LAPORAN KASUS SARAF
CVD Infark + Afasia Global
OlehAlief Abni Bernindra (H1A 010 023)Kadek Soga Prayaditya (H1A
010 033)SUPERVISOR :
dr. Wayan S. Sp. S
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2015LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. S
Usia
: 41 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sekotong, Lombok Barat
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani No. RM
: 569411 Tanggal MRS
: 5 November 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 9 November 2015
B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis) Keluhan Utama : Tidak sadarkan
diri Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Gerung dengan diagnosis
suspect CVA hemoragic. Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan
tidak sadarkan diri sejak 3 hari yang lalu, (kamis, 5 november
2015) pukul 16.00 WITA. Awalnya pasien sedang melakukan aktivitas
menyabit rumput bersama suaminya di sawah, namun setelah itu pasien
tiba- tiba mengeluhkan nyeri kepala, kemudian mengalami
muntah-muntah dan tiba-tiba pingsan. Setelah itu pasien dibawa ke
RSUD Gerung dan langsung dirujuk ke RSUP NTB. Selain itu, pasien
juga dikeluhkan lemas separuh badan. Lemas dirasakan pada sisi
sebelah kiri tiba-tiba sesaat setelah kejadian. Pasien juga tidak
dapat mengeluarkan suara, namun masih paham terhadap perintah.
Demam (-), kejang (-), nafsu makan (+), BAK (+) dbn, BAB (+) dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan sebelumnya (tidak bisa bicara,
lemas separuh badan) disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi (+),
namun tidak terkontrol. penyakit jantung (-), stroke (-), kencing
manis (-), kejang (-), sesak nafas (-). Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa dalam keluarga disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), penyakit jantung (-), stroke (-),
kencing manis (+) ayah pasien, kejang (-), sesak nafas (-). Riwayat
Sosial
Pasien merupakan seorang petani. Riwayat minum kopi (-). Riwayat
merokok disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat-obatan, maupun alergi lainnya
disangkal oleh keluarga pasien.C. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis
Keadaan umum: Sedang
Kesadaran/GCS: E3VxM5 Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi radialis: 88x/mnt
Pernapasan: 20x/mnt
Suhu axila: 36,9C, suhu Aksiler
Status Gizi
Berat Badan: 45 kg
Tinggi Badan: 150 cm
IMT
: 20
Status gizi: cukup
Pemeriksaan kepala dan leher 1. Pucat
: (-) 2. Bentuk dan ukuran
: normal
3. Rambut
: normal
4. Edema
: (-)
5. Anemis
: (-/-)
6. Sianosis
: (-)7. Konjungtiva anemis: (-)
8. Ikterus
: (-/-)9. Massa
: (-)Pemeriksaan thorax
Inspeksi: pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi: fokal fremitus (+/+), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
ictus kordis ICS V midklavikula line sinistra Perkusi : sonor di
seluruh lapang paru
Batas jantung kanan ICS II parasternal dekstra Batas jantung
kiri ICS V midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), masa (-), sikatrik (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba Perkusi
: timpani pada keempat kuadran abdomenEkstremitas
Akral hangat :
++
++
Edema :
--
--
Pemeriksaan Psikiatri
Emosi dan Afek: Sde
Proses berpikir : Sde
Kecerdasan : Sde
Penyerapan :Sde
Kemauan :Sde
Psikomotor : Sde Status Neurologis
a. Kepala :
Posisi : normal terletak di tengah
Penonjolan : (-)
b. Saraf Cranial
N I ( Olfaktorius) : Penghidu
: Sde
N II Optikus:
a. Ketajaman penglihatan
:Sde
b. Lapang pandang
:Sde
c. Funduskopi : Tde N III, IV, VI
1. Celah kelopak mata
a. Ptosis : ( -/-)
b. Eksoftalmus : (-/-)
2. Posisi bola mata: orthoforia
3. Pupil
a. Ukuran atau bentuk : normal ( 3 mm/ 3 mm)
b. Isokor atau anisokor : Isokor
c. Refleks cahaya langsung : kanan (+/+) kiri (+/+)
Dan tidak langsung
4. Gerakan bola mata
a. Parese ke arah: : Sde
b. Nistagmus : tidak ada
N V (Trigeminus)
a. Sensibilitas :
- N VI
: Sde- N V2
: Sde- N V3
: Sdeb. Motorik : Sde
b. Refleks dagu/ massseter : Sde
c. Refleks kornea: dalam batas normal
N VII ( Fasialis )
a. Motorik
Motorik M frontalis M Orbikularis okuli M Orbi Oris
Istirahat Normal Normal Normal
Gerakan mimik sde Sdesde
b. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tde N VIII ( Auditorius
)
a. Pendengaran : (+/+)
b. Tes rinne/ weber : rinne: Sde, Weber: Sde
c. Fungsi vestibularis : Sde
N IX / X ( Glosopharingeus/vagus )
a. Posisi arkus phariks(istirahat/AAH) : Sdeb. Refleks menelan
atau muntah : Sde
c. Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Sded. Suara : tidak bisa
berbicara
e. Takikardi/ bradikardi : Sde
N XI ( Accesorius)
a. Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : Sde
b. Angkat Bahu : Sde
N XII ( Hipoglosus)
a. Deviasi lidah : Sdeb. Fasiculasi : Sdec. Atropi : Sded.
Tremor : Sdee. Ataksia : SdeA. Leher
Tanda-tanda perangsangan selaput otak:
1. kaku kuduk : (-)
2. Kernig Sign : (-)
Kelenjar lympe : tidak ada pembesaran (-)
Artery carotis
a. Palpasi : normal/ kuat angkat
b. Auskultasi : bruit (-)
Kelenjar tyroid : dalam batas normalB. Abdomen
a. Refleks kulit dinding perut : Dalam batas normal
C. Kolumna vertebralis
Inspeksi : tidak tampak deformitas, kifosis(-), Lordosis (-)
Skoliosis(-)
Pergerakan : kaku(-), krepitasi (-), keterbatasan gerak(-)
Palpasi : Spasme (-), Massa (-), hematom (-) dan Asimetri(-)
Perkusi : nyeri (-)
D. Ekstremitas
Motorik
MotorikSuperiorInferior
dekstraSinistradekstraSinistra
Pergerakan Bergerak aktif Tidak bisa bergerakBergerak aktif
Tidak bisa bergerak
Kekuatan 5151
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Normal Normal Normal Normal
Refleks fisiologis:
a. Biceps
: +2/+2b. Triceps
: +2/+2c. Radius
: tde
d. Ulna
: tde
Klonus
a. Lutut : (-)
b. Kaki : (-)
Refleks patologis
a. Hoffman dan Tromer : (-/-)
b. Babinsky : (+/+)
c. Chaddock : (-/-)
d. Gordon : (-/-)
e. Scaefer : (-/-)
f. Oppenhelm : (-/-)
Tropik : (-)
Sensibilitas : sdea. Ekteroseptik
1. Nyeri : dbn ( + /+)
2. Suhu : tde
3. Raba Halus : sde
b. Propioseptik
1. Rasa sikap : tde
2. Rasa nyeri dalam : tde
c. Fungsi kortikal
1. Rasa diskriminasi : tde
2. Stereomosis : tde
E. Pergerakan abnormal yang spontan : khorea(-), parkinson
(-),
F. Gangguan koordinasi
Tes jari hidung
: sde
Tes pronasi dan supinasi: sde
Tes tumit
: sde
Tes pegang jari
: sde
G. Gangguan keseimbangan : tes romberg : sulit dievaluasi
H. Gait
: (-) sde
I. Pemeriksaan funsi luhur
Reaksi emosi : Sde
Intelegensia : Sde
Fungsi bicara : Afasia motorik
Fungsi Psikomotorik : Sde
Fungsi Psikosensorik : SdePemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan (5 November 2015)
Kesan : Stroke Hemoragic pada hemisfer dekstra2. Darah Lengkap
(5 November 2015)ParameterHasil LabNilai Normal
HGB12,511,5 16,5 g/dL
RBC3,924,0 5,0 [10^6/L]
HCT33,037-45 [%]
MCV84,082-92 fL
MCH31,827-31 pg
MCHC37,832-37 g/dL
WBC13,994,0 11,0 [10^3/ L]
PLT242150-400 [10^3/ L]
`
3. Kimia Klinik (5 November 2015)ParameterHasil LabNilai
Normal
Kolesterol total -
