Format Pengkajian Maternitas New

FORMAT PENGKAJIANPENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN MATERNITAS

Tgl. MRS : ……………Jam :.........................Tgl. Pengkajian : ……………..Jam :.........................No. Register : .. ………….....................................Ruangan : ……………....................................

I. BIODATA1. Identitas Pasien

N a m a : …………………………………………..U m u r : …………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………….A g a m a : ………………………………………….Pendidikan : ………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………….Gol. Darah : ………………………………………….A l a m a t : ………………………………………….

2. Identitas Penanggung JawabN a m a : …………………………………………..U m u r : ………………………………………….Hubungan dgn Klien : …..………………………………..Pendidikan : ………………………………………….Pekerjaan : …………………………………………..A l a m a t : …………………………………………..

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSA MEDIS…………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN (MEDIK) KLIEN1. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

V. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Penyulit Jenis Kelamin BBL Hidup/Mati

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :.........................................

VI. Riwayat Ginekologi1. Masalah Ginekologi :2. Riwayat KB :

VII. Riwayat Kehamilan saat ini :

VIII. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)a. Pola Nutrisi (makan dan minum)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

b. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

c. Pola Istirahat Tidur………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

d. Pola Kebersihan diri………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

e. Pola Aktifitas/Olah raga………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

2. Riwayat Psikologi

a. Status Emosi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

b. Gaya Komunikasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Konsep Diri………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Pola Interaksi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Pola Pertahanan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Sosiala. Sosial Ekonomi

…….………………………………………………………………………..………………….

………………………………………………………………………………..…………………………………………………..……………………………………

b. Sosial Budaya…….………………………………………………………………………..…………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Sosial Masyarakat…….………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat Spiritual…….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Pemeriksaan Wajah1. Mata

a. Palpebra:………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….

b. Konjunktiva :………………………………………………………..………………………………………………………………………………….

c. Sklera : ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………..

d. Bola Mata : ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………..

e. Kornea : ….. …………… ……………………………………..…………………………………………………………………………………..

f. Pupil :……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Hidunga. Bentuk : ………………………………………………………..b. Meatus : ………………………………………………………..c. Mukosa : ………………………………………………………d. Sekret/Rinore : ……………………………………………………….

3. Muluta. Bibir :………………………………………………………..b. Mukosa : ………………………………………………………..

c. Orofaring : ………………… ……………………………………d. Lidah : ..……………………………………………………e. Gigi, Gusi : ………………………………………………………

4. Telingaa. Meatus Austikus Aksternus: ……………………………………………………b. Sekret/Otore : ……………………………………………………….c. Aurikula/Daun Telinga : ……………………………………………………….

C. Pemeriksaan Kepala Dan Leher1. Kepala

a. Penyebaran Rambut : ……………………………………………………….b. Warna Rambut : ………………………………………………………c. Bentuk Kepala : ……………………………………………………..d. Kelainan (bejolan/bekas luka): ………………………………….…………….

2. Lehera. Tarchea : …………………………………………………….b. Vena Jugularis : ……………………………………………………..c. Kelenjar Tiroid : ………………………………………………………d. Nadi Carotis : ……………………………………………………..

D. Pemeriksaan Thoraks/dada

1. Inspeksi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Palpasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

3. Perkusi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Auskultasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Pemeriksaan Abdomen1. Inspeksi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Palpasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Perkusi……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Auskultasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

G. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Pemeriksan Fungsi Penglihatan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. Pemeriksan Fungsi Neurologis

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. Pemeriksan Kulit/Integument……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

M. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital1. Suhu Tubuh : ……………………………….. C2. Denyut Nadi : ………………………………..x/menit3. Pernafasan : ………………………………..x/menit4. Tekanan Darah : ………………………………..mmHg5. TB/BB : ………………………………..cm/kg

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik1. Laboratorium……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Radiologi (USG, ECG, CT Scan dan Lain-lain)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

X. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Malang, _______________________ Yang Mengkaji,

_____________________________NIM:

FORMATPENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN MATERNITAS

Tgl. MRS : …………… Nama : …..……………..

Tgl. Pengkajian : …………….. NIM : ………………….

No. Register : .. …………... Klp : …………………

Ruangan : …………….. Tgl. : ………………….

I. BIODATA

3. Identitas Pasien

N a m a : …………………………………………..

U m u r : …………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………….

A g a m a : ………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Gol. Darah : ………………………………………….

A l a m a t : ………………………………………….

4. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : …………………………………………..

U m u r : ………………………………………….

Hubungan dgn Klien : …..………………………………..

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………..

A l a m a t : …………………………………………..

5. Diagnosa Medis: …………………………………………..

II. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : .............……………………….........………………………

Saat Pengkajian : ...........……………………….........…………………………

B. Riwayat Penyakit Sekarang,

.............……………………….........………………………......................................

..................................................................................................................................

.............……………………….........………………………......................................

..................................................................................................................................

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap

meliputi PQRST ditambah :

a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

□ Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan

atau sedang

□ Pasien nampak gelisah

□ Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

perawatan

4 □ Nyeri berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan

atau berat.

□ Pasien sangat gelisah

□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat □ Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau

sangat berat

□ Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : …………….

………………………………………………

..............................................................................................................................................................

................................

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………..

………………………………………………

..............................................................................................................................................................

...............................

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Penyulit Jenis Kelamin BBL Hidup/Mati

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama ......................................

F. Riwayat GinekologiMasalah Ginekologi : .........................................................................................................Riwayat KB :..........................................................................................................

G. Riwayat Kehamilan saat ini :HPHT : ................................................. TP :.......................................................BB sebelum hamil : ................................................. TD sebelum hamil : .....................................................

No BB/TD TFU Letak/Presentasi Janin

DJJ Usia Gestasi

Keluhan Data lain

H. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan

Makan/Minum

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu2 Jenis Nasi : ……………….. Nasi : ............................

Lauk : ………………..Sayur : ……………….Minum : ………………

Lauk : ...........................Sayur : ........................Minum/ Infus : ............

3 Pantangan4 Kesulitan Makan / Minum5 Usaha-usaha mengatasi

masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK


1 Jumlah / Waktu2 Warna3 Bau4 Konsistensi5 Masalah Eliminasi6 Cara mengatasi masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur


1 Jumlah / Waktu2 Gangguan Tidur3 Upaya mengatasi gangguan

tidur4 Hal Yang Memper-mudah

Tidur5 Hal Yang Memper-mudah

bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Hygiene


1 Frekuensi Mencuci Rambut

2 Frekuensi Mandi3 Frekuensi Gosok Gigi4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Dilakukan


I. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

..............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

J. RIWAYAT PSIKOLOGIS

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : ………………………. e. BB : .......................................

b. Nadi : ………………………. f. TB: .......................................

c. RR : ………………………. G. Suhu : ……………………….

B. KEADAAN UMUM

…………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument : ........................................................................................

2. Pemeriksaan Rambut :.........................................................................................

3. Pemeriksaan Kuku :.........................................................................................

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :

.............................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala :

2. Pemeriksaan Mata :

3. Pemeriksaan Telinga :

4. Pemeriksaan Hidung :

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring :

6. Pemeriksaan Wajah :

7. Pemeriksaan Leher :

8. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

...............................................................................................................................

E. PEMERIKSAAN DADA

1. Pemeriksaan jantung :

2. Pemeriksaan Paru :

3. Payudara :

4. Puting susu :

5. Pengeluaran ASI :

6. Masalah Khusus :

F. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Uterus :

1. Tinggi Fundus Uterus : .............. cm Kontraksi : Ya/Tidak

2. Leopold I : kepala/bokong/kosong

3. Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

4. Leopold III : kepala/bokong/kosong

Penurunan kepala : sudah/belum (...........)

5. Leopold IV : bagian masuk PAP : divergen / sejajar/ konvergen

6. Pigmentasi

Lineanigra :

Striae :

Fungsi pencernaan :

Masalah khusus :

G. PEMERIKSAAN GENETALIA

1. Vagina : varises : ya/tidak

2. Kebersihan :

3. Keputihan :

Jenis/warna :

Konsistensi :

Bau :

4. Hemorhoid : Ya/tidak

5. Masalah khusus :

H. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Oedem

b. Kekuatan otot

Varises : Ya/tidak, lokasi : .................................

Reflek Patella : .................................................

I. Persiapan Persalinan :

....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Documents

Format Pengkajian Maternitas New