Format Pengkajian Kep Maternitas

8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas

1/17

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tempat Praktek :NPM : Tanggal Praktek :

Tanggal Pengkajian :

DATA UMUMNama Klien :Umur :Pekerjaan :Pendidikan Terakhir:Suku bangsa :Status perkawinan :Nama Suami :Alamat :Pekerjaan :Agama :

Pendidikan Terakhir:

DATA UMUM KESEHATAN Tinggi Badan . . . . . . . . . cm Berat Badan . . . . . . .kgBerat badan sebelum hamil . . . . . . .kgMasalah masalah khusus selama hamil

Alergi !bat !batanmakananbahan tertentu

"iet Khusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .#rekuensi BAB . . . . . . . .kalihari$masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .#rekuensi BAK . . . . . . . .kalihari$masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kebiasaan waktu tidur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATA UMUM KEHAMILANKehamilan sekarang direncanakantidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Status %bstetrikus : & . . .P . . .A . . .Usia Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

'P'T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ta(siran hari kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )umlah anak dirumah

No

JenisKelam

in

Cara

Lahir

Tempapersalin

an

!!lahi

r

Kompli" asi

selamapersalin

an

Kea#aan

saaini

Um$r

Mengikuti Kelas Prenatal *+atidak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2/17

)umlah kunjungan selama kehamilan ini . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Masalah Kehamilan

• Trimester

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Trimester

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Trimester

/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• K!ntrasepsi +ang pernah digunakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• masalah +ang dialami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pendidikan Kesehatan +ang pernah didapat

Masalah persalinan +ang lalu

Setelah ba+i lahir$ siapa +ang diharapkan membantu dalam perawatanba+i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIWA%AT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan *k!ntraksi pengeluaran per0aginam, : tgl jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keadaan k!ntraksi *(rekuensi dalam -1 menit$ laman+a$ kekuatan,

#rekuensi dan kekuatan den+ut jantung janin . . . . . . . . .2menit

Pemeriksaan #isik :• Kenaikan BB selama hamil . . . . . . .kg

• Tanda 3ital : T" . . . . . .mm'g$ Nadi . . . . . .2menit$ suhu . . . . .!4$ $

55 . . . . . . .2menit

• Kepalaleher

• )antung$ paru paru

• Pa+udara

• Abd!men

• K!ntraksi

• 6kstremitas


3/17

• 5e7eks

Pemeriksaan "alam

JamPemeri"saa

n

Oleh Hasil

Ketuban *utuhpecah,$ jika sudah pecah tgljam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..warna . . . . . . . . . . . . . . .8ab!rat!rium

Tan&&al #an 'enispemeri"saan

Hasil Inerpreasi

Terapi +ang diberikan

Tan&&al JenisTerapi

R$e Dosis In#i"asi Terapi


4/17

DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Perasaan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Perasaan pasangan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LAPORAN PERSALINANKALA (

Tan&&al Jam Hasil O)ser*asi

ASUHAN KEPERAWATAN

T&l Jam

Dia&nosa

T$'$an

Iner*ensi

Implemenasi

E*al$asi

KALA II



5/17

ASUHAN KEPERAWATAN

T&l Jam

Dia&nosa

T$'$an

Iner*ensi

Implemenasi

E*al$asi

Keadaan Umum Ba+i Baru 8ahir :

• Berat Badan . . . . . . . .kg• Panjang Badan . . . . . . . .cm

• 8ingkar Kepala . . . . . . . .cm

• 8ingkar "ada . . . . . . . . . .cm

• 8ingkar perut . . . . . . . . . .cm

• 8ingkar 8engan Atas . . . . . . .cm

APGAR SKORE

No T&l+'am Kara"erisi" , -( ."en+ut )antung

Perna(asan5e7eks

T!nus %t!t9arna Kulit

Toal Meni ( /Toal Meni 0 /Kesimp$lan /

KALA III



6/17

ASUHAN KEPERAWATAN

T&l

Jam

Dia&nosa

T$'$an

Iner*ensi

Implemenasi

E*al$asi

KALA I1


ASUHAN KEPERAWATAN

T&l Jam

Dia&nosa

T$'$an

Iner*ensi

Implemenasi

E*al$asi


7/17

2ORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Tanggal Praktek :

DATA DEMOGRA2INama Klien :Umur Klien :Alamat :Status Perkawinan :Agama :Suku :Pendidikan :Pekerjaan :Nama Suami

"iagn!sa Medis :Status %bstetri : PA.

Tanggal Masuk 5S :N!. 5M :

Tanggal Persalinan : Tanggal pengkajian :

KELUHAN UTAMA SAAT INIRi3a4a Persalinan #an "elahiran saa ini• 8aman+a persalinan

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

• P!sisi )anin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

. .

• Tipe

Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

• Penggunaan analgesik dan anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Masalah selama persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

DATA !A%I• Panjang Badan . . . . . .cm

• Berat Badan 8ahir . . . . . .kg

• 8ingkar Kepala . . . . . .cm

• 8ingkar "ada . . . . . . .cm

• 8ingkar Perut . . . . . .cm

• 8ingkar lengan atas . . . . .cm

• AP&A5 Sk!re :

• )enis Kelamin Ba+i : 8P;

Tan#a Tan#a 1ial 5TD6 Na#i6 S$h$6 Respirasi6 T2U6 Lo"ia7

Kea#aan Psi"olo&is I)$*bagaimana perasaan ibu saat ini< Pen+esuaian ibu terhadap kelahiran ba+i


8/17

Ri3a4a Kesehaan Saa IniP!la Nutrisi

P!la 4airan 6lektr!lit

P!la eliminasi

P!la Akti0itas dan 8atihan

P!la =stirahat tidur

P!la Persepsi terhadap diri

P!la 'ubungan peran

P!la Stress dan k!ping

Pemeriksaan Fisik

Meliputi :1. Kepala

2. Leher


9/17

3. Dada dan Payudara

4. Abdomen

5. Perineal

6. E!tremita!

Ri3a4a Pen4a"i Kel$ar&a*apakah dalam keluarga ada +ang menderita pen+akit menular< "apat dilengkapidengan gen!gram,

Ri3a4a Pen4a"i se)el$mn4a

Ri3a4a Konrasepsi

Ri3a4a O)seri

No

JenisKelam

in

Cara

Lah

ir

Tempapersalin

an

!!lahi

r

Kompli" asi

selamapersalin

an

Kea#aan

saa

ini

Um$r


10/17

Pola Pen&eah$an I)$ #an "el$ar&a(8 N$risi Pos Par$m

.8 Pera3aan pa4$#ara 9 men4$s$i

:8 Personal h4&iene

;8 K!

PEMERIKSAAN LA!ORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tan&&al #an 'enis

pemeri"saanHasil #an nilai normal Inerpreasi

TERAPI MEDISTan&&al Jenis

TerapiR$e Dosis In#i"asi Terapi


11/17

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINANPEN%E!A!

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN %ANG DITEGAKKAN(8.8:8

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSAKEPERAWATAN

NOC NIC

IMPLEMENTASI

DIAGNOSAKEPERAWAT

AN

IMPLEMENTASI E1ALUASI


12/17

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

No

Area Ren


13/17

2ORMAT PENGKAJIAN !A%I !ARU LAHIR

N! 5ekam Medis :Nama Pengkaji :'ariTanggal :9aktu Pengkajian :

Tempat Pengkajian :

I8 DATA SU!%EKTI2A8 I#enias Klien

Nama Ba+i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'ariTanggal)am 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

)enis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BB 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PB 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N! =dentitas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!8 I#enias Oran& T$a A4ah I)$( . :

NamaUsiaPendidikanSuku bangsaPekerjaan&!l!ngan"arahAlamatN! telp

C8 Ri3a4a KehamilanStatus &PA : &...P...A...'P'T : .. . . . . . . . . . . .Usia Kehamilan : . . . . . . . . . . . . . . . .Penggunaan %bat %batan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .=munisasi TT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prenatal 4are : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .K!mplikasi pen+akit slm hamil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D8 Ri3a4a Persalinan Se"aran&

Pen!l!ng persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat Persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )enis Persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Presentasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Air Ketuban *warna$ jumlah, : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8ama Persalinan Kala == : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keadaan Tali Pusat

• Panjang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E8 Kea#aan )a4i )ar$ lahirKeadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nilai Apgar pada -> dan ?>: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


14/17

5esusitasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%bat %batan Salep mata : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3itamin A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemberian %ksigen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perna(asan Sp!ntanTidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

#rekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TeraturTidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suara Na(as : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menangis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suhu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9arna Kulit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keluarn+a urin atau BAB * , Ada * , Tidak

28 As$pan Cairan AS= : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .

PAS= : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .

=n(us : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .

G8 Eliminasi BAK : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . .

BAB : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . .

H8 Isiraha #an Ti#$r 8aman+a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keadaan 9aktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I8 Psi"ososialPerilaku ibu terhadap ba+i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Memelu : ya " # tida " #

Menyentuh : ya " # tida " #

$erbi%ara : ya " # tida " #

$erun&un' : ya " # tida " #

Konta mata : ya " # tida " #

J. Problem sosial yang penting :

" # Kuran'nya !i!tem penduun' !o!ial

" # Perbedaan baha!a

" # (i)ayat penyalah'unaan *at aditi+ "obat,obatan#

" # Lin'un'an rumah yan' uran' memadai

" # Keuan'an

II8 DATA O!JEKTI2A8 Pemeri"saan 2isi"

Keadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TT3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!8 Kepala


15/17

Ubun Ubun kecil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4hepal hemat!ma : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8ingkar Kepala : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C8 Maa Bentuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K!t!ran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D8 Kon'$n&i*a Sklera : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E8 Hi#$n& 8ubang 'idung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perna(asan cuping 'idung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sekret : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 !i)ir 9arna : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palatum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8idah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

&usi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5e7eks Suckining : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5e7eks 5!!ting : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G8 Telin&a Bentuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8etak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pengeluaran 4airan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H8 Leher Pembengkakan Kelenjar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5e7eks t!nik neck : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I8 Da#a Bentuk dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8ingkar dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tulang rusuk dan sternum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J8 A)#omen @ !en$" Keadaan tali pusat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perdarah tali pusat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanda in(eksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kernia umbilikalis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K8 Genialia

8aki 8aki 8ubang uretra : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


16/17


17/17

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NOD

TGL+JAM IMPLEMENTASIE1ALUASI

5TANGGAL+JAM7PARA2

Documents

Format Pengkajian Kep Maternitas