erişkinlerde suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavisi

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİII. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ

ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ

ERİŞKİNLERDE

SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARININ

CERRAHİ TEDAVİSİ

TEZ DANIŞMANI: OP. DR. GÜVEN BULUT

( UZMANLIK TEZİ )

DR. ERKAN TAN

İSTANBUL-2006

1

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim sırasında benden her türlü yardımını esirgemeyen ve beni uzmanlık yaşamıma hazırlayan değerli hocam klinik şefim Op. Dr. Muzaffer Yıldız’a, bu çalışmanın projesinin oluşturulmasında ve her aşamasında yardım ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım klinik şef yardımcım Op. Dr. Güven Bulut’a, eğitimim süresince teorik ve pratik yardımlarından her zaman yararlandığım klinik şef yardımcım Op. Dr. Önder Ofluoğlu’na, başasistanım Op. Dr. Gültekin Sıtkı Çeçen’e, uzmanlarım Op. Dr. Erman Yanık ve Op. Dr. Muammer Çolak’a, ihtisas süresi boyunca beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tezimin istatistiksel çalışmaları aşamasında yardımlarını esirgemeyen değerli arkadaşım istatistikçi Özgül Ayvaz’a, tüm klinik ve hastane personeline teşekkürü borç bilirim.

Rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım hastanemiz 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Necmi KURT, 2. Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU ve Haydarpaşa Numune Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği Şef Vekili Uz. Dr. Suat BERZEG’e ayrıca teşekkür ederim.

Bana bu hayatı, mücadeleyi öğreten, tecrübelerini aktaran annem Alime ve rahmetli babam Selahattin Tan’a da teşekkürlerimi ve minnettarlığımı sunarım.

Dr. Erkan TANİstanbul, 2006

2

İÇİNDEKİLER

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Erişkinlerde suprakondiler femur kırıkları diğer bazı kırıklar kadar sık görülmemesine rağmen, farklı tedavi yaklaşımları ve sonuçları açısından oldukça tartışmalı kırıklardır. Günümüzde teknolojiye paralel olarak artan trafik ve iş kazaları nedeniyle bu kırıklar güncelliğini korumaktadır. Bu bölgeye yapışan güçlü kasların etkisiyle, kırık parçaları arasında önemli yer değiştirmeler oluşmakta, damar ve sinir yaralanmaları ile bunlara bağlı ekstremite kayıpları görülebilmektedir (1,2,3,4,5,6).

1970 öncesinde erişkinlerin suprakondiler femur kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmekteydi. Bu tedavi sonucunda gelişen deformiteler, eklemde basamaklanma, dizde hareket kaybı ve mobilizasyonun gecikmesi nedeniyle; son yıllarda bu kırıkların cerrahi tedavisi daha fazla önerilmekte ve uygulanmaktadır (7,8,9). İmplantlardaki gelişmelere paralel olarak, son yıllarda ortopedistlerin çoğu suprakondiler femur kırıklarında cerrahi tedavi önermektedir (10,11,12,13). Daha iyi tespit yöntemlerinin geliştirilmesi klinik başarıyı arttırmıştır. Korteksin bu bölgede ince ve bu bölge kırıklarının sıklıkla parçalı olması internal tespiti zorlaştırır. Hangi yöntemle tespit uygulanacağı konusu halen tartışmalı olup; bu konudaki çalışmalar devam etmektedir. Cerrahi tedavide birçok yöntem önerilmişse de; bugün için kapalı kırıklarda internal tespit, açık kırıklarda ise iyi bir yara debridmanı ile birlikte eksternal tespit en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir (14,15).

Bu çalışmada, kliniğimizde cerrahi tedavi uygulanan suprakondiler femur kırıklı erişkin hastaların fonksiyonel sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi ve bu kırıkların tedavisinde karşılaşılan sorunların belirlenmesi amaçlanmıştır.

4

GENEL BİLGİLER

TARİHÇE

Suprakondiler femur kırıklarıyla ilgili ilk bilgiler Hipokrat zamanına dayanmaktadır. Hipokrat zamanından 19. yüzyılın ilk yarısına kadar bu kırıklar femur diafiz kırıkları gibi tedavi edilmiştir. Bu dönemde alt ekstremiteyi ekstansiyonda tutan ateller kullanılmış; ancak bu tedavi yöntemiyle kaynama sorunları ile birlikte sıklıkla kalıcı fonksiyon bozuklukları görülmüştür (16).

19. yüzyılın sonlarına doğru, kırığın redüksiyonunu engelleyen ve kırık fragmanlarının yer değiştirmesine neden olan kasların traksiyonunun önemli olduğu fikrinin ortaya konmasından sonra, tedavide yeni görüşler ortaya atılmıştır (8,17,18).

1861’de Buck, femur kırıklarının tedavisinde ilk kez Buck traksiyonu olarak adlandırılan cilt traksiyonunu kullanmıştır (18). 1907’de Steinmann, femur kondillerinden geçirdiği bir çiviyle yaptığı iskelet traksiyonu ile yeni bir tedavi yöntemi uygulamıştır (17). 1909’da Kirschner, kendi adını verdiği, Steinmann çivilerinden daha ince tellerle iskelet traksiyonu yaparak bu kırıkları tedavi etmiştir (17).

1921’de Russell, suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde kalça ve dizi fleksiyonda tutan cilt traksiyonu yöntemini uygulamıştır (17,19). 1933’de Mahorner ve Bradburn, iskelet traksiyonunun ve kondil kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyonun iyi sonuçlarından söz etmişlerdir (18).

1935’de Böhler, dizi fleksiyonda tutan Braun atelinde tibia proksimalinden geçen iskelet traksiyonu ile uyguladığı konservatif tedaviyi bildirmiştir (17,18).

1937’de Tees, femur suprakondiler kırıklarında ortaya çıkan sorunları içeren bir kitap yayınlamış ve dizde fleksiyon pozisyonunda kaynama sorunlarından söz etmiştir (18).

1945’de Modlin, tibia proksimalinden ve distal parçadan geçen iki çivi yardımıyla traksiyon tekniğini uygulamış ve böylelikle distal parçaya daha iyi hakim olarak başarılı sonuçlar elde etmiştir (17,18).

1943’de Blount, kendi adını verdiği plağı bularak internal fiksasyonda bir çığır açmıştır (18). 1948’de Umansky (17), 1949’da Altenberg ve Shorkey (18) Blount plağı kullanılarak yapılan internal fiksasyonun iyi sonuçlarını yayınlamışlardır.

1955’de Watson-Jones, femoral arter yaralanmaları görülmesi nedeniyle, iki çiviyle traksiyon yerine tibia proksimalinden iskelet traksiyonu önermiş; ayrıca distal parçanın posterior deplasmanını engellemek için dize fleksiyon verilmesi gerektiğini bildirmiştir (18).

5

1956’da White ve Russin, suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde, intertrokanterik kırıkların tedavisinde olduğu gibi, internal fiksasyon yapılması gerektiğini öne sürmüşlerdir (18).

1965’de Müller’in öncülük ettiği AO grubunun geliştirdiği, kompresyon yapan L şeklindeki plaklarla açık redüksiyon ve internal tespit yöntemi günümüzde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (20,21,22,23).

1967’de Neer ve ark., konservatif ve cerrahi tedavi sonuçlarını karşılaştırmışlar ve konservatif yöntemlerin tercih edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir (9). Aynı yıl Wertzberger ve Peltier, Rush çivisi kullanılarak yapılan açık redüksiyon yöntemiyle ilgili başarılı tedavi sonuçlarını bildirmişlerdir (17). 1970’de Money (17), Conolly (8), Moll (17) ve Rockwood (18), konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastalara erken hareket verebilmek amacıyla menteşeli alçıları kullanmışlardır.

1974’de Chiron ve ark., kondiler plakla tedavi ettikleri hastalarda yüksek oranda başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (19).

1977’de Benum, osteoporotik hastalarda güvenli fiksasyon sağlamak amacıyla plak-vida ile birlikte çimento kullanımını önermiştir (24,25).

1982’de Giles ve ark., parçalı suprakondiler kırıklarda otojen greftlemenin önemini vurgulamışlardır (26).

Son yıllarda osteosentez tekniği ve implantlardaki gelişmelere paralel olarak, cerrahi tedaviyle daha başarılı sonuçlar bildirilmeye başlanmıştır. Bir çok implant değişik başarı dereceleriyle kullanılmıştır. Açılı plak 1974 ve 1979’da Schatzker (27) ve Lambert (27), Zickel intramedüller çivisi 1976’da Zickel (28), eksternal fiksatör 1978’de Seligson (29), Ender çivisi 1983’te Kolmert, Egund ve Persson (30), suprakondiler plak ve vidalar 1982’de Giles ve ark. (26), kapalı kilitli intramedüller çiviler 1985’te Kempf ve ark. (25), 1992’de Leung ve ark. (31) tarafından kullanılmış ve başarılı sonuçları yayınlanmıştır.

İmplantlar ve cerrahi teknikteki gelişmelerle birlikte, rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemelerin de katkısıyla suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde son yıllarda cerrahi yöntemler daha sıklıkla tercih edilmektedir (1,4,32,33).

FEMUR EMBRİYOLOJİSİ

İskelet sistemi paraksiyal mezoderm, mezodermin somatik plağı ve nöral krestten gelişir. Paraksiyal mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmentler şeklinde uzanan ve baş bölgesinde somitomer, oksipital bölgeden kaudale doğru da somit adı verilen doku bloklarını oluşturur. Somitler daha sonra sklerotom ve dermomyotom denilen farklılaşmayı yaparlar (34).

Dördüncü haftanın sonunda, sklerotom hücreleri mezenşim veya embriyonik bağ dokusu olarak adlandırılan gevşek doku örgüsünü oluştururlar. Mezenkimal hücreler fibroblast, kondroblast veya osteoblast şekline dönüşebilirler (34).

6

Embriyonik gelişmenin 5. haftasının başlarında, ekstremiteyi oluşturacak olan tomurcuklar vücut duvarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirmeye başlar. Ekstremitenin gelişimi proksimalden distale doğrudur (34,35). Üst ve alt ekstremitelerin gelişim süreçleri birbirine çok benzemekle birlikte, alt ekstremitelerdeki morfogenetik gelişmelerde yaklaşık 1-2 günlük gecikme söz konusudur (35).

Ekstremite kemiklerinin öncüsü olan hiyalin kıkırdak modelleri ilk 6 haftada ortaya çıkar. Enkondral ossifikasyon adı da verilen ekstremite kemiklerinin ossifikasyonu embriyonik dönemin sonlarında başlar (34). Ekstremitelerin uzun kemiklerinde primer ossifikasyon merkezleri 12. haftaya kadar ortaya çıkmış olur (19).

Dokuzuncu haftada, kalça ve femur kemiklerinin çevre kaslarla bağ dokusu arasından gelişerek farklılaşmaları belirli düzen içerisinde olmaktadır. Femur gelişirken 11. haftada küre biçimli femur başı kısa bir boyunla birlikte belirginleşir ve büyük trokanter primitif olarak görülür (34,36).

Onaltıncı haftadan itibaren, femur başı çapı 4,0 mm.ye ulaşırken, çevredeki kaslar bütünüyle işlevlerini yerine getirebilir duruma gelir. Zamanla femur boyu uzayarak baş çapı artar. Doğuma kadar olan sürede femurun uzun parçası, tibia, fibula ve tarsal kemiklerin kemikleşmeleri sona erer (34,35,36).

FEMUR ANATOMİSİ Femur insan iskeletinin en uzun ve en kalın kemiğidir. Uzunluğu kişiden kişiye değişmekle birlikte, genellikle vücut uzunluğunun ¼’ünü teşkil eder. Ayakta duran bir insanda femurun doğrultusu, yukardan aşağıya ve dıştan içe doğrudur. Femur cismi, konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir ve alt ucu üst uca nazaran daha arkada bulunur (22).

Suprakondiler bölge, femurun distal diafizi ile kondilleri arasındaki geçiş bölgesidir. Bu bölge 7,5-15 cm. uzunluğunda olup, femur diafiz ve metafizinin kesişme noktası ile femur kondilleri arasında kalan bölge olarak tanımlanabilir. Suprakondiler bölge, kondillerin eklem yüzeyinden ölçmek üzere, femurun distal 9-12 cm.lik kısmını kapsar (Şekil 1-A). Suprakondiler kırıkları alt diafizer kırıklardan ayırmak için bu bölgenin tanımının yapılması gereklidir. Bu iki kırık tipinin tedavi yöntemleri ve prognozu oldukça farklıdır. Suprakondiler bölge korteksin ince, medüller kanalın geniş ve osteopenik olması gibi anatomik özellikler taşır (22,37).

Femur diafizi silindirik olmasına rağmen alt ucu distale doğru genişler; böylece diz ekleminin ağırlık taşıyan yüzeyi artmış olur. Femur alt ucu arkada ve ortada interkondiler fossa adı verilen bir çukurla iç ve dış kondil olarak iki parçaya ayrılır. “Condylus medialis” ve “Condylus lateralis” adı verilen bu parçaların tibiayla eklem yapan konveks eklem yüzeyleri vardır. İki kondilin eklem yüzeyleri önde birleşerek, patellayla eklem yapan konkav bir eklem yüzü daha meydana getirirler (Fascies patellaris). İç kondil dış kondile göre biraz daha büyük ve aşağıdadır. Her iki kondilin yan yüzlerinde, iç ve dış epikondil adı verilen birer tane pürtüklü yüzey bulunur. Bu tümseklere kas ve bağlar yapışır. İç epikondile tibial yan bağ, dış epikondile fibuler

7

yan bağ yapışmaktadır. İç epikondilin en üst kısmında yer alan adduktor tüberküle adduktor magnus kası yapışır (22,25,37,38).

Femur diafizi sagital planda kondillerin ön yarısıyla aynı doğrultudadır. Kondillerin arka yarısı femur proksimal diafizine göre rölatif olarak daha arkada kalır. Kondillerden transvers kesi yapıldığında, trapezoidal şekilde oldukları görülür. Arka yüzeyleri ön yüzeylerinden daha geniştir (22).

Femur alt ucunun diz eklemine olan yakınlığından dolayı, bu bölge yaralanmalarında ve tedavisinde diz anatomisi büyük önem taşır. Diz, femur ve tibia gibi geniş eklem yüzeyine sahip iki büyük kemik, önde femurla eklem yapan patella ve bunları çevreleyen yumuşak dokulardan oluşmuştur (37).

Şekil 1. Distal femur anatomisi. A. Suprakondiler bölge. B. Kasların yapıştığı yerler ve kırık deplasmanı (39)

Dizin ön bölgesinde uyluğun dört başlı kası kuadriseps femoris, patellayı da içine alarak tuberositas tibiaya yapışır. Kuadriseps femoris rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört kastan oluşur. Temel görevi dizin ekstansiyonu ve patella ile diz ekleminin stabilizasyonudur. Rektus femoris kalça fleksiyonuna yardımcı olur. Klasik olarak kuadriseps tendonu trilaminar bir yapı olarak tarif edilir. Buna göre tendon patellaya yapışırken rektus en yüzeyel, vastus medialis ve lateralis arada, intermedius ise en derinde yerleşmiştir. Ancak asıl düzenleri daha karmaşıktır ve tendonlar patellaya yapışırken lifler birbiriyle karışır. Sartorius, grasilis ve semitendinöz kasların oluşturduğu pes anserinus adı verilen oluşum dizin alt iç yüzünde tibia proksimaline yapışır (Şekil 1-B) (22,38).

Dizin arka bölgesi popliteal bölge olarak isimlendirilir. Eni uzunluğundan daha fazla olan dörtgen şeklindedir ve femur kondilleri arasından çizilen bir çizgi ile üst ve alt iki üçgene ayrılır. Kaslardan oluşan üst üçgeni semitendinöz ve semimembranöz kaslar; alt üçgeni ise içte gastroknemiusun medial başı, dışta gastroknemiusun lateral başı ve plantaris kasları yapar. Bu bölgenin kanlanması popliteal arter, femoral arter ve rekürren tibial arterin yaptığı anostomoz tarafından sağlanır. Arterlerin iki yandaş venleri vardır ve bunlar popliteal vende sonlanır. Ortada vena safena parva yer alır.

8

İnnervasyon siyatik sinirin uç dalları olan tibial, popliteal ve ana peroneal sinir tarafından yapılır (38).

Fasya lata olarak bilinen uyluğun derin fasyası dizin ön yüzüne doğru ilerlerken, medial ve lateral uzantıları vastus medialis ve lateralisin aponevrotik lifleriyle birleşerek pateller retinakulumu oluşturur. Bu bölgenin kanlanmasını femoral arterin dalı olan a. genicularis descendes, popliteal arterin geniküler dalları, lateral sirkumfleks femoral arterin inen dalı ve anterior tibial arterin rekürren dalının yaptığı anostomoz sağlar. Yüzeyel venlerden en önemlisi iç safen vendir. Derin venler arterlere yandaşlık eder. Bölgenin innervasyonu dış yanda safen sinir, ortada femoral sinirin anterior kutanöz dalları tarafından sağlanır. Kuadriseps kası femoral sinir tarafından innerve edilir (37).

Femur distalindeki güçlü kaslar kırıkla birlikte karakteristik deformitelere yol açarlar. Burada 4 büyük kas grubu (Kuadriseps femoris, adduktorlar, hamstringler ve gastroknemius) önemlidir. Gastroknemiusun distal fragmanı geriye doğru çekmesiyle posterior açılanma ve deplasman oluşur. Kuadriseps ve hamstringlerin uzunlamasına çekmesiyle proksimal parça öne ve aşağıya kayar, hatta bazen ekleme girerek kapsülü yırtar veya deriyi delerek açık kırık oluşturabilir. Proksimal fragmanın adduktorlar tarafından çekilmesi valgus deformitesine neden olur (25).

Diz eklemi vücuttaki en büyük eklem olup, eklem yüzü şekline göre tek eksenlidir. Diğer eklemlerden farklı olarak, diz fleksiyona getirildiğinde bir miktar (90º fleksiyonda 40º civarında) rotasyon hareketi yapabilir. Eklem kapsülü femura önde eklem kıkırdağının ortalama 2 cm. kadar üstünde, arkada ise kıkırdak kenara daha yakın bir alana yapışır. Yanlarda dış ve iç epikondiller kapsülün dışında kalırlar. Femur suprakondiler kırıkları ekstrakapsülerdir (37,38).

Şekil 2. Alt ekstremite eksenleri (39)

9

Femurun anatomik ekseni mekanik ekseninden farklıdır. Mekanik eksen femur başı ortasıyla dizin orta noktası arasındaki eksendir. Genellikle mekanik eksen vertikal eksenle 3º açı yapar. Anatomik eksen femur diafizi ortasından geçen longitudinal eksendir. Anatomik eksen vertikal eksene göre 6º-11º (ortalama 9º) valgus açılanması gösterir. Normalde diz eklemi ekseni yere paraleldir. Buna göre anatomik eksen diz eklemi ekseniyle rölatif olarak 81º lateral ve 99º mediale açılanma gösterir (Şekil 2). Bu açılanmaların bilinmesi, cerrahi tedaviler sırasında normal anatomik eksenin ve diz ekleminin yere paralelliğinin restore edilmesi açısından önemlidir (22).

İNSİDANS

Suprakondiler femur kırıkları tüm femur kırıklarının %4-7’sini oluşturur. Kalça kırıkları çıkarıldığında bu oran %31’e çıkmaktadır. Bu kırıklar iki hasta populasyonunda daha sık görülür. Yüksek enerjili travma sonucu genç ve çoğunlukla erkeklerde, düşük enerjili travmayı takiben yaşlı ve özellikle kadınlarda daha yüksek oranlarda görülmektedir (12,22,25,30,40,41).

Kolmert ve Wulff’un yetişkinlerdeki 137 distal femur kırığını inceledikleri detaylı epidemiyolojik çalışmada, hastaların %84’ü 50 yaşın üzerinde bulunmuştur (30). Rochester-Minnesota’da yapılan diğer bir epidemiyolojik çalışmada, 65 yaş ve üzerindeki hastaların %84’ünün kadın olduğu saptanmıştır (1,33,42,43). Bu epidemiyolojik çalışmalar distal femur kırıklarının yaşla artış gösterdiğini ve yaşlı populasyonda kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğünü göstermiştir.

Suprakondiler femur kırıkları, özellikle gençlerde, trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluştuklarından, sıklıkla birden çok yaralanmayla birliktedirler. Kırık oluşumunda en sık etkili olan mekanizma fleksiyondaki dize direkt travma olduğundan; beraberinde asetabulum kırıkları, kalça çıkıkları, femur boyun ve diafiz kırıkları ve patella kırıkları görülebilir. Tibia plato ve diafiz kırıkları da nadir değildir. Plato kırıkları genellikle yüksekten düşme sonucunda, fleksiyondaki dizin varus veya valgus zorlanmasıyla, yani indirekt mekanizmayla oluşmaktadır. Aynı ekstremitede kırık görülme sıklığı %6-28 arasında değişmektedir (1,19,22,44,45).

ETYOLOJİ

Suprakondiler femur kırıkları gençlerde tipik olarak motorlu araç yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu kırıklar sıklıkla açık ve parçalı kırıklardır. Olguların çoğunda fleksiyondaki dizin ön dış bölümüne gelen direkt travmayla oluşurlar (22,46,47,48).

Yaşlılarda kırıkların çoğu fleksiyondaki dizin üzerine düşme gibi düşük enerjili travmalarla oluşurlar. Bazen indirekt rotasyonel travmalar da kırığa neden olabilir. Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus veya valgusa zorlanmasıyla oluşurlar (22,25).

Trafik kazaları %60 oranıyla suprakondiler femur kırıklarının etyolojisinde ilk sırayı alır. Son yıllarda trafik kazalarındaki artışa paralel olarak suprakondiler femur kırıklarında da artış gözlenmiştir. Trafik kazaları ile oluşan kırıkların büyük kısmı açık kırıklardır ve bu da prognozu olumsuz yönde etkiler (8,19,22,26,49,50).

10

İş kazaları, ateşli silahla yaralanmalar ve spor yaralanmaları gibi nedenlerle de suprakondiler femur kırıkları oluşabilir. Son zamanlarda total diz protezi uygulamalarının artmasına paralel olarak, bu hastalarda distal femur kırıkları da artmakta ve %0,6-2,5 oranında görülmektedir. Yine kalça protezi sırasında oluşan suprakondiler femur kırıkları da bildirilmektedir (2,10,51,52,53,54). Ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşan kırıklar açık kırıklar olup, sıklıkla da damar ve sinir yaralanmalarının eşlik etmesi nedeniyle oldukça önemlidirler (22,26). Genellikle yüksekten düşme veya femur üzerine ağır cisim düşmesi gibi iş kazaları sonucunda da bu tür kırıklar oluşabilir (22,25).

Ortalama yaşam süresinin artması beraberinde osteoporoza bağlı kırıkları da ön plana çıkarmaktadır. Yaşlı insanlarda osteoporoza bağlı suprakondiler femur kırıkları minör travmayla oluşabilir (55,23). Femur distal uç tümörlerine bağlı patolojik kırıklar da görülebilir (5,21,22,25,56).

Dizde bağ yırtıkları ve diz çıkığı bu kırıklara eşlik edebilen yaralanmalardandır. Suprakondiler femur kırıklarında %20 oranında bağ yaralanmaları görülebilir. Özellikle posterior diz çıkıklarıyla birlikte popliteal arter yaralanması olabilir. Bazı serilerde %40’a kadar varan oranlar bildirilmektedir. Femoral arter dizin 10 cm. üzerinde, adduktor kanaldan posterior kompartmana geçer. Bu seviyedeki kırıklarda femoral arter yaralanması görülebilir. Sinir lezyonları nadir olup, özellikle peroneal sinir lezyonları görülebilir. Literatürde %0-4 arasında değişen insidanslar bildirilmiştir (57,58).

YARALANMA MEKANİZMASI

İki mekanizmayla suprakondiler femur kırığı oluşabilmektedir.1. Direkt mekanizma: En sık neden trafik kazalarıdır. Genellikle fleksiyondaki

dize anterolateralden gelen travmayla oluşur. Travmanın şiddetine göre açık veya kapalı kırık olabilir. Nadiren travmanın hafifliğine karşın kesici aletlerle açık kırıklar oluşabilmektedir. İkinci sırayı, yaşlıların diz fleksiyondayken dizlerinin üzerine düşmeleri sonucunda oluşan kırıklar almaktadır. Adduktor kasların etkisiyle proksimal parça dış rotasyona, gastroknemiusun etkisiyle distal parça fleksiyona gelir. Güçlü kuadriseps ve hamstring kasları deformiteyi arttırıcı rol oynarlar (17,18).

2. İndirekt mekanizma: Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus veya valgusa zorlanmasıyla oluşur. Yüksekten düşmeye bağlı ilave kırıklar görülebilir. Valgus zorlanmasında lateral kondil, varus zorlanmasında medial kondil kırıkları oluşabilir (17).

SINIFLANDIRMA

Suprakondiler femur kırıklarında birçok sınıflandırma vardır. Esas olarak tüm sınıflandırmalar eklem içi, eklem dışı ve izole kırıklar olarak ayrılırlar. Deplasman yönü ve miktarı, parçalanma derecesi ve eklem yüzeylerinin tutulumuna göre de kırıklar alt gruplara ayrılabilir. Fakat anatomik özelliklere göre kırık sınıflaması, sıklıkla birlikte olan ve tedavi veya sonucu etkileyen faktörleri açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Bu faktörler tedavinin planlanmasında dinamik bir rol oynarlar ve kırığın

11

kendine has özelliklerini ortaya koyarlar. Bunlar arasında deplasman miktarı, parçalanma derecesi, yumuşak doku lezyonunun boyutları, birlikte olan sinir ve damar yaralanmaları, eklem tutulumunun büyüklüğü, osteoporoz derecesi, multipl travmanın varlığı ve patella veya tibia plato kırığı gibi kompleks ipsilateral yaralanmaların olması sayılabilir (22). Sınıflandırmanın anlamlı olması için, bütün kırıkların yeterli objektif tanımlamasını içermeli, basit olmalı, cerraha tedavide yardımcı olmalı, prognostik bilgiler içermelidir (22,25).

Suprakondiler femur kırıkları için birçok sınıflama yapılmıştır. Bunlar arasında Neer ve ark.nın (9), Seinsheimer’in (59), AO-ASIF’in (22), Stewart ve ark.nın (23), Chiron ve ark.nın (19), Egund ve Kolmert’in (16), Shelbourne ve Brueckmann’ın (42) yaptıkları sınıflandırmalar sayılabilir.

NEER SINIFLAMASI

Neer ve ark. (9) tarafından yapılan sınıflama geniş bir popülarite kazanmış, Olerud (47) ve Mize (46) tarafından da kullanılmıştır. Bu sınıflamaya göre (Şekil 3):

Tip 1: Minimal deplasmanTip 2: Kondiller deplase

A: Mediale deplaseB: Laterale deplase

Tip 3: Parçalı suprakondiler ve diafiz kırığı

Minimal deplasman Kondiller deplase Parçalı A: Mediale suprakondiler B: Laterale ve diafiz kırığı

Şekil 3. Neer sınıflaması (39)

SEİNSHEİMER SINIFLAMASI

Bu sınıflamada 4 ana tip vardır (59):Tip 1: Nondeplese, kırık parçalarında 2 mm.den az ayrılma var (Şekil 4.1)Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler bölgeye uzanmamış (Şekil 4.2)

A: İki parçalı B: Çok parçalı Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir veya her 2 kondil ayrık

(Şekil 4.3) A: Medial kondil ayrık B: Lateral kondil ayrık

C: Her iki kondil ayrık

12

Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine doğru uzanmış (Şekil 4.4) A: Kırık medial kondile uzanmış, iki fragman da parçalı

B: Kırık lateral kondile uzanmış, iki fragman da parçalıC: Kondiller ve interkondiler çentiğe uzanan parçalı kompleks kırık

Şekil 4.1. Seinsheimer sınıflaması. Tip 1: Nondeplase, kırık parçalarında 2 mm.den az ayrılma var (39)

Şekil 4.2. Seinsheimer sınıflaması. Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler bölgeye uzanmamış (39)

Şekil 4.3. Seinsheimer sınıflaması. Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir veya her 2 kondil ayrık (39)

13

Şekil 4.4. Seinsheimer sınıflaması. Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine doğru uzanmış (39)

AO-ASIF SINIFLAMASI

En yaygın olarak kullanılan sınıflamadır. İlk defa Müller ve ark. (13,22,31) tarafından tanımlanmış ve birçok yazar tarafından kullanılmıştır. Bu sınıflamada kırıklar üç ana gruba, her grup da 3 alt gruba ayrılır. Ana ve alt gruplarda 1’den 3’e doğru gidildikçe kırığın şiddeti artar, prognozu kötüleşir. Bu sınıflamaya göre:

Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (Şekil 5.1)A1: İki parçalı basit suprakondiler kırıklarA2: Metafizer kamalanma yapan kırıklarA3: Parçalı suprakondiler metafizer kırıklar

Tip B: Unikondiler kırıklar (Şekil 5.2) B1: Lateral kondil sagital kırığı B2: Medial kondil sagital kırığı B3: Koronal kırık Tip C: Bikondiler kırıklar (Şekil 5.3) C1: Parçalı olmayan T veya Y şeklinde kırıklar C2: İnterkondiler + parçalı suprakondiler bölge kırıkları C3: Suprakondiler + intraartiküler parçalı kırıklar

Şekil 5.1. AO-ASIF sınıflaması. Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (39)

14

Şekil 5.2. AO-ASIF sınıflaması. Tip B: Unikondiler kırıklar (39)

Şekil 5.3. AO-ASIF sınıflaması. Tip C: Bikondiler kırıklar (39)

TANI

Suprakondiler femur kırıklarına diğer yaralanmalar eşlik edebileceğinden, olguların sistemik muayeneleri yapılmalı ve travmanın şiddetini belirleyebilmek için ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Öncelikle olguların solunum ve dolaşım gibi vital fonksiyonları incelenmeli ve düzenlenmelidir (22,25,56).

Kırık olan ekstremitede inspeksiyonla şişlik, deformite, cilt lezyonları ve ekimoz değerlendirilmelidir. İmpakte kırıklar dışındaki kırık tiplerinde anormal hareket ve krepitasyon bulguları olabilir. Ancak olguda hiçbir zaman krepitasyon aranmamalıdır. Yumuşak doku yaralanmaları ve nörovasküler durum dikkatli olarak değerlendirilmeli, gerekirse acil anjiyografi yapılmalıdır. Nadir olmasına rağmen kompartman sendromu olabileceği de düşünülüp, gerekirse kompartman basıncı ölçülmelidir (22,25,56).

Kırıkla birlikte en sık görülen ve korkulan organ patolojileri damar ve sinir yaralanmalarıdır. Damar yaralanmaları olguların %10’unda görülmektedir. Fizik muayenede öncelikle dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları kontrol edilmelidir. Kırığın distalinde nabazanların alınamaması, soğukluk ve solukluk bulunması damar patolojisini düşündürmeli ve buna yönelik girişimler yapılmalıdır. Arteriyografi tanıda yardımcıdır (Resim 1). Özellikle dizin posterior çıkıklarında %40’lara varan oranlarda popliteal arter yaralanmasının eşlik edebileceği unutulmamalıdır (57,58). Sinir

15

yaralanması ise olguların yaklaşık %1,2-4’ünde görülür. Peroneal sinir lezyonuna bağlı olarak düşük ayak deformitesi oluşabilir (17,18).

Resim 1. Suprakondiler femur kırıklı bir olguda arteriyografi (39) Radyolojik tanı için ilk olarak rutin ön-arka ve yan radyografiler çekilmelidir. Parçalı ve deplase kırıklarda kırığın sınıflamasını yapmak oldukça zor olabilir. Böyle durumlarda, elle traksiyon yapılarak çekilen grafilerde kırık tipi daha iyi tanımlanabilir. İntraartiküler bölgeye uzanan kırıkların belirlenmesinde 45º oblik ve tünel grafileri yardımcı olabilir. Eşlik eden kırıklardan tibia plato kırıklarının belirlenmesinde de oblik grafilerin yararı büyüktür. Dizde bağ yaralanmaları olan olgularda kırık tespit edilmeden stres grafileri çekilmemelidir (22,25).

Ekleme uzanan kırıkların değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin yeri vardır. Ayrıca izole kondral ve osteokondral lezyonların belirlenmesinde de yardımcıdır. Kırık şüphesi olan olgularda sintigrafi faydalı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kırığa eşlik eden bağ ve menisküs lezyonlarının belirlenmesini sağlar (1,60).

TEDAVİ

Cerrahi tedavi yöntemleri ve osteosentez materyallerinde ilerleme sağlanmadan önce, suprakondiler femur kırıkları tamamen konservatif yöntemlerle tedavi edilmiştir. İlk dönemlerde cerrahi tedavi sonuçlarının iyi olmaması konservatif tedaviyi öne çıkarmıştır. Ancak günümüzde implantlarda sağlanan gelişmelere paralel olarak yaygınlaşan cerrahi tedavi, rijit fiksasyon ve erken hareket sağlama avantajları nedeniyle giderek daha popüler olmaktadır. Konservatif tedavinin uzun süre yatmayı gerektirmesi, maddi yükünün fazla olması, politravmalı ve yaşlı hastalarda uygun olmaması (yatmaya bağlı pnömoni, pulmoner emboli, yağ embolisi, derin ven trombozu, yatak ülserleri), deformite gelişmesi ve kaynamama gibi komplikasyonları vardır (8,22,12,61). Ön-arka planda 7º, yan planda 7º-10º açılanma, 1-1,5 cm. kısalık ve eklemde 2 mm.den az basamaklanma kabul edilebilir pozisyonlardır (39).

Deplasman göstermeyen ve inkomplet kırıklarda, yaşlı ve osteoporotik hastalardaki impakte-stabil kırıklarda, modern internal fiksasyon araçlarının yokluğunda, cerrahi teknik hakkında bilgi ve tecrübe yetersizliğinde, önemli tıbbi sorunların varlığında, ileri derecede osteoporozda, kırıkla birlikte spinal kord yaralanması olduğunda, ciddi

16

derecede kontamine açık kırıklarda, enfekte kırıklarda, seçilmiş ateşli silah yaralanmalarında konservatif tedavi endikasyonu vardır (22,25,56).

KONSERVATİF TEDAVİ

Alçılı tedavi

Deplase olmamış veya çok az deplase olmuş stabil veya impakte suprakondiler femur kırıklarında, uzun bacak veya pelvipedal alçıyla alçılı tespit yapılabilir. Bu yöntem daha çok hastanın genel durumunun ameliyata uygun olmadığı veya ameliyatı kabul etmediği durumlarda uygulanabilir. Tespit süresi kırık tipi ve yaşa göre değişmekle birlikte, ortalama 4-8 haftadır. Avantajı hastanede kalış süresinin az olması, cerrahi ve anestezinin getirebileceği risklerin olmamasıdır. Fakat bunun yanında deformite, eklem sertliği ve hareket kısıtlılığına yol açması gibi dezavantajları vardır. Bunu önlemek için 3 haftadan sonra dizden menteşeli breysler kullanılarak basmaya ve aktif diz hareketlerine izin verilir (1,8,12,22,25).

Traksiyon

En sık kullanılan konservatif tedavi yöntemlerinden biridir. Bu yöntem kapalı redükte edilebilen kırıklar ve kondillerin minimal deplase olup eklem yüzeylerinin korunduğu T ve Y tipi kırıklar için uygundur. Cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda tercih edilebilir. Tuberositas tibiadan geçirilen tek Kirschner teli (K-teli) veya rotasyonu engellemek için femur distalinden de olmak üzere ikili K-telleriyle traksiyon uygulanabilir (22,25,56).

Neer ve ark. (9) traksiyonda dört majör zorluğa dikkat çekmişlerdir:1. Dizde aşırı fleksiyon maluniona yol açar,2. Varus ve internal rotasyon deformitesi gelişebilir,3. Traksiyondayken alınan yetersiz radyografiler, redükte olmamış kırığın yanlış

değerlendirilmesine yol açabilir,4. Uzamış tespit ve yatağa bağlı kalmaya bağlı sorunlar (dekübit, derin ven

trombozu, eklem sertliği, osteoporoz, vb) gelişebilir.

Menteşeli breys

Suprakondiler femur kırıklarında dizden menteşeli breys uygulaması ilk kez 1970’de Mooney ve ark. tarafından tarif edilmiştir (62). Prospektif ve kontrollü yapılan bu çalışmanın sonucunda, 150 hastada elde edilen klinik avantajlar 1943’te Conolly, Dehne ve Lafollette (8,63), 1975’te Brown ve Preston (64) tarafından doğrulanmıştır. Kırık stabilse breys mümkün olan en kısa zamanda (genellikle 1. haftada) uygulanmalıdır. Kırık stabil değilse, önce traksiyonla redükte edilmeli ve ortalama 7 hafta (6-12 hafta) traksiyondan sonra klinik ve radyolojik bulgulara göre breys uygulanmalıdır (8,15,17,22,63).

Breys ekstremite ekstansiyon, eksternal rotasyon ve hafif valgus pozisyonunda olacak şekilde uygulanır. Ekstansiyon distal fragmanın arkaya açılanmasını engellemek, valgus ve eksternal rotasyon en sık oluşan varus deformitesini önlemek amacıyla gereklidir (1,8,22,63).

17

CERRAHİ TEDAVİ

Özellikle son 20 yılda cerrahi teknik ve implantlardaki gelişmeler, anestezi yöntemleri ve rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması cerrahi tedaviyi ön plana çıkarmıştır. Konservatif tedaviyle kırık redüksiyonunun tam ve rijit olarak yapılamaması ve dizde eklem hareketlerine erken başlanamaması sonucunda eklem sertliklerinin görülmesi, cerrahi tedavinin yaygınlaşmasına neden olmuştur (1,19,22,25,26,64).

Cerrahi tedavinin avantajları şu şekilde sıralanabilir (22,25,56):1. Eklem yüzeylerinin anatomik rekonstrüksiyonu ve kırık fragmanlarının düzgün

redüksiyonuyla normal eksen uzunluğunun restorasyonu ve böylece gonartroz gibi geç komplikasyonların önlenmesi,

2. Stabil internal fiksasyonla ağrıların geçmesi ve bakım kolaylığı,3. Erken hareket ve fonksiyonel rehabilitasyonla tam fonksiyon ve daha iyi sonuç

alınması,4. Tespit süresinin kısalmasıyla hastanede kalış süresinin, maddi yükün

azalması ve uzun süre tespite bağlı kuadriseps atrofisi, dekübit ve tromboflebit gibi komplikasyonlardan korunma.

CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

A. Kesin cerrahi tedavi endikasyonları (25): 1. Deplase eklem içi kırıklar,2. Açık kırıklar,3. Vasküler yaralanmayla birlikte olan kırıklar,4. Aynı tarafta alt ekstremite kırıkları,5. İki taraflı femur kırıkları,6. Multitravmalı hastalar,7. Patolojik kırıklar,8. Diz ekleminde önemli bağ yaralanmaları ile birlikte olan kırıklar,9. Redükte olmayan kırıklar.

B. rölatif cerrahi tedavi endikasyonları (25):1. Deplase eklem dışı kırıklar,2. İleri derecede osteoporoz,3. Belirgin şişmanlık,4. İleri yaş,5. Total diz ve kalça protezine sekonder kırıklar.

CERRAHİ TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI

1. Aktif enfeksiyon,2. Ciddi derecede kontamine açık kırıklar,3. Masif parçalı kırıklar,4. Ciddi osteopeni (paralizili hastalar),5. Durumu stabil olmayan politravmalı hastalar,6. Cerrahın tecrübeli olmaması (22,25).

18

CERRAHİ TEDAVİ İLKELERİ Ameliyat öncesi planlamada normal ekstremite de değerlendirilerek kırık fragmanlarının durumu, parçalanma miktarı, kemik defektinin varlığı, fiksasyonda kullanılacak implantların seçimi, kemik greftine ve ek fiksasyona gerek olup olmadığı ve uygulanacak cerrahi yöntem kararlaştırılır. Böylece kırık daha iyi analiz edilmiş, morfolojisi anlaşılmış ve redüksiyonu için nelerin gerekeceği tespit edilmiş olur. Bunun da operasyon zamanının kısalması, enfeksiyon riskinin azalması, enstrümantasyon ve implantlar için zaman kaybedilmemesi gibi faydaları vardır (22,25).

Cerrahi tedaviden önce yeterli değerlendirme yapılmış, gerekli ekipman ve personel temininin sağlanmış olması gerekir. Açık kırıklar, vasküler yaralanmalar ve kompartman sendromu gibi bazı özel durumlarda acil cerrahi tedavi endikedir. Operasyon ilk 24-48 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Özellikle yaralanma skoru yüksek olan hastalarda ilk 24 saatte yapılan fiksasyon morbidite ve mortalite oranını büyük ölçüde düşürmektedir (25).

Yumuşak dokuların dikkatli diseksiyonu, distal femur eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu ve ekstremitenin eksen, rotasyon ve uzunluğunun restorasyonu, stabil internal fiksasyon, özellikle vaskülaritenin bozulduğu osseöz defektlerde veya önemli derecede parçalanmanın olduğu kırıklarda kemik grefti kullanılması, ekstremitenin ve hastanın erken, aktif ve fonksiyonel rehabilitasyonu cerrahi tedavide dikkat edilmesi gereken ilkelerdir (12,22,25,42).

İNSİZYONLAR

Suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavisinde lateral, anterolateral, anterior, anteromedial ve medial insizyonlar kullanılır.

Lateral insizyon

Distal femur kırıklarının çoğunda lateral insizyon kullanılır (Şekil 6). İnsizyon uyluk lateralinde, distalde dış kondilin orta noktasına doğru, dış yan bağın önünde kalacak şekilde yapılır. Proksimalde suprakondiler kırığın diafize uzanma miktarına göre gerektiği kadar uzatılır. Distalde ise tüberositas tibianın lateraline doğru hafifçe eğim yapılarak sonlandırılır. Fasya lata lifleri cilt insizyonuyla aynı doğrultuda kesilir. Distale doğru uzatılan insizyonla iliotibial traktın ön lifleri kesildikten sonra, kapsül ve sinovyaya ulaşılır. Superior lateral geniküler artere dikkat edilmeli ve dış menisküse zarar vermekten çekinilmelidir. Distal femur diafizinin görülebilmesi için, vastus lateralis kası intermusküler septumdan dikkatli şekilde kaldırılarak, lifleri öne ve mediale taşınır. Perforan arterler dikkatlice bağlanarak, kan kaybı minimuma indirilmelidir. Skar oluşturması nedeniyle transmusküler yaklaşımdan ve vasküler yaralanma tehlikesi nedeniyle diseksiyonun arkaya uzatılmasından kaçınılmalıdır (22,25,56).

Anterior ve anterolateral insizyonlar

Daha kompleks kırıklarda, interkondiler parçalanma, geniş eklem içi uzanım gösteren ve deplasmanı olan kırıklarda daha geniş görüş alanı sağlar (1,25)

19

Şekil 6. Distal femura lateral yaklaşım (39)

Anterior ve anteromedial insizyonlar

Selektif olarak multipl planda kırıkların olduğu, eklem içi parçalı kırıklarda tercih edilirler. Ekstansör mekanizma vastus medialis ve rektus femoris kasları arasından ayrılarak, patella laterale disloke edilir. Gerekirse tuberositas tibia osteotomisi yapılır (1,7,65).

Medial insizyon

Özellikle medial femur kondili kırıklarının açık redüksiyonu ve internal fiksasyonu için kullanılır. Ciddi suprakondiler parçalanma veya kemik defekti olan ve ek olarak medial stabilizasyona gerek duyulan olgularda lateral insizyonla beraber kullanılır. İnsizyon adduktor tüberkülün hemen önünden yapılır ve uylukta orta-medial hattadır. Derin fasya insize edilerek vastus medialis ve adduktor magnus kasları arasından distal medial şafta ulaşılır. Medial femur kondilinin tam görünümü için medial pateller retinakulum ve kapsül kesilir. Medial yaklaşımda en büyük risk femoral arter ve venin yaralanmasıdır (1,22,66).

KIRIĞIN REDÜKSİYON VE STABİLİZASYONU

Suprakondiler femur bölgesinde kırık tiplerinin farklı olmasından dolayı, her bir kırık için kullanılacak implantın ve uygulamasının değerlendirilmesi gerekir. Tedaviyi yönlendirecek faktörler şu şekilde sıralanabilir (1,8,19,22,25,26):1. Hastanın yaşı, 2. Aktivite seviyesi,3. Medikal ve hemodinamik durumu,4. Enfeksiyon olup olmadığı,5. Osteopeninin derecesi,6. Parçalanma miktarı,7. Yumuşak dokuların durumu,8. Açık yara olup olmadığı,9. Aynı veya karşı taraf yaralanmaları,10. Eklem yüzeylerinin durumu11. Yaralanmanın etyolojisi.

20

Suprakondiler femur kırıklarında ana ilke anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon ve erken harekettir. Bazı suprakondiler femur kırıklarında açık redüksiyon kapalı redüksiyona göre daha iyi sonuç verir. Burada seçilecek implant, kırık tipi, kemik kalitesi ve cerrahın deneyimi önemlidir. Cerrahi seçenekler arasında açılı plaklar, kompresyon vidaları, kondiler destek (buttress) plakları, intramedüller çiviler, eksternal fiksatörler bulunmaktadır (11).

Son otuz yılda suprakondiler femur kırıklarında tedavi konservatif tedaviden cerrahi tedaviye doğru kaymıştır. Bununla birlikte nonunion, kemik grefti gereksinimi, enfeksiyon gibi birtakım problemlerle karşılaşılması araştırmacıları yeni arayışlara itmiş ve kapalı redüksiyonu takiben minimal invaziv stabilize edici sistemler son yıllarda giderek popülaritesini arttırmıştır (67,68,69). Kaynamanın gecikmesi, nonunion gibi komplikasyonların sık görülmesi, dizilimi sağlamadaki yetersizlik ve kötü fonksiyonel sonuçlar nedeniyle minimal invaziv cerrahi tekniği cerrahların pek tercih ettiği bir yöntem değildir. Minimal invaziv stabilize edici sistem minimal invaziv cerrahinin yeni bir implantıdır. Bir anlamda periostal yüzey korunduğu için kapalı redüksiyon anlamına gelir. Son birkaç yılda geliştirilmiş yeni implantlar ve daha basit cerrahi teknikler, minimal invaziv cerrahiyi yeniden popüler hale getirmiştir (67,70,71).Suprakondiler femur kırıklarında perkütan yaklaşım da bir tedavi seçeneğidir. Operasyon zamanının kısalması, kanamanın az olması gibi avantajları vardır (49).

95º AÇILI KONDİLER KAMALI PLAK

Suprakondiler femur kırıklarının internal fiksasyonunda geniş ve yaygın kullanım alanı bulan bir implanttır (Şekil 7). Rijit fiksasyon, kompresyon ve erken mobilizasyon imkanı sağlar; fakat teknik olarak uygulaması zordur. Her 3 planda implantın uygun yerleştirilmesi gerekir (1,13,15,22,47). Son çalışmalar lateral ve medialden yapılan çift plaklama yönteminin aksiyel ve tanjansiyel kuvvetlere karşı daha dayanıklı bir fiksasyon sağladığını ortaya koymuştur (66). Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun allogreft veya otojen kemik greftiyle kombinasyonu nonunionlarda etkili bir tedavi yöntemidir (72).

Standart lateral insizyon kullanılır. İlk basamak kondillerin, distal eklem yüzeyinin ve patellofemoral oluğun anatomik redüksiyonudur. Bu redüksiyon geçici olarak K-telleriyle sağlanabilir. Bundan sonraki adım plağın uygulanmasıdır. Plak eklem yüzeyinin 1,5-2 cm. proksimalinden, dış kondilin ön yarısının 1/3 orta kısmından konur. Giriş yeri koterle işaretlenir. Daha önce K-telleriyle geçici olarak fikse edilen kondiller ön ve arkadan, plağın hafifçe proksimalinden 2 adet 6,5 mm.lik kansellöz vidayla tespit edilir. Daha sonra plak pozisyonu için 3 adet K-teli kullanılır. Birinci tel femur kondillerine paralel olarak diz ekleminden, ikinci tel patella altından, kondillerin üzerinden geçirilir. Üçüncü K-teli ise patellofemoral eğimi gösterir ve eklemin 1cm. proksimalinden diğer iki tele paralel olarak geçirilerek plak için rehber olarak kullanılır. Özel kondiler keskiyle plağın kama kısmının yolu hazırlanır. Keskinin açtığı yoldan plak çakılır. Karşı korteks ve trokleayı penetre etmemesi için, plak yaklaşık 20º aşağıya eğim göstermelidir. Bir veya iki spongioz vidayla ek tespit sağlanır. Daha sonra femur diafizine vidalama işlemi yapılır (1,15,22,25,47).

21

Şekil 7. 95º açılı kondiler kamalı plak (39) Plak konabilmesi için kondilin sağlam olması gerekir. Aşağı seviyedeki transkondiler kırıklarda, osteopenili yaşlılarda, interkondiler bölge ve dış kondilde parçalanma olan kırıklarda plak uygulaması mümkün olmayabilir (20,15,44,47). KONDİLER KOMPRESİF VİDA SİSTEMİ

Kamalı plağa göre bazı avantajları vardır (Şekil 8). Bu avantajlar şu şekilde sıralanabilir (1,6,20,22,25): 1. Kondiler parçaların geniş kondiler lag vidasıyla kompresyonunun sağlanması,2. Lag vidasının kılavuz tel eşliğinde uygulanması,3. Kanüle oyucu kullanılarak vidaya yol açılması sayesinde, açılı plakta kesicinin

çakılması sırasında oluşabilen kondil ayrılması veya parçalanmasının önlenmesi,

4. Sadece iki planda uygun yerleştirme gerektirmesi,5. Lag vidası konduktan sonra fleksiyon-ekstansiyon planında vida ve plağın

rotasyonuyla düzeltmelere izin vermesi.

Bu sistemin majör dezavantajı ise; geniş hacminden dolayı vida-plak bileşkesinde lateral femur kondilinden önemli miktarda kemik çıkarılması ve iliotibial bandın bu köşe üzerinden kayarken semptomlara neden olmasıdır (1,6,20,22,25).

Operatif teknik açısından açılı plağa göre sadece kompresyon vidasının konmasında değişiklik vardır. Eklem yüzeyinin 2 cm. proksimalinde, dış femur kondilinin 1/3 ön ve 1/3 orta bileşke yerinden konur. Bu giriş yeri açılı plağa göre biraz daha proksimaldedir (1,6,25).

22

Şekil 8. Kondiler kompresif vida sistemi. 1. tel eklem eksenine paraleldir, 2. tel patellofemoral inklinasyonu gösterir, 3. tel diğer iki tele paraleldir. 3. telin giriş noktası eklemden 2 cm. proksimalde olmalıdır (39)

KONDİL DESTEK PLAĞI Kondil destek plağı (condylar buttress plate) özellikle distal lateral femur için tasarlanmış, yonca yaprağı şeklinde, geniş, dinamik bir kompresyon plağıdır. Plağın distalinin arka kısmı femur kondilinin daha geniş olan arka yüzüne uyum nedeniyle ön kısmından geniş ve uzundur. Mekanik olarak açılı plak ve kompresyon plağı kadar güçlü değildir (25). Açılı plak ve kompresyon plağının kullanılamadığı, ciddi osteoporoz ve parçalanma olan olgularda ve tek kondil kırıklarında kullanılır. Plak lateral kondilin üzerine tam oturmalıdır. Proksimale ve distale konması varus veya valgus deformitesine yol açabilir. Medial kortikal desteğin olmadığı, parçalı veya kemik defektinin olduğu olgularda tek plak yetersiz kalabilir. Bu olgularda varusa kollapsı engellemek için, kemik greftiyle beraber medialden ikinci bir plak konmalıdır (1,22,25).

İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLER

İntramedüller çivilerle fiksasyonun daha az diseksiyon gerektirmesi, daha erken bastırmaya izin vermesi, yükü paylaşan implant olduklarından plaklara göre daha az strese maruz kalmaları gibi avantajları vardır. Bunun yanında sadece eklem dışı veya deplasman göstermeyen eklem içi kırıklarda faydalı olmaları, bazen eksternal destek gerektirmeleri gibi dezavantajları da söz konusudur (1,30,31,33,73).

23

Antegrad kilitli intramedüller çiviler

Deplase eklem içi kırıklarda kullanılması önerilmez. Eksen, uzunluk ve rotasyonel stabilitenin sağlanması özellikle önemlidir. Suprakondiler kırık femur kondillerinden geçirilen K-teli ile traksiyon yapılarak redükte edilir. Uygun uzunlukta intramedüller çivi skopi eşliğinde, çivinin distal ucu subkondral alana gelene kadar çakılır. İki vidayla distal kilitleme yapıldıktan sonra gerekirse proksimali de kilitlenir. Kırık parçalı değilse ikinci haftada yük verdirilmeye başlanır (1,22,25,31).

GSH suprakondiler çivileri

Eklemi ilgilendiren distal kırıklarda retrograd uygulanabilen çivilerdir. Artrotomi gerektirmesi ve eklemde hasara yol açması dezavantajıdır (50). Nonunion ile sonuçlanan suprakondiler femur kırıklı yaşlı osteoporotik hastalarda tedavi beraberinde birtakım komplikasyonları da getirtir. Bu tip yaşlı osteoporotik hastalarda erken yük verdirilebilmesi için retrograd intramedüller çivileme iyi bir tedavi seçeneğidir (74).

Son yıllarda suprakondiler femur kırıklı hastalarda yapılan birçok çalışmada intramedüller çivilemenin iyi sonuçlar verdiği, düşük komplikasyon oranları olduğu ve özellikle yaşlı hastalarda erken harekete izin verdiğinden diz hareketlerinin iyi olduğu gösterilmiştir (75,76). Dinamik kondiler vida fiksasyonu ve retrograd intramedüller çiviyle tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastaların sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, retrograd çivilemenin dinamik kondiler vida fiksasyonuna göre daha az kanamaya neden olduğu ve ameliyatın daha kısa sürdüğü gösterilmiştir (77).

Ters gama çivileri

Primer olarak eklem dışı suprakondiler kırıklarda ve psödoartrozlarda endikedir. Daha önce proksimal femurda osteosentez veya endoprotez uygulanmış hastalarda kullanılabilir (25).

Zickel suprakondiler çivisi

Zickel ve ark. tarafından tanımlanmış, medial kondil için 75º, lateral kondil için 90º rotlar ve distal kompresyon vidalarından oluşan intramedüller fiksasyon sistemidir. Medial ve lateral insizyonlar kullanılarak, iki ayrı rot kondillerden medullaya doğru yerleştirilir. Daha sonra kompresyon vidaları konur. Transvers ve oblik suprakondiler kırıklar, T ve Y tipi kırıklar, yaşlı ve osteoporotik hastaların kırıkları, akut arter tamiri gerektiren kırıklar ve patolojik kırıklarda uygulanabilir (1,5,22,28,55).

Rush çivileri

Uygulama tekniği olarak Zickel çivisine oldukça benzeyen Rush çivileriyle fiksasyon sonrasında birçok otör çivi migrasyonu, diz irritasyonu, redüksiyon kaybı, kötü kaynama gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir. Zickel çivisine göre belirgin bir avantajı yoktur. Shelbourne ve Brueckmann Rush çivileriyle tedavi ettikleri hastalarda %84 mükemmel ve iyi sonuç bildirmelerine rağmen, rutin kullanımı tercih edilmemektedir (42).

24

Ender çivileri

İstmus distali veya eklemi ilgilendirmeyen suprakondiler kırıklarda proksimalden distale doğru uygulanırlar. Sıklıkla eksternal fiksasyon gerektirmeleri ve rotasyonu kontrol edememeleri dezavantajlarıdır. Yapılan biyomekanik çalışmalar erken stabilizasyon kaybını göstermiştir (30).

EKSTERNAL FİKSASYON

Ciddi yumuşak doku hasarı ve enfeksiyon olan olgularda kullanılır. En yaygın endikasyonu özellikle tip 3-B olmak üzere açık kırıklardır. Hızlı uygulanması, minimal yumuşak doku diseksiyonu gerektirmesi, kolay yara bakımı sağlaması ve erken mobilizasyona izin vermesi gibi avantajları vardır. Bunun yanında çivi yolu enfeksiyonu, dizde hareket kaybı, gecikmiş kaynama ve kaynamama riskinin fazla olması gibi dezavantajları da söz konusudur (1,22).

Eksternal fiksatörler arasında en yaygın olarak kullanılanlar 1950’li yıllarda Ilizarov tarafından geliştirilen ve kendi adıyla anılan K-telleri ve halkalardan oluşan sirküler tip eksternal fiksatörler ve Schanz vidaları ile bunlar arasındaki gövde kısmından oluşan dinamik aksiyel fiksatörlerdir. Bu bölgenin anatomik özellikleri nedeniyle, Ilizarov tipi sirküler eksternal fiksatörler komplikasyonlara neden olabildiğinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Özellikle damar yaralanmaları ve yumuşak doku kaybı nedeniyle flep veya greft uygulanması gereken olgularda önerilmemektedir. Dinamik aksiyel fiksatörler ilk kez 1984 yılında açık kırıklarda kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle açık kırıklarda uygulanabilmesi, kolay uygulanabilir olması, postoperatif dönemde redüksiyon kayıplarını düzeltme imkanının olması, dinamizasyon yapılabilmesi, erken mobilizasyon ve yük vermeye izin vermesi en büyük avantajlarıdır (1,22,25,52,78,89).

TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ

Ciddi osteoporozu ve ileri derecede dejeneratif artriti olan yaşlı hastalardaki suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde total diz artroplastisi uygulamasının iyi sonuçlar verdiğini bildiren yayınlar olmakla birlikte; bu yayınlarda takip süreleri çok kısadır (25,54).

EK FİKSASYON YÖNTEMLERİ

İmpaksiyon (Dişlendirme)

Yaşlı osteoporotik hastalardaki parçalı kırıklarda faydalıdır. Özellikle medial metafizin parçalanma gösterdiği kırıklarda, stabiliteyi sağlamak için kırık fragmanları impakte edilir (32).

Kemik grefti

Yeterli medial desteğin olmadığı ve kemiğin büyük ölçüde devaskülarize olduğu parçalı suprakondiler femur kırıklarında endikedir. Ayrıca medial plak gerektiren olgularda kullanılmalıdır. Allogreftler de yaygın olarak kullanılmakla birlikte, özellikle açık kırıklarda otojen greftleme tercih edilmelidir (1,22,25).

25

Kemik çimentosu

Ciddi osteoporozu olan yaşlı hastalarda veya patolojik kırıklarda kullanılır. Kemik çimentosu ile birlikte greft de uygulanabilir. Bu kombinasyonla başarılı sonuçlar bildirilmiştir (24,55,73).

Serklaj telleri

Özellikle yaşlı osteoporotik hastalarda tercih edilir. Kırığın devaskülarizasyonundan kaçınmak için gelişigüzel kullanılmamalıdır (25).

POSTOPERATİF BAKIM VE REHABİLİTASYON

Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılan suprakondiler femur kırıklarında profilaktik antibiyotik olarak genellikle sefalosporin ve aminoglikozitler kullanılır. Ameliyattan 24-48 saat sonra aspiratif dren çekilir (1,23,40).

Ameliyat sonrası diz eklemi 90º fleksiyonda olacak şekilde ekstremite 3-5 gün Braun-Böhler ateline alınmalı veya mümkünse hemen devamlı pasif harekete (continuous passive motion=CPM) başlanmalıdır. CPM’in kıkırdak iyileşmesini hızlandırması yanında kuadriseps kontraktürlerini önlemesi, ödemi azaltması, erken diz hareketlerine imkan vermesi gibi faydaları vardır (22,25,79).

Ameliyat sonrası ikinci günde izometrik kas egzersizlerine başlanır. Stabil internal fiksasyon sağlanabilmişse, aktif yardımlı diz hareketleri ve yürüme egzersizlerine postoperatif ilk haftada başlanabilir. Bağ tamiri veya pateller cerrahi yapılmışsa veya stabil internal fiksasyon sağlanamamışsa, harekete izin veren fonksiyonel breysler kullanılır. Hasta tolere edebildiğinde parsiyel yüklenmeye (10 kg) izin verilir. Klinik ve radyolojik olarak kırık kaynamasına kadar aktif fizik tedavi ve koltuk değnekleriyle yürümeye devam edilir. Genellikle ameliyat sonrası 2.-3. aylarda yük verme tedrici olarak artırılır ve yeterli kaynama oluştuğunda (yaklaşık 4.-6. aylarda) tam yük verilir (22,79,80).

KOMPLİKASYONLAR

Suprakondiler femur kırıklarının gerek kırık sırasında oluşan, gerekse tedavi sonrasında ortaya çıkan çok çeşitli komplikasyonları vardır. Erken komplikasyonlar tedavi öncesi, geç komplikasyonlar ise tedavi sonrası görülen komplikasyonlardır.

ERKEN KOMPLİKASYONLAR

Cilt delinmesi ve açık kırık oluşumu

Gerek direkt travmayla, gerekse kırık fragmanlarının basısıyla cilt delinerek açık kırık oluşabilir. Açık kırık insidansı %8-38 arasında değişir. Açık kırkılarda enfeksiyon, kaynamama ve dizde sertlik daha fazla görülmektedir (1,4,20,22,60,81,82).

Yara küçükse (Gustillo-Anderson tip 1), yara temizlenip yıkama yapılarak profilaktik antibiyotik başlanır. Operasyon yara iyileştikten sonra yapılabilir. Orta veya ciddi derecede yumuşak doku hasarı olan geniş yaralarda (Gustillo-Anderson tip 2)

26

kontamine ve devitalize kemik ve yumuşak dokular debride edilip irrigasyon yapılarak yüksek dozda ikili antibiyotik başlanır. Multipl travmalı hastalar dışında fiksasyonun hemen yapılmasını savunanlar olduğu gibi, gecikmiş cerrahi tedaviyi önerenler de vardır. Genellikle yüksek enerjili travmalarla oluşan, geniş yumuşak doku destrüksiyonu ve önemli derecede kontaminasyon olan (Gustillo-Anderson tip 3) açık kırıklarda agresif debridman ve irrigasyon gerekir. Bu olgularda eksternal fiksatör uygulanmalıdır (22,25,81,82).

Damar yaralanmaları

Yüksek enerjili travmalarla oluşan kırıklarda arter yaralanması riski yüksektir. Birlikte özellikle posterior diz çıkığı olan hastalarda %40’a kadar arter yaralanması bildiren yayınlar vardır. Bunlar %2-3 oranında amputasyonla sonuçlanan ciddi yaralanmalardır. Acil teşhis ve tedavi çok önemlidir. Şüphe varsa hemen anjiografi yapılmalı, cerrahi tedavi gerekiyorsa ilk 6 saat içinde uygulanmalıdır (57,58,81).

Sinir yaralanmaları

Peroneal sinir yaralanmaları nadirdir. Tibial sinir de yaralanabilir. Stewart ve Neer’ın serilerinde (43) sinir yaralanmasına rastlanmazken, Palazzi ve ark. (1,22) sinir yaralanma sıklığını %1-2, Schatzker ve Lambert (25) de %4 olarak bildirmişlerdir.

Yumuşak doku yaralanmaları

Travma şiddetine bağlı olarak çeşitli yumuşak doku lezyonları ortaya çıkabilir. Bu kırıkların yaklaşık %20’sinde diz bağlarında yırtık tespit edilmiştir. Menisküs yırtıkları da oluşabilir (1,22).

Şok

Bu kırıkların çoğu multitravmalı hastalar olduklarından, şok durumu sıklıkla görülebilir. Arteriyel veya venöz yaralanmalara ya da kırık alanından kanamaya bağlı olarak hemodinamik şok ortaya çıkabilir (1,25,56). GEÇ KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyon

En ciddi komplikasyonlardandır. 1960’larda enfeksiyon insidansı yaklaşık %20’lerdeyken, son yıllarda bu oran %0-7 arasındadır. Açık kırıklar, yüksek enerjiyle oluşan yaralanmalar, geniş cerrahi diseksiyon, operasyon süresinin uzun olması ve yetersiz tespit enfeksiyon için hazırlayıcı faktörlerdir. Enfeksiyon antibiyotik tedavisi veya debridmanla tam iyileşebileceği gibi; septik artrit, enfekte psödoartroz, kronik osteomyelit veya amputasyonla da sonuçlanabilir (1,22).

Kaynamama

Distal femur kan dolaşımı ve kansellöz kemik yönünden zengin olduğundan, suprakondiler femur kırıklarında kaynamama oranı düşüktür. Hazırlayıcı faktörler arasında açık kırıklar, kemik defekti, önemli derecede yumuşak doku hasarı ve kemik

27

beslenmesinin bozulması, stabil fiksasyon sağlanamaması, yetersiz kemik grefti ve enfeksiyon sayılabilir (1,22,47,81,83).

Kemik stoğunun iyi olduğu aseptik psödoartrozlarda yeniden osteosentez önerilmektedir. Hipertrofik psödoartrozlar stabil internal fiksasyon ve kompresyona genellikle cevap verirler. Atrofik psödoartroz ve kemik defekti olan olgularda ek olarak kemik grefti gerekir. Nadir olarak kemik çimentosu kullanılır. Septik psödoartrozlar eksternal fiksasyon + debridman + otojen kemik grefti ve sistemik parenteral antibiyotiklerle tedavi edilirler (46,64,81).

Fiksasyon kaybı

Parçalı kırıklar, ileri yaş ve osteopeni, interkondiler parçalı kırıklar, enfeksiyon gibi sebepler stabilizasyon kaybında hazırlayıcı faktörlerdir. İlk planda enfeksiyon ekarte edilmelidir. Kaynamama veya kötü kaynama durumunda, implant çıkarılarak tekrar stabil fiksasyon sağlanır ve kemik grefti kullanılır (1,22,25).

İmplant yetmezliği

Erken yük verilmesi, kırığın parçalı olması, özellikle kırık medialinde defekt olması nedeniyle implanta fazla yükün bindiği durumlarda implant kırılabilir. Bucholz’un yaptığı bir çalışmada, kilitli intramedüller çivilerde yükün en fazla bindiği alanın kırıkla distal vidalar arası olduğu gösterilmiştir (20). Bu mesafe 5 cm.den azsa implant yetmezliği olma şansı artar. Ayrıca vidaların konması sırasında metalin zorlanması metali aşındırabilir ve aşınma bölgelerindeki korozyon buna eklenerek implant yetmezliğine zemin hazırlayabilir (1,20,81).

Kötü kaynama

Kötü kaynama konservatif tedavilerden sonra daha sık görülen bir komplikasyondur. Cerrahi tedavi sonrası kötü kaynama sıklığı %0-11 arasında bildirilmiştir (1,13,19,46,84). Rotasyon kusuru, kısalık, varus veya valgus, rekurvatum ve aşırı fleksiyonda kaynama gibi eksen bozuklukları kötü kaynama sonucu oluşan problemlerdir. Malunion tedavisinde amaç bozulan mekanik ekseni restore etmektir (22,25).

Tekrar kırık (Refraktür)

İmplantın çıkarılmasından sonra %0-11 arasında değişen sıklıklarda tekrar kırık bildirilmektedir (1,75,81). Tekrar kırık oluşumunda sert metal implantın kortikal kemik üzerine zayıflatıcı etkisi, plak altındaki kemikte gelişen iskemik değişiklikler ve devamlı stres gibi hazırlayıcı faktörler vardır. Böstman’a göre %10 olan tekrar kırık insidansı kullanılan ek lag vidaları ile artmaktadır. Bu yüzden implantların, özellikle interfragmanter vidalarla ek fiksasyon yapılan olgularda, rutin olarak çıkarılmaları tavsiye edilmez (22,25). İmplantlar 18-24 aydan önce kesinlikle çıkarılmamalı, implant çıkarıldıktan sonra hasta 6 hafta koltuk değneği ile kısmen basarak mobilize olmalı, tam aktivitelere 4-6 aydan sonra başlanmalıdır (20,22,25).

28

Dizde hareketlerinde azalma, kontraktür ve posttravmatik artrit

Eklem yüzeylerinin yanlış redüksiyonu, implantın eklem içine girmesi, eklem içi yapışıklıklar, kuadriseps ve hamstringlerde skar oluşması ve posttravmatik osteoartroz diz hareketlerinde azalma ve kontraktüre neden olan faktörlerdir. Kuadrisepste ciddi derecede kontraktür ve skar varsa, V-Y plasti veya diğer yöntemlerle kuadrisepsplasti uygulanmalıdır (16,22,79,81).

Suprakondiler femur kırıklı hastalarda yeterli uzun süreli takipler olmadığından, posttravmatik artrit insidansı tam olarak bilinmemektedir. Posttravmatik artrit için öncelikle Antiinflamatuvar ilaçlar ve fizik tedavi denenir. Başarılı olunamazsa artroskopik değerlendirme yapılır. Değerlendirme sonucu artrodez veya artroplasti uygulanabilir. Osteoartrit tek kompartmana lokalize ise osteotomiler yapılabilir (16,25,81).

Kas atrofisi

Kuadriseps yaralanması sonucunda sıklıkla fibrozis, bunu izleyerek de kas atrofisi gelişir. Hazırlayıcı faktörler arasında uzun süreli tespit ve rehabilitasyona geç başlanması sayılabilir (14,79,85,86).

29

HASTALAR VE YÖNTEM

Ocak 1998 - Ocak 2004 tarihleri arasında kliniğimizde suprakondiler femur kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 130 hastanın dosyaları kliniğimiz arşivinden çıkarıldı. Bu kayıtlardan yararlanılarak adres ve telefonları bulunan hastalar 2005 Ağustos ayı içerisinde kontrole çağırıldı. Hastaların 81’ine yetersiz adres ya da adres ve telefon değişikliği nedeniyle ulaşılamadı. Bağlantı kurulan 17 hastanın çeşitli sebeplerden dolayı ölmüş olduğu (4’ü ilk 3 ayda, 13’ü 3. aydan sonra) tespit edildi. Ölen hastaların yaş ortalaması 60’ın üzerinde idi. Hastalardan 3’ündeki kırıklar patolojik kırık olduğundan çalışmaya dahil edilmedi. 6 hasta ise kontrole gelmedi.

Bu çalışmada çağrımıza uyarak kontrole gelen 23 hastanın geç dönem takip sonuçları değerlendirildi. Bu olgular yaş, cins, taraf, etyoloji, kırık tipi, tedavi şekli, eşlik eden lezyonlar, hastanede yatış süresi, kullanılan fiksasyon yöntemleri, komplikasyonlar, fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar yönünden incelendi ve sonuçlara etki eden faktörler araştırıldı.

Hastalara ait veriler bu çalışma için hazırlanan forma aktarıldı. Bu forma hastanın yaşı, cinsiyeti, kırık tarafı, dominant tarafı, travma tarihi, eşlik eden yaralanmalar, kırığın etyolojisi, kırık tipi, tedavi şekli, traksiyon uygulanıp uygulanmadığı, travmadan kaç gün sonra ameliyat edildiği, ameliyattan sonraki takip protokolü, hastanede yatış süresi, kullanılan fiksasyon yöntemleri, immobilizasyon ve rehabilitasyon süresi, ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon, dizde sertlik, tekrar kırık, kaynamama gibi komplikasyonlar, greft uygulanıp uygulanmadığı kaydedildi.

Kırıklar AO-ASİF sınıflama sistemine göre sınıflandırıldı. Enfeksiyon profilaksisi amacıyla, 7-10 gün süreyle, açık kırık olgularında geniş spektrumlu ikili veya üçlü uygun antibiyotik kombinasyonu, diğer olgularda ise 3. kuşak sefalosporin grubu antibiyotikler kullanıldı. Açık kırıkların tümünde tetanoz ve gazlı gangren profilaksisi uygulandı.

Ameliyatlar epidural veya genel anestezi altında, supin pozisyonunda yapıldı. Hastaların tümünde lateral insizyon kullanıldı. Kemik defekti olan tüm olgularda defekt bölgesi iliak kanattan alınan otogreftlerle dolduruldu. Tüm olgularda hemovak dren kullanıldı ve dren 48 saat sonra çıkartıldı. Rijit osteosentez yapıldığından kesin emin olunamayan olgularda diz 15º-20º fleksiyonda, ayak bileği nötralde uzun bacak alçı atel uygulandı. Sütürler ameliyattan 10-14 gün sonra alındı. Alçı atel 3 hafta sonra çıkartıldı.

Rijit fiksasyon yapılan olgularda kuadriseps egzersizlerine postoperatif 2. gün, diz bükme hareketlerine 1. haftada başlandı. Atel tespiti yapılan olgularda ise, postoperatif 2. gün alçı atel içinde izometrik kuadriseps egzersizlerine ve 3 hafta sonra da atel çıkartılıp diz bükme hareketlerine başlandı. Bir olguya, diz hareketlerine erken başlamak amacıyla, operasyonun 3. haftasında menteşeli ortez uygulandı.

Hastadan ağrı, kısalık, deformite, hareket kısıtlılığı gibi şikayetleri olup olmadığı öğrenildi. Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala kullanıldı. Hasta bu skaladaki

30

şekillere göre ağrı derecesini belirlerken, buna karşılık gelen 0-10 arasındaki sayılar hastanın ağrı skoru olarak değerlendirildi.

Hastaların fizik muayenesinde hareket sınırı, deformite, palpasyonla hassasiyet, uyluk atrofisi, kısalık, dizde instabilite, krepitasyon, effüzyon ve pateller öğütme testine bakıldı. Hareket sınırları gonyometreyle ölçüldü. Uyluk atrofisi patella üst kutbunun 15 cm. üzerinden ölçüm yapılarak belirlendi. Kısalık her iki taraf spina iliaka anterior superioru ile medial malleol arası ölçüm farkı olarak kaydedildi. Diz instabilitesinin araştırılmasında varus-valgus stres testleri, ön çekmece-arka itmece testleri ve Lachman testi uygulandı. Patellofemoral artrit ve gonartroza yönelik olarak pateller öğütme testi ve krepitasyon araştırıldı.

Klinik değerlendirmede skorlama sistemi olarak tüm diz çevresi patolojilerinin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan HSS (Hospital for Special Surgery) diz skorlama sistemi ve Neer değerlendirme sistemi kullanıldı.

HSS skorlama sisteminde tam puan 100’dür. Hastanın yürürken ve istirahatta olan ağrısına 30 puan; yürüme, merdiven çıkma ve transfer kapasitesine 22 puan; eklem hareket sınırına 18 puan; kas gücüne 10 puan; fleksiyon deformitesine 10 puan ve instabilite varlığına 10 puan olmak üzere puanlar verilir. Hastanın baston veya koltuk değneği gibi yardımcı araçlar kullanması, ekstansiyon kısıtlılığı ve varus-valgus deformitesi olması halinde ise (-) puanlar verilir. Bu puanlar toplanarak klinik skor belirlenir. Bu skorlamada 96-100 puan mükemmel, 91-95 puan iyi, 81-91 puan orta ve 81’in altındaki puanlar kötü sonuç olarak değerlendirilir (31).

Neer değerlendirme sisteminde fonksiyonel (70 puan) ve anatomik (30 puan) olmak üzere iki bölüm vardır ve hastalar toplam 100 puan üzerinden değerlendirilirler. Kullanılan kriterler ağrı (20 puan), fonksiyon (20 puan), diz eklemi hareketi (20 puan), çalışma kapasitesi (10 puan), gross anatomi (15 puan) ve radyografidir (15 puan). Bu skorlamada 85 ve üstü puan mükemmel, 70-84 puan iyi, 55-69 puan orta ve 55’in altındaki puanlar kötü sonuç olarak kabul edilir (9).

Hastaların radyolojik olarak değerlendirilmeleri için her iki femur diz görülecek şekilde ön-arka ve yan eksen grafileri ve tanjansiyel patella grafileri çekildi. Geç takip radyografilerinde diz eklemindeki artrozun belirlenmesinde IKDC’nin (International Knee Documentation Committe) kriterleri kullanıldı (Tablo 1) (31).

Artroz derecesi Bulgular

Hafif1. Minimal skleroz veya femur kondilinde düzleşme2. Küçük osteofitler3. Eklem aralığı 4 mm.den geniş

Orta1. Belirgin skleroz ve femur kondilinde düzleşme2. Osteofitler 3. Eklem aralığı 2-4 mm. genişliğinde

Ağır1. Ciddi skleroz2. Osteofitler3. Eklem aralığı 2 mm.den dar

Tablo 1. Diz eklemi artrozunun değerlendirmesinde IKDC’nin (International Knee Documentation Committe) kriterleri (31)

31

Sonuçların istatistiksel analizi için “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS) programı kullanıldı. Tüm veriler arasındaki değerlendirmelerde student t-testi, verilerin birbirleriyle olan ilişkilerinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon testi kullanıldı. Student t-testinde p>0,05, Pearson korelasyon testinde ise p<0,01 değerleri anlamlı olarak kabul edildi. Sayıları eşit olmayan grupların Student t-testi sonuçlarının değerlendirilmesinde “eşit olmayan varyanslar” için verilen değerler istatistiksel anlamlılık değeri olarak kabul edildi.

32

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 23 hastanın 3’ü (%13) kadın, 20’si (%87) erkekti. Ortalama yaş 39 (16-88) idi. Erkeklerde yaş ortalaması 36,5, kadınlarda ise 61,3 olarak saptandı. Kırıklar hastaların 14’ünde sağ, 9’unda sol tarafında olup tümünde dominant taraf sağ taraftı.

Kırıklar hastaların 9’unda (%39,1) trafik kazası, 7’sinde (%30,4) düşme, 4’ünde (%17,4) diz üzerine ağır cisim düşmesi, 3’ünde (%13) ateşli silah yaralanması sonucu meydana gelmişti (Tablo 2).

Kırık nedeni Hasta sayısı (Oranı)Trafik kazası 9 (%39,1)Düşme 7 (%30,4)Diz üzerine ağır cisim düşmesi 4 (%17,4)Ateşli silah yaralanması 3 (%13)

Tablo 2. Kırıkların etyolojisi

Kırıkların 5’i (%21,7) açık, 18’i (%78,3) kapalı kırıktı. Açık kırıkların 3’ü ateşli silah yaralanması, 1’i üzerine ağır cisim düşmesi, 1’i ise trafik kazası sonucunda meydana gelmişti.

Günümüzde en yaygın kullanılan sınıflama olması, tedavide yönlendirici ve prognozda belirleyici olması nedeniyle kırıkların sınıflandırılmasında AO-ASİF sınıflaması kullanıldı. Kırıkların 6’sı (%26,1) A1, 3’ü (%13) A2, 4’ü (%17,4) A3, 2’si (%8,6) B1, 3’ü (%13) B2, 3’ü (%13) C1, 1’i (%4,3) C2, 1’i (%4,3) C3 tipi kırıklardı (Tablo 3).

Kırık tipi A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3Olgu sayısı 6 3 4 2 3 3 1 1Oranı %26,1 %13 %17,4 %8,6 %13 %13 %4,3 %4,3

Tablo 3. AO-ASİF sınıflamasına göre kırık tipleri

Suprakondiler femur kırıklarına 3 (%13) hastada proksimal tibia kırığı, 1 (%4,3) hastada simfiz pubis diastazı, 1 (%4,3) hastada pubik kol kırığı, 1 (%4,3) hastada distal radius kırığı, 1 (%4,3) hastada lateral malleol kırığı, 1 (%4,3) hastada patella kırığı eşlik etmekteydi (Tablo 4).

Eşlik eden yaralanmalar Hasta sayısı (Oranı)Proksimal tibia kırığı 3 (%13)Simfiz pubis diastazı 1 (%4,3)Pubik kol kırığı 1 (%4,3)Distal radius kırığı 1 (%4,3)Lateral malleol kırığı 1 (%4,3)Patella kırığı 1 (%4,3)

33

Tablo 4. Suprakondiler femur kırıklarına eşlik eden yaralanmalar

Hastalar travmadan ortalama 8 (10-21) gün sonra ameliyat edildi. Hastanede kalış süresi ortalama 20 (4-35) gündü.

Olguların tamamında lateral insizyon kullanıldı. Olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı AO plağı, 5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13) 95º açılı Richards vidalı DCP, 3’ünde (%13) Ilizarov eksternal fiksatörü, 1’inde (%4,3) monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde (%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) K- telleriyle fiksasyon uygulandı (Tablo 5). Kemik defekti olan 3 (%13) olguda defekt bölgesi iliak kanattan alınan otogreftlerle primer greftlendi.

Kullanılan fiksasyon yöntemi

Olgu sayısı (Oranı)

95º kamalı AO plağı 4 (%17,4)Anatomik DCP 5 (%21,7)Richards vidalı DCP 3 (%13)Ilizarov eksternal fiksatör 3 (%13)Monolateral eksternal fiksatör 1 (%4,3)Retrograd intramedüller çivi 3 (%13)Multipl vida fiksasyonu 3 (%13)K- telleriyle fiksasyon 1 (%4,3)

Tablo 5. Kullanılan fiksasyon yöntemleri

Postoperatif dönemde olgulara ortalama 3 (0-12) hafta immobilizasyon uygulandı. Ameliyat sonrası 2. günde izometrik kuadriseps egzersizlerine başlandı. Hastaların 6’sı eşlik eden diğer kırıkları nedeniyle ortalama 8. haftada mobilize edilebildi. İki hasta ağrı ve genel durum bozukluğu nedeniyle ortalama 8. haftada, diğer hastalar ortalama 4. günde mobilize edildi. Parsiyel yük vermeye ortalama 8. haftada başlandı. Klinik ve radyolojik olarak kaynama görüldükten sonra tam yük vermeye izin verildi.

Ameliyat sonrası 5 (%21,7) olguda yüzeyel enfeksiyon tablosu gelişti. Bu olgularda ek bir cerrahi tedaviye gerek kalmadan parenteral antibiyotik tedavisiyle enfeksiyon iyileşti. Bir (%4,3) hasta fiksasyon kaybı ve kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat edildi; yeniden tespit uygulanarak iliak kemikten alınan otojen greftle kırık hattı greftlendi ve kırık kaynadı. Hastaların hiçbirinde refraktür görülmedi. Kilitli intramedüller çivi uygulanan 1 (%4,3) hastada distal kilit vidalarının uzun bırakılması ve cildi tahriş etmesi nedeniyle, kırık kaynadıktan sonra implant çıkartıldı (Tablo 6).

Komplikasyonlar

Olgu sayısı

Enfeksiyon 5 (%21,7)Kaynamama 1 (%4,3)Fiksasyon kaybı 1 (%4,3)Vida tahrişi 1 (%4,3)

Tablo 6. Suprakondiler femur kırıklı hastalarda komplikasyonlar

34

Ortalama takip süresi 37 (12-85) aydı. Ortalama kaynama süresi 4,3 (2,4-7,5) ay idi.

Son kontroller sırasında hastaların 7’si (%30,4) tamamen semptomsuzdu. Diğer hastalar uzun süre yürümekle ağrı tarif ediyorlardı. Ağrısı olan hastalardan 4’ü (%17,4) günlük aktivitelerinin ağrı nedeniyle kısıtlandığını söylüyordu.

8 (%34,8) hastada ortalama 2,25 (1-5) cm. kısalık vardı. Oniki (%52,2) hastada ortalama 1,7 (1-3) cm. uyluk atrofisi tespit edildi. Onbir (%47,8) hastada uyluk çevresi karşı uylukla eşitti. Üç (%13) hastada 1,5 cm.den az, 9 (%39,1) hastada 1,5 cm.den fazla uyluk atrofisi saptandı. Kısalığı olan hastaların tamamında uyluk atrofisi vardı.

Hastaların 7’sinde (%30,4) diz hareketleri tam açıkken, 16 (%69,6) hastada ortalama 21,2º (10º-70º) hareket kaybı vardı.

Hastalardan 1’inde (%4,3) varus-valgus stres testinde medial ve lateral laksite tespit edildi. Dört (%17,4) hastada dizde effüzyon, 11 (%47,8) hastada patellofemoral krepitasyon vardı. Üç (%13) hasta ağrı nedeniyle baston kullanıyordu.

Hastalarda sübjektif olarak hasta memnuniyeti %73,9 idi. Hastaların 6’sı (%26,1) geçirdiği ameliyattan memnun olmadığını belirtti. Sonuçtan memnun olmayan hastalardan 3’ü (%13) kısalığı, 3’ü (%13) ağrıyı memnuniyetsizlik nedeni olarak gösterdi.

Radyolojik incelemelerde tüm hastalarda kırıkların kaynadığı, 1 hastada kırığın 15º varusta kaynadığı görüldü. Dördünde (%17,4) hafif, 4’ünde (%17,4) orta, 1’inde (%4,3) ağır artroz olduğu saptandı. Ondört (%60,9) hastanın diz eklemi tamamen normaldi. Klinik skorlama için kullanılan HSS diz skorlama sisteminde hastaların puanları ortalama 88,3 (67-100) olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 6 (%26,1) hastada mükemmel, 6 (%26,1) hastada iyi, 7 (%30,4) hastada orta, 4 (%17,4) hastada kötü sonuç elde edildi.

Neer derecelendirme sistemine göre hastaların puanları ortalama 88,5 (69-100) olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 15 (%65,2) hastada mükemmel, 7 (%30,4) hastada iyi ve 1 (%4,3) hastada orta sonuç elde edildi. Hiçbir hastada kötü sonuç yoktu. Bu skorlamada hastaların puanlarını düşüren en önemli faktörlerin hareket kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi.

HSS skorlamasında hastaların %52,2’sinde mükemmel-iyi, %30,4’ünde orta ve %17,4’ünde kötü sonuç; Neer derecelendirme sistemine göre ise %65,2’sinde mükemmel, %30,4’ünde iyi, %4,3’ünde orta sonuç alındı. İstatistiksel analizlerde hastaların HSS ve Neer skorlarını etkileyen değişkenler araştırıldı.

Ortalama HSS skorları kadınlarda ve erkeklerde sırasıyla 79 ve 89,9, Neer skorları ise sırasıyla 83 ve 89,4 olarak belirlendi. Cinsiyetler arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).

35

Hastaların travma sırasındaki yaşlarının 30’dan büyük ve küçük olmasının da HSS ve Neer skorları üzerine belirgin bir etkisi saptanmadı (p>0,05).

Dominant tarafı kırık olan hastalarda HSS ve Neer skorları sırasıyla 88 ve 87,9 iken, nondominant tarafı ameliyat edilen hastalarda bu değerler 89,2 ve 89,5 olarak belirlendi. Dominant ve nondominant tarafların HSS ve Neer skorları arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05).

AO sınıflamasına göre kırık tipleri ile klinik skorlamalar arasındaki ilişki araştırıldı. A1, A2 ve A3 tipi kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 88,2 ve 87,1, B1 ve B2 tipi kırıklı hastaların skorları sırasıyla 94 ve 93 bulundu. A1, A2 ve A3 tipi kırıklarla B1 ve B2 tipi kırıklar arasında klinik skorlamada anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). A1, A2, A3, B1 ve B2 tipi kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 89,8 ve 88,7, C tipi kırıklı hastaların skorları sırasıyla 82,6 ve 87,6 olarak saptandı. A1, A2, A3, B1 ve B2 tipi kırıklarla C tipi kırıklar arasında klinik skorlamada anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Açık kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 87,6 ve 85, kapalı kırıklı hastalar skorları ise sırasıyla 88,4 ve 89,4 olarak bulundu. Açık kırıklı hastalarla kapalı kırıklı hastalar karşılaştırıldığında, HSS ve Neer skorları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,01). HSS ve Neer skorlama puanları ve açık kırık arasında (p=0.00) pozitif korelasyon tespit edildi.

Travma sonrası erken (3. günden önce) ameliyat edilen hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 88,2 ve 87,1 iken, geç (3. günden sonra) ameliyat edilen hastalarda bu değerler 94,4 ve 95,1 olarak belirlendi. Erken ve geç ameliyat edilen hastaların HSS ve Neer skorları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,01).

Ameliyatta kullanılan implantların klinik skorlama üzerine bir etkisi saptanmadı (p>0,05).

Hastalar ameliyat sonrası 0-12 hafta arasında immobilize edilmişti. 8 hastanın mobilizasyonu eşlik eden yaralanmalar, ağrı ve obezite nedeniyle ortalama 8. haftadan sonra yapılabildi. İki haftadan kısa süreyle immobilizasyon uygulanan hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 89 ve 87,4, 2 haftadan uzun süreyle immobilizasyon uygulanan hastaların skorları ise sırasıyla 87,1 ve 90,1 olarak saptandı. İki haftadan kısa ve 2 haftadan uzun immobilizasyon uygulanan hastalar arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastaların takip sürelerinin sonuçlara etkisi araştırıldı. Üç yıldan kısa takibi olan 12 hastanın HSS ve Neer skorları sırasıyla 86,6 ve 88, 3 yıldan uzun takibi olan 11 hastanın skorları sırasıyla 90 ve 89 olarak bulundu. Üç yıldan kısa takibi olan hastalarla 3 yıldan uzun takibi olan hastalar karşılaştırıldığında, klinik ve fonksiyonel sonuçlar arasında fark saptanmadı (p>0,05).

Subjektif olarak ağrı şikayeti olan ve olmayan hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 84,6 ve 85,1, 99,3 ve 98,1 olarak saptandı. Bu değerler arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,01).

36

Uyluk çevresi ölçümlerinde 1,5 cm.den az atrofisi olan 14 hastanın HSS ve Neer skorları sırasıyla 91,7 ve 91,2, 1,5 cm.den fazla atrofisi olan 9 hastanın skorları sırasıyla 82,2 ve 84,1 olarak saptandı. 1,5 cm.den az atrofisi olan hastalarla 1,5 cm.den fazla atrofisi olan hastalar karşılaştırıldığında, HSS ve Neer skorları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,01).

Hastaların radyolojik incelemelerinde, C tipi kırıklarla diğer tip kırıklar arasında artrit gelişmesi açısından anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,01).

Ekstremite kısalığı ile uyluk atrofisi ve ağrı arasında (p=0,00) anlamlı ilişki saptandı. Eşleştirilmiş örnekler korelasyon testinde ağrı skoru ile uyluk çevresi atrofisi arasında (p=0,00) istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Hastaların uyluk atrofisi ve immobilizasyon süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05).

37

OLGU ÖRNEKLERİ

OLGU 1• YS, 40 yaşında, erkek• Araç içi trafik kazası (AİTK)• AO Tip A1 (Resim 2.1)• Tip 2 açık kırık• Kapalı redüksiyon + Ilizarov eksternal fiksatörü (Resim 2.2)• Komplikasyon: Çivi dibi enfeksiyonu• EF 2. ayda çıkarıldı• 33 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre orta, Neer skoruna göre iyi sonuç

(Resim 2.3)

Resim 2.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

Resim 2.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler

38

Resim 2.3. Ameliyat sonrası 33. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler

OLGU 2• OG, 28 yaşında, erkek• AİTK• AO Tip B1 (Resim 3.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon + multipl vida fiksasyonu (Resim 3.2)• Komplikasyon yok• 14 aylık takip sonucunda HSS ve Neer skorlarına göre mükemmel sonuç

(Resim 3.3)



39


OLGU 3• NV, 85 yaşında, erkek• Düşme• AO Tip A1 (Resim 4.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon + anatomik DCP ile fiksasyon (Resim 4.2)• Komplikasyon yok• 30 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre iyi, Neer skoruna göre mükemmel

sonuç (Resim 4.3)



40


OLGU 4• ŞK, 26 yaşında, kadın• Düşme• AO Tip C2 (Resim 5.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon + 95º kamalı AO plağıyla fiksasyon (Resim 5.2)• Komplikasyon yok• 65 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre orta, Neer skoruna göre

mükemmel sonuç (Resim 5.3)


41

Resim 5.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafileri


OLGU 5• HŞ, 80 yaşında, erkek• Düşme• AO Tip A1 (Resim 6.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon + 95º açılı Richards vidalı DCP ile fiksasyon (Resim 6.2)• Komplikasyon yok• 23 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre kötü, Neer skoruna göre iyi sonuç

(Resim 6.3)


42



OLGU 6• ME, 17 yaşında, kadın• Düşme• AO Tip A1 (Resim 7.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon + K-telleriyle fiksasyon (Resim 7.2)• Komplikasyon yok• 30 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre iyi, Neer skoruna göre mükemmel

sonuç (Resim 7.3)


43



OLGU 7• HY, 52 yaşında, erkek• Düşme• AO Tip A1 (Resim 8.1)• Kapalı kırık• Açık redüksiyon, retrograd IM çivileme• Komplikasyon yok• 22 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre orta, Neer skoruna göre iyi sonuç

(Resim 8.2)


44


45

TARTIŞMA

Suprakondiler femur kırıkları son zamanlarda artan trafik ve iş kazalarına paralel olarak giderek daha fazla görülen, komplikasyonları ağır olan, bıraktıkları anatomik ve fonksiyonel bozukluklar ve tedavisindeki zorluk nedeniyle en çok tartışma konusu olan kırıklardan biridir (1,22,25). Watson-Jones’un 1957’de söylediği “Sadece birkaç yaralanmada suprakondiler femur kırıklarından daha ciddi problem mevcuttur” sözü günümüzde de geçerliliğini korumaktadır (46,47,84,87).

Tüm femur kırıklarının %4’ünü oluşturan suprakondiler femur kırıkları diz eklemine kadar uzanabilme, bağ yaralanmaları ve patella kırıklarıyla sıklıkla birlikte olabilme özelliği taşıyan kompleks kırıklardır. Genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda oluştuklarından, açık ve parçalı kırık oranı yüksektir. Bu bölgede femurun medüller kanalının geniş, korteksinin ince ve trabeküler yapısının zayıf olması gibi anatomik özellikler ve eşlik eden lezyonlar tedavi yönteminin seçimini etkiler. Tedavide AO grubunun cerrahi tedavi ilkeleri olan eklem yüzlerinin stabil anatomik restorasyonunun sağlanması, femur cisminin ekseninin ve uzunluğunun korunması, erken hareket başlanması, tespit süresinin kısa olması ve bunlara bağlı olarak maddi yükün azalması ve kas atrofisi, dekübit yaraları, tromboflebit gibi komplikasyonlardan korunmanın kolaylaşması nedeniyle cerrahi tedavi giderek daha yaygın kabul görmektedir (19,22,25,26,64,88).

Suprakondiler femur kırıklarının değerlendirildiği serilerde yüksek enerjili travmalarla oluşan kırıkların çoğunluğunun genç erkeklerde olduğu, düşük enerjili travmalarla oluşanların ise çoğunlukla yaşlı bayanlar olduğu ve yaş ortalamalarının 40-60 arasında değiştiği dikkat çekmektedir (9,19,25,47). Bu çalışmada ortalama yaş 39 olup, erkeklerde 36 ve kadınlarda 61 idi. Düşme gibi düşük enerjili travma sonucunda kırık oluşan hastaların yaş ortalaması 75 idi. Çalışmadaki düşük kadın sayısına rağmen kadınların oranı %40 idi.

Suprakondiler femur kırıkları erkeklerde daha çok görülmektedir. Chiron ve ark.nın (19) 137 olguluk serisinde %60 erkek, %40 kadın; Stewart ve ark.nın (56) serisinde %53 erkek, %47 kadın; Neer ve ark.nın (9) serisinde %59 erkek, %41 kadın; Olerud’un (47) serisinde %63 erkek, %37 kadın; Giles ve ark. (26) serisinde ise %69 erkek, %31 kadın gibi oranlar bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların %87’si erkek, %13’ü kadındı.

Etyolojik neden olarak trafik kazası oranını Stewart ve ark. (25) %45, Neer ve ark. (9) %61, Kolmert ve ark. (30) %33, Siliski ve ark. (13) %76, Giles ve ark. (26) %50 olarak bildirmişlerdir. Papagiannopolos’un serisinde (48) trafik kazaları %62’lik oranla etyolojide ilk sırayı alırken, onu %38 ile düşmeler izlemektedir. Bu çalışmada etyolojik faktörler arasında ilk sırayı %39,1 ile trafik kazaları almakta, onu %30,4 ile düşmeler takip etmekte ve iş kazaları %17,3 ile üçüncü sırada gelmekteydi.

46

Suprakondiler femur kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla olduğundan, açık kırık görülme oranı yüksektir. Yayınlarda açık kırık görülme oranı %8-38 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Suprakondiler femur kırıklarında açık kırık görülme oranını Giles ve ark. (26) %19, Neer ve ark. (9) %30, Papagiannopolos (48) %31, Olerud ve ark. (47) %50, Mize ve ark. (46) %20, Pritchett (87) %13,1, Healy ve ark. (5) %12,9, Siliksi ve ark. (13) ise %38 olarak bildirmişlerdir. Bu serilerde açık kırıklı hastalarda sonuçların daha kötü olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmadaki olguların 5’i (%21,7) açık kırıktı. Bu kırıklardan 3’ü ateşli silah yaralanması, 1’i iş kazası, 1’i trafik kazası sonucu oluşmuştu.

Açık kırıklarda enfeksiyon, psödoartroz ve dizde sertlik olasılığı kapalı kırıklara göre daha fazladır (1,17,81). Bu çalışmada da kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat edilen ve greftleme uygulanan 1 hasta ile yüzeyel enfeksiyon görülen 5 hastanın 3’ü açık kırıklı hastalardı. HSS ve Neer skorlama puanları ile açık kırık arasında (p=0,00, p=0,00, p=0,00) anlamlı korelasyon tespit edildi. Açık kırıklı hastalarla kapalı kırıklı hastalar karşılaştırıldığında, açık ve kapalı kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 87,6-85 ve 88,4-94,4 olarak saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,01). Bu anlamlı fark açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediğini göstermektedir.

Suprakondiler femur kırıkları için çeşitli kırık sınıflama sistemleri vardır. Bu çalışmada da kullanılan AO sınıflama sistemi bir çok yazar tarafından tercih edilmektedir (12,68). Shahcheraghi ve ark.nın serisinde (12) 13 olgu A2, 23 olgu A3, 1 olgu B1, 1 olgu B2, 8 olgu C2 ve 5 olgu C3 iken; Lucas ve ark.nın (68) serisinde ise 4’ü A2, 2’si A3, 4’ü C1, 10’u C2 ve 5’i C3 tip kırıklardı. Bu çalışmada da kırıkların 6’sı A1, 3’ü A2, 4’ü A3, 2’si B1, 3’ü B2, 3’ü C1, 1’i C2, 1’i C3 olarak saptandı. A ve B tipi kırıklarla C tipi kırıkların klinik skorlamaları arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Özellikle gençlerde kırıklar trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluştuklarından, multipl lezyonlar sıktır. Pritchett (87) multipl lezyon oranını %59 olarak bildirmiştir. Asetabulum, femur, tibia ve patella kırıkları en sık görülen kırıklardır. Bu çalışmada da 1 olguda patella, 3 olguda tibia, 1 olguda distal radius, 1 olguda pubik kol ve 1 olguda lateral malleol kırığı tespit edildi. Tibia kırığı olan 1 hastada aynı zamanda simfiz pubis diastazı mevcuttu (Tablo 4). Toplam 7 (%30.4) hastada ek patoloji saptandı. Ek patoloji saptanan hastaların klinik skorlamadaki puanları daha düşük bulundu, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).

Literatürde üzerinde pek durulmayan bir konu kırığın dominant tarafta olup olmamasıdır. Bu çalışmada dominant tarafı kırık hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 88 ve 87,9 iken, nondominant tarafı ameliyat edilen hastalarda bu değerler 89,2 ve 89,5 olarak bulundu. Dominant ve nondominant tarafları kırık olan hastalar arasında, klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05).

Hastaların ortalama hastanede kalış sürelerini Giles ve ark. (26) 17 gün, Neer ve ark. (9) 21 gün, Papagiannopolos (48) 16 gün, Dunlop ve Brenkel (24) ise 17 gün olarak bildirmektedir. Bu çalışmadaki olguların ortalama hastanede kalış süresi 20 gün olarak saptandı. Multipl travmalı hastalarda bu süre 28 günken, izole suprakondiler femur kırığı olan hastalarda 17 gündü.

47

Suprakondiler femur kırıklarının tespiti için çok değişik internal ve eksternal tespit materyalleri kullanılmaktadır. Bu seçim daha çok cerrahın deneyimine ve tercihine bağlı olarak farklılıklar gösterir. Müller (25) 137 olguluk serisinde AO kondil plağı uygulamış ve bir yıl izlediği 72 olguda başarı oranını %75 olarak bildirmiştir. Shelbourne (42) Rush çivisiyle, Papagiannopoulos (48) intramedüller çivilerle başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Bu çalışmada olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı AO plağı, 5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13) 95º açılı Richards vidalı DCP, 3’ünde (%13) Ilizarov eksternal fiksatörü, 1’inde (%4,3) monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde (%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) K- telleriyle fiksasyon uygulandı (Tablo 5). Bu implantlarla tedavi edilen hastaların klinik skorlamaları arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05).

Suprakondiler femur kırıklarının ortalama kaynama süresini Shewring ve ark. (6) 2,8 ay, Blatter ve ark. (32) 3,5 ay, Merchan ve ark. (44) 4,5 ay, Wu ve ark. (83) ise 5,4 ay olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada ortalama kaynama süresi 4,3 (2,4-7,5) ay idi.

Birçok yayında parçalı, defektli kırıklarda primer greftleme önerilmektedir (22,32,44,83). Bu çalışmada da parçalı 3 kırığa primer greftleme uygulandı. Kaynamama ve tespit kaybı nedeniyle tekrar ameliyat edilen 1 hasta parçalı ve açık kırık olup, primer olarak greftlenmeyen hastalardandı.

Ameliyat sonrası immobilizasyon süreleri hakkında literatürde çeşitli görüşler vardır (1,76,88). Çoğunluk fiksasyonun stabil olması halinde, erken hareket ve basmadan mobilize olunması görüşündedir. Bu çalışmadaki hastalar ortalama 2,7 (0-12) hafta immobilize edildiler. İmmobilizasyon süresi 2 haftadan kısa ve uzun olan hastalar karşılaştırıldığında, HSS ve Neer skorları arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı(p>0,05). Eklem hareket açıklığının korunması ve özellikle intraartiküler kırıklarda erken hareketle eklem yüzeyinin şekillenmesi ve kıkırdak beslenmesinin artırılması gibi temel ortopedik prensipler göz önüne alınarak, suprakondiler femur kırığı ameliyatından sonra erken fizik tedaviye önem verilmeli ve sürekli pasif hareketlere erken dönemde başlanmalıdır (47,48).

Bu çalışmada yaş, cinsiyet, hastanın travmadan ameliyata alınmasına kadar geçen süre, ameliyatta kullanılan implantlar, ameliyat sonrası immobilizasyon süresi ve hastaların takip sürelerinin klinik skorlama üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı saptandı (p>0,05, p>0,01).

Suprakondiler femur kırıklarında görülen en ciddi komplikasyonlardan biri enfeksiyondur. Literatürde %0-7 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (22,56,81). Bu çalışmada 5 (%21,7) hastada yüzeyel enfeksiyon saptandı, ancak bu hastalarda ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon kötü sonuçlara yol açmadı. Enfeksiyon için hazırlayıcı faktörler açık kırıklar, yüksek enerjili yaralanmalar, geniş cerrahi diseksiyon, uzun ameliyat süresi ve yetersiz fiksasyondur (56,81).

Böstman ve Helsinki’nin (20) 103 hastalık serisinde tekrar kırık oranı %5,8 (6 hasta) olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada hiçbir hastada tekrar kırık saptanmadı. Kaynamama nedeniyle tekrar opere edilen 1 olguya greftleme uygulandı ve 4 ayda kırığın kaynadığı görüldü.

48

Suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavilerinin değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Bunlar hasta memnuniyetine, özellikle ağrı ve fonksiyona yönelik klinik skorlamalardır (31). Neer (9), Shelbourne (42) ve "The Hospital Society Surgery" (31) skorlama sistemleri en fazla kullanılanlarıdır. Bu çalışmada Neer ve HSS skorlama sistemi kullanıldı. İki sistemin kullanılmasının nedeni olguların tümünde tek değerlendirme sisteminin yeterli olmayışıdır. Örneğin suprakondiler femur kırıklarından sonra bağ instabilitesi olan olgularda Neer değerlendirme sistemi yetersiz kalırken; radyolojik değerlendirme, çalışma kapasitesi ve kırık bölgesinin anatomisi de HSS skorlama sisteminde yoktur.

Bu çalışmada subjektif olarak hasta memnuniyeti %74 olarak saptandı. Klinik skorlama için kullanılan HSS skorlamasında ortalama puan 88,3 olarak bulundu. Hastaların %54’ünde mükemmel-iyi, %30,4’ünde orta, %17,3’ünde ise kötü sonuç elde edildi. Neer değerlendirme sistemine göre ortalama puan 88,5 olarak bulundu. Hastaların %65,2’sinde mükemmel, %30,5’inde iyi, %4,3’ünde ise orta sonuç alındı.

Marks ve ark. (55) 33 hastanın 22’sinin ağrısız olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmadaki 23 hastanın 7’si (%30,4) tamamen semptomsuz olup, 12’sinin (%52,2) uzun süre yürümekle aralıklı hafif ağrısı, 4’ünün (%17,4) sürekli ağrı şikayeti vardı. Subjektif olarak ağrı şikayeti olan ve olmayan hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 84,6-85,1 ve 99,3-98,1 olarak saptandı. Bu değerler arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,01).

Hennricus ve ark. (22) 33 hastanın 14’ünde (%42) ortalama 1 cm. uyluk atrofisi olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada da hastaların 9’unda (%39,1) 1.5 cm. ve üzerinde (ortalama 1,7 cm.) uyluk atrofisinin olduğu saptandı. Uyluk çevresi ölçümlerinde 1,5 cm.den az atrofisi olan 14 hasta ile 1,5 cm.den fazla atrofisi olan 9 hasta karşılaştırıldığında HSS ve Neer skorları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.01). Ancak hastaların ağrı skoru ile uyluk çevresi atrofisi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı (p=0,00). Sekiz (%34,7) hastada ortalama 2,3 (1-5) cm. kısalık tespit edildi. Kısalık ile uyluk atrofisi arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (p=0,00).

Egund ve Kolmert’in (16) yaptığı çalışmada, tibiofemoral ve patellofemoral kompartmanlarda %4, sadece patellofemoral kompartmanda ise %17 artroz sıklığından bahsedilmektedir. Bu çalışmada 4 hastada hafif, 4 hastada orta ve 1 hastada ağır olmak üzere toplam 9 (%39,1) hastada tibiofemoral ve/veya patellofemoral artroz saptandı. Bu kırıkların hepsi B2 ve C tipi kırıklardı. Eklemi ilgilendiren kırıklarda artrit gelişme şansının daha fazla olduğu görüldü. C tipi kırıklarla diğer tip kırıklar arasında artrit gelişmesi açısından anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,01).

49

SONUÇLAR

1. Suprakondiler femur kırıklarının etyolojik faktörleri arasında ilk sırayı trafik kazaları almaktadır.

2. Suprakondiler femur kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla olduğundan, açık kırık görülme oranı yüksektir.

3. Yaş, cinsiyet, hastanın travmadan ameliyata alınmasına kadar geçen süre, ameliyatta kullanılan implantlar, ameliyat sonrası immobilizasyon süresi ve hastaların takip sürelerinin klinik skorlama üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi yoktur.

4. Dominant ve nondominant tarafları kırık olan hastalar arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur.

5. Multipl travmalı hastalarda suprakondiler femur kırığı daha problemlidir.6. Kırık tipi prognoza etkilidir. Eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda artrit gelişme

şansı daha fazladır. C tipi kırıklarla diğer kırık tipleri arasında artrit gelişmesi açısından anlamlı fark vardır.

7. Açık ve kapalı kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır. Kırığın açık kırık olması prognozu kötü yönde etkiler.

8. Parçalı ve defektli kırıklarda primer greftleme gereklidir.9. Kısalık ile uyluk atrofisi arasında anlamlı pozitif bir korelasyon vardır. 10. Uyluk atrofisi ile ağrı arasında anlamlı pozitif bir korelasyon vardır.

50

ÖZET

Suprakondiler femur kırıkları farklı tedavi yaklaşımları açısından oldukça tartışmalı kırıklardır. Bu bölgeye yapışan güçlü kasların etkisiyle kırık fragmanlarının önemli deplasmanı olmakta, damar ve sinir yaralanmaları ile buna bağlı ekstremite kayıpları görülebilmektedir. Önceleri bu kırıklar çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilirken; gelişen deformiteler, eklemde basamaklanma, dizde hareket kaybı ve geciken mobilizasyon nedeniyle son yıllarda implantlardaki gelişmelere paralel olarak cerrahi tedavi daha fazla önerilmekte ve uygulanmaktadır. Daha iyi tespit yöntemlerinin geliştirilmesi klinik başarıyı arttırmıştır. Cerrahi tedavide birçok yöntem önerilmişse de kapalı kırıklarda internal, açık kırıklarda ise eksternal tespitler en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir.

Bu çalışmada cerrahi tedavi uygulanan suprakondiler femur kırıklı hastaların fonksiyonel sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi ve prognozu etkileyen faktörlerin saptanması amaçlandı. 1998-2004 yılları arasında cerrahi olarak tedavi edilen, ortalama yaşı 39 (16-80) olan, 3’ü (%13) kadın, 20’si (%87) erkek 23 suprakondiler femur kırıklı hasta çalışmaya dahil edildi. Olgular yaş, cins, taraf, etyoloji, kırık tipi, tedavi şekli, eşlik eden lezyonlar, hastanede yatış süresi, kullanılan stabilizasyon yöntemleri, komplikasyonlar, fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar yönünden araştırıldı.

Kırıklar hastaların 9’unda (%39,1) trafik kazası, 7’sinde (%30,4) düşme, 3’ünde (%13) ateşli silah yaralanması, 4’ünde (%17,4) diz üzerine ağır cisim düşmesi sonucu meydana gelmişti. 5 (%21,7) olguda açık kırık görülürken, 18 (%78,3) olguda kapalı kırık vardı. AO-ASİF sınıflama sistemine göre kırıkların 6’sı (%26,1) A1, 3’ü (%13) A2, 4’ü (%17,4) A3, 2’si (%8,6) B1, 3’ü (%13) B2, 3’ü (%13) C1, 1’i (%4,3) C2, 1’i (%4,3) C3 tipi kırıklardı. Hastalar travmadan sonra ortalama 8. (10-21) günde ameliyat edildi. Hastanede kalış süresi ortalama 20 gündü.

Olguların tamamında lateral insizyon kullanıldı. Olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı AO plağı, 5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13) Richards vidalı DCP, 3’ünde (%13) Ilizarov eksternal fiksatörü, 1’inde (%4,3) monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde (%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) Kirschner telleriyle fiksasyon uygulandı. Kemik defekti olan 3 (%13) olguda primer otojen greftleme yapıldı. Rijit osteosentez yapıldığından emin olunamayan olgularda diz 15º-20º fleksiyonda, ayak bileği nötralde uzun bacak alçı ateli uygulandı. Rijit fiksasyon yapılan olgularda kuadriseps egzersizlerine postoperatif 2. günde, diz bükme hareketlerine 1. haftada başlandı. Atel yapılan olgularda ise postoperatif 2. günde atel içerisinde izometrik kuadriseps egzersizlerine ve 3 hafta sonra da atel çıkarılıp diz bükme hareketlerine başlandı.

Ortalama takip süresi 37 (12-85) aydı. Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala, klinik değerlendirmede “Hospital for Special Surgery” (HSS) diz skorlama sistemi ve Neer değerlendirme kriterleri, diz ekleminde artrozun belirlenmesinde “International Knee Documentation Committe” (IKDC) kriterleri kullanıldı. Sonuçların istatistiksel

51

analizi “Statistical Package for Social Sciences’’ (SPSS) programı kullanılarak yapıldı. Gruplarla tüm veriler arasındaki değerlendirmelerde Student t-testi, verilerin birbirleriyle olan ilişkilerinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon testi kullanıldı. Student t-testinde p>0,05, Pearson korelasyon testinde ise p<0,01 değerleri anlamlı olarak kabul edildi. Sayıları eşit olmayan grupların Student t-testi sonuçlarının değerlendirilmesinde “eşit olmayan varyanslar” için verilen değerler, istatistiksel anlamlılık değeri olarak kabul edildi.

Ameliyat sonrası 5 (%21,7) hastada yüzeyel enfeksiyon gelişti. Bir olgu redüksiyon kaybı ve kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat edilerek, yeniden 95º kamalı AO plağıyla tespit yapıldı ve otojen greftle kırık hattı greftlendi. Bu kırığın takibinde kaynadığı izlendi. Hastaların hiçbirinde refraktür izlenmedi. Son kontrollerinde hastaların 7’si (%30,4) tamamen semptomsuzdu. Ameliyat sonrası olguların 16’sında (%69,6) ortalama 21,2º (10º-70º) dizde hareket kaybı tespit edildi. Dört (%17,4) hastanın uzun süre yürümekle ağrısı vardı ve günlük aktiviteleri ağrı nedeniyle kısıtlanmıştı. Sekiz (%34,8) hastada ortalama 2,25 (1-5) cm. kısalık vardı. 12 (%52,2) hastada ortalama 1,7 (1-3) cm uyluk atrofisi tespit edildi. Kısalığı olan hastaların tamamında uyluk atrofisi vardı. Uyluk atrofisi 1,5 cm.den fazla ve 1,5 cm.den az olan hastaların, HSS ve Neer skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Uyluk atrofisi ile ağrı ve kısalık arasında anlamlı pozitif bir korelasyon tespit edildi. Hastalardan 1’inde (%4,3) varus-valgus stres testinde medial ve lateral laksite tespit edildi. 4’ünde (%17,3) dizde effüzyon vardı. 11’inde (%47,8) patellofemoral krepitasyon mevcuttu. 3 hasta (%13) ağrı nedeniyle baston kullanıyordu.

Radyolojik incelemelerde tüm hastalarda kırıkların kaynadığı, 1 hastada kırığın 15º varusta kaynadığı görüldü. 4’ünde (%17,4) hafif, 4’ünde (%17,4) orta, 1’inde (%4,3) ağır artroz olduğu saptandı. 14 hastanın (%60,9) diz eklemi tamamen normaldi. Kırık tipinin prognoza etkisi vardı. Eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda artroz gelişme ihtimali daha yüksekti. C tipi kırıklarla diğer kırık tipleri arasında artroz gelişmesi açısından anlamlı fark saptandı (p<0,01).

Sübjektif olarak hasta memnuniyeti %73,9 idi. Hastalardan 6’sı (%26,1) geçirdiği ameliyattan memnun olmadığını belirtti. Sonuçtan memnun olmayan hastalardan 3’ü (%13) kısalığı, 3’ü (%13) ağrıyı neden olarak gösterdi. Klinik skorlama için kullanılan HSS diz skorlama sisteminde hastaların puanları ortalama 88,3 (67-100) olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 6 hastada (%26,1) mükemmel, 6 hastada (%26,1) iyi, 7 hastada (%30,4) orta, 4 hastada (%17,4) kötü sonuç elde edildi. Neer derecelendirme sistemine göre hastaların puanları ortalama 88,5 (69-100) olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 15 hastada (%65,2) mükemmel, 7 hastada (%30,4) iyi ve 1 hastada (%4,3) orta sonuç elde edildi. Hiçbir hastada kötü sonuç yoktu. Bu skorlamada hastaların puanlarını düşüren en önemli faktörlerin hareket kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi.

Yaş, cinsiyet, hastanın travmadan sonra erken veya geç ameliyat edilmesi, ameliyat sonrası immobilizasyon süresi, sübjektif ağrı şikayetinin olması gibi kriterlerin HSS ve Neer skorlarına belirgin etkisinin olmadığı saptandı (p>0,05). Dominant ve nondominant tarafları kırık olan hastalar arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Multipl travmalı hastaların klinik ve fonksiyonel skorları daha düşük bulunmasına rağmen bu fark

52

istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). HSS ve Neer skorları açık kırıklarda 87,6-85, kapalı kırıklarda 88,4-89,4 olarak saptandı. Açık ve kapalı kırıklar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,01). HSS ve Neer skorlama puanları ile açık kırık arasında anlamlı korelasyon tespit edildi (p=0,00, p=0,00 ve p=0,00). Bu bulgular açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediğini gösterdi.

Açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediği, eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda artroz gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu, klinik sonuçları kötüleştiren en önemli faktörlerin hareket kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi. Kırığın redüksiyonu kadar eklem yüzeyinin anatomik restorasyonu ve erken rehabilitasyonun da prognoz üzerinde önemli rolü olduğu, parçalı ve defektli kırıklarda primer greftlemenin kaynamayı hızlandırarak sonuçları iyileştireceği düşünüldü.

53

KAYNAKLAR

1. Aglietti P, Buzzi R. Fractures of the femoral condyles. In: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P (Eds). Surgery of the knee. Vol: 2, 2nd

edition, New York, Churchill-Livingstone, 1993: 983-1034.2. Andersen PK, Juhl M. Ipsilateral traumatic supracondylar femoral and

proximal tibial fractures following total knee replacement: A case report. J Trauma 1989; 29 (3): 391-8.

3. Aslanoğlu O, Kurultay R. Femur suprakondiler kırıklarında kompresyonlu plak kullanılması. VI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Emel Matbaası Basımevi, Ankara,1980: 28-38.

4. Chapman MW, Finkemeier CG. Treatment of supracondylar nonunions of the femur with plate fixation and bone graft. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 1217-28.

5. Healy JH, Lane JM. Treatment of pathologic fractures of the distal femur with the Zickel supracondylar nail. Clin Orthop Relat Res 1990; 250: 216-20.

6. Shewring DJ, Meggitt BF. Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 122-5.

7. Borgen D, Sprague BL. Treatment of distal femoral fractures with early weight-bearing. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1975; 111: 156-62.

8. Connolly JF, Dehne E, Lafollette B. Closed reduction and early cast brace ambulation in the treatment of the femoral fractures. J Bone Joint Surg 1973; 55-A: 1581-99.

9. Neer CS, Grantham AS, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult femur. J Bone Joint Surg 1967; 49-A: 591-613.

10.Bell KM, Johnstone AJ, Court-Brown CM, Hughes SPF. Primary knee arthroplasty for distal femoral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 400-2.

11.Albert MJ. Supracondylar fractures of the femur. J AAOS 1997; 5 (3): 163-71.12.Shahcheraghi GH, Doroodchi HR. Supracondylar fracture of the femur closed

or open reduction. J Trauma 1993; 34(4): 499-502.13. Siliski JM, Mahring M, Hofer P. Supracondylar-intercondylar fractures of the

femur, treatment by internal fixation. J Bone Joint Surg 1989; 71-A: 95-104.14.Grood ES, Suntay WJ, Noyes FR, Butler DL. Biomechanics of the knee

extension exercise. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 725-32.15.Healy WL, Broker AF. Distal femoral fractures comparison of open and closed

methods of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983; 174: 166-71.16. Egund N, Kolmert L. Deformities, gonarthrosis and function after distal femoral

fractures. Acta Orthop Scand 1982; 53: 963-74.17.Ege R. Femur distal bölge kırıkları. Ege R (Ed). Travmatoloji, kırıklar, eklem

yaralanmaları. 3. Cilt, 4. Baskı, Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989: 2464-509.18. Hohl M. Fractures of the distal femur. In: Rockwood CA, Green DP (Eds).

Fractures in adults. 2nd edition, J.B. Lippincott Comp, Philadelphia, 1984: 1429-44.

19.Chiron HS, Tremoulet J, Casey P, Muller ME. Fractures of the distal third of the femur treated by internal fixation. Clin Orthop Relat Res 1974; 100: 160-5.

54

20.Böstman OM. Refractures after removal of a condylar plate from the distal third of the femur. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 1013-8.

21.Lin PP, Boland PJ, Healey JH. Treatment of femoral fractures after irradiation. Clin Orthop Relat Res 1998; 352: 168-78.

22. Helfet DL. Fracture of the distal femur. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (Eds). Skeletal trauma. 2nd edition, WB Saunders Comp, Philadelphia, 1992: 1643-83.

23.Wiss DA, Missakian M. Supracondylar fractures of the femur. Orthopedics 1985: 8(7): 924-6.

24.Dunlop DG, Brenkel IJ. The supracondylar intramedullary nail in elderly patients with distal femoral fractures. Injury 1999; 30(7): 475-84.

25.Wiss DA. Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW (Eds). Fracture in adults. Vol: 2, 3rd edition, J.B. Lippincott Comp, Philadelphia, 1991: 1778-97.

26. Giles JB, Dele JC, Heckman JD, Keever JE. Supracondylar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 864-70.

27.Schatzker J, Lambert DC. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1979; 138: 77-83.

28. Zickel RE, Hobeika P, Robbins DS. Zickel supracondylar nails for fractures of the distal end of the femur. Clin Orthop Relat Res 1986; 212: 79-88.

29.Seligson D. Treatment of supracondylar fracture of the femur. J Trauma 2000; 49(2): 350-61.

30. Kolmert L, Egund N, Persson BM. Internal fixation of supracondylar and bicondylar femoral fractures using a new semielastic device. Clin Orthop Relat Res 1983; 181: 204-19.

31. Leung KS, Shen WY, So WS, Mui LT, Grosse A. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 332-40.

32.Blatter G, König H, Janssen M, Magerl F. Primary femoral shortening osteosynthesis in the management of comminuted supracondylar femoral fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 134-7.

33.Johnson KD, Hicken G. Distal femoral fractures. Orthop Clin North Am 1987; 18: 115-32.

34. Sadler TW. Langman’s medikal embriyoloji. Başaklar C (Çeviri editörü). Palme Yayıncılık, Ankara, 1993: 134-44.

35. Moore KL. The developing human clinically oriented embryology. 4th edition, W.B. Saunders, Baltimore, 1988: 334-62.

36. Tekelioğlu M. Kalça gelişmesi. Ege R (Ed). Kalça cerrahisi ve sorunları. Türk Hava Kurumu Basımevi, Ankara, 1994: 23-9.

37. Insall JN, Kelly MA. Anatomy. In: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P (Eds). Surgery of the knee. Vol: 2, 2nd edition, Churchill Livingstone, New York, 1993: 1-20.

38.Moore KL. The lower limb. In: Moore KL (Ed). Clinically oriented anatomy. Vol: 3, Williams & Wilkins, Baltimore, 1992: 373-500.

39. Supracondylar femur fractures. In: Lower extremity. www.hwbf.org/ota/bfc.40.Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar

femoral fractures. Clin Orthop Relat Res 1998; 350: 80-4.41.Schatzker J. Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res

1998; 347: 43-56.

55

http://www.hwbf.org/ota/bfc

42.Shelbourne KD, Brueckmann R. Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 161-9.

43. Stewart MJ, Sisk D, Wallace SL. Fractures of the distal third of the femur (a comparison of methods of treatment). J Bone Joint Surg 1966: 48-A (4): 784-807.

44. Merchan ECR, Maestu PR, Blanco RP. Blade plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur the AO system. J Trauma 1992; 32(2): 174-8.

45.Sanders R, Swiontkowski M, Rosen H, Helfet D. Double plating of comminuted unstable fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 341.

46. Mize RD, Bucholz RW, Grogan DP. Surgical treatment of displaced comminuted fractures of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 871-9.

47.Olerud S. Operative treatment of supracondylar-condylar fracture of the adult femur. J Bone Joint Surg 1967; 49-A: 591-613.

48.Papagiannopoulos G, Clement DA. Treatment of fractures of the distal third of the femur. J Bone Joint Surg 1987; 69-B: 67-70.

49.Henry SL. Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin Orthop Relat Res 2000; 375: 51-9.

50. Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop Relat Res 1993; 296: 200-6.

51.Moran MC, Brick GW, Sledge CB, Dysart SH, Chien EB. Supracondylar femoral fracture following total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 196-209.

52. Simon RG, Brinker MR. Use of Ilizarov external fixation for a periprosthetic supracondylar femur fractures. J Arthroplasty 1999: 14(1): 118-21.

53. Sisto DJ, Lachiewicz PF, Insall JN. Treatment of supracondylar fractures following prosthetic arthroplasty of the knee. Clin Orthop Relat Res 1985; 196: 265-72.

54. Şener EE, Atik OŞ, Şimşek A, Gönç U. Yaşlı hastalarda diz çevresi kırıkları sonrası primer total diz protezi. Artroplasti artroskopik cerrahi 1995: 6(10): 6-9.

55. Marks DS, Isbister ES, Porter KM. Zickel supracondylar nailing for supracondylar femoral fractures in elderly or infirm patients. J Bone Joint Surg 1994; 76-B: 596-601.

56.Whittle AP. Fractures of the lower extremity. In: Canale ST (Ed). Campbell’s operative orthopaedics. Vol: 3, 9th edition, Mosby-YearBook Inc, St. Louis, 1998: 2042-179.

57.Meyers MH, Moore TM, Harvey PJ. Follow-up notes on articles previously published in the journal traumatic dislocation of the knee joint. J Bone Joint Surg 1975; 57-A: 430-3.

58.Sisto DJ, Warren RF. Complete knee dislocation (a follow up study of operative treatment). Clin Orthop Relat Res 1985; 198: 94-101.

59.Seinsheimer F. Fractures of the distal femur. Clin Orthop Relat Res 1980; 153: 169-79.

60.Newman JH. Supracondylar fractures of the femur. Injury 1990; 21(5): 280-2.61.Nasr AM, Mc Leod I, Sabboubeh A, Maffulli N. Conservative or surgical

management of distal femoral fractures. A retrospective study with a minimum five year follow-up. Acta Orthop Belg 2000; 66(5): 477-83.

56

62. Mooney V. Fractures of the distal femur. Part A. Introduction. Instructional course lectures 1987; Vol 36: 427.

63. Connolly JF. Fractures of the distal femur. Part B: Closed management of distal femoral fractures. Instructional Course Lectures 1987, Vol 36: 428.

64.Brown A, D’Arcy JC. Internal fixation for supracondylar fractures of the femur in the elderly patient. J Bone Joint Surg 1971; 53-B: 420-4.

65.Ege R, Girgin O. Femur suprakondiler kırıkları. II. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Baha Matbaası, İstanbul, 1971: 46-9.

66.Prayson MJ, Dalta DK, Marshall MP. Mechanical comparison of endosteal substitution and lateral plate fixation in supracondylar fractures of the femur. J Orthop Trauma 2001; 15(2): 96-100.

67. Georgiadis GM, Gove NK, Smith AD, Rodway IP. Removal of the LESS invasive stabilization system. J Orthop Trauma 2004; 18(8): 562-4.

68.Jeon IH, Oh CW, Kim SJ, Park BC, Kyuna HS, Ihn JC. Minimally invasive percutaneous plating of distal femoral fractures using the dynamic condylar screw. J Trauma 2004; 57(5): 1048-52.

69.Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J. Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system. The technique and early results. Injury 2001; 32(Supl-3): 32-47.

70.Schandelmaier P, Stephan C, Krettek C, Tscherne H. Distal fractures of the femur. Unfallchirurg 2000; 103(6): 428-36.

71.Schutz M, Muller M, Krettek C, Hontzsch D, Regazzoni P, Ganz R, Haas N. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS. Injury 2001; 32(Supl-3): 48-54.

72.Wang JW, Weng LH. Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts and autogenous bone-grafting. J Bone Joint Surg 2003; 85-A (3): 436-40.

73.Kumar A, Jasani V, Butt MS. Management of distal femoral fractures in elderly patients using retrograde titanium supracondylar nails. Injury 2000; 31(3): 169-73.

74.Pao JL, Jiang CC. Retrograde intramedullary nailing for nonunions of supracondylar femur fractures of osteoporotic bones. J Formos Med Assoc 2005; 104(1): 54-9.

75.Armstrong R, Milliren A, Schrantz W, Zeliger K. Retrograde interlocked intramedullary nailing of supracondylar distal femur fractures in an average 76-year-old patient population. Orthopedics 2003; 26 (6): 627-9.

76. Saw A, Lav CP. Supracondylar nailing for difficult distal femur fractures. J Orthop Surg (Hong-Kong) 2003; 11(2): 141-7.

77.Christodoulou A, Terzidis I, Plovmis A, Metsovitis S, Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral fractures in elderly patients treated with the dynamic condylar screw and the retrograde intramedullary nail. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125(2): 73-9.

78.Arazi M, Memik R, Ogun TC, Yel M. Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur. J Bone Joint Surg 2001; 83-B (5): 663-7.

79.Weber MD, Ware AN. Knee rehabilitation. Andrews JR, Harrison GL, Wilk KE (Eds). Physical rehabilitation of the injured athlete. 2nd edition, WB Saunders Comp, Philadelphia, 1998: 330-404.

80.Zucker RS. Rehabilitation of the lower extremity. In: Mehta AJ (Ed). Physical medicine and rehabilitation. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 1995: 161-74.

57

81. Moore TJ, Watson T, Gren SA, Garland DE, Chandler RW. Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma 1987; 27(4): 402-6.

82. Riggins RS, Garrick JG, Lipscomb PR. Supracondylar fractures of the femur Clin Orthop Relat Res 1972; 82: 32-6.

83.Wu CC, Shih CH. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 232-6.

84.Yang R, Liu H, Liu T. Supracondylar fractures of the femur. J Trauma 1990; 30(3): 315-9.

85. Davis G, Ellenbecker TS. Application of isokinetics in testing and rehabilitation. In: Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE (Eds). Physical rehabilitation of the injured athlete. 2nd edition, WB Saunders Comp, Philadelphia, 1998: 219-59.

86.Hennricus WL, Kaser JR, Rand F, Milis MB, Richards KM. The function of the quadriceps muscle after a fracture of the femur in patients who are less than seventeen years old. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 508-13.

87.Pritchett JW. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1987; 184: 173-7.

88. Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mithchel TM, Tomford WW, Lhowe DW. Retrograde nailing of femur fractures in patients with myelopathy and who are nonambulatory. Clin Orthop Relat Res 1999; 373: 218-26.

58

Documents

erişkinlerde suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavisi