PRESENTASI KASUS Pembiming: Ahmad Faried, dr., Sp.BS., PhD

Presentasi oleh: Hendi Anshori, dr.

IDENTITAS PASIENNama: Tn R/ L Umur : 45 thn Alamat: CianjurMR: 15000027061MRS : 06-10-2015

ANAMNESIS KU : Penurunan kesadaran

Anamnesis : 6 jam SMRS, ketika pasien sedang mengendarai motor di daerah Cianjur, helm(+), bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan, kemudian terjatuh dengan kepala membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah (+), perdarahan hidung (+), telinga dan mulut (-). Pasien kemudian dibawa ke RSUD Cianjur rujuk ke RSHS

PEMERIKSAAN FISIKSurvei Primer

A: Clear, C-Spine kontrolB: RR 22x/min; VBS ki= ka, rh -/-, whz-/- C: N: 100 x/min, TD: 120/80mmHgD: GCS; E3M5V4 = 12

Pupil bulat isokor, Ø ODS 3 mm, RC +/+ Motorik : tidak ada parese

Survei Sekunderar bilateral orbital : raccoon eye’s (+)ar supraorbita dekstra : luka robek, tepi tidak rata, ukuran 5x1 cm,

dasar tulangThoraks: Jejas (-)Abdomen: datar lembut BU (+), Nt (-) defance (-)

FOTO KLINIS

FOTO SERVIKAL DAN THORAX DI RSHS06-10-15

DALAM BATAS NORMAL

FOTO POLOS KEPALA DI RS HASAN SADIKIN06-10-2015

LINEAR FRACTURE (+), DOUBLE COUNTUR (+)

CT-SCAN KEPALA DI RS HASAN SADIKIN 07-10-2015

CT-SCAN KEPALA DI RS HASAN SADIKIN 07-10-2015

Pembengkakan jaringan lunak (+) a/r frontal dekstra

Diskontiunitas tulang pada frontal dekstra

Sylvian fissure terkompresi Sulcus & gyrus terkompresi Ventrikel and sisterna

terkompresi Massa hiperdens biconvex

shape a/r temporoparietal dekstra

Midline shift (+) < 5mm ke kiri

WD/ Cedera Kepala Sedang + Fraktur Basis Kranii fossa anterior + Fraktur depress terbuka > 1 Tabula ar frontal dekstra + Perdarahan Epidural ar temporoparietal dekstraICD 10 : Concussion (S06.0); fracture of base of skull (S02.1); fracture of vault of skull (S02.0); EDH (S06.4)

Th/ R/ Kraniotomi evakuasi dan kraniektomi elevasi

Hb 13,2Ht 38

Leu 25.900Tromb 206.000

Laboratory findings :

Na/K 140/3,7Ur/Cr 27/0,8RBG 138

DO (07-10-2015)Ar temporal dekstra:

Ditemukan EDH: clot 20cc, lisis 10ccSOB : Ateri meningeal media Duramater intak, putih, tidak tegangGCS Pre Op E3M5V4 = 12Interval OP 15 jam

Ar frontal dekstra :Bone Fracture Fragmented 2 x 2cmBone defect 3 x 2cmGCS Pre Op E3M5V4 = 12Interval OP 15 hours

PEMBAHASAN

EPIDURAL HEMATOMA

EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh trauma kepala.

PATOFISIOLOGI 70-80% EDH : regio temporoparietal,

sumber perdarahan arteri meningeal media.

EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral

EDH : akut : < 48 jam subakut : terjadi dalam 2-13 hari kronis : > 13 hari

Anamnesis Adanya riwayat

trauma Penurunan

kesadaran Lucid interval Nyeri kepala hebat Muntah-muntah Kejang-kejang

2 fase gangguan kesadaran : Gangguan kesadaran awal

dapat ringan atau berat, tergantung berat / ringan cedera yang diderita, arah dan mekanika trauma, bahkan mungkin tanpa gangguan kesadaran awal.

Gangguan kesadaran akibat kompresi otak oleh massa hematoma.

ATAS DASAR DUA HAL TERSEBUT MAKA TERDAPAT BEBERAPA VARIASI :

Tanpa gangguan kesadaran awalGangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai : nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

Tanpa gangguan kesadaran awalGangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai : nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

GARIS SADAR(GCS 456)

GARIS SADAR(GCS 456)

PENURUNAN ( GG )KESADARANPENURUNAN ( GG )KESADARAN

GG. Kesadaran awalGG. Kesadaran awal

TTLucid

IntervalLucid

Interval

.. GCS 456GCS 456Lucid IntervalLucid Interval

.

Gangguan kesadaran awal berat,menyatu dng gangguan kesadaran

karena kompresi

Gangguan kesadaran awal berat,menyatu dng gangguan kesadaran

karena kompresi

Gangguan kesadaran IIkarena kompresi

T , N pupil anisokor lateralisasi

Gangguan kesadaran IIkarena kompresi

T , N pupil anisokor lateralisasi

TT

TT

Gangguan kesadaranawal membaik

Gangguan kesadaranawal membaik

Hematoma kecil tidakmenyebabkan kesadaran

Hematoma kecil tidakmenyebabkan kesadaran

Terkesan Kesadaran MembaikTerkesan Kesadaran Membaik

Trauma ringan, Hematoma kecilsadar terus sejak trauma

Trauma ringan, Hematoma kecilsadar terus sejak trauma

GCS 456GCS 456

GCS 456GCS 456

TT

GCS 456GCS 456

Pemeriksaan fisik Cushing respon : hipertensi, bradikardia,

dan bradipnea GCS menurun Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada

tempat cedera Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau

bilateral akibat tekanan tinggi intrakranial atau terjadi herniasi otak.

Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil dilatasi & refleks cahaya negatif, postural deserebrasi.

Hemiplegi kontralateral Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang Foto rontgen kepala CT-Scan kepala

PENGOBATAN Medikamentosa (konservatif) atau secara

operatif. EDH diterapi secara medikamentosa :

ukuran kurang dari 1 cm ketebalannya volume massa EDH kurang dari 25 cc dan tidak

terdapat defisit neurologis/herniasi otak EDH yang terjadi bersifat subakut atau kronis dengan

tidak adanya gejala defisit neurologis/ tanda-tanda herniasi otak

MANAJEMEN EDH KONSERVATIF Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat

tanda vital & GCS. Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2

25-35 mmHg tekanan perfusi otak & aliran darah otak.

IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit.

Cegah cedera otak sekunder.

Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik osmotik) : mengurangi edema otak dan menurunkan tekanan tinggi intrakranial. Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1 gram/kgBB secara intravena bolus dalam 15-30 menit dan dapat diulang pemberiannya 6-8 jam berikutnya.

Pemberian steroid : makna klinis ?? Pemberian obat antikonvulsan, seperti

fenitoin, untuk mencegah terjadinya kejang.

Pemberian antibiotik : mencegah infeksi dan abses.

MANAJEMEN EDH OPERATIF Craniotomy evakuasi

EDH menimbulkan penurunan kesadaran Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi otak Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1 cm Volume EDH > 25 cc Pergeseran dari garis tengah.

Tujuan dari operasi yaitu : mengeluarkan bekuan darah menurunkan tekanan tinggi intrakranial menghilangkan massa fokal tersebut melakukan hemostasis pada sumber perdarahan EDH.

BASIC PRINCIPLES OF DEPRESSED FRACTURE MANAGEMENT

Pengertian Fraktur depressedFraktur→tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak di bawah level anatomik normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh (intak)Energi benturan relatif besar→area benturan yang relatif kecil, misalnya : benturan oleh martil, kayu, dll.

GAMBARAN RADIOLOGIS Gambaran radiologis terlihat suatu

area ‘double density’ (lebih radio-opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang tumpang tindih

Klasifikasi Tertutup bila kulit kepala utuh(simple

Fr.) Terbuka bila terdapat luka kulit

kepala pada lokasi fraktur (compound Fr.)

PENATALAKSANAAN

Pertimbangan operasi pada Fr.depressed :Perubahan bentuk secara kosmetikLaserasi SCALP yang menyebabkan Fr.terbukaKontusio atau laserasi jar.otak di bawahnyaLokasi frakturAdanya lesi intrakranial lain yang menyertai, seperti EDH, SDH, ICH

Fr.depressed terbuka segera operasi EMG < 24 jam dengan tujuan :

Mengangkat fragmen tulang yang terkontaminasi, termasuk benda asing (pasir)Melakukan debridement thd jaringan yang avital dari SCALP, dura maupun otakMelakukan penutupan dura dengan jahitan ‘water tight’ jika dura robek mencegah kebocoran LCS & mencegah herniasi otak

Operasi Fr.depressed terbuka ditunda oleh keadaan :Jika tindakan anestesi dapat memperburuk keadaan os.Operasi telah tertunda > 24 jam, dengan tanda-tanda infeksi, misal : ada pus