insulin prandial (setelah makan) digunakan insulin kerja cepat(short-

acting insulin) atau insulin kerja sangat cepat (rapid- atau ultra-rapid acting insulin).

Adapun perhitungan dosis insulin untuk pasien tersebut :

Dosis insulin : 60 kg x 0,5 = 30 UI/hari

Insulin praprandial : 30 UI x 60 % = 18 UI/SC

(diberikan tiga kali sebelum makan 6-6-6)

Insulin basal : 30 UI x 40% = 12 UI/SC

(diberikan satu kali jam sepuluh malam. 0-0-12)

Selain dari pemberian terapi farmakologis diatas, pasien juga memerlukan terapi non

farmakologis berupa edukasi agar komplikasi-komplikasi lain dari DM dapat dicegah dan

agar pasien dapat memahami pentingnya keteraturan mengkonsumsi obat dan pengontrolan

gula darah. Hal lain yang juga perlu diperhatikan adalah menjaga ketat kadar glukosa darah

pasien dengan pemantauan berkala dan dengan menjaga asupan makan.

Perawatan ulkus diabetes yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya

komplikasi kronik pada ulkus diabetes. Oleh karena itu selain antibiotik dan insulin, hal yang

tidak kalah penting yang harus diperhatikan yaitu perawatan luka. Dimana, balutan luka harus

ganti sebanyak 2 kali/hari. Pasien juga perlu diberitahu untuk menjaga kebersihan diri,

memakai pelembab agar kulit tidak kering, memakai alat pelindung kaki saat berjalan dan

memeriksa keadaan kaki setiap hari agar tidak menambah luka-luka baru.

14

BAB I

PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat

jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus. 1

Faktor herediter biasanya memainkan peranan besar dalam menentukan pada siapa

diabetes akan berkembang dan pada siapa diabetes tidak berkembang, diman faktor

herediter seringkali menyebabkan timbulnya diabetes melalui peningkatan kerentanan sel-

sel beta terhadap penghancuran oleh virus atau mempermudah perkembangan antibodi

autoimun melawan sel-sel beta, jadi juga mengarah kepada penghancuran sel-sel beta.

Pada keadaan lain, kelihatannya ada kecenderungan sederhana dari faktor herediter

terhadap degenerasi sel beta. 2

Pada sebagian besar kasus, diabetes mellitus disebabkan oleh berkurangnya sekresi

insulin oleh sel-sel beta Langerhans. 2

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena penyakit

ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung,

mata, kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien

tidak menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak

(polidipsi), buang air kecil lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun

berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. 3,4

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia

terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada

tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan

(obesitas), dan gaya hidup. 5

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut

sebagai kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah

15

Sakit Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap

diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes. 6,7,8

Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar

dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan

kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap

komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi

kelainan tersebut secara dini. 9

Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,

debridemen/membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat

vaskularisasi serta amputasi.9 Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi

ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia industri. Sebagian

besar komplikasi kaki diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan

pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi

pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes

mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap pasien dengan

diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di Amerika Serikat dan Inggris. 4

I. 2. Permasalahan

Berdasarkan latar belakang diatas maka ditarik permasalahan sebagai berikut :

Apa saja yang berkaitan dengan kaki diabetik mengenai :

- Definisi kaki diabetik

- Faktor risiko terjadinya kaki diabetik

- Patofisiologi dan patogenesis kaki diabetik

- Klasifikasi kaki diabetik

- Penanggulangan dan pencegahan kaki diabetes

I. 3. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang berkenaan

dengan kaki diabetik serta penanggulangan dan pencegahannya.

16

I. 4. Manfaat

Pembaca diharapkan dapat memahami dan mengetahui kaki

diabetik,serta penanggulangan dan pencegahannya sehingga diharapkan dapat melakukan

usaha-usaha promosi dan preventif terhadap salah satu komplikasi dari diabetes mellitus.

17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Definisi

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi

kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan

gejala dan tanda sebagai berikut 9:

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).

2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.

Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan

suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. 3,8

II. 2. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah

kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak

menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka

timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,

lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya

kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok

dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan

sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan

untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan

tulang). 8

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh

darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada

tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai

18

menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi

nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 8

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan

hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut

saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus

ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya

lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena

kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri

anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik

mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat.

Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh

dan kuman anaerob berkembang biak. 8,9

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita

diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih

‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas

200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik.

Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan

baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui

aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 6,7,8

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita

diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain4:

Ø Luka kecelakaan

Ø Trauma sepatu

Ø Stress berulang

Ø Trauma panas

Ø Iatrogenik

Ø Oklusi vaskular

Ø Kondisi kulit atau kuku

Faktor risiko demografis

Ø Usia

19

Semakin tua semakin berisiko

Ø Jenis kelamin

Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas

– mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis

Ø Etnik

Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap

komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku,

psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi

menuju klinik terdekat.

Ø Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku

Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi

kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.

Faktor risiko lain

Ø Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)

Ø Berat badan

Ø Merokok

II. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat

sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering

menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.

Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnyakaki diabetik dengan menurunkan

jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga

menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 7

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti

sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati

yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen

yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3,5

20

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan

faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai

dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga

terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan

penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran

pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,

pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah

terutama derah kaki. 5

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan

untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat

berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari

akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat

terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat

menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot

Foot. 5

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. 4

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk

mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati,

observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes

melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius

bagi kondisi kakinya. 4

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada

kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena

sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi,

dan kondisi serius pada kaki. 6

21

http://yumizone.files.wordpress.com/2008/12/charcot-foot1.jpg

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam

timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat

jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering

merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara

praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan 5:

a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia

b. Kaki diabetik akibat neuropati

A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada

pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran

basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas

tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). 8,9

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga

fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan

bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar

untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan

diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah

yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan

bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah

sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada

dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. 3,4,9

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada

tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai

menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi

nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan

amputasi. 8

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi

klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di

22

malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau

berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah,

penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai,

dan pucat ketika kaki diangkat. 4,5

B. Kaki Diabetik akibat neuropati

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien

dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren

diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah

yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen,

bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. 8,9

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan

untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat

berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari

akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya

dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek

tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan

bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi

seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan

nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot. 4

23

http://yumizone.files.wordpress.com/2008/12/diabetic-foot.gif

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah

bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. 4

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh3:

o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

o Macam, besar dan lamanya trauma

o Peranan jaringan lunak kaki

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik

saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan

sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan

kaki yang tidak sensitif ini. 5

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf

simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah,

produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 6

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan

menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.

Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat

disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat

berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta

menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya

selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan

penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan

keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang

memudahkan terjadinya ulkus. 4,6

Gambar 3. Gangren jari kaki. 3

24

http://yumizone.files.wordpress.com/2008/12/diapg3_pic1_small.gif

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik 4:

1. 50% ulkus pada ibu jari

2. 30% pada ujung plantar metatarsal

3. 10 – 15% pada dorsum kaki

4. 5 – 10% pada pergelangan kaki

5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II. 4. Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5:

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan

kalus ”claw”

2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selullitis

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V.5

Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat

ditentukan sebagai berikut :

1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada

2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah

minor

3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal

dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi

diatas lutut atau amputasi bawah lutut

25

http://yumizone.files.wordpress.com/2008/12/diabetes2-2.jpg

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini,

sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :

1. Insisi : abses atau selullitis yang luas

2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II

3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V

4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V

5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Gambar 5. Kaki Diabetik derajat V. 5

Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami

masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat

pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak

dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel

pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang

biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita

diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke

seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis

(kondisi gawat darurat). 8

Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki

pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi.

Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam

kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula

darah. 3,6

26

http://yumizone.files.wordpress.com/2008/12/fuss_1.jpg

II. 5. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes10

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit

secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar

kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki

sebagai berikut: 10

1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.

2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium

lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun

untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.

3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM,

penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan,

perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll.

4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa

kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula

(gelembung), luka, lecet.

5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki.

6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari

kaki.

7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.

8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.

9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.

10. Jangan berjalan tanpa alas kaki.

11. Hindari trauma berulang.

12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai.

13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari

adanya benda asing.

14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat,

adrenalin, ataupun nikotin.

16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali

kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh

keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan

27

borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat

luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka.

Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan

kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat

panas yang berlebih.Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan,

kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke

dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter. 8

Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif bila

membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik berupa golongan

penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin

atau metronidazol untuk kuman anaerob. 6

Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan

nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan

bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan

bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat. 8

Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan

membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka

atau berkurang rasa. 8

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine MW,

eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-1119

2. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta : EGC; 1997; 78 :

1234-1236

3. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari.

2006.http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm.

4. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and

Classification. 1998.http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,.

5. Mayfield JA, Reiber E, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in

people with diabetes. 1998.http://www.gensurg.co.uk/diabetic%20foot%20-

%20treatment.htm.

6. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections.

2005.http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm.

7. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan.

2004.http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507.

8. Wibowo, EW. Kiat Merawat Kaki Diabetes.

2004.http://www.waspada.co.id/cetak/index.php?article_id=37246.

9. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya

Penanggulangannya.2005. http://horison_kaki diabetik.htm.

10. Waspadi, S. Kaki Diabetes. Dalam : Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV, Jakarta;

2006. 1933 – 36

29

Documents

Lapsus Kaki DM