FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MATERNITAS

Oleh:

Rizki Prastika Ayu Dewanti (1201100003)

Rafi Farhany

(1201100013)

Riza Lutfiyani

(1201100022)

Aprilia Puspita Ningrum (1201100031)

Naning Hikmatul Isro (1201100039)

Ardy Saputra Dirgantara (1201100047)

Reza Dwi Darmawan

(1201100055)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGJURUSAN KEPERAWATAND-III KEPERAWATAN MALANG

September 2013FORMAT PENGKAJIANDATA KEPERAWATAN

A. Pengkajian1.. Pengumpulan data

Biodata1. Nama istri: Ny. S

Umur

: 29 tahunPendidikan: SDAlamat

: dsn. Bantardawa Rt 03 / Rw 01, desa Rejasari

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

2. Nama

: Tn. P

Umur

: 43 tahun

Pendidikan: SDAlamat

: dsn. Bantardawa RT 03 / RW 01, desa Rejasari

Pekerjaan: Buruh

3. Keluhan utama

Klienmengeluh merasakan pusing, pegal dan kesemutan pada bagian kaki.4. Riwayat Penyakit SekarangMRS pada tanggal 19 september 2013, dikaji pada tanggal 20 september 2013. Pada saat dikaji klien mengeluh pusing, pegal, kesemutan pada bagian kaki dan klien juga mengeluh cemas dan khawatir dengan prosesoperasi SC nanti. Keluhannya meningkat pada saat beraktivitas dan keluhannya menurun saat beristirahat atau tidur. Keluhan pegal di bagian kaki yang dirasakan klien yaitu nyeri seperti di tarik-tarik dan terasa menegang dengan skala nyeri 1 (nyeri tanpa gangguan). Klien mengatakan keluhan yang dirasakan klien hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur.5. Riwayat Haid

Menarche

: 17 tahun

Siklus

: 28 hariKeluhan

: dismenorrheaBanyak darah

: normalHPHT

: 12 oktober 20126. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan

: Kawin

Berapa kali menikah: 1 x

Usia pernikahan

: 18 tahun

Lama pernikahan

: 11 tahun

7. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu

NoTahunUsia ibuUsia kehamilanLahir diTindakan persalinanKondisi bayi

PBBBPatologis

1200219 th36 mingguParajiNormal49 cm3000 gram-

8. Riwayat kehamilan/persalinan/nifas sekarangUsia kehamilan: 38 minggu

Test kehamilan: + hamil

Keluhan atau masalah: ibu mengatakan merasakan pusing, pegal-pegal dan kesemutan pada daerah kaki.

Mulai pergerakan anak: klien mengatakan ada pergerakan janin pada usia25 minggu

Pemakaian obat-obatan: klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan selain dari petugas kesehatan.

Kebiasaan (merokok/minum alkohol): klien mengatakan tidak pernah merokok dan meminum minuman beralkohol.

Pemeriksaan kehamilan (ANC): klien mengatan telah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 6 kali.

Keikutsertaan pada kelas persalinan: klien mengatakan suka mengikuti penyuluhan-penyuluhan di posyandu.Imunisasi: klien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2.GPA

: G2P1A09. Riwayat nifas

Tanyakan mengenai riwayat nifas yang lalu. Apakah ada masalah atau tidak.

10. Riwayat KB: Jenis

: Pil KB Mulai menggunakan: klien mengatakan mulai menggunakan pil KB 10 tahun yang lalu. Terakhir menggunakan: 25 Desember 2012

Keluhan

: Tidak ada

11. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat.12. Pola aktivitas sehari-hari: Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam 1 jam keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing. Eliminasi

BAB

: BAB sehari satu kali dengan konsentrasi padat, warna kuning khas feces. BAK

: BAK sehari 6 kali sehari dengan warna kuning jernih Nutrisi

Makan: makan dengan jenis nasi, sayuran juga lauk pauk dengan frekuensi tigakali sehari.Minum: minum frekuensi 8 gelas = 2000 ml/ hari dengan jenis air putih dan air teh. Istirahat

Tidur siang hari: tidur siang 1 jam, kualitas tidak nyenyak.Tidur malam hari: tidur malam 6 jam dengan kualitas tidak nyenyak. Kebersihan diri

Pemeliharaan badan : mandi dua kali sehari, cuci rambut tiga kali seminggu dan ganti pakaian 2 kali sehari.Pemeiharaan gigi dan mulut: gosok gigi dua kali sehari13. Riwayat Kesehatan KeluargaKlienmengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat maupun menular14. Riwayat Psikososial

Yaitu berisi tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan keadaan sosial masyarakat atau keluarga dan lain-lain. Taking In

(Fase ini merupakan periode ketergantungan, yang berlangsung dari hari pertama sampai hari ke dua setelah melahirkan. Ibu terfokus pada dirinya sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap lingkungannya. Ketidaknyamanan yang dialami antara lain rasa mules, nyeri pada luka jahitan, kurang tidur, kelelahan. Hal yang perlu diperhatikan pada fase ini adalah istirahat cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi.

Gangguan psikologis yang dapat dialami oleh ibu pada fase ini adalah: Kekecewaan pada bayinya, Ketidaknyamanan sebagai akibat perubahan fisik yang dialami, Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya, Kritikan suami atau keluarga tentang perawatan bayinya)Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini. Taking Hold

(Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan bayinya. Perasaan ibu lebih sensitif sehingga mudah tersinggung. Hal yang perlu diperhatikan adalah komunikasi yang baik, dukungan dan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya. Tugas bidan antara lain: mengajarkan cara perawatan bayi, cara menyusui yang benar, cara perawatan luka jahitan, senam nifas, pendidikan kesehatan gizi, istirahat, kebersihan diri dan lain-lain).

Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.

Letting Go

(Fase ini merupakan fase menerima tanggungjawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai dapat menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Terjadi peningkatan akan perawatan diri dan bayinya. Ibu merasa percaya diri akan peran barunya, lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan dirinya dan bayinya. Dukungan suami dan keluarga dapat membantu merawat bayi. Kebutuhan akan istirahat masih diperlukan ibu untuk menjaga kondisi fisiknya)

Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.

Yang lain

15. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital Suhu: 36,5 OC

TD

: 110/80 mmHg

TB

: 153 cm

Nadi: 80 x/mnt RR

: 20 x/mnt

BBsebelum hamil: 43 kg

BB saat ini

: 51 kg Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala/rambut

Inspeksi: Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, tidak ada keluhan.Palpasi: tidak ada benjolan.

Wajah

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada edema, tidak sembab, dan tidak pucat.Palpasi: tidak ada cloasma gravidarum Mata

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan klien baik terbukti klien dapat membaca papan nama yang mengkaji dalam jarak 30 cm TelingaTidak ada gangguan pendengaran, tidak ada sekret, tidak ada radang, telinga simetris. Mulut/faring

Tidak ada nyeri telan atau radang pada faring.Inspeksi: - Gigi: Gigi lengkap, tidak ada karies gigi maupun gigi palsu, gigi berlubang berjumlah 2- Mukosa mulut: tidak berbau.- Lidah: warna lidah merah muda, tidak ada lesi dan perdarahan

LeherInspeksi:- tidak ada pembengkakan pada otot leher

- tidak ada pembesaran limfa nodes, laring, trakea, dan kelenjar tiroid.Palpasi: - tidak ada pelebaran vena jugularis Pemeriksaan IntegumenYaitu pemeriksaan fisik pada kulit secara keseluruhan. Warna

Turgor (memeriksa apakah turgor normal atau menurun) Tekstur/kekenyalan

Kelembaban

Kelainan pada kulit (contoh: decubitus, lesi) Pemeriksaan Thorax

Paru paru

a. Inspeksi

Bentuk simetris, bunyi jantung reguler, Lakukan inspeksi terhadap bentuk thorax, pola atau irama pernapasan (teratur, periodik cheynes stokes, periodik biot, kussmaul-cepat dan dalam-hiperventilasi-pernapasan yang dalam-atau irama satu-satu,seperti klien sebelum meninggal.

Pada inspeksi, lakukan pengamatan terhadap adanya batuk, dyspnea (ketidaknyamanan bernapas), kesulitan bernapas, sesak napas. Kemudian amati juga adanya cyanosis disekitar bibir atau mulut dan dasar kuku.

b.Palpasi

Palpasi thorax untuk menilai getaran parukiri dan kanan. Dengan palpasi, dapat terasakan getaran paru sama kuat kiri dan kanan, atau ada perbedaan kuat lemahnya getaran paru. Hal ini digunakan untuk menilai adanya kelainan atau gangguan pada paru.

c. Perkusi

d. Auskultasi

Tidak terdapat bunyi ronchi maupun wheezing

Jantung

a. Inspeksi

Inspeksi jantung dilakukan untuk melihat ada tidaknya denyutan apeks jantung atau normal tidaknya gerakan. Dengan inspeksi juga dapat dihitung frekuensi nadi apikal apabila terlihat. Pada orang gemuk dan pada wanita, biasanya denyutan apeks jantung ini jarang atau tudak terlihat karena ada penimbunan lemak dan payudara.

b. Palpasi

Palpasi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran denyutan apeks jantung. Normalnyatidak lebih dari 1-2cm. Bila lebih dari ukuran normal, dicurigai adanya pembesaran jantung (Augustinus, 2007).

c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan batas atas, kanan, dan kiri jantung. Dengan demikian, dapat diketahui ada tidaknya pembesaran jantung.Menurut Augustinus (2007), batas atas jantung normalnya inter kosta 2-3, batas kanan linia sternalis, dan batas kiri jantung di linea medio clavikula.

d. Auskultasi

Tindakan auskultasi untuk mendengarkan bunyi jantung (BJ) I, II, dan kemungkinan adanya bunyi jantung tambahan (BJ III).

Payudara

Mammae simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran colostrum. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris, lingkar perut 92 cm.

Pemeriksaan leopold

TFU = 29 cm

DJJ = 142 x / menit

Ballotemen

Pada fundus teraba keras bundar melenting yang berarti kepala.

Letak janin

Bagian kanan teraba keras memanjang yang berarti punggung. Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstermitas.

Presentasi

Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting yang berarti bokong.

Masuknya presentasi

Bokong belum masung PAP ( pintu Atas Panggul )

Linea dan striae gravidarum

Ada linea nigra, dan striae.

Pergerakan janin: Normal

HIS

: 1 X / 10 menit, kekuatan 20 detik.

Genetalia

Flour albus: Tidak ada

Perdarahan: Tidak ada

Kebersihan: Cukup

Keluhan: Tidak ada.

NoJenis pemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Darah perifer lengkap

1.Haemoglobin10,610-18g/dl

2.Leucosit12,14,0 - 11,0103/ul

3.Trombosit213150 - 450103/ul

4.Hematokrit33,031 - 55%

5.Eritrosit4,384,76 - 6,95103/ul

6.Golongan darahB

16. Pemeriksaan Penunjang

17. Therapi atau pengobatan

Tidak ada terapi yang diberikan.

Tempat dan tanggal penulisan : diisi tempat dan tanggal dilakukannya pengkajian. Tanda tangan dan nama terang : diisi tanda tangan dan nama perawat yang melakukan pengkajian.B. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny. SUmur

: 29 tahun

No. Register: 204617DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

1. S: klien merasa khawatir dengan proses operasi SC nanti.

O: Banyak bertanya gelisah, tidak konsentrasi dalam menjawab pertanyaan, riwayat persalinan caesar tidak ada, TD=110/80 mmHgKecemasanHamil 38minggu

Prosedur invasif yang akan dilakukan

cemas

1. S: klien mengeluh sering pusing, keletihan, kaki terasa pegal dan kesemutan.

O:

TD=110/80 mmHg,

P=80x/m, R=20x/m, S=36,5 cm

BB=51 kg, TB= 153 cmRisiko cederaHamil38 minggu

TD=110/80 mmHg

Keletihan

cidera

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Cemasb.dprosedur invasif saatoperasi SC yang akan dilakukan

2. Resiko terjadi cederab.dkeletihan

D. PERENCANAAN

Nama: Ny. S Tgl MRS: 19 September 2013

Umur: 29 th No. Med. Rec: 204617

JK

: P Diagnosa medis: G2P1A0 H. Aterm dengan PresboNoTgl/jamNo Dx. Kep.Perencanaan

TujuanIntervensiRasional

1.20/9/201310.00ICemas berkurang atau hilang setelah diberikan penyuluhan.

Kriteria hasil :

Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir.

Klien tidak lagi gelisah.1.Kaji tingkat kecemasan: ringan, sedang, berat, panik.

2.Berikan kenyamanan dan ketentraman hati.

3. Jelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akandilakukan(operasi SC)

1.Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.

2.Meyakinkan klien bahwa ia benar mendapat pertolongan.

3.Mengurangi kecemasan karena klien sudah mengerti apa yang akan dihadapi/dijalaninya nanti.

2.20/9/2013

12.00IICedera tidak terjadi setelah diberikan penyuluhan.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terhadap cedera.

Klien dapat menerangkan cara agar tidak sampai cedera. TTV Normal1. Anjurkan klien untuktidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakan dirinya dan kandungannya.

2.Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman dan ringan.

3.Pantau TTVdan keluhan klien.

1. Mencegah terjadinya cedera.

2.Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cedera minimal.

3.Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi.

E. PELAKSANAAN

Nama: Ny. S

Tgl MRS: 19 September 2013Umur: 29 th

No. Med. Rec: 204617

JK: P

Dx medis: G2P1A0 H. Aterm dgn Presbo

NoTgl/jamNo. Dx. KepImplementasiHasil/responPelaksanaan/ paraf

1.20/9/201310.00I1.Mengkaji tingkat kecemasan.2.Memberikan kenyaman dan ketentraman hati.

3.Menjelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akandilakukan( operasi SC)1. Hasil: Tingkat cemas klien ringan

2. Hasil: Klien merasa nyaman dan tentram hati

3. Respon : klien mengatakan paham terhadap tindakan yang akan dilakukan klien yaitu operasi SC

2.20/9/201312.00II1. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakandirinya dan kandungannya.

2. Mengajarkan klien untukmelakukan aktivitas yang aman dan ringan.

3. Memantau TTVdan keluhan klien1.Hasil : klien tidak sepenuhnya melakukan aktivitas sendiri, aktivitas klien dibantu keluarganya.

2. Klien melakukan aktivitas yang aman dan ringan.

3. TD = 110/80 mmHg

P = 80 x / menit

R = 20 x / menit

S = 36,5C

Keluhan klien sedang.

F. EVALUASINama: Ny. S

Tgl MRS: 19 September 2013Umur: 29 th

No. Med. Rec: 204617

JK

: P

Dx medis: G2P1A0 H. Aterm dgn PresboNoTgl/JamNo. Dx. KepPerkembangan PasienPelaksana

1.20 September 2013

11.00IS:Klienmengatakantidak lagi merasa khawatir.

O: Klien tidak lagi gelisah, tenang dan tidak lagi tegang.

A: Masalah teratasi

P:Hentikan intervensi:

2.20 September 2013

13.00II S:-

O:Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yang dapat menimbulkan cedera dan cara mencegah atau menghindarinya

A: Masalah teratasi

P:Hentikan intervensi