of 38 /38
i SARI PUSTAKA Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak Oleh: dr. I Gusti Kadek Satrio Adiwardhana Pembimbing : Prof.Dr.dr. I Ketut Siki Kawiyana SpB.SpOT(K) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH BAGIAN/SMFILMU BEDAH FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR 2015

Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

  • Upload
    others

  • View
    16

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

i

SARI PUSTAKA

Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

Oleh:

dr. I Gusti Kadek Satrio Adiwardhana

Pembimbing :

Prof.Dr.dr. I Ketut Siki Kawiyana SpB.SpOT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

BAGIAN/SMFILMU BEDAH FK UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2015

Page 2: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Sari Pustaka ini telah disetujui

pada ..................................................

Pembimbing

Prof.Dr.dr. I Ketut Siki Kawiyana SpB.SpOT(K)

NIP : 19480909 197903 1 002

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Bedah

FK Unud/RSUP Sanglah

Dr.I Ketut Wiargitha Sp.B(K)Trauma

NIP: 19600621 198710 1 001

Page 3: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena rahmat-Nya, penulis dapat

menyelesaikan sari pustaka sebagai salah satu tugas dalam Program Pendidikan Dokter

Spesialis Bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Sari Pustaka ini mengambil judul

tentang Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

Adapun tujuan penulisan sari pustaka ini adalah untuk memperdalam wawasan

tentang fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak serta melatih kemampuan membuat

tulisan ilmiah dan prasyarat dalam mengikuti pendidikan bedah dasar di Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana – Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

Penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. DR.Dr. Sri Maliawan, SpBS., sebagai Kepala Bagian Ilmu Bedah FK

Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan izin demi terlaksananya Sari Pustaka

ini.

2. Dr. I.B Darma Putra SpB.(K)BD., sebagai Kepala SMF Ilmu Bedah FK Unud/RSUP

Sanglah yang telah menyediakan fasilitas ilmiah di SMF Bedah.

3. Dr. I Ketut Wiargitha, SpB.,sebagai Ketua Program StudiIlmu Bedah FK Unud/RSUP

Sanglah yang telah memberikan motivasinya.

4. Prof.Dr.dr. I Ketut Siki Kawiyana, SpB.SpOT(K)., sebagai pembimbing yang telah

memberikan saran dan masukan terbaiknya.

Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam Sari Pustaka ini karena itu dengan

segala kerendahan hati penulis menerima saran dan kritik dari siapapun demi perbaikan.

Denpasar, September 2015

Penulis

Page 4: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

3

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ……………………………………………………………………..

Kata Pengantar …………………………………………………………………………. ii

Daftar Isi ………………………………………………………………………………… iii

Daftar Gambar........................................................................................................................... v

BAB I : PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang ……………………………………………………………… 1

1.2.Tujuan ………………………………………………………………………. 2

1.3.Manfaat …………………………………………………………………….. 2

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi ……………………………………………………………………... 3

2.2.Epidemiologi ………………………………………………………………... 3

2.3.Anatomi ....................................................……………………….………......... 3

2.4.Mekanisme Cidera……………………………………………………….... 6

2.5.Klasifikasi.........…………………………………………………………….. 7

2.5.1 Tipe I.......................................................................................................... 7

2.5.2 Tipe II......................................................................................................... 8

2.5.3 Tipe III........................................................................................................ 8

2.5.4 Tipe IV....................................................................................................... 8

2.6.Evaluasi Klinis.................................................................................................... 9

2.7.Pemeriksaan Radiologi....................................................................................... 10

2.8.Penatalaksanaan................................................................................................. 13

2.8.1 Manajemen awal....................................................................................... 13

2.8.2 Penanganan dengan traksi........................................................................ 14

2.8.3 Reduksi tertutup dan fiksasi pinning....................................................... 14

2.8.4 Reduksi terbuka.......................................................................................... 16

2.8.5 Penanganan berdasarkan tipe fraktur.................................................... 18

2.8.5.1 Fraktur tipe I.................................................................................. 18

2.8.5.2 Fraktur tipe II................................................................................. 18

2.8.5.3 Fraktur tipe III............................................................................. 20

2.8.5.4 Fraktur tipe IV.............................................................................. 21

Page 5: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

4

2.9.Komplikasi........................................................................................................... 22

2.9.1 Cidera Saraf................................................................................................ 22

2.9.2 Cidera Pembuluh Darah........................................................................... 23

2.9.3 Deformitas................................................................................................... 24

2.9.4 Kekakuan dan Myositis Ossificans........................................................ 26

2.9.5 Sindrom Kompartemen............................................................................. 26

2.9.6 Infeksi Pin Track......................................................................................... 27

BAB III : PENUTUP.............................................................................................................. 28

3.1.Kesimpulan........................................................................................................... 28

Daftar Pustaka......................................................................................................................... 29

Page 6: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

5

DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1Gambaran Anterior Dan Posterior Dari Tulang Humerus Distal............. 2

2. Gambar 2.2 Aliran darah intraoseus bagian dorsal dari tulang humerus distal kiri... 2

3. Gambar 2.3 Hubungan Struktur Anatomis Pada Ekstrimitas Atas.............................. 3

4. Gambar 2.4 Tampak Posterior Fokus Pada Humerus Terhadap Sendi Siku.............. 4

5. Gambar 2.5 Baumann’s Angle............................................................................................. 9

6. Gambar 2.6 Humeral Ulnar Angle dan Metaphyseal Diaphyseal Angle..................... 10

7. Gambar 2.7 Teardrop, Sudut diafisis condylar, Garis anterior humeral,

Garis coronoid................................................................................................ 11

8. Gambar 2.8 Fat Pad Sign.................................................................................................... 11

9. Gambar 2.9 Langkah-Langkah Reduksi Tertutup......................................................... 14

10. Gambar 2.10 Posisi Pronasi Pasien Saat Dilakukan Pinning Perkutan............................. 15

Page 7: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tatalaksana fraktur humerus distal masih menjadi tantangan hingga saat ini terutama dalam

kelompok umur tertentu. Beberapa variabel yang penting sebagai penentu keberhasilan

penatalaksanaan fraktur humerus distal meliputi artikulasi yang baik, fiksasi tulang yang

kokoh, penyembuhan tulang, gerakan fungsional yang normal, dan menghindari terjadinya

komplikasi. Pengertian yang baik sangat diperlukan, mengenai anatomi, morfologi fraktur,

pendekatan operatif, hingga implan yang akan digunakan, sebagai dasar untuk mengobati

fraktur jenis ini sehingga akurasi penatalaksanaan menjadi lebih baik.

Fraktur suprakondiler humerus terjadi di siku, di bagian distal humerus, tepat diatas

dari epikondilus humerus. Fraktur ini paling sering terjadi pada anak-anak, terutama pada

kelompok umur 5-7 tahun. Prevalensi sekitar 55% - 75% dari semua fraktur siku pada anak-

anak. Fraktur lebih sering terjadi pada tangan kiri atau tangan yang non dominan. Beberapa

penelitian terakhir menunjukkan bahwa angka insiden kejadian fraktur suprakondiler humerus

adalah sama antara pria dan wanita. Terdapat 2 macam berdasarkan mekanisme cidera, yakni

fraktur jenis ekstensi dan fleksi, dimana fraktur jenis ekstensi lebih sering terjadi (98%).

Penatalaksanaan fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak telah menjadi subjek

diskusi dan penelitian selama bertahun-tahun. Dahulu, fraktur ini dikaitkan dengan

komplikasi yang berujung pada hasil yang kurang maksimal baik dari segi kosmetik maupun

fungsional. Namun, berkat teknik operasi dan perkembangan teknologi yang semakin modern,

komplikasi ini dapat menurun.

Penatalaksanaan fraktur suprakondiler humerus fraktur pada anak-anak secara umum

dapat dibagi menjadi 2, non operatif dan operatif. Penanganan non operatif pada anak-anak

Page 8: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

7

merupakan pilihan yang utama, karena masih memiliki periosteum yang lebih aktif dan

kemampuan remodeling yang baik. Beberapa jenis deformitas yang terjadi pada anak-anak

juga masih memungkinkan untuk terjadinya koreksi yang spontan, seperti yang disebutkan

oleh Blount’s Law. Namun, tidak semua fraktur pada anak dapat ditangani secara non

operatif. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa fraktur suprakondiler humerus pada

anak-anak memiliki hasil yang lebih baik bila ditangani secara operatif.

1.2 Tujuan

1. Menjelaskan tentang definisi, epidemiologi, dan klasifikasi fraktur suprakondiler

humerus pada anak-anak.

2. Menjelaskan tentang prinsip penanganan fraktur suprakondiler humerus pada anak-

anak

3. Menjelaskan tentang komplikasi fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak

1.3 Manfaat

1. Untuk akademisi: meningkatkan pengetahuan tentang fraktur suprakondiler humerus

pada anak-anak dan sebagai acuan kepustakaan ilmiah.

2. Untuk praktisi:meningkatkan pengetahuan tentang fraktur suprakondiler humerus pada

anak dan ketrampilan penanganannya.

Page 9: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

8

BAB II

FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS PADA ANAK-ANAK

2.1 DEFINISI

Fraktur Suprakondiler Humerus adalah fraktur yang terjadi di siku, di bagian distal humerus,

tepat diatas dari epikondilus humerus. Fraktur ini dihubungkan dengan terjadinya beberapa

komplikasi yaitu Volksmann iskemia, malunion, atau gangguan neurovaskuler. 1

2.2 EPIDEMIOLOGI

Fraktur suprakondiler humerus adalah fraktur yang sering ditemukan pada siku, sekitar 55% -

75% dari semua fraktur siku. Fraktur suprakondiler humerus lebih sering ditemukan pada

anak-anak dibandingkan dewasa. Tingkat rata-rata pertahun penderita fraktur suprakondiler

humerus pada anak-anak diperkirakan 177,3 / 100.000. Rentang usia puncak terjadinya

fraktur suprakondiler humerus yaitu diantara usia 5– 8 tahun, dengan perbandingan pria dan

wanita adalah 3 : 2, yang mana paling sering ditemukan pada siku kiri atau sisi yang tidak

dominan.2,3

2.3 ANATOMI

Humerus distal tampak seperti segitiga apabila dilihat dari sisi anterior atau posterior (gambar

2.1) Diafisis humerus terbagi menjadi dua yakni medial dan lateral. Troklea terbungkus oleh

tulang rawan artikuler di bagian anterior, posterior, dan inferior yang kemudian membentuk

lengkungan kira-kira sebesar 2700.4

Page 10: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

9

Gambar 2.1 A dan B. Gambaran Anterior Dan Posterior Dari Tulang Humerus Distal

Gambar 2.2 A dan B. Aliran darah intraoseus bagian dorsal dari tulang humerus distal kiri.

Page 11: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

10

Bagian posterior kolum lateralis dari humerus distal dilindungi oleh origo distal dari

medial head otot Triceps dan bagian distal oleh origo Anconeus. Brachioradialis dan

Ekstensor Carpi Radialis Longus berasal dari ridgesuprakondiler lateral.Common Extensor

mass terdiri dari Extensor Carpi Radialis Brevis, Extensor Digitorum Communis, dan

Extensor Carpi Ulnaris, dan bagian cephal otot anconeus yang berasal dari lateral epikondilus

lateralis, posterior terhadap lateral kolateral ligamen kompleks.4

Pendekatan posterior paling banyak dilakukan dalam pembedahan distal humerus,

karena aman untuk saraf radialis dan ulnaris (Gambar 2.3). Pada bagian lateral dari tulang

humerus, saraf radialis bercabang menjadi tiga, yaitu medial head triceps,lower lateral

brachial cutaneous nerve, dansambungan saraf radialis di lengan bawah (posterior

interosseous nervedansuperficial cutaneous nerve). Setelah bercabang,posterior interosseous

nerve menembus septum intermuskularis lateralis (Gambar 2.4)4

Gambar 2.3 Hubungan Struktur Anatomis Pada Ekstrimitas Atas

Page 12: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

11

Gambar 2.4 Tampak Posterior Fokus Pada Humerus Terhadap Sendi Siku

Pada tingkat perlekatan distal daripada korakobrachialis terhadap humerus, saraf ulnaris

berjalan dari kompartemen anterior menuju kompartemen posterior dari lengan atas dengan

menembus septa intermuskularis medial. Saraf berjalan sepanjang batas anteromedial dari

medial head of triceps sepanjang septa intermuskular medialis

2.4 MEKANISME CIDERA

Kemampuan hiperekstensi sendi siku umum terjadi pada masa kanak-kanak, hal ini

dikarenakan kelemahan ligamen yang bersifat fisiologis. Kemudian, kolum bagian medial dan

lateral dari humerus distal dihubungkan oleh segmen tipis dari tulang antara olecranon pada

bagian posterior dan coronoid pada fosa anterior, yang menyebabkan tingginya resiko

terjadinya fraktur pada daerah tersebut.5

Page 13: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

12

Fraktur suprakondiler humerus sering terjadi akibat hiperekstensi siku (95%). Jatuh

dalam keadaan tangan terentang membentuk hiperekstensi dari siku, dengan olecranon

bertindak sebagai fulcrum pada fossa.5Bagian anterior dari kapsul secara simultan

memberikan gaya regang pada humerus bagian distal terhadap insersinya. Tekanan ekstensi

yang kontinyu akan mengakibatkan segmen posterior humerus terdesak ke distal dan

terpluntir ke anterior, yang dapat mengakibatkan kerusakan segmen anterior neurovaskular.

Mekanisme ini mengakibatkan kerusakan periosteum anterior, namun periosteum bagian

posterior tetap intak. Arah pergeseran pada suatu bidang koronal mengindikasikan risiko

terhadap struktur jaringan otot halus. Jika patahan mengarah ke sisi medial, saraf radialis akan

berisiko sedangkan jika mengarah ke sisi lateral, akan menjepit arteri brachialis dan saraf

medianus.6

Tipe yang jarang terjadi (5%) yakni fraktur suprakondiler tipe fleksi, Yang

diakibatkan jatuh dengan posisi siku fleksi. Patahan jenis ini, sangat menantang untuk

direduksi mengingat resiko kerusakan saraf ulnaris. 5

2.5 KLASIFIKASI

Klasifikasi yang dipakai adalah klasifikasi Gartland. Terdiri atas:

2.5.1 Tipe I

Gartland tipe I dari merupakan fraktur suprakondiler yang tidak bergeser atau minimal

displaced (<2 mm) dan disertai dengan garis anterior humeral yang utuh dengan atau tanpa

adanya bukti cedera pada tulang. Posterior fat pad sign merupakan satu-satunya bukti adanya

fraktur. Fraktur tipe ini sangat stabil karena periosteum sirkumferensial masih utuh.

Page 14: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

13

2.5.2 Tipe II

Gartland tipe II merupakan fraktur suprakondiler disertai pergeseran (> 2 mm), dan korteks

bagian posterior kemungkinan masih utuh dan berfungsi sebagai engsel. Pada gambaran foto

rontgen elbow true lateral, garis anterior humeral tidak melewati 1/3 tengah dari capitelum.

Secara umum, tidak tampak deformitas rotasional pada posisi foto rontgen AP karena

posterior hinge masih utuh.

2.5.3 Tipe III

Gartland tipe III merupakan fraktur suprakondiler, dengan tanpa adanya kontak pada korteks

yang cukup. Biasanya disertai dengan ekstensi pada bidangsagital dan rotasi pada frontal

dan/atau bidangtransversal. Periosteum mengalami robekan yang luas, sering disertai dengan

kerusakan pada jaringan lunak dan neurovaskular. Keterlibatan dari kolum medialis

menyebabkan malrotasi menjadi lebih signifikan pada bidang frontal dan diklasifikasikan

sebagai tipe III. Adanya deformitas rotasional yang tampak pada gambaran foto rontgen posisi

AP digolongkan pula sebagai fraktur tipe III

Modifikasi Klasifikasi Gartland yang dibuat oleh Wilkin, pada fraktur suprakondiler

humerus merupakan jenis klasifikasi yang paling diterima dan paling banyak digunakan.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Barton dkk, Nilai Kappa terhadap variabilitas

intraobserver dan interobserver dari klasifikasi ini merupakan yang tertinggi dibanding

klasifikasi yang digunakan sebelumnya11,13

. Adapun tambahannya, yakni:

2.5.4 Tipe IV

Gartland tipe IV ditandai dengan adanya instabilitas multidireksional. Hal ini disebabkan

terjadinya inkompetensi sirkumferensial dari periosteal hinge dan terjadinya instabilitas pada

fleksi dan ekstensi. Instabilitas multidireksional ini ditentukan pada saat pasien dalam kondisi

teranestesi saat dilakukan operasi. Instabilitas ini dapat disebabkan oleh cedera yang terjadi,

Page 15: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

14

atau bisa juga disebabkan secara iatrogenik, yaitu pada saat kita mencoba melakukan

reduksi.12

2.6 EVALUASI KLINIS

Penderita anak-anak yang datang dengan fraktur suprakondiler mengeluh nyeri di sekitar bahu

setelah jatuh. Keluhan lainnya adalah bengkak di daerah bahu atau gerakan aktif bahu yang

terbatas atau deformitas yang mungkin nampak.2,9

Ekstrimitas yang cidera harus diperiksa meliputi pemeriksaan pembengkakan jaringan

lunak, laserasi, abrasi ataupun kerutan pada kulit, dan penilaian ada atau tidaknya patah pada

ekstrimitas tersebut. Kerutan pada kulit disebabkan karena fragmen proximal daripada fraktur

menusuk otot brachialis dan menyebabkan tertariknya dermis bagian dalam. Hal ini

menandakan terjadinya kerusakan jaringan lunak. Adanya perdarahan pada luka di daerah

terjadinya fraktur, merupakan salah satu indikasi terjadinya suatu fraktur terbuka.14,15

Penting untuk menilai fungsi neurovaskuler setelah dilakukan inspeksi.Analisis terkini

dari sejumlah penelitian menunjukkan bahwa cidera saraf terjadi sebanyak 11,3% pada pasien

dengan fraktur suprakondiler. Pemeriksaan motorik dan sensorik seharusnya dilakukan pada

kasus ini. Pemeriksaan motorik meliputi jari-jari, pergelangan tangan, dan ekstensi ibu jari

(saraf radialis), fleksi index distal interphalangeal dan fleksi thumb interphalangeal (AIN),

thenar strength (medianus), interossei (saraf ulnaris). Pemeriksaan sensorik meliputi area

sensorik saraf radialis (dorsal first web space), saraf medianus (palmar finger index), saraf

ulnaris (palmar little finger). Apabila diketahui lebih awal, maka defisit neurologi tersebut

bersifat sementara dan akan membaik dalam 6-12 minggu.

Penilaian status vaskuler juga merupakan hal yang penting. Indikator klinis adanya

perfusi yang cukup di distal meliputi pengisian kapiler yang normal, suhu, dan warna kulit

(pink). Status vaskular dapat dikategorikan menjadi 3 kategori: kategori I mengindikasikan

Page 16: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

15

bahwa tangan mengalami perfusi yang baik, dan a. radialis teraba, kategori II

mengindikasikan bahwa tangan memiliki perfusi yang baik, namun a.radialis tidak teraba, dan

kategori III menunjukan bahwa tangan mengalami perfusi yang sangat buruk dan tidak

terabanya a. radialis.Prevalensi terjadinya vascular compromise pada fraktur suprakondiler

humerus yang mengalami pergeseran disebutkan mencapai 20 % dari studi yang dilakukan

oleh Pirone dkk, 12 % pada studi yang dilakukan oleh Shaw dkk, dan 19 % pada studi yang

dilakukan oleh Campbell dkk.

Selesai pemeriksaan, siku yang cidera sebaiknya distabilisasi menggunakan backslab

denga posisi fleksi 20-300 untuk mencegah pergeseranfraktur, mengurangi rasa nyeri, dan

mencapai kualitas radiologi yang baik. Ekstrimitas diposisikan dengan posisi yang nyaman.

2.7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi pada siku harus meliputi proyeksi anteroposterior (AP) dan Lateral.

Pada proyeksi true AP, sebaiknya diambil humerus distal daripada siku, karena lebih akurat

dalam mengevaluasi humerus distal dan meminimalisir kesalahan dalam menentukan angulasi

malalignmentpada humerus distal. Pada proyeksi AP, Sudut Baumann atau disebut juga

humeral capitellar angle adalah penanda penting dalam menilai fraktur suprakondiler

(gambar 2.5). Sudut ini dibentuk oleh perpotongan antara garis pada sumbu humerus dengan

garis yang digambarkan sepanjang lempeng pertumbuhan kondilus lateral dari siku.

Sebaiknya, sudut Baumann pada siku kontralateral juga diambil sebagai perbandingan.

Fragmen distal biasanya berotasi medial atau internal dan deviasi varus. Kisaran normal sudut

ini antara 9-26o. Penurunan sudut Baumann adalah penanda jika fraktur dalam keadaan varus.

Beberapa penulis tidak mengadvokasi penggunaan sudut Bauman karena kesulitan dalam

mengidentifikasi lempeng pertumbuhan capitellum. Sudut Baumann merupakan salah satu

indikator keberhasilan reduksi yang telah dikerjakan dan berhubungan dengan carrying

Page 17: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

16

angleyang mungkin terjadi. tidak mengalami perubahan yang signifikan sejak saat awal

dilakukan reduksi sampai hasil akhir, dan tidak dipengaruhi oleh pronasi maupun fleksi dari

siku. Formula yang umum digunakan adalah perubahan 5 derajat dari sudut Baumann

berhubungan dengan perubahan carrying angle sebanyak 2 derajat2,3,5

Gambar 2.5Baumann’s Angle

Sudut humeral ulnar adalah sudut yang dibentuk oleh perpotongan diafisis humerus

dan ulna. Sudut ini berguna untuk menentukan carrying angle

Medial epicondylar epiphyseal angle, adalah alternatif dalam pemeriksaan AP selain

sudut Baumann. Sudut ini dibentuk oleh perpotongan sumbu humerus dengan garis sepanjang

medial epicondylar epiphyseal plate. Baik sudut Baumann dan medial epicondylar epiphyseal

angleberguna untuk menentukan kecukupan reduksi fraktur suprakondiler.

Web & Shermann menyatakan bahwa tingkat akurasi sudut Baumann dalam

hubungannya dengan carrying angle akan menurun pada anak yang lebih muda dan pada

remaja, sehingga sudut dari Baumann hanya digunakan jika dibandingkan dengan siku yang

normal saja. Oppenheim berpendapat bahwa humeral – ulnar – wrist angle lebih konsisten dan

akurat dalam menentukan carrying angle. Sedangkan O’brien berpendapat bahwa

metaphyseal – diaphyseal angle lebih akurat jika dibandingkan dengan sudut dari Baumann.

Page 18: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

17

Gambar 2.6 (kiri) Humeral Ulnar Angle; (kanan) Metaphyseal Diaphyseal Angle

Pada proyeksi lateral, sebaiknya humerus diambil sesuai posisi anatomis dan tidak

eksternal rotasi. Pada proyeksi ini, dapat dilihat anterior humeral lineyaitugaris yang

memotong pusat osifikasi capitellum dengan bagian anterior humerus. Pada fraktur

suprakondiler tipe ekstensi, capitellum terletak posterior dari garis ini. Fat-pad sign, sebagai

suatu tanda adanya efusi intraartikuler dapat juga terlihat dalam proyeksi lateral (gambar

2.8)2,3,5

Pada proyeksi lateral juga ditemukan teardrop atau bayangan radiografis yang

dibentuk oleh batas posterior fossa coronoid pada bagian depan, batas anterior fossa olecranon

pada bagian belakang, dan batas superior pusat osifikasi capitellar pada bagian bawah. Selain

itu ditemukan pula garis coronoid dan sudut diafisis-condylar. Garis coronoid adalah garis

yang bersinggungan antara anterior prosesus coronoid dengan anterior kondilus lateralis.

Sedangkan nilai normal sudut diafisis condylar adalah 30-45o(gambar 2.7)

Page 19: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

18

Gambar 2.7 (kiri-kanan): Teardrop, Sudut diafisis condylar, Garis anterior humeral, Garis

coronoid

Gambar 2.8Fat Pad Sign

Hasil proyeksi oblique mungkin berguna untuk melihat pergeseran fraktur yang

minimalis. Dapat pula membantu membedakan fraktur suprakondiler dengan kondilus yang

tersembunyi, yang tidak dapat terlihat pada proyeksi AP dan lateral. Proyeksi oblique tidak

rutin dilakukan dalam pemeriksaan cidera siku.

2.8 PENATALAKSANAAN

2.8.1 Manajemen awal

Fraktur suprakondiler yang mengalami pergeseran memerlukan penanganan awal berupa

pemasangan splint, dengan siku berada dalam posisi yang nyaman, yaitu 20° sampai 40°

dalam posisi fleksi dan hindaripemasangan splint yang terlalu ketat.2,5

Fleksi dan ekstensi

yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya gangguan pada aliran vaskular dan

Page 20: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

19

menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan kompartemen. Namun, perlu dievaluasi lebih

lanjut oleh karena sering terjadi kekakuan sendi bahu dan kerusakan physis. Adapun

pertimbangan penatalaksaan fraktur suprakondiler adalah bagaimana mencegah kerusakan

seperti sindrom kompartemen dan mengurangi komplikasi seperti cubitus varus dan

kekakuan.10

Dameron mencatat, berdasarkan jenis fraktur, terdapat 4 macam penanganan yakni:

(1) side-arm skin traction, (2) overhead skeletal traction, (3) closed reduction and casting

with or without percutaneous pinning, dan (4) open reduction and internal fixation.5

2.8.2 Penanganan dengan Traksi

Traksi sebagaiterapi definitif bagi fraktur suprakondiler merupakan salah satu pilihan terapi

yang sudah lama digunakan. Kelebihan traksi, baik skin maupun skeletal traksi diantaranya

aman karena jarang terjadi iskemik Volkmann, hasil yang baik karena jarang terjadi

deformitas varus dan valgus, dapat diaplikasikan untuk fraktur yang baru terjadi maupun yang

sudah beberapa hari, baik stabil maupun tidak stabil.10

Namun, kelemahan penanganan ini

adalah lamanya masa perawatan di rumah sakit yang berkisar antar 14 sampai 20 hari.

Pada penelitian uji klinis acak yang dilakukan oleh Kuzma, yang membandingkan

antara skin traction dengan skeletal traction dalam menangani fraktur supracondylar humerus,

bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan dalam hal gambaran klinis, mobilitas bahu, dan

prevalensi terjadinya deformitas cubitus varus. Namun, skin traction memiliki kelebihan

yakni mudah dan tidak mempersiapkan peralatan seperti ruang operasi ataupun bius.19

Penelitian yang dilakukan oleh Gadgil dkk, bahwa skin traction efektif dan aman untuk

dilakukan pada anak dengan umur kurang dari 10 tahun.20

Page 21: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

20

2.8.3Reduksi Tertutup Dengan Penggunaan Casting Dengan atau Tanpa Fiksasi Pinning

Perkutan

Penggunaan casting digunakan untuk patah tulang dengan pergeseran minimal. Awalnya,

reduksi tertutup dan penggunaan casting merupakan pilihan untuk fraktur yang mengalami

pergeseran, karena didapatkan hasil yang baik pada 90% pasien dan tidak ditemukan masalah

vaskularisasi atau malunion. 10

Apabila ditemukan pergeseran fraktur yang sedang disertai

adanya hematom yang terfixir dengan fascia antecubital yang intak, fleksi siku cenderung

akan mengakibatkan iskemik Volkmann. Menurut Rang, fiksasi casting adalah metode

lampau merujuk pada dua kasus kontraktur Volkmann komplit tipe lambat.10

Reduksi tertutup dan fiksasi pinning merupakan pilihan terapi fraktur suprakondiler

yang paling banyak digunakan. AAOS menyarankan reduksi tertutup dan fiksasi pinning pada

pasien dengan fraktur suprakondiler humerus tertutup yang mengalami pergeseran (Gartland

tipe II dan III, dan fleksi displaced) dengan kekuatan rekomendasi sedang. Beberapa

penelitian yang menyokong rekomendasi tersebutmenyebutkan bahwa secara

statistik,penanganan dengan fiksasi pinning lebih baik dibanding penanganan non operatif

dalam hal mencegah cubitus varus dan kehilangan gerakan, namun lebih berisiko

menimbulkan infeksi. Penelitian yang dilakukan oleh Kumar, bahwa kriteria Flynn (kriteria

yang dipakai untuk menilai hasil post reduksi pada fraktur suprakondiler humerus, yakni

kosmetik dan fungsional pada penggunaan reduksi tertutupdan pinning perkutan pada fraktur

suprakondiler humerus yang mengalami pergeseran adalah sangat baik sebanyak 202 kasus,

baik 68 kasus, cukup 5 kasus dan kurang sejumlah 2 kasus. Kesimpulannya, teknik closed

reduction and percutaneous pinningefektif untuk menangani fraktur suprakondiler humerus

yang mengalami pergeseran. 21

Pasien dalam pengaruh anestesi umum, dengan posisi supinasi, palpasi batas,

kemudian cek arah pergeseran tulang. Lakukan traksi dengan fleksi lengan atas sebesar 100

Page 22: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

21

koreksi pergeseran lateral. Dorong olecranon ke arah anterior untuk mengoreksi pergeseran

posterior, kemudian fleksi siku sebesar 400 hingga olecranon berada anterior terhadap

epikondilus. Rotasi eksternal pada kedua lengan atas untuk mengoreksi deformitas rotasi

internal. Kedua lengan atas semestinya rotasi dalam besaran yang sama. Apabila pergeseran

ke arah medial, pronasi lengan bawah untuk mengunci patahan, begitu pula sebaliknya. Tahan

posisi patahan yang telah tereduksi atau cek dengan menggunakan C-Arm (Gambar 2.8).

Masukkan 2 buah K-Wire 1,4mm menggunakan teknik Judet, dimana satu pin dimasukkan

menuju kondilus lateralis sedangkan pin kedua menuju korteks medialis.10

Selain dalam posisi

supinasi, reduksi tertutup dapat dilakukan dalam posisi pronasi (gambar 2.9). Gaya gravitasi

cenderung mempertahankan posisi pada saat pin dimasukkan. Kriteria reduksi yang dapat

diterima adalah restorasi dari sudut Baumann (> 10°) pada foto rontgen posisi AP, gambaran

kolummedial dan lateral yang utuh pada foto rontgen posisi oblique, dan garis anterior

humeral melewati 1/3 tengah dari capitelum pada foto rontgen posisi lateral. Malalignment

rotasional dapat mengganggu stabilitas fraktur, jadi bila terdapat malrotasi, harus dilakukan

pemeriksaan stabilitas reduksi dan kemungkinan penggunaan fiksasi ketiga dengan pinning.

Reduksi dari fraktur diperoleh dengan penggunaan dua atau tiga Kirschner wire. Dilakukan

imobilisasi dengan posisi fleksi 40° sampai 60°, tergantung dari besarnya pembengkakan dan

status vaskular. Jika terdapat celah pada lokasi fraktur atau bila fraktur tidak bisa direduksi,

dan terasa seperti karet saat melakukan reduksi, kemungkinan terjadi penjepitan pada nervus

medianus dan atau arteri brachialis pada lokasi fraktur dan harus dilakukan reduksi terbuka.

Gambar 2.9 Langkah-Langkah Reduksi Tertutup

Page 23: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

22

Gambar 2.10. Posisi Pronasi Pasien Saat Dilakukan Pinning Perkutan

Penelitian yang dilakukan oleh Swenson, Casiano, dan Flynndengan menggunakan dua pin

menyilang. Penelitian Arino dkk merekomendasikan penggunaan duapin lateral. Penelitian

Foster dan Paterson menggunakan dua pin lateral divergen. Sementara itu, penelitian yang

dilakukan oleh Skaggs dkk,menggunakan tigapin lateraljika frakturmasih tidak stabil dengan

dua lateral pin. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Haddad dkk dan Shim dkk,

menggunakan dua pin lateraldan satu pin medial. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian hewan

yang dilakukan oleh Herzenberg dkk, yang menemukan bahwa fiksasi pin medial dan lateral

lebih stabil dibanding dengan hanya fiksasi lateral saja, namun tidak direkomendasikan jika

terdapat edema atau cidera pada saraf ulnaris. Hal ini ditunjukkan oleh penelitian yang

dilakukan oleh Skaggs dkk, yang menemukan bahwa terdapat 4% ulnar nerve palsydengan

penggunaan pin medial. Untuk mencegah komplikasi tersebut, penelitian yang dilakukan oleh

Royce dkk, merekomendasikan fiksasi menggunakan dua lateral pin jika fraktur stabil setelah

dilakukan reduksi tertutup. Untuk jenis kominutif atau fraktur yang tidak stabil, bisa

digunakan pin medial dan lateral. Untuk mencegah komplikasi cidera saraf pada saat

menggunakan pin medial, dilakukan insisi kecil pada epikondilus medial, pin di angulasikan

kira-kira 400kearah superiordan 10

0kearah posterior. Pin harus diteruskan hingga mencapai

korteks agar fiksasinya solid.

Page 24: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

23

Penelitian pada fraktur suprakondiler humerus tertutup tipe fleksi yang bergeser, yang

dilakukan oleh Fowles dan Kassab, mencatat bahwa umum jika terdapat lesi saraf ulnaris.

Sulit pula untuk dilakukan reduksi dan hasilnya lebih buruk dibanding tipe ekstensi.5

2.8.4 Reduksi Terbuka

Indikasi dilakukannya tatalaksana reduksi terbuka adalah pada fraktur terbuka, gagal setelah

reduksi tertutup, dan fraktur yang berhubungan dengan gangguan vaskularisasi. Pada masa

lalu, reduksi terbuka dikhawatirkan menyebabkan terjadinya kekakuan sendi, myositis

osifikan, jaringan parut yang mengganggu kosmetik dan cedera neurovaskular iatrogenik.

Tetapi, beberapa penelitian menunjukkan rendahnya komplikasi yang disebabkan oleh reduksi

terbuka. Penelitian yang dilakukan oleh Weiland dkk, melaporkan bahwa 52 fraktur yang

mengalami pergeseran, yang telah direduksi terbuka melalui pendekatan lateral, 10%

mengalami gangguan pergerakan sendi tingkat sedang, namun tidak ada infeksi, nonunion,

atau myositis osifikan. 2,5

Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Fleuriau-Chateau dkk. melaporkan, 34

kasus fraktur yang ditangani dengan reduksi terbuka melalui pendekatan anterior, 6% (2)

mengalami gangguan pergerakan sendi yang signifikan, namun tidak ada yang mengalami

infeksi, myositis osifikan, malunion atau Volkmann kontraktur.22

Penelitian yang dilakukan

oleh Reitman dkk. melaporkan 78% (51) dari 65 kasus yang dilakukan reduksi terbuka (baik

melalui lateral atau medial) mengalami hasil yang memuaskan berdasarkan kriteria yang

dibuat oleh Flynn. Gangguan pergerakan sendi dilaporkan dialami oleh 4 pasien. Pada studi

kontrol acak prospektif terhadap 28 anak-anak, Kaewpornsawan membandingkan reduksi

tertutup dan fiksasi dengan percutaneus pinning (melalui pendekatan lateral), didapatkan hasil

pada pasien yang dilakukan fiksasi dengan percutaneus pinning menunjukan tidak ada

Page 25: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

24

perbedaan terhadap cubitus varus, cedera neurovaskular, range of motion, union rate, atau

terhadap kriteria Flynn.2,5

Pendekatan anterior memiliki keuntungan, terutama jika berkaitan dengan

neurovaskular, yakni memberikan visualisasi langsung tidak hanya fragmen fraktur namun

juga arteri branchialis dan saraf medianus. Insisi kecil (5cm) sehingga baik secara kosmetik

dibandingkan pendekatan lateral, dan kontraksi jaringan parut tidak membatasi ekstensi bahu.

Apabila terdapat hematom yang biasanya terbentuk di daerah cubital, dapat dihilangkan

melalui dekompresi anterior. Keuntungan lainnya, baik epikondilus medialis atau lateralis

dapat dipalpasi sehingga dapat meminimalisir terjadinya malposisi atau malrotasi. Pendekatan

anterior menunjukkan tingkat kekakuan dan komplikasi yang rendah, mirip dengan

penatalaksanaan tertutup. Cubitus varus terjadi sebanyak 33%, kebanyakan terjadi oleh karena

reduksi yang tidak adekuat. Jika reduksi baik, maka angka insiden terjadinya cubitus varus

rendah.2,13,18,24

Pendekatan posterior berhubungan dengan tingginya loss of range motiondan

osteonekrosis yang disebabkan oleh karena kerusakan suplai arteri posterior menuju trochlea

humerus, sehingga tidak direkomendasikan untuk dilakukan untuk anak kecil. 2,18

Pendekatan medial memiliki keuntungan yakni saraf ulnaris dan kolum medialis dapat

terlihat dengan jelas dan secara kosmetik jaringan parut akan samar oleh karena terletak di

bagian dalam daripada lengan. Namun, kekurangannya kolum lateralis akan sulit terlihat

setelah reduksi.13

2.8.5 Penanganan Berdasarkan Tipe Fraktur

2.8.5.1 Fraktur Tipe I

Fraktur suprakondiler yang nondisplaced atau minimal displaced ( < 2 mm ) dapat

dipasanglong arm cast disertai posisi siku berada dalam posisi fleksi 60 ° sampai 90 ° selama

Page 26: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

25

kurang lebih tiga minggu. Adanya impaksi di tulang metafisis medial menandakan bahwa

diperlukan reduksi. Sudut Baumann atau sudut epifisis epikondilus medialis harus diperiksa

bilateral. Jika lebih dari 100maka diperlukan Reduksi tertutup and Percutaneous Pinning

(CRPP).9Pemeriksaan foto rontgen lanjutan dikerjakan pada minggu pertama dan kedua untuk

menilai adanya pergeseran fragmen fraktur

2.8.5.2 Fraktur Tipe II

Penanganan yang optimal dari fraktur tipe II telah mengalami pergeseran dari yang

sebelumnya menggunakan cast untuk imobilisasi dibanding saat ini yang lebih banyak

menggunakan intervensi operasi. Fraktur suprakondiler humerus tipe II biasanya merupakan

akibat cidera ekstensi, dengan korteks posterior tetap intak atau nondisplaced. Setelah

dilakukan reduksi tertutup dan casting dengan bahu dalam keadaan fleksi 90-1000 . Jika

reduksi tertutup fleksi lebih dari 1000maka perlu percutaneous pinning, dengan imobilisasi

fleksi kurang dari 900

Persentase Humerus bagian distal dalam proses pertumbuhan tulang adalah sebesar 20

% dan memiliki kemampuan remodeling yang kecil. Extremitas atas mengalami pertumbuhan

kira-kira sebesar 10 cm selama tahun pertama kehidupannya, 6 cm pada tahun kedua, 5 cm

pada tahun ketiganya, 3,5 cm pada tahun keempat dan 3 cm pada tahun kelimanya. Bayi

kurang dari 3 tahunmemiliki kemampuan remodeling yang sangat baik sehingga ahli bedah

masih dapat menerima fraktur tipe II yang nonoperatif dimana capitelum berada pada bagian

depan anterior humeral line namun tidak melewatinya. Namun, anak dengan usia 8-10 tahun

masih memiliki pertumbuhan sebesar 10 % pada bagian distal humerus, sehingga reduksi

yang adekuat diperlukan untuk mencegah terjadinya malunion.2,9

Beberapa penelitian telah membuktikan bahawa penanganan awal fraktur tipe II

dengan menggunakan teknik reduksi tertutup dan casting dapat memberikan hasil yang baik.

Penelitian yang dilakukan Hadlow dkk terhadap 48 pasien dengan fraktur tipe II yang

Page 27: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

26

dilakukan fiksasi dengan pinning, 77% ( 34 pasien ) tidak memerlukan penanganan operasi

lanjutan. Namun 23% ( 11 pasien ) dari 48 pasien tersebut mengalami loss reduction setelah

dilakukan reduksi tertutup dan menjalani operasi lanjutan. 2 dari 14 pasien yang dilakukan

follow up, memiliki hasil yang tidak memuaskan ( sesuai kriteria Flynn dkk ). Pada penelitian

retrospektif terhadap 25 pasien dengan cedera pada siku yang dilakukan reduksi tertutup dan

pemasangan casting. Parikh dkk, melaporkan bahwa 28% (7 pasien) mengalami loss

reduction, 20% (5 pasien) mengalami pembedahan lanjutan dan 8% ( 2 pasien ) mendapatkan

hasil yang tidak memuaskan (sesuai kriteria Flynn dkk.)2,5

Sebaliknya, pada penelitian terhadap 69 pasien anak-anak dengan fraktur tipe II yang

dilakukan reduksi tertutup dan fiksasi dengan pinning, tidak terjadi loss reduction, baik pada

secara klinis maupun secara radiologis. Penelitian tersebut juga menyatakan bahwa tidak

terjadi cubitus varus, hiperextension, loss of motion, iatrogenic nerve palsy dan tidak

memerlukan operasi lanjutan. Pada penelitian terhadap 191 pasien denga fraktur tipe II yang

dilakukan reduksi tertutup dengan fiksasi dengan pinning, ditemukan 4 pasien (2%)

mengalami pin track infection, 3 diantara 4 pasien tersebut berhasil ditangani dengan

pemberian antibiotik dan pencabutan pin. 1 dari 4 pasien tersebut dilakukan operasi untuk

irigasi dan debridemen. Pada semua kasus tersebut, tidak ditemukan adanya cedera pada

pembuluh darah dan saraf, loss reduction, delayed union ataupun malunion.2,5,9

Alasan lain mengapa tindakan operasi dihindari pada cedera seperti ini adalah karena

hiperfleksi yang diperlukan untuk menjaga reduksi pada fraktur tipe II tanpa fiksasi dengan

pin akan dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan compartmen. Pada penelitian yang

dilakukan oleh Mapes dan Hennrikus dengan menggunakan pemeriksaan Doppler, posisi

pronasi dan hiperfleksi ternyata menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah pada arteri

brachialis. Penulis merekomendasikan posisi fleksi dan pronasi untuk keamanan vaskuler.

Konsep dasar penanganannya adalah, pada pasien yang memerlukan fleksi siku yang lebih

Page 28: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

27

dari 90° untuk mempertahankan reduksi, reduksi sebaiknya dipertahankan dengan pinning

dan siku diimobilisasi dengan posisi siku dalam posisi yang tidak terlalu tajam (biasanya 45°

sampai 70°)

2.8.5.3 Fraktur Tipe III

Fraktur suprakondilertipe III adalah jenis fraktur yang bergeser secara komplit.

Penatalaksanaan dimulai dengan penilaian fungsi perfusi dan saraf. Masalah neurovaskular

sering terjadi dan mengakibatkan perubahan tatalaksana fraktur. Jika anak dengan fraktur

pada siku datang ke Unit Gawat Darurat dengan posisi siku fleksi atau ekstensi yang ekstrem,

posisi lengan harus dikoreksi dan dilakukan fleksi 30° untuk meminimalisasi gangguan pada

vaskular dan tekanan kompartemen. Jika tidak terdapat masalah dalam neurovascular, fraktur

tipe displaced dapat dibidai sementara menunggu penanganan lebih lanjut. Closed Reduction

Percutaneous Pinning (CRPP) merupakan pilihan penatalaksanaan untuk fraktur tipe III.

Fraktur displaced suprakondiler yang dilakukan reduksi tertutup dan casting memiliki insiden

terjadinya deformitas lebih tinggi ketimbang reduksi dan pinning. Sama halnya dengan angka

insiden terjadinya iskemik Volkmann, yang lebih tinggi pada reduksi dan casting dibanding

reduksi dan pinning.

Khusus pada fraktur kominutif kolum medial yang mungkin tidak mengalami

pergeseran yang dramatis pada fraktur tipe III, tapi pada fraktur ini memerlukan reduksi

terbuka karena kolaps yang terjadi pada kolum medial akan menyebabkan terjadinya

deformitas berupa varus pada lengan disertai terjadinya pergeseran yang minimal pada

suprakondiler. De Boeck dkk, merekomendasikan reduksi tertutup pinning perkutaneous bila

fraktur disertai kominutif pada bagian medialnya, walaupun dengan displaced yang minimal,

hal inibertujuan untuk mencegah terjadinya cubitus varus. Pada penelitian retrospektif yang

dilakukan oleh De Boeck dkk, pada 13 pasien dengan kominutif medial, cubitus varus tidak

Page 29: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

28

terjadi pada 6 pasien yang mengalami fraktur kominutif yang dikerjakan reduksi terbuka dan

fiksasi dengan pinning, sedangkan pada 4 dari tujuh pasien yang tidak dilakukan reduksi

terbuka dan fiksasi dengan pinning, terjadi cubitus varus.2,5

2.8.5.4 Fraktur Tipe IV

Fraktur tipe IV merupakan fraktur yang tidak stabil dan biasanya memerlukan penanganan

operatif, namun Leitch dkk menyatakan protokol penanganan yang menggunakan reduksi

tertutup dalam menangani 9 pasien dengan fraktur tipe IV. Teknik yang mereka

rekomendasikan adalah dengan menggunakan Kirschner wire yang ditempatkan pada bagian

distal fragmen. Kemudian fraktur direduksi pada bidang anteroposterior dan dipastikan

dengan pemeriksaan imaging. Pada saat melakukan pemeriksaan imaging bagian lateral,

jangan melakukan rotasi pada lengan, tapi alat fluoroskopinya yang diputar pada bagian

lateral. Kemudian dilakukan reduksi pada bidang sagital, dan Kirschner wire didorong

melampaui fragmen fraktur. Pada 9 pasien yang mereka lakukan dengan teknik tersebut, tidak

ada diantara pasien tersebut yang mengalami cubitus varus, malunion ataupun loss of motion,

dan tidak memerlukan adanya operasi lanjutan. Karena masih jarangnya terjadi fraktur dengan

tipe tesebut, perlunya tindakan reduksi terbuka maupun kemungkinan komplikasi yang terjadi

belum dapat diprediksi.2

2.9 KOMPLIKASI

2.9.1 Cidera Saraf

Cidera saraf adalah komplikasi yang sering muncul berkaitan dengan fraktur displaced

suprakondiler, dengan prevalensi berkisar antara 5-19%. Pada tahun 1995, Campbell dkk,

menemukan kerusakan saraf medianus dalam 52% kasus dan kerusakan saraf radialis

sebanyak 28%, namun penelitian yang dilakukan oleh Spinner dan Schreiber melaporkan

Page 30: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

29

bahwa yang paling sering mengalami cedera pada fraktur suprakondiler humerus tipe

ekstension adalah saraf interosseusanterioryang ditandai dengan paralisisfleksor longus ibu

jari dan jari telunjuk tanpa disertai perubahan sensorik.2,5

Kerusakan pada saraf medianus

berkaitan dengan pergeseran fragmen distal ke arah posteromedial yang ditandai dengan

sensoric losspada distribusi persarafan nervus medianus, disertai dengan motoric loss pada

otot-otot yang mendapat inervasi dari saraf medianus. Penyembuhan fungsi sensorik hingga 6

bulan sedangkan fungsi motorik membaik dalam waktu 7-12 minggu. Indikasi eksplorasi

adalah fungsi saraf terganggu oleh karena fraktur terbuka, setelah dilakukan reduksi tertutup

pinning perkutan. Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Royce dkk, bahwa dari 143

pasien dengan fraktur suprakondiler, dilaporkan sejumlah 4 kasus dengan kerusakan saraf

setelah fiksasi menggunakan pinning. Sedangkan Lyon dkk melakukan penelitian terhadap 17

pasien yang diduga mengalami cedera pada nervus ulnaris yang dicurigai disebabkan oleh

pemasangan pin pada daerah medial. Hasilnya, semua pasien tersebut mengalami pemulihan

komplit dari fungsi sarafnya, walaupun banyak diantara pasien tersebut yang baru mengalami

penyembuhan setelah 4 bulan. Hanya 4 dari 17 pasien yang dilakukan pencabutan dari pinnya.

Penelitian ini menunjukan bahwa penyembuhan dari cedera pada saraf ulnar dapat terjadi

tanpa perlu melakukan pencabutan pada pin tersebut.Namun, Karakurt dkk melalui studi

ultrasonografi, dengan menghilangkan penyebab terjadinya penekanan tersebut, yaitu dengan

cara mencabut pin yang terletak di bagian medial lebih awal akan menyebabkan terjadinya

penyembuhan yang lebih awal terhadap sarafyang mengalami cedera tersebut.2,5

2.9.2 Cidera Pembuluh Darah

Prevalensi terjadinya insufiensi pembuluh darah berkaitan dengan fraktur suprakondiler

dilaporkan berkisar antara 5-12%. Hilangnya pulsasi arteri radialisterjadi pada pasien dengan

fraktur suprakondiler tipe III sekitar 10% - 20%. Hilangnya pulsasi arteri radialis bukan

Page 31: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

30

merupakan suatu kegawatdaruratan, melainkan urgensi.Hal ini dikarenakan, sirkulasi kolateral

masih dapat memberikan perfusi yang memadai bagi extremitas tersebut.

Bila ada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan fraktur suprakondiler yang

disertai dengan pergeseran yang berat disertai gangguan vaskular, dilakukan splinting pada

siku dengan posisi siku fleksi 20° - 40°.Shaw dkk, merekomendasikan stabilisasi fraktur

sesegera mungkin dengan reduksi tertutup dan K-wire, apabila terdapat cidera pada pembuluh

darah. Protokol penatalaksanaan ini telah mengembalikan denyutan sebanyak 13 pasien dari

total 17 pasien fraktur suprakondiler dengan cidera pembuluh darah (12% dari 143 fraktur tipe

III).2,5

Sabharwal dkk menyatakan bahwa repair awal yang dilakukan pada arteri

dihubungkan dengan tingginya angka kejadian reoklusi simptomatis dan stenosis residual, dan

mereka merekomendasikan untuk dilakukan periode observasi dan pemeriksaan

neurovaskular secara berkala sebelum dilakukan koreksi yang bersifat invasif. Jika pulsasi

sebelum dilakukan reduksi masih teraba, dan kemudian menghilang setelah dilakukan reduksi

dan fiksasi dengan pinning, maka reduksi terbuka harus segera dilakukan. Reduksi terbuka

melalui pendekatan anterior karena melalui pendekatan tersebut, kita dapat mengevaluasi

struktur vital yang beresiko mengalami penjeratan diantara fragmen fraktur. Jika arteri

berhasil dibebaskan dari penjeratan diantara fragmen fraktur, spasme yang terjadi pada arteri

akan dapat dikurangi, caranya dengan pemberian lidocaine, pemanasan, dan dilakukan

observasi selama 5-15 menit.2,5

Indikasi dilakukan rekonstuksi vaskuler adalah 1). denyutan tidak teraba setelah

reduksi, dengan tanda-tanda capillary refill time menurun, tekanan kompartemen meningkat,

atau pallor. 2) tidak ada denyutan pada pemeriksaan Doppler di daerah ekstrimitas

noniskemik.24,25

Page 32: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

31

2.9.3 Deformitas

Deformitas berupa angulasi pada humerus distal sering terjadi pada pasien dengan fraktur

suprakondiler. Keterbatasan remodeling yang terjadi pada humerus distal dikarenakan physis

bagian distal hanya berkontribusi sebesar 20% terhadap pertumbuhan tulang humerus.

2,5,10Penyebab yang paling masuk akal terhadap terjadinya deformitas tersebut pada fraktur

suprakondiler adalah terjadinya malunion dibandingkan dengan terjadinya growth arrest.

Remodeling dapat terjadi pada bagian posterior, namun tidak dapat terjadi angulasi pada

bidang koronal, sehingga mengakibatkan terjadinya deformitas cubitus varus atau valgus.

Deformitas cubitus varus adalah mengenai kosmetik bukan fungsional atau kecacatan,

deformitas yang terjadi adalah ekstensi daripada siku. Pembedahan seperti tekniklateral

closing-wedge osteotomy, dome rotational osteotomy, dan step-cut lateral closing-wedge

osteotomy juga merupakan suatu indikasi kosmetik. Namun, osteotomy tersebut berkaitan

dengan tingkat komplikasi yang signifikan. Seperti yang dilaporkan oleh Labelle dkk, yang

menyebutkan bahwa 33% pasien mengalami loss of correction dan atau disertai cidera saraf.

Sedangkan deformitas cubitus valgus menyebabkan kehilangan fungsional ekstensi dan

paralisis saraf tardyulnaris.2,5

Cubitus varus dapat dicegah dengan menjaga agar garis Bauman tetap utuh saat

melakukan reduksi dan selama masa penyembuhan. Pirone dkk melaporkan terjadinya

deformitas cubitus varus pada 8 ( 8% ) dari 101 pasien yang ditangani dengan imobilisasi

dengan casting dibandingkan dengan 2 ( 2% ) dari 105 pasien yang ditangani dengan fiksasi

menggunakan pin, dengan rentang usia penderita antara 1,5 tahun sampai 14 tahun ( mean 6,4

th ). Tiga penyebab utama terjadinya deformitas berupa cubitus varus ataupun cubitus valgus

adalah (1) Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan hasil reduksi tidak acceptable pada

gambaran radiologis, (2) Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan hasil radiologis yang

baik karena kurangnya pengetahuan terhadap patofisiologi dari fraktur tersebut, (3) Loss of

Page 33: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

32

reduction. Tidaklah sulit untuk menginterpretasikan hasil radiologis dari lateral view.

Interpretasi yang lebih rumit terdapat pada anterior view. Jones view merupakan pemeriksaan

radiologis dari anterior, dengan posisi siku dalam fleksi maksimal dan kaset diletakan pada

bagian posterior dari siku, dan arah sinar 90 derajat terhadap kaset.

Penanganan terhadap deformitas cubitus varus di masa lalu hanya berdasarkan pada

permasalahan kosmetik saja, namun terdapat beberapa masalah yang timbul jika cubitus

varustersebut tidak ditangani, yaitu dapat berupa meningkatnya resiko terjadinya fraktur pada

condylus lateral, nyeri, tardy posterolateral rotatory instability, dimana gejala-gejala tersebut

merupakan suatu indikasi untuk dilakukannya operasi rekonstruksi dengan cara melakukan

osteotomy pada suprakondiler humerus.

2.9.4 Kekakuan dan Myositis Ossificans

Loss of motionjarang terjadi pada pasien fraktur suprakondiler yang direduksi secara

anatomis. Kehilangan fungsi fleksi dapat terjadi dengan fragmen distal angulasi ke arah

posterior. Henrikson dkk, melaporkan kurang dari 5% pasien dengan suprakondiler berkaitan

dengan kehilangan fungsi fleksi atau ekstensi mencapai 50jika dibandingkan dengan sisi yang

tidak cidera. Walaupun manipulasi dan terapi fisik dapat memicu terjadinya myositis

ossificans, namun komplikasi tersebut sangat jarang.2,5

2.9.5 Sindrom Kompartemen

Sindrom kompartemenpada fraktur suprakondiler diperkirakan antara 0,1 % - 0,3 %. Sindrom

kompartemen forearm dapat terjadi dengan atau tanpa cidera arteri brachialis dan teraba atau

tidaknya nadi radialis. Diagnosis sindrom kompartemen berdasarkan lima tanda klasik yakni

pain, pallor, pulselessness, paresthesia, dan paralysis. Selain itu, adanya tahanan terhadap

gerakan pasif jari dan nyeri progresif setelah fraktur.Blakemore dkk menemukan bahwa

prevalensi terjadinya sindrom kompartemenpada forearm adalah 3 berbanding 33 pada kasus

fraktur suprakondiler disertai dengan fraktur pada radius. Battaglia dkk, menemukan bahwa

Page 34: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

33

ambang posisi untuk dapat terjadinya peningkatan tekanan intrakompartement adalah posisi

fleksi elbow, antara 900– 120

0. Hal ini menentukan pentingnya untuk melakukan imobilisasi

pada siku dengan sudut fleksi kurang dari 9023

Skaggs dalam penelitian yang dilakukannya

menunjukan bahwa walaupun arteri radialis masih teraba dan capillary refill time masih

normal, namun jika disertai terjadinya echimosis dan pembengkakan yang hebat, ancaman

terhadap terjadinya suatu compartment syndrome harus tetap diwaspadai. Perhatian khusus

harus dilakukan pada fraktur suprakondiler yang disertai cedera pada nervus medianus, karena

pada pasien yang mengalami cedera pada nervus tersebut, pasien tersebut tidak dapat

merasakan terjadinya nyeri pada kompartement bagian volarnya.

2.9.6 Infeksi Pin Track

Rerata terjadinya infeksi pin track pada anak-anak yang ditangani dengan fiksasi

menggunakan percutaneus Kirschner wire memiliki rentang antara 1% - 21%. Rerata

terjadinya infeksi pin track yang berhubungan dengan terjadinya fraktur suprakondiler

humerus disebutkan antara 1% - 6,6%. Battle dan Carmichael melakukan penelitian terhadap

202 kasus fraktur, dimana 92,6% ( 187 ) kasus tersebut merupakan fraktur pada ektermitas

atas, dilaporkan rerata terjadinya infeksi sebesar 7,9% ( 16 dari 202 ). 12 dari 16 kasus yang

mengalami infeksi tersebut memerlukan antibiotik oral dan perawatan terhadap pin tracknya,

Satu pasien memerlukan antibiotik secara intravena, sedangkan 3 pasien sisanya memerlukan

tindakan operasi berupa insisi dan debridement. Gupta dkk melaporkan terjadinya 1 kasus pin

track infection dari 150 pasien, dan dapat ditangani dengan antibiotik oral dan melepas pin

tersebut. Pada penelitian yang lebih besar, Mehlmann dkk menemukan terjadinya 1 kasus pin

track infection pada 198 pasien dan berhasil ditangani dengan antibiotik oral sehingga dapat

sembuh tanpa terjadinya sequele.26

Page 35: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

34

BAB III

RANGKUMAN

Fraktur suprakondiler humerus terjadi di siku, di bagian distal humerus, tepat diatas

dari epikondilus humerus. Fraktur ini paling sering terjadi pada anak-anak, terutama pada

kelompok umur 5-7 tahun. Prevalensi sekitar 55% - 75% dari semua fraktur siku pada anak-

anak. Fraktur lebih sering terjadi pada tangan kiri atau tangan yang non dominan. Beberapa

penelitian terakhir menunjukkan bahwa angka insiden kejadian fraktur suprakondilar humerus

adalah sama antara pria dan wanita. Terdapat 2 macam berdasarkan mekanisme cidera, yakni

fraktur jenis ekstensi dan fleksi, dimana fraktur jenis ekstensi lebih sering terjadi (98%).

Penanganan awal yang baik menjadi penting agar mencegah terjadinya gangguan

vaskular atau peningkatan tekanan kompartemen. Oleh karena itu, pada penderita fraktur

suprakondiler humerus diperlukan penangan awal berupa pemasangan splint dengan siku

diposisikan fleksi 20° - 40° . Selanjutnya penatalaksanaan fraktur suprakondiler humerus

fraktur pada anak-anak secara umum dapat dibagi menjadi 2, non operatif dan operatif.

Dameron mencatat, berdasarkan jenis fraktur, terdapat 4 macam penanganan yakni: (1) side-

arm skin traction, (2) overhead skeletal traction, (3) closed reduction and casting with or

without percutaneous pinning, dan (4) open reduction and internal fixation.

Page 36: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

35

Komplikasi yang muncul meliputi komplikasi pada soft tissue, tulang, ataupun

komplikasi reduksi. Komplikasi soft tissue meliputi cidera saraf, cidera pembuluh

darah,kekakuanatau myositis ossificans, sindrom kompartemen, dan infeksi pin track.

Komplikasi pada tulang yakni kolumnar medialis yang pecah berkeping mengakibatkan tidak

stabilnya reduksi tulang. Komplikasi yang dapat muncul oleh karena reduksi yaknideformitas

varus ataupun valgus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RM. Spesific Fracture & Joint Injuries in Children. Textbook of Disorders &

Injuries of the Muskuloskeletal Sytem. 3rd

Edition. Lippincott Wiliams& Wilkins 1999

2. Skaggs DL, Flynn JF: Supracondylar Fracture of the Distal Humerus. In: Beaty JH,

Kasser JR, (editors) Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition Vol. 3.

Philadelphia, Lippincott William and Wilkins; 2010. 487-531.

3. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures Third Edition. Lippincott Williams

& Wilkins. 2006

4. Barel DP, Hanel DP. Fractures of The Distal Humerus. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN,

Pederson WC, Kozin SH. Green’s Operative Hand Surgery Sixth Edition. Churcill

Livingstone Elsevier. 2010.

5. Beaty JH, Kasser JR.Supracondylar Fracture of the Distal Humerus. In: Campbell,

11th Edition; 2007.

6. Farnsworth CL, Silva PD,Mubarak SJ. Etiology of supracondylar humerus fracture.

Journalof Pediatric Orthopaedic. 1998;18:38-42

7. Omid R, Paul D, Choi, Skaggs D. Curent concepts review. Supracondylar Humeral

Fractures in Children. Journalof Bone Joint Surgery America, 2008;90:1121-32

8. Brubacher JW, Dodds SD. Pediatric Supracondylar Fracture of The Distal Humerus.

Current Review Musculoskeletal Medicine 2008. 1:190-196

9. Price CT, Flynn JM. Management Of Fractures. In: Morrissy RT, Weinstein SL.

Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 6th Edition. 2006. Vol.2. 33. 1449-1452

Page 37: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

36

10. Rang, M. Supracondylar Fractures. In: Children’s Fractures 2nd Edition. Lippincott

Company. 1983. 154-169

11. Gartland JJ. Management of supracondylar fractures humerus in children. Surgery

Gynecology Obstetric. 1959;109(2):145-54

12. Barton KL, Karminsky CK, Green DW, Shean DJ, Skaggs DL. Reliability of a

modified Gartland classification of supracondylar humerus fractures. Journal of

Pediatric Orthopaedic. 2001;21:27-30.

13. Leich KK, Kay RM, Femino JD, Tolo VT,Storer SK, Skagss DL. Treatment of

multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children. A modified

Gartland type – IV fracture. Journalof Bone Joint Surgery America .2006. 88. P 980-

985.

14. Murray AW, Robb J. Supracondylar Fractures Of The Humerus in Children. Elsevier.

2012. 8:119-132

15. Brubacher JW, Dodds SD. Pediatric Supracondylar Fractures of the Distal Humerus.

Current Review Musculoskeletal Medicine. 2008. 1:190-196

16. Skaggs DL. Elbow fractures in children: Diagnosis and Management. Journalof

America Academy of Orthopaedic Surgery. 1997;5(6);303-12

17. Skaggs D, Pershad J. Pediatric elbow trauma. Pediatric Emergency Care.

1997;13(6);425-34

18. Otsuka NY, Kasser JR. Supracondylar fractures of the humerus in children. Journal of

American Academy of Orthopaedic Surgery. 1997;5(1); 19-26

19. Kuzma J. A Comparison of Skin vs Skeletal Traction in the Management of Childhood

Humeral Supracondylar Fractures: Randomized Clinical Trial. The International

Journal of Orthopaedic Surgery. 2014. Vol 22. No.1

Available at https://ispub.com/IJOS/22/1/14816

20. Gadgil A, Hayhurst C, Maffulli N, Dwyer JSM. Elevated, Straight-arm traction for

supracondylar fracture of the humerus in children. Journal of bone and joint surgery.

2005. Vol 87B; 82-87.

21. Bhuyan, BK. Closed Reduction and Percutaneous Pinning in Displaced

Supracondylar Humerus Fractures in Children. Journal of Clinical Orthopaedic and

Trauma. 2012. 89-93.

22. Fleuriau-Chateau P. An Analysis of open reduction of irreducible supracondylar

fractures of the humerus in children. Canadian Journal of Surgery.1998;41:112-8

Page 38: Fraktur Suprakondiler Humerus Pada Anak-Anak

37

23. Abzug, JM and Herman, MJ. Management of Supracondylar Humerus Fractures in

Children: Current Concepts. Journal of the American of Orthopaedic Surgeons.2012.

Vol 20, No 2, 69-77

24. Bataglia TC, Armstrong DG, Schwend RM. Factor affecting forearm compartment

pressure in children with supracondylar fractures of the humerus. Journal of Pediatric

Orthopaedic 2000;22:431-9.22431 2002

25. Bae DS, Kadiyala RK, Waters PM. Acute compartment syndrome in children:

contemporary diagnosis, treatment, and outcome. Journal of Pediatric Orthopaedic

.2001;21(5);302-12

26. Mehlman CT, Strub WM, Roy DR. The effect of surgical timing on the perioperative

complication of treatment of supracondylar humeral fracture in children. Journal of

Bone and Joint Surgery American 2001;83;323-7