BAB I PENDAHULUANNational Cancer Institute di Amerika Serikat, melaporkan bahwa pada tahun 1991 terdapat 6 juta penderita tumor ganas. Dari seluruh tumor ganas tersebut, insiden karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa ialah sebanyak 600.000 penderita. Tercatat pula jumlah penderita tumor ganas kepala dan leher sebanyak 78.000 orang, lebih dari 75% adalah karsinoma sel skuamosa.1 Dari semua karsinoma sel skuamosa kepala dan leher primer, karsinoma orofaringeal adalah keganasan ketiga yang paling umum dengan tonsil menjadi lokasi yang paling umum dari keganasan orofaring.2 Sebagian besar kanker tonsil terkait dengan paparan dari human papillomavirus (HPV).Alkohol dan penggunaan tembakau juga merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan kanker tonsil.Kanker tonsil lebih banyak diderita pria daripada wanita. Gejalagejala dari kanker tonsil bervariasi seperti sakit tenggorokan persisten, kesulitan menelan, atau benjolan di tenggorokan atau leher.3 Pada pasien yang lebih tua, ukuran tonsil yang asimetris ( dikenal juga sebagai hipertrofi tonsil asimetris ) dapat menjadi indikator tonsil yang terinfeksi virus atau tumor seperti limfoma atau karsinoma sel skuamosa.4

BAB II

PERMASALAHAN1. Bagaimana gambaran dan tanda-tanda spesifiknya? 2. Jenis yang sering dijumpai secara patologis?

3. Bagaimana penatalaksanaannya?

BAB III

PEMBAHASAN1. Bagaimana gambaran dan tanda-tanda spesifiknya? a. Tumor tonsil

Penyakit tonsil dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering tejadi dalam masyarakat. Nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait adalah keluhan yang paling sering ditemukan pada kunjungan pasien ke Puskesmas, terutamanya pada anak kecil dan remaja. Peranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel-sel limfosit. Berdasarkan peneletian, ternyata tonsil memegang peranan penting dalam fase-fase awal kehidupan, terhadap infeksi mukosa nasofaring dari udara pernafasan sebelum masuk kedalam saluran nafas bagian bawah. Hasil penelitian, mengenai kadar antibodi tonsil menunjukkan bahwa parenkim tonsil memang mampu memproduksi antibodi. Penelitian terakhir menyatakan bahwa tonsil memegang peranan dalam memproduksi IgA, yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap organisme patogen. Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum germinativum, biasanya berbentuk kecil. Setelah antibodi ibu habis, barulah mulai terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yang pada permulaan kehidupan masa kanak-kanak dianggap normal dan dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. Pada waktu pubertas atau sebelum masa pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi.1,5b. Epidemiologi

Keganasan tonsil merupakan keganasan di Amerika Serikat dengan angka lebih dari 0,5% dari semua jenis keganasan setiap tahunnya. Lebih dari 8000 karsinoma orofaringeal didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya.Sebuah

badan patologi di Amerika mempunyai data dari tahun 1945 1976 ada sekitar 70% lebih dari keganasan di wilayah ini adalah karsinoma sel skuamosa.Karsinoma sel skuamosa menyerang 3 4 kali lebih sering pada laki laki dibandingkan wanita dan sebagian besar berkembang dalam dekade kelima kehidupan. Limfoma tonsil adalah keganasan yang paling sering terjadi nomer dua.2 c. Etiologi Menurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru baru ini ada indikasi bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Meskipun virus Epstein Barr( EBV ) merupakan pertimbangan utama pada karsinoma nasofaring, Human Papilloma Virus ( HPV ) telah terbukti sebagai ancaman. Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi kehadiran HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil. Bila tonsil termasuk dalam studi wilayah orofaring, maka faktor risiko meliputi : - Diet rendah buah dan sayuran - Infeksi HPV - Merokok-

Alkohol2 HPV adalah virus DNA rantai ganda yang menginfeksi sel sel basal

epitel dan dapat ditemukan sampai dengan 36% dari karsinoma sel skuamosa orofaring.Meskipun lebih dari 100 strain yang telah diisolasi, HPV tipe 16 dan 18 paling sering dikaitkan dengan kanker. Kode genom virus untuk oncoproteins E6 dan E7, yang telah meningkatkan aktivitas di strain yang bersifat onkogenik.Oncoprotein E6 menyebabkan degradasi tumor suppressor p53.

Oncoprotein E7 merupakan tumor suppressor retinoblastoma ( Rb ). Hilangnya pRB menyebakan akumulasi p16, yang biasanya akan menghambat perkembangan

siklus sel melalui siklin D1 dan CDK4 / CDK6. Karena akumulasi ini, p16 dapat digunakan sebagai penanda aktivitas HPV.6 d. Patofisiologi Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi perluasan pada ke struktur yang berdekatan sering terjadi.Karsinoma umumnya menyebar sepanjang sulkus glosotonsilar melibatkan dasar lidah.Selain itu, penyebaran sering melibatkan palatum mole atau nasofaring.Fosa tonsil dibatasi oleh otot superior konstriktor yang mungkin berisi penyebaran karsinoma. Namun ketika otot konstriktor dilampaui, ini menjadi keuntungan tumor untuk mengakses ke ruang parafaring.Ini melibatkan otot otot pterigoid atau mandibular.Penyebaran ke arah superior dari ruang parafaring bisa melibatkan dasar tengkorak dan penyebaran ke arah inferior bisa melibatkan leher bagian lateral.Akhirnya keterlibatan yang luas dalam ruang parafaring mungkin melibatkan arteri karotis. Metastase ke daerah limfatik sering terjadi.Metastase ke leher sebanyak kurang lebih 65%.Karsinoma sel skuamosa tonsil juga dapat bermetastase ke kelenjar getah beningretrofaring.Metastase jauh dari karsinoma sel skuamosa tonsil terjadi sekitar 15 30%. Lokasi yang paling umum adalah paru paru, diikuti oleh hati dan kemudian tulang.7

2. Jenis yang sering dijumpai secara patologis?

Klasifikasi a. Tumor Tonsil Jinak 1) Kista Tonsil Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya berkilau, halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala apapun, akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di tenggorokan dan mungkin perlu di operasi. Gambar 1. Kista Tonsil 2) Papiloma Tonsil

Papilloma skuamosa biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil atau pilar. Tampak massa bergranular yang timbul dari pilar anterior pada bagian posteriornya.

Gambar 2. Papiloma Tonsil 3) Polip Tonsil Massa pada histologi.8 tonsil tersebut gambaran pemeriksaan polip menunjukkan

Gambar 10. Polip Tonsil b. Tumor Tonsil Ganas 1) Karsinoma Sel Skuamosa Tonsil Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi dari tonsil, tapi bisa juga tidak selalu disertai dengan ulserasi. Tampilannya hampir sama dengan limfoma dan hanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan histologis. Sekitar 90% kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa. Tumor ini relatif sering terjadi terutama pada usia 50 dan 70. Perbandingan laki laki dan perempuan adalah 3 4 : 1 dan sering dikaitkan dengan perokok dan peminum alcohol. 60%

pasien datang dengan metastase ke serviks bilateral sebanyak 15%, sedangkan metastase 7%.2 jauh ditemukan sekitar

Gambar 11.Karsinoma Sel Skuamosa a) Etiologi Menurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru baru ini ada indikasi bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Meskipun virus Epstein Barr( EBV ) merupakan pertimbangan utama pada karsinoma nasofaring, Human Papilloma Virus ( HPV ) telah terbukti sebagai ancaman.2 HPV adalah virus DNA rantai ganda yang menginfeksi sel sel basal epitel dan dapat ditemukan sampai dengan 36% dari karsinoma sel skuamosa orofaring.9 b) Gambaran histologis

Karsinoma sel skuamosa tonsil palatina adalah sel dengan diferensiasi buruk. Varian berikut meskipun pada dasarnya adalah karsinoma sel skuamosa, di daerah ini telah dijelaskan yaitu carcinomabasosquamos Nonkeratinizing carcinoma ( sel transisional atau tipe sinonasal ), dan lymphoepithelioma type. c) Manifestasi klinis Pasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher. Hal ini karena karsinoma muncul jauh di dalam kriptus.Sebuah karsinoma sel skuamosa mungkin berasal dari 1 atau lebih lokasi dari tonsil itu sendiri.Selain itu tonsil juga dapat membesar dan menonjol ke dalam rongga mulut yang menjadikan tanda pada penderita. Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu akses neoplasma dan bermetastase ke kelenjar leher. Semua faktor itu menjelaskan mengapa pasien datang dengan massa leher. Pembesaran kelenjar getah bening dengan tumor primer yang tersembunyi harus segera diperiksa lebih lanjut pada tonsilnya. Karsinoma sel skuamosa primer tersembunyi yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah masalah umum yang dihadapi oleh ahli THT. Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing di tenggorokan dan perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah tanda yang mengindikasikan keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat menunjukkan adanya limfadenopati servikal. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, kelenjar kontra lateral mungkin sudah terlibat. Tumor tonsil primer dapat tumbuh sepenuhnya di bawah permukaan. Oleh karena itu, dokter harus dapat melihat apapun yang yang lainnya yaitu undifferentiated atau

mencurigakan atau mungkin hanya melihat sedikit peningkatan ukuran tonsil . Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan merupakan hal yang umum pada tumor ini.2 d) Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Tes fungsi hati, diperlukan pengetahuan tentang fungsi hati karena untuk mengetahui riwayat diet pasien dan penyalahgunaan etanol yang sering menyebabkan fungsi hati. Selain itu untuk mengetahui metabolisme hepar terhadap pemakaian agen kemoterapi atau obat lain sebelumnya dan terakhir metastase ke hati yang selalu mungkin terjadi. Tes fungsi paru diperlukan pada setiap bedah kepala dan leher yang dapat membawa risiko tambahan komplikasi pernapasan perioperative dan pasca operatif. Tes fungsi ginjal ketika akan memulai kemoterapi, tes fungsi ginjal diperlukan untuk memastikan apakah pasien dapat menghilangkan agen yang ditangani oleh ginjal. Pembekuan dan koagulasi ( termasuk jumlah trombosit dan lain lain ). Kepala dan leher adalah salah satu daerah yang paling kaya akan vaskularisasi dalam tubuh manusia. Perdarahan adalah salah satu masalah besar dalam operasi tonsil b. Radiologi CT scan leher dengan atau tanpa kontras diperlukan untuk mengevaluasi metastasis dan untuk menilai sejauh mana perkembangan tumor.Hal ini penting dalam staging tumor tonsil. MRI juga sangat berguna untuk menilai ukuran tumor dan invasi jaringan lunak. CT scan dada adalah yang paling sensitive untuk mengungkapkan metastasi ke paru paru dan karenanya harus menjadi

modalitas pilihan, setidaknya pada pasien berisiko tinggi ( stadium 4, T4, N2 atau N3 ataupun tumor yang timbul dari orofaring, laring, hipofaring, atau supraglotis.12 e) Prosedur diagnostik Biopsi adalahsatu satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa limfoma, karena itu hali patologi dan timnya harus segera siap untuk menangani jaringan dengan tapat. Beberapa jaringan segar mungkin diperlukan untuk studi, yang tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam nitrogen cair. Pertimbangan lain yang sangat penting adalah kenyataan bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kripta. Hal ini memerlukan ahli bedah untuk mengambil biopsy yang mendalam sehingga neoplasma tidak meleset.Mengingat kecenderungan lesi ini bisa menimbulkan perdarahan yang merupakan prosedur yang rumit maka ahli bedah harus siap untuk yang hal yang tak terduga. Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah untuk menilai sepenuhnya tentang tumor.Hal ini sangat membantu ketika memilih antara pendekatan pada saat diagnosis. Tes HPV merupakan rekomendasi National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ) sebagai faktor prognosis. Quantitative reverse transcriptase pcr ( QRT PCR ) memungkinkan perhitungan jumlah relatif dari mRNA yang ada pada sampel. HPV 16 ini paling sering digunakan untuk memeriksa karsinoma orofaring.Hal ini bersifar sensitif dan spesifik. P-16 dapat diuji sebagai biomarker untuk aktivitas HPV E7.2 f) Staging bedah terbuka dan endoskopi.Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir

Klasifikasi tumor ganas leher dan kepala pertama kali disampaikan oleh pierre denoy dari prancis tahun 1953, terdapat kesepakatan pertama kalinya pada Internatinal Congress of Radiology tetang perluasan tumor, dalam sistim TNM dan disetujui sebagai sistim dari Union International Centre le Cancer (UICC). Sehingga pada tahun 1954, terbentuklah TNM Commite untuk pertama kalinya. Disamping itu di Amerika sendiri diterima suatu sistim TNM lain yang disebut The AmaricanJoint Committee On Cancer (AJCC) yang dikeluarkan pertama kali tahun 1959. Sistem TNM ini digunakan untuk menentukan stadium tumor ganas sebelum dilakukan terapi. Sistim TNM ini ditujukan untuk mengetahui perluasan tumor secara anatomi dengan pengertian : T N : Perluasan untuk tumor primer : Status terdapatnya kelenjar limfe regional Klasifikasi UICC dan AJCC ini pada umumnya bersifat sama untuk seluruh keganasan, kecuali untuk tumor ganas kelenjar liur dan tiroid. Klasifikasi stadium terdapat sedikit kelemahan bagi tumor ganas asalnya, misalnya perluasan tumor ganas dari rongga mulut ke orofaring atau sebaliknya, juga tumor ganas laring yang meluas ke hipofaring atau sebaliknya.1 Tabel 4. Klasifikasi klinis TNM (1992) T (tumor primer) Tx To Tis T1,T2,T3,T4 N (kelenjar limfa regional) Nx Tumor primer tidak dapat ditemukan Tidak ada tumor primer Karsinoma in situ Besarnya tumor primer Tidak menemukan kelenjar limfe regional

M : Ada atau tidak adanya metastasis jauh

No N1,N2,N3 M (metastasi jauh) Mx Mo M1

Tidak ada metastasis kelenjar lemfe regional Besarnya kelenjarlimfe regional Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh Tabel 5. Klasifikasi kelenjar limfe regional (UICC)

Nx No N1 N2

Kelenjar limfe regional tidak ditemukan Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional Metastasis pada satu sisi, tunggal, ukuran < 3 cm Metastasis pada satu sisi, tunggal, ukran >3cm - < 6cm, multipel, pada satu sisi dan tidak >6cm atau bilateral /kontralateral juga tidak lebih dari 6cm.

N2a N2b N2c N3

Metastasis pada satu sisi, tunggal, >3cm - kelompok KGB pada pihak yang sama dari pihak diagfragma/ bila terdapat pada 1 / lebih kelompok KGB disertai tumor soliter ekstralimfatik, namun masih dalam suatu pihak diagfragma III IV Bila terkena KGB pada 2 pihak diagfragma, dan apabila ada organ ekstraimfatik terkena, masih soliter Bila penyakit ditemukan difuse pada 1 organ atau > dengan/tanpa terserangnya KGB h. Radiologi 1) 2) 3) 4) Foto thoraks Limfangiografi USG CT scan

i. Terapi Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi.10, 11

1) Radiasi a) Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

b) Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi c)

Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

d) Untuk stadium IV secara total body irradiation

2) Kemoterapi untuk stadium III dan IV Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi.Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. COP (Untuk limfoma non Hodgkin) C :Cyclophosphamide 800 mg/m2 hari I O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tappering off MOPP (untuk Limfoma Hodgkin) M :Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8 O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV.10,11

3. Bagaimana penatalaksanaannya? Karsinoma biasanya mengenai daerah tonsil.Daerah ini meluas dari trigonum retromolar termasuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga dengan fosa tonsilanya sendiri.Tumor yang meluas ke daerah inferior ke dasar lidah dan ke superior pada palatum mole. Jika tumor kecil ( T1, T2, N0 ) mungkin diatasi dengan penyinaran, sedangkan tumor yang besar ( T3 T4 ) memerlukan reseksi pembedahan, seringkali disertai terapi radiasi sebelum dan pasca operasi. Lesi lesi yang kecil dengan metastasis yang dapat dipalpasi

biasanya diatasi dengan reseksi pembedahan dan penutupan primer.Reseksi ini dianggap sebagai tindakan gabungan. Flap lidah lateral, dahi, otot kulit, atau servikal dapat menutup cacat yang besar.

Gambar Lokasi

13.

radioterapi Karsinoma tonsil seringkali bermetastasis ke segitiga digastrik atau kelenjar getah bening jugular bagian atas yang dikenal sebagai kelenjar getah bening tonsil. Karena metastasis dini dari lesi yang berukuran sedang, pembedahan leher biasanya termasuk dalam tindakan bedah.5

Tabel 4. Penatalaksanaan

DAFTAR PUSTAKA1. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher edisi 6.2007. FKUI2. http://emedicine.medscape.com/article/848034-overviewdiunduh tanggal 27 januari 2012 pkl.22.08 wib 3. http://www.mayoclinic.org/tonsil-cancer/diunduh tanggal 27 Maret 2012 pkl.22.08 wib 4. http://www.wikipedia.org/tonsil/ diunduh tanggal 27 Maret 2012 pkl.22.08 wib 5. Adams L George, boies L, dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta 1997 6. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus types

in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb 2005;14(2):467-757. Chung TS, Stefani S. Distant metastases of carcinoma of tonsillar region: a

study of 475 patients. J Surg Oncol. 1980;14(1):5-98. http://www.ghorayeb.com/TonsillarMassesBenign.htmldiunduh tanggal 29 januari 2012 pkl. 21.39 9. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus types

in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb 2005;14(2):467-7510. Staf pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 2002. Jakarta :

BINARUPA AKSARA11. De jong, Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. 2002. Jakarta: EGC 12. Loh KS, Brown DH, Baker JT, Gilbert RW, Gullane PJ, Irish JC. A rational

approach to pulmonary screening in newly diagnosed head and neck cancer. Head Neck. Nov 2005;27(11):990-4.

13. Moore EJ, Henstrom DK, Olsen KD, Kasperbauer JL, McGree ME. Transoral resection of tonsillar squamous cell carcinoma. Laryngoscope. Mar 2009;119(3):508-15

2 BAB IILIMFOMA MALIGNUM PADA TONSILA. DEFINISI Limfoma malignum adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar limfe dan jaringanlimfatik, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkena. Dapat dibedakanmenjadi dua, limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma nonHodgkin (NHL). Tonsil yang merupakan salah satu dari jaringan limfatik yang ada dalam tubuh manusia, maka limfomamalignum dapat ditemukan pada tonsil juga. Diagnosis Hodgkin Limfoma berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear)