Hematemesis Melena Pada Bayi Dan Anak

7/30/2019 Hematemesis Melena Pada Bayi Dan Anak

1/12

BAB I

Pendahuluan

Perdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah darah atau darah segar dari

rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan anak dan orang tuanya meskipun jumlahnya

sedikit.1 Perdarahan saluran cerna merupakan 10-15% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi

Anak.2 Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah

(hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari rectum (melena), tinja yang berdarah atau

keluarnya darah segar melalui rectum (hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses.

Hematemesis merupakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas dengan batas di atas

ligamentum Treitz. Melena lebih kurang 90% berasal dari saluran cerna atas terutama usus halus

dan kolon proksimal, hematochezia yang merupakan perdarahan saluran cerna yang berasal dari

kolon, rektum atau anus/saluran cerna bawah atau bisa juga dari saluran cerna atas dengan

perdarahan yang banyak dengan waktu singgah usus yang cepat, sedangkan darah samar feses

merupakan kehilangan darah melalui feses yang secara makroskopis tidak terlihat umumnya

perdarahaan berasal usus halus atau saluran cerna atas. 1,3

Dalam mencari penyebab perdarahan saluran cerna pada anak ada lima informasi penting yang

harus diketahui oleh para klinisi yaitu : umur si anak, asal perdarahan, warna darah dan beratnya

perdarahan, ada atau tidaknya nyeri perut dan terdapatnya diare.2,3 Umumnya sumber perdarahan

ditentukan dalam dua golongan besar yaitu4 :

1. Perdarahan gastrointestinal atas meliputi dari mulut hingga ligamentum treitz

2. Perdarahan gastrointestinal bawah yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan saluran cerna atas

Insiden perdarahan saluran cerna atas Adalah sebesar 5% dengan umur 5-18 tahun. Perbandingan

laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama sebanyak 69% berupa sakit perut

kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya dengan Gejala muntah disertai sakit perut.5


2/12

Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah divertikulum meckel yang

berisian mucosa ektopik gaster atau pncreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan

dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum.6

Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan usus halus pada anak dan terapinya

juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi selama perawatan di ICU pasca operasi .

Beberapa factor risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif

dalah gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store)= 10.7

Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi noduler

yang difus lebih sering ditemukan pada anak. Dari 15 anak yang dilakukan bioterapi antrum

melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya (87%) positif H. Pylori.5 Esophagistis karena

refluks yang berat pada esophagus dapat disebabkan karena penyakit neuromuskuler, trauma

mekanik karena benda asing, dan trauma kimia karena tertelan bahan kaustik, obat-obatan dan

infeksi. Varises esophagus pada anak disebabkan hipertensi portal baik intrahepatik maupun

ekstrahepatik. Trombosis vena splanikus dengan vena portal akan menyebabkan terjadinya

varises esophagus.8 Kelainan vaskuler dan duplikasi saluran cerna merupakan penyebab lainya

yang jarang ditemukan pada anak.6

Pada bayi baru lahir pernyebab perdarahan saluran cerna sangat bervariasi. Perdarahan dapat

terjadi karena tertelan darah ibu sewaktu persalinan atau menyusui, dapat juga terjadi karena

esophagitis, gastritis dan ulserasi gastroduodenal. Hematemesis dapat terjadi karena alergi susu

sapi pada bayi yang dapat susu formula, dan defisiensi vitamin K. 6 Pada remaja penggunaan

analgetik nonsteroid (NSAID) sering menimbulkan ulkus peptic yang menyebabkan perdarahan

selain robekan Malorry-Weiss, varises gastroesophagus dan gastritis karena alcohol.5 kejadian

Malorry-Wess pada anak sekitar 0.3%. Banyak faktor yang menyebakan terjadinya Malorry

Weiss sndrome pada anak dan biasanya bersamaan dengan penyakit saluran cerna lainya seperti

gastritis dan duodenitis, infeksi helicobacter pylori, gastroesophageal reflux dan asma

bronchial.10

Riwayat muntah yang berat dan kemudian muntah darah khas untuk gejala Malorry-Weiss, pada dewasa sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol

Perdarahan saluran cerna bawah

Pada neonatus penting menyingkirkan terjadinya Necrotizing Enterocolitis (NEC), hal ini jarang

ditemukan pada neonatus cukup bulan. Perdarahan rektum pada bayi sering berhubungan


3/12

dengan kejadian NEC, jika diagnosis NEC ditegakkan maka pemberian antibiotika harus

dilakukan dan bayi dipuasakan. Penyebab yang sering pada bayi adalah intoleransi susu

sapi yang menyebabkan terjadinya colitis, penyebab lainya adalah fisura ani.11 Obstruksi

usus dengan iskemia yang terjadi pada bayi dan anak dapat menimbulkan gejala muntah,

sakit perut dan darah di tinja yang dapat disebabkan karena volvulus atau invaginasi. Pada

bayi lebih besar penyebab perdarahan retal dapat berupa fisura anorektal, gastroenteritis

infeksi dan invaginasi.6,11

Polyp juvenil, peradangan dan lesi nonneoplastik pada rektosigmoid merupakan penyebab yang

sering dari perdarahan retal pada anak usia sekolah dan remaja.11 Polip ini bukan suatu

keganasan yang sering terdapat pada rektosigmoid. Diperkirakan kejadiannya sekitar 2% pada

anak dengan gejala asimptomatis dengan lokasi tersaring atau 83,1% pada rektosigmoid.12 dari

353 anak yang dilakukan kolonoskopi didapati sebanyak 208 (59%) dengan polip, dan Juvenil

poliposis (jumlah polip lebih dari 5 ) didapat pada 17 (8%) diantaranya dengan rentang umur 3

12 tahun 13 Enterocolitis karena suatu infeksi dapat bermanifestasi sebagai suatu buang air besar

berdarah pada anak. Sindroma Uremia Hemolitik dan Purpura Henoch-Schonlein merupakan

penyakit vaskulitis yang sering ditemui pada anak dengan gajala berupa ulcerasi dan perdarahan

saluran cerna. Penyakit inflamasi usus juga dapat menyebabkan colitis dan perdarahan rektal

pada anak. Kolitis ulseratif didapat 2-4 per 100.000 anak dan rata-rata umur saat diagnosis

ditegakkan 10 tahun.14 Kelainan pembuluh darah seperti hemangioma, malformasi vena,

telangiectasia herediatary hemorrhage merupakan penyebab yang jarang dari perdarahan saluran

cerna bawah pada anak. Pada remaja perdarahan sering disebabkan oleh karena divertikulum

kolon dan penyakit inflamasi usus.6,11

GEJALA KLINIS

Dilakukan evaluasi pada :

a. Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah yang keluar dan benar-benar keluar dari

traktus digestivus

b. Berapa banyak darah yang keluar dan karakteristiknya


4/12

c. Apakah anak tampak sakit akut atau kronis

Dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis,

fisura ani dan hemoroid.

Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk

akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.

d. Apakah perdarahan masih berlangsung

Tabel 1. : Identifikasi asal perdarahan gastrointestinal

Gejala klinis Lokasi perdarahan

Darah merah segar dari mulut Lesi mulut atau nasofaring

Varises esofagus

Laserasi esofagus/mukosa gaster (Mallory weiss

syndrome)

