22
. Format-format pendokumentasian yang terkait dengan perawatan pada rawat jalan a. Format Kartu Pasien b. format kartu obat Nama Instansi Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : c. Format rekam medis Bagian depan Bagian belakang

Format pengkajian polik.docx

Embed Size (px)

Citation preview

. Format-format pendokumentasian yang terkait dengan perawatan pada rawat jalana. Format Kartu Pasien

Bagian depan

Bagian belakang

b. format kartu obatNama Instansi

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :Diagnosa :

c. Format rekam medis(hal1)................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANGJalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALANNAMA LENGKAP: .....................................................UMUR: .....................................................ALAMAT: .....................................................

RAHASIA

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANGHARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDISSETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT

(Hal 2)...................

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANAREKAM MEDIS RAWATJALANDAERAH KABUPATEN SUMEDANGJalan Palasari No.80 SumedangTelp. (0261)201021No.Rekam Medis :Nama:Umur:Agama:Pekerjaan:Alamat

TanggalRiwayat penyakit/diagnosaTherapiDokter Pemeriksa

(Hal 3).....................

No.RM

Tanggal MasukBagian

d. format poliklinikNama (pakai huruf cetak)Tgl.dan jam masukNo.Rekam Medis

ALAMAT TELEPON

UmurTgl LahirsexStatus perkawinanK/BK/J/D)*AgamaPekerjaaan

Yang dapat dihubungiAlamat/telepon

Dibawa keRS oleh keluargaBentuk pelayananX-RayLabSendiriPolisiLainnya............FisioterapiTerapi fisik lain

RIWAYAT PENYAKITPEMBERITAHUAN KEPADAKeluargaPolisi

Oleh

Tgl. dan jam

Nama dan tanda tangan perawat:

KU : CMSomnolenSoporuscomatusHasil Pemeriksaan :Kepala : .........................................Abdomen: ..................................Thorax : .........................................Ekstermitas : ..................................Diagnosis:Pengobatan:Dikonsultasikan kepada Dokter : .........................................Tgl./jam :Instruksi kepada penderita

Tgl.jamTanda tangan dan nama terang dokter

)* Coret yang tidak perluK = KawinBK = Belum kawinC = CeraiJ = JandaD = Duda

e. Format Data PenunjangPEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAHJalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo: ........................Nama pasien: ........................L/PMedrek: ....................Umur: ........................Ruang: ....................Alamat: ........................Tanggal: ....................Status Pasien: Umum/ASKES

Photo yang diminta:

Keterangan klinis: ............................................................................................................................................................Diagnosa klinis: ............................................................................................................................................................

Diisi oleh unit RadiologiBiaya:Ukuran Film:Jadi-Gagal30/40Lbr24/30Lbr18/24Lbr

Dokter yang memeiksa

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAHJalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo: ........................Nama pasien: ........................L/PMedrek: ....................Umur: ........................Ruang: ....................Alamat: ........................Tanggal: ....................Hasil Pemeriksaan

Teman Sejawat Yth.

Salam sejawat Ahli Radiologi

NIP.

f. Resep obata. Contoh1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAHJalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

Dokter: .....................................................................................Nomor: .....................................................................................HARAP DITULIS DENGAN NAMA GENERIKHANYA BERLAKU DI RSU SUMEDANG

R/Sumedang..............................

Pro:Umur:Pemerimaan resepPemberi hargaperacikanpenyerahan

b.Contoh 2

Resep:Nama Rumah Sakit:RSU Unit SwadanaKabupaten SumedangPoli / Ruang: ......................Tanggal ....................Prop/ Kab.............................................(kode)No. Surat rujukan:

Jaminan perawatanTanggal rujukan: ....................................................Nomor Medrek: ...................................................

No KP:

RNG /RJL *)P/I/S/A*)Tanda tanganpengendali

( ................................... )

Nama Dokter

............................

Harga Resep :R/1 Rp .........................................................2 Rp .........................................................3 Rp .........................................................4 Rp .........................................................Rp.........................................................

Diagnosi:Pro:Umur:

Nama Apotek RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten SumedangKode: Nomor resep: ..........................................................................Tanda Tangan pelayanan ObatTanda tangan penerima obat

( ............................................. )( .............................. )

BAB IIIKASUSA.Kasus Rawat JalanKlien Ny. J berusia 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSU Sumedang, bahwa 6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebar ke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.Data lain didapatkan pada pemeriksaan :a.Hb10,2b.Leukosit10800c.LED99/118d.Trombosit451000e.Hematokrit29%f.Ureum20 mg/dlg.Kreatinin0,75 mg/dlh.BilirubinNegatifi.Klien tampak gelisahj.Wajah klien meringisk.Nadi 90x/menitl.Respirasi 20 x / menitNama Instansi

Nama: Ny.JUmur: 50 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: RT 05 RW 05 jangar SumedangDiagnosa Medis: Hepatitis B

(hal 1)445566

NO. RM

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANGJalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NAMA LENGKAP:Ny. JUMUR:50 TahunALAMAT:RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

RAHASIA

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANGHARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDISSETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT

(hal 2)

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANADAERAH KABUPATEN SUMEDANGJalan Palasari No.80 SumedangREKAM MEDIS RAWATJALANTelp. (0261)201021

No.Rekam Medis :445566Nama:Ny. JUmur:50 TahunAgama:IslamPekerjaan:Ibu rumah tanggaAlamat:RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

TanggalRiwayat penyakit/diagnosaTherapiDokter Pemeriksa

15 November 2010Hepatitis Ba.Hepesitb.Urdehekc.CeriniDr. andri

(hal 3)

445566

NO.RM

Tanggal MasukBagian

15 November 2010Poliklinik penyakit dalam

Nama (pakai huruf cetak)Ny. JTgl.dan jam masuk15 11 - 201008.00No.Rekam Medis445566

ALAMAT TELEPONRT 05 RW 05 Jangar Sumedang

UmurTgl Lahir50 tahun1709-1960SexPStatus perkawinanK/BK/J/D )*AgamaIslamPekerjaaanIbu rumah tangga

Yang dapat dihubungiTn. KAlamat/teleponRT 05 RW 05 Jangar Sumedang

Dibawa keRS oleh keluargaBentuk pelayananX-RayLab

SendiriPolisiLainnya............FisioterapiTerapi fisik lain

RIWAYAT PENYAKIT

6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebarke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.PEMBERITAHUAN KEPADA

KeluargaPolisi

Olehijonk (petugas)

Tgl. dan jam15-11-1008.00

Nama dan tanda tangan perawat

KU : CMComaT R SomnolenGCST R SoporuscomatusHasil Pemeriksaan :Kepala :tidak ada kelainanAbdomen:Nyeri tekanThorax :tidak ada kelainanEkstremitas:tidak ada kelainanDiagnosis:Hepatitis BPengobatan:therapiDikonsultasikan kepada Dokter :Dr AndriTgl./jam :15-11-2010/ 08.00Instruksi kepada penderita: lakukan kunjungan kembali pada tanggal22-11-2010

Tgl. JamTanda tangan dan nama terang Dokter15-11-201009.00( dr. Andri )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS BNORiwayatKesehatanDiagnosa keperawatanIntervensiImplementasiEvaluasi

1DO :-Klien tampak mual-Badanya tampak lemahDS :-Klien mengeluh mual-Klien mengeluh badanya terasa lemahGangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d adanya asupan nutrisi yang tidak adekuat1.observsi TTV2.sajikan makanan yang hangat dan menarik3.berikan porsi makan sedikit tapi sering1.mengobservasi TTV2.menyajikan makanan yang hangat dan menarik

3.Memberikan porsi makan sedikit tapi seringS :- klien mengatakan tidak mual-klien mengatakan badanya tidak lemahO : - klien tampak tidak mual-bdanya tidak lemahA : masalah teratasiP : -

2DO :-Klien tampak lemas-Klien tampak tidak bisa beraktivitasDS :-Klien mengeluh badan terasa lemasGangguan pola aktivitas sehari-hari b.d kelemahan dan keletihan1.bantu klien dalam beraktivitas2.dekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas3.beri motivasi klien untuk cepat sembuh1.Membantu klien dalam beraktivitas2.Mendekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas

3.Memberi motivasi klien untuk cepat sembuhS : klien mengatakan masih sedikit menegluh lemasO : - klien tampak masih lemas-klien tampak tidak bias beraktivitasA :masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi

3DO :-Klien tampak cemasDS :-Klien sering menanyakan tentang penyakitnyaGangguan rasa aman cemas b.d kurangnya pengetahuan1.berikan penjelasan tentang penyakitnya2.berikan support mental3.anjurkan klien untuk selalu berdoa1.Memberikan penjelasan tentang penyakitnya2.Memberikan support mental

3.Menganjurkan klien untuk selalu berdoaS : klien mengerti tentang penyakitnyaO : klien tidak tampak cemasA : masalah teratasiP :-

B.PembahasanBerdasarkan kasus diatas kami tidak mendokumentasikan semua data yang diperoleh kedalam semua format-format yang telah kami dapatkan, dikarenakan disesuaikan dengan kasus yang ada, dan ada sebagian format yang semestinya diisi oleh petugas kesehatan lain seperti pada resep obat.