STATUS PENDERITA

IDENTITAS

Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status : Sudah Menikah

Alamat : Sei Andai Blok K No.14

MRS : 18 Juni 2012

No RMK : 99-74-65

ANAMNESISKeluhan Utama : Kelemahan kedua tungkai

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa BAK

dan BAB

Perjalanan Penyakit :

Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal

18 Juni 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai

ujung kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai

lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta

1

rasa raba perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat

berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar

sejak tadi subuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak ada riwayat diabetes mellitus dan tidak ada hipertensi.

Pasien tidak memiliki riwayat asma.

Intoksikasi :

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan

minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga.

STATUS INTERNA SINGKAT

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 24 kali/menit

Respirasi : 84 kali/menits

Suhu Badan : 36,8oC

Gizi : Baik

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), JVP

meningkat (-), KGB tidak membesar

Thorak

Paru-paru : Suara nafas vesikuler,ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : SI dan SII tunggal, bising jantung tidak ada

Abdomen : BU (+) N, Hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas : atrofi (-), edema (-), akral hangat

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek : Baik

2

Proses berfikir : Baik

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Baik

Kemauan : Baik

Psikomotor : Baik

STATUS NEUROLOGIS

KESAN UMUM

Kesadaran : Kompos Mentis,GCS 4-5-6

Pembicara : Disarti (-) Afasia : Motorik (-)

Monoton (-) Sensorik (-)

Scanning (-) Amnestik (Anomik) (-)

Kepala : besar normal Muka : Mask (-)

Asimetri (-) Myopathik (-)

Sikap Paksa (-) Fullmoon (-)

Tortikolis (-) lain-lain : tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk (-)

Laseque (-)

Kernig (-)

Brudzinski I dan II (-) / (-)

Saraf Otak

N. Olfaktorius

Hyposmia : (-)

Parosmia : (-)

Halusinasi : (-)

3

N. Opticus

Visus : (+)

Yojana Penglihatan : (-)

Melihat Warna : (+)

Funduscopi : tdk dilakukan

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata : Tengah/Tengah

Pergerakan bola mata :

Nasal : (+)

Temporal : (+)

Atas : (+)

Temporal Bawah : (+)

Ptosis Celah Mata : (-) / (-)

Exoptalmus : (-) / (-)

PUPIL

Bentuk : bulat

Lebar : 3 mm/ 3 mm

Perbedaan lebar : isokor

Rekasi cahaya langsung : N/N

Reaksi cahaya konsensuil: N/N

Reaksi akomodasi : (+)

Reaksi konvergensi : (+)

N. Trigeminus

Cabang Motorik

Otot maseter : N

Otot temporal : N

Otot pterygoideus : N

Cabang Sensorik

4

Oftalmikus : N

Maksilaris : N

Mandibularis : N

Refleks Kornea langsung : +/+

Reflleks kornea konsensuil : +/+

N. Fasialis

Waktu diam

Kerutan dahi : Normal

Tinggi alis : Normal

Sudut mata : Normal

Lipatan nasolabial : Normal

Waktu gerak

Mengerutkan dahi : N

Menutup mata : N

Bersiul : N

Memperlihatkan gigi : N

Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl

Hiperakusis : (-) / (-)

Sekresi air mata : N/N

N. Vestibulocochlearis

Vestibular

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

Tinitus Aureum : (-)

Tes kalori : (-)

Cochlearis

Rinne : tdl

Weber : tdl

Schwabah : tdl

5

Tuli Konduktif : tdl

Tuli perseptif : tdl

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Bagian Motorik

Suara : N

Menelan : N

Kedudukan arcus pharinx: N/N

Kedudukan uvula : sentral

Pergerakan arcus pharinx/ : N

Uvula : N

Detak jantung : N

Bising Usus : N

Bagian Sensorik

Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl

Reflek muntah : N

Reflek palatum Mole : N

N. Accessorius

Mengangkat bahu : N

Memalingkan wajah : N

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : N

Kedudukan lidah waktu bergerak : N

Atrofi : (-) / (-)

Fascikulasi / Tremor : (-) / (-)

Kekeuatan lidah menekan pipi : N

6

SISTEM MOTORIK

Kekuatan Otot

Tubuh

Otot perut : N

Otot pinggang : N

Kedudukan diafragma : N

Lengan

M. Deltoid : N

M.Biseps : N

M. Triseps : N

Flexi sendi pergelangan tangan : N

Ekstensi pergelangan tangan : N

Membuka jari-jari tangan : N

Menutup jari-jari tangan : N

Tungkai

Flexi art. Coxae : Menurun/Menurun

Extensi art. Coxae : Menurun/Menurun

Flexi sendi lutut : Menurun/Menurun

Extensi sendi lutut : Menurun/Menurun

Flexi plantar kaki : Menurun/Menurun

Extensi dorsal kaki : Menurun/Menurun

Gerakan jari-jari : Menurun/Menurun

Besar otot

Atrofi : (-)

Pseudohipertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi

Myotonik : (-)

Palpasi otot

Nyeri : sde

Kontraktur : (-)

Konsistensi : N

7

Tonus otot lengan tungkai

Hipotoni (-) / (-) (+) / (+)

Spastik (-) / (-) (-) / (-)

Rigid (-) / (-) (-) / (-)

Rebound phenomen (-) / (-) (-) / (-)

Gerakan involunter

Tremor

Waktu istirahat : (-) / (-)

Waktu diam : (-) / (-)

Chorea : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Myokloni : (-) / (-)

Torsion spasme : (-) / (-)

Fasikulasi : (-) / (-)

Koordinasi

Jari tangan – jari tangan : N

Jari tangan – hidung : N

Ibu jari kaki – jari tangan: tdl

Tumit – Lutut : tdl

Pronasi supinasi : N

Tapping dengan jari-jari tangan : tdl

Tapping dengan jari-jari kaki : tdl

Gait : tdl

Station

Romberg test : tdl

SISTEM SENSORIK

Rasa eksteroseptik lengan tungkai tubuh

Nyeri superfisial N N

Suhu N N

Raba ringan N N

8

Rasa propioseptik

Rasa getar tdl tdl tdl

Rasa tekan N N

Nyeri tekan N N

rasa gerak/posisi N N

Rasa enteroseptik

Reffered pain : N

Rasa kombinasi

Sterognosis : tdl

Barognosis : tdl

Graphestesi : tdl

Two popint tactil discrimination : tdl

Sensory exctintion : tdl

Loss of body image : tdl

Fungsi luhur

Apraxia : (-)

Alexia : (-)

Agraphia : (-)

Fingeroesthesia : (-)

Membedakan kanan dan kiri : (-)

Acalculia : (-)

Refleks-refleks

Refleks kulit

Refleks dinding perut : / / / Refleks cremaster : tdl

Refleks intescapularis : tdl

Refleks gluteal : tdl

Refleks anal : tdl

Refleks tendon

Refleks biseps : N/ N

9

Refleks triceps : N/ N

Refleks patella : N/ N

Refleks Achiles : N/ N

Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky : (-) / (-)

Refleks Chaddock : (-) / (-)

Refleks Rossolimo : (-) / (-)

Refleks Gordon : (-) / (-)

Refleks Schaefer : (-) / (-)

Refleks Mendel Bacterew: (-) / (-)

Refleks Stransky : (-) / (-)

Refleks Gonda : (-) / (-)

Lengan

Refleks Hoffman tromer : (-) / (-)

Refleks Leri : (-) / (-)

Refleks Meyer : (-) / (-)

Refleks primitif

Grasp refleks : -

Snout refleks : -

Sucking refleks : -

Palmomental : -

Susunan Saraf Otonom

Miksi : -

Defekasi : BAB (-)

Sekresi keringat : N

Salivasi : N

Gangguan vasomotor : (-)

Ortostatik hipotensi : (-)

Gangguan tropik

10

Kulit : (-)

Rambut : (-)

Kuku : (-)

Columna Vertebralis

Kelaianan Lokal

Skoliosis : (-)

Kyphosis : (-)

Khyposkoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/ketuk : (-)

Nyeri tekan sumbu : (-)

Nyeri ketuk sumbu : (-)

Gerakan cervical vertebrae

Flexi : (+)

Extensi : (+)

Lateral deviation : (+)

Rotasi : (+)

Gerakan dari tubuh : (+)

Membungkuk : tdl

Extensi : tdl

Lateral deviation : tdl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Roentgen

Tidak didapatkan kompresi pada medulla spinalis

Laboratorium Darah lengkap (tanggal 25 Mei 2012)

Hb : 11,2 gr%

Leukosit : 9,8 ribu/ul

Eritrosit : 4,04 juta/mmk

Hematokrit : 33,7 vol%

11

MCV : 83,5 fl

MCH : 27,7 pg

Granulosit : 76,3 %

Limfosit : 18,0 %

LDH : 781 U/L

CKMB : 96 U/L

Gula Darah Puasa : 112 mg/dl%

Ureum : 65 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl

Clorida : 105,3 mmol/l

RESUME

1. Anamnesis :

Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni

2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai ujung

kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai lengan

atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta rasa raba

perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat berat 3

bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak

tadi subuh.

Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada Ny. L dan juga

keluarganya.

2. Pemeriksaan

Status interna

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

RR : 24 kali/menit

12

Suhu : 36,8o C

Gizi : baik

K/L : tak

Thorak : tak

Abdomen : tak

Extermitas : akral hangat, paraparese ekstremitas inferior

tipe flaksid

Status psikiatri : dalam batas normal

Status neurologi

GCS : 4 5 6

Pupil : pupil bulat, isokor 3mm/3mm. refleks cahaya +/+

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-)

Nn. Craniales : dbn

Motorik : 5 5

1 1

Tonus : N N

Sensorik : N N

Refleks fisiologis : BPR ++ ++ KPR + +

TPR ++ ++ APR + +

BHR

Refleks patologias Babinsky (-) /(-). Chaddock (-)/(-), H/T (-)/(-)

Susunan saraf Otonom : inkotinensia uri (-), inkotinensia alvi (-)

Columna Vertebralis : dalam batas normal

13

Keterangan singkatan :

tdl : tidak dilakukan

tak : tidak ada kelainan

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Paraparese Inferior tipe Flaksid

Diagnosis Etiologis : Suspek Myelitis Transversa

Diagnosis Topis : Dermatom thorakal 7

DIAGNOSA BANDING

1. Mielopati akibat kompresi medulla spinalis

2. Infeksi epidural

3. Polineuritis pasca infeksi akut

PENATALAKSANAAN

1. Terapi Umum

Menjaga jalan nafas agar tetap bebas, beri oksigen jika sesak

Mempertahankan tekanan darah agar aliran darah ke otak tetap

adekuat

Memperhatikan keseimbangan cairan, ginjal dan saluran kemih

Pengawasan kesadaran dan tanda-tanda peningkatan TIK

Menjaga nutrisi tetap cukup dan baik

Perubahan posisi penderita setiap 2-4 jam untuk mencegah

dekubitus

Pemasangan kateter diperlukan karena adanya retensi urin,

konstipasi diatasi dengan pemberian laksan.

2. Terapi Medikamentosa

Infus RL 20 tetes/menit

Metilprednisolon 125 mg vial 3 X 1 /hari

Methycobal 1 x 1 / hari

14

Ranitidin 2 x 1 / hari

Ceftriaxon 2 x 2 / hari

3. Rehabilitasi untuk membatasi kecacatan baik fisik maupun mental dengan

fisioterapi dan bladder training

PROGNOSIS

Dubia

15

PEMBAHASAN

Mielitis Transversa (MT) adalah sindrom klinis dimana prosesnya

dimediasi oleh sistem imun menyebabkan cedera neural medula spinalis dan

mengakibatkan berbagai derajat disfungsi motorik, sensori, dan autonom.

Penyakit ini dapat menyerang anak-anak maupun dewasa pada semua usia. Akan

tetapi puncak usia adalah antara usia 10-19 tahun dan 30-39 tahun.1

Mielitis transversa adalah kelainan neurologi yang disebabkan oleh

peradangan sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen

dari medulla spinalis. Istilah mielitis menunjukkan peradangan pada medulla

spinalis, transversa menunjukkan posisi dari peradangan sepanjang medulla

spinalis. Serangan inflamasi pada medulla spinalis dapat merusak atau

menghancurkan mielin yang merupakan selubung serabut sel saraf. Kerusakan ini

menyebabkan jaringan parut pada sistem saraf yang menganggu hubungan antara

saraf pada medulla spinalis dan tubuh.1

Mielitis transversa merupakan suatu gangguan  neurologi  yang

disebabkan  oleh kehilangan selubung mielin pda medulla spinalis, disebut juga

sebagai demielinisasi. Demielinisai ini muncul secara idiopatik menyertai infeksi

atau vaksinisasi, atau disebabkan multipel sclerosis. Salah satu teori mayor

tentang penyebabnya adalah bahwa inflamasi immune-mediated adalah sebagai

suatu hasil paparan terhadap antigen virus. Kelainannya berupa inflamasi

melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Pada mielitis transversa akut,

onset terjadi tiba – tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau beberapa hari.

16

Lesi dapat terjadi di setiap bagian dari medulla spinalis meskipun biasanya

terbatas pada bagian kecil saja.2

MT ditandai dengan peradangan fokal di dalam medula spinalis dan

menghasilkan manifestasi klinis berupa disfungsi neural sistem motorik, sensori

dan autonom yang berada di dalam dan melewati area peradangan. Bukti adanya

peradangan akut dapat terlihat dalam MRI spinal dan pungsi lumbal. Fokus terapi

MT adalah mengurangi peradangan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan

memberi terapi imunomodulator seperti steroid, plasmapheresis, dan

imunomodulator lain.2

Para peniliti tidak dapat menentukan secara pasti penyebab mielitis

transvera. Infalamasi yang menyebabkan kerusakan yang luas pada serabut saraf

dari medulla spinalis dapat disebabkan oleh infeksi viral, reaksi autoimun yang

abnormal atau menurunnya  aliran darah melalui pembuluh darah yang terletak

pada medulla spinalis. Mielitis tranversa dapat  juga terjadi sebagai komplikasi

dari syphilis, campak, penyakit lyme, dan beberapa vaksinasi termasuk

chichenpox dan rabies. Beberapa kasus yang penyebabnya tidak dapat diketahui

disebut idiopatik.3

            Mielitis transversa sering terjadi setelah infeksi virus. Agent infeksi

perkirakan penyebab mielitis tranversa termasuk varicella zooster (  virrus yang

menyebabkan chickenpox dan shingella ), herpes simplek, sitomegalovirus,

Epstein-Barr, influensa, echovirus, human immunodeficiency virus ( HIV ),

hepatiti A dan rubella. Mielitis transversa juga dihubungkan dengan beberapa

17

infeksi bakteri pada kulit, infeksi telinga tengah( otitis media), dan Mycoplasma

pneumoniae ( pneumonia bakterial ).3

            Pada kasus mielitis transversa post infeksi, mekanisme sistem immun baik

pada viral atau infeksi bakteri tampaknya berperan penting dalam menyebabkan

kerusakan saraf spinal. Walaupun peneliti belum mengetahui secara tepat

mekanisme kerusakan saraf spinal. Rangsangan sistem immun sebagai respon

terhadap infeksi menunjukkan bahwa suatu reaksi autoimmune yang bertanggung

jawab. Pada penyakit autoimun,  sistem imun yang secara normal melindungi

tubuh terhadap organisme,melakukan kesalahan dengan  menyerang jaringan

tubuh sendiri yang menyebabkan inflamsi dan pada beberapa kasus merusak

mielin medulla spinalis. Mielitis transversa juga terdapat pada  beberapa penyakit

autoimun seperti systemic lupus erythematosus, Sindrom Sjogren's, dan

sarcoidosis.  Kadang – kadang pada mielitis transversa akut yang berkembang

dengan cepat sebagai tanda awal serangan dari multipel sklerosis.4

            Beberapa kasus mielitis transversa disebabkan oleh malformai arteri-vena

spinalis ( kelainan yang merubah aliran darah ) atau penyakit vaskuler seperti

atherosklerosis yang menyebabkan iskemik. Sehingga menurunkan kadar oksigen

pada jaringan medulla spinalis. Iskemik  dapat disebabkan perdarahan

(hemorragik) dalam medulla spinalis,  pembuluh darah yang menyumbat atau

sempit, atau faktor lainnya. Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke

jaringan  medulla spinalis dan membuang hasil metabolisme. Saat pembuluh

darah tersumbat atau menyempit dan  tidak dapat membawa sejumlah oksigen ke

jaringan medulla spinalis. Saat area medulla spinalis menjadi kekurangan oksigen

18

atau  iskemik.  sel dan serabut  saraf mulai mengalami perburukan secara  cepat.

Kerusakan ini menyebabkan inflamasi yang luas kadang – kadang menyebabkan

mielitis transversa.4

Makroskopis pada medulla spinalis yang mengalami peradangan akan

tampak edema, hiperemi dan pada kasusberat terjadi perlunakan ( mielomalasia ).2

Mikroskopis akan tampak pada leptomening tampak edema, pembuluh –

pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler dan pada medulla

spinalis tampak pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler

( limfosit / leukosit ) di substansia grisea dan alba. Tampak pula kelainan

degeneratif pada sel  - sel ganglia, pada akson – akson dan pada selubung mielin,

disamping itu tampak adanya hiperplasia dari mikroglia. Traktus – traktus panjang

disebelah atas atau bawah daripada segemen yang sakit dapat memperlihatkan

kelainan – kelainan degeneratif.2

Mielitis tranversa dapat terjadi secara akut ( terjadi dalam beberapa jam

sampai beberapa hari ) atau subakut ( terjadi dalam satu atau dua minggu ). Gejala

awal umumnya meliputi sakit pinggang didaerah yang terlokalisasi, parastesia

yang mendadak ( perasaan yang  abnormal seperti terbakar, gatal, tertusuk, atau

perasaan geli) di  kaki, hilangnya sensorik dan paraparesis ( kelemahan pada

sebagian kaki). Paraparesis sering menjadi paraplegia ( kelemahan pada kedua

kaki dan pungung bagian bawah). Gangguan fungsi kandung kemih dan buang air

besar  sering terjadi. Beberapa penderita juga melaporkan mengalami spasme otot,

gelisah, sakit kepala, demam, dan hilangnya selera. Tergantung pada segmen

medulla spinalis yang terlibat, beberapa penderita mengalami masalah dengan

19

sistem respiratori. Dari beberapa gejala, muncul empat gejala klasik mielitis

tranversa :1

Kelemahan otot atau paralisis kedua lengan atau kaki.

Nyeri

Kehilangan rasa pada kaki dan jari – jari kaki  

Disfungsi kandung kemih dan buang air besar

Beberapa penderita mengalami tingkatan kelemahan yang bervariasi pada kaki

dan lengan. Pada awalnya penderita dengan mielitis tranversa terlihat bahwa

mereka terasa berat atau menyerat  salah satu kakinya  atau lengan mereka

terasa lebih berat dari normal. Pergerakan tangan dan kaki misalnya kekuatan

dapat mengalami penurunan. Beberapa minggu penyakit tersebut secara progresif

berkembang menjadi kelemahan kaki secara menyeluruh, akhirnya menuntut

penderita untuk menggunakan suatu kursi roda.1

            Nyeri adalah gejala utama pada kira- kira sepertiga hingga setengah dari

semua penderita mielitis transvera. Nyeri terlokalisir di pinggang atau perasaan

yang menetap seperti tertusuk atau tertembak yang menyebar ke kaki, lengan atau

badan.1

            Dalam kasus ini os mengeluhkan kelemahan dan hilangnya rasa pada

kedua tungkai. Os tidak merasa sensasi raba, os juga tidak ada buang air kecil dan

buang air besar, os tidak bisa merasakan jari-jari kaki os.

Selain itu juga Ny. L mengalami anemia, anemia ini bisa disebabkan oleh:

- Defisiensi besi

- Anemia karena penyakit kronis dan inflamasi

20

- Insuffisiensi Renal

- Defisiensi Nutrient

- Hormon Sex

Prognosis penyakit ini meragukan. Sebagai pedoman bila dalam waktu 3-4

minggu setelah awitan penyakit terlihat tanda-tanda perbaikan maka prognosisnya

cukup baik.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis trasversa

dalam www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis.

2. Harsono, dr. 2003. Mielitis transversa Dalam Kapita Selekta Neurologi,

Gajah mada University press, Yogyakarta

3. Igusti Gede Ngoerah,dr,Prof. 1994. Mielitis Dalam Dasar – Dasar Ilmu

Penyakit Saraf, Airlangga University Press, Surabaya

4. Khrisnan, C., Kaplin, A.I., Deshpande D.M., Pardo C.A., Kerr. D.A. 2004,

Transverse Myelitis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment, 9: 1483-

1499, Frontiers in Bioscience.

22

Laporan Kasus

MIELITIS TRANSVERSA

Oleh

Purnama, S.Ked

I1A008053

Pembimbing :

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM - RSUD ULIN

BANJARMASIN

Juni, 2012

23