FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS 2015.docx

7/23/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS 2015.docx

1/41

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

ANTE NATAL CARE (ANC)

..............................................................................................


2/41



Mengetahui,

Intru!tur K"ini! Intitui Intru!tur K"ini! Lahan


3/41




ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN)

..............................................................................................


4/41



Mengetahui,



5/41




POST NATAL CARE (PNC) / MASA NIFAS

..............................................................................................


6/41



Mengetahui,



7/41



FORMAT ANAMNESA IBU HAMIL

PADA Ny .. DI RUANG

PUSKESMAS

I. ANAMNESA

#. $IODATA

Na%a &

U%ur &

Pe!er'aan &

Statu &

Aga%a &

A"a%at &

Na%a Sua%i &

Pe!er'aan &

A"a%at &

Diagn(a Medi &

). KELUHAN UTAMA

.

*. RIWA+AT KESEHATAN

a. Ria-at en-a!it aat ini

/. Ria-at !eehatan %aa "a"u


8/41



0. Ria-at !eehatan !e"uarga

1. RIWA+AT PERKAWINANa. Statu er!ainan &

.

/. U%ur erta%a !a"i !ain &

.

0. $eraa !a"i !ain &

.

2. RIWA+AT O$STETRI

a. Menar0he &

.

/. Haid teratur3 tida!, i!"u &

.

0. La%a haid &

.

d. Ke"uhan &

.

e. Si4at dan /an-a!n-a darah &

..

4. HPHT &

.

g. Ta!iran era"inan &

.


9/41



5. RIWA+AT KEHAMILAN, PERSALINAN, NI6AS +ANG LALU

a. Ria-at !eha%i"an -ang "a"u

No Anak Ke en!" Ke#$%an TM &' '

Ke%a*!#an Be+ak%!+ (A' I' P'

A' S' H/ M)

/. Ria-at era"inan -ang /aru

No Pe+"a#!nan

Ke

BBL Ca+a

La%!+

H!,$-/

Ma!

Peno#on U*$+

Sk+

Ke#a!nan

0. Ria-at ni4a -ang "a"u


10/41



No Anak Ke Ke#$%an Saa N!0a" Pe*1e+!an ASI

7. RIWA+AT KEHAMILAN SEKARANG

TGL UK LEOPOL

D

& 2 3

BA TENSI/

BB

ALBUMI

N

EDEMA/

REFLE

K

TB LAIN

TT

TERAPI

STATUS PRAESENS


11/41



Keadaan u%u% & .

T$3 $$ & .

Statu gi8i & .

Ke"ainan /entu! & .

TT9 & TD .. Nadi

Suhu .. RR .

Kea"a & .

Leher & .

Th(ra! & .

Pu"%( & .

:(r & .Ma%ae & .

A/d(%en & .

Hear & .

Lien & .

Lain ; "ain & .

Genit(urinar- & .

E!tri%ita & .

Lengan & .

Ka!i & Oede% . Re4"e! .

Th(u0her &


12/41



K$ -ang e/e"u%n-a &

Ke"uhan &

Ren0ana K$ -ang a!an datang &

?. RIWA+AT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

K(ne diri

S(ia"

Siritua"

#@. POLA AKTI9ITAS SEHARIHARI

Ma!an &...

Diru%ah &

Di RS &

Minu% &

Diru%ah &...

Di RS &

E"i%inai &..

Diru%ah &.

Di RS &.

Itirahat3tidur &.

Diru%ah &

Di RS &

A!ti=ita &.

Diru%ah &

Di RS &..

##. PEMERIKSAAN PENUN


13/41



#). PENATALAKSANAAN

Medi!ai & ...

Pendidi!an !eehatan3 !(ne"ing & ...


14/41



PADA Ny .. DI RUANG

PUSKESMAS ..

ANAMNESATangga" Peng!a'ian &


15/41



PADA Ny .. DI RUANG

PUSKESMAS ..

ANAMNESA&. BIODATA

Na%a &

U%ur &

Pe!er'aan &

Statu &

Aga%a &

A"a%at &

Na%a Sua%i &

Pe!er'aan &

A"a%at &

Diagn(a Medi &

. R!5aya Pe+"a#!nan 6an D!a*a!

MRS tangga" &


16/41



E!tre%ita

Lengan &.

Ka!i &Ede%a &..

Re4"e!&..

3. Sa$" O1"e+!

Pa"ai

T6U &.

D


17/41



Ka"a III

Tg"3


18/41



ANAMNESA

#. $IODATA

Na%a &

U%ur &

Pe!er'aan &

Statu &

Aga%a &

A"a%at &

Na%a Sua%i &

Pe!er'aan &

A"a%at &

Diagn(a Medi &

). KELUHAN UTAMA

*. RIWA+AT KESEHATAN

a. Ria-at en-a!it aat ini

/. Ria-at !eehatan %aa "a"u

0. Ria-at !eehatan !e"uarga


19/41



1. RIWA+AT PERKAWINAN

a. Statu er!ainan &

/. U%ur erta%a !a"i !ain & ...

0. $eraa !a"i !ain &.

2. RIWA+AT O$STETRI

a. Menar0he & ...

/. Haid teratur3 tida!, i!"u & ..

0. La%a haid &.d. Ke"uhan & .

e. Si4at dan /an-a!n-a darah & ..

4. HPHT & .

g. Ta!iran era"inan & .

5. RIWA+AT KEHAMILAN, PERSALINAN, NI6AS +ANG LALU

a. Ria-at !eha%i"an -ang "a"u

No Anak Ke en!" Ke#$%an TM &' '

Ke%a*!#an Be+ak%!+ (A' I' P'

A' S' H/ M)

/. Ria-at era"inan -ang /aru

No Pe+"a#!nan

Ke

BBL Ca+a

La%!+

H!,$-/

Ma!

Peno#on U*$+

Sk+

Ke#a!nan


20/41



0. Ria-at ni4a -ang "a"u

No Anak Ke Ke#$%an Saa N!0a" Pe*1e+!an ASI

7. RIWA+AT KEHAMILAN SEKARANG, PERSALINAN, DAN NI6AS SAAT INI

a. Ria-at !eha%i"an e!arang

TGL UK LEOPOL

D

& 8 3

BA TENSI/

BB

ALBUMI

N

EDEMA/

REFLE

K

TB LAIN

TT

TERAPI


21/41



STATUS PRAESENS

Keadaan u%u% & .

T$3 $$ & .

Statu gi8i & .

Ke"ainan /entu! & .

TT9 & TD .. Nadi

Suhu .. RR .

Kea"a & .

Leher & .

Th(ra! & .

Pu"%( & .:(r & .

Ma%ae & .

A/d(%en & .

Hear & .

Lien & .

Lain ; "ain & .

Genit(urinar- & .


22/41



E!tri%ita & .

Lengan & .

Ka!i & Oede% . Re4"e! .

Th(u0her &


23/41



KALA II

T#/ a* La*a H!" D Kee+anan

KU I/u & .

Perdarahan & .

Eii(t(%i3 tida! &

Tinda!an "ain & .

Lain ; "ain & ...

KALA III

T#/ a* H!" Kee+anan


24/41



P"aenta & "eng!a3 Tida!. U!uran &

Inertiae & . Me%/ran & ..

Keadaan "uar /iaa & ...

Keadaan 6U ) 'a% (t artu% &

Tanda ; tanda =ita" & TD Nadi ..

Suhu .. RR

Perineu% & ...

Keadaan "uar /iaa3 "ain ; "ain &

$A+I

Lahir 'a% & .................. La!i ; "a!i3 Pere%uan . Hidu3 %ati

Pan'ang /adan & ...$$L . LK . LD ..

APGAR !(r & ...

Tanda ; tanda =ita" & Nadi .. Suhu RR

:aut u0endaneu% & .

:eha" he%at(% &

Anu & ada 3 tida!

Ke"ainan3 "ain ; "ain &

KALA I4

T#/ a* TFU Kon+ak"! Lo9%ea Kee+anan Te+a-!


25/41



>. RIWA+AT K$

K$ -ang e/e"u%n-a &

Ke"uhan &

Ren0ana K$ -ang a!an datang &

?. RIWA+AT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

K(ne diri

S(ia"

Siritua"

#@. POLA AKTI9ITAS SEHARIHARI

Ma!an &...Diru%ah &

Di RS &

Minu% &

Diru%ah &...

Di RS &

E"i%inai &..

Diru%ah &.

Di RS &.

Itirahat3tidur &.


26/41



Diru%ah &

Di RS &

A!ti=ita &.

Diru%ah &

Di RS &..

II. PEMERIKSAAN PENUN


27/41



Mengetahui,


ANALISA DATA

Na%a Paien &.. N(. Reg &U%ur &.. D. Medi & ...

N

O

TGL/A

MDATA PENUNANG MASALAH

KEMUNGKINA

N PEN6EBAB


28/41



DA6TAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


N

O

TGL

MUNCU

L

D;.

KEPERA


29/41



PEREN:ANAAN


NO DIAGNOSA

KEPERA


30/41



:ATATAN KEPERAWATAN


N

O

TGL NO. D;

KEP

AM TINDAKAN

KEPERA


31/41



:ATATAN PERKEM$ANGAN


HARI/

TGL/A

M

NO.D;. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD


32/41



FORMAT LAPORAN PERTOLONGAN BA6I BARU LAHIR

PADA BA6I Ny .. DI RUANG

PUSKESMAS ..

ANAMNESA

Tangga" Peng!a'ian &


33/41



Aga%a &

A"a%at &

Na%a Sua%i &

Pe!er'aan &

A"a%at &

Diagn(a Medi &

). $A+I

Lahir 'a% & .................. La!i ; "a!i3 Pere%uan . Hidu3 %ati

Pan'ang /adan & ...$$L . LK . LD ..

APGAR !(r & ..

Tanda ; tanda =ita" & Nadi .. Suhu RR

:aut u0endaneu% & .

:eha" he%at(% & ..

Anu & ada 3 tida!

Ke"ainan3 "ain ; "ain & ..

PENATALAKSANAAN +ANG DILAKUKAN PADA $$L

..

Mengetahui,



34/41



FORMAT PENGKAIAN BA6I/ ANAK

Na%a Mahaia & ..

NIM & ..

Tangga" di!a'i & N( Regiter &

Tg" MRS & D Medi &

A. $IODATA

Na%a &


35/41



Ana! Ke &

Na%a A-ah &

Na%a I/u &

Pe!er'aan A-ah &

Pe!er'aan I/u &

Aga%a &

Su!u $anga &

A"a%at &

$. RIWA+AT KESEHATAN

#. Ke"uhan uta%a aat MRS & ..

Saat eng!a'ian &

.

). Ria-at en-a!it e!arang &

C. RI


36/41



F. RI


37/41



) Minu%

* E"i%inai $A$

1 E"i%inai $AK

2 Itirahat3 tidur

5 A!ti4ita

7 Lain "ain


38/41



I. PEMERIKSAAN FISIK

#. Keadaan U%u%

Keadaran & .. Statu gi8i & ..

). Tanda 9ita"

Te!anan Darah & . %%Hg Nadi & . 3 %enit

Perna4aan & . 3 %enit Suhu & :

*. S-te% integu%ent B!u"it, ra%/ut, !u!uC

.

1. Kea"a dan Leher

Kea"a ......................

Mata

.

Hidung

.

Te"inga ...

..

Mu"ut ..

.

Leher .

.

2. Site% reirai

Ine!i ..

..

Pa"ai

.

Per!ui

..

Au!u"tai ..

..

5. Site% Kardi(=a!u"er

Ine!i ..

..

Pa"ai


39/41



.

Per!ui

..

Au!u"tai ..

..

7. Site% Perara4an

>. Site% Pen0ernaan

Ine!i ..

..

Pa"ai .

Per!ui

..

Au!u"tai ..

..

?. Site% Per!e%ihan

#@. Site% Mu!u"(!e"eta"

##. Site% Rer(du!i

. PEMERIKSAAN PENUNANG

#. Pe%eri!aan "a/(rat(riu% &

). Pe%eri!aan "ain B r(ngent, ug, :T 0an, MRI, d""C


40/41



..

K. TERAPI

..

Ma"ang, 3 3 )@#2 Mahaia

B C

FORMAT CATATAN KEPERA


41/41



Documents

FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS 2015.docx