Muntahan darah merah segar atau seperti

kopi

Lesi proksimal dari ligamen Treitz

Melena Lesi proksimal dari ligamen Treitz, usus kecil

Kehilangan darah berkisar 50-100 ml/hari

Darah segar bercampur tinja Lesi pada ileum atau colon

Perdarahan masifupper gastrointestinaltract

Darah diluar tinja Lesi pada ampula rektum atau anus

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

- Apt test untuk membedakan darah bayi dan darah ibu


5/12

- Foto polos abdomen

- Esofagogastrodudodenoskopi

- Sigmoidoskopi dan kolonoskopi

- Biopsi

- Meckel scan

Diagnosa Banding&Macam/etiologi perdarahan GI Tract pada bayi dan anak

Bayi Anak

Hematemesis Tertelan darah ibu

Peptic esophagitis

Epistaksis

Peptic esophagitis

Mallory weiss syndrome

Varises esofagus

Ulkus gaster

Ulkus duodenum

Henoch schonlein purpura

Melena Ulkus duodenum

Duplikasi ileum

Divertikulum Meckel

Ulkus duodenum

Duplikasi ileum

Divertikulum Meckel


6/12

Melena dengan nyeri,

obstruksi, peritonitis,

perforasi

Necrotizing enterocolitis

Intususepsi

Volvulus

Ulkus duodenum

Hemobilia

Intususepsi

Volvulus

Hematochezia dengan diare,

crampy abdominal pain

Kolitis infeksiosa

Kolitis pseudomembran

Enterokolitis Hirschprung

Kolitis infeksiosa

Kolitis crohn

Sindroma hemolitik uremi

Henoch schonlein purpuraHematochezia tanpa diare

dan nyeri perut

Fisura ani

Kolitis eosinofilik

Fisura ani

Ulkus rektum

Juvenile polyp

Diagnosa banding dan etiologi perdarahan GI Tract pada neonates dan remaja

Usia Melena Hematochezia

Neonatus Asphyxia Maternal Blood

Remaja Oesofageal Varises

Peptic Ulcer

Infeksi GI

Henoch-Schonlein Purpura

Divertikulum Meckel

Polyps

Chrons Disease

PEMERIKSAAN PENUNJANG GI TRACT BLEEDING PADA NEONATUS DAN

REMAJA.

1.Neonatus:


7/12

Tertelan darah ibu:APT-Downey Test

Test Hb

2.Remaja

Peptic Ulcer: X-ray,Endoscopy

Varices Esofagus:NGT,Ro foto

Divertikulum meckel:Scanning Radio nuklir

Polyps:Sigmoidoscopy,colonoscopy dan barium enema X-ray

Crohn disease:Ro foto

Henoch-Schonlein Purpura:CT-SCAN

Infeksi GI:Lab darah lengkap,mikroskopik tinja

PENYULIT

Gangguan sirkulasi : syok

PENATALAKSANAAN

1. Resusitasi cairan

2. Kumbah lambung dengan menggunakan normal saline

3. Perdarahan dari pembuluh darah (varises, kelainan vaskuler) yang persisten:

Vasopresin 20 unit/1,73m2 selama 20 menit atau ocreotide 25-30 g/m2/jam,

keduanya dapat diberikan selama 24 jam apabila diperlukan

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube

Skleroterapi

Konsul bedah anak


8/12

4. Perdarahan akibat ulkus : antasida, dekompresi gaster, elektrokauter, injeksi epinefrin

lokal, pembedahan darurat.

BAB III

ANALISA KASUS

Seorang anak lelaki berusia 6 bulan dibawa ke poliklinik Anak dengan keluhan diare berlendir

dan berdarah.Diare kadang-kadang disertai muntah telah berlangsung selama 3 hari.sehari

sebelum terjadinya diare diberi susu formula sebagai tambahan ASI.Setiap kali selesai diberi

Susu formula bayi gelisah dan ibu mengira bayi lapar.Pada pemeriksaan fisik bayi compos

mentis,suhu 370 celcius,nadi 100x/menit,respirasi 28x/menit,turgor kulit baik.ubun-ubun besar

sedikit cekung.

ANAMNESIS

Identitas:

Nama:NN

Umur:6 bulan

Kelamin:Laki-laki

Alamat:-

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kehamilan Partus yang lama, merupakan resiko terjadinya asfiksia

Pernah mengalami muntah seperti ini sebelumnya?

- Riwayat penyakit sekarang

Seberapa sering diarenya? (frekuensi diare)

Apakah disertai muntah?


9/12

Apa warna fesesnya?

Berapa banyak darah yang keluar?

Apakah darah yang keluar bercambur dengan fesesnya? Atau darah keluar setelah feses?

- Riwayat kebiasaan

Sejak kapan diberikan ASI?

Selain ASI, adakah makanan atau minuman lain yang diberikan?

Sejak kapan diberi susu formula?

- Riwayat medikamentosa

Obat apa saja yang sudah diberikan?

- Riwayat imunisasi

Sudah pernah diimunisasi apa saja?

-Riwayat penyakit keluarga?

Apa ada alergi?

Pemeriksaan Fisik

- K.U Tampak kesakitan dan lemah

-Tanda Vital Terdapat tanda-tanda anemia dan dehidrasi

-Inspeksi

Pasien tampak lemah

-Palpasi

Distensi abdomen


10/12

Nyeri tekan

-Perkusi

Didapat hipertimpani

-Auskultasi

Bising ususnya bagaimana

Pemeriksaan Penunjanng

-Laboratoriun; -Challenge test -tes reduksi tinja

-Darah rutin -Uji IgE -mikroskopik tinja

-Analisa gas darah -Biopsi mukosa

Diagnosa:

COWS MILK ENTEROPATHY( CMEP )

Untuk mendukung diagnosa test lab yang perlu dilakukan adalah

Challenge test

Laktose intolerance test

Uji igE

Uji eliminasi

Uji provokasi

Klinis: Ulserasi mukosa, dermatitis perioral, Muntah akut, diare encer atau darah, , kejang perut,

eosinofilia,menangis saat diberi susu,Ruam di kulit.

Patologi Anatomi: Edematosa lambung, bercak-bercak lesi di fili usus halus,kerusakan epitel

karena perdarahan.


11/12

Selain challenge test perlu dilakukan biopsi mukosa, untuk mengevaluasi mukosa terhadap

challenge test. Pemeriksaan laboratorium yang sudah dijelaskan di atas juga perlu dilakukan

untuk menunjang diagnosis.

PENATALAKSANAAN

1. Perbaiki keadaan umum

2. Menghentikan susu sapi untuk sementara

3. Memberikan pengganti susu sapi, yaitu susu hidrolisa

4. Pemberian natrium kromoglikat secara oral

5. Jika memungkinkan melanjutkan pemberian ASI

6. Edukasi:Ibu juga harus menjaga makanan yang dimakan,karena kemungkinan makanan

yang dimakan mengandung alergen

7. Pasien juga harus dijaga makananya(Makanan pendamping).Jangan sampai makan

makanan mengandung alergen

8. Terapi Cairan: Oralit 50 cc/kg BB.Pemberian selama 4 jam.

9. Terapi Zinc.Menurunkan lama dan beratnya diare.

10. Terapi Vitamin A.100.000 iu per oral setiap 4-6 bulan sekali,terbukti dapat menurunkan

morbiditas dan mortalitas.

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

Kesimpulan

Perdarahan saluran cerna pada anak dapat berasal dari saluran cerna atas atau dari saluran cerna

bawah yang menifestasi klinisnya berbeda. Hal yang utama diperhatikan pada perdarahan saluran

cerna pada anak adalah mengatasi agar tidak terjadi shok hipovolemik karena perdarahan. Hal


12/12

lain yang perlu diperhatikan adalah memastikan lokasi perdarahan. Anamnesa dan pemeriksaan

fisik yang tepat akan menghindari kita dari pemeriksaan penunjang yang berlebihan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Simon Chin ed PK Gastro-intestinal bleeding in children and Adolescents:

Paediatric Chinical Clinical Guidelines 2001, hal 1 5

2. Elisa de Carvalho, 1 Miriam H. Nita,2 Liliane M.A. Paiva,2 Ana Aurelia

R. Silva2 Gastrointestinal bleeing J Pediart (Rio J) 2000; 76(Sup.2):S1 35-S146:

3. El Mauzan: M I,Abdullah A M Peptic Ulcer Disease in Children and

Adolescent of Tropical Pediatrics; Dec 01,2004, 2004;50,6; hal 328-30

4. Hamoui N, Docherty S D. Crookes P F.Gastrointestinal hemorrhage : is

the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1017-56

5. Chaibou M, Tucci M, Marc-Andre, D Farrell CA, Proulx F, Lacroix J,

Clinically Significant Upper Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric

Intensive Care Unit; A Prospective Study, PEDIATRICS Vol 102 No. 4; hal 933-

38

6. GASTROENTESTINAL BLEEDING di unduh dari

http//www.pediatrik.com7. Machoda RS Kawakami E, Goshima S, Patricio FR, Neto UF

Hemorrhagic gastritis due to cows milk allergy: report of two cases, Jornal de

Pediatria Vol. 79,No4,2003,hal 363-69

8. Romaniszyn LB,Panas EM, Czkwianianc E, Maoecka IP Mallory wiss

syndrome in children, Diseases of the Esophagus 1999,12 hal 65-67

9. Orloski R; Dhar P; Prasedom; RK Sudhindran S; Moorth S, Role of

Contrast CT in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, Digestive Surgery;

2004;21,4;Hal 293-99

10. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics.

17th Ed. Philadelphia: WB Sauders Company ; 2003.

Documents

Hematemesis Melena Pada Bayi Dan Anak