Lapsus Bedah Saraf EDH

7/29/2019 Lapsus Bedah Saraf EDH

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-bedah-saraf-edh 1/10



I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Untung

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jolotundo, Semarang

MRS : 5 - 2 - 2013

No. CM : C 400616

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

III. DATA DASAR

A : bicara jelas, snoring (-), gurgling (-) airway patent + c-spine control

beri O2 kanul 3 l/menit

B : RR 30x/menit, sesak (+), retraksi (-), deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat

PF Paru :I : simetris saat statis, dinamis : dada sebelah kanan tertinggal dibanding kiri

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Per : sonor di seluruh lapangan

Aus : SD vesicular ( +/+ ), ST (-/-)

Breathing inadekuat O2 kanul 3 l/menit

C : Tekanan darah 104/57 mmHg, nadi 80x/menit, akral dingin (-), perdarahan (-)

hemodinamik stabil RL 20 tpmD : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)

E : terdapat luka memar di dagu kanan, luka sobek di lipatan mukobucal dagu

kanan, terdapat luka lecet di dada kanan dan luka lecet di kaki kanan

2



1. Anamnesa(allo anamnesa dengan kakak penderita)

-Keluhan Utama :

-Riwayat Penyakit Sekarang:

+ 10 jam SMRS, pasien terjatuh dari tangga saaat sedang jalan menuruni

tangga. Kepala terbentur di sebelah kiri, pasien sadar, mual (-), muntah 2x nyemprot,

kejang (-), demam (-), nyeri kepala (+), nyeri perut (-). Pasien dibawwa ke RS panti

wiloso kemudian di CT scan dikatakan perdarahan di kepala. Oleh karena biaya

penanganan, pasien dirujuk ke RSDK.

-Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya (-)

-Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus dan alergi.

-Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai buruh. Pasien menanggung seorang istri dan seorang

anak. Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA.Kesan social ekonomi : kurang

2.Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak lemas

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital : T: 104/57 mmHg N : 78 x/menit, i/t cukup

t : afebris RR: 25 x/menit SaO2: 100%

Kepala : mesosefal, tampak luka lecet di regio temporalis sisintra,

perdarahan (-).

Mata :Konjungtiva palpebra pucat(-/-), pupil isokor Ø3mm,

refleks cahaya (+/+), racoon eyes (-/+), edema periorbita (-/+),

bruit (-/+), diplopía (-)

Telinga : Disharge (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-),

3



terpasang nasal kanul

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher : Trakhea deviasi (-), terpasang cervical colar

Dada

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung d. b. n.

Auskultasi : Suara jantung I-II murni,Bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Palpasi : Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi :Timpani (+), Pekak sisi (+), Pekak alih (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Capp.Refill ≤2”/ ≤2” ≤2”/ ≤2”

Neurologis : superior inferior

Motorik 5 5 5 / 5 5 5 5 5 5 / 5 5 5

Sensorik

Raba + / + + / +

Nyeri + / + + / +

Status Lokalis :

1. Kepala, regio temporalis sinistra

4



Inspeksi: Tampak diskontinuitas kulit, bentuk tak tertaur, ukuran terbesar + 5 cm,

dasar luka sub kutis, batas luka tak tegas,

Palpasi : nyeri tekan (+)

2. Regio occuli sinistra

Inspeksi : edema periorbital (+), kemerahan (+)

Palpasi: nyeri tekan (+)

Status Neurologis Craniales

N.I (Olfactorius) Kanan Kiri

Subyektif : + +

Obyektif dengan bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (Opticus) Kanan Kiri

Tajam penglihatan : > 3/60 1/300

Lapangan penglihatan :

Melihat warna : Sama dengan pemeriksa

Fundus oculi : + +

N.III (Occulomotorius) Kanan Kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus : bebas bebas

Strabismus : - -

Nistagmus : - -

Eksoftalmus : - -

Pupil

5



Diameter : 2,5 cm 2,5 cm

Bentuk : bulat bulat

Refleks terhadap sinar: + +

Refleks konvergensi :

Refleks konsensual :

Melihat kembar : + +

N.IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : Bebas Bebas

(ke bawah – dalam)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N.V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

Refleks kornea : + +

Sensibilitas muka : + +

N.VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : + +

6



(ke lateral)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N.VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata : + +

Memperlihatkan gigi : + +

Bersiul : + +

Mengerutkan dahi : + +

Pengecap : + +

(2/3 anterior lidah)

N.VIII (OCTAVUS) Kanan Kiri

Detik arloji : + +↓

Suara berbisik : + +↓

Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan

Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N.IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Pengecap : + +

7



(1/3 posterior lidah)

Sensibilitas pharynx : + +

N.X (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus pharynx : simeteris

Bicara : simeteris

Menelan : simeteris

Nadi : +

Occulocardiac :

N.XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

N.XII (HYPOGLOSSUS) Kanan Kiri

Pergerakan lidah : bebas

Tremor lidah : -

Artikulasi : distartria (-)

3. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi dan kimia klinik

Hb = 11,46 gr%

Ht = 35,8 %

Eritrosit = 3,97 juta/mmk

Leukosit = 21,54 ribu/mmk

Trombosit = 271,6 ribu/mmk

8



Protombin tm = 18,4 detik

Tromboplastn tm = 28,4 detik

GDS = 119 mg/dl

Ureum = 41 mg/dl

Kreatinin = 0,97 mg/dl

Natrium = 144 mmol/L

Kalium = 4,1 mmol/L

Chlotida = 110 mmol/L

Calsium = 2,14 mmol/L

CT-Scan =

X foto toraks

X foto cervical

DIAGNOSIS KLINIS

Edh frontotemporal sinistra

Edh frontal dextra

Fraktur os temporal sinistra

IV. INITIAL PLAN

IPDx : S : -

O : -

IPRx :

• Infus RL 20 tts/mnt

• Rawat luka – ganti balut

•Injeksi antibiotik ceftriaxon 1x2g IV

•Injeksi ketolorac 3x30 mg IV

•Injeksi Ranitidine 3x50 mg IV

•Injeksi citicolin 2x250 mg IV

• Pro craniotomi evakuasi hematom

9



IPMx : KU, Tanda Vital, GCS,

IPEx :

• Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien akan dioperasi craniotomi

untuk mengeluarkan perndarahan dan memberikan informed consent• Menjelaskan kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan

10

Documents

Lapsus Bedah Saraf EDH