FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN
Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Nama pasien Umur Alamat : : : Jenis
Kelamin : No Reg. : Laki-laki/ Perempuan
Tanggal waktu datang _________________ Jam ____________ Orang
yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Alamat : No
Telp.:__________________ Diterima dari: __ Poliklinik
________________ __ IRD _________________ __ RS
_____________________ __ Dokter _______________ __ Lainnya
:___________________ Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans
___Jalan kaki __ Brankar Alasan Dirawat :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________ Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS)
:Tanggal_______________ Alasan____________________
___________________________________________________________________________
_______ Riwayat Medis Lalu :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________
___________________________________________________________________________
_______ DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama Obat Dosis
Cara pemberian Frekw pemberian
POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Merokok:____
Tidak ___> 2 pak/hari Alkohol :___ Tidak ___>2 botol/hari
_____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari Jenis :
_____________________________________________________ ____ Ya
Jumlah __ 2 ltr/hari __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi
rasa ___ naik. _____Kg __Muntah __Stomatitis ____Ya __ bagian atas
___Bagian atas ____padat ___cairan Pispot disamping tempat tidur __
Lain- lain, __ Walker
__ Kursi roda
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak
naik/turun_______Kg __Tidak ___ Ya ____Ya
___bagian bawah ___Bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak
POLA ELIMINASI Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari
terakhir___________
___ kali/minggu
Tgl Defekasi ___Diare
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal
____ Konstipasi
___Inkontinensia ___Nyeri Colostomy : ____ tidak Kebiasaan BAK:
___ kali/hari ___Kesukaran menahan/beser Warna Urin:_______
___Keluar darah ___Ya
Warna faeces : _______________ ____Malam sering berkemih
___Menetes/oliguri ___Anuri
Dapat merawat sendiri ___Tidak Jumlah _____ cc/hari
___Nyeri/disuri
Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
POLA TIDUR-ISTIRAHAT Kebiasaan tidur: ______jam/malam hari
___tidak Masalah tidur ___Tidak ada Psikologis, sebutkan ____Sulit
tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk
_____ jam /tidur siang ___ Ya
Nyenyak tidur ___Ya ____Gangg.
____ terbangun malam hari
___ Nyeri/tdk nyaman
___________________________________________________________________________
_______ POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL Keadaan mental: ____ stabil
___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi mental
___Menyerang/agresif Berbicara: ___Normal _______________
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami:___Ya ____Berat ___Panik ___Tidak Ansientas:
___Ringan ___Sedang Ketakutan : ___Tidak ____Ya
______________________________ ___Tinitus Vergito: ___Ya ___Akut
____Kronis ___Tidak ___Tidak ada respons ___Berbicara inkoheren
Lain-lain : Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia ___Bicara tidak
jelas
___Kacau
___Tdk dapat berkomunikasi verbal,
Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar Penglihatan: ___DBN __Buta ___Kanan ___Kiri
___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri Lokasi
Nyeri _____ Tdk Dapat
Nyeri:______ Tidak ___Ya ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________
POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama
sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan
___Tidak Adakah penurunan harga diri : _____Tidak ____Ya _____Ya
Adakah ancaman kematian : _______ Tidak
___ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak
Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak _____ Ya Pola
koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif POLA
SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
_______ Ya ___Tidak mampu
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah
Menstruasi/Hormonal: ___Tidak ___Ya ________________________Pap
Smear Terakhir:_________________ Pemeriksaan Payudara/Testis
sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________ _________________
Penyebab : _______________________________________________ POLA
PERAN-HUBUNGAN Peran saat ini yang dijalankan :
_________________________________________________ Penampilan peran
sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ____ teman dekat ___Pasangan(Istri/Suami)
____Saudara/famili ____ tetangga ___ Ada masalah
___________________________ ____ Ya ________________________ ____
Ya ___________________________________________ ____Orang tua/wali
___Ada masalah,
Interaksi dengan orang lain : ___Baik Menutup diri : ____
Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak
POLA NILAI-KEYAKINAN Agama yang dianut:
________________Pantangan agama:____Tidak Meminta dikunjungi
Rohaniawan: ___Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang
diderita
___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______ Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya,
sebutkan______________________________________ PENGKAJIAN FISIK
(Objektif) 1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : ___ Baik
___Somnolen ______ ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : ____CM
____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : ______ Tekanan darah
Nadi: ______ ________
____Lemah
____Tidak teratur
RR ________BB _____
TB
2 PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: ____DBN Batuk: ___Tidak
Warna___________ Auskultasi: Lobus Ka. Atas Lobus Ki. Atas ___DBN
___DBN Suara abnormal _______________________________ Suara
abnormal ____Dangkal ___Ya ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal Sputum
: ___ Tidak ada ___Banyak
________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara
abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN
Suara abnormal_________________________________ Bunyi jantung :
____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________ ___Ya
___lemah ___lemah Edema tungkai : ____Tidak ____tak ada ____tak ada
Pembesaran vena jugularis : _____Tidak Nadi kaki kanan (pedalis):
Nadi kaki kiri (pedalis): __kuat ___kuat
____Ya Sebutkan
___________________________________________________________
3. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: Warna: ___DBN ___Pucat
___Sianosis ___dingin ___Kuning/ikterik Turgor ___DBN
___Lain___Buruk
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN Edema: ___tidak ada Lesi: ___Tidak ada Memar:
___Tidak ada Gatal-gatal: ___Yidak Mulut: Gusi: ___DBN Gigi: ___DBN
____stomatitis ___Caries ___perdarahan___________________________
____Berlobang ___Hangat
___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________ ___Ya(jelaskan
/lokasi) _____________________________
___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________ ___Ya(jelaskan/
lokasi _____________________________ ____Ya
_______________________
Kemerahan: ___Tidak ada
___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________ Terpasang Selang
Infus/ cateter : ____Tidak
Abdomen Bising usus: ___Ada Nyeri tekan : ___Tidak Kembung :
____Tidak ___Tidak ada ____Ya ____Ya Ascites ____tidak ___Ya ___Ya
Jelaskan _____________________________ Tearaba massa/tumor :
____Tidak
Regio
_____________________________________________________________ 4.
NEURO/SENSORI Pupil: ___Sama Kiri: ___Ya __Tidak sama ____ Kiri:
___Kanan: ____Ki dan Ka Reaksi terhadap cahaya
___Tidak/Sebutkan_________ ___Tidak
sebutkan________________________________ ___Tidak mantap (___Ka
___Ki) ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Kanan: ___Ya
Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap Genggaman tangan:
___Sama Kuat Parastesia/kesemutan : ____Tidak Anastesia : ____Tidak
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Jenis Hb GDP/GD 2 Jam PP
Hasil Tgl 2. Foto Rontgen : 3. ECG 4. USG 5. Lain-lain : : : HDL/
Uric Ureum Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis
____Ya Sebutkan ___________________
_____Ya Sebutkan _________________________
Widal
Lain-2
Lain-2
LDL/VLDL Acid
..
DIAGOSA MEDIS : PERENCANAAN PULANG Hidup sendiri ___Ya ___Tidak
Jelaskan ____________________________________ ___Ambulan ___Belum
dapat ___Mampu Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri
___Lain-lain____________________________ Transportasi setelah
pulang: ___Mobil sendir/sewa ditentukan sekarang Antisipasi
keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak
____Ya Sebutkan tenaga kesehatan
yang diinginkan
_____________________________________________________________ Perlu
bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak
___Ya____________________________ Penyuluhan kesehatan yang
diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________
__________________________________________________________________________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan
__________________________________________ NAMA PERAWAT:
__________________________ TANDA TANGAN : _________________ JABATAN
_________________ :___________________ TANGGAL :
PENGKAJIAN FOKUS Tanggal/ Nama Perawat 19 11 09 Data Fokus Pola
Eliminasai S: klien sering mengatakan sering BAB encer / diare (2
hari) 4x/hari, . feses cair , banyak. . warna kuning O: - perut
kembung Ada bising usus Nyeri Pola .. metabolk integumen S: klien
mengatakan nyeri tekan pada abdomen hingga punggung belakang Nyeri
Masalah gangguan rasa nyaman , (diare) devisit volume cairan
(sebelah kiri), agak demam O: - klien terbaring lemas di tempat
tidur, wajah klien pucat menahan nyeri tangan klien memegang
abdomen sampai punggung. (region illiaca & lumbar kiri ) Pola
persepsi S: pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat yg dijual
bebas saat sedang sakit klien mengatakan tidak mengetahui penyebab
sakitnya saat ini O: - wajah klien tampak gelisah nadi / ttv
(cepat) Pola nutrisi S: - pasien mengatakan kurang nafsu makan
pasien tidak suka minum kesulitan menelan O: - minum kurang 1
ltr/hari badan kurus < ideal mata cowong, pucat , bibir kering
Lampiran: ANALISA DATA Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan
yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah Kurangnya nutrisi
Kurangnya pengetahuan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Ruang :
Evaluasi Kemajuan Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
perubahan pola eliminasi (diare )
- Perubahan nutrisi dan penurunan berat badan Perubahan pola
makan Perubahan nutrisi b/d mual muntah
perubahan ketidaknyamanan b/d nyeri Gangguan nyeri b/d
meningkatnya asam lambung
Ketidakefektifan koping individu b/d kurangnya pengetahuan
Format Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien : Ruang : Diagnosa
Keperawatan/Mas alah Kolaboratif Perubahan pola eliminasi Tujuan
dan Kriteria Hasil Tgl/Inisial Perawat Tujuan : mencapai pola BAB
yang normal kriteria hasil : Menurunnya frekwensi BAB sampai <
3x/hari Fesesnya mempunyai bentuk Bebas dari nyeri abdomen
Intervensi
Dapatkan sediaan feses untuk pemeriksaan kultur bila diare
berlanjut Lakukan evaluasi terhadap riwayat obat obatan Ajarkan
pasien penggunaan yang tepat terhadap obat obatan diare Pantau
tanda gejala dehidrasi Pantau intake & output nutrisi dan
cairan Beri klien diet rendah serat Ajarkan klien bersih diri Rujuk
pasien untuk konsultasi dengan dokter bila diare menetap dan
diikuti dengan penurunan berat badan Kaji status nutrisi dan cairan
klien Bantu klien dalam melakukan diet Berikan makanan lunak
sering
Perubahan pola nutrisi dan perubahan berat badan b/d deficit
nutrisi dan cairan
Tujuan : pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan klien dapat
terpenuhi
dan padat rendah serat Tingkatkan makanan tinggi protein ,
kalori, vitamin, dan karbohidrat Dorong untuk minum sesuai dengan
output cairan Dampingi pasien agar pola makan terkontrol Beri
supplement penambah nafsu makan
Format Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien : Ruang : Diagnosa
Keperawatan/Mas alah Kolaboratif Tujuan dan Kriteria Hasil
Tgl/Inisial Perawat Intervensi
Perubahan Tujuan : klien melaporkan Ketidaknyamanan ada
penurunan nyeri b/d nyeri abdomen abdomen diare dan muntah kriteria
hasil : Mual muntah berkurang Nyeri abdomen berkurang
Ketidakefektifan
Dorong klien untuk berbaring dalamposisi terlentang Ajarkan
klien untuk relaksasi nafas dalam setiap kali rasa nyeri datang
Bantu klien mengatasi nyeri dan mual dengan distraksi Beri kompres
hangat pada daerah abdomen punggung belakang / letak nyeri Beri
tahu klien untuk menghindari Cairan panas / dingin, makanan yang
mengandung lemak dan serat, kafein
koping individu b/d kurangnya Tujuan : agar klien tau
pengetahuan tentang tanda dan gejala dari penanganan penyakit
kriteria hasil : Klien tidak merasa cemas Lebih kooperatif
Mekanisme koping meningkat
Beri penguatan strategi koping efektif Jelaskan factor , tanda
gejala penyakit klien Identifikasi dan minimalkan factor yg
menambah ancietas Libatkan keluarga dalam perawatan bila
memungkinkan
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE) Nama Klien : Ruang :
Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan CATATAN Nama/Tanda Tangan
Perawat
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE) Nama Klien : Ruang :
Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan
CATATAN
Nama/Tanda Tangan Perawat
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI _____________________________
KLIEN DENGAN?????????????????________________________
DISUSUN OLEH : NAMA : NIM :
DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG
