LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa:Kelompok 5Tgl/jam pengkajian:05-04-2015/09.00 WIBDiagnosa medis:Distrofi DuchenneTgl/jam MRS:-No. RM:xxxxxxRuangan/kelas:Poli OrthopediNo.kamar:-

I. IDENTITAS1. Nama:An. P2. Umur:13 tahun3. Jenis kelamin:L4. Status:Belum menikah5. Agama:Islam6. Suku/bangsa:Jawa/Indonesia7. Bahasa:Indonesia8. Pendidikan:-9. Pekerjaan:-10. Alamat dan no. telp:Jakarta11. Penanggung jawab:Ny. Y (ibu)II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :Keempat anggota gerak bagian atas dan bagian bawah tidak dapat digerakkan.2. Riwayat penyakit sekarang :Klien datang ke Poli Orthopedi bersama ibunya pada tanggal 05 Maret 2015 jam 09.00. Klien mengatakan anggota keempat anggota gerak bagian atas dan bagian bawahnya susah digerakkan. Ibu klien mengatakan anaknya baru bisa berjalan pada umur 18 bulan berlari pada usia dua tahun, namun sering terhenti. Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan foto polos, laboratorium, biopsi, analisa DNA, pemeriksaan EMG.3. Riwayat penyakit dahulu :Sejak 3 tahun yang lalu Klien merasa kedua tungkai semakin bertambah lemah dan lambat untuk berjalan. Bila berjalan jinjit sering terjatuh. Klien mengeluh sulit untuk berdiri karena kedua tungkai terasa lemah. Bagian bokong dan paha lebih lemah daripada kaki dan berjalan harus dituntun. Sejak dua tahun yang lalu, Klien hanya dapat berbaring dan duduk dilantai, dan kedua lututnya sulit untuk diluruskan. Klien perlu dibantu bila akan ke kamar mandi. Sejak satu tahun yang lalu, kedua bahu dan lengan atas mulai lemah. Lengan atas terasa lebih lemah dibandingkan dengan lengan bawah. Sejak delapan bulan yang lalu kedua siku mulai terasa lemah untuk digerakkan. Kedua tangan saat itu masih mampu memegang gelas dan jika bangun harus dibantu. Sejak enam bulan yang lalu punggung mulai mengkok, dan mengesot bila akan berpindah tempat. Sebelumnya Klien tidak dapat mengalami demam, kecelakaan dan minum obat-obatan. 4. Riwayat kesehatan keluarga :Klien adalah anak satu-satunya. Didapatkan riwayat penyakit yang sama pada jalur keturunan dari ibunya.5. Riwayat tumbuh kembang :Klien lahir spontan, aterm, dan langsung menangis. Klien mulai tengkurap umur empat bulan, duduk usia tujuh bulan, dan tidak disertai merangkak terlebih dahulu, Klien langsung berjalan pada usia 18 bulan, berlari pada usia dua tahun, namun sering berhenti. Pada usia sekitar lima tahun kedua betis membesar, tampak kekar, dan teraba keras. Bila Klien ingin berdiri dari posisi duduk atau bangun tidur terasa berat, dan mengalami kesulitan untuk langsung berdiri, sehingga selalu mengambil posisi merangkak terlebih dahulu. Setelah itu kedua pantat di angkat tinggi-tinggi dalam waktu agak lama dan dilanjutkan dengan kedua tangan memegang lutut seperti harus memanjat tungkainya sendiri. Saat berdiri posisi kedua tungkai melebar dan disertai dada yang membusung.

Pada usia tujuh tahun bila berjalan jinjit, Klien tidak mampu mengangkat paha, serta tidak mampu untuk melompat. Klien mudah terjatuh, bils berlari lambat, dan sering berhenti karena mudah lelah. Sampai usia 10 tahun, Klien masih mampu bermain bola dan layang-layang. Status mental dan komunikasi baik.

6. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah7. Riwayat alergi :Menurut ibu klien, klien tidak ada alergi obat maupun makanan.III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Ibu klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti tentang penyakit yang di derita anaknya.2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diriAktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor

0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampuAlat bantu : () tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi rodab. Kebersihan diriDi rumah

Mandi :2/hrGosok gigi:2/hrKeramas:1/mggPotong kuku:-Di rumah sakit

Mandi :-Gosok gigi:-Keramas:-Potong kuku:-c. Aktivitas sehari-hariIbu klien mengatakan aktivitas sehari-hari anaknya bersekolah dan bermain.d. RekreasiIbu klien mengatakan dalam 1 bulan keluarga klien berekreasi kurang lebih 3x.e. Olahraga : ( ) tidak () yaIbu klien mengatakan suka berolahraga seperti bermain bola dan lari.3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumah

Waktu tidur : Siang 14.00-17.00 WIB

Malam 21.00-05.00 WIBJumlah jam tidur : 11 jamDi rumah sakit

Waktu tidur : Siang -

Malam -Jumlah jam tidur : - jamMasalah di RS : () tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan

Di rumah

Frekuensi:3x/hrJenis:Nasi+laukPorsi:1 piring Pantangan:-Makanan disukai: Ayam gorengDi rumah sakit

Frekuensi:-Jenis:-Porsi:-Diit khusus:-

Nafsu makan di RS:() normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitisKesulitan menelan:() tidak ( ) yaGigi palsu:() tidak ( ) yaNG tube:() tidak ( ) yab. Pola minum

Di rumahFrekuensi:SeringJenis: Air putih, susuJumlah:1000ccPantangan:-Minuman disukai:SusuDi rumah sakit

Frekuensi:-Jenis:-Jumlah:-5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi:2x/mggKonsistensi:LunakWarna:KuningDi rumah sakit

Frekuensi:-Konsistensi:-Warna:( ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............

Masalah di RS:( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi :() tidak ( ) yab. Buang air kecilDi rumah

Frekuensi:5-6x/hrKonsistensi:CairWarna:Kuning jernihDi rumah sakit

Frekuensi:-Konsistensi:-Warna:-Masalah di RS:( ) disuria( ) nokturia( ) hematuria

( ) retensi( ) inkontinenKolostomi :() tidak( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif PerseptualBerbicara:() normal( ) gagap( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari:() Indonesia() Jawa( ) lainnya, ....................................Kemampuan membaca:() bisa( ) tidakTingkat ansietas:() ringan( ) sedang( ) berat( ) panik

Sebab, ibu klien mengatakan anaknya sering menanyakan kenapa tidak bisa berlari seperti teman-temannya.Kemampuan interaksi:() sesuai( ) tidak, ...................................................................Vertigo:() tidak( ) yaNyeri:() tidak( ) yaBila ya, P:-Q:-R:-S:-T:-7. Pola Konsep Diria. Sebelum sakitKecemasan: Ibu klien mengatakan tidak ada kecemasan atau kegelisahanKonsep Diri: -b. Selama sakitIbu klien mengatakan anaknya sering menanyakan kenapa dirinya menjadi seperti ini.8. Pola Kopinga. Masalah utama selama MRS -

b. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Ibu klien mengatakan anaknya sering menanyakan kenapa dirinya menjadi seperti ini.c. Kemampuan adaptasi

Tidak terkaji9. Pola Seksual ReproduksiMenstruasi terakhir:-Masalah menstruasi:-Pap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya () tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit: -10. Pola Peran HubunganPekerjaan:-Kualitas bekerja:-Hubungan dengan orang lain:-Sistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

() lainnya, orang tuaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : -11. Pola Nilai Kepercayaan Agama:-Pelaksanaan ibadah:-Pantangan agama:() tidak ( ) ya, ..............................................................Meminta kunjungan rohaniawan:() tidak ( ) yaIV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Keadaan Umum

Kesadaran: KomposmetisGCS: 456

BB sebelum sakit: 30 kgTB: 120 cm

BB saat ini: 30 kg

2. Tanda-Tanda Vitala. Suhu:37 C

lokasi : Aksilab. Nadi:60 /menit

irama : Regulerpulsasi : Tidak adac. Tekanan darah:120/80 mmHg lokasi : Lengan atasd. Frekuensi nafas:21/menit

irama : Reguler3. Sistem Pernafasan (Breath)Inspeksi:Normo chest, pengembangan dada seimbang mengikuti alur nafas, bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, frekuensi pernafasan 20 x/menit, irama reguler, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidungPalpasi:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa pada dinding dada.Perkusi:Terdengar bunyi sonor pada area paru-paru.

Auskultasi:Bunyi nafas vasikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.4. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Inspeksi: Normo chest

Auskultasi: Terdengar BJ I lup pada ICS 2 dan 3 dan BJ II dup pada ICS 4 dan 5Perkusi:Terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri.Palpasi

:Ictus Cordis teraba pada ICS 5 dan 65. Sistem Persarafan (Brain)a. Sistem Syaraf Kranial

Nervus I:Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak kayu putih.Nervus II:Penglihatan baik ditandai dapat melihat disampingnya dengan lirikan.Nervus III:Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.Nervus IV:Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan kebawah.Nervus V:Klien dapat mengunyah dengan baik.Nervus VI:Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kirimengikuti jari telunjuk perawat.Nervus VII:Fungsi pengecapan baik ditandai dengan klienmengatakan tidak ada keluhan pada waktu makan dan nafsu makan baik. Klien dapat tersenyum.Nervus VIII:Klien dapat berkomunikasi dengan baik.Nervus IX:Klien dapat menelan dengan baik.Nervus X:Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.Nervus XI:Gerakan kepala dan bahu baik.Nervus XII:Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).b. Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien lemah, tonus otot kurang kuat.c. Sistem SensorikKlien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasibenda.d. Sistem SerebralKlien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi klien dengan menggunakan bahasa verbal

e. RefleksReplek Patela: Kurang baik

Replek Trisep: Kurang baik

Replek Babinski: Baik

Replek Pupil: BaikTanda Gower: Pada saat klien berusaha untuk berdiri.

6. Sistem Perkemihan (Bladder)Inspeksi:BAK 5-6x/hr; warna kuning jernih, tidak terpasang kateter.

Palpasi:Kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan, ginjal tidak teraba.7. Sistem Pencernaan (Bowel)Inspeksi:Mukosa mulut lembab, lidah tidak kotor, fungsi mengecap dan mengunyah baik, tonsil tidak meradang, mukosa bibir lembab, permukaan perut datar, tidak ada lesi, tidak ada hipo/hiperpigmentasi kulit, tidak nampak dalam keadaan acites.Auskultasi:Peristaltik usus 12x/menit, bising usus (+).Perkusi:Terdengar bunyi hypertimpani

Palpasi:Tidak ada massa dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, tidak teraba adanya pembesaran limpa.8. Sistem Muskuloskeletal (Bone)a. Ekstremitas AtasInspeksi

:Tangan kanan dan kiri mampu bergerak bebas, namun terdapat sedikit kelemahan Palpasi: Refleks tendon biseps dan triseps kanan dan kiri positif, sensibilitas normalTonus otot:4444 | 4444

4444 | 4444b. Ekstremitas Bawah

Inspeksi:Kaki kanan dan kiri mampu bergerak bebas namun terdapat sedikit kelemahan

Palpasi:Reflex achilles baik, sensibilitas normalTonus otot:4444 | 4444

4444 | 44449. Sistem Integumen

Inspeksi:Warna kulit normal, turgor kulit elastis, ada luka dan ulkus yang luas pada payudara sinistra, akral hangat kering merah.10. Sistem Penginderaan

a. MataInspeksi:Mata simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, pelebaran pupil simetris kiri kanan, mata tidak cekung, tidak ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva.

Palpasi:Tidak teraba adanya benjolan/massa, TIO seimbang kiri kanan, fungsi penglihatan baik, lapang pandang normal.b. HidungInspeksi:Lubang hidung simetris, mukosa hidung hiperemis, tidak ada PCH, tidak ada deformitas pada tulang hidung.Palpasi:Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, sinus edmodalis dan sinus frontalis, fungsi penciuman baik.c. TelingaInspeksi:Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, tidak ada tanda-tanda radang pada telinga, keadaan telinga luar bersih, serumen tidak ada, membran tympani utuh.Palpasi:Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan pada tulang mostoideus, fungsi pendengaran baik.11. Sistem Reproduksi dan GenetaliaMenstruasi terakhir:-Masalah menstruasi:-Pap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya () tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit: Tidak ada masalah keperawatanV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratoriuma. Kalsium serum

: 7 mg/dl (N = 9-11,5 mg/dl)b. Fosfor serum

: 4,5 mg/dl (N = 6 mg/dl)c. Fosfatase alkali

: 300-400 /L (N = 40-115 /L)d. Kreatin Fosfatase

: 3993 /L (N = 0-150 /L)e. Laktat Dehidroginase : 275 /L (N = 80-240 /L)f. Aldolase

: 15 /L (N